Oms informe violencia 2002
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Oms informe violencia 2002 Oms informe violencia 2002 Document Transcript

  • Informe mundialsobre la violenciay la saludR E S U M E N Publicado en español por la Organización Panamericana de la Salud para la Organización Mundial de la Salud
  • Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen Publicado en español por la Organización Panamericana de la Salud para la Organización Mundial de la Salud Washington, D.C. 2002
  • Edición original en inglés:World Report on Violence and Health: SummaryISBN 92 4 154562 3© Organización Mundial de la Salud 2002Catalogación por la Biblioteca de la OPSOrganización Panamericana de la SaludInforme mundial sobre la violencia y la salud: resumenWashington, D.C.: OPS, © 2002ISBN 92 75 32422 0 I. Título II. Autor1.VIOLENCIA2.VIOLENCIA DOMÉSTICA3. SUICIDIO4. DELITOS SEXUALES5. FACTORES DE RIESGO6. GUERRALC HV6625.O68imCita sugerida: Informe mundial sobre la violencia y la salud: resumen. Washington, D.C., Organización Panamericana de la Salud,Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, 2002.La fotografía de Nelson Mandela ha sido reproducida con la autorización del Congreso Nacional Africano.La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para repro-ducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán diri-girse a la Oficina de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C., Estados Unidos de América,que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de re-edición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Toda solicitud relacionada con la traducción de este documentodeberá dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposicio-nes sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados to-dos los derechos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no im-plican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídicade países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que laOrganización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omi-sión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.La expresión «país o zona» que aparece en encabezamientos de cuadros abarca países, territorios, ciudades y zonas.
  • Contenido Prólogo v Prefacio viiLa violencia, un problema ubicuo 1 La violencia desde la perspectiva de la salud pública 4 Definición de la violencia 4 Clasificación de la violencia 5 Medición de la violencia 6 Las repercusiones de la violencia: vidas perdidas y perjuicios para la salud 7 Las raíces de la violencia: un modelo ecológico 10 Del análisis a la acción 12Las formas y los contextos de la violencia 15 Violencia interpersonal 15 Los jóvenes y la violencia 15 Violencia contra la pareja 17 Maltrato y abandono de menores por parte de padres y otros cuidadores 18 Maltrato de ancianos 19 Violencia sexual 21 La dinámica de la violencia interpersonal 22 Violencia autoinfligida 23 Magnitud del problema 23 La dinámica del suicidio 24 Violencia colectiva 25 Magnitud del problema 25 Consecuencias de la violencia colectiva 26 La dinámica de los conflictos violentos 27¿Qué hacer para prevenir la violencia? 29 Estrategias a nivel individual 29 Estrategias relacionales 30 Iniciativas de base comunitaria 31 Estrategias basadas en la sociedad 32 Algunas lagunas importantes 33Recomendaciones 35Conclusiones 39Referencias 41
  • Prólogo El siglo XX se recordará como un siglo marcado por la violencia. Nos lastra con su legado de destrucción masiva, de violencia infligida a una escala nunca vista y nunca antes posible en la historia de la Humanidad. Pero este legado, fruto de las nuevas tecnologías al servicio de ideologías de odio, no es el único que soportamos ni que hemos de arrostrar. Menos visible, pero aún más difundido, es el legado del sufrimiento indi- vidual y cotidiano: el dolor de los niños maltratados por las personas que de- berían protegerlos, de las mujeres heridas o humilladas por parejas violentas, de los ancianos maltratados por sus cuidadores, de los jóvenes intimidados por otros jóvenes y de personas de todas las edades que actúan violentamente contra sí mismas. Este sufrimiento, del que podría dar muchos más ejemplos, es un legado que se reproduce a sí mismo a medida que las nuevas genera-ciones aprenden de la violencia de las anteriores, las víctimas aprenden de sus agresores y se permite queperduren las condiciones sociales que favorecen la violencia. Ningún país, ninguna ciudad, ninguna co-munidad es inmune, pero tampoco estamos inermes ante ella. La violencia medra cuando no existe democracia, respeto por los derechos humanos ni una buena go-bernanza. Hablamos a menudo de cómo puede una «cultura de violencia» enraizarse. Es muy cierto.Como sudafricano que ha vivido en el apartheid y vive ahora el periodo posterior, lo he visto y lo he expe-rimentado. Es también cierto que los comportamientos violentos están más difundidos y generalizadosen las sociedades en las que las autoridades respaldan el uso de la violencia con sus propias actuaciones.En muchas sociedades, la violencia prevalece en tal medida que desbarata las esperanzas de desarrolloeconómico y social. No podemos permitir que esta situación se mantenga. Muchas personas que conviven con la violencia casi a diario la asumen como consustancial a la condi-ción humana, pero no es así. Es posible prevenirla, así como reorientar por completo las culturas en lasque impera. En mi propio país, y en todo el mundo, tenemos magníficos ejemplos de cómo se ha con-trarrestado la violencia. Los gobiernos, las comunidades y los individuos pueden cambiar la situación. Doy la bienvenida a este primer Informe mundial sobre la violencia y la salud, que constituye una contribuciónde primer orden a nuestro conocimiento de la violencia y de su repercusión en las sociedades. Arroja luzsobre los diversos rostros de la violencia, desde el sufrimiento «invisible» de los individuos más vulnera-bles de la sociedad a la tragedia tan notoria de las sociedades en conflicto. Hace progresar nuestro análisisde los factores que conducen a la violencia y las posibles respuestas de los distintos sectores de la socie-dad, y con ello nos recuerda que la seguridad y las garantías no surgen de manera espontánea, sino comofruto del consenso colectivo y la inversión pública. El informe formula recomendaciones para actuar a nivel local, nacional e internacional, por lo que seráun instrumento valiosísimo para las instancias normativas, los investigadores, los médicos, los juristas ylos voluntarios implicados en la prevención de la violencia. Ésta ha sido tradicionalmente incumbenciadel sistema jurídico penal, pero el informe se muestra claramente a favor de que en las iniciativas de pre-vención participen todos los sectores de la sociedad. A nuestros hijos, los ciudadanos más vulnerables de cualquier sociedad, les debemos una vida sin vio-lencia ni temor. Para garantizarla hemos de ser incansables en nuestros esfuerzos por lograr la paz, la jus-ticia y la prosperidad no sólo para los países, sino también para las comunidades y los miembros de unamisma familia. Debemos hacer frente a las raíces de la violencia. Sólo entonces transformaremos el legadodel siglo pasado de lastre oneroso en experiencia aleccionadora.Nelson Mandela
  • Prefacio La violencia es una constante en la vida de gran número de personas en todo el mundo, y nos afecta a todos de un modo u otro. Para muchos, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia está detrás de esas puertas, oculta a los ojos de los demás.Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos, la violencia impregna todos los aspectos de la vida. Este informe, que constituye la primera recapitulación general del pro- blema a escala mundial, no sólo presenta el tributo humano que la violencia se cobra, materializado en más de 1,6 millones de vidas perdidas cada año e innumerables más dañadas de maneras no siempre evidentes, sino que ex- pone también los muchos rostros de la violencia interpersonal, colectiva y autoinfligida, así como los ámbitos en los que se desarrolla. Demuestra queallí donde la violencia persiste, la salud corre grave peligro. El informe nos lanza también un reto en muchos terrenos. Nos obliga a ir más allá de nuestro conceptode lo aceptable y cómodo para cuestionar la idea de que los actos violentos son meras cuestiones de inti-midad familiar o de elección individual, o bien aspectos inevitables de la vida. La violencia es un pro-blema complejo, relacionado con esquemas de pensamiento y comportamiento conformados por multi-tud de fuerzas en el seno de nuestras familias y comunidades, fuerzas que pueden también traspasar lasfronteras nacionales. El informe nos insta a trabajar con colaboradores diversos y a adoptar una estrategiapreventiva, científica e integral. Como queda de manifiesto a lo largo de todo el informe, disponemos de algunos de los instrumentosy de los conocimientos necesarios para cambiar la situación, los mismos instrumentos que se han utili-zado con éxito para abordar otros problemas de salud; y sabemos dónde aplicar nuestros conocimientos.A menudo, la violencia puede preverse y prevenirse. Al igual que otros problemas de salud, no se distri-buye de manera uniforme entre los diversos grupos de población o los entornos. Muchos de los factoresque elevan el riesgo de violencia son comunes a los distintos tipos de ésta, y es posible modificarlos. Una cuestión que se repite en todo el informe es la importancia de la prevención primaria. En este ám-bito, incluso las inversiones pequeñas pueden reportar beneficios importantes y duraderos, pero es indis-pensable contar con la resolución de los líderes y con el respaldo a las iniciativas de prevención por partede una amplia selección de colaboradores de los sectores público y privado, y de los países industrializa-dos y los países en desarrollo. La salud pública ha logrado algunos éxitos notables en las últimas décadas, sobre todo en lo tocante areducir la frecuencia de muchas enfermedades de la infancia. Sin embargo, salvar a nuestros niños de es-tas enfermedades para que caigan víctimas de la violencia, o para perderlos más adelante a manos de susparejas, por la ferocidad de las guerras y los conflictos, o por lesiones autoinfligidas o víctimas del suici-dio, sería un fracaso de la salud pública. La salud pública no ofrece todas las respuestas a este problema complejo de la violencia, pero estamosdecididos a desempeñar nuestro papel en su prevención a escala mundial. Este informe contribuirá a es-tructurar la respuesta del mundo a la violencia y a hacer de éste un lugar más seguro y saludable para to-dos. Les invito a leer detenidamente el informe, y a unirse a mí y a los numerosos expertos internaciona-les en prevención de la violencia que han contribuido a su preparación, para poner en práctica el vitalllamamiento a la acción que contiene.Dra. Gro Harlem BrundtlandDirectora GeneralOrganización Mundial de la Salud
  • La violencia, un problema ubicuoNo hay país ni comunidad a salvo de la violen- prevenir y combatir las raíces de la violencia.cia. Las imágenes y las descripciones de actos Al mismo tiempo, las contribuciones de otrasviolentos invaden los medios de comunicación. instituciones y disciplinas, desde la psicologíaEstá en nuestras calles y en nuestros hogares, en infantil a la epidemiología, están potenciandolas escuelas, los lugares de trabajo y otros cen- los esfuerzos de la policía, los tribunales y lostros. Es un azote ubicuo que desgarra el tejido criminólogos.comunitario y amenaza la vida, la salud y la fe- Una proporción considerable de los costos delicidad de todos nosotros. Cada año, más de 1,6 la violencia corresponde a su repercusión en lamillones de personas en todo el mundo pierden salud de las víctimas y a la carga que impone a lasla vida violentamente. Por cada persona que instituciones sanitarias (2), de ahí que el sectormuere por causas violentas, muchas más resul- de la salud esté especialmente interesado en latan heridas y sufren una diversidad de pro- prevención y tenga un papel clave que desempe-blemas físicos, sexuales, reproductivos y menta- ñar al respecto. El Director General de Sanidad deles. La violencia es una de las principales causas los Estados Unidos fue el primero en exponerlode muerte en la población de edad compren- claramente en un informe del año 1979, tituladodida entre los 15 y los 44 años, y la responsable Healthy People (3). El informe planteaba que, en eldel 14% de las defunciones en la población esfuerzo por mejorar la salud de la nación, nomasculina y del 7% en la femenina, aproxima- podían pasarse por alto las consecuencias deldamente (1). comportamiento violento, y convirtió el hecho La violencia está tan presente, que se la per- de enfrentarse a las raíces de la violencia en unacibe a menudo como un componente ineludible prioridad básica para la comunidad sanitaria.de la condición humana, un hecho ineluctable Desde entonces, numerosos médicos e in-ante el que hemos de reaccionar en lugar de vestigadores en salud pública estadounidensesprevenirlo. Suele considerarse, además, una cues- y de todo el mundo se han impuesto la tarea detión de «ley y orden», en la que el papel de los comprender la violencia y encontrar modos deprofesionales de la salud se limita a tratar las con- prevenirla (4). La cuestión se incorporó a lasecuencias. Pero estos supuestos están cam- agenda internacional cuando la Asambleabiando, gracias al éxito de fórmulas de salud pú- Mundial de la Salud, en su reunión de 1996 enblica aplicadas a otros problemas sanitarios de Ginebra, aprobó una resolución por la que seorigen medioambiental o relacionados con el declaraba a la violencia uno de los principalescomportamiento, como las cardiopatías, el con- problemas de salud pública en todo el mundosumo de tabaco y el virus de la inmunodeficien- (véase el recuadro 1).cia humana/síndrome de inmunodeficiencia Aun así, concienciar sobre el hecho de que laadquirida (VIH/SIDA). Los objetivos se están violencia puede prevenirse es sólo el primer pasoampliando y cada vez se hace más hincapié en para estructurar la respuesta al problema. La vio-
  • 2 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN RECUADRO 1 Prevención de la violencia: una prioridad de salud pública Resolución WHA49.25 La 49ª Asamblea Mundial de la Salud, Enterada con gran preocupación del espectacular aumento de la incidencia de los trau- matismos causados intencionalmente en todo el mundo a personas de todas las edades y de ambos sexos, pero especialmente a las mujeres y los niños; Haciendo suyo el llamamiento formulado en la Declaración de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social para que se adopten y apliquen políticas y programas específicos de salud pública y servicios sociales encaminados a prevenir la violencia en la sociedad y mitigar sus efectos; Haciendo suyas las recomendaciones formuladas en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) y en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) para que se aborde urgentemente el problema de la violencia contra las mu- jeres y muchachas y se determinen sus consecuencias para la salud; Recordando la Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer; Tomando nota del llamamiento realizado por la comunidad científica en la Declaración de Melbourne adoptada en la Tercera Conferencia Internacional sobre la Lucha contra los Traumatismos (1996) para que se intensifique la colaboración internacional a fin de velar por la seguridad de los ciudadanos del mundo entero; Reconociendo las graves consecuencias inmediatas y futuras a largo plazo que la violen- cia tiene para la salud y para el desarrollo psicológico y social de los individuos, las familias, las comunidades y los países; Reconociendo las consecuencias cada vez más importantes de la violencia en los servicios de salud en todas partes, así como su efecto perjudicial en los escasos recursos sanitarios para los países y las comunidades; Reconociendo que los agentes de salud se encuentran con frecuencia entre los primeros que ven a las víctimas de la violencia, tienen una capacidad técnica sin igual y gozan de una posición especial en la comunidad para ayudar a las personas expuestas a ese riesgo; Reconociendo que la OMS, como principal organismo encargado de coordinar la labor internacional de salud pública, tiene la responsabilidad de desempeñar una función de lide- razgo y orientación para con los Estados Miembros en el desarrollo de programas de salud pública encaminados a prevenir la violencia ejercida tanto contra uno mismo como contra los demás, 1. DECLARA que la violencia es un importante problema de salud pública en todo el mundo; 2. INSTA a los Estados Miembros a que evalúen el problema de la violencia en sus terri- torios y comuniquen a la OMS la información de que dispongan sobre ese problema y su manera de afrontarlo; 3. PIDE al Director General que, en la medida en que lo permitan los recursos disponi- bles, emprenda actividades de salud pública para abordar el problema de la violencia, con objeto de: 1) caracterizar los diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las cau- sas de la violencia y sus repercusiones de salud pública, incorporando asimismo en el análisis una perspectiva basada en las diferencias entre los sexos;
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 3 RECUADRO 1 (continuación) 2) evaluar los tipos y la eficacia de las medidas y programas destinados a prevenir la violencia y mitigar sus efectos, prestando especial atención a las iniciativas de orientación comunitaria; 3) promover actividades para resolver este problema a nivel tanto internacional como de país, inclusive medidas tendentes a: a) mejorar el reconocimiento, la notificación y la gestión de las consecuencias de la violencia; b) promover una mayor participación intersectorial en la prevención y la gestión de la violencia; c) promover investigaciones sobre la violencia dándoles prioridad entre las investi- gaciones de salud pública; d) preparar y difundir recomendaciones para programas de prevención de la vio- lencia a nivel de nación, Estado y comunidad en todo el mundo; 4) asegurar la participación coordinada y activa de los programas técnicos apropiados de la OMS; 5) reforzar la colaboración de la Organización con gobiernos, autoridades locales y otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas en la planificación, la apli- cación y el seguimiento de programas sobre la prevención y la mitigación de la vio- lencia; 4. PIDE ASIMISMO al Director General que presente un informe al Consejo Ejecutivo en su 99a reunión en el que se describan los progresos realizados hasta el momento, así como un plan de acción para avanzar hacia la adopción de un enfoque científico de salud pública en materia de prevención de la violencia.lencia es una cuestión sumamente delicada, y valiosísimos para superar la apatía y la resisten-muchas personas tienen problemas para afron- cia, pero el requisito básico para afrontar eltarla en su vida profesional, porque suscita pre- problema de la violencia de manera integral esguntas incómodas acerca de su vida personal. que las personas trabajen juntas en asociacio-Hablar de ella supone abordar cuestiones comple- nes de todo tipo, y a todos los niveles, para ela-jas de índole moral, ideológica y cultural, de ahí borar respuestas eficaces.la frecuente renuencia a comentar abiertamente el Este documento recapitulativo va destinadotema, tanto a nivel oficial como personal. fundamentalmente a las instancias normativas El propósito del primer Informe mundial sobre la y decisorias de salud pública a nivel nacional,violencia y la salud1 es cuestionar el secretismo, los así como a quienes trabajan en la salud públicatabúes y los sentimientos de inevitabilidad que en el ámbito local y están más en contacto conrodean al comportamiento violento, y alentar los problemas y las necesidades de la comuni-un debate que ampliará nuestros conocimien- dad. Las opiniones y las conclusiones en él ex-tos sobre este fenómeno enormemente com- puestas se basan en el Informe mundial sobre la vio-plejo. La iniciativa individual y el liderazgo son lencia y la salud, así como en muchos estudios a los que éste se remite.1 Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Ginebra,Organización Mundial de la Salud, 2002.
