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  • 1. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos Pautas de tratamiento Autores El Dr. H. Casarotti, a quien el Cuerpo de Redacción de la Revista de la Sociedad de Psiquiatría solicitó escribir este artículo, decidió integrar un grupo de trabajo con los psiquiatras que sus- criben la publicación, quienes colaboraron aportando su experiencia personal, seleccionando la Humberto Casarotti literatura correspondiente y reuniéndose en varias oportunidades para acordar en una hipótesis Médico Psiquiatra, neurólogo, común que fuera el fundamento de estas pautas. Cada uno de los subcapítulos fue preparado médico-legista por los integrantes del grupo (Generalidades: HC; Tratamientos biológicos: PL y AL; Tratamientos Vicente Pardo psicológicos y sociales: VP y CC; Encare práctico: HC y AIR; Trastorno delirante crónico e inducido: Médico Psiquiatra. Ex-Pro- GV y MF; Resistencia al tratamiento: HC; Comorbilidades médicas: AL; Trastornos psicóticos en fesor Adjunto de Clínica ancianos: MF y GV). Se decidió unificar la publicación con el objetivo de remarcar la unidad de Psiquiátrica los criterios clínicos y psicopatológicos que aparecen como necesarios para la organización de la Adriana Labarthe atención de estos pacientes. También se pidió a dos especialistas en psiquiatría pediátrica, las Médico Psiquiatra. Ex-Pro- doctoras M. Pazos y A. Martínez, proceder del mismo modo para conocer la Perspectiva de los fesora Adjunta de Clínica psiquiatras de niños con relación a la esquizofrenia que se inicia en la adolescencia. Psiquiátrica Patricia Labraga Resumen Summary Médico Psiquiatra. Profesora Adjunta de Clínica Psiquiá- Estas pautas terapéuticas que están dirigidas This paper provides practicing clinicians trica a los psiquiatras “clínicos” resumen parte de psychiatrists with therapeutic guidelines that Gonzalo Valiño la información de que se dispone actualmente summarize part of the available data regarding Médico Psiquiatra. Ex-Pro- en relación con la atención de pacientes que schizophrenic patients. fesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica padecen esquizofrenia. These guidelines first addresses relevant theo- En primer lugar, se hace referencia a algunos retical concepts that the psychiatrist needs to Mariana Fernández conceptos teóricos que hay que tener en cuenta consider while stating the differential treatment Médico Psiquiatra. Ex Asistente a la hora de plantear el tratamiento diferencial, plan for an individual with schizophrenia. Second, de Clínica Psiquiátrica se considera las posibilidades actuales de trata- it analyzes treatment resistance and medical Ana Inés Ruiz miento y se analiza desde el ángulo del psiquiatra comorbidity in schizophrenia. Third, the present Médico Psiquiatra. Asistente práctico las diferentes situaciones de atención. paper addresses the children psychiatrists point de Clínica Psiquiátrica Posteriormente, se analiza la resistencia al tra- of view about the schizophrenia that starts in the Carla Caetano tamiento en esquizofrenia y se considera las adolescence. Finally, it concludes by analyzing our Médico Psiquiatra. Ex-Residente comorbilidades médicas en esta enfermedad. psychiatric needs and medical services’s scarcity de Clínica Psiquiátrica Finalmente, se agrega un aporte sobre la pers- in the treatment of psychotic disorders. Mercedes Pazos pectiva de los psiquiatras de niños con relación a Médico Psiquiatra Infantil. la esquizofrenia que se inicia en la adolescencia, Asistente de Clínica de para concluir reflexionando sobre las necesidades Psiquiatría Pediátrica y carencias asistenciales de nuestro medio con Adriana Martínez relación a los trastornos psicóticos. Médico Psiquiatra Infantil. Asistente de Clínica de Psiquiatría Pediátrica Palabras clave Keywords Presidente Berro 2531. E-mail:hcasaro@adinet.com.uy Guía práctica Practice guidelines Tratamiento Treatment Esquizofrenia Schizophrenia Trastornos psicóticos Psychotic disorderspágina 76|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 2. Estas pautas sobre el tratamiento diferencial delirante presente, y ordenarlo de acuerdo Pautas de de los trastornos psicóticos están dirigidas a con la organización mental que se altera. Pro- tratamiento los psiquiatras “clínicos”, es decir, a quienes cediendo de esa manera es posible clasificar en su práctica cotidiana son los responsables los trastornos delirantes de acuerdo con dos de proporcionar o de coordinar la atención de géneros: el de los episodios agudos y el de los estos pacientes. delirios crónicos, del cual la esquizofrenia es Considerando que las psicosis son conoci- una especie. Tomando en cuenta la utilización das por el clínico, sólo se refieren algunos en el medio de los conceptos de H. Ey con conceptos teóricos que deben ser tomados en relación a psicosis10, se entendió que conve- cuenta al momento de plantear el tratamiento nía simplificar los trastornos que presenta el diferencial, y se proporciona referencias de DSM-IV limitándolos a las siguientes formas: , * Con relación al concepto de libros y revistas. En el análisis de los conceptos a) esquizofrenia (con el agregado de trastorno “cronicidad” hay que distinguir la cronicidad de la esquizo- sobre psicosis siguen teniendo vigencia las de personalidad esquizotípico), b) trastorno frenia, donde existe un proceso obras de E. Bleuler1, E. Minkowski2, H. Ey3, delirante crónico, c) trastorno psicótico breve, autodestructivo progresivo, de la “cronicidad periódica” de los tras- K. Conrad4 y C. Pereira5. En la bibliografía d) trastorno inducido o compartido***. tornos afectivos, donde el proceso de enfermedad está dado por la actual se señalan otras obras cuyo objetivo reiteración de episodios agudos central es el tratamiento6, 7, 8, 9, así como una 3. La esquizofrenia sigue siendo una enfer- del humor. selección de referencias nacionales. medad severa pero la acción integrada de ** Las referencias bibliográficas varios factores: la eficacia y la seguridad de por “tratamiento de episodio psicótico agudo” y por “tratamiento los tratamientos biológicos, la adecuación del de trastorno delirante” se confun- tratamiento psicosocial y el encare de los tras- dían con la búsqueda por “trata- I. Introducción tornos comórbidos, ha logrado que la mayor miento de esquizofrenia”. parte de los esquizofrénicos sea asistida ambu- *** En la experiencia del grupo, latoriamente11. Estos cambios han obligado a los pacientes diagnosticados Desde la perspectiva del psiquiatra práctico, como esquizofreniformes de el grupo de trabajo entendió conveniente orga- revisar el significado de cronicidad y de mal mal pronóstico y las formas pronóstico de los trastornos psicóticos****. La depresivas del esquizoafectivo, nizar los diferentes “trastornos psicóticos” corresponden frecuentemente a según determinados conceptos psicopatoló- mejoría alcanzada ha consistido básicamente esquizofrenia, evolucionando como en una disminución de los factores de “mal tales. Del mismo modo, los casos gicos y clínicos. esquizofreniformes de buen pro- pronóstico” que producen déficit que no derivan nóstico y las formas maníacas de directamente del proceso esquizofrénico, por esquizoafectivo, cursan como los 1. Esta publicación se hace considerando trastornos psicóticos breves. ejemplo, los efectos secundarios a la medicación, a la esquizofrenia, desde el punto de vista los estados depresivos, la desesperanza por el psicopatológico, como una especie de delirio **** Cuando algunas publicacio- diagnóstico y por tener que recibir tratamiento nes señalan que el pronóstico de crónico que tiene especiales relaciones con durante largo tiempo, la ansiedad del medio esta enfermedad ha empeorado los episodios psicóticos agudos. Se decidió, en las últimas décadas, muestran familiar, las restricciones de vida impuestas que este hecho guarda relación en consecuencia, encarar los trastornos psi- sin fundamento, etc. Una consecuencia de esta con los cambios en los criterios cóticos globalmente. Primero, porque en la diagnósticos. El meta-análisis mejoría es que se ha percibido mejor cuál es de Hegarty JD et al (Hegarty teoría y en la práctica diagnóstica y terapéutica el déficit esquizofrénico específico, lo que ha JD, Baldessarini RJ, Tohen M, no siempre es posible separar los distintos Waterman C, Oepen G. One llevado a reafirmar que la esquizofrenia es un hundred years of schizophrenia: trastornos incluidos como psicosis. Segundo, trastorno donde lo frecuente es la evolución a meta-analysis ot the outcome porque todos los trastornos psicóticos, tanto los literature. Am J Psychiatry 1994; crónica y los empujes repetidos, las hospi- 151:1409-1416), explica que este episodios agudos como los casos de cronicidad talizaciones y la dificultad o incapacidad de “empeoramiento” del pronóstico persistente*, implican el riesgo o la tendencia a tiene que ver con el modo de mantener una ocupación y un funcionamiento definir a la esquizofrenia. El sufrir la evolución progresivamente deficitaria familiar-social normal. “mejor” pronóstico de esquizo- específica de la esquizofrenia**. frenia utilizando el DSM-II se debió al hecho de que por partir de una definición muy amplia eran 4. E. Bleuler1 precisó los diferentes tipos de incluidos numerosos pacientes con 2. Desde el punto de vista de la semiología “síndromes agudos” que “interrumpen el curso trastornos psicóticos del humor que no tenían una evolución deficitaria hay que distinguir: a) el delirio como contenido de la esquizofrenia”. Entre ellos, estableció, crónica. Cuando a partir del DSM-III o tema de formato delirante, y b) el delirio además de los episodios del humor, confu- se incluye nuevamente el criterio de cronicidad, se vuelve a una como modo de existir delirante. Sobre ese sionales y catatónicos, síndromes delirantes definición de esquizofrenia más encuadre psicopatológico, el análisis semio- vinculados a una desorganización de la con- restrictiva, con lo cual “empeoró” el pronóstico de los casos abarcados lógico permite identificar el tipo de estructura ciencia (psicosis delirantes agudas) y otros más en este concepto.Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 77 ,
