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Diabetes y embarazo
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Diabetes y embarazo

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  • 1. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 1 Consensos ALADConsenso Latinoamericano de Diabetesy EmbarazoLa Habana, Cuba, noviembre de 2007Presidente:Dr. CM Antonio Márquez Guillén (Cuba).Coordinadores:Prof. Dr. Jorge Alvariñas (Argentina) y Dr. CM Lemay Valdés Amador (Cuba)Secretarios:Dra. M. Cristina Faingold (Argentina), Dr. Jacinto Lang Prieto (Cuba), Dra. Bertha Rodríguez Anzardo (Cuba) yDra. Susana Salzberg (Argentina)Asistentes:Argentina: Dra. Claudia Lamela, Dra. Miriam Elisa Aguirre, Dra. Silvia G. de Lapertosa.Bolivia: Dra. Roxana Barbero, Dr. Rodrigo Espinoza Iturri.Brasil: Dra. M. Inés Schmidt.Cuba: Dr. Osvaldo Santana Bacallao, Dr. Luis Ernesto Formoso Martín, Dr. Antonio Santurio Gil, Dra. GertrudisRimbao, Dra. Blanca Elena Herrera Cuevas, Dr. Jedu Cruz, Dr. Felipe Santana Pérez, Dra. Milagros E. Muñiz Rizo,Dra. Clara Sofía Roche Caso, Dr. René Zambrano González, Dr. Félix Carlos López Fundora, Dr. Rogelio FernándezAlech, Dra. Irisis Vernie Quesada, Dra. Yoanis Zubizarreta Vegas, Dr. Gabino Armand Alessandrini , Dra. FirelayPuntonet, Dr. Jorge Luis Valdés Rodríguez, Lic. Magdalena Copello Veublen.Chile: Dra. Marylucy Gálvez.Ecuador: Dr. Bladimir Zambrano Vargas.España: Dr. Enric Ballestar.México: Dr. José de Jesús Flores González.Perú: Dra. Gloria Larrabure Torrealva.Rep. Dominicana: Dr. José Rodríguez.Uruguay: Dra. Cristina Balzarena, Dr. Roberto Estrade.Venezuela: Dra. Aleida Rivas, Dra. Mary Cruz Guevara.1 Introducción así durante la evolución del embarazo”, y con respecto a las diabéticas gestacionales el axioma radica ademásEl éxito en el manejo de la embarazada con diabetes se en “el diagnóstico temprano y en no subestimar esta pa-fundamenta en el axioma “las diabéticas pre gestaciona-les deben estar bien controladas desde el punto de vista tología”.metabólico desde antes de la concepción y permanecer Diabetes GestacionalSe agradece especialmente por la colaboración prestada en la redacción Diabetes Gestacional: Es una alteración de la toleran-de este documento a los Dres.: Cristina Balzarena (Uruguay), RobertoEstrade (Uruguay), Claudia Lamela (Argentina) y José Rodríguez (Rep. cia a la glucosa de severidad variable que comienza oDominicana). es reconocida por primera vez durante el embarazo en 1
  • 2. 2 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD curso. Esta definición es válida independientemente del dra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural tratamiento que requiera, de si se trata de una diabe- y tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos tes previa al embarazo que no fue diagnosticada o si la del comienzo de la ingestión de la solución se volverá alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al a extraer una muestra de sangre. concluir la gestación. Búsqueda de Diabetes Gestacional Criterios Diagnósticos Debe hacerse a toda embarazada presente o no facto- Se diagnostica diabetes gestacional cuando la embara- res de riesgo, de acuerdo a los recursos disponibles zada presenta dos o más glucemias en ayunas iguales En caso de no poder hacer lo anterior, es imprescindi- a o superiores a 100mg/dl (5.5 mmol/L), asegurando un ble realizarlo en todas las embarazadas que presenten ayuno de 8 horas. factores de riesgo para diabetes gestacional A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta: Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una Antecedente de diabetes gestacional en embarazo nueva determinación dentro de los 7 días com 3 días anterior. de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o Edad mayor o igual a 30 años. igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacio- Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado. nal. Si la 2a. es menor de 100 mg/dl, repetir glucemia Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al de ayunas comienzo del embarazo. Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa plasmá- Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr tica es menor de 100 mg/dl se considera normal y se o más). solicita una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. con 75 g glucosa (p75) entre la 24 y 28 semanas (se- Síndrome de poliquistosis ovárica. gún se describe en tabla 1). Si la p 75 realizada entre Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica dia- Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl. betes gestacional. Hipertensión inducida por el embarazo. Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de ries- Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia ab- go para el desarrollo de diabetes gestacional debe re- dominal mayor de 70 percentilo a la 28-30 semanas. petirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio está Glucosuria positiva en la segunda orina de la mañana alterado se diagnostica diabetes gestacional (con doble vaciado). Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo im- Malformaciones congénitas. portantes se puede considerar efectuar la p75 antes de la semana 24. Sería conveniente solicitar anticuerpos anti GAD a pa- cientes con diagnóstico de diabetes gestacional, sin Diagnóstico de diabetes gestacional factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de siguientes criterios: 100mg./dl o más. (5.5 mmol/L). Menores de 25 años. Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la Sin antecedentes familiares de diabetes. PTOG de 140mg. /dl (7.8 mmol/L) o más. Normo o bajo peso. Alteración glucémica que se presenta antes de la semana 20 de gestación. Es importante establecer que el diagnóstico de Dia- betes Gestacional se debe realizar con glucosa plasmá- tica en sangre venosa realizada en el laboratorio y no con Tratamiento, control y seguimiento clínico reflectómetro. Metas en el control metabólico Metodología de la PTOG Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl. La PTOG se debe realizar por la mañana con 8 a 12 Glucemia 1 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida hs. de ayuno. a partir del inicio a la comida. Tres o más días previos con dieta libre, con un míni- Glucemia 2 hs postprandial: 70 a 113 mg/dl medida mo de 150 gr de hidratos de carbono y con actividad a partir del inicio a la comida. física habitual. Cetonuria: negativa en la primera orina de la maña- Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimen- na y ante glucemia elevada. tos y la paciente permanecerá en reposo. Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/l. y/o. No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la Hemoglobina A1c mensual < 6.5% Ganancia de prueba (corticoides, beta-adrenérgicos, etc.) ni cur- peso adecuada. sando proceso infeccioso. Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuan- Después de la extracción de una muestra de sangre do se utiliza plasma venoso son aprox. 10 mg/dl más) en ayunas la paciente ingerirá 75 gr de glucosa anhi-