  • 4 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN bienestar consta de las cuatro etapas siguientes La violencia se considera a menudo un (5): componente ineludible de la condición • definir y observar la magnitud del problema; humana, una realidad ante la que hemos • identificar sus causas; de reaccionar en lugar de prevenirla. Pero • formular y poner a prueba modos de estos supuestos están cambiando, gracias afrontarlo; al éxito de fórmulas de salud pública • aplicar ampliamente las medidas de efica- aplicadas a otros problemas sanitarios de cia probada. origen medioambiental o relacionados La salud pública fundamenta su proceder en con el comportamiento. pruebas científicas. Desde la identificación del El sector de la salud está especialmente in- problema y sus causas hasta la planificación, la teresado en la prevención de la violencia y experimentación y la evaluación de las res- tiene un papel clave que desempeñar al puestas, todo debe estar basado en investiga- respecto. ciones fidedignas y respaldado por las pruebas Un requisito básico para afrontar el pro- más sólidas. Es, además, una estrategia multi- blema de la violencia de manera integral disciplinar: los funcionarios de salud pública es que las personas trabajen juntas en colaboran con personas y organizaciones muy asociaciones de todo tipo, y a todos los diversas, y recurren a una amplia gama de niveles, para elaborar respuestas eficaces. competencias profesionales, desde la medicina, la epidemiología y la psicología a la sociología, la criminología, la pedagogía y la economía. En lo concerniente a la violencia, los profe-La violencia desde la perspectiva sionales de la salud pública y sus colaboradoresde la salud pública parten de la sólida convicción, basada en prue-En términos generales, la respuesta del sector bas científicas, de que tanto la conducta violentade la salud a la violencia es fundamentalmente como sus consecuencias pueden prevenirse. Lareactiva y terapéutica. Se tiende a fragmentarla estrategia planteada desde la salud pública no re-en áreas de interés y de competencia especia- emplaza a las respuestas que la justicia penal yles, por lo que es frecuente pasar por alto tanto los derechos humanos dan a la violencia, sinola perspectiva general como las relaciones entre que complementa sus actividades y les ofrecelas distintas formas de violencia. No obstante, más instrumentos y fuentes de colaboración.la violencia es un fenómeno complejo que hayque abordar de forma integral y holística. Definición de la violencia Por definición, la salud pública no se centra Una de las razones por las que apenas se haen los pacientes a título individual, sino en la considerado a la violencia como una cuestiónsalud de las comunidades y las poblaciones de salud pública es la falta de una definicióncomo un todo. Sus intervenciones se ocupan, clara del problema. La violencia es un fenó-en la medida de lo posible, de los grupos que meno sumamente difuso y complejo cuya defi-corren mayor riesgo de enfermedades o lesio- nición no puede tener exactitud científica, yanes. Tiene como objetivos fundamentales pre- que es una cuestión de apreciación. La nociónservar, promover y mejorar la salud, y hace es- de lo que son comportamientos aceptables epecial hincapié en prevenir la aparición o inaceptables, o de lo que constituye un daño,recurrencia de enfermedades o lesiones, más está influida por la cultura y sometida a unaque en tratar sus consecuencias para la salud. continua revisión a medida que los valores y las Tradicionalmente, el proceso por el que la normas sociales evolucionan. En la generaciónsalud pública aborda cualquier amenaza para el anterior, por ejemplo, la palmeta formaba parte
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 5de los castigos habituales en los colegios britá- nición abarca también las numerosísimas con-nicos, y se utilizaba para golpear a los alumnos secuencias del comportamiento violento, aen las nalgas, las piernas o las manos. Hoy, un menudo menos notorias, como los daños psí-profesor británico puede ser procesado por quicos, privaciones y deficiencias del desarro-utilizar cualquier tipo de coerción física con un llo que comprometan el bienestar de los indi-niño. viduos, las familias y las comunidades. La amplia variedad de códigos morales impe-rantes en los distintos países hace de la violencia Clasificación de la violenciauna de las cuestiones más difíciles y delicadas de La complejidad, la ubicuidad y la diversidad deabordar en un foro mundial, pero es urgente ha- los actos violentos suscitan sentimientos decerlo. En este mundo en vertiginosa evolución, impotencia y apatía. Se requiere un marco ana-proteger la vida y la dignidad humanas exige es- lítico o una clasificación que separe los hilos deforzarse por lograr un consenso y establecer nor- este intrincado tapiz para esclarecer la natura-mas universales de comportamiento basadas en el leza del problema y las acciones necesarias paradesarrollo de derechos humanos. afrontarlo. Hasta el momento, la tarea de con- La violencia puede definirse de muchas trarrestar la violencia se ha fragmentado enmaneras, según quién lo haga y con qué áreas especializadas de investigación y actua-propósito. Por ejemplo, la definición orientada ción. Para superar este inconveniente, el marcoal arresto y la condena será diferente a la analítico debe prestar especial atención a losempleada para las intervenciones de los servi- rasgos comunes y las relaciones entre los dis-cios sociales. En el ámbito de la salud pública, tintos tipos de violencia, dando paso a unala dificultad reside en definir la violencia de perspectiva holística de la prevención. Son es-manera que abarque el conjunto de actos casas las clasificaciones de este tipo, y ningunaperpetrados y las experiencias subjetivas de es integral ni goza de la aceptación general (6).las víctimas, pero sin que la definición resulte La clasificación utilizada en el Informe mundialtan amplia que pierda sentido o describa como sobre la violencia y la salud divide a la violencia enhechos patológicos las vicisitudes naturales tres grandes categorías según el autor del actode la vida cotidiana. Se necesita, además, un violento: violencia dirigida contra uno mismo,consenso mundial que permita comparar los violencia interpersonal y violencia colectiva.datos entre los países y construir una sólida Esta categorización inicial distingue entre labase de conocimiento. violencia que una persona se inflige a sí La Organización Mundial de la Salud define misma, la infligida por otro individuo o grupola violencia (4) como: pequeño de individuos, y la infligida por gru- El uso deliberado de la fuerza física o el pos más grandes, como los Estados, grupos po- poder, ya sea en grado de amenaza o efec- líticos organizados, milicias u organizaciones tivo, contra uno mismo, otra persona o un terroristas (véase la figura 1). grupo o comunidad, que cause o tenga A su vez, estas tres amplias categorías se muchas probabilidades de causar lesiones, subdividen para reflejar tipos de violencia más muerte, daños psicológicos, trastornos del específicos. desarrollo o privaciones. La violencia dirigida contra uno mismo La definición comprende tanto la violencia comprende los comportamientos suicidas y lasinterpersonal como el comportamiento suicida autolesiones, como la automutilación. El com-y los conflictos armados. Cubre también una portamiento suicida va desde el mero pensa-amplia gama de actos que van más allá del acto miento de quitarse la vida al planeamiento, lafísico para incluir las amenazas e intimidacio- búsqueda de medios para llevarlo a cabo, el in-nes. Además de la muerte y las lesiones, la defi- tento de matarse y la consumación del acto.
  • 6 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENFIGURA 1Clasificación de la violencia Violencia Autoinfligida Interpersonal Colectiva Comportamiento Autolesiones Familia/pareja Comunidad Social Política Económica suicida Menores Pareja Ancianos Amistades ExtrañosNaturaleza de la violencia Física Sexual Psicológica Privaciones o desatenciónMuchas personas que abrigan pensamientos nómicos o sociales. Adopta diversas formas:suicidas no atentan nunca contra sí mismas, e conflictos armados dentro de los Estados o en-incluso las que intentan suicidarse pueden no tre ellos; genocidio, represión y otras violacio-tener la intención de morir. nes de los derechos humanos; terrorismo; cri- La violencia interpersonal se divide en dos men organizado.subcategorías: Esta clasificación tiene también en cuenta la • Violencia intrafamiliar o de pareja: en la naturaleza de los actos violentos, que pueden mayor parte de los casos se produce entre ser físicos, sexuales o psíquicos, o basados en miembros de la familia o compañeros las privaciones o el abandono, así como la im- sentimentales, y suele acontecer en el ho- portancia del entorno en el que se producen, la gar, aunque no exclusivamente. relación entre el autor y la víctima y, en el caso • Violencia comunitaria: se produce entre de la violencia colectiva, sus posibles motivos. individuos no relacionados entre sí y que pueden conocerse o no; acontece general- Medición de la violencia mente fuera del hogar. La actuación en el ámbito de la salud pública El primer grupo abarca formas de violencia exige calibrar la magnitud del problema con-como el maltrato de los niños, la violencia con- creto de salud que se está tratando; es una in-tra la pareja y el maltrato de los ancianos. En el formación esencial para formular políticas váli-segundo grupo se incluyen la violencia juvenil, das. Es importante disponer de datoslos actos violentos azarosos, las violaciones y fidedignos sobre la violencia, no sólo para pla-las agresiones sexuales por parte de extraños, y nificar y vigilar, sino también para sensibilizarla violencia en establecimientos como escuelas, a la población. Sin información, poca presiónlugares de trabajo, prisiones y residencias de puede ejercerse para que las personas reconoz-ancianos. can el problema o reaccionen ante él. La violencia colectiva es el uso instrumental Cuantificar la violencia plantea muchas difi-de la violencia por personas que se identifican cultades. Los sistemas de información de losa sí mismas como miembros de un grupo países se hallan en distintas fases de desarrollo,frente a otro grupo o conjunto de individuos, de ahí que la exhaustividad, la calidad, la fiabi-con objeto de lograr objetivos políticos, eco- lidad y la utilidad de los datos disponibles va-
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 7ríen mucho. Numerosos actos violentos no se ciales. Todas estas fuentes pueden ayudar aregistran nunca porque no se ponen en conoci- comprender el problema y explican, además,miento de las autoridades. En otros casos sí se por qué las alianzas multisectoriales son ele-notifican, pero los archivos no recogen toda la mentos clave de la estrategia planteada desde elinformación necesaria para comprender el ámbito de la salud pública.problema. Dado que la forma de definir losmalos tratos influye en el tipo de datos recolec-tados, en muchos lugares el empleo de defini- La salud pública se ocupa de las comuni-ciones inadecuadas enmascara aspectos impor- dades y las poblaciones como un todo, ytantes del problema. Por último, la falta de se centra en las que corren mayor riesgocoherencia en las definiciones y en la recopila- de sufrir enfermedades o lesiones. La es-ción de los datos hace difícil comparar éstos trategia formulada desde este ámbito seentre comunidades o países. basa en pruebas científicas, lo que signi- Hoy día, la recopilación más extensa y acce- fica que las políticas y las actividades de-sible corresponde a los datos de mortalidad, ben estar respaldadas por investigacionesobtenidos a partir de certificados de defunción, fidedignas. Es, además, multidisciplinaria.registros de estadísticas vitales e informes fo- Las actuaciones emprendidas en el ámbitorenses. Sin embargo, representan sólo la punta de la salud pública exigen una definicióndel iceberg: por cada víctima mortal, muchas clara de la violencia y un marco paramás personas resultan heridas, debilitadas psí- comprender sus múltiples formas y con-quicamente o discapacitadas de por vida. Dado textos.que las consecuencias no mortales son mucho Para comprender el problema de la vio-más frecuentes que las mortales (7–11), para lencia es esencial disponer de datos fia-completar la panorámica de la violencia se pre- bles.También son importantes para sensi-cisan datos de otro tipo: bilizar a la población; sin ellos, poca • información sanitaria sobre enfermeda- presión puede ejercerse para que las per- des, lesiones y otros problemas de salud; sonas reconozcan el problema o reaccio- • información, comunicada espontánea- nen ante él. mente, sobre actitudes, creencias, com- portamientos, prácticas culturales, victi- mización y exposición a la violencia; • información comunitaria sobre caracterís- Las repercusiones de la violencia: ticas de la población y nivel de ingresos, vidas perdidas y perjuicios para educación y empleo; la salud • datos sobre criminalidad relativos a las ca- Se calcula que, en el año 2000, 1,6 millones de racterísticas y las circunstancias de los su- personas perdieron la vida en todo el mundo cesos violentos y sus autores; por actos violentos, lo que representa una tasa • información económica sobre los costos de casi el 28,8 por 100 000 (véase el cuadro de los tratamientos, los servicios sociales y 1). Aproximadamente la mitad de estos falleci- las actividades de prevención; mientos se debieron a suicidios, casi una ter- • información política y legislativa. cera parte a homicidios y aproximadamente Estos datos pueden proceder de diversas una quinta parte a conflictos armados.fuentes: personas, archivos de organismos o Es obvio que no todas las personas corren elcentros, programas locales, registros comunita- mismo riesgo de padecer la violencia; un exa-rios y gubernamentales, y encuestas poblacio- men más detenido del problema revela quiénesnales y de otros tipos, así como estudios espe- fueron las principales víctimas y dónde vivían.