  • 3. propiamente “empujes” (brotes o irrupciones) “positivos” manifiestan). Sobre esa base, cuando Pautas de del proceso esquizofrénico. En este grupo de se ha hecho el diagnóstico de esquizofrenia, tratamiento síndromes delirantes es necesario distinguir el clínico debe tener presente: a) que gran lo que es un episodio delirante que puede o parte de los episodios agudos son episodios no agravar la esquizofrenia, y lo que es una psicóticos breves que pueden o no agravar el exacerbación del trastorno esquizofrénico que proceso crónico; b) que los “empujes o brotes” siempre agrava la evolución. del proceso esquizofrénico son exacerbaciones H. Ey12 señaló algunas características semio- del proceso mental destructivo de fondo y que lógicas para este diagnóstico diferencial. Para requieren tratamiento intenso; c) que este el diagnóstico de “psicosis delirante aguda”: proceso es fuertemente activo durante los a) inicio súbito, b) polimorfismo temático, períodos llamados equívocamente “residua-*Los sistemas de clasificación c) variaciones del cuadro de un día al otro, les” y que, por consiguiente, debe ser tratadoactuales proceden de modo d) recrudescencia en las fases parahípnicas, en su estructuración “somatopsíquica”, essemejante, presentando las decir, mediante antipsicóticos pero tambiénformas clínicas de esquizofre- e) continuidad de las experiencias delirantes con las vivencias bajo narcosis, f) carácter de recurriendo a estrategias psicológicas (psi-nias a la manera tradicional,pero ordenándolas según su actualidad inmediatamente vivida, g) oscila- cosociales).gravedad. ciones de creencia y conciencia, h) prevalencia de la actividad alucinatoria visual sobre lo 6. Caracterizado el proceso esquizofrénico ideoverbal, i) relativa brevedad de los accesos, como una enfermedad de potencial evolutivo j) sustrato de angustia pantofóbica o de euforia. a la desorganización grave de la vida mental,** No es correcto hablar de“modelo bio-psico-social”. Para el diagnóstico de “empuje” esquizofré- que progresa con diferente rapidez presentandoHablar de “bio-psico-social” nico: a) el ser menos brusco y generalmente o no empujes y crisis más o menos agudas, eses una referencia imprecisa precedido de una meditación delirante; b) el entendible que se consolide en formas que difie-que sólo apunta al encuadre sobrevenir sin modificación de la conciencia;pragmático ecléctico que todo ren en sus manifestaciones según su gravedad.psiquiatra aplica en su práctica c) el suceder en pacientes con un sistema de Apartándose de la clasificación tradicional, H.cotidiana responsable. Con esa creencias y de sentimientos previamente Ey ha establecido que las formas clínicas deltricotomía el psiquiatra quiere alterado. proceso son las “formas evolutivas”* que seseñalar que en cada situacióndebe elegir lo mejor que el tra- distribuyen naturalmente como: a) graves,tamiento psiquiátrico actual le 5. La frecuencia con que en la evolución esqui- b) medias, y c) menores3.ofrece para su plan terapéutico. zofrénica se presentan “episodios transitorios” En las formas graves que generalmentePero es un error funesto si coneso se entiende identificar un de distinto tipo ha llevado equivocadamente evolucionan progresiva y rápidamente en 2-4modelo de enfermedad mental a simplificar el concepto de esquizofrenia años, predominan los síntomas negativos yy de psiquiatría, ya que no es encarando la evolución esquizofrénica como las remisiones no son frecuentes. Los antip-un modelo sino sólo una amal- si existiese una “esquizofrenia aguda” y una sicóticos y el encuadre activo del tratamientogama sincrética de teorizacionesheterogéneas. “esquizofrenia crónica”. Estos conceptos han determinado cambios en la evolución de erróneos influyen en la atención, ya que con un gran número de formas graves hebefreno- ese esquema se termina pensando que lo pro- catatónicas12, que si bien se siguen observando piamente procesual son las “fases activas”, han sido menos frecuentes desde la utilización quedando reducidos los períodos entre los de los antipsicóticos. episodios a simples “etapas residuales”13. Las formas de evolutividad media correspon- De ese modo y a pesar de definir a la esqui- den a los cuadros más típicos de la semiología zofrenia como una afección cuyo potencial esquizofrénica donde la evolución es persistente, evolutivo es crónico, en los hechos se trabaja a veces entrecortada con crisis e incluso en pensándola como constituida por la repetición algunos casos de modo periódico. La semio- de “episodios agudos”. logía que es predominantemente delirante se En su trato prolongado con los pacientes manifiesta durante 10-20 años por temáticas el clínico comprende que lo propiamente expresas, pero luego, al ir deteriorándose el esquizofrénico ocurre “a lo largo del tiempo” paciente, el delirio aparece en el modo de y que está dado primariamente por un proceso existir como “pérdida de contacto con la activo persistente (que los síntomas “nega- realidad” (aislamiento, soliloquio, extrava- tivos” expresan), y secundariamente por las gancias, etc.). En estas formas “paranoides” llamadas fases “activas” (que los síntomas es donde el psiquiatra debe recordar que lapágina 78|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 4. acción de los antipsicóticos no debe limitarse hacerlo sobre la base de un modelo médico de Pautas de a los empujes, sino que, por su eficacia, deben psicosis** que tome en cuenta varios aspectos. tratamiento mantenerse para controlar la actividad deli- Primero, la existencia de una desorganización rante de fondo. corporal predominante en los empujes y de la Las formas de poca evolutividad que son reorganización mental destructiva del vivir generalmente “ambulatorias” conforman un esquizofrénico. Segundo, que si bien aún no grupo numeroso que plantea el problema de se ha logrado modificar el mal pronóstico de los límites de la esquizofrenia, ya que su evo- las psicosis crónicas, los tratamientos bioló- lución autística queda limitada a síntomas gicos son efectivos y seguros en los episodios considerados simplemente rarezas (trastorno agudos y parcialmente en la evolución cró- esquizotípico y formas simples), a síntomas nica. Tercero, que el tratamiento de estos *** La psiquiatría que comenzó de tipo neurótico (formas seudoneuróticas) o trastornos requiere un sistema médico-social asistiendo a las formas graves de a comportamientos “caracteriales” (formas de atención que sea organizado, continuo y psicosis en los asilos de alienados, coordinado, para poder responder seriamente lo hizo luego en los hospitales psi- seudocaracteriales). quiátricos, y lo hace actualmente al tratamiento de los aspectos somáticos y en la comunidad. Esta evolución 7. La esquizofrenia parece depender de dos posibilitada por la eficacia de los psicosociales de las psicosis en los distintos procesos patológicos14. El primero, por una tratamientos biológicos ha permi- momentos evolutivos. tido la aplicación crítica de los alteración del proceso de neurodesarrollo tratamientos psicosociales. En durante el período fetal o perinatal (por Procediendo de esa manera, al orientar algunos países este desplaza- defectos genéticos, infecciones, o respuestas el tratamiento de cada caso individual, los miento hacia el medio familiar y social, ha sido acompañado por transmitidas por la madre y complicaciones psiquiatras deberían hacerlo con una doble el desarrollo de nuevas estrate- obstétricas), lo que afecta por estimulación actitud. Por un lado “esperando lo mejor”, en gias terapéuticas (cf Tratamientos psicosociales). Estrategias que se de citokinas, hipoxia, infección, etc., a los su lucha por la recuperación de la autonomía organizan en la dirección de un factores de crecimiento neural. El segundo, de sus pacientes, en una actitud respetuosa verdadero tratamiento psiquiátrico, frente al “mysterium doloris” que es padecer buscando devolver al paciente de tipo neurodegenerativo, determinado la autonomía existencial que el por el proceso esquizofrénico mismo en sus una psicosis, y por otro, deberían estar atentos proceso psicótico le ha limitado. siempre, conociendo la probabilidad evolutiva Formatos de atención más realistas, fases activas y “residuales”, proceso que es dado que se organizan buscando evidente durante los cinco primeros años de que estos procesos encierran, a la posibilidad la máxima autonomía dentro de la enfermedad15. de “lo peor”. las posibilidades que implican las limitaciones de padecer una La epilepsia aparece con cierta frecuencia en “Esperando lo mejor” por saber: a) que muchos psicosis –por ejemplo, el programa PACT (Program for Assertive pacientes con psicosis y algunas de sus formas casos no serán finalmente de esquizofrenia Community Treatment)–. De ese (por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal) (algunos porque sólo han sido trastornos psi- modo la atención psiquiátrica cóticos breves o episodios de humor, y otros busca resolver en cada situación pueden dar origen a procesos esquizofrénico- los problemas concretos que plan- símiles16. Sin embargo conviene ser cuidado- porque aunque sean casos de esquizofrenia tea este conflicto entre “lucha por siempre existe la posibilidad de mejoría espon- la autonomía” y “necesidad de sos en el planteo de esta relación causal que tratamiento” (a veces involunta- sólo puede objetivarse en algunos casos, y no tánea), b) que seguramente se desarrollarán rio) de los pacientes con psicosis. establecerla por la simple comprobación de nuevos tratamientos con perfiles crecientes En esta atención, lo esencial que es el trabajo mancomunado de alteraciones EEG. de eficacia y seguridad, lo que es relevante pacientes, familiares, médicos en los casos en que el déficit persistente se y otros técnicos, se desequilibra Los factores psicogenéticos han perdido cuando la “lucha por la autonomía” instala lentamente, c) que los diferentes adopta una postura anti-médica, actualmente la validez que como hipótesis encares psicosociales son fundamentales es decir, irreal (por ejemplo, en etiológica se les acordaba tradicionalmente, el llamado programa PACE del toda vez que se entiende a la esquizofrenia pero mantienen su validez patogénica. National Empowerment Center, como una forma severa de la patología de la relacionado con el Mental Disa- 8. La realidad específica de los trastornos vida de relación. bility Rights International, donde los “usuarios” se presentan a sí psicóticos ha determinado la necesidad de mismos como “sobrevivientes del Pero también, siempre “atentos a la posi- crear para su asistencia, según los momen- holocausto”, en el sentido de que bilidad de lo peor”, en el sentido de que el “lograron salvarse del tratamiento tos evolutivos del proceso esquizofrénico, un psiquiatra debe ser objetivo: a) en la valo- psiquiátrico”). Como lo dice Fuller- sistema especial con diferentes objetivos y Torrey (Psychiatric Services, 1997), ración de los “síntomas negativos” y de la “lo políticamente correcto enfoca lugares de atención: consultorio, hospitaliza- resistencia al tratamiento, b) en la aceptación a los «sobrevivientes», pero las ción, seguimiento en medio externo familiar y consideraciones humanas debe- de las limitaciones reales frente a la frecuente rían llevarnos a enfocar el número social, atención en crisis, institucionalización actitud exigente de la familia, muchas veces creciente de no-sobrevivientes” o asilamiento, etc. Los psiquiatras clínicos que como consecuencia de no haber consecuencia de propuestas terapéuticas sin atienden pacientes con esquizofrenia deben recibido tratamiento psiquiátrico fundamento por parte de los técnicos***. adecuado.Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 79 ,