  • 3. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 3Figura 1 Algoritmo de diagnostico en diabetes gestacionalMedidas terapeuticas basicas Debe considerarse cada caso particular respetando Educación diabetológica hábitos y medios económicos, prevenir hiperglucemias Plan de alimentación e hipoglucemias, evitar cetosis de ayuno y favorecer la Actividad física lactancia A las que se le agrega insulinoterapia cuando hay hi- Ganancia de pesoperglucemia reiterada en ayunas y/o `postprandial. Es sustancial el apoyo psicológico La ganancia de peso adecuada durante la gestación depende del peso con el cual la paciente comienza laEducación diabetológica misma. No es conveniente el descenso de peso durante elPara lograr la aceptación de la enfermedad y modificar embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas.hábitos con el objetivo de alcanzar un adecuado controlmetabólico Se recomienda incluir los siguientes temas: Tabla 1. Ganancia de peso recomendada durante el embarazo Importancia del buen control metabólico para prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales. Ganancia de Peso Estado Nutricional Previo Recomendada en Plan de alimentación adecuado a las condiciones so- mujeres >19 años cio-económicas y hábitos de cada paciente. Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico Bajo peso (IMC < 19.8) 12,5 a 18 Kg y cetonúrico. Peso normal ( IMC 19.9 – 24.8) 11 a 12.5 Kg Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, jerin- gas y aplicadores, técnicas de aplicación. Sobrepeso ( IMC 24.9 – 29,9) 7 Kg Prevención, diagnóstico y tratamiento de complica- Obesidad ( IMC ≥ 30) 7 Kg ciones agudas. Importancia de la reclasificación post-parto. Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futu- ro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros En adolescentes normopeso se recomienda el au- embarazos. mento de hasta 16 Kg
  • 4. 4 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD Figura 3 Incremento de peso para embarazadas Fuente: Rosso P., Mardones S. F. Chile, 1986 Cloruro de Sodio: No menos de 5gr por día (2gr de sodio/ día). Se restringirá mínimamente en caso de hiper- Figura 2 Curvas de peso de Rosso-Mardones tensión arterial crónica sensible a la sal o insuficiencia Gráfica de incremento de peso para embarazadas cardíaca Nomograma para clasificación de la relación Peso/Talla de la mujer (%) Yodo: 0.2 mg/d La distribución de las comidas se hará acorde a cada región. Se recomienda no superar un lapso de 6-8 horas El ritmo aconsejado de ganacia de peso es de aproxi- entre la última ingesta nocturna y el desayuno. madamente 400 grs/semana a partir del segundo tri- mestre. Lactancia: Se recomienda hacer seguimiento de peso con la cur- va de peso de Rosso-Mardones VCT: agregar 500 Kcal/d. Si no alcanzó la ganancia de peso adecuada durante el embarazo agregar 650 Kcal/d Plan de alimentación Ac.Fólico: se recomiendan 0.5 mg/d. Valor Calórico Total (VCT) Proteínas: se recomienda agregar 20g/d de alto valor biológico. Embarazo: En el 1° Trimestre se calculará según el Peso Teórico Actividad Física y la Actividad Física. El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al con- A partir del 2° Trimestre se le agregan 300 Kcal. Es ne- trol metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y cesario controlar el aumento de peso materno y ajustar gestacionales. Los ejercicios no isotónicos en los que el VCT según su progresión en forma personalizada. No predominarían la actividad de las extremidades superio- se recomienda utilizar un valor calórico total menor a res, serían los que menos afectarían al útero, con menor 1800 Kcal. riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir su Embarazos múltiples: oxigenación. Estarían contraindicados: Embarazo gemelar: Es conveniente agregar 450 cal al VCT, a partir del segundo trimestre y adecuar según la Cuando aumentan las contracciones uterinas. curva de peso. Embarazo múltiple. En embarazos de 3 ó más fetos se recomienda que el Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. aporte extra de 450 cal al VCT se realice a partir del Antecedente de infarto o arritmia. primer trimestre y hacer el seguimiento según la curva Hipertensión inducida por el embarazo. de peso materno y fetal.
  • 5. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 5Tabla 2. Plan de alimentación durante el embarazo y la lactancia 1er Trimestre 2do y 3er Trimestre Lactancia VCT 30-35 cal/kg (+ 450 cal emb. múltiple) + 300 cal (+ 450cal gemelar) + 500 cal** Carbohidratos 45-55% Proteínas 1 g/kg peso teórico (pt)* + 10 g + 20g adolescentes 1,5 g/kg pt Lípidos A.g. Sat < 10% trans < 2%-MUFA > 10%-PUFA ≤ 10% Rel. Omega6/Omega3 10/1 Fibras 20-25 g/día. Solubles e insolubles Suplementos • Hierro 27 mg (en caso de anemia 100-120 mg) • Calcio 1 g/día (1300 mg/d en menores de 19 años) • Ácido Fólico 600 mcg/día 500 mcg/d*50% de alto valor biológico**mayor aumento (650 Kcal.) si no aumentó adecuadamente en el embarazoInsulinoterapia Mínimo: 3 veces por semana de preferencia pos-Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con diag- tprandial.nóstico de Diabetes Gestacional cuando, después de 7 Si por ecografía obstétrica en semana 28-30 se evi-días con plan de alimentación, no alcancen los objetivos dencia un crecimiento disarmónico con una circunferen-glucémicos en el 80% de los controles solicitados. Si los cia abdominal mayor al percentilo 70, intensificar el perfilvalores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar glucémico y contemplar