  • 8 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENCUADRO 1 CUADRO 2Cifras estimadas de defunciones debidas a la violencia Tasas estimadas de homicidio y suicidio en el mundoen el mundo, 2000 por edades, 2000 Tasa por Proporción Tasa de homicidio Tasa de suicidio GrupoTipo de 100 000 del (por 100 000 habitantes) (por 100 000 habitantes) de edad ______________________ _______________________violencia Númeroa habitantesb total (%) (años) Hombres Mujeres Hombres MujeresHomicidio 520 000 8,8 31,3Suicidio 815 000 14,5 49,1 0–4 5,8 4,8 0,0 0,0Conflicto bélico 310 000 5,2 18,6 5–14 2,1 2,0 1,7 2,0 15–29 19,4 4,4 15,6 12,2Totalc 1 659 000 28,8 100,0Países de ingresos 1 510 000 32,1 91,1 30–44 18,7 4,3 21,5 12,4 medios-bajos 45–59 14,8 4,5 28,4 12,6Países de ingresos 149 000 14,4 8,9 ≥60 13,0 4,5 44,9 22,1 altos Totala 13,6 4,0 18,9 10,6Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000, Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000,versión 1. versión 1.a Redondeado al millar más cercano. a Estandarizado por edades.b Estandarizada por edades.c Incluye 14 000 defunciones por lesiones deliberadas a raíz deintervenciones legales. Estas tasas mundiales ocultan grandes variacio- nes. Por ejemplo, a escala regional se registran importantes diferencias entre las regiones de laTres de cada cuatro víctimas de homicidio eran OMS (véase la figura 2): en la Región de Áfricavarones, y las tasas masculinas de muerte por y en la Región de las Américas, las tasas de ho-homicidio fueron más de tres veces superiores a micidio son casi tres veces superiores a las delas femeninas. La mayor tasa mundial de homi- suicidio. Sin embargo, en la Región de Asiacidios (19,4 por 100 000) correspondía a los Sudoriental y en la Región de Europa, las tasashombres de edades comprendidas entre los 15 de suicidio son más de dos veces superiores ay los 29 años (véase el cuadro 2). En la pobla- las de homicidio, y en la del Pacífico Occiden-ción masculina las cifras tienden a descender tal las de suicidio casi sextuplican a las decon la edad; sin embargo, entre las mujeres ron- homicidio.dan el 4 por 100 000 en todos los grupos de Las tasas mundiales ocultan también ampliasedad, con la excepción del grupo de entre 5 y variaciones dentro de los propios países: entre14 años, en el que descienden al 2 por 100 000 las poblaciones urbana y rural, entre las comu-aproximadamente. nidades ricas y las pobres, y entre los diversos Por el contrario, las tasas de suicidio tienden a grupos raciales y étnicos. En Singapur, poraumentar con la edad en ambos sexos (véase el ejemplo, las tasas de suicidio son más elevadascuadro 2). La más elevada (44,9 por 100 000) en la población de origen chino o hindú quese registró entre los hombres de 60 años o más: en la de origen malayo (12). En los Estadosera más de dos veces superior a la de las mujeres Unidos, y en la franja que va de los 15 a los 24de la misma edad (22,1 por 100 000). Sin em- años, la mortalidad por homicidio de la pobla-bargo, en el grupo de entre 15 y 29 años la tasa ción afroamericana fue, en 1999, dos vecesmasculina era del 15,6 por 100 000, frente al superior a la de los hispanos y más de 12 veces12,2 por 100 000 de la femenina. superior a la de los caucásicos no hispanos Las tasas de muerte violenta varían también (13).en función de los ingresos de los países. En los Sin embargo, las cifras de muertes violentasde ingresos bajos y medios son más de dos ve- sólo reflejan una parte de historia. En todos losces superiores (32,1 por 100 000) a las de los países se infligen diariamente malos tratos físi-países de altos ingresos (14,4 por 100 000). cos, sexuales y psicológicos que, además de
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 9FIGURA 2Tasas de homicidio y de suicidio por regiones de la OMS, 2000 25 Homicidios 20Tasa por 100 000 Suicidios 15 10 5 0 África Las Américas Mediterráneo Europa Asia Pacífico Oriental Sudoriental Occidentalmenoscabar la salud y el bienestar de muchos programas de tratamiento y prevención se ne-millones de personas, cuestan cada año a los cesitan estudios mucho más detallados sobreEstados grandes sumas de dinero en atención las repercusiones de la violencia en la salud ysanitaria, costas judiciales, absentismo y pér- los factores que intervienen en el proceso.dida de productividad (14–21) (véase el recua-dro 2). Además, los efectos de la violencia sobre Se calcula que, en el año 2000, 1,6 millo-la salud pueden prolongarse más allá del mal- nes de personas perdieron la vida por ac-trato inicial y ocasionar discapacidades perma- tos violentos. Aproximadamente la mitadnentes como lesiones medulares o cerebrales, o de estos fallecimientos se debieron a sui-mutilaciones. cidios, casi una tercera parte a homici- Además de las lesiones físicas directas, las dios, y una quinta parte a conflictosvíctimas de la violencia corren mayor riesgo de armados.sufrir problemas psíquicos y comportamenta- En el año 2000, la tasa de defunciones de-les de muy diversa índole, como depresión, bidas a la violencia en el conjunto de losabuso del alcohol, ansiedad y comportamiento países de ingresos bajos a medios fue mássuicida, además de problemas reproductivos de dos veces superior a la de los países decomo embarazos no deseados, enfermedades ingresos altos, aunque las cifras varían dede transmisión sexual y disfunciones sexuales unas regiones a otras, e incluso dentro de(22–25). los países. Sin embargo, es importante señalar que raravez existe una relación causal sencilla entre un La mayor parte de los actos violentos noacto violento y su repercusión, sobre todo en el son mortales; tienen como consecuenciamaltrato psíquico. Incluso en casos extremos lesiones, trastornos mentales y reproduc-puede darse toda una gama de reacciones y tivos, enfermedades de transmisión se-efectos, ya que los individuos responden a la xual y otros problemas. Los efectos sobreadversidad de manera muy personal. La edad y la salud pueden durar años, y a veces con-el temperamento, así como el hecho de dispo- sisten en discapacidades físicas o mentalesner o no de apoyo emocional, influyen en las permanentes.consecuencias de los hechos violentos. Las per- Además del tributo en sufrimiento hu-sonas que reaccionan activamente a la violencia mano, la violencia impone costos socialestienden a resistir mejor que las que permane- y económicos que, aunque difíciles decen pasivas. Para dotar de una base sólida a los cuantificar, son considerables.
  • 10 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN RECUADRO 2 Cuantificación de los costos de la violencia Además del tributo en sufrimiento humano, la violencia supone una carga enorme para las economías nacionales. Por ejemplo, en estudios patrocinados entre 1996 y 1997 por el Banco Interamericano de Desarrollo sobre las repercusiones económicas de la violencia en seis países de América Latina se calculó que los gastos en servicios de salud equivalían, por sí solos, al 1,9% del pro- ducto interno bruto en el Brasil, al 5,0% en Colombia, al 4,3% en El Salvador, al 1,3% en México, al 1,5% en el Perú y al 0,3% en Venezuela (14). En los Estados Unidos, un estudio evaluó en 1992 el costo anual del tratamiento de las heridas por armas de fuego en US$ 126 000 millones (15). Las debidas a armas blancas costaron otros US$ 51 000 millones más. Se ha comprobado que, por regla general, a lo largo de sus vidas las víctimas de violencia doméstica o sexual padecen más problemas de salud, generan costos de atención sanitaria significativamente más elevados y acuden con mayor frecuencia a los servicios hospitalarios de urgencia que las personas que no sufren maltrato. Lo mismo ocurre en el caso de los me- nores maltratados y desatendidos. Al calcular los costos de la violencia para la economía de una nación deben tenerse en cuenta muy diversos factores, además de los costos directos de la atención médica y la justi- cia penal. Entre los costos indirectos se cuentan, por ejemplo: • la provisión de refugios o de otros lugares que ofrezcan seguridad y atención de larga duración; • la menor productividad como consecuencia de las muertes prematuras, las lesiones, el absentismo, las discapacidades de larga duración y la pérdida de potencial; • el descenso de la calidad de vida y de la capacidad para cuidar de uno mismo o de los demás; • los daños a los bienes públicos y las infraestructuras, que conducen al mal funciona- miento de servicios como la asistencia sanitaria, el transporte y la distribución de ali- mentos; • la alteración de la vida cotidiana debido al temor por la seguridad personal; • la desincentivación de las inversiones y el turismo, que pone trabas al desarrollo económico. Los costos de la violencia rara vez se distribuyen de manera homogénea. Las personas con menos posibilidades de protegerse frente a las adversidades económicas serán las más gravemente afectadas.Las raíces de la violencia: muchos factores biológicos, sociales, cultura-un modelo ecológico les, económicos y políticos.No existe un factor que explique por sí solo Algunos factores de riesgo pueden ser priva-por qué una persona se comporta de manera tivos de un tipo determinado de violencia,violenta y otra no lo hace, ni por qué una co- pero es más frecuente que los diversos tipos demunidad se ve desgarrada por la violencia violencia compartan varios factores de riesgo.mientras otra comunidad vecina vive en paz. La La fragmentación de este campo en distintasviolencia es un fenómeno sumamente com- áreas de competencia e interés y la ausencia deplejo que hunde sus raíces en la interacción de colaboración entre los diversos grupos impi-
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 11den ver con claridad este hecho y propician manías y los antecedentes de comporta-que se aborde la prevención de la violencia de mientos agresivos o de haber sufridomanera poco sistemática. Este proceder está re- maltrato.ñido con las necesidades de la salud pública, • En el segundo nivel se abordan las relacionesque precisa considerar los distintos tipos de más cercanas, como las mantenidas con laviolencia en su contexto más amplio y tener en familia, los amigos, las parejas y los com-cuenta sus rasgos comunes. pañeros, y se investiga cómo aumentan El Informe mundial sobre la violencia y la salud recu- éstas el riesgo de sufrir o perpetrar actosrre a un «modelo ecológico» para intentar violentos. En la violencia juvenil, porcomprender la naturaleza polifacética de la vio- ejemplo, tener amigos que cometan olencia. Dicho modelo, que empezó a utilizarse alienten actos violentos puede elevar ela finales de la década de 1970 para estudiar el riesgo de que un joven los sufra o los per-maltrato de menores (26, 27) y se aplicó ulte- petre (33, 34).riormente a otras áreas de investigación de la • En el tercer nivel se exploran los contextos co-violencia (28–32), está todavía en fase de des- munitarios en los que se desarrollan las rela-arrollo y perfeccionamiento como instru- ciones sociales, como las escuelas, los lu-mento conceptual. Su principal utilidad estriba gares de trabajo y el vecindario, y seen que ayuda a distinguir entre los innumera- intenta identificar las características de es-bles factores que influyen en la violencia, al tos ámbitos que aumentan el riesgo de ac-tiempo que proporciona un marco para com- tos violentos. A este nivel, dicho riesgoprender cómo interactúan (véase la figura 3). puede estar influido por factores como la El modelo permite analizar los factores que movilidad de residencia (por ejemplo, elinfluyen en el comportamiento (o que aumen- hecho de que las personas de un vecinda-tan el riesgo de cometer o padecer actos vio- rio tiendan a permanecer en él durantelentos) clasificándolos en cuatro niveles. largo tiempo o se trasladen con frecuen- • En el primer nivel se identifican los facto- cia), la densidad de población, unos nive- res biológicos y de la historia personal les altos de desempleo o la existencia de que influyen en el comportamiento de los tráfico de drogas en la zona. individuos y aumentan sus probabilidades • El cuarto nivel se interesa por los factores de convertirse en víctimas o perpetradores de carácter general relativos a la estructura de de actos violentos. Entre los factores que la sociedad que contribuyen a crear un clima pueden medirse o rastrearse se encuen- en el que se alienta o se inhibe la violencia, tran las características demográficas (edad, como la posibilidad de conseguir armas y educación, ingresos), los trastornos las normas sociales y culturales. Entre éstas psíquicos o de personalidad, las toxico- se incluyen las que conceden prioridad a los derechos de los padres sobre el bienes- tar de los hijos, consideran el suicidio una opción personal más que un acto de vio-FIGURA 3 lencia prevenible, reafirman la dominaciónModelo ecológico para comprender la violencia masculina sobre las mujeres y los niños, respaldan el uso excesivo de la fuerza poli- cial contra los ciudadanos o apoyan los conflictos políticos. En este nivel, otros Sociedad Comunidad Relaciones Individuo factores más generales son las políticas sa- nitarias, económicas, educativas y sociales que contribuyen a mantener las desigual-
  • 12 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN dades económicas o sociales entre los gru- No existe un factor que, por sí solo, ex- pos de la sociedad. plique por qué una persona se comporta En el modelo, el solapamiento de los anillos de manera violenta y otra no lo hace. Lailustra cómo los factores de cada nivel refuer- violencia es un problema complejo, en-zan o modifican los de otro. Así, por ejemplo, raizado en la interacción de muchos fac-un individuo de personalidad agresiva tiene tores biológicos, sociales, culturales, eco-más probabilidades de actuar violentamente en nómicos y políticos.el seno de una familia o una comunidad queacostumbra a resolver los conflictos mediante Algunos factores de riesgo pueden ser pri-la violencia que si se encuentra en un entorno vativos de un tipo determinado de violen-más pacífico. El aislamiento social, factor co- cia, pero es más frecuente que los diversosmunitario muy frecuente en el maltrato de an- tipos de violencia compartan varios facto-cianos, puede estar influido tanto por factores res de riesgo.sociales (por ejemplo, un menor respeto a los Además de esclarecer las causas de la vio-ancianos en general) como relacionales (la lencia y sus complejas interacciones, elpérdida de amigos y familiares). modelo ecológico también indica lo que Además de ayudar a esclarecer las causas de es preciso hacer en los diversos nivelesla violencia y sus complejas interacciones, el para prevenirla.modelo ecológico también pone de manifiestoque, para prevenirla, es necesario actuar en va-rios niveles a la vez. Por ejemplo: • Hacer frente a los factores de riesgo indivi- Del análisis a la acción duales y tomar medidas para modificar los Un modelo general de las raíces de la violencia comportamientos de riesgo individuales. ofrece perspectivas útiles y señala posibles cau- • Influir en las relaciones personales más ces para la investigación y la prevención, pero a cercanas y trabajar para crear entornos fa- menudo media una distancia enorme entre ob- miliares saludables, así como brindar servar un efecto y comprender cómo se ha pro- ayuda profesional y apoyo a las familias ducido. Los programas de salud pública deben disfuncionales. guardarse de actuar basándose únicamente en • Vigilar los lugares públicos como las es- suposiciones u observaciones anecdóticas. Para cuelas, los lugares de trabajo y los barrios, ser eficaces, las estrategias de prevención deben y tomar medidas para hacer frente a los fundarse en un conocimiento sólido, respal- problemas que pueden conducir a la vio- dado por investigaciones de gran calidad, de los lencia. factores que influyen en la violencia y de cómo • Hacer frente a la desigualdad de género y a interactúan. las actitudes prácticas culturales adversas. En el ámbito de la salud pública, las inter- • Prestar atención a los factores culturales, venciones se clasifican tradicionalmente en tres sociales y económicos más generales que niveles de prevención: contribuyen a la violencia y tomar medi- • Prevención primaria: actuaciones dirigi- das para modificarlos, como las orientadas das a prevenir la violencia antes de que a reducir las diferencias entre ricos y po- ocurra. bres y garantizar un acceso igualitario a los • Prevención secundaria: medidas centradas bienes, los servicios y las oportunidades. en las respuestas más inmediatas a la vio-
  • LA VIOLENCIA, UN PROBLEMA UBICUO 13 lencia, como la atención prehospitalaria, para padres responsables de hogares mo- los servicios de urgencia o el tratamiento noparentales de bajos ingresos. de las enfermedades de transmisión se- • Intervenciones indicadas: están dirigidas a xual después de una violación. las personas con antecedentes de compor- • Prevención terciaria: intervenciones cen- tamiento violento, como el tratamiento tradas en la atención prolongada después para los perpetradores de actos de violen- de actos violentos, como la rehabilitación cia doméstica. y la reintegración, y los intentos por ami- Tanto en los países en desarrollo como en norar los traumas o las discapacidades de los industrializados, generalmente se considera larga duración asociadas con la violencia. prioritario ocuparse de las consecuencias in- Estos tres niveles se definen desde el punto mediatas de la violencia, proporcionandode vista temporal, es decir, en función de que ayuda a las víctimas y castigando a los agreso-la prevención se produzca antes que el acto res. Aunque estas respuestas son importantes yviolento, inmediatamente después o a largo han de reforzarse en la medida de lo posible, esplazo. Se han aplicado tradicionalmente a las preciso invertir mucho más en la prevenciónvíctimas de la violencia y en centros de aten- primaria de la violencia, esto es, en medidasción de salud, pero también son válidos para que impidan que llegue a producirse.los perpetradores de actos violentos y se han En el desarrollo de la respuesta a la violenciautilizado para definir las respuestas judiciales a deberían participar muchos sectores y organis-la violencia. mos diferentes, y los programas tendrían que Los investigadores se inclinan cada vez más adaptarse a los diversos entornos culturales ypor una definición de la prevención de la vio- grupos de población. Uno de los principaleslencia centrada en el grupo al que va destinada puntos débiles de los esfuerzos realizados hasta(35). Esta definición agrupa las intervenciones la fecha es la falta de una evaluación rigurosade la manera siguiente: de las respuestas.Todos los programas deberían • Intervenciones generales: están dirigidas a contar con un proceso de evaluación, para po- grupos o a la población general y no tie- der extraer y compartir las enseñanzas acerca nen en cuenta el riesgo individual; son de lo que es eficaz y lo que no lo es en la pre- ejemplo de ello las enseñanzas sobre pre- vención de la violencia. vención de la violencia impartidas a todos los alumnos de una escuela o a los niños de una edad determinada, así como las Se debe conceder mayor prioridad a la campañas de ámbito comunitario en los prevención primaria de la violencia, es de- medios de comunicación. cir, a las medidas que impiden que llegue • Intervenciones seleccionadas: están dirigi- a producirse. das a las personas consideradas en mayor En las actividades de prevención deberían riesgo de padecer o cometer actos violen- participar muchos sectores y organismos tos (es decir, las que reúnen uno o más fac- diferentes, y todos los programas tendrían tores de riesgo); por ejemplo, la formación que contar con un proceso de evaluación.
