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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

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  1. 1. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  ESTUDIO Y TRATAMIENTO:  *Dr. Washington Lauría y **Dr. Andrés Puime  * Prof. Agdo. Clínica Ginecotocológica “A” UDELAR Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP  ** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitología UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pública y Encargado de la Unidad de
  2. 2. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la población mundial)  SU FRECUENCIA varía según las zonas geográficas y de acuerdo a los niveles socio económicos y culturales de cada país.  En la práctica diaria existe un muy mal manejo de esta afección: * Iatrogenia por omisión * Iatrogenia por exceso de
  3. 3. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  DENTRO DE SUS CARACTERÍSTICAS MAS NOTABLES ESTÁ LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA  Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestación o en el período inmediatamente anterior a esta
  4. 4. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva.  Existiría una sero conversión de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestación  En la madre es sintomática solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.
  5. 5. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  *La afectación fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversión. * Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los niños de la población mundial. * A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clínica evidente . * El 80 % restante no presenta manifestaciones clínicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios años despues
  6. 6. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO El tipo de afectación que presenta el R.N dependerá del momento en que se produce la infección durante el embarazo. PRIMER TRIMESTRE: * Poco frecuente (6 al 33 %) * Grave * Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales
  7. 7. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO  SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectación que en el trimestre anterior.  * El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente.  TERCER TRIMESTRE: + Es más frecuente la infestación fetal (60-80 %) + En su mayoría es inaparente +Cuando da síntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc
  8. 8. INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO No se produce infección del feto Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectación fetal manifiesta Infección fetal: TERATOGENESIS; 0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA : * Daño cerebral y/o ocular (16%) * Calcificaciones intracraneales * Hidrocefalia * Coriorretinitis Infección post natal persistente sin enfermedad manifiesta Neonatos normales
  9. 9. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia  El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte.  Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis  Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal  Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos
  10. 10. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia  Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados allí, sin producir afectación fetal.  Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO:  + por embolia de tejido coriónico necrótico e infectado.  + por infección secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto.  El grado de afectación es mayor cuanto más precoz se adquiere la infección  En la primoinfección durante el embarazo, el parásito puede invadir la placenta y el embrión y provocar abortos.
  11. 11. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia  ANTES: Se creía en una posible reactivación de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.  ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno competentes no se acepta el criterio de repetición de Toxoplasmosis Congenita.  La infección fetal solo se produciría si la gestante adquiere la primoinfección durante el embarazo o en el período inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infección crónica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.
  12. 12. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico  Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infección.  Son la población de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevención primaria.  Si se detecta una seroconversión, lo más probable es que se haya adquirido la infección en etapas recientes.  Se debe realizar consulta con Infectólogo
  13. 13. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnóstico OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnóstico se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afección fetal: ECOGRAFIA + Hidrocefalia + Microcefalia + Calcificaciones intracraneales + Alteraciones oculares + Hepato-esplenomegalia + Volumen del líquido amniótico AMNIOCENTESIS
  14. 14. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de elección Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el meta- bolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico. Suspende la proliferación Toxoplásmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre
  15. 15. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al de la anterior. Se asocia con la Espíramicina óptimos resultados. Dosis : 4 a 6 grs /día Contraindicada en el primer trimestre Espiramicina: Es un macrólido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas
  16. 16. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico Antes de las 16 semanas de E.G: ESPIRAMICINA (Rovamicina) Después de las 16 semanas: PIREMETAMINA * 1° dia: 25 mgrs * 2 ° dia 50 mgrs * 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias SULFAMIDAS: Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/día  Se le asocia Ac. Folínico