la posibilidad de iniciar insuli-dicho plazo o insulinizar desde el comienzo. noterapia.Tipo de Insulina: NOTA: el número de determinaciones glucémicas y el horario en que se realicen dependen de las necesidades Es ideal utilizar Insulina Humana para prevenir la for- propias de cada paciente.mación de anticuerpos anti-insulina generados comoconsecuencia del uso de insulinas de origen animal (bo- Control de cetonuria:vina, porcina) Una vez por semana antes del desayuno, en la 1º ori- La utilización de insulina Aspártica o Lispro depende- na de la mañanará de las normas regulatorias de cada país. Cuando la glucemia sea mayor a 200 mg % en cual-Dosis de Insulina: quier determinación del día o la paciente descienda de peso, Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/ En pacientes con diabetes gestacional en tratamien-día de Insulina NPH o con insulinas prandiales (regular, o to insulínico el monitoreo glucémico y cetonúrico seanálogos ultrarrápidos, de acuerdo a las normas regula- realizará de igual forma que lo indicado en diabetestorias de cada país) con un esquema personalizado, en pregestacionalbase a los automonitoreos glucémicos. Posteriormentelas dosis y el momento de aplicación se van ajustando Manejo metabólico durante el trabajo de partosegún las necesidades propias de cada paciente. Mantener un buen control glucémico intraparto disminu- ye la posibilidad de hipoglucemia neonatal Se recomien-Agentes orales da mantener los valores glucémicos entre 70 y 120 mg/dlHasta el presente no hay evidencia de teratogenicidad.Glibenclamida: no se recomienda su uso durante la ges- Paciente tratada solo con plan de alimentación:tación. Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido: Metformina: En pacientes con Insulinorresistenciamarcada que haya o no presentado abortos espontá- 1. Infusión de dextrosa a razón de 6 á 10 g por horaneos previos se puede continuar con metformina previo 2. Control de Glucemiaacuerdo con la paciente y firma de su consentimiento. 3. Insulinización, si es necesario, para mantener los valores glucémicos establecidosFrecuencia del automonitoreo glucémico en Cesárea:pacientes en tratamiento sólo con plan de 1. Infusión de dextrosa a razón de 6 a 10 g por hora.alimentación: 2. Control de glucemiaOptimo: es que la paciente realice 3 determinaciones 3. Se recomienda mantener la glucemia entre 70 yglucémicas por día. 120 mg./dl
  • 6. 6 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD Paciente tratada con insulina: Puerperio inmediato Trabajo de parto espontáneo o inducido En pacientes que han sido tratadas sólo con Plan de Ali- mentación: a) Si ya se inyectó la dosis habitual de insulina: Hidratación no varía con respecto a las de las pacien- Tratamiento ideal tes no diabéticas. 1. Infusión de dextrosa a razón de 6 a 10 g/h Controlar la glucemia 1 a 2 veces por día durante 48 2. Control de glucemia con tiras reactivas en forma horas horaria y proceder de la siguiente manera: El plan de alimentación es igual al de la puérpera que Si la glucemia es menor 70 mg./dl, aumentar el no tuvo Diabetes Gestacional aporte de glucosa Si la paciente requirió tratamiento con Plan de Ali- Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., conside- mentación e Insulina: rar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar Insulina regular o análogos ultrarrápidos Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina (de acuerdo a las normas regulatorias de cada NPH previo al parto, dextrosa al 5% hasta que se ali- país) en infusión contínua de 1 á 3 unidades/ mente correctamente. hora. Suspender insulina NPH Control de glucemia cada 4 o 6 horas y eventuales En caso de no poder realizar infusión intravenosa de ajustes con insulina regular o análogos ultrarrápidos. insulina una alternativa válida es hacer el control de glu- El plan de alimentación es igual al de la puérpera que cemia con tiras reactivas cada 2 á 3 horas: no desarrolló Diabetes Gestacional. Si la glucemia es menor de 70 mg/dl aumentar el go- Luego de 72 hs, reiniciar insulina NPH, si es nece- teo de dextrosa sario. Si es mayor de 120 aplicar insulina regular en forma subcutánea. Cuidados postnatales: b) Si no se inyectó la dosis habitual de Insulina: Están formalmente contraindicados el uso de agentes orales durante la lactancia 1. No aplicar la insulina. Se recomienda no utilizar anticonceptivos progestí- 2. Infusión de dextrosa igual que en el caso anterior. nicos durante la lactancia, dado que se demostró el 3. Control de Glucemia y proceder según lo explicado incremento de la tasa de conversión a diabetes. previamente 4. Si está con goteo de Insulina, suspender dicho go- teo luego del alumbramiento. Reclasificación a la 6º semana postparto En toda paciente con glucemias de ayuno normales du- Cesárea programada rante el puerperio se deberá realizar una evaluación del 1. Se recomienda realizarla en las primeras horas de la metabolismo hidrocarbonado. Se recomienda realizar mañana. una prueba de tolerancia oral a la glucosa según la me- 2. Se suspende la dosis matinal de Insulina todología de la OMS. Los resultados de esta prueba nos 3. Infusión de dextrosa, como fue establecido previa- permitirán determinar las siguientes posibilidades diag- mente. nósticas: 4. Control de glucemia y proceder según lo descripto 1) Diabetes Mellitus: si la glucemia 2 hs poscarga es de previamente 200 mg/dl o más 5. Si está con goteo de Insulina, suspender dicho goteo 2) Metabolismo de la Glucosa Alterado: “Tolerancia a la luego del alumbramiento Glucosa Alterada” si la glucemia 2 hs postcarga se 6. Antibiótico-profilaxis encuentra entre 140 y 199 mg/dl 7. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que co- 3) Metabolismo de la Glucosa Normal: si la glucemia mience a alimentarse 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl. Cesárea no programada Monitoreo ulterior: 1. Comenzar con igual goteo de dextrosa Luego de la primera reclasificación, todas las mujeres 2. Control de Glucemia: no diabéticas, deberán ser revaloradas anualmen- Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar te debido a la frecuente progresión a distintos grados disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar de alteración de su metabolismo hidrocarbonado. Se insulina regular subcutánea o en infusión contínua evaluará a la mujer con antelación siempre que exista si es menor de 70 mg/dl, aumentar el aporte de sospecha clínica de diabetes. glucosa 3. Antibiótico-profilaxis Diabetes Pregestacional 4. Continuar con el goteo de dextrosa hasta que co- Definición: Todas las pacientes diabéticas, tipo 1, tipo mience a ingerir alimentos 2 u otras que se embarazan