  • Las formas y los contextosde la violenciaExisten muchos tipos distintos de violencia, y Esta situación se refleja en el cuadro 3, quese producen en muy diversos contextos. Es pre- muestra cómo, tanto en los países en desarrollociso considerar la magnitud y la dinámica de la como en los industrializados, es más frecuenteviolencia, tanto interpersonal como autoinfli- que las mujeres maltratadas por su pareja cuen-gida o colectiva, y discutir sus conexiones para ten sus experiencias a sus amigos y familiaressentar las bases de intervenciones preventivas. que a la policía, y muchas no se lo dicen a nadie (25). Las características de la violencia interperso-Violencia interpersonal nal difieren notablemente entre las diversas re-Se calcula que, en el año 2000, murieron 520 giones del mundo.Tanto el maltrato de niños y000 personas en el mundo a consecuencia de ancianos como la violencia de pareja son pro-la violencia interpersonal, lo que representa blemas frecuentes en todos los países, pero, enuna tasa del 8,8 por 100 000. Pero las estadísti- comparación con otras regiones, las tasas decas oficiales de homicidios no cuentan toda la violencia juvenil son excepcionalmente eleva-historia. Muchas muertes se disfrazan de acci- das en África y América Latina. Algunas formasdentes o se atribuyen a causas naturales o des- de violencia sexual, como los matrimoniosconocidas. En la India, por ejemplo, los funcio- precoces y la trata de menores, son más fre-narios de salud pública sospechan que cuentes en África y el sur de Asia que en cual-numerosos fallecimientos de mujeres registra- quier otro lugar (38, 39).dos como «quemaduras accidentales» fueronen realidad asesinatos, en los que los maridos u En 2000, aproximadamente 520 000otros familiares las rociaron deliberadamente personas murieron a consecuencia de lacon queroseno y les prendieron fuego (36). En violencia interpersonal.los lugares en los que no se investigan sistemá- Sin embargo, es probable que las estadísti-ticamente los fallecimientos de los bebés o los cas oficiales de homicidios no reflejen enancianos, o en los que no se practican autop- su totalidad las muertes violentas. Puedesias, éstos pueden atribuirse erróneamente a que muchas de ellas, sobre todo de muje-enfermedades u otras causas naturales (37). res, niños y ancianos, deban atribuirse a Por cada persona que muere a consecuencia enfermedades u otras causas naturales.de actos violentos hay muchas más que sufrenlesiones físicas o psíquicas. Los datos oficialessobre los casos no mortales son a menudo in- Los jóvenes y la violenciacompletos, sobre todo en los tipos de violencia La violencia juvenil (la que afecta a personas deinterpersonal que comportan un estigma social. edades comprendidas entre los 10 y los 29
  • 16 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENCUADRO 3Proporción de mujeres maltratadas físicamente que pidieron ayuda a diversos entornos, selección deestudios de base poblacional Proporción de mujeres maltratadas físicamente que: ______________________________________________________________________________ nunca lo contactaron con se lo contaron se lo contaron aPaís o zona Muestra (N) contaron (%) la policía (%) a amigos (%) la familia (%)Australiaa 6 300 18 19 58 53Bangladesh 10 368 68 — — 30Camboya 1 374 34 1 33 22Canadá 12 300 22 26 45 44Chile 1 000 30 16 14 32b/21cEgipto 7 121 47 — 3 44Irlanda 679 — 20 50 37Nicaragua 8 507 37 17 28 34Reino Unido 430 38 22 46 31República de Moldova 4 790 — 6 30 31Fuente: datos extraídos de la referencia 25, con la autorización del editor.a Mujeres que habían sufrido agresiones físicas en los últimos 12 meses.b Porcentaje de mujeres que se lo contaron a su familia.c Porcentaje de mujeres que se lo contaron a la familia de su pareja.años) comprende un abanico de actos agresi- persistir en la vida adulta (40–42). Sin em-vos que van desde la intimidación y las peleas bargo, la mayoría de los jóvenes que se com-hasta formas más graves de agresión y el homi- portan de forma violenta lo hacen durante pe-cidio. En todos los países, los varones jóvenes riodos más limitados, en la adolescencia, y trasson tanto los principales perpetradores como haber mostrado pocos o ningún signo de pro-las principales víctimas de los homicidios. blemas de comportamiento durante la infancia Se calcula que, en el año 2000, la violencia (43). A menudo, estos jóvenes que sólo delin-juvenil se cobró la vida de 199 000 jóvenes, lo quen durante la adolescencia buscan emocio-que representa una tasa del 9,2 por 100 000. nes (44), y es frecuente que cometan los actosLas tasas más elevadas de homicidio juvenil se violentos en compañía de un grupo de amigos.registran en África y América Latina, y las más Los jóvenes tienden también a verse involucra-bajas corresponden a Europa Occidental y al- dos en una amplia gama de comportamientosgunas zonas de Asia y el Pacífico (véase la fi- antisociales, y cometen más delitos no violen-gura 4). Con la notable excepción de los tos que violentos (45, 46). Entre los jóvenesEstados Unidos, la mayor parte de los países con comportamientos violentos y delictivos, lacon tasas de homicidio juvenil superiores al 10 presencia de alcohol, drogas o armas aumentapor 100 000 son países en desarrollo o países las probabilidades de que la violencia lleve apa-que están sumidos en la agitación del cambio rejadas lesiones o la muerte.social y económico. Se calcula que, por cada jo- Los factores que contribuyen a la violenciaven muerto a consecuencia de la violencia, en- juvenil abarcan todos los niveles del modelotre 20 y 40 sufren lesiones que requieren trata- ecológico. El comportamiento violento o delic-miento hospitalario. En algunos países, como tivo antes de los 13 años es un factor individualIsrael, Nueva Zelandia y Nicaragua, esta pro- significativo (47, 48), así como la impulsividad,porción es incluso más elevada (8–10). las actitudes o las creencias agresivas y los malos Algunos niños presentan problemas de resultados escolares (34, 49). El hecho de habercomportamiento en la primera infancia que sufrido castigos físicos severos o presenciadovan derivando hacia formas más graves de actos de violencia en el hogar, la falta de super-agresión al entrar en la adolescencia y suelen visión y vigilancia por parte de los padres y la
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 17FIGURA 4Tasas de homicidio estimadas en los jóvenes de entre 10 y 29 años, 2000a Tasa de homicidios por 100 000 0–1,99 2,00–4,99 5,00–11,99 ≥12 Sin datos Fuente: WHO Global Burden of Disease project for 2000. a Se calcularon las tasas según región de la OMS y nivel de ingreso de país y después se agruparon según magnitud.asociación con compañeros delincuentes son ción social son débiles, hay grandes desigual-otros factores importantes (33, 34, 50). dades en los ingresos e impera una cultura de En los niveles comunitario y social, algunos la violencia (54–56).datos parecen indicar que la exposición a la vio-lencia en los medios de comunicación incre- Se calcula que en 2000 la violencia juve-menta a corto plazo las agresiones, aunque no nil causó la muerte de 199 000 jóvenes.son concluyentes en cuanto a la influencia de los Por cada joven víctima mortal de la vio-medios de comunicación en las formas más gra- lencia, entre 20 y 40 sufren lesiones queves de violencia (como las agresiones u homici- precisan tratamiento hospitalario.dios), ni en su repercusión a largo plazo (43). Las investigaciones sobre otros factores co-munitarios y sociales demuestran que los jóve- Violencia contra la parejanes que viven en barrios y comunidades con La violencia contra la pareja se produce en to-altas tasas de delincuencia y pobreza corren dos los países, en todas las culturas y en todosmayor riesgo de verse involucrados en actos los niveles sociales sin excepción, aunque algu-violentos (33, 51). Además, las tasas de violen- nas poblaciones (por ejemplo, los grupos decia juvenil aumentan en tiempos de conflicto bajos ingresos) corren mayor riesgo que otrasarmado y represión, y cuando el conjunto de la (57–60). Además de las agresiones físicas,sociedad atraviesa por un periodo de cambio como los golpes o las patadas, este tipo de vio-social y político (52, 53). También son elevadas lencia comprende las relaciones sexuales forza-en los países en los que las políticas de protec- das y otras formas de coacción sexual, los ma-
  • 18 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENlos tratos psíquicos, como la intimidación y la parte de éste (58, 70–73). A nivel interpersonal,humillación, y los comportamientos controla- los indicadores más constantes de la violenciadores, como aislar a una persona de su familia de pareja son los conflictos o la discordia en lay amigos o restringir su acceso a la informa- relación y un bajo nivel de ingresos (57, 58, 73,ción y la asistencia. 74). Hasta el momento, no se sabe con certeza Aunque las mujeres pueden agredir a sus pa- por qué los bajos ingresos elevan el riesgo derejas masculinas y también se dan actos violen- violencia. Puede deberse a que los bajos ingre-tos en parejas del mismo sexo, la violencia de sos proporcionan un motivo fácil de discordiapareja es soportada en proporción abrumadora conyugal o dificultan a la mujer el abandono depor las mujeres e infligida por los hombres. En relaciones violentas o insatisfactorias por otras48 encuestas de base poblacional realizadas en razones. Puede ser también consecuencia detodo el mundo, entre el 10% y el 69% de las otros factores que acompañan a la pobreza,mujeres indicaron haber sido objeto de agre- como el hacinamiento o la desesperanza.siones físicas por parte de una pareja masculina Las mujeres son particularmente vulnerablesen algún momento de sus vidas (25). al maltrato infligido por la pareja en las socie- La mayoría de las víctimas de agresiones físi- dades en las que existen importantes desigual-cas se ven sometidas a múltiples actos de vio- dades entre hombres y mujeres, rigidez en loslencia durante largos periodos (61, 62) y suelen roles de los géneros, normas culturales que res-sufrir más de un tipo de maltrato. Por ejemplo, paldan el derecho del hombre a mantener rela-en el Japón, un estudio basado en 613 mujeres ciones sexuales con independencia de los sen-maltratadas demostró que menos del 10% de timientos de la mujer y sanciones blandas paraellas sufrieron únicamente violencia física, y estos comportamientos (75, 76). Estos factoresque el 57% habían padecido maltrato físico y pueden determinar que para una mujer sea di-psíquico, y abusos sexuales (63). En un estudio fícil o peligroso abandonar una relación en larealizado en México se comprobó que aproxi- que se producen malos tratos. Y ni siquieramadamente la mitad de las mujeres que habían cuando lo hace queda garantizada su seguri-sido víctimas de agresiones físicas habían su- dad, ya que la violencia puede a veces conti-frido también abusos sexuales por parte de su nuar, e incluso agravarse, después de que unapareja (64). mujer ha abandonado a su pareja (77). Este En todo el mundo, los hechos desencade- tipo de situación se observa en todos los países.nantes de la violencia son muy similares en lasrelaciones en las que existe maltrato (65–69).Entre ellos se cuentan la desobediencia o las dis- Según encuestas de todo el mundo, entrecusiones con la pareja masculina, preguntarle el 10% y el 69% de las mujeres señalanacerca del dinero o de sus amistades femeninas, haber sido agredidas físicamente por unano tener la comida preparada a tiempo, no cui- pareja masculina en algún momento dedar satisfactoriamente de los niños o de la casa, sus vidas.negarse a mantener relaciones sexuales, y lasospecha del varón de que la mujer le es infiel. Maltrato y abandono de menores por Son muchos los factores que se han relacio- parte de padres y otros cuidadoresnado con el riesgo de que un hombre agreda fí- En todo el mundo hay niños que sufren mal-sicamente a su pareja. Entre los factores indivi- trato y abandono por parte de sus padres uduales destacan en muchos estudios los otros cuidadores. Como ocurre en la violenciaantecedentes de violencia en la familia del va- de pareja, el maltrato de menores comprenderón (sobre todo el hecho de haber visto golpear agresiones físicas, sexuales y psíquicas, ademása su propia madre) y el abuso del alcohol por del abandono.