  • 5. II. Posibilidades actuales de tratamiento efectivos en su manejo. Alrededor de 25% de Pautas de los pacientes con esquizofrenia padecerá al tratamiento menos un episodio depresivo a lo largo de su Las características señaladas del proceso vida20, comprometiendo su calidad de vida y esquizofrénico ubican al psiquiatra como aumentando el riesgo de recaída psicótica y responsable y coordinador de las distintas de suicidio. Entre los pacientes con esquizo- estrategias terapéuticas, y requieren inte- frenia, 40% refiere ideación suicida, 20-40% grar diferentes tipos de acciones somáticas, realiza IAE y 9-13% consuma el suicidio21. Si psicológicas y sociales. bien el período de alto riesgo de suicidio son los primeros diez años desde el diagnóstico de Tratamientos farmacológicos la enfermedad, el riesgo suicida se mantiene* Dada la carga emocional a lo largo de toda la vida. Otros factores deque implica el diagnóstico de riesgo suicida agregados son algunos efectosesquizofrenia, el clínico debe Una vez diagnosticado el trastorno psicótico secundarios de los fármacos antipsicóticosplantearlo cuando lo afirma con de modo seguro* debe iniciarse inmediata-un alto grado de probabilidad, como la acatisia y las disquinesias tardías.señalando con claridad si sólo mente el tratamiento farmacológico con Meltzer ha estudiado especialmente el efectole parece una posibilidad y antipsicóticos según las pautas referidas en beneficioso de la clozapina sobre la conductadónde es conveniente tener los apartados “situaciones clínicas” y “situa- suicida21.una segunda opinión. ciones especiales”. En las etapas iniciales del tratamiento,** Esta publicación se realiza debido al tiempo de latencia que tiene ela los 50 años de las primeras Antipsicóticos**aplicaciones de la cloroproma- efecto antipsicótico, es útil considerar lazina, que siguieron al trabajo Los antipsicóticos se clasifican en dos grupos, asociación con benzodiazepinas en altaspionero de Laborit H, Huguenard de 1ª y 2ª generación, de efectos semejantes dosis22 o la utilización de antipsicóticos conP Allaume R. Un nouveau sta- , propiedades sedativas. con relación a los síntomas “positivos” perobilisateur végétatif, le 4560RP. La Presse Médicale, 1952. diferentes respecto a los síntomas “negati- Los antipsicóticos atípicos ofrecen ventajasPor sus efectos “psico-terapéu- vos”. Los de 1ª generación o antipsicóticos también del punto de vista farmacoeconó-ticos” la evolución ha eviden- convencionales (llamados generalmente mico, tomando en cuenta los costos directosciado que los neurolépticos neurolépticos, por ejemplo, cloropromazina, e indirectos del tratamiento y no solamente elhan transformado la atenciónpsiquiátrica, dentro y fuera de haloperidol, tioridazina, etc.) y los antipsicó- precio aislado del medicamento. Varios estudioslos servicios hospitalarios (Ey ticos de 2ª generación o atípicos (clozapina, plantean que con los antipsicóticos atípicosH. Neuroleptiques et services risperidona, olanzapina, quetiapina, amilsul- se reduce la tasa de reingreso hospitalario alpsychiatriques hospitaliers. pride y ziprasidona). año del alta. Por otro lado, mejoran el nivelConfrontations psychiatriques,1975, 13:1959). El efecto terapéutico de los antipsicóticos es de rehabilitación y de reinserción social de tender a mejorar la desorganización presente los pacientes23, 24. en el plano del pensamiento, y la hostilidad desorganizada y descontrolada. Antipsicóticos de primera generación (con- Varios autores plantean que los antipsicóti- vencionales) cos atípicos amplían las acciones terapéuticas Los neurolépticos o antipsicóticos conven- influyendo sobre los síntomas “negativos”17, cionales difieren en su potencia farmacológica cognitivos18 y afectivos19 de la enfermedad, sín- (existen de baja y de alta potencia) y en el tomas que generalmente son los que determinan perfil de efectos secundarios. el pronóstico y la rehabilitación de los pacien- tes. a) Los síntomas “negativos” o deficitarios Son efectivos principalmente contra los sínto- consisten en apatía, retraimiento emocional, mas más floridos de la enfermedad, los llamados aislamiento y escasa interacción social de los síntomas “positivos” (pensamiento psicótico pacientes con su medio. b) Las disfunciones productivo, delirante, alucinaciones). cognitivas tienen que ver con dificultades en Para los antipsicóticos de baja potencia (por la memoria, atención, pensamiento abstracto, ejemplo, cloropromazina, tioridazina), los y en el procesamiento de la información. c) El efectos secundarios más frecuentes derivan cuadro clínico de la esquizofrenia presenta de sus efectos anticolinérgicos de tipo anti- también manifestaciones afectivas y se plan- muscarínico (sequedad de boca, visión borrosa, tea que los antipsicóticos atípicos serían más retención urinaria, constipación), sus efectospágina 80|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 6. antihistamínicos (sedación, aumento de peso) y claro si se conoce que el paciente recibió un Pautas de antiadrenérgicos (bloqueo de receptores alfa1, antipsicótico (sobre todo de alta potencia) o tratamiento hipotensión ortostática). La población añosa si se aumentó la dosis que recibía. Se obser- es la más susceptible a estos efectos. van más frecuentemente en jóvenes de sexo Los efectos secundarios a nivel cardiovascular masculino, en las primeras horas o en los (prolongación del intervalo QT) son referidos días siguientes al inicio del tratamiento o en “comorbilidades médicas”. luego del aumento de la dosis. El 90% de las distonías agudas ocurre en los primeros tres La hiperprolactinemia es producida por los meses de tratamiento23 y su manejo incluye: antipsicóticos de 1ª generación y también la una inyección i/v o i/m, única*, de un agente risperidona. La dopamina inhibe la secreción anticolinérgico de síntesis (biperideno: 2.5-5 mg) de prolactina a nivel hipofisario25. Por esta o clorhidrato de difenhidramina: 25-50 mg razón, el bloqueo de receptores dopaminér- por vía i/m, seguida de la administración **En nuestro medio, la expe- gicos producido por los antipsicóticos a nivel v/o, regular, de cualquiera de los fármacos riencia indica que con cierta de la vía dopaminérgica túbero-infundibular anticolinérgicos28. frecuencia es necesario repetir puede dar lugar a cifras elevadas de prolacti- la inyección. La acatisia consiste en inquietud motora con nemia26. El rango normal de la prolactinemia necesidad imperiosa de estar en movimiento se sitúa entre 3.9-29.5 ng/ml, con variaciones constante. Es un comportamiento que puede dependiendo del método de determinación. confundirse con un estado de agitación psicó- Si la hiperprolactinemia es marcada puede tica, siendo necesario realizar el diagnóstico observarse galactorrea y ginecomastia. En diferencial dado que la agitación se trataría algunos pacientes la hiperprolactinemia con incremento de la dosis, lo cual en el caso inducida por neurolépticos puede suprimir de ser una acatisia provocaría un efecto con- la secreción de GnRH y de gonadotrofinas traproducente. En el manejo de la acatisia dando lugar a amenorrea u oligomenorrea26. se recomienda disminuir la dosis o cambiar Existe una correlación entre el grado de de fármaco antipsicótico (los anticolinérgicos bloqueo de receptores D2 y el aumento de la son poco útiles en este trastorno). En el tra- secreción de prolactina. Los antipsicóticos tamiento de la acatisia se utilizan ansiolíticos que prácticamente no afectan la secreción benzodiazepínicos, o dosis bajas de propanolol de prolactina son los de 2ª generación: olan- (20-80 mg/d)23, 27, 28. zapina, quetiapina, clozapina, ziprasidona y amilsulpride. El síndrome parkinsoniano se instala gra- dualmente durante días a semanas. Puede Dentro de los de alta potencia (butirofenonas, ser indistinguible del Parkinson idiopático. por ejemplo, haloperidol) se describen efectos Los signos más marcados son la rigidez y el secundarios en la esfera neurológica que abar- temblor en reposo en las extremidades supe- can al sistema motor extrapiramidal. riores. En pacientes con facies inexpresivo y Seis son las variedades de síndromes neu- bradiquinesia se puede pensar erróneamente rológicos característicos de los fármacos en depresión. El tratamiento de este síndrome antipsicóticos. Cuatro de ellas (distonía se realiza con fármacos antiparkinsonianos con aguda, acatisia, parkinsonismo y el síndrome efectos anticolinérgicos que deben indicarse neuroléptico maligno) suelen aparecer poco en horario diurno (profenamina 50-200 mg; después de la administración del fármaco. biperideno 2-4 mg), ya que la sintomatología Las dos variedades restantes (temblor peri- extrapiramidal cede durante el sueño. El man- bucal y disquinesias tardías) son síndromes tenimiento a largo plazo innecesario aumenta de aparición tardía que se observan después el riesgo de disquinesias tardías; cuando existe del tratamiento prolongado23, 27. terreno predisponente pueden generar adicción Las distonías agudas consisten en contracturas y producir efectos anticolinérgicos adversos, musculares involuntarias (boca, mandíbula, cognitivos y periféricos28. cara y cuello), crisis oculógiras y opistótonos. En el síndrome neuroléptico maligno29, 30, 31 Son reacciones muy molestas, pero rara vez (forma de catatonia maligna, similar a la ponen en riesgo la vida27. Los síntomas son “hipertermia maligna” de las anestesias) se episódicos y recurrentes. El diagnóstico es observa temblor, hipertermia, inestabilidadCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 81 ,
  • 7. autonómica (pulso y presión arterial lábiles), viamente y al hecho de que producen escasa Pautas de estupor, aumento de los niveles plasmáticos de sintomatología de tipo extrapiramidal, con tratamiento creatininquinasa y en ocasiones mioglobinemia. su uso se enfrenta otro conjunto de efectos La incidencia para los antipsicóticos típicos adversos que es necesario conocer y poder es de 1/1000. Esta reacción se relaciona con manejar. el empleo de dosis altas de los agentes más Los efectos secundarios a nivel cardiovas- potentes y en especial cuando se utilizan por cular al igual que el sobrepeso y la obesidad vía parenteral. Por configurar un cuadro clínico que algunos antipsicóticos atípicos produ- de entidad grave con una mortalidad mayor cen (clozapina, olanzapina) son referidos al 10%, su atención médica debe ser urgente, en “comorbilidades médicas”, interesando debiendo interrumpirse el tratamiento antip- destacar aquí el hecho de que la obesidad* A veces estas disquinesias sicótico en forma inmediata28. El tratamiento constituye el factor de riesgo más frecuentetardías no son tan “tardías”, de este síndrome, cuando es secundario aldado que se instalan poco para el desarrollo de diabetes tipo II. uso de neurolépticos, es en orden de eficacia:tiempo después de iniciar el En la esquizofrenia hay un riesgo aumentadotratamiento. 