  • 7. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 7(*) Se deberá anticipar la valoración del metabolismo de la glucosa cada vez que exista sospecha clínica de diabetesClasificación: Otros:La clasificación de Priscilla White, basada en factores Macrosomíaque pueden influir el pronóstico del embarazo ha perdido Antecedentes de óbitos fetalesvigencia. Amenaza de parto prematuro Últimamente se está utilizando una clasificación más Retardo del crecimiento intrauterino (CIUR)simple: Polihidramnios DM. Pregestacional: Patologías asociadas frecuentemente a la diabetes1. Sin complicaciones vasculares2. Con complicaciones vasculares Programación del embarazo Retinopatía Un programa de cuidados preconcepcionales consta de Nefropatía tres etapas: Cardiopatía isquémica3. Con complicaciones neuropáticas. Asesoramiento previo al embarazo Los factores de mal pronóstico de Pedersen son otros Se incluye en la educación diabetológica impartida a laindicadores útiles; estos son: paciente con diabetes desde momento del diagnóstico de diabetes y hasta la menopausia. Se debe trasmitir:1. Acidosis química severa o acidosis clínica2. HTA – Gestosis a) La importancia de elegir un método de anticoncep-3. Pielonefritis crónica ción adecuado4. Negligencia: incumplimiento de las indicaciones, tras- b) Información sobre la importancia del buen control tornos emocionales y psiquiátricos, baja condición metabólico para disminuir los riesgos maternos, obs- socioeconómica y cultural, consulta tardía (< de 60 tétricos, fetales y neonatales. (especialmente las mal- días antes del término). formaciones congénitas y los abortos espontáneos)
  • 8. 8 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD Evaluación de la paciente: Glucemia 1 hora post-prandial < 140 mg/dl. Los parámetros a evaluar son: Glucemia 2 horas post-prandiales < 120 mg/dl. Cetonuria negativa. Metabolismo hidrocarbonado y lipídico Hemoglobina glucosilada < 2 ds sobre X. Estado clínico y nutricional. Hemoglobina HbA1 < 8 % ó HbA1c< 7 %. Sistema cardiovascular. Fructosamina 300 mmol/l. Examen oftalmológico Ausencia de hipoglucemias severas. Función renal. Examen tocoginecológico. Detección y evaluación de las complicaciones Función tiroidea en pacientes con diabetes tipo 1. Presencia de neuropatía autonómica Examen físico, con evaluación de TA. Hábitos perjudiciales: consumo de alcohol, drogas, Examen de orina, sedimento, albuminuria de 24 horas tabaquismo (o microalbuminuria en el primer trimestre) y urocultivo. Creatinina, nitrógeno ureico, aclaramiento de creatini- na uricemia, hemograma, eritrosedimentación. Manejo de la paciente durante la programación Perfil lipídico. del embarazo: Fondo de ojo trimestral e interconsulta con Oftalmolo- Modificación de los hábitos perjudiciales. gía indispensable el control pre-concepcional). Terapia nutricional buscando el peso adecuado. ECG e interconsulta con Cardiología si se sospecha Complemento de ácido fólico. (5 ó 1 mg/día según la cardiopatía. paciente tenga o no antecedentes de alteraciones en Exámenes de función tiroidea (sólo en la DM tipo 1): el cierre del tubo neural en gestaciones anteriores.) TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos. Insulinoterapia optimizada en todas las pacientes. Suspender hipoglucemiantes orales si los venía reci- Tratamiento: biendo. Suspender el uso de Inhibidores de la enzima con- Medidas terapéuticas básicas: vertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de Educación receptores de la angiotensina II (ARA II) Estatinas y Dieta ejercicio físico fibrates. Insulina terapia optimizada Se aconsejará la utilización de Insulinas Humanas y/o análogos ultrarrápidos (según las normas regulatorias de Educación: cada país) a todas las pacientes. Ya que el uso de anti- 1. Importancia del buen control metabólico para preve- diabéticos orales y análogos de Insulina de acción pro- nir complicaciones materno-feto-neonatales. longada no están autorizados durante el embarazo, de- 2. Automonitoreo: técnica y ajuste de la dosis de insulina ben suspenderse durante la programación del mismo. de acuerdo a los valores de glucemia. 3. Prevención y tratamiento de las hipoglucemias. El embarazo se desaconseja ante: 4. Técnicas de aplicación de insulina en pacientes que a) Enfermedad coronaria no revascularizada, previamente no la recibían. b) Insuficiencia renal: Clearence de Creatinina <50ml/ 5. Importancia de los controles frecuentes por el equipo min., o Creatinina sérica > 1.5 mg/dl. multidisciplinario. c) Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica medicamentosa. Dieta: d) Retinopatía proliferativa que no responde a la panfo- 1. Adecuada según hábitos, actividad física y nivel eco- tocoagulación. nómico. e) Gastroenteropatía severa: (náuseas, vómitos, diar- 2. Recomendaciones calóricas y ganancia de peso igual rea). a la DG y a la embarazada no diabética. f) Neuropatía autónomica cardiovascular severa 3. Fraccionamiento de los hidratos de carbono acuerdo al esquema insulínico. Equipo multidisciplinario: 4. Evitar ayunos prolongados. Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente 5. En pacientes obesas no se deben dar dietas menores dichos. Debe constar de: a 1800 calorías con no menos de 160 g de hidratos de carbono, manteniéndose una ganancia de peso de Endocrinólogo, Diabetólogo o Internista entrenado 7 Kg. Obstetra Neonatólogo Ejercicio físico: Sería deseable incluir al equipo un educador, nutricio- Se debe evaluar cada caso en particular, considerando si nista, asistente social, psicólogo, enfermera y otras realizaba o no actividad física previa al embarazo. Debe- especialidades que sean requeridas. rá ser lento y progresivo, y que no produzca cansancio o hipoglucemias. Criterios de buen control metabólico Los ejercicios más aconsejables son aquellos que ac- Glucemia en ayunas o pre-prandial entre 70 y 100 mg/dl. tivan la parte superior del cuerpo.