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 19 Aunque hay muy pocos datos fiables, se cal- menta la vulnerabilidad del menor al maltratocula que durante el año 2000 se produjeron es el hecho de ser educado por un solo proge-57 000 homicidios de niños menores de 15 nitor, o por progenitores muy jóvenes y sin elaños en el mundo. Son los niños muy peque- respaldo de una familia extensa (90, 93, 94).ños los que corren mayor riesgo: en la pobla- También son factores de riesgo el hacina-ción de entre 0 y 4 años, las tasas de homicidio miento en el hogar o la existencia en éste deson más de dos veces superiores a las registra- otras relaciones violentas (por ejemplo, entredas en los niños de entre 5 y 14 años (el 5,2 los padres) (91, 95–97).frente al 2,1 por 100 000). La causa más fre- Las investigaciones indican que, en muchoscuente de muerte la constituyen los traumatis- países, las mujeres recurren al castigo físicomos craneales, seguidos de los traumatismos más a menudo que los hombres, probable-abdominales y la asfixia intencionada (78–80). mente porque son las que pasan más tiempo Son igualmente escasos los datos fiables so- con los hijos (91, 98–100). Sin embargo,bre el maltrato infantil no mortal, pero estu- cuando la violencia física causa lesiones gravesdios realizados en varios países indican que los o mortales, es más frecuente que la hayan per-menores de 15 años sufren a menudo malos petrado hombres (101–103), y también sontratos o abandono que hacen necesaria la aten- ellos los que cometen la mayor parte de losción médica y la intervención de los servicios abusos sexuales (83, 104). Entre los factoressociales. En la República de Corea, por ejem- que aumentan las probabilidades de que un pa-plo, el 67% de los padres entrevistados en un dre u otro cuidador maltrate a un menor seestudio reciente admitieron azotar a sus hijos cuentan las expectativas poco realistas sobre elpara mantener la disciplina, y el 45% señalaron desarrollo del niño, el escaso control de los im-que les pegaban, les daban patadas o los golpe- pulsos, el estrés y el aislamiento social (90, 93,aban (81). En un estudio realizado en Etiopía, 102, 105, 106). Muchos estudios indican tam-el 21% de los escolares del medio urbano y el bién que el maltrato de menores guarda rela-64% de los del medio rural informaron de he- ción con la pobreza y con la carencia de «capi-matomas o tumefacciones causados por los tal social», es decir, de las redes sociales y lascastigos parentales (82). No se conoce el nú- relaciones vecinales que, según se ha demos-mero de menores que son víctimas de abusos trado, protegen a los niños (107–109).sexuales en el mundo, pero las investigacionesindican que aproximadamente el 20% de las En 2000 se produjeron aproximada-mujeres y el 5%–10% de los hombres los han mente 57 000 homicidios de niños; lossufrido durante la infancia (83, 84). de edades comprendidas entre 0 y 4 Entre los factores individuales, la edad y el años son los que corren mayor riesgo.sexo desempeñan un papel importante en la Las víctimas de maltrato no mortal y devictimización. Por lo general, son los niños pe- abandono son mucho más numerosas.queños los que corren mayor riesgo de mal- Aproximadamente el 20% de las mujerestrato físico, mientras que las mayores tasas de y el 5%-10% de los hombres han sufridoabusos sexuales se dan entre menores que han abusos sexuales durante la infancia.alcanzado la pubertad o la adolescencia (78,84–89). En la mayor parte de los países, los ni-ños sufren golpes y castigos físicos con mayor Maltrato de ancianosfrecuencia que las niñas, mientras que éstas co- Cada vez está más extendida la convicción derren mayor riesgo de infanticidio, abusos se- que el maltrato de los ancianos a manos de susxuales y abandono, así como de verse obligadas parientes u otros cuidadores es un problemaa prostituirse (83, 90–92). Otro factor que au- social grave. Además, es probable que vaya en
  • 20 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENaumento, porque en muchos países la pobla- nas sociedades, las redes familiares o comuni-ción está envejeciendo rápidamente. Por ejem- tarias que en el pasado brindaban apoyo a lasplo, se prevé que, entre 1995 y 2025, la pobla- generaciones de más edad se están debilitandoción mayor de 60 años se duplique y pase de debido a los rápidos cambios socioeconómi-542 millones a 1200 millones aproximada- cos; por ejemplo, en los países de la antiguamente (110). Unión Soviética se está dejando que un nú- Al igual que el maltrato de menores, el mal- mero cada vez mayor de ancianos se las arre-trato de ancianos comprende agresiones físicas, glen por sí solos, a menudo en comunidadessexuales y psíquicas, así como el abandono. Los en las que la inestabilidad ha propiciado altasancianos son especialmente vulnerables a los tasas de delincuencia y violencia.abusos económicos, es decir, al uso inadecuado Los hombres ancianos corren un riesgo dede sus fondos y recursos por parte de parientes sufrir maltrato por parte de sus cónyuges, hijosu otros cuidadores. adultos u otros parientes de proporciones simi- Se dispone de poca información sobre la lares al que corren las mujeres (111, 112), pero,magnitud del maltrato de ancianos. Las escasas en las culturas en las que las mujeres ocupan unaencuestas de base poblacional sobre esta cues- situación social inferior, las ancianas corren untión indican que entre el 4% y el 6% de la po- riesgo especialmente alto, por ejemplo, de serblación de edad avanzada sufre algún tipo de abandonadas cuando enviudan y de que se lesmaltrato en el hogar (111–115) y que esta situa- arrebaten sus propiedades (123, 124). Algunasción podría ser más frecuente de lo que se cree creencias tradicionales ponen asimismo a lasen las residencias de ancianos. En una encuesta mujeres de edad avanzada en peligro de sufrirrealizada en los Estados Unidos, por ejemplo, el violencia física. En la República Unida de36% del personal de enfermería de un estado Tanzanía, por ejemplo, se mata cada año a unasseñalaba haber sido testigo de al menos un inci- 500 ancianas acusadas de brujería (125).dente de maltrato físico a un paciente anciano En centros como hospitales y residencias dedurante el año anterior; el 10% admitían haber ancianos, el maltrato es más frecuente cuandocometido ellos mismos al menos un acto de los niveles de atención son bajos, el personalmaltrato físico, y el 40% reconocían haber mal- está mal preparado o tiene exceso de trabajo, lastratado psíquicamente a pacientes (116). En las interacciones entre el personal y los ancianosresidencias de ancianos, el maltrato consiste en son difíciles o el entorno físico es deficiente, yemplear medios físicos de coerción, privar a los allí donde las políticas favorecen más a los inte-pacientes de su dignidad y de la posibilidad de reses del centro que a los internos (117).decidir en asuntos cotidianos o dispensarles Además, pocos médicos o enfermeras han reci-una atención deficiente (por ejemplo, permitir bido formación para diagnosticar el maltrato enla aparición de úlceras de decúbito) (117, 118). los ancianos, y los sistemas de salud no siempre Hay diversas situaciones que aumentan par- consideran prioritaria la atención a la poblaciónticularmente el riesgo de que los ancianos sean de edad avanzada (126). Hacer frente al pro-víctimas de la violencia (112, 119–122). En al- blema de las actitudes y prácticas discriminato-gunos casos, las relaciones familiares tensas rias en los sistemas de salud es un paso impor-empeoran debido al estrés y la frustración a tante para prevenir el maltrato de ancianos.medida que la persona de edad avanzada sevuelve dependiente. En otros, el hecho de queel cuidador dependa del anciano para su aloja- Entre el 4% y el 6% de los ancianos sufrenmiento o sustento económico es fuente de algún tipo de maltrato en el hogar, y tam-conflictos. También los cambios sociales pue- bién ocurre con más frecuencia de lo queden desempeñar un papel importante. En algu- se cree en los centros de atención de salud.
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 21Violencia sexual guntó acerca de la experiencia personal de vio-La violencia sexual comprende una gran diver- laciones antes de los 15 años y se constató quesidad de actos, como las relaciones sexuales el 32% de las violaciones de menores reveladasbajo coacción en el matrimonio y en las citas, habían sido cometidas por maestros (141).las violaciones por parte de extraños, las viola- La violencia sexual repercute hondamenteciones sistemáticas durante los conflictos ar- en la salud física y mental de las víctimas. Almados, el acoso sexual (incluida la petición de igual que las lesiones, se asocia a un mayorfavores sexuales a cambio de trabajo o califica- riesgo de diversos problemas sexuales y repro-ciones escolares), los abusos sexuales de meno- ductivos con consecuencias que se manifiestanres, la prostitución forzada y la trata de perso- tanto de inmediato como muchos años des-nas, los matrimonios precoces y los actos pués de la agresión (28, 128, 142). En la saludviolentos contra la integridad sexual de las mu- mental, las repercusiones son tan graves comojeres, como la mutilación genital y las inspec- en la física, y pueden ser también muy durade-ciones obligatorias de la virginidad. Tanto ras. La mortalidad asociada a la violencia sexualhombres como mujeres pueden, además, sufrir puede deberse al suicidio, a la infección por elviolaciones estando detenidos o encarcelados. VIH o al homicidio, bien durante la agresión, o La mayor parte de las agresiones sexuales bien ulteriormente en los «asesinatos por ho-tienen como víctimas a mujeres y niñas, y son nor» (22–24, 143–145).perpetradas por hombres y niños. Sin em- Hay varios factores que aumentan el riesgobargo, la violación de hombres y niños por de que una persona se vea forzada a mantenerotros hombres es un problema constatado, y se relaciones sexuales, y otros que, a su vez, au-registran igualmente coacciones a hombres jó- mentan el riesgo de que un individuo obliguevenes por parte de mujeres mayores para man- a otra persona a mantenerlas. Además, existentener relaciones sexuales. en el entorno social factores que influyen en la Según los datos disponibles, en algunos paí- probabilidad de que se produzcan violacionesses, casi una de cada cuatro mujeres señala ha- y en la reacción a éstas. Investigaciones anterio-ber sido víctima de violencia sexual por parte res demuestran que, en comparación con losde su pareja, y hasta una tercera parte de las hombres que no son sexualmente violentos, enadolescentes han sufrido una iniciación sexual los hombres que sí lo son se dan con más fre-forzada (61, 62, 127–129). Por ejemplo, el 23% cuencia las fantasías sexuales de tipo coactivo,de las mujeres de Londres Norte (Reino la preferencia por las relaciones sexuales im-Unido) dijeron haber sido víctimas de un in- personales y una mayor hostilidad hacia lastento de violación o de una violación consu- mujeres (146–150). Se ha relacionado tambiénmada por parte de su pareja a lo largo de su el comportamiento sexualmente violento envida (62). Cifras similares se han registrado en varones con el hecho de haber presenciado es-Guadalajara (México) y Lima (Perú) (23%) y cenas de violencia familiar y de haber tenidoen la provincia de Midlands, en Zimbabwe padres emocionalmente distantes y desatentos(25%) (25, 130). Los datos indican también (150–153). Otros factores que contribuyen aque cientos de miles de mujeres y niñas de ello son la pobreza y la vida en una comunidadtodo el mundo son compradas y vendidas cada que tolera la violencia sexual y la castiga conaño con destino a la prostitución o la esclavitud sanciones blandas (154–156). La violencia se-sexual (39, 131–134), o se ven sometidas a abu- xual es también más frecuente allí donde im-sos sexuales en escuelas, lugares de trabajo y pera un firme convencimiento de los derechosentornos sanitarios y de atención a refugiados sexuales del varón o los roles de los sexos son(135–140). Por ejemplo, en una reciente en- más rígidos, y en los países con altas tasas decuesta nacional realizada en Sudáfrica se pre- violencia de otros tipos (157–159).
  • 22 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN Existen, asimismo, diferencias clave entre los Según los datos disponibles, en algunos distintos tipos de violencia interpersonal. El países, una de cada cuatro mujeres señala comportamiento agresivo en la comunidad, in- haber sido víctima de violencia sexual cluida la violencia juvenil, suele ser muy visi- por parte de su pareja, y hasta una tercera ble, mientras que el maltrato y el abandono en parte de las niñas han sufrido una inicia- la familia o la pareja son muy furtivos y quedan ción sexual forzada. Cientos de miles más ocultos a la mirada de los demás. Las armas uti- se ven obligadas a prostituirse o son vícti- lizadas difieren notablemente en unos y otros mas de actos violentos en otros ámbitos, tipos de violencia. Por ejemplo, tanto en las di- como escuelas, lugares de trabajo y cen- versas formas de violencia familiar como en la tros de atención de salud. violencia sexual y la de pareja se usan preferen- temente los puños, los pies y los objetos; en laLa dinámica de la violencia violencia juvenil, en cambio, es más frecuenteinterpersonal el empleo de armas letales, tanto blancas comoLas diversas formas de la violencia interperso- de fuego.nal tienen en común muchos factores de riesgo. También se observan diferencias en la me-Algunos consisten en características psíquicas y dida en que se consideran «delictivos» los di-del comportamiento, como un escaso control versos tipos de violencia y en la disposición dede éste, una baja autoestima, y trastornos de la las autoridades a actuar contra ellos. Por lo ge-personalidad y la conducta. Otros están ligados neral, la policía y los tribunales están muchoa experiencias como la falta de lazos emociona- más dispuestos a ocuparse de los comporta-les y de apoyo, el contacto temprano con la mientos violentos de los jóvenes y de otras per-violencia en el hogar (ya sea como víctimas di- sonas en la comunidad que de la violencia in-rectas o como testigos) y las historias familia- trafamiliar, ya se trate de maltrato de menores,res o personales marcadas por divorcios o se- de crueldad con los ancianos o de actos violen-paraciones. El abuso de drogas y alcohol se tos de hombres contra sus parejas. En muchosasocia con frecuencia a la violencia interperso- países existe una clara renuencia pública a re-nal, y entre los factores comunitarios y sociales conocer la violencia sexual o a emprender ac-más importantes se destacan la pobreza, las dis- ciones contra ella. Incluso allí donde existen le-paridades en los ingresos y las desigualdades yes para proteger a las personas de la violencia,entre los sexos. no siempre se hacen cumplir. En algunos paí- Los distintos tipos de violencia están, ade- ses, entre los perpetradores de actos violentosmás, muy interrelacionados. Por ejemplo, los se cuentan también las fuerzas de seguridad delniños que han sido rechazados o descuidados o Estado.han sufrido castigos físicos severos por parte La cultura desempeña un papel fundamental,de los padres corren mayor riesgo de adoptar al establecer la frontera entre comportamientoscomportamientos agresivos y antisociales, in- aceptables y abusivos y definir la respuesta a lacluso de infligir malos tratos cuando son adul- violencia. Por ejemplo, los procedimientos paratos. Los niños corren mayor riesgo de ser vícti- mantener la disciplina infantil varían enorme-mas de maltrato en las familias en las que los mente de unos países a otros (160). En algunosadultos actúan violentamente unos contra países, las niñas y mujeres violadas no estánotros. En general, se observa que los factores de protegidas por la ley, sino que pueden morir ala primera infancia son comunes a la mayor manos de sus parientes para preservar el honorparte de los tipos de violencia interpersonal, de la familia, o bien verse obligadas a casarsepor lo que ofrecen oportunidades de preven- con sus violadores para legitimar la relaciónción que podrían beneficiar a amplios sectores. sexual.