1) electroconvulsoterapia, 2) BDZ a dosis altas (lorazepam y diazepam), 3) agonistas dopa: de diabetes tipo II, descrito aun antes de la bromocriptina y DOPA, 4) dantroleno. introducción de los fármacos antipsicóticos33. Ya en 1926 se describían diferencias en el Las disquinesias tardías* que se observan metabolismo de la insulina entre los pacientes frente al uso prolongado de estos fármacos, con esquizofrenia y los no esquizofrénicos. Los consisten en movimientos estereotipados, repe- estudios sugieren que la prevalencia aumentó titivos, indoloros, involuntarios (a manera de con la introducción de los antipsicóticos conven- tics) de cara, párpados, boca, lengua, extre- cionales (“diabetes por fenotiazinas”) asociada midades o tronco. Estos pacientes pueden más frecuentemente al uso de cloropromazina y beneficiarse del uso de clozapina28. tioridazina. Los antipsicóticos atípicos que más Por último, se destaca que para haloperidol frecuentemente se asocian con hiperglicemia la dosis recomendada se sitúa entre 7.5-15 son la clozapina seguida por la olanzapina. En mg/d. Estudios de investigación demuestran la mayoría de los casos la hiperglicemia no es que dosis de 7.5 mg de haloperidol antagonizan dosis dependiente; es reversible una vez que el 70% de los receptores dopaminérgicos D2, se suspende el tratamiento con clozapina u lo cual es necesario y suficiente para el efecto olanzapina y reaparece si se reintroduce el terapéutico antipsicótico. Por encima de esta tratamiento con estos fármacos33. dosis no mejora la eficacia y sí aumenta el La mayoría de los pacientes con hiperglice- riesgo de síntomas extrapiramidales32. mia asocia hiperinsulinemia e hiperlipidemia. La hiperlipidemia e hipertrigliceridemia se Antipsicóticos de segunda generación (atí- asocian con resistencia a la insulina. Los picos) mecanismos subyacentes a la desregulación en el metabolismo glucídico durante el tra- Se han desarrollado nuevas moléculas de tamiento antipsicótico no son totalmente antipsicóticos “atípicos” que se caracterizan conocidos pero probablemente involucren el por tener afinidad por un número mayor de desarrollo de insulino-resistencia. receptores (además del bloqueo dopaminérgico, bloquean receptores serotoninérgicos en la El diagnóstico de diabetes tiene implicancias corteza frontal y en el estriado), y se plantea en cuanto a la morbimortalidad, con la aparición un mayor espectro de acción terapéutica y de complicaciones a nivel de la microcirculación una menor ocurrencia de síntomas de tipo (retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica) extrapiramidal22. Los antipsicóticos atípicos y complicaciones macrovasculares (niveles presentes en nuestro medio son: clozapina, altos de colesterol y triglicéridos). Por esta risperidona, olanzapina, sulpiride, amisulpride, razón, cuando el paciente recibe antipsicóticos quetiapina y ziprasidona. a largo plazo es necesario realizar estudios regulares de glicemia, perfil lipídico (colesterol Aunque los antipsicóticos atípicos ofrecen y triglicéridos) y controles seriados de peso. claras ventajas con relación a lo expuesto pre-página 82|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 8. Si se desarrolla una hiperglicemia deberá entre la 4ª y la 18ª semana de tratamiento, Pautas de ponerse en la balanza si se mantiene el tra- se debe realizar al paciente un hemograma tratamiento tamiento antipsicótico instituido haciendo semanal durante las 18 primeras semanas. un manejo adecuado de la hiperglicemia o Pasado este período el hemograma debe ser si, en cambio, se sustituye el antipsicótico. hecho mensualmente. Si el paciente recibe clozapina, olanzapina o Con relación al riesgo de agranulocitosis risperidona, los autores sugieren cambiar a existen criterios de vigilancia y niveles de ziprasidona o quetiapina33. alerta. a) nivel 1: con una leucocitosis de 3500/mm3 y neutrófilos entre 1500 y 2000, el Dentro de los antipsicóticos atípicos se hemograma debe hacerse 2 veces/sem; b) nivel describe: 2: con una leucocitosis menor de 3000/mm3 y/o menos de 1500 neutrófilos, el tratamiento * Desarrollado por el Laboratorio debe suspenderse; y c) nivel 3: con leucoci- Sandoz con el nombre original Clozapina* tosis de 2000 y/o menos 1000 neutrófilos, no de Leponex y Clozaril. sólo debe suspenderse el tratamiento sino Este antipsicótico atípico fue retirado del que también debe hacerse un control con mercado en algunos países, en 1976, debido hematólogo. Es claro, por lo tanto, que para a casos de agranulocitosis vinculada a su iniciar el tratamiento con clozapina, además uso. Fue la primera molécula en mostrar del consentimiento informado del paciente mayor eficacia que otros antipsicóticos en y/o su familia, se debe tener la seguridad de el tratamiento de los pacientes refractarios que el paciente podrá realizarse los controles con menor número de ingresos hospitalarios hematológicos necesarios. y mayor grado de rehabilitación social. Tam- La dosis de inicio es de 25-50 mg en la noche, bién fue el primer antipsicótico atípico que con aumentos diarios de 25 mg hasta alcanzar mostró una diferencia significativa en cuanto una dosis de 300 mg diarios. Esa dosis debe a producir menos efectos secundarios de tipo administrarse en 2 ó 3 tomas en el día, dado extrapiramidal34, 35 y a la posibilidad de tener que su vida de eliminación es de aproximada- efectos antidepresivos. Posteriormente varios mente 12 horas. Si el paciente presenta excesiva ensayos clínicos controlados han confirmado sedación puede darse la mayor fracción de la esos datos. En 1991 la FDA aprobó su uso para dosis-día en la toma nocturna. el tratamiento de la esquizofrenia refractaria Una vez alcanzada la dosis de 300-350 mg/d, a los tratamientos convencionales23. Trabajos se mantiene durante dos semanas para eva- posteriores plantearon mejores efectos de la luar clínicamente al paciente. Por lo general, clozapina en comparación con otros antipsi- entre 300 y 450 mg/d existe eficacia antipsi- cóticos en otras áreas31: hostilidad y violencia; cótica para la mayoría de los pacientes. Si abuso de sustancias36, conducta suicida37. es necesario, se realizan ajustes de la dosis La clozapina es un fármaco con un perfil de en 100 mg por semana hasta alcanzar las unión receptorial complejo24. Presenta débil dosis máximas recomendadas que se sitúan antagonismo de receptores D2 a diferencia de entre 600 y 900 mg/d. En los pacientes no los antipsicóticos convencionales. Antagoniza respondedores a clozapina, puede dosificarse con débil y similar afinidad los receptores D1 niveles plasmáticos, que deben encontrarse y D2. También produce bloqueo de recepto- entre 300-400 ng/ml. Un ensayo terapéutico res D4. Bloquea en forma marcada recepto- con clozapina debe mantenerse como mínimo res serotoninérgicos (5HT2), adrenérgicos y tres meses. La respuesta clínica puede seguir colinérgicos. incrementándose a lo largo del primer año de En relación con los efectos adversos que se tratamiento. observa con la clozapina, mencionamos en La clozapina disminuye el umbral convulsivo primer lugar el riesgo de agranulocitosis, y este efecto es dosis dependiente, por lo que cuyo desarrollo no depende de la dosis. La si se utiliza dosis por encima de 600 mg/d, incidencia inicial era de 1-2%, pero luego del hay autores que recomiendan asociar antie- monitoreo hematológico obligatorio descen- pilépticos. En este caso se indica valproato dió al 0.38%. Como el riesgo mayor se sitúa ya que la carbamazepina está contraindi-Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 83 ,
  • 9. cada porque también aumenta el riesgo de Olanzapina** Pautas de agranulocitosis. tratamiento En relación con otros efectos adversos, debe Admitida en el mercado en el año 1996, es recordarse la sedación, taquicardia e hipoten- considerada también de primera línea en el sión, incontinencia urinaria, hipersalivación manejo de la esquizofrenia. Presenta una sobre todo nocturna (pueden ser útiles en estructura química similar a la de la cloza- este caso dosis bajas de anticolinérgicos) y el pina. Produce bloqueo D1/D2 y bloqueo 5HT2. aumento de peso. Produce menos sedación y menos efectos de tipo La clozapina está indicada en el tratamiento de anticolinérgico que la clozapina y no produce las disquinesias tardías y en aquellos pacientes agranulocitosis, si bien entre sus precauciones que adhieren a este tratamiento disminuye el figuran los antecedentes y actual afectación* Desarrollo original del Labo- riesgo de suicidio en más de un 85%21. de la médula ósea.ratorio Janssen con el nombrede Risperdal. Por todas estas razones la clozapina, a pesar El rango de dosis se establece entre 5-20 mg/d. de ser un fármaco con considerables efectos Su vida media de eliminación es prolongada,** Desarrollado por el E. Lilly secundarios, continúa en la actualidad mos- por lo que puede administrarse en una únicacon el nombre original de trando un perfil terapéutico que justifica su toma de preferencia nocturna, por su efectoCiprexa. indicación. Ninguno de los antipsicóticos sedante, que en la mayoría de los casos es un disponibles supera su eficacia en las esqui- efecto transitorio. zofrenias refractarias. Entre los efectos secundarios se jerarquiza*** Desarrollado por el Labora-torio Astra-Zeneca con el nombre el aumento de peso, con incrementos marca-original de Seroquel. dos en algunos casos y riesgo aumentado de Risperidona* desarrollo de diabetes tipo II. Puede producir prolongación del intervalo QT y en cambio Admitido en el mercado norteamericano en posee escasos efectos sobre la secreción de 1994, es considerado un fármaco de primera prolactina. línea en el manejo de la esquizofrenia. Produce un bloqueo doble de receptores dopaminér- Quetiapina*** gicos y serotoninérgicos D2/5HT2 (con mayor afinidad 5HT2). También produce un bloqueo de receptores alfa1 adrenérgicos, dando lugar Es el tercer antipsicótico atípico de pri- a hipotensión ortostática que se minimiza si mera línea aprobado para el manejo de la se inicia el tratamiento con dosis bajas. esquizofrenia, aceptado en el mercado nor- teamericano en setiembre de 199720. Con El esquema de dosificación se ha modificado un perfil de unión receptorial relativamente con el paso de los años. Inicialmente se reco- similar a clozapina y olanzapina, se trata mendaba un incremento rápido a 6 mg/d pero de una molécula con afinidad por múltiples actualmente se sugiere empezar con dosis de receptores, lo que sugiere eficacia similar y 1-2 mg/d, y lenta progresión, situándose la menos probabilidad de efectos adversos de dosis terapéutica promedio en 4.25 mg/d20. tipo extrapiramidal. La quetiapina presenta Es conveniente fraccionar la dosis diaria en la incidencia más baja de acatisia con relación dos tomas. Se observó que dosis mayores de a otros antipsicóticos atípicos. 6 mg/d no ofrecen ventajas y se asocian con mayor incidencia de sintomatología de tipo Al igual que para la olanzapina se plantean extrapiramidal34. escasos efectos sobre los niveles plasmáticos de prolactina. Como efectos secundarios se describe prolon- gación del intervalo QT, hiperprolactinemia y El tratamiento con quetiapina debe iniciarse aumento de peso dosis dependiente. En rela- con dosis bajas de 25 mg 2 veces/d. Las dosis en ción con el efecto sobre el peso corporal, la un rango amplio entre 150-750 mg/d resultan risperidona queda en una posición intermedia útiles en el tratamiento. La mayoría de los entre clozapina y olanzapina en el extremo pacientes presenta buena respuesta con dosis de mayor efecto y quetiapina y ziprasidona próximas a los 300-400 mg/d en 2 ó 3 tomas con el menor efecto.página 84|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 10. diarias, dado que la quetiapina presenta vida Aripiprazole Pautas de media de eliminación corta. tratamiento El efecto adverso más común es la sedación, En EE. UU. se utiliza el aripiprazole en dosis que en general es transitoria, remitiendo en 2 de 20-30 mg/d, un antipsicótico de perfil tera- ó 3 semanas. Cuando la quetiapina surgió en péutico semejante al de la clozapina pero sin el mercado se recomendaba control oftalmo- sus riesgos en la hematopoyesis (Laboratorio lógico antes de iniciar el tratamiento y luego Bristol Meyer, Squibb). cada seis meses. Esto se proponía porque en estudios animales se informaba que aumentaba la incidencia de cataratas. Aunque en estudios Antipsicóticos de depósito en seres humanos no se ha confirmado estos hallazgos20, siempre es aconsejable realizar Con relación al uso de medicación antipsi- * Desarrollado originalmente controles oftalmológicos. cótica debe destacarse la frecuencia con que por Sanofi-Synthelabo. los pacientes esquizofrénicos no adhieren al Amisulpride* tratamiento: “resistencia al tratamiento”. Se ** Desarrollado por Pfizer con el estima que el 50% de los pacientes ambulato- nombre original de Zeldox. rios y el 20% de los hospitalizados o institu- Esta