  • 9. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 9Contraindicaciones de la actividad física: Nefropatía diabética1. Si eleva las contracciones uterinas. Se define nefropatía diabética durante el embarazo a la2. Hipertensión inducida por el embarazo (H.I.E.). reducción del clearence de creatinina y /o la proteinuria3. Antecedentes de infartos o arritmias. persistente mayor de 300 mg/día antes de la 20ª sema-4. Retinopatía proliferativa. na de gestación, en ausencia de infección urinaria. Ante5. Embarazo múltiple. ella, es necesario integrar al nefrólogo al equipo tratante6. Hipoglucemia sin aviso.7. Nefropatía. Tratamiento: 1. Buen control metabólicoInsulinoterapia: 2. Normalizar la tensión arterial (tratamiento de elecciónDebe utilizarse insulina Humana. alfametildopa) La utilización de insulina Lispro o Aspártica depende- 3. Reducción de sodio a 2000 mg/díará de las normas regulatorias de cada país. 4. Proteínas 0.8 g/kg peso/día La insulinoterapia intensificada es la que se aplica en 5. Internación de la paciente en una institución con altala mayoría de las pacientes: Implica un mínimo de 3 ó complejidad neonatológica.4 inyecciones diarias de insulina y automonitoreo para 6. Maduración pulmonar fetal entre la semana 28-30 deadecuar las dosis. Requiere un alto entrenamiento. gestación. La insulinoterapia debe tender a cumplir los criterios de 7. En la diabética embarazada en tratamiento con diáli-buen control metabólico y adecuado crecimiento fetal. sis, considerar la colocación de una bomba de infu- sión continua de insulina con lispro, aspártica o insu-Automonitoreo: lina regular (de acuerdo a las normas regulatorias dePara lograr la insulinización optimizada se recomiendan cada país)entre 3 a 7 controles glucémicos diarios, los mismos po-drán ser pre y/o post prandial en Desayuno, Almuerzo, Evaluación obstetrica de la diabéticaMerienda, Cena y en la madrugada de acuerdo con elesquema de insulinización adoptado, requerimiento de embarazada.cada paciente y criterio médico. En cada visita se evaluará: Peso, IMC y aumento ponderal.Situaciones especiales durante el embarazo Tensión arterial.Retinopatía diabética Presencia de edemas. Evaluación de la unidad feto-placentaria; altura uteri-Es importante tener presente que el manejo de la reti- na, latidos y movimientos fetales, situación y posiciónnopatía forma parte del embarazo programado, es decir fetal.que lo ideal es evaluarla y, si es necesario, tratarla antes Se solicitará hemograma, grupo y factor, VDRL, HIV,de comenzar la gestación. serología para toxoplasmosis, chagas y rubéola que Si la paciente no tiene retinopatía previa al embarazo se repetirán en el tercer trimestre. es suficiente con una evaluación oftalmológica al co- Parcial de orina en cada control pre natal y Hb, Hto en menzar cada trimestre. el segundo trimestre. Si la paciente presenta retinopatía no proliferativa el examen oftalmológico debe repetirse a las 6 semanas A. Control del crecimiento fetal y anomalías y, si no hubo deterioro, se repite cada 2 meses. En congénitas: cambio, si se evidencia deterioro el oftalmólogo de- berá establecer la periodicidad de los controles y la Se realizará para detectar macrosomía y crecimiento in- conducta a seguir. trauterino restringido. Si la paciente presenta una retinopatía proliferativa Se evalúa por medio de: debe ser panfotocoagulada, si es necesario puede 1. Curva de crecimiento fetal por altura uterina en cada hacerse en cualquier momento del embarazo, lo más visita tempranamente posible. Ideal hacerlo en la programa- 2. Ecografía obstétrica: ción del embarazo. En las pacientes con retinopatía es necesario lograr En el primer trimestre se utiliza para diagnóstico un buen control metabólico, evitando los descensos de embarazo que será útil para determinar fecha bruscos de glucemia. Es importante tener presente probable de parto. Se aconseja la medida coronilla- que la retinopatía proliferativa activa contraindica el rabadilla en todos los casos, así como la realización trabajo de parto, por lo cual es necesario programar de los marcadores genéticos (medida de la translu- una cesárea. El oftalmólogo deberá establecer la pe- cencia nucal y del hueso nasal) riodicidad de los controles, según la evolución de la En el segundo trimestre (22 a 24 semanas), con retinopatía. la finalidad de pesquisar anomalías congénitas Si bien no hay contraindicación absoluta de realizar (nerviosas, renales, digestivas, cardiovasculares u retinografía fluoresceínica, esta práctica debe evitar- otras) se. Si es necesaria, efectuarla a partir del segundo tri- En el 3er trimestre (de ser posible), se solicitará mestre. mensualmente y se determinará:
  • 10. 10 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD • Placenta: localización, espesor y madurez. Volumen disminuido: descartar RPM, CIUR, y mal- • Volumen de líquido amniótico. formaciones digestivas y/o renales. • Biometría fetal para cálculo de peso 3. Ecocardiografía fetal: 3. Velocimetría Doppler: Semana 24 malformaciones Se realizará en pacientes con: Semana 30 Hipertrofia septal asimétrica. 4. Alfa feto proteína: Hipertensión arterial. Defectos de tubo neural y otros. En caso de alteración Retinopatía evaluar su práctica en líquido amniótico o seguimien- Nefropatía. to ecográfico especializado. CIUR B. Control del bienestar fetal: C. Control de la madurez fetal: Parámetros de evaluación: Sólo se realizará cuando sea necesaria la interrupción del embarazo antes de las 37 semanas. 1. Movimientos fetales corporales: La determinación de Fosfatidil Glicerol es la que se • Auto monitoreo aconseja para el diagnóstico de la madurez pulmonar • Cardiotacografía. fetal. • Ecografía. Luego de evaluarse los riesgos contra los beneficios, si es necesario el uso de corticoides para la maduración 2. Volumen de líquido amniótico. (Ecografía) pulmonar se hará, bajo un estricto control metabólico. 3. Frecuencia cardiaca fetal. Cardiotacografía. 4. Flujo arterial (velocimetría Doppler) Criterios de internación: 5. Movimientos respiratorios fetales. Ecografía 6. Tono fetal. Ecografía. De acuerdo a las posibilidades, en términos genera- les al diagnóstico de la intolerancia a la glucosa en la DG y al momento del diagnóstico del embarazo en Objetivos. las DpG, sobre todo si no han asistido estas últimas Evitar la muerte intrauterina, la prematuridad y el exceso a la consulta de control pre concepcional. (Educación de peso corporal neonatal. diabetológica y valoración integral metabólica y obs- En cada visita se realizará el control de los latidos car- tétrica). díacos fetales, y el automonitoreo de los movimientos Descompensación metabólica. fetales. Complicaciones médicas y obstétricas. Los estudios de línea son: Negligencia. 1. Cardiotacografía (CTG): Amenaza de parto pre término Inicio 32 a 34 semanas. Es importante su prevención por la frecuencia con que Se comenzará de 28 a 32 cuando exista: se presenta en las embarazadas con diabetes. • Hipertensión arterial. o Nefropatía Medidas preventivas: • Retinopatía. • CIUR Reposo laboral precoz. • Antecedentes de mortinatos. Educación sobre signos de alarma (reportar contrac- • Mal control metabólico. ciones dolorosas, pérdidas de limos y otros) Detección de factores predisponentes (infecciones Frecuencia regular cada 7 días. urinarias o vaginales) • Diario: En caso de cetoacidosis diabética, hiperten- Ante la sospecha se realizará observación clínica y el sión arterial, hemorragia de la 2ª mitad, mal control ideal registro electrónico de la actividad uterina. metabólico y pielonefritis. • Los valores de glucemia deben ser lo más norma- Tratamiento: les posibles. Es importante el apoyo psicológico, no se recomienda • Valorar; frecuencia cardiaca fetal basal, variabili- el uso de sedantes como rutina. dad, reactividad, y ausencia de desaceleraciones. Valorar tocolísis antes de las 34 semanas.(ya discu- En caso de anormalidades se realizará perfil biofísico tido) por ultrasonido. Valorar el uso de corticoides antes de las 34 sema- nas. Manejo metabólico durante el tratamiento con beta 2. Ecografía: volumen de líquido amniótico. simpático miméticos o corticoides: Volumen aumentado: valorar el grado de control Tratar de obviar el uso de betasimpáticomiméticos metabólico y/o la posibilidad de alguna malforma- (sulfato de magnesio y anticálcicos preferentemente). ción que ha escapado a los exámenes ultrasono- Si resulta imposible es necesario recurrir al uso de in- gráficos. sulina por vía intravenosa.