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 23FIGURA 5Tasas mundiales de suicidio por edad y sexo, 1995 80Tasa de suicidios por 100 000 Mujeres 60 Varones 40 20 0 5–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 ≥75 Edad (años) oculte de forma deliberada en las actas oficiales Algunos de los factores de riesgo comu- de defunción. nes a todas las formas de violencia inter- personal son haber crecido en un hogar Magnitud del problema violento o roto, las toxicomanías, el aisla- Se calcula que en el año 2000 se suicidaron en el miento social, la rigidez en los roles de los mundo 815 000 personas, es decir, aproximada- sexos, y la pobreza y la desigualdad en los mente una cada 40 segundos, lo que convierte al ingresos, así como características persona- suicidio en la decimotercera causa de muerte en les tales como un insuficiente control del el mundo. Las tasas más elevadas se registran en comportamiento y la escasa autoestima. los países de Europa Oriental, y las más bajas La violencia comunitaria, y en particular principalmente en América Latina y unos pocos la juvenil, es muy visible y suele conside- países de Asia. rarse un delito, mientras que la intrafami- En general, las tasas de suicidio aumentan liar (incluido el maltrato de menores, de con la edad. Como puede verse en la figura 5, ancianos o el comportamiento violento entre las personas mayores de 75 años son en la pareja) queda más oculta a la mirada aproximadamente tres veces superiores a las pública. En muchos lugares, la policía y de la población de 15 a 24 años. Sin embargo, los tribunales están menos dispuestos o las cifras absolutas más altas se registran mayo- preparados para afrontar esta violencia, ritariamente entre los menores de 45 años. En así como para reconocer la violencia se- la población de edad comprendida entre los xual o actuar contra ella. 15 y los 44 años, las lesiones autoinfligidas constituyen la cuarta causa de muerte y la sexta causa de mala salud y discapacidad (1).Violencia autoinfligida En el mundo se producen una media de tresEn gran parte del mundo el suicidio está estig- suicidios masculinos por cada suicidio feme-matizado, es decir, condenado por razones reli- nino, proporción que también varía muchogiosas o culturales, y en algunos países el com- entre los distintos países, desde apenas 1:1 enportamiento suicida constituye un delito China a 10:1 en Puerto Rico.castigado por la ley. Es, pues, un acto subrepti- Las tasas de suicidio también varían dentrocio y rodeado de tabúes, y es probable que no de los países, entre las poblaciones urbanas yse reconozca, se clasifique erróneamente o se rurales y entre diferentes grupos raciales y ét-
  • 24 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENnicos. Por ejemplo, es frecuente que las tasas de Entre las personas con tendencias suici-suicidio sean más elevadas en los pueblos indí- das, sólo una minoría llega a quitarse lagenas que en el resto de la población de un país vida. La mayoría albergan pensamientos(161–163). Así, en el Estado australiano de suicidas, pero nunca atentan contra síQueensland, se registró entre 1990 y 1995 una mismos, e incluso muchos de los que lle-tasa de suicidio del 23,6 por 100 000 entre las van a cabo actos suicidas pueden no tenerpoblaciones aborígenes y los habitantes de las intención de morir.islas del Estrecho de Torres, frente al 14,5 por100 000 del Estado en su conjunto (164). Entrelos inuit, habitantes de la región ártica del La dinámica del suicidionorte de Canadá, se han registrado tasas globa- Diversos acontecimientos o circunstancias estre-les de entre 59,5 y 74,3 por 100 000, frente al santes, como la pobreza, el desempleo, la pér-aproximadamente 15,0 por 100 000 para la dida de personas queridas, las discusiones con lapoblación canadiense en su conjunto (165). familia o los amigos, la ruptura de las relaciones Sólo una minoría de quienes tienen tenden- y los problemas legales o relacionados con elcias suicidas llegan a quitarse la vida. Se calcula trabajo, pueden aumentar el riesgo de que lasque, por término medio, se producen entre dos personas atenten contra sí mismas (169–172).y tres intentos de suicidio por cada suicidio con- Aunque estas experiencias son frecuentes, sólosumado entre los mayores de 65 años, mientras una minoría se ve impulsada a suicidarse. Paraque, en la población menor de 25 años, la pro- que estos factores se precipiten o desencadenenporción entre actos suicidas no mortales y mor- el suicidio, deben sobrevenirles a personas pre-tales puede llegar a ser de 100–200:1 (166, dispuestas o particularmente propensas, por167). Aproximadamente el 10% de las personas otros motivos, a atentar contra sí mismas.que intentan suicidarse termina por quitarse la Al igual que ocurre con la violencia inter-vida, y una proporción mayor de ellos albergan personal, los factores de riesgo predisponentespensamientos suicidas pero nunca intentan ma- son el abuso del alcohol y las drogas, los ante-tarse. Por lo general, las mujeres tienen más pen- cedentes de abusos físicos o sexuales en la in-samientos suicidas que los hombres (168). fancia y el aislamiento social (173–176). Influyen también problemas psiquiátricos tales como la depresión y otros trastornos anímicos, Más de 800 000 personas se quitaron la la esquizofrenia y un sentimiento general de vida en el año 2000, lo que convierte al desesperanza (177–179). Las enfermedades so- suicidio en la decimotercera causa de máticas, sobre todo las dolorosas o discapaci- muerte en el mundo. Las lesiones autoin- tantes, son otro factor destacado (180). El ac- fligidas son la cuarta causa de muerte y la ceso a los medios para quitarse la vida sexta causa de mala salud y discapacidad (generalmente armas, medicamentos y vene- en la población de entre 15 y los 44 años. nos agrícolas) es un importante factor de Las tasas de suicidio tienden a aumentar riesgo en sí mismo y un determinante signifi- con la edad y alcanzan las cifras más altas cativo del éxito o el fracaso de los intentos entre las personas de 75 años o más. (181–183). Un intento previo de suicidio tiene Dentro de cada país, pueden diferir entre gran valor como factor predictivo de un ulte- los grupos raciales y étnicos, así como en- rior acto suicida mortal, sobre todo en los seis tre las áreas rurales y las urbanas. meses siguientes al primer intento (184). Se producen una media de tres suicidios Aun así, varios factores protegen a las perso- masculinos por cada suicidio femenino. nas de las ideas o actos suicidas: la alta autoes- tima y la «conexión» social, especialmente con
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 25la familia y los amigos, el respaldo social, un Magnitud del problemamatrimonio estable y feliz, y el compromiso El siglo XX fue uno de los periodos más violen-con una religión (185–188). tos de la historia de la Humanidad. Se calcula que 191 millones de personas perdieron la vida como consecuencia directa o indirecta de un Aunque las penalidades y los sucesos des- conflicto, y bastante más de la mitad eran civiles graciados son experiencias frecuentes, (190). Además de la Primera y la Segunda sólo una minoría de la población se ve Guerras Mundiales, dos de los acontecimientos impulsada a suicidarse. Para que las ad- más catastróficos en pérdidas humanas fueron versidades actúen como desencadenantes el periodo de terror estalinista y el fallecimiento de suicidio, deben sobrevenirles a perso- de millones de personas en China durante el nas predispuestas o propensas por otros Gran Salto Adelante (1958–1960). Persiste en motivos a atentar contra sí mismas. ambos casos la incertidumbre en torno a la Entre los factores de riesgo predisponen- magnitud de las pérdidas humanas. tes cabe citar el abuso del alcohol y de Muchos millones de personas han muerto drogas, los antecedentes de maltrato en la en conflictos, aunque las cifras exactas nunca se infancia y de aislamiento social, y la de- conocerán. Los registros de muertos y heridos presión y otros trastornos psiquiátricos. son deficientes en muchas partes del mundo, y Otros factores significativos son el acceso es frecuente que en tiempos de conflicto se in- a los medios para atentar contra uno terrumpa su actualización (191). A ello se mismo y una historia reciente de intentos añade que, por muchos motivos, las partes im- de suicidio. plicadas en los conflictos pueden intentar ocul- tar o manipular las pruebas de la muerte y la destrucción que han sembrado. Además de los muchos miles de personasViolencia colectiva muertas cada año en conflictos violentos, esLa violencia colectiva, en sus múltiples formas, enorme la cifra de las que resultan heridas, algu-recibe mucha atención pública. Los conflictos nas de las cuales quedan discapacitadas de porviolentos entre naciones y grupos, el terro- vida. Son escasos los datos sobre las discapacida-rismo de Estado y de grupos, las violaciones des causadas por los conflictos, pero unas pocascomo instrumento bélico, el movimiento de cifras ponen de relieve las prolongadas repercu-gran número de personas desplazadas de sus siones de éstos. Por ejemplo, en Etiopía, más dehogares y las guerras entre bandas son sucesos 30 años de conflicto armado han causado laque ocurren a diario en muchos lugares del muerte de aproximadamente un millón de per-mundo. Sus efectos sobre la salud, materializa- sonas, de las que la mitad eran civiles. Alrededordos en muertes, enfermedades somáticas, dis- de una tercera parte de los 300 000 soldadoscapacidades y angustia, son muy amplios. que regresaron del frente una vez acabado el El mundo está todavía aprendiendo cómo conflicto estaban heridos o discapacitados, y alresponder mejor a las diversas formas de vio- menos 40 000 personas habían perdido una olencia colectiva, pero hoy día es evidente que a más extremidades (192). En Camboya, 36 000la salud pública le corresponde un papel desta- personas, es decir, una de cada 236, perdieroncado. Como declaró en 1981 la Asamblea una extremidad por la explosión accidental deMundial de la Salud (189), la intervención del una mina terrestre (193). En algunos conflictospersonal sanitario en el fomento y la preserva- se ha mutilado a civiles como parte de una estra-ción de la paz es un factor importante para lo- tegia deliberada para desmoralizar a las comuni-grar la salud para todos. dades y destruir sus estructuras sociales; son
  • 26 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENejemplos notables la guerra civil de Mozambi- torno por estrés postraumático. Además, losque en la década de 1980 y el más reciente con- traumas psíquicos pueden manifestarse enflicto de Sierra Leona, en el que los rebeldes que forma de comportamientos alterados y antiso-luchaban contra las fuerzas gubernamentales ciales como conflictos familiares y agresiones aseccionaron las orejas, los labios o las extremida- otras personas. Esta situación se exacerba a me-des de muchas personas (194). nudo por el acceso a las armas y por el acos- También se ha utilizado deliberadamente la tumbramiento de las personas a la violenciaviolación como arma en muchos conflictos: en tras una larga exposición a los conflictos. AunCorea durante la Segunda Guerra Mundial, en así, la repercusión de éstos sobre la salud men-Bangladesh durante la guerra de independen- tal es sumamente compleja e imprevisible.cia y en los conflictos de Argelia, India Influyen en ella numerosos factores, como la(Cachemira), Indonesia, Liberia, Rwanda, naturaleza del conflicto, el tipo de trauma y an-Uganda y la antigua Yugoslavia. Los soldados gustia experimentados, el contexto cultural, yviolan a las esposas, hijas, madres y hermanas los recursos que los individuos y las colectivi-de sus enemigos como actos de humillación y dades aportan en estas situaciones (198).venganza contra el enemigo considerado en Los conflictos desbaratan el comercio y otrasconjunto. Por ejemplo, las estimaciones del nú- actividades empresariales, y derivan hacia la de-mero de mujeres violadas por soldados durante fensa recursos destinados originalmente a otrosel conflicto de Bosnia y Herzegovina varían en- servicios y sectores vitales (199, 200). Durantetre 10 000 y 60 000 (195). ellos es frecuente que la producción y la distri- bución de alimentos se convierta en un objetivo específico (201). Se calcula que las hambrunas El siglo XX fue uno de los periodos más debidas a conflictos o genocidios se cobraron la violentos de la historia de la Humanidad. vida de 40 millones de personas en el siglo XX. Más de la mitad de las personas que per- La inestabilidad social provocada por los dieron la vida en conflictos eran civiles. conflictos genera las condiciones para la vio- lencia sexual y la migración forzosa de grandesConsecuencias de la violencia colectiva grupos de población (202, 203). A menudo, es-Además de la amenaza directa de muerte y lesio- tos efectos no son meras consecuencias desgra-nes que supone el combate, los conflictos elevan ciadas de los conflictos, sino objetivos específi-las tasas de morbilidad y mortalidad de la pobla- cos de los contendientes para sojuzgar oción civil por diversos cauces indirectos. Por dominar a una población.ejemplo, destruyen las infraestructuras y desba-ratan servicios vitales como la atención médica yla salud pública, incluidas las inmunizaciones, lo Los lactantes y los refugiados se cuentanque incrementa el riesgo de enfermedades infec- entre los grupos más vulnerables a las en-ciosas. En el conflicto de Bosnia y Herzegovina, fermedades y la muerte en tiempos depor ejemplo, menos del 35% de los niños esta- conflicto. En ambos grupos puede darseban inmunizados en 1994, frente al 95% de an- un aumento espectacular de las tasas detes de que se rompieran las hostilidades (196, morbilidad y mortalidad.197). Por lo general, las tasas de mortalidad in- Durante los conflictos surgen también di-fantil aumentan en tiempos de conflicto. versos problemas de salud, como depre- La violencia y la crueldad de los conflictos se sión y ansiedad, conductas suicidas, abusoasocian a diversos problemas psíquicos y com- del alcohol y trastornos por estrés pos-portamentales, como depresión y ansiedad, traumático.conductas suicidas, abuso del alcohol y tras-
  • LAS FORMAS Y LOS CONTEXTOS DE LA VIOLENCIA 27 • Los cambios demográficos rápidos que Los conflictos destruyen las infraestructu- desbordan la capacidad del Estado para ras y desbaratan servicios vitales, como la ofrecer servicios esenciales y oportunida- asistencia médica, repercuten en el comer- des de trabajo. cio y en la producción y distribución de También es un factor importante el acceso a alimentos, y obligan a miles de personas a las armas, sobre todo después de conflictos en abandonar sus hogares. los que la desmovilización no se ha acompa- ñado del desarme o de la creación de puestosLa dinámica de los conflictos violentos de trabajo para los antiguos soldados.Las raíces de los conflictos violentos suelen ser Parece que algunos aspectos de la globaliza-profundas y pueden obedecer a tensiones de ción contribuyen a que surjan conflictos (205).larga data entre grupos. La Carnegie En particular, es probable que la fragmentaciónCommission on Preventing Deadly Conflict ha y marginalización de algunos países y grupos,identificado varios factores que ponen a los la intensa competencia por los recursos y lasEstados en riesgo de conflictos violentos (204): crecientes desigualdades en ciertas sociedades • La ausencia de procesos democráticos y el generen condiciones que aumenten la probabi- acceso desigual al poder. El riesgo es espe- lidad de que se produzcan conflictos políticos cialmente alto cuando dicho poder emana violentos. Ninguno de estos factores, por sí de una identidad étnica o religiosa, y solo, basta para desencadenar un conflicto, pero cuando los dirigentes practican la repre- la combinación de varios de ellos puede crear sión y están dispuestos a violar los dere- las condiciones para que brote la violencia. chos humanos. • Las desigualdades sociales caracterizadas La Carnegie Commission on Preventing por grandes diferencias en la distribución Deadly Conflict ha identificado diversos y el acceso a los recursos. Son más proba- factores que ponen a los Estados en riesgo bles los conflictos en situaciones de de- de conflictos violentos: clive económico, que exacerban las des- • La ausencia de procesos democráticos y la igualdades sociales e intensifican la desigualdad en el acceso al poder. competencia por los recursos. • Las desigualdades sociales, caracterizadas • El control de recursos naturales valiosos, por grandes diferencias en la distribución como piedras preciosas, petróleo, madera y el acceso a los recursos. y drogas, por parte de un solo grupo. En décadas recientes, las luchas por el control • El control de los recursos naturales valio- sos por parte de un solo grupo. de los diamantes en África Central, de la madera y las piedras preciosas en Cam- • Los cambios demográficos rápidos que boya, y de las drogas en el Afganistán, Co- desbordan la capacidad del Estado para lombia y Myanmar han desempeñado un ofrecer servicios esenciales y oportunidades de trabajo. papel clave en los conflictos violentos.