benzamida38 con mayor afinidad que cionalizados no cumplen plenamente con el el sulpiride por los receptores dopa D2 es un régimen terapéutico antipsicótico indicado. atípico sedativo con baja propensión a provocar Entre los factores en juego que explican este síntomas extrapiramidales, y con un perfil com- hecho se encuentra la falta de conciencia de portamental que depende de la dosis: a dosis enfermedad en los pacientes y los efectos altas tiene propiedades antipsicóticas y a dosis adversos de la medicación antipsicótica, bajas produce efectos estimulantes. Aparece sobre todo la sintomatología de tipo extrapi- también con efectos antidepresivos. ramidal (acatisia), las disfunciones sexuales y el aumento de peso. Ziprasidona** Para estos pacientes que no adhieren al trata- miento es necesario señalar el lugar que ocupan los antipsicóticos de depósito. Dado que los Se trata del último antipsicótico que aparece niveles plasmáticos de estas presentaciones en nuestro medio y presenta un perfil diferente se elevan gradualmente durante la primera de unión a receptores. Si bien comparte con semana, se debe en primer lugar estabilizar los otros antipsicóticos atípicos el bloqueo dual al paciente por vía oral para pasar luego a la dopaminérgico/serotoninérgico con mayor afi- forma de depósito. En nuestro medio se cuenta nidad por los receptores serotoninérgicos, es con el palmitato de pipotiazina, el decanoato además agonista del receptor serotoninérgico de haloperidol y el decanoato de zuclopentixol, 5HT1A,, antagonista de los receptores 5HT2C, no teniéndose a la fecha presentaciones de 5HT1D y moderado inhibidor de la recaptación depósito para los antipsicóticos atípicos. sináptica de serotonina y noradrenalina. Este perfil de unión receptorial sugeriría que es útil El uso de neurolépticos de depósito no deter- para el manejo de los síntomas positivos, nega- mina mayor incidencia de sintomatología tivos y afectivos de la enfermedad con escasos extrapiramidal con relación a la vía oral. La efectos neurológicos de tipo extrapiramidal. mayoría de los pacientes tratados con antip- Posee también escasa afinidad por receptores sicóticos de depósito no requiere más de tres adrenérgicos, colinérgicos e histaminérgicos. meses de tratamiento con antiparkinsonianos Podría producir hiperprolactinemia. En rela- de síntesis. ción con el aumento de peso se plantea que tendría pocos efectos. Otros fármacos asociados a los antip- Puede iniciarse el tratamiento con 80 mg/d sicóticos en dos tomas, pudiendo aumentarse la dosis En ocasiones se asocian a los antipsicóticos, si es necesario a 160 mg/d23. fármacos como el litio, valproato, carbama- zepina, benzodiazepinas y/o antidepresivosCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 85 ,
  • 11. con el objetivo de aumentar la respuesta de con esquizofrenia43. Basta leer con atención Pautas de los antipsicóticos en aquellos pacientes con los escritos de Pinel44 o Esquirol45 sobre el tratamiento evolución desfavorable, especialmente en llamado en la época “tratamiento moral” y las aquellos con síntomas afectivos, agitación o recomendaciones terapéuticas de E. Bleuler1 conducta violenta. para captar la perspicacia y el sentido común En los pacientes en los que se diagnostica que de ellos emanan. Consideraciones acerca esquizofrenia resistente existe evidencia con- de la relación médico-paciente, de la influen- tundente de que se debe indicar clozapina, cia de los factores medioambientales en las reservándose estas medicaciones coadyuvantes recaídas, de la terapia ocupacional, o de la para aquellos pacientes en que esté contra- individualización de las aproximaciones tera- indicado su uso28. péuticas, entre otras, son de tal profundidad* En nuestro medio D. Murguía y vigencia que parecen escritas por autores(Revista Psiquiatría Uruguay, contemporáneos.1989, 54:176-184) señaló Electroconvulsoterapia (ECT)39la posibilidad de utilizar como En la actualidad hay una fuerte evidenciatratamiento, en casos de psi- acerca de la eficacia que resulta de la com-cosis graves, la ECT llamada Dado que por el contexto cultural y a veces binación e integración de los tratamientos“regresiva” por E. Cameron (Pro-duction of differential amnesia médico, muchas personas son contrarias a biológicos y psicosociales en los pacientes conas a factor in the treatment of la electroconvulsoterapia, es conveniente esquizofrenia. Estudios ya clásicos de Hogartyschizophrenia. Comprehensive señalar la eficacia y la seguridad de este y Ulrich demuestran que cuando se agregaPsychiatry, 1960, 26-34) para tratamiento, que incluso parece tener cierto un tratamiento psicosocial bien realizado a lalograr “un estado regresivo deconfusión mental”. efecto neuroprotector. medicación antipsicótica, la tasa de recaídas Lo habitual es que la ECT se utilice después disminuye un 50% en comparación con los de que el paciente no ha respondido a los pacientes tratados sólo con medicación y tra- antipsicóticos40, pero el clínico puede aplicarla tamiento estándar. Por otra parte, también se también como primer tratamiento en algunas sabe que el tratamiento psicosocial sin medi- situaciones, por ejemplo, cuando los síntomas cación es tan inefectivo como el placebo46, 47, negativos son severos e inevitables o cuando por lo que se puede afirmar que un paciente el estado del paciente empeora rápidamente. esquizofrénico “tratado” sólo de ese modo, La efectividad de la ECT en esquizofrenia se no está siendo asistido. evidencia especialmente en las fases activas En las últimas décadas, la desinstitucionaliza- y, en particular, en episodios catatónicos, en ción, el enfoque de la atención en la comunidad estados en que predomina la sintomatología y las múltiples necesidades de los pacientes del humor, cuando se plantea el riesgo suicida con esquizofrenia, así como, también, la gran u homicida, o cuando hay antecedentes de heterogeneidad clínica de la enfermedad, han buena respuesta a este tratamiento. llevado, en los países más desarrollados, a El número de tratamientos a aplicar varía una proliferación y diversificación excesiva según lo que para el clínico fundamenta la de estrategias psicosociales. Esto ha condu- indicación. Cuando se busca modificar un estado cido a una descoordinación y fragmentación de consecuencias severas (episodio catatónico, de los servicios que ha obligado en EE. UU. anorexia severa, agitación) pueden bastar 2-3 a crear la figura del “gestor de caso” (case sesiones. Cuando, en cambio, la indicación manager) para intentar poner orden en ese guarda relación con episodio depresivo, ese caos asistencial y facilitar el acceso de los número debe aumentarse a 8-10. En oportu- pacientes a los servicios. Además, se puede nidad de cuadros graves puede realizarse 14 afirmar que existe una amplia brecha entre o más sesiones*. la multiplicidad de métodos psicosociales uti- lizados en la investigación (que fundamenta la “medicina basada en la evidencia”) y su Estrategias psicosociales41, 42 escasa aplicación en la práctica cotidiana en los sistemas asistenciales48 49. Históricamente, las intervenciones psicoso- Los enfoques psicosociales implican para ciales han sido siempre un aporte fundamental el psiquiatra la necesidad de evaluar no sólo en la atención psiquiátrica de las personas los factores psicopatológicos del paciente sinopágina 86|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 12. también, entre otros, los funcionales (cuidado a. Los principios y la praxis de la Comunidad Pautas de personal, ocupacional, con la familia y social) terapéutica han sido muy bien resumidos en tratamiento y los de calidad de vida50, en el marco de una nuestro medio por O. Curbelo52. Sus postu- sólida alianza terapéutica con el paciente y lados, por ejemplo, el de la tendencia a la su familia51. Una concienzuda evaluación de igualación entre técnicos y pacientes para la fortalezas, debilidades, necesidades y deseos toma de decisiones, a pesar de que por ahora es crucial tanto en el inicio como en el decurso parecen utópicos, han dejado la impronta de del tratamiento psicosocial40. Actualmente, la necesidad de tener en cuenta al paciente a la integración de los tratamientos biológicos la hora de diseñar estrategias específicas. y psicosociales es un postulado esencial e b. Las intervenciones en rehabilitación están indiscutible. dirigidas a minimizar los déficit sociales y ocu- Dentro de esta diversidad las diferentes pacionales y maximizar la adaptación social40. aproximaciones psicosociales comparten Según Anthony, de la Escuela de Boston, la varios objetivos generales: meta de la rehabilitación psiquiátrica es ase- • Reducir al mínimo la vulnerabilidad al gurar que el paciente con trastorno mental estrés. grave pueda “poner en práctica las habilidades físicas, emocionales, sociales e intelectuales • Estimular las capacidades de adaptación. que se necesitan para vivir, aprender y traba- • Potenciar la resolución de problemas de la jar en la comunidad, con el mínimo nivel de vida cotidiana. apoyo de los profesionales tratantes” 53. En • Combatir el aislamiento y reforzar los tal sentido dos objetivos son fundamentales: apoyos sociales. el aprendizaje de las habilidades específicas • Planificación de objetivos individualiza- para funcionar efectivamente, y desarrollar dos. recursos comunitarios y de medio ambiente para apoyar y fortalecer los niveles de fun- • Prevenir y evitar las recaídas28. cionamiento. Podríamos clasificar, en sentido amplio, los Entre los objetivos específicos de la rehabi- tratamientos psicosociales: litación psicosocial se destaca: • Sistemas de servicios o programas comunita- • La promoción de la actitud de afrontamiento rios: manejo de caso, Assertive Community contra los déficit. Treatment, centro de tratamiento de día, centro de rehabilitación psicosocial. • El combatir la tendencia al aislamiento y entrenamiento de habilidades sociales. • Enfoques psicoterapéuticos individuales o familiares: entrenamiento en habilida- • La reubicación existencial fomentando des sociales, terapia personal, terapia de metas realistas. recuperación cognitiva, psicoeducación • La orientación ocupacional, vocacional y familiar43. laboral. Con un enfoque más centrado en lo que • La estimulación cognitiva. actualmente se realiza en el país, se destacan • El aumentar la capacidad para tolerar las las siguientes aproximaciones: exigencias. a. Comunidad terapéutica. • La integración de la familia en la estra- b. Enfoque de rehabilitación psicosocial. tegia. c. Rehabilitación laboral. Aunque se tiende a realizar una intervención d. Terapia de recuperación cognitiva. de rehabilitación precoz a fin de que pueda e. Terapias individuales y de grupo. incidir en el curso de la enfermedad, habitual- mente es una condición para el ingreso que el f. Intervenciones familiares y psicoedu- paciente esté estabilizado, es decir, mejorado cación. de los episodios agudos. En tal sentido muchos g. Alojamiento de apoyo. autores desaconsejan la estimulación excesiva durante los 12 a 18 meses posteriores a una crisis, ya que este es un período de máximaCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 87 ,