  17. 17. TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Controversias  Mal manejo obstetrico de esta afección  Interpretaciones erróneas de los títulos de IgG e IgM específicos  Poca o nula educación en prevención primaria, en las pacientes seronegativas  Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclínicos en algunas Instituciones  Falta de registros correctos en las H. Clínicas  No figuraba (hasta hace poco) como entidad específica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P.  Se consideran sinónimos infección y enfermedad
  18. 18. Toxoplasmosis congénita 1º Definir etapa de la infección materna No infectada Infección previa a la actual gestación Probabilidad de infección en la actual gestación 2º Determinar la posibilidad de infección fetal Datar la infección materna Ecografía, cuando y qué esperar? Amniocentesis, cuando, cómo y que esperar? Tiempos diagnósticos 3º Definir la existencia de infección en el Recién Nacido Rol de la clínica e imagenología Aporte de la inmunología Buscar elementos de diagnóstico parasitológico
  19. 19. Embarazadas no inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Embarazadas inmunes Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo  Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM  Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  20. 20. Embarazadas no inmunes (30 – 80%) Prevención Primaria Puede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Transmisión por ooquistes Lavado por arrastre de los alimentos (frutas y verduras) Lavado de manos Evitar manipular tierra Evitar contacto con materias fecales de gatos Transmisión por carnivorismo Buena cocción de la carne Evitar chacinados caceros + Serología al menos trimestral (Normas MSP)
  21. 21. Embarazadas no inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Embarazadas inmunes Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo  Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM  Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  22. 22. Embarazadas no inmunes Ausencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica Embarazadas inmunes Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA) 2 1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los métodos clásicos 2 La persistencia de las IgM por estos métodos es de 1 año aproximadamente 1º Definir etapa de la infección materna (lo más precozmente posible durante la gestación) Embarazadas con serología de riesgo  Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM  Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
  23. 23. Embarazadas inmunes (20 –60%) Presencia de Ac IgG específicos + Ausencia de IgM específica (EIA)1 Certificado de inmunidad Serología durante el 1º trimestre Ausencia de riesgo de transmisión vertical No se realizan nuevas serologías en el actual ni en futuros embarazas 1 La serología debe ser realizada precozmente durante la gestación. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infección durante la actual gestación.
  24. 24. Embarazadas con serología de riesgo Presencia de Ac específicos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml 1º Confirmar y Datar la infección Solicitar un nuevo estudio serológico. Cuantificar IgG IgM por dos técnicas (IFI, EIA). Recurrir eventualmente a técnicas complementarias (test de Avidez) Correcta anamnesis clínica que permite datar la infección en 20% de los casos.
  25. 25. 3º Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/día. 2º Estimar los riesgos de transmisión vertical y de afectación grave fetal. Embarazadas con serología de riesgo
  26. 26. 2º Diagnóstico de infección fetal Ecografía Signos ecográficos Dilataciones ventriculares Densidades cerebrales Ecogenicidad intestinal aumentada Inflamatorios placentarios Hepatomegalia y densidades hepáticas Presencia de signos ecográficos Si infección materna antes de la 16ºs 60% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna entre la 17 y 23ºsemana 25% de fetos infectados con signos ecográficos Si infección materna > 24s de gestación <3% de fetos infectados con signos ecográficos
  27. 27. 2º Diagnóstico de infección fetal Amniocentesis Cuando? Luego de la semana 16 de edad gestacional Al menos 4 semanas después del inicio de la infección Cómo? Al menos utilizar dos técnicas Recomendadas: inoculación al ratón y PC (sens 65-75%)
  28. 28. 3º Diagnóstico de infección toxoplásmica en el RN Métodos parasitológicos Métodos inmunológicos  Búsqueda parasitológica en placenta:inoc. ratón y PCR (Sens 75% juntas)  Búsqueda parasitológica en sangre de cordón: ratón y PCR (16 y 12% resp) Muestras: sangre de cordón, d 15, d 30, luego muestras mensuales Búsqueda de IgG: método cuantitativo. Observar vida ½ de IgG Búsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA Búsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA Ambos isotipos: sensibilidad global de 75% Comparación de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM (77 a 90%) antes de los 3 meses de vida Valoración clínica e imagenológica al nacimiento. Confirmar diagnóstico con métodos parasitológicos e inmunológicos
  29. 29. Conductas e indicaciones terapéuticas Primo infección materna (confirmada o probable) durante la gestación. Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / día Valorar infección fetal con ecografía seriada y con amniocentesis (si infección materna > 7s de edad gestacional) Si hay infección fetal confirmada (en embarazos de más de 12 semanas) Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folínico (pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina) Si infección materna en el tercer trimestre de gestación Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folínico
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