  • ¿Qué hacer para prevenirla violencia?La violencia es un problema polifacético, de raí- tizar que las personas puedan resolver sus dife-ces biológicas, psicológicas, sociales y ambienta- rencias y conflictos sin recurrir a la violencia.les, y para el que no existe una solución sencilla La siguiente es una relación de estrategiaso única; al contrario, es una cuestión que debe centradas en las creencias y los comportamien-abordarse a varios niveles y en múltiples sectores tos individuales:de la sociedad simultáneamente. Basándose en la • Programas de educación, como los queperspectiva aportada por el modelo ecológico, ofrecen incentivos para que los alumnoses posible orientar los programas y las políticas terminen la enseñanza secundaria, forma-de prevención de la violencia hacia los indivi- ción vocacional para jóvenes y adultos jó-duos, las relaciones, las comunidades y las socie- venes desfavorecidos, y programas de in-dades en su conjunto, y aplicarlos en colabora- formación sobre el abuso de las drogas.ción con distintos sectores de la sociedad en • Programas de desarrollo social, como losescuelas, lugares de trabajo y otros centros, y sis- orientados a prevenir la intimidación, asítemas de justicia penal. La prevención de la vio- como los programas preescolares de enri-lencia tendrá más probabilidades de éxito si es quecimiento. Los programas de desarrollointegral y con base científica. Por lo general, las social, en particular, tienen como objetivointervenciones emprendidas en la infancia y las mejorar el éxito escolar y las relacionesprolongadas suelen ser más eficaces que los pro- sociales, y están concebidos para ayudar agramas a corto plazo. los niños y adolescentes a adquirir aptitu- La sección siguiente ofrece una breve visión des sociales, controlar la ira, resolver losde la gran diversidad de programas que, en conflictos y desarrollar una perspectivatodo el mundo, buscan poner coto a la violen- moral.cia y responder a ella. • Programas terapéuticos, como el asesora- miento a las víctimas de la violencia o a las personas que corren el riesgo de aten-Estrategias a nivel individual tar contra sí mismas, los grupos de apoyoA nivel individual, la prevención de la violencia y la terapia comportamental para la de-se centra fundamentalmente en dos objetivos: presión y otros trastornos psiquiátricosen primer lugar, fomentar las actitudes y los relacionados con el suicidio.comportamientos saludables en los niños y los • Programas de tratamiento para las perso-jóvenes, para protegerlos durante el desarrollo; nas que corren el riesgo de atentar contraen segundo lugar, modificar las actitudes y los sí mismas, incluido el tratamiento médicocomportamientos en los individuos que ya se de los trastornos psiquiátricos. Existenhan hecho violentos o corren el riesgo de aten- también programas para los autores detar contra sí mismos. Sobre todo, se busca garan- delitos sexuales y las personas que maltra-
  • 30 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN tan a sus parejas o a sus hijos. En estos vínculos emocionales entre padres e hijos y la programas suele utilizarse un formato falta de disciplina o supervisión de los niños, grupal para discutir las cuestiones de gé- así como las influencias negativas de los com- nero y enseñar aptitudes tales como el pañeros. control de la ira y la asunción de respon- Entre las estrategias centradas en las relacio- sabilidades por las propias acciones. nes se cuentan las siguientes: La eficacia de estas estrategias varía en fun- • Formación parental: estos programas tie-ción de diversos factores. Por ejemplo, los pro- nen como objetivo mejorar los vínculosgramas de desarrollo social que prestan espe- emotivos entre los padres y los hijos ycial atención a las aptitudes de competencia y alentar a los padres a utilizar métodos desociales figuran entre las estrategias más efica- crianza coherentes y ayudarlos a desarro-ces para prevenir la violencia juvenil, pero pa- llar el autocontrol. Pueden utilizarse enrecen dar mejores resultados cuando se aplican los casos en los que los niños corren ela los niños de preescolar y enseñanza primaria riesgo de ser maltratados por sus padres yque cuando se dirigen a los alumnos de ense- para intentar prevenir la futura delincuen-ñanza secundaria (206–208). cia cuando el comportamiento de unos Los programas de asesoramiento destinados niños pequeños suscita preocupación.a los hombres que maltratan a sus parejas han • Programas de tutoría: consisten en empa-ayudado a algunos de ellos a modificar su com- rejar a una persona joven, en particularportamiento (209, 210), pero la tasa de aban- una que corra el riesgo de tener compor-donos suele ser muy elevada, y muchos de los tamientos antisociales, con un adultohombres remitidos a estos programas nunca ajeno a la familia que se preocupe por él oacuden a ellos (209, 211). Por otro lado, los ella y pueda actuar como guía y modelo.programas de terapia comportamental para el • Programas de terapia familiar: con ellos sesuicidio han mostrado cierta capacidad de re- busca mejorar la comunicación y lasducir las ideas y los comportamientos suicidas interacciones entre los miembros de la fa-(212, 213). milia, así como enseñar aptitudes de reso- lución de problemas que ayuden a padres e hijos. A nivel individual, las estrategias se cen- • Programas de visita domiciliaria: en estos tran fundamentalmente en fomentar acti- programas, una enfermera u otro profe- tudes y comportamientos saludables en sional sanitario visita periódicamente los los niños y los jóvenes durante el desarro- hogares de las familias con especial necesi- llo, y en modificar las actitudes y los com- dad de apoyo y orientación en el cuidado portamientos en los individuos que ya se de los hijos, o en los que se ha identificado han hecho violentos o corren el riesgo de un riesgo de maltrato de menores. Estos atentar contra sí mismos. programas se utilizan también para preve- nir ulteriores comportamientos delictivos.Estrategias relacionales Las intervenciones pueden consistir enEn esencia, las estrategias relacionales tratan de asesoramiento, formación y envío a espe-influir en los tipos de relaciones que las vícti- cialistas u otros organismos.mas y los perpetradores de actos violentos • Formación en aptitudes relacionales: pormantienen con las personas con las que inter- lo general, estos programas reúnen a gru-actúan más habitualmente. Por lo general, sus pos mixtos de hombres y mujeres con unobjetivos son los problemas intrafamiliares, «moderador», a fin de analizar problemascomo los conflictos conyugales, la ausencia de de género y de relación que intervienen
  • ¿QUÉ HACER PARA PREVENIR LA VIOLENCIA? 31 en la violencia y adquirir las aptitudes didas para asegurar la asistencia y el apoyo a las para afrontarlos. víctimas. Todos los tipos de programas mencionados Entre las estrategias centradas en los factoresse han mostrado eficaces en algunos ámbitos. comunitarios se cuentan las siguientes:Por ejemplo, tanto en los países en desarrollo • Campañas de educación pública utilizandocomo en los industrializados, los programas de los medios de comunicación para dirigirsevisita domiciliaria han frenado el maltrato de a comunidades enteras, o campañas educa-menores por parte de los padres, y son una de tivas para ámbitos específicos como escue-las intervenciones más prometedoras para lograr las, lugares de trabajo y centros de atencióna la larga un descenso de la violencia juvenil de salud u otro tipo de instituciones.(214–216). También los programas de forma- • Modificaciones del medio físico, comoción parental y terapia familiar tienen efectos mejorar la iluminación de las calles, esta-positivos a largo plazo sobre la reducción de los blecer rutas seguras para que los niños ycomportamientos violentos y delictivos, y al jóvenes vayan y vengan de la escuela, y vi-cabo del tiempo resultan menos costosos que gilar y eliminar los contaminantes am-otros programas de tratamiento (43, 217–219). bientales que puedan afectar al desarrollo Entre los programas más conocidos de for- infantil.mación en aptitudes relacionales se cuentan • Actividades extraescolares para los jóve-Stepping Stones y Men as Partners, desarrollados origi- nes, como deportes, teatro, arte y música.nalmente para África pero adoptados luego en • Formación de los policías, los profesiona-muchos países del mundo en desarrollo (220, les de la salud y la educación, y los emple-221). Según las evaluaciones cualitativas del adores para mejorar su capacidad de iden-programa Stepping Stones en África y Asia, los tificar los distintos tipos de violencia yhombres consideraban que éste los había ayu- darles respuesta.dado a comunicarse, les había inspirado más • Programas de policía comunitaria pararespeto por las mujeres y los había capacitado crear fórmulas de colaboración entre lapara responsabilizarse de su comportamiento policía y diversos grupos a nivel de la co-(222). munidad. • Programas para ámbitos específicos, como Las estrategias relacionales buscan influir escuelas, lugares de trabajo, campos de re- en los tipos de relaciones que las víctimas fugiados e instituciones sanitarias (hospi- y los perpetradores de actos violentos tales, clínicas y residencias de ancianos, mantienen con las personas con las que entre otros). Estos tipos de programas se interactúan más habitualmente, y se cen- basan en modificar el entorno del centro tran en los problemas intrafamiliares y las mediante políticas, directrices y protoco- influencias negativas de los compañeros. los adecuados. • Intervenciones comunitarias coordinadas, que involucran a muchos sectores con elIniciativas de base comunitaria propósito de mejorar los servicios y pro-Las actividades de prevención de la violencia gramas.basadas en la comunidad tienen como objeti- Se ha comprobado que las campañas educa-vos principales concienciar a la población y tivas son beneficiosas en algunas circunstan-suscitar el debate público en torno a estas cues- cias, como la campaña multimedia Soul Citytiones, fomentar las actuaciones comunitarias, en Sudáfrica, que trató muchos tipos de vio-hacer frente a las causas sociales y materiales de lencia interpersonal, como la intimidación, lala violencia en el ámbito local y establecer me- violencia de bandas, la violencia de pareja, la
  • 32 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENviolación y el acoso sexual. En las evaluaciones Estrategias basadas en lade la serie de televisión para adultos Soul City sociedadse constató un mayor conocimiento y con- Las estrategias de reducción de la violencia basa-ciencia del problema, junto con cambios en las das en la sociedad se centran en factores cultura-actitudes y las normas sociales relativas a la les, sociales y económicos, y en cómo éstos mo-violencia doméstica y las relaciones entre los delan diversos ámbitos y comunidades enteras.sexos. Aumentó en grado significativo la vo- Entre las estrategias centradas en estos factoresluntad de cambiar los comportamientos y ac- más generales de la sociedad se cuentan las si-tuar contra la violencia, tanto en las áreas ur- guientes:banas como en las rurales, y tanto entre los • Medidas legislativas y judiciales, como lahombres como entre las mujeres. promulgación o mejora de leyes contra la En Río de Janeiro (Brasil) y San José (Costa violencia sexual o de pareja, o contra elRica) se han puesto en práctica con cierto éxito castigo físico de los niños en el hogar, lainiciativas de policía comunitaria (223, 224), escuela u otros ámbitos; leyes que estipu-pero hay que evaluar con mayor rigor su efica- len la notificación obligatoria del maltratocia. Es esencial mejorar la formación de la poli- de menores y ancianos, y procedimientoscía y de los dispensadores de atención de salud para tratar los casos de violencia intrafa-para prevenir muchos tipos de violencia, pero miliar o sexual.las pruebas de eficacia indican que la prepara- • Tratados internacionales: muchos tratadosción no basta, por sí sola, para combatir la vio- y convenios internacionales guardan rela-lencia. Debe ir acompañada y reforzada por in- ción con la prevención de la violencia.tentos de modificar las actitudes y la culturaorganizacional (225–227). Además de establecer modelos para las le- Cada vez se recurre más a la creación de sis- gislaciones nacionales, son instrumentostemas de redes y a la cooperación multisecto- sumamente valiosos para sensibilizar a larial a nivel comunitario para afrontar el pro- población.blema de la violencia. Se crean consejos • Modificaciones de las políticas a fin de re-coordinadores, foros interorganismos y estruc- ducir la pobreza y la desigualdad y mejorarturas similares en las que participan personas el apoyo a las familias; por ejemplo, me-muy diversas, como magistrados, profesionales diante planes de asistencia social y desarro-sanitarios y asistentes sociales de la comuni- llo económico, creación de empleo, mejoradad, miembros de grupos de mujeres, personal de la educación, permisos de paternidad ode escuelas y las autoridades religiosas y políti- maternidad, empleo para las madres y me-cas locales. Sus funciones consisten general- didas para garantizar la atención infantil.mente en poner en común la información y la • Esfuerzos por modificar las normas socialesexperiencia, identificar los problemas en la dis- y culturales. Son especialmente importantespensación de servicios, y promover la sensibili- para hacer frente a los problemas de género,zación de la comunidad y su acción frente a la discriminación racial o étnica y las prácti-uno o varios tipos de violencia. cas tradicionales lesivas, todos ellos profun- damente enraizados en el entramado social. • Poner en práctica programas de desarme y Las iniciativas de base comunitaria buscan desmovilización en los países que emergen concienciar a la población sobre el pro- de conflictos, incluida la oferta de puestos blema de la violencia, promover las accio- de trabajo para los excombatientes. nes comunitarias y ofrecer a las víctimas Se cree que las tasas de maltrato y abandono atención y apoyo. de menores podrían descender significativa-
  • ¿QUÉ HACER PARA PREVENIR LA VIOLENCIA? 33mente si se lograra hacer frente con éxito a la con rigor su eficacia. Para saber qué es eficaz ypobreza, mejorar los niveles educativos y las qué no en la prevención de la violencia y dirigiroportunidades de empleo, y elevar la accesibi- los recursos adonde es probable que sean máslidad y calidad de la atención de salud infantil. eficaces, en todas las actividades se debe conce-Investigaciones llevadas a cabo en varios países der una mayor prioridad a las evaluaciones. Esindican que los programas de gran calidad para importante señalar, no obstante, que las investi-la primera infancia pueden compensar las des- gaciones rigurosas tardan en ofrecer resultados.igualdades sociales y económicas y mejorar en La tendencia a invertir únicamente en estrategiaslos niños resultados tales como el desarrollo y de eficacia probada no debería ser óbice parael éxito escolar (228), que pueden también re- respaldar a las que parezcan prometedoras.ducir las tasas de violencia juvenil. Se advierten también otras deficiencias. Se han instituido en varios países medidas Como ya hemos comentado, a diferencia de lopara reducir la violencia armada, como una vigi- que ocurre con la prevención secundaria o ter-lancia policial más estricta de la posesión ilegal ciaria, los programas de prevención primaria,de armas o normas más restrictivas para su alma- es decir, las medidas para impedir que lleguencenamiento, a fin de prevenir el robo y el tráfico a producirse actos violentos, son insuficientes.de armas robadas. Con ellas se ha logrado reducir Existe igualmente un desequilibrio en la orien-las tasas de homicidio y suicidio en algunos ám- tación de los programas: se concede menos in-bitos (229–232). Frente al suicidio también se terés a las estrategias basadas en la comunidadhan mostrado eficaces las limitaciones severas a y la sociedad que a los programas centrados enla venta de productos agrícolas tóxicos y medica- los factores individuales y de relación.mentos, y la eliminación de sustancias nocivas, Por último, es un hecho que la mayor partecomo el monóxido de carbono del gas de uso de los programas de prevención de la violenciadoméstico y los gases de escape de los automóvi- se han desarrollado y probado en países indus-les. Por ejemplo, en Samoa, las restricciones im- trializados. Es urgente desarrollar o adaptar,puestas a la venta del herbicida paraquat, muy probar y evaluar muchos más programas deutilizado allí para suicidarse, condujeron a un prevención en los países en desarrollo y descu-descenso espectacular de las tasas de suicidio en brir qué es eficaz y qué no lo es en una varie-el término de tres años (233). dad de ámbitos mucho más amplia. Son relativamente pocas las estrategias Las estrategias basadas en la sociedad se cuya eficacia se ha evaluado con rigor; en centran en factores culturales, sociales y todas las actividades se debe conceder una económicos relacionados con la violen- mayor prioridad a las evaluaciones. cia, y prestan especial atención a las mo- No hay suficientes programas orientados a dificaciones de la legislación, las políticas la prevención primaria, a diferencia de lo y el entorno social y cultural más amplio que ocurre con la prevención secundaria y para reducir las tasas de violencia en dis- terciaria. tintos ámbitos y en comunidades enteras. Se presta menos atención a los programas que operan a nivel de la comunidad o laAlgunas lagunas importantes sociedad que a los centrados en los facto-En las secciones precedentes se ha ofrecido una res individuales o de relación.breve panorámica de los diversos programas Es urgente desarrollar o adaptar, probar yque, en todo el mundo, aspiran a poner coto a la evaluar muchos más programas de pre-violencia y darle respuesta. También se ha indi- vención en los países en desarrollo.cado que en muy pocos de ellos se ha evaluado
  • RecomendacionesLa naturaleza polifacética de la violencia exige el Recomendación 2. Aumentar lacompromiso de los gobiernos y las partes intere- capacidad de recolectar datossadas a todos los niveles de la toma de decisio- sobre la violencianes: local, nacional e internacional. Las recomen- Para fijar las prioridades, orientar el diseño deldaciones siguientes reflejan esta necesidad de programa y supervisar su evolución, es precisoestrategias multisectoriales y en colaboración. que los países tengan capacidad de recolectar y analizar datos sobre la violencia. En algunos pa- íses, puede resultar más eficaz para el gobiernoRecomendación 1. Crear, aplicar y designar a una institución, organismo o unidadsupervisar un plan nacional de gubernamental que se responsabilice de recopi-acción para prevenir la violencia lar y comparar la información procedente de lasEs importante establecer un plan nacional de autoridades sanitarias, policiales y de otros ám-acción para prevenir la violencia y promover bitos que mantienen un contacto regular conrespuestas eficaces y sostenibles a lo largo del las víctimas y los autores de actos violentos. Entiempo. Debería basarse en un consenso de- los países con recursos limitados, este orga-sarrollado por un abanico muy amplio de agen- nismo podría también asumir la función de su-tes gubernamentales y no gubernamentales, in- pervisión descrita en la recomendación 1.cluidas las organizaciones participantes que La recolección de datos es importante a to-procedan. Este plan debería tener en cuenta los dos los niveles, pero es a nivel local donde serecursos humanos y económicos disponibles determinarán su calidad y su grado de comple-ahora y en el futuro para su aplicación, e incluir ción. Deben diseñarse sistemas cuya aplicaciónelementos como la revisión y reforma de las le- resulte sencilla y eficaz con relación al costo,yes y las políticas vigentes, el desarrollo de me- adaptados al nivel de pericia del personal quedios para la recolección de datos y la investiga- vaya a utilizarlos y acordes con las normas na-ción, el fortalecimiento de los servicios para las cionales e internacionales. Además, deberíanvíctimas, y el establecimiento y la evaluación de existir procedimientos para que las autoridadesrespuestas preventivas. Tendría que incluir, ade- correspondientes (como las responsables de lamás, un calendario y un mecanismo de evalua- salud, la justicia penal y las políticas sociales) yción, con una organización específica encar- las partes interesadas compartieran los datos,gada de supervisar la evolución e informar así como capacidad para llevar a cabo análisisperiódicamente. El plan debería arbitrar meca- comparativos.nismos de coordinación a nivel local, nacional e A nivel internacional, el mundo carece hoyinternacional para permitir la colaboración en- día de normas aceptadas para la recolección detre sectores que podrían contribuir a prevenir la datos sobre la violencia que favorezcan la com-violencia, como el jurídico penal, el educativo, paración de éstos entre las diversas naciones yel laboral, el sanitario y el de bienestar social. culturas. Debería ponerse remedio a esta situa-