  • 13. vulnerabilidad al estrés54. Por otra parte, se laboral de distribución de correspondencia Pautas de recomienda que los tratamientos psicosociales del CPSSP . tratamiento “intensivos” sean implementados en la etapa estable de la enfermedad28. d. La “rehabilitación cognitiva” constituye La rehabilitación psicosocial debería ser un hoy un área de mucho interés, con desarrollo recurso disponible en cualquier etapa de la de múltiples programas de investigación para enfermedad, con potencial reutilización de la remediar los déficit en atención, memoria y misma en más de un momento de la vida de función ejecutiva, entre otros, que padecen los cualquier paciente. De acuerdo con los cono- pacientes con esquizofrenia. Los resultados cimientos que hoy se tiene de los variados en cuanto a eficacia no impresionan aún como cursos evolutivos de la esquizofrenia55, se concluyentes61. conoce que muchos de los pacientes desarrollan una marcada y duradera estabilidad clínica y funcional si se mantiene el tratamiento con e. La psicoterapia individual en pacientes neurolépticos. De este modo, la indicación con esquizofrenia ha sufrido enormes cambios de rehabilitación podría darse en cualquier en los últimos 50 años, y actualmente puede etapa de su vida56. afirmarse que un paciente esquizofrénico no está recibiendo el tratamiento que requiere En nuestro medio, la variedad de enfoque de si sólo es asistido por métodos psicológicos. rehabilitación más utilizada es la del Centro La psicoterapia ha dejado de estar basada Nacional de Rehabilitación Psíquica (CNRP)57, en postulados psicoanalíticos62, para pasar a que ha servido de modelo para otras experiencias tener modalidades más flexibles, centradas en como la del Centro Psicosocial Sur-Palermo el aquí y en el ahora, con elementos de apoyo (CPSSP)58 y la de los centros de rehabilitación y dirección y basadas en una fuerte alianza del interior del país (vía Patronato del Psicó- terapéutica 42, 63. Las psicoterapias individuales pata). Se trata de un encuadre pragmático, cognitivo-conductuales parecen tener su mejor ecléctico, grupal, de varias horas al día (entre indicación en el control de alucinaciones e 4 y 8), con integración de diversas actividades ideas delirantes41. de terapia ocupacional y de psicoterapia de grupo, con diseño individualizado de objetivos y con un tiempo limitado de tratamiento (de En la evaluación de la eficacia de estos tra- varios meses a 2-3 años) con la finalidad de tamientos, en el medio al igual que en otros evitar la dependencia excesiva de la institución. países, la dificultad mayor radica en demos- Después de esta etapa “intensiva” se pasa a trar que los efectos logrados son duraderos y otra de seguimiento con menor carga horaria, extrapolables fuera del encuadre terapéutico, con la finalidad de mantener los logros obte- es decir, a los ambientes “reales” donde el nidos así como también de prevenir recaídas. paciente debería desenvolverse64. Los estudios Asimismo, se pretende que la familia participe nacionales57, 58, 59 han demostrado eficacia en en el tratamiento, concurriendo a entrevis- la prevención de recaídas y en los funciona- tas periódicas con el paciente y a reuniones mientos en diferentes áreas. De todos modos multifamiliares mensuales en un clima de dichos resultados deben ser tomados con cau- alianza terapéutica. tela dadas algunas salvedades metodológicas (todos eran estudios retrospectivos, falta de evaluación a ciegas, etc.). Una adecuada eva- También se han desarrollado otros programas luación implicaría tener en cuenta aspectos psicosociales basados en conceptualizaciones psicopatológicos, de funcionamiento, calidad psicoanalíticas sobre la psicosis y la comunidad de vida, bienestar y seguridad propia y del terapéutica59, 60. entorno y satisfacción de los pacientes con los servicios65. c. En cuanto a la “rehabilitación laboral” en En cuanto a los riesgos de las intervenciones nuestro país es de destacar la tarea pionera psicosociales, ya fue señalado que la estimu- del CNRP con el Taller protegido y el desa- lación excesiva, por ejemplo, bajo la forma rrollo aún incipiente del Programa de apoyo de exigencias, puede actuar como factorpágina 88|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 14. desencadenante de recaídas28. Esto obliga a En segundo lugar, se caracteriza por propor- Pautas de los técnicos en rehabilitación a realizar una cionar información, habilidades de manejo y tratamiento concienzuda evaluación de cada paciente y a soporte social para que la familia encare de ser gradualistas en sus objetivos. modo adaptado lo que significa una afección Respecto al tiempo en que las estrategias crónica, disminuir el estrés y el estigma de psicosociales deberían aplicarse, hay estudios padecer la enfermedad. controlados que sostienen la idea de que la La psicoeducación apunta al paciente y a intensidad y la continuidad longitudinal de los su familia. Con relación al paciente, busca servicios de rehabilitación son muy importantes mejorar la evolución de la enfermedad, para obtener buenos resultados en pacientes con disminuyendo las recaídas y mejorando el esquizofrenia66, 67, 68. Intensidad y continuidad funcionamiento y la reinserción social. For- prácticamente imposibles de lograr en la época taleciendo la alianza terapéutica con la familia * Actualmente, no se aceptan actual en que los sistemas administrativos se logra mayor adhesión al tratamiento, que como válidas las intervenciones familiares que se basaban en la exigen que esos abordajes sean acotados en se consulte precozmente frente a los síntomas hipótesis de que la enfermedad el tiempo, lo que significa, de hecho, que se de descompensación y a los posibles efectos esquizofrénica era la consecuen- mantengan por poco tiempo. secundarios del tratamiento. También se cia de influencias familiares Un aspecto de interés en el manejo de los disminuye la tensión familiar o “emoción negativas (“madre/familia esquizofrenógena”)41, 42. problemas psicosociales que implica padecer expresada” (EE) que es el clima emocional que un proceso esquizofrénico y en el logro de rodea al familiar enfermo, indicando aquellos mejores condiciones de atención, es el que aspectos del ambiente familiar que influyen encaran los propios pacientes esquizofrénicos en el pronóstico. Estos aspectos o variables y sus familiares organizados en Grupos de son: los comentarios críticos, la hostilidad, el Autoayuda. En nuestro medio se han con- sobreimplicarse emocionalmente, y también formado diversos grupos entre los que des- la calidez y las actitudes positivas. La EE es taca, desde hace muchos años, el grupo La efectivamente predictiva, ya que los pacientes Esperanza, que lleva a cabo el desarrollo de que viven con familias de alta EE recaen en diversas tareas de ayuda y educación (otros, una relación aproximada de 2 veces y media como el grupo Armonía y el grupo T. Vilardebó, más con respecto a los que viven en familias han variado en su funcionamiento a lo largo de baja EE. Con relación a la familia, con esta de los años). estrategia se busca disminuir el estrés grave y crónico que genera la convivencia con inte- grantes que padecen enfermedades mentales Psicoeducación persistentes, y que aumenta la frecuencia de enfermedades físicas y psíquicas*. Se entiende por psicoeducación los procedi- mientos orientados al paciente y a la familia que se caracterizan por dos elementos54, 69. En Neuroprotección primer lugar, estar basados psicopatológica- mente en el modelo de “vulnerabilidad/estrés”, El desarrollo de las neurociencias ha apor- que considera que las personas que presentan tado a la psiquiatría dos conceptos. Por un vulnerabilidad psicobiológica a la enfermedad lado, el de “plasticidad del sistema nervioso”, son muy sensibles a los factores estresantes; entendida no sólo como posibilidad del neuro- factores que pueden provocar un episodio o desarrollo a lo largo de la vida sino también exacerbar el nivel de los síntomas y disfunciones como margen de tolerancia a la acción de existentes. La vulnerabilidad como tendencia los procesos neurodegenerativos. Por otro, relativamente constante para desarrollar sín- el concepto de “neuroprotección” como la tomas clínicos, es un rasgo estable expresado posibilidad de prevenir o revertir los daños en las interacciones con el ambiente a lo largo cerebrales, funcionales y estructurales. de la vida. Por estrés se entiende todo evento El hecho de que las neurociencias acepten externo e interno que requiera adaptación y actualmente el concepto tradicional de que que sin causar la enfermedad puede convertir la esquizofrenia es un proceso de desorgani- la vulnerabilidad en síntomas, afectando la zación del sistema nervioso en su función de evolución de la enfermedad.Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 89 ,
  • 15. integración, la abre a un amplio campo de de evolución esquizofrénica. El técnico, a pesar Pautas de investigación sobre: de no contar, para resolver esa dificultad, con tratamiento una lista de síntomas patognomónicos que le • los factores que mantienen al sistema nervioso dentro de su plasticidad adaptativa faciliten la tarea, una vez que tiene el grado o que, por el contrario, sobrepasan sus már- de certeza de que existe el progresivo movi- genes, alterando su estructura y por ende su miento hacia el autismo, debe establecer el función; y tratamiento e iniciarlo lo antes posible, aunque estas formas no se presenten como urgentes. • los factores que pueden detener o enlentecer Por las circunstancias que frecuentemente la progresión de una enfermedad. rodean a estos pacientes, muchas veces es Hoy se comprende claramente, primero, que preferible y a veces es necesario iniciar el tra- el efecto de los antipsicóticos no consiste en tamiento después de haber establecido una* Una de estas cuestiones esel “consentimiento informado” un “apagamiento de los síntomas”, sino, como sólida relación con la familia, lo cual exige el(CI). Cuando se toma en cuenta fue señalado cuando se descubrió la cloropro- desarrollo de un proceso psicoeducativo.los diferentes espacios en que mazina70, en corregir la desorganización deldebe ser atendido un paciente En estos pacientes la utilización de los trata- orden mental del sistema nervioso, y segundo,con esquizofrenia, se hace evi- mientos biológicos debe hacerse sobre la base aunque la evidencia sea indirecta71, en serdente que el CI es un “proceso de dos premisas: primero, que estas formas soncontinuo”. Situación excelente un factor de “neuroprotección”. La acción habitualmente severas, por lo que convieneque permite reflexionar sobre de los antipsicóticos es mejorar los síntomaslos problemas generales impli- usar atípicos y discutir la conveniencia de la del proceso esquizofrénico actuando sobre elcados en el consentimiento de aplicación de ECT, y segundo, que las dosis proceso mismo, y protegiendo de la progre-los pacientes psiquiátricos, por a usar son las que corresponden a la faseejemplo: a) la dificultad hasta la sión en los daños al corregir los procesos de llamada “estable”, posterior a la remisiónimposibilidad de consentimiento neurodegeneración.durante los episodios agudos; de los episodios agudos, donde ya no existenb) la necesidad, en los pacien- síntomas que requieren dosis mayores.tes psicóticos “estabilizados”,de desarrollar en la relación En estas formas, que como se dijo no corres- ponde llamar residuales, es fundamental lamédico-paciente un “proceso III. Diversas situaciones clínicascontinuo” que asegure el con- aplicación de estrategias psicosociales parasentimiento, lo que evidencia la asegurar o aumentar el nivel de funcionamientodiferencia que hay entre hacereste esfuerzo clínico y el obtener El psiquiatra en su práctica cotidiana enfrenta y la calidad de vida y en algunos pacientes parala firma “formal” de un docu- con relación a los trastornos psicóticos diversas establecer una relación psicoterapéutica quemento; c) la dificultad en separar situaciones clínicas, cada una de las cuales los ayude a luchar contra su “intencionalidad”el proceso del consentimiento del presenta de modo particular los problemas, patológica autística.secreto que se debe mantenercon el paciente, toda vez que el según el momento evolutivo*. En estos casos destaca el tiempo que setratamiento requiere de la familia tardó en empezar el tratamiento con antip-y del medio social. 