  • 11. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 11 Los corticoides (ya discutido), si fuera necesario el Control metabólico intraparto uso de 12 mg cada 12 horas por dos dosis, también Vitalidad fetal conservada. se entiende necesario el uso de insulina por la misma Ausencia de retinopatía proliferativa. vía. Adecuada infraestructura neonatológica y hospitalaria 90-110 mg/dl = 0,5 Ud/hora Si hay sospecha clínica y sonográfica de un feto de 4 111-140 mg/dl = 1,0 Ud/hora 200g o más se realizará operación cesárea. 141-170 mg/dl = 1,5Ud/hora. 171-200 mg/dl = 2,0 Ud/hora. Control metabólico intra parto: > 200 mg/dl = 2,5 Ud/hora. Mientras no se arribe a la fase activa de la labor de Tratamiento que se mantendrá por 72 horas en los parto goteo de solución fisiológica al 0,9% a 30 o 40casos del uso de corticoides o hasta finalizado el uso de gotas/minuto.beta miméticos. Mantener el control glucémico entre 70 y 120 mg/dl (3,9 a 6,6 mmol/L)Terminación del embarazo: Una vez alcanzada la fase activa del parto, colocar Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/horaSe realizará en un centro con el nivel de mayor compleji- Control de la glucemia cada 3 a 4 horas.dad posible (infraestructura para tratamiento intensivo y Si glucemia = o > 110 mg/dl (6,1 mmol/L): cambiar aunidad de neonatología). Se deberá disponer de surfac- solución salina.tante para la atención al recién nacido. Si glucemia = o > a 120 mg/dl (6,6 mmol/L): administrar Diversas causas pueden condicionar la interrupción insulina regular y repetir glucemia cada 1 hora hastadel embarazo: alcanzar valores inferiores a 100mg/dl (5,5 mmol/L).a) Sin tener en cuenta la madurez pulmonar: Manejo metabólico durante la cesárea: Sufrimiento fetal agudo Preeclampsia severa o eclampsia. Debe programarse en las primeras horas de la ma- Sufrimiento fetal crónico. ñana. Rotura prematura de membranas Si la glucemia en ayunas entre 70 y 110 mg/dl (3,9 Hemorragia de la 2ª mitad (activa). a 6,1 mmol/L), no se administra glucosa intravenosa Nefropatía con evolución desfavorable. hasta después de la extracción fetal. Si la glucemia es = o > 120 mg/dl (6,6 mmol/L), seb) Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal: debe corregir con insulina regular antes de la inter- vención. Labilidad metabólica. Cetoacidosis una vez estabilizada. Retinopatía proliferativa. Control metabólico durante el puerperio: Preeclampsia leve. Tras parto vaginal: Macros omía fetal. Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible. Añadir con la intención de favorecer la lactancia 500Momento de terminación del embarazo: Kcal/día a la dieta previamente calculada, y si la ga-En una paciente con diabetes controlada y sin complica- nancia de peso durante el embarazo resultó sub nor-ciones, con bienestar fetal comprobado no es necesario mal añadir 650 Kcal/día.poner fin al embarazo antes del término, si bien más allá En las pacientes DpG tras el parto disminuyen los re-de 40 semanas confirmadas no hay razones para que el querimientos insulínicos entre el 60 y 70% de las ne-embarazo continúe. cesidades en el tercer trimestre y alrededor de la pri- De existir mal control metabólico, complicaciones mera semana vuelven a las dosis pre gestacionales.vasculares, u otros factores que puedan alterar el pro- Tras una cesárea:nóstico fetal, la interrupción del embarazo se planifica deacuerdo a la gravedad de la situación y, si es inevitable y Se administra sueroterapia a razón de 1 500 ml deno hay madurez pulmonar fetal, ésta pudiera acelerarse Dextrosa al 5% alternando con 1 500 ml de solucióncon corticoides, recordando el aumento en las dosis de fisiológica al 0,9% a pasar en 24 horas.insulina para evitar descompensación metabólica. Se puede añadir ClK a las 8 horas. Se modifica este esquema si la paciente tiene hiper-Vía del parto: tensión arterial, insuficiencia renal o cardiopatías.La indicación para parto vaginal o por cesárea se plan- Seguimiento obstétrico ginecológico:teará igual que para las pacientes no diabéticas, em- Orientar hacia la consulta de RIESGO REPRODUCTI-pleando profilaxis antibiótica. VO PRE GESTACIONAL si la paridad de la paciente no Las condiciones para permitir el inicio espontáneo del ha terminado.trabajo de parto o inducción del mismo son las siguientes: Instruir en el uso de anticonceptivos eficaces. Ausencia de indicaciones obstétricas para realizar ce- Discutir con la paciente y familiares ANTICONCEP- sárea. CIÓN DEFINITIVA si 2 hijos vivos o más, respetando Control cardiotacográfico intraparto las normas regulatorias de cada país.