  • 36 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENción mediante la elaboración de normas acepta- Recomendación 4. Promoverdas internacionalmente, como la International clas- respuestas de prevenciónsification for external causes of injuries (234) y las direc- primariatrices para la vigilancia de los traumatismos, La importancia de la prevención primaria esformuladas por la Organización Mundial de la una cuestión que se repite a lo largo de todo elSalud y los Centros de Control y Prevención de Informe mundial sobre la violencia y la salud. Algunas deEnfermedades de los Estados Unidos (235). las intervenciones de prevención primaria im- portantes para reducir la violencia son las si- guientes:Recomendación 3. Definir las • atención prenatal y perinatal para las ma-prioridades y apoyar la dres, así como programas de enriqueci-investigación de las causas, las miento preescolar y desarrollo social paraconsecuencias, los costos y la niños y adolescentes;prevención de la violencia • formación para un correcto ejercicio de laSon muchos los motivos para emprender in- paternidad y un mejor funcionamiento de lavestigaciones sobre la violencia, pero una prio- familia;ridad fundamental es comprender mejor el • mejoras en la infraestructura urbana,problema en distintos contextos culturales, tanto física como socioeconómica;para poder elaborar las respuestas adecuadas y • medidas para reducir las heridas por ar-evaluarlas. A nivel nacional, puede impulsarse mas de fuego y mejorar la seguridad enla investigación mediante políticas guberna- relación con éstas;mentales, la participación directa de las institu- • campañas en los medios de comunicaciónciones estatales (muchos servicios sociales o para modificar las actitudes, los compor-ministerios del interior, así como la justicia pe- tamientos y las normas sociales.nal, disponen de programas propios de investi- Las dos primeras intervenciones son impor-gación) y la financiación a instituciones uni- tantes para reducir el maltrato y el abandono deversitarias e investigadores independientes. menores, así como la violencia perpetrada du- También puede y debería emprenderse la rante la adolescencia y la edad adulta. Las mejo-investigación a nivel local. Para obtener los má- ras en las infraestructuras pueden tener unaximos beneficios, las autoridades locales ten- gran repercusión en varios tipos de violencia.drían que involucrar a todos los colaboradores En concreto, esto significa tratar los factorescon experiencia aplicable a esta tarea, como fa- ambientales en el seno de las comunidades:cultades universitarias (p. ej., las de medicina, identificar los lugares en los que se producenciencias sociales, criminología y epidemiolo- actos violentos con frecuencia, analizar los fac-gía), centros de investigación y organizaciones tores que convierten a un lugar determinado enno gubernamentales. peligroso y modificar o eliminar dichos facto- Algunas cuestiones mundiales muy priorita- res. Exige también robustecer la infraestructurarias demandan investigaciones transnacionales socioeconómica de las comunidades locales in-a nivel internacional; entre ellas, la relación en- virtiendo más y ofreciendo mejores oportuni-tre la violencia y diversos aspectos de la globa- dades en el plano educativo y económico.lización, como sus repercusiones económicas, Otro desafío para las intervenciones naciona-medioambientales y culturales; los factores de les y locales es la prevención de las heridas porriesgo y de protección comunes a las distintas armas de fuego y la mejora de las medidas deculturas y sociedades, y las estrategias de pre- seguridad en relación con éstas. Además, aun-vención prometedoras que son aplicables en que las investigaciones no ofrecen todavía re-diversos contextos. sultados concluyentes acerca de la manera en
  • RECOMENDACIONES 37que la exposición a la violencia a través de los las deben incluirse salvaguardas frente a la «re-medios de comunicación influye en muchos ti- victimización», esto es, frente al hecho de ponerpos de ésta, pueden utilizarse los medios de co- a las víctimas en riesgo de sufrir nuevos actosmunicación para modificar las actitudes y los violentos, censuras por parte de la familia o lacomportamientos relacionados con la violencia, comunidad, u otras consecuencias negativas.así como las normas sociales. La mayor parte deestas intervenciones de prevención primariapueden tener importantes efectos de refuerzo Recomendación 6. Integrar lamutuo, dependiendo de las condiciones impe- prevención de la violencia en lasrantes en cada lugar. políticas sociales y educativas, y promover así la igualdad social y entre los sexosRecomendación 5. Reforzar las Gran parte de la violencia guarda relación conrespuestas a las víctimas de la las desigualdades sociales y entre los sexos, queviolencia elevan el riesgo de grandes sectores de la pobla-Los sistemas nacionales de salud, en su con- ción. La experiencia de los países que han me-junto, deberían aspirar a dispensar una asisten- jorado la situación de las mujeres y han redu-cia de alta calidad a las víctimas de todos los ti- cido la discriminación social muestra que sepos de violencia, así como los servicios de necesitará un conjunto de intervenciones, entrerehabilitación y apoyo necesarios para prevenir las que se cuentan reformas legislativas y judi-ulteriores complicaciones. Las prioridades son, ciales, campañas de sensibilización pública, for-entre otras: mación y supervisión de la policía y los funcio- • mejorar los sistemas de respuesta urgente narios públicos, e incentivos educativos o y la capacidad del sector sanitario para tra- económicos para los grupos desfavorecidos. tar y rehabilitar a las víctimas; En muchos lugares del mundo, las políticas y • reconocer los signos de incidentes violen- los programas de protección social se encuen- tos o de situaciones de violencia continua, tran sometidos a grandes tensiones. Muchos pa- y enviar a las víctimas a los organismos íses han sufrido la caída de los salarios reales, el adecuados para ofrecerles seguimiento y deterioro de la infraestructura básica, y una re- apoyo; ducción constante de la calidad y la cantidad de • garantizar que los servicios de salud, judi- los servicios de salud, educativos y sociales. ciales, policiales y sociales eviten la «re- Dado que estas condiciones guardan relación victimización» de las víctimas y disuadan con la violencia, los gobiernos deberían esfor- eficazmente a los autores de actos violen- zarse al máximo por mantener los servicios de tos de reincidir; protección social, reorganizando, si es preciso, • ofrecer apoyo social, programas de pre- las prioridades de sus presupuestos nacionales. vención y otros servicios para proteger a las familias en riesgo de violencia y redu- cir el estrés de los cuidadores; Recomendación 7. Incrementar la • incorporar al programa de los estudiantes colaboración y el intercambio de de medicina y enfermería módulos sobre información sobre la prevención prevención de la violencia. de la violencia Todas estas respuestas pueden contribuir a Es preciso mejorar las relaciones de trabajo en-minimizar las repercusiones de la violencia so- tre los organismos internacionales, los gobier-bre los individuos y su costo para los sistemas nos, los investigadores, las redes y las organiza-sanitarios y sociales, pero al diseñarlas y aplicar- ciones no gubernamentales involucrados en la
  • 38 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMENprevención de la violencia para favorecer la jurídicos internacionales que guardan relaciónpuesta en común de los conocimientos, el directa con la violencia y su prevención. Dichosacuerdo sobre los objetivos de la prevención y convenios establecen modelos para las legisla-la coordinación de las actuaciones. Esto debería ciones nacionales y fijan normas y límites paralograrse mediante la creación de mecanismos los comportamientos.de coordinación que eviten las duplicaciones Muchos países han ido armonizando su legis-innecesarias y permitan beneficiarse del ahorro lación con sus obligaciones y compromisos in-que supone aunar pericias, redes, fondos e in- ternacionales, pero otros no lo han hecho. Allístalaciones nacionales. donde el obstáculo es la escasez de recursos o de Se debería reconocer y alentar la contribu- información, la comunidad internacional debe-ción de los grupos de defensa de derechos, ría hacer más para ayudar. En otros casos haráncomo los preocupados por la violencia contra falta campañas enérgicas para que se lleven alas mujeres, las violaciones de los derechos hu- cabo reformas en la legislación y las prácticas.manos, el maltrato de ancianos y el suicidio,con medidas prácticas como concederles rangooficial en las conferencias internacionales más Recomendación 9. Buscarimportantes e incluirlos en los grupos oficiales respuestas prácticas yde trabajo. Debería apoyarse la contribución de consensuadas a nivellos expertos que trabajan en los distintos subti- internacional al tráfico mundialpos de violencia mediante la creación de plata- de drogas y de armasformas que facilitaran el intercambio de infor- El tráfico mundial de drogas y de armas es con-mación, las investigaciones conjuntas y las sustancial a la violencia tanto en los países enacciones de sensibilización. desarrollo como en los industrializados. Incluso los avances modestos en cualquiera de estos dos frentes contribuirán a reducir la magnitud y la intensidad de la violencia que padecen millonesRecomendación 8. Promover y de personas. Sin embargo hasta la fecha, y pesesupervisar el cumplimiento de a su gran importancia en la escena mundial, nolos tratados internacionales y la parecen atisbarse soluciones para estos proble-legislación y otros mecanismos mas. Las estrategias de salud pública podríande protección de los derechos contribuir a aminorar sus repercusiones en lahumanos salud tanto a nivel local como nacional, por loA lo largo del último medio siglo, los gobier- que se les debería asignar una prioridad muchonos nacionales han firmado diversos convenios mayor en las respuestas a escala mundial.
  • ConclusionesAunque existen importantes lagunas en el co- Diversos tipos de violencia están muy rela-nocimiento y se necesitan urgentemente más cionados entre sí y comparten a menudo facto-investigaciones, hasta la fecha hemos extraído res de riesgo. Lamentablemente, las actividadesde la experiencia algunas lecciones importantes de investigación y prevención de los distintossobre el modo de prevenir la violencia y mitigar tipos de violencia se han desarrollado a me-sus consecuencias; se exponen a continuación. nudo aisladas unas de otras. Si se consigue su- A menudo la violencia es previsible y evita- perar esta fragmentación, es muy probable queble. Como ha puesto de manifiesto el Informe el alcance y la eficacia de las intervenciones au-mundial sobre la violencia y la salud, y aun siendo difí- menten.cil establecer una causalidad directa, algunos Los recursos deben concentrarse en los gru-factores parecen claramente predictivos de vio- pos más vulnerables. La violencia, al igual quelencia. Identificarlos y medirlos puede servir muchos problemas de salud, no es neutra.Todaspara advertir oportunamente a las instancias de- las clases sociales la padecen, pero las investiga-cisorias de la necesidad de actuar. Además, la ciones demuestran sistemáticamente que laspanoplia de instrumentos para intervenir au- personas de nivel socioeconómico más bajo sonmenta constantemente a medida que avanza la las que corren mayor riesgo. Si se desea prevenirinvestigación orientada hacia la salud pública. la violencia, se ha de poner fin al abandono que Las inversiones «río arriba» dan resultados sufren las necesidades de los pobres, que en la«río abajo». En todo el mundo, las autoridades mayoría de las sociedades son quienes suelentienden a actuar sólo después de que se han pro- recibir menos atención de los diversos serviciosducido los actos violentos. Sin embargo, invertir estatales de protección y asistencia.en prevención, especialmente en actividades de La autocomplacencia es una barrera paraprevención primaria que operan antes de que combatir la violencia. La fomenta en gran me-lleguen a producirse los problemas, puede resul- dida y constituye un obstáculo formidable paratar más eficaz con relación al costo y aportar be- responder a ella. Así ocurre, en particular, conneficios considerables y duraderos. la actitud que considera la violencia – al igual Para diseñar las intervenciones es vital com- que el problema de la desigualdad entre los se-prender el contexto de la violencia. Todas las xos, tan estrechamente relacionado con ella –sociedades la padecen, pero su contexto, esto como algo inmutable en la sociedad humana.es, las circunstancias en las que se produce, su La autocomplacencia ante la violencia se ve re-naturaleza y la actitud de la sociedad hacia ella, forzada a menudo por el propio interés, comovaría mucho de unos lugares a otros. en el caso del derecho de los hombres, consen-Dondequiera que se planeen programas de tido por la sociedad, a «aplicar correctivos» aprevención, es preciso conocer el contexto de sus mujeres. La reducción de la violencia, tantola violencia para adaptar la intervención a la interpersonal como colectiva, depende de quepoblación a la que va destinada. se combata toda autocomplacencia hacia ella.
  • 40 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA Y LA SALUD: RESUMEN El compromiso político de poner coto a la lograr el compromiso político de hacer frente aviolencia es vital para las iniciativas en el ám- la violencia.bito de la salud pública. Aunque es mucho lo La violencia no es inevitable. Es mucho loque las organizaciones de base, los individuos que podemos hacer para arrostrarla y preve-y las instituciones pueden lograr, el éxito de las nirla. El mundo todavía no ha calibrado en suiniciativas emprendidas en el ámbito de la sa- totalidad la envergadura de la tarea ni disponelud pública depende del compromiso político. de todas las herramientas para llevarla adelante,Éste es tan importante a nivel nacional, donde pero la base general de conocimientos se estáse toman las decisiones políticas, legislativas y ampliando y se ha adquirido ya mucha expe-de financiación general, como a los niveles riencia útil.provincial, de distrito y municipal, en los que El Informe mundial sobre la violencia y la salud in-reside la responsabilidad de la administración tenta contribuir a esta base de conocimientos.cotidiana de las políticas y los programas. A Confiamos en que inspirará e impulsará la coo-menudo es necesario que muchos sectores de peración, la innovación y el compromiso parala sociedad hagan un esfuerzo sostenido para prevenir la violencia en todo el mundo.
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  • Notas
  • La violencia cercena anualmente la vida de millones de personas en todo el mundo y daña la demuchos millones más. No conoce fronteras geográficas, raciales, de edad ni de ingresos. Golpea aniños, jóvenes, mujeres y ancianos. Llega a los hogares, las escuelas y los lugares de trabajo. Los hombresy las mujeres de todas partes tienen el derecho de vivir su vida y criar a sus hijos sin miedo a la violencia.Tenemos que ayudarles a gozar de ese derecho, dejando bien claro que la violencia puede prevenirse,y aunando esfuerzos para determinar sus causas subyacentes y hacerles frente. Kofi Annan, Secretario General de las Naciones Unidas y Premio Nobel de la Paz en 2001Masacres, desplazamiento forzado de poblaciones, discriminación en el acceso a la atención de la salud…En el marco en que trabaja Médicos Sin Fronteras, la violencia, en especial la violencia política, esfrecuentemente una de las causas principales de mortalidad. La falta de este epígrafe en los registrosepidemiológicos suele reflejar la ambigüedad de los médicos y los expertos ante las autoridades quedetentan el poder. Saludamos el presente informe, que rompe ese muro de silencio. Morten Rostrup, Presidente del Consejo Internacional de Médicos Sin Fronteras y Premio Nobel de la Paz en 1999Necesitamos urgentemente un compromiso mayor por incrementar los esfuerzos mundiales de prevención dela violencia. Por eso, me congratulo de la aparición de este informe. Por primera vez se presenta, reunido enuna única publicación, todo el conocimiento disponible. La sociedad civil y las organizaciones de las NacionesUnidas tienen que trabajar en colaboración para aplicar las recomendaciones del presente informe. Jody Williams, Coordinadora de la Campaña Internacional para la Prohibición de las Minas Terrestres y Premio Nobel de la Paz en 1997Mientras la humanidad siga recurriendo a la violencia para resolver los conflictos, no habrá paz ni seguridaden el mundo, y nuestra salud seguirá resintiéndose. Este informe es un elemento importante para abrirnoslos ojos a la realidad de la violencia como problema de salud pública, y constituye una fuente de esperanzapara el futuro. Quizá sólo cuando nos demos cuenta de que la violencia está destruyendo nuestros cuerpos ynuestras almas comenzaremos a hacer frente colectivamente a sus raíces y a sus consecuencias. El presenteinforme es un paso importante en esa dirección. Óscar Arias, ex Presidente de Costa Rica y Premio Nobel de la Paz en 1987La OMS brinda una contribución sustancial, al ofrecer una perspectiva mundial de todas las formas deviolencia. Hasta ahora no se ha hecho frente adecuadamente, como problema de salud pública, al colosalcosto humano y social de la violencia. Este informe conducirá la lucha contra la violencia a un nuevo nivelde compromiso de los trabajadores de salud y otros. En la Asociación Internacional de Médicos para laPrevención de la Guerra Nuclear llevamos 20 años manteniendo que las armas atómicas y la guerra nuclearson expresiones definitivas de violencia, que deben eliminarse si queremos legar un planeta habitable a lasgeneraciones venideras. Evgeny Chazov y Bernard Lown, de la Asociación Internacional de Médicos para la Prevención de la Guerra Nuclear y Premio Nobel de la Paz en 1985