1. Esquizofrenia de inicio y evolución sicóticos. El “tiempo sin tratamiento”, que es promedialmente de más de nueve meses, es insidiosa un factor relevante respecto a cuál va a ser la severidad de los síntomas posteriormente. Las formas esquizofrénicas insidiosas que Este “tiempo sin tratamiento”, que no está se presentan por “síntomas negativos” son asociado con el sexo ni con la edad de inicio, para el clínico las que manifiestan desde el es más largo cuando hay poca conciencia de comienzo el potencial evolutivo deficitario enfermedad, cuando la integración social es específico de esta afección, y también las mala o cuando la afección no se hace evidente que le plantean problemas diagnósticos. porque los pacientes continúan encarando de Muchos de estos cuadros clínicos que no son modo aceptable las actividades cotidianas. Por muy claros por evolucionar de modo “arras- el contrario, la consulta y el tratamiento se trado” (por ejemplo, “episodios agudos que realizan antes cuando los allegados se preocu- se «prolongan», «neurosis» que «se disocian», pan por los cambios conductuales o porque el depresiones «atípicas», «crisis de originalidad paciente usa drogas o cuando hay hostilidad o juvenil» que no se resuelven, modificaciones conductas agresivas. La importancia para la de carácter extravagantes...”10), generan en el evolución de los pacientes esquizofrénicos de psiquiatra la preocupación por la posibilidad este tiempo de tratamiento sin antipsicóticos,página 90|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 16. es tal, que debería formar parte de los progra- los episodios delirantes agudos, especialmente Pautas de mas de prevención secundaria dirigidos a los una vez que el episodio ha remitido. tratamiento médicos y a la población en general. El psiquiatra debe tener claro que antes de Frecuentemente, el deber de tratar a los iniciar el tratamiento de un episodio delirante pacientes con esquizofrenia se convierte agudo debe lograr el mayor grado de seguridad para el psiquiatra en un verdadero “caso de en el diagnóstico del tipo de episodio, lo cual conciencia”. Cuando los datos lo orientan a le exige responder tres preguntas. Primero, un proceso esquizofrénico y el paciente se debe saber si el episodio es secundario a una niega a ser tratado, ¿puede/debe, realizar un afección médica o al uso de drogas, por las tratamiento no consentido por el paciente, a implicancias que esto tiene en el tratamiento veces mediante una hospitalización compul- y en el pronóstico; segundo, debe precisar si siva? Estas situaciones deben ser resueltas el episodio psicótico es o no manifestación ubicándolas dentro de la problemática general de un trastorno afectivo, por ejemplo, de un de todo acto médico: ser consciente a la vez trastorno bipolar; y tercero, si se trata de una de que no se debe dañar, pero también de “psicosis delirante aguda” (trastorno psicótico que se debe curar. Quienes en oportunidad breve y esquizofreniforme de buen pronóstico) de estos tratamientos compulsivos hablan o un brote/empuje esquizofrénico. de no tratar para “respetar los derechos del Con relación a los trastornos psicóticos indu- paciente”, parecen olvidar, por un lado, que la cidos por sustancias es necesario saber: esquizofrenia, desorganizando el psiquismo, • Con cierta frecuencia síntomas psicóticos priva al paciente de su libertad y, por otro, que inducidos por algunas sustancias (alucinaciones no haciendo nada se arriesga crear un daño e ideas delirantes y conducta desordenada) mayor. El psiquiatra, de modo prudente, es dificultan el diagnóstico. decir, sin “furor curandi”, debe, sin embargo, obrar, no resignándose a considerar a las psi- • El trastorno psicótico inducido por anfe- cosis crónicas como incurables. taminas72, si bien se ve usualmente cuando se usan altas dosis de la sustancia por un Estos pacientes presentan con frecuencia período prolongado, también ha sido referido en la evolución episodios agudos, por lo cual en personas vulnerables después de cortos también estos casos “no ruidosos” deben ser períodos de consumo. monitorizados permanentemente por la posi- bilidad de peoría sintomática de los síntomas • El trastorno psicótico inducido por can- negativos y positivos; naturalmente, también nabis73 resulta de la utilización de dosis altas por los riesgos de efectos secundarios de la que producen síntomas psicóticos breves, medicación. ideas persecutorias o alucinaciones visuales o auditivas. Si bien no se ha identificado psi- cosis persistentes por el uso de esa droga, es 2. Episodio psicótico agudo posible, sin embargo, que el cannabis exacerbe los síntomas de la esquizofrenia. Previamente se hizo referencia al tipo de • El abuso de cocaína74 también puede pro- episodios agudos que se presentan en la evo- ducir un síndrome paranoide luego de las lución esquizofrénica, distinguiendo dentro primeras 24 horas del consumo. de los episodios delirantes, aquellos que son brotes o empujes propiamente esquizofrénicos Algunos conceptos generales del tratamiento, de los que son desorganizaciones del campo de tanto de la “psicosis delirante aguda” (tras- conciencia y que también se presentan fuera torno psicótico breve y esquizofreniforme de evoluciones esquizofrénicas. Aunque estas de buen pronóstico) como del brote/empuje “psicosis delirantes agudas” implican en un esquizofrénico, son: 60% el riesgo de una evolución esquizofrénica, no todos los episodios delirantes agudos encie- rran ese pronóstico. Este concepto debería A. Lo primero que el clínico debe plantearse orientar al psiquiatra en el tratamiento de frente a un paciente que presenta un episo-Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 91 ,
  • 17. dio psicótico agudo, es si debe o no tratar al D. Aunque en los episodios agudos lo habitual Pautas de paciente hospitalizado. Esa decisión depende es que la familia consulte enseguida, tam- tratamiento de algunas circunstancias: bién la intervención médica debe ser precoz, • riesgo para sí (daño accidental, autoa- porque las circunstancias habituales de esas gresiones, suicidio); crisis configuran una buena oportunidad para establecer una relación de colaboración para •riesgo para otros (en este caso intere- comenzar inmediatamente el tratamiento san los antecedentes de comportamientos con antipsicóticos. agresivos); y E. Finalmente, el psiquiatra, conociendo la •desorganización o síntomas psicóticos farmacología de los antipsicóticos, debe severos. saber esperar, ya que los cambios que se Promedialmente, estas hospitalizaciones busca producir por los fármacos, más allá* Este tiempo de latencia en laacción de los antipsicóticos, que breves duran entre una y tres semanas, de sus efectos inmediatos de sedación yel técnico necesita tener para y el alta dependerá de la disponibilidad de alucinolisis, etc., requieren tiempo*.asegurarse de que el proceso de servicios de atención ambulatoria y de quefondo está siendo controlado, se asegure la continuidad asistencial.no le es facilitado cuando se • En la fase inicial de los episodios agudosejerce sobre él la presión de B. Al hacer la evaluación médica se debe“dar el alta en el menor tiempo con síntomas psicóticos positivos (“psicosis investigar las afecciones médicas comór-posible”. Sin duda que los psi- delirante aguda”) y en la de los episodios con bidas más frecuentes, que deben ser tenidasquiatras deben tomar en cuenta síntomas negativos y positivos (brote o empujelas exigencias económicas de en cuenta en la elección del tratamiento. esquizofrénico), el objetivo del tratamientola asistencia médica y que los Dentro de estas afecciones: obesidad, con-administradores de los servicios es aliviar o reducir los síntomas tratando de ductas de riesgo para HIV, tabaquismomédicos les plantean, pero tam- lograr un retorno al estado anterior al episodio, e hipertensión; y dependiendo del casobién deben mostrar a estos lo con mejoría del funcionamiento.antieconómico de dar el alta particular: búsqueda de complicacionesantes de tiempo, y no disponer de médicas del abuso de sustancias, diabetes El tratamiento se comienza75 utilizando unun servicio organizado y conti- y patología cardiovascular. antipsicótico atípico y cuando los pacientesnuo que ofrezca alternativas que no adhieren al tratamiento por vía oral odisminuyan los costos directos C. Los tests de laboratorio deben incluir un niegan la enfermedad, se aconseja el uso dee indirectos. La posibilidad de screening de drogas y rutinas completas.organizar un buen servicio psi- neurolépticos vía inyectable (haloperidol, Dependiendo de las circunstancias, se acon-quiátrico para psicóticos, que cloropromazina, acetato de zuclopentixol, seja test de embarazo, y discutir la necesidadrealmente considere los aspectos cloroprotixeno, etc.).económicos, debe comenzar por o no de ECG, EEG, TAC o RMN.no cometer el error de separar a Durante la primera fase, las dosis de losestos pacientes en “agudos” y antipsicóticos atípicos son las siguientes:“crónicos”. Error que, además deno ser correcto en lo económico,privilegia el encare de los even-tuales episodios agudos, en unaenfermedad que es crónica. Con Dosis de antipsicóticos durante la fase primeralo cual cada “servicio de agudos”termina teniendo que organizartambién una atención continua Atípicos Convencionales Dosis inicial mg/d Dosis usual mg/dpara la evolución crónica de estospacientes y viceversa, para los olanzapina 5-10 10-20“servicios de crónicos”, los cualesperiódicamente tienen que tratar quetiapina 50-100 300-500episodios agudos. risperidona 1-3 4-6 ziprasidona 40-80 80-160 clozapina 25 300-450 haloperidol 2-5 5-15 tioridazina 50-125página 92|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 18. Si en 3-8 semanas no hay respuesta o es disminuir los síntomas negativos, aumentar Pautas de mínima, y si en 5-12 semanas sólo se produce la adaptación a la vida social y el apoyo fami- tratamiento una respuesta parcial, es aconsejable cambiar liar, y monitorizar la posible aparición de un a un antipsicótico atípico o aumentar la dosis nuevo episodio. No se sabe con seguridad si del atípico (a dosis de: clozapina 600-900 mg/d; existe vulnerabilidad fisiológica para sufrir quetiapina 400 mg/d; ziprasidona 160 mg/d); nuevos episodios agudos, pero sí se conoce o cambiar a otro antipsicótico atípico si no la influencia negativa del incremento de las hubo respuesta con el anterior. situaciones estresantes; de ahí la importancia Los factores que llevan a cambiar de un de minimizar la influencia de estos factores. antipsicótico a otro, y por lo general de un Las dosis en caso de utilizar las formas de neuroléptico a un atípico, son: la persistencia depósito son: decanoato de haloperidol 50- de síntomas extrapiramidales; el no haber 100 mg/mes; palmitato