  • 12. 12 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD El recien nacido hijo de madre con diabetes Valoración del estado de madurez (edad gestacional) y nutricional (valores antropométricos por curvas de Los hijos de madres con diabetes durante el embarazo crecimiento intrauterino) están expuestos ha soportar un ambiente con trastornos Examen clínico inicial: metabólicos, en especial hiperglucemia, que condicionan una importante secreción de insulina fetal. Este desorden puede modificar su desarrollo desde la embriogénesis y Tabla 3. IDENTIFICAR SIGNOS DE FETOPATIA posteriormente su crecimiento, condicionando alteracio- nes funcionales. Si No MORBILIDAD NEONATAL POTENCIAL DEL HJJO DE Glucemia, Magnesio Glucemia MADRE CON DIABETES Hb. Y Hto, Calcio Macrosomía o fetopatía diabética (macrosómico, ple- Ionograma tórico, fascies cushingoide, abundante pelo). Anomalías congénitas Traumatismo obstétrico. En el examen físico inicial y evolutivo tratar de iden- Malnutrición fetal. tificar: Asfixia perinatal. Síndrome de dificultad respiratoria transitoria, labilidad Signos de enfermedad hipóxico isquémica (post as- cardiopulmonar, bronco aspiración de líquido amnióti- fixia) co (BALAM), o combinada (alguna de estas causas con Signos de trastorno metabólico (hipoglucemia, hipo- hipoglucemia, policitemia, cardiopatía hipertrófica y/o calcemia, etc.) cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumentado) Presencia de anomalías congénitas. Miocardiopatía. Determinación del status cardiorrespiratorio. Hipoglucemia. Hipomagnesemia. Hipocalcemia. Recien nacido asintomático Acidosis metabólica. Observación en su cuna. Policitemia. Alimentación precoz con lactancia materna. Coagulación intravascular diseminada (trombosis de Control glucémico inicial a partir de las 2 horas y evo- la vena renal). lutivo si necesario hasta las 72 horas. Ictericia agravada. HIPOGLUCEMIA: De esta lista se destacan algunas que pueden com- < 25 mg/dl (1,3 mmol/L) en los pretérminos prometer la viabilidad del recién nacido y ser causa de < 35 mg/dl (1,9 mmol/L) en los a término. muerte neonatal: Después de 24 horas de vida deberá estar en 40 mg/ dl (2,2 mmol/L). Anomalías congénitas. Asfixia perinatal. Síndrome de dificultad respiratoria. Cuidados intermedios Traumatismo severo. Macrosomía y Fetopatía diabética (riesgo de trauma El período más crítico comienza en las primeras 6 ho- obstétrico y trastorno metabólico sintomático) ras, pudiéndose extender hasta las 48 horas. Síndrome de dificultad respiratoria (transitoria, labi- lidad cardiopulmonar, bronco aspiración de líquido meconial ) Atención integral al hijo de madre con Trastorno metabólico sintomático (hipoglucemia, po- diabetes. licitemia, etc.) En la diabética pregestacional el control deberá ini- Cardiopatía hipertrófica y/o cardiopatía congénita con ciarse antes de la concepción. flujo pulmonar aumentado. Garantizar el control metabólico ante parto e intra par- Ingreso en cubículo que brinde esta atención. to, encaminado a evitar la hiperglucemia materna. Incubadora. Alcanzar este control metabólico intra parto y lograr una Catéter venoso umbilical, por dónde se pasarán nece- detección precoz y tratamiento del sufrimiento fetal. sidades hidroelectrolícas. Selección del momento y vía del parto más adecuada. Cardiomonitor y saturómetros. Presencia del neonatólogo en la valoración inicial del Medición de diuresis. recién nacido (RN) después del nacimiento. Peso diario para estimaciones de balance hidro-elec- trolítico. Mediciones de T.A. cada 6 u 8 horas. Decisiones después de los cuidados Investigaciones: a parte de las necesarias para control inmediatos neonatales en el salon de partos metabólico, Gasometría inicial y evolutiva, Rx de Tó- Ingreso en la unidad de cuidados especiales neona- rax, Electrocardiograma, Ultrasonido craneal, abdo- tales. minal y eco cardiograma.
  • 13. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo 13Cuidados intensivos diabética. Se considera de aparición precoz por lo que debe formar parte del chequeo inicial hasta 72 horas. Hipertensión pulmonar. Ca sérico: < 7 mg % Malformación cardiovascular severa.(transposición de Ca iónico: < 1,10 mmol/L (3,5 mg/dl) grandes vasos u otras) Su sintomatología puede ser grave: dificultad res- Trastornos respiratorios por déficit de surfactante. piratoria con apneas, accesos neurológicos y altera- Encefalopatía hipóxico-isquémica (moderada a se- ciones cardiovasculares.Si es ligera y asintomática no vera) se trata, pero muchos RN requieren aporte parenteral Trauma natal severo. pues forma parte de un conjunto de síntomas y se Otras anomalías congénitas (osteoarticulares, neuro- administra 1cc de Gluconato de Ca 10% en 100 cc. lógicas, etc.) de líquidos parenterales. Ingreso en cubículo de cuidados intensivos en incuba- En la hipocalcemia sintomática se administra Glu- dora destinada a esta atención. conato de Ca 10% intravenoso 1 a 2 cc/Kg. dividido Cateterismo umbilical arterial y venoso a partes iguales con agua lentamente, continuando la El resto de lo ya señalado en cuidados intermedios. infusión hasta su normalización. Como mantenimiento 45 a 90 mg/Kg./día. El Ca oral puede producir diar-Manejo de la morbilidad más característica reas.1. Hipoglucemia Neonatal: 4. Hipomagnesemia Puede ser sintomática o asintomática. Asintomática; los que toleren la alimentación enteral, suero gluco- Puede coincidir con hipocalcemia. sado al 10%, 2 a 4 ml/Kg. de peso corporal, monitori- Mg plasmático < 1,5 mg/dl. zando glucemia cada 2 a 4 horas. Si no existe toleran- Dosis: Sulfato de Magnesio IM. o Intravenoso al cia digestiva, persiste baja o inicialmente sintomática, 10%, 1 cc/Kg./dosis cada 6 o 12 horas. Mantener se administra por vía intravenosa 200 mg por Kg. de Sulfato de Magnesio al 10%, 0,2 Vol./Kg./día por vía peso por dosis, dejando flujo intravenoso continuo de oral. 4 a 8 mg por Kg. por minuto. Si sintomatología grave se eleva la dosis en bolo 400mg por Kg. y por dosis y 5. Policitemia se aumenta el flujo de glucosa a 6 o 10 mg por Kg. de peso por minuto. Hto central > 65 Vol. %. Si persisten bajos los niveles de glucosa se debe Sólo es tratada cuado existen signos de hipervis- aumentar la carga de glucosa en flujo continuo. Cuan- cosidad (cianosis distal periférica o central e incluso do se necesiten más de 10 mg por Kg. de peso por puede simular a un cardiópata, signos de dificultad minuto se debe iniciar tratamiento medicamentoso: respiratoria, hipertensión arterial, insuficiencia cardia- ca y trombosis venosa renal). Esta situación clínica Glucagón: 300 mg/kg. intramuscular, que se pue- puede resultar factor condicionante de enterocolitis de repetir (ideal para recién nacidos macrosómicos necrotizante e hipertensión pulmonar. con buena reserva de glucógeno) En ocasiones es necesario añadir Hidrocortisona, Puede haber trastornos metabólicos asociados 5 a 10 mg por Kg. por día, intramuscular o intra- como: hipoglucemia e hiperbilirrubinemia. venoso cada 12 horas. Intercambio parcial: 10 a 20 cc/Kg. de suero fisio- lógico por sangre. Otros preparados pudieran ser: Se mantendrá el tratamiento entre 24 a 48 horas plasma fresco o albúmina. y luego se irá reduciendo las dosis y se disminuirá la FORMULA: Volumen de sangre a pasar = volemia carga de glucosa. (80 a 90 cc/Kg.) por Hto. Paciente – 552. Macrosomia Hto. Venoso Constituye el principal factor condicionante del trau- matismo del parto, sobre todo la parálisis braquial, 6. Hiperbilirrubinemia dado el acúmulo exagerado de grasa a nivel de la cin- tura escapular. El íctero fisiológico agravado constituye el signo más Se ha constatado aumento de la circunferencia de frecuente en nuestro medio dentro de la morbilidad los hombros con la circunferencia cefálica: característica del hijo de madre con diabetes debido a que muchos de los factores que agravan el íctero NORMAL: CH – CC = 2 a 3 cm. fisiológico pueden aparecer en su evolución: HIJO DE MADRE CON DIABETES: CH – CC = > 7 cm. Hipoglucemia • Dificultad respiratoria,3. Hipocalcemia • Policitemia, Puede ser asintomática o sintomática por lo que debe • Hipoxia, chequearse en todos los RN con signos de fetopatía • Infecciones y otras.
  • 14. 14 DOCUMENTOS SELECTOS DE POSICION Y CONSENSO DE ALAD Las medidas terapéuticas para el tratamiento de la Tabla 6. Hiperbilirrubinemia en RN pre termino, sano y enfermo: ictericia neonatal contempla la utilización de fototera- Horas de Valores de pia (los casos menos riesgosos), y la exanguinotrans- vida Bilirrubina (mg %) fusión (para los casos de mayor riesgo). La aparición de Kernictero no sólo depende de la RN Sano RN Enfermo cifra de bilirrubina sino hay que considerar otros fac- Foto Exan. Foto Exan tores: < 0 = 1000 g 5–7 10 4–6 8 – 10 1. La edad gestacional y peso al nacimiento; más 1001 – 1500 g 7 – 10 10 – 15 6–8 10 – 12 riesgo con menor peso y menor edad gestacional. 2. Si el RN es sano o hay otra patología grave en evo- 1501 – 2000 g 10 17 8 – 10 15 lución. En este caso hay mayor riesgo. > 2000 g 10 – 12 18 10 17 3. Tiempo de vida; mientras más precoz es el ascen- so de la bilirrubina mayor es el riesgo. 7. Cardiopatia hipertrofica Desde hace algunos años utilizamos las recomen- daciones de la Academia de Pediatría Americana: Sospecharla cuando existan signos de fetopatía dia- bética, SDR con cardiomegalia, signos de labilidad cardiovascular. Diagnóstico: ECG y Ecocardiografía (esta permite Tabla 4. Hiperbilirrubinemia en RN a término sano descartar cardiopatía congénita). Índice de grosor de la pared libre del ventrículo iz- Valores de quierdo/grosor del septum. NORMAL: < 1,3. Horas de vida Bilirrubina (mg %) Tratamiento: Propanolol; 0,05 a 0,15 mg/Kg intra- venoso en 10 minutos. Fototerapia Exanguíneo Oral: 0,5 a 1mg/Kg./día. No se recomienda Dopa- mina. < 0 = 24 10 – 12 20 Si bradicardia: emplear atropina. 25 – 48 12 – 15 20 – 25 8. Apoyo ventilatorio 48 – 72 15 – 18 25 – 30 Las manifestaciones de insuficiencia respiratoria con hipoxemia será decisiva en la ITCT y acople de venti- > 72 18 – 20 25 – 30 lador para PPI. La hipertensión pulmonar secundaria a asfixia crónica se considera la causa más frecuente dada la respuesta inadecuada en muchas ocasiones a la administración de Surfactante exógeno intra tra- queal (100mg/Kg./ dosis), haciéndose difícil el manejo Tabla 5. Hiperbilirrubinemia en RN a termino enfermo ventilatorio por lo que en ocasiones se hace necesario Valores de utilizar parálisis respiratoria con Pavulon. Horas de vida Bilirrubina (mg %) 9. Extremar la profilaxis anti infecciosa Fototerapia Exanguíneo La labilidad del hijo de madre con diabetes se extien- de al aparato inmunológico, tanto el celular como el < 0 = 24 7 – 10 18 humoral y teniendo en cuenta que para mantener la viabilidad en muchas ocasiones se requiere aborda- 25 – 48 10 – 12 20 jes vasculares profundos, permanencia de tubos en- dotraqueales para apoyo ventilatorio y correcciones 48 – 72 12 – 15 20 de desequilibrios metabólicos, con el resultante incre- mento de infecciones nosocomiales por las diferentes > 72 12 – 15 20 vías de acceso a la penetración de micro organismos.

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