de pipotiazina 50-100 respondido al tratamiento con antiparkinso- mg/mes; decanoato de zuclopentixol 200-400 nianos o fármacos que mejoren la acatisia; la mg/mes). presencia de otros síntomas colaterales y el En los casos en que no hay buena respuesta riesgo de disquinesia tardía; la persistencia con los antipsicóticos o cuando por baja tole- de síntomas positivos o negativos; la recaída rancia no pueden ser utilizados, se plantea la a pesar de cumplir bien con el tratamiento; electroconvulsoterapia, inicialmente semanal, para mejorar el nivel de funcionamiento; la para continuar de acuerdo con la evolución. persistencia de síntomas cognitivos; pacientes con riesgo de agresión a sí mismos o a otros; por la preferencia del paciente o de la familia. • El problema que se plantea es qué hacer después de ese período de dos años de trata- Los factores que no favorecen el cambio de miento en los pacientes que presentaron un antipsicóticos son: el paciente que presenta primer y único episodio psicótico, cuando el remisión de síntomas con la medicación indi- cuadro inicial era un trastorno psicótico breve cada y presenta pocos efectos colaterales; el y cuando en el seguimiento no se compro- paciente que recibe formas de depósito por baron síntomas negativos, es decir, cuando la escasa adhesión al tratamiento; porque la evolución no es esquizofrénica. En estos los síntomas se exacerban; por preferencia pacientes, con relación al período después de del paciente o la familia de continuar con la la crisis no se debería hablar de “fase esta- terapéutica actual. ble”, ya que, en realidad, la persona sufrió Se aconseja que para introducir cambios en una crisis de la que se recuperó sin secuelas. la medicación lo primero que se debe hacer Es en estos casos, que son con frecuencia los es reducir gradualmente la dosis del primer de un paciente joven que mejoró enseguida, antipsicótico e incrementar, también gradual- que continúa bien, y que presenta resisten- mente, el segundo (cross-titration). Excepto cia al tratamiento por los efectos secundarios cuando se pasa a ziprasidona, en especial (obesidad, letargo, depresión, etc.), que el cuando se venía utilizando olanzapina o clo- psiquiatra debe plantearse si corresponde o zapina. También se puede iniciar la reducción no continuar medicando con antipsicóticos. del primer fármaco después de que el segundo Algunos entienden que el paciente debe conti- alcance la dosis terapéutica total. nuar medicado preventivamente con atípicos, El tratamiento de los pacientes que presen- dada la gravedad de la esquizofrenia y enten- tan síntomas psicóticos secundarios al uso de diendo que la recuperación se mantiene con drogas es generalmente sintomático. los antipsicóticos. Otros, consideran que si el paciente no ha presentado durante dos años otro episodio ni manifestaciones esquizofréni- • Una vez lograda la remisión de los síntomas cas propiamente dichas, no es recomendable agudos, o sea, durante la fase de estabiliza- mantener indefinidamente los antipsicóticos, ción, el tratamiento debe mantenerse por 12- sino establecer una “suspensión controlada”, 24 meses con el fármaco y con la dosis que manteniendo los controles clínicos76. En con- produjo la remisión, buscando consolidarla. secuencia, parece que la resolución de este Consolidación que implica: minimizar el estrés, problema, diario en la práctica psiquiátrica,Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 93 ,
  • 19. no puede ser encarada según la ley del “todo/ uso de alcohol y drogas y entre los factores Pautas de nada”, sino procediendo con sagacidad clínica estresantes ambientales: los altos niveles de tratamiento y prudencia, es decir, con la responsabilidad emocionalidad e intolerancia en el medio y que requiere la decisión terapéutica individual las exigencias familiares. de cada paciente77. En la práctica hay que proceder como en todo episodio agudo y también según la forma 3. Esquizofrenia con “inicio aparente” por evolutiva, con objetividad clínica y mante- un episodio agudo niendo una actitud esperanzadora cuando los episodios no son muy frecuentes o remiten rápidamente. Muchas veces los pacientes, en Otro tipo de situación clínica es la del paciente las formas de evolución media o paranoide, que toma contacto con el sistema asistencial en cuando por diferentes causas se suspende la oportunidad de un episodio agudo, pero en el medicación, se mantienen libres de síntomas que es posible objetivar la evolución insidiosa por un tiempo. Cuando recaen reaparecen previa de un proceso esquizofrénico. síntomas semejantes a los previos y las dosis En estos pacientes, ya sea que se trate de de mantenimiento que se requieren son gene- una “psicosis delirante aguda” o de un brote ralmente mayores. procesual esquizofrénico el tratamiento del episodio agudo es el señalado en la situación 5. Síntomas y episodios depresivos en la anterior, tanto en su fase aguda como en la de estabilización. Una vez controlado el empuje y evolución esquizofrénica estabilizado el paciente, el tratamiento durante la fase “estable” es el de todo proceso esquizo- Ocurren en 20-70% de los casos de esquizo- frénico: continuar con antipsicóticos, buscando frenia, con alto riesgo de suicidio y consecuen- minimizar los efectos colaterales y maximizar cias pronósticas negativas. Manifestaciones el funcionamiento social y laboral. depresivas que requieren ser precisadas del En este momento de la evolución hay que punto de vista diagnóstico, diferenciando: tomar en cuenta la gravedad de las diferentes a) los síntomas depresivos de un episodio formas evolutivas. En las formas graves hay que depresivo; b) los síntomas depresivos de los mantener una actitud activa, farmacológica y síntomas “negativos de esquizofrenia, de las psicosocialmente, que es lo que ha modificado consecuencias de la inactividad y de los sín- el destino anterior de institucionalización de tomas de inhibición psicomotora por efectos gran parte de estos pacientes. colaterales de los antipsicóticos. En las formas de evolutividad media es esencial Desde el punto de vista terapéutico hay el mantenimiento continuo de los antipsicó- que precisar el tipo clínico de depresión, ticos y tanto en estos pacientes como en las especialmente si es un estado secundario a formas leves, se debe acentuar la aplicación una afección médica o un abuso de sustan- de las estrategias psicosociales. cias, si constituye el pródromo de un episodio psicótico agudo, si es un efecto colateral de la medicación, o si corresponde a los estados de 4. Reiteración de episodios psicóticos en desmoralización condicionados por el hecho evolución esquizofrénica de padecer una psicosis crónica. En conse- cuencia, el plan terapéutico deberá ajustarse, Cuando en una evolución esquizofrénica el en cada uno de estos casos, a los mecanismos paciente reitera episodios agudos interesa etiopatogénicos en juego78. profundizar en la posibilidad de factores que Las recomendaciones terapéuticas de la pueden estar provocando secundariamente Asociación Psiquiátrica Americana79 consti- la reagudización o la descompensación, y tuyen una buena guía sobre la utilización de que pueden ser prevenibles y corregibles, medicación, de psicoterapia, de su combinación sobre todo, la falta de cumplimiento de las y de la posibilidad de electroconvulsoterapia. prescripciones. Entre las causas somáticas se Postulan un rango de tratamientos aceptables deben destacar los episodios secundarios al más que especificar qué usar y cómo hacerlo,página 94|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 20. con lo cual no limitan las opciones del clínico. que, agrupados por su coherencia y sistema- Pautas de Los antidepresivos que deben indicarse por tización, correspondían a las paranoias. En la tratamiento largo tiempo deben elegirse primariamente medida que Kraepelin siguió la evolución se por su seguridad y perfil de efectos colaterales. vio obligado a reconocer que si bien la mayor Aunque se aconseja el uso de los ISRS, no parte de las formas paranoides evolucionaba se excluye la utilización de los tricíclicos en hacia el déficit esquizofrénico, en cambio, un algunos pacientes. La ECT está indicada en 20% de los que mantenían su delirio no se los casos de depresión psicótica, cuando no volvía discordante (las parafrenias). La pers- han sido exitosos 2 ensayos por 8 semanas con pectiva kraepeliniana demostró que en los antidepresivos, o cuando su uso fue positivo delirios crónicos se daba un continuum donde en episodios anteriores80. latía siempre la posibilidad de la evolución esquizofrénica. En el desarrollo de los DSM se abandonó 6. Episodios psicóticos reiterados sin evo- el término paranoia por el de trastorno lución esquizofrénica delirante, restringiéndose la categoría a la paranoia kraepeliniana con exclusión de la En realidad estos pacientes no deberían ser parafrenia. En Uruguay, de acuerdo con la considerados aquí porque no corresponden a tradición francesa, se mantiene el concepto procesos esquizofrénicos; son referidos sola- de incluir dentro de los trastornos delirantes mente porque durante los primeros episodios persistentes a la paranoia y a la parafrenia. hicieron plantear al clínico la posibilidad de El “trastorno delirante” que explica sólo el una esquizofrenia. En estos casos, después de 1-2% de los ingresos en hospitales psiquiá- varios episodios de semiología poco precisa tricos, se caracteriza por la presencia de un (con síntomas delirantes, catatónicos y del delirio bien definido (sistema) en una persona humor) que se iniciaron generalmente en la que, por lo demás, funciona normalmente. En adolescencia y en familias con trastornos del esta personalidad previamente adaptada, la humor, las crisis se perfilan claramente como forma de vida empieza a cambiar por el efecto episodios de humor patológico. El clínico que dominante que empieza a tener sobre ella el siguió la evolución toma conciencia de ese sistema delirante. Aunque las alucinaciones modo de que se trata de una enfermedad pueden estar presentes, no son ni comunes “afectiva”, crónica pero periódica, es decir, ni persistentes. El comienzo puede ser agudo de un tipo de evolución que nada tiene que o subagudo. Lo que llama la atención en los ver con el déficit esquizofrénico. Un tipo de trastornos delirantes es la forma en la que el afección que requiere tratamiento con regu- paciente evoluciona, “moviéndose” entre el ladores del humor y vigilancia cuidadosa en el delirio y la normalidad, con crisis delirantes uso de antipsicóticos y de antidepresivos, por agudas que frecuentemente enriquecen el su incidencia problemática cuando se trata de contenido delirante. pacientes con trastornos del humor. El trastorno delirante se subclasifica de acuerdo con el tema delirante: de grandio- sidad, celotípico, persecutorio, erotomaníaco 7. Trastorno delirante (o delirio crónico) y somático. La mayoría de los pacientes son mujeres, tanto en las muestras clínicas como Muchas veces la situación de consulta es un en las de población general, siendo frecuente delirio donde el viejo concepto de delirio-idea comprobar en este diagnóstico alteraciones en (de tema delirante) constituye lo central de el eje IV y diversos factores comórbidos. la semiología y del tratamiento por su reper- Cuando la respuesta es buena, el tratamiento cusión en la vida del paciente. Hacia fines de mantenimiento de estos pacientes se puede del siglo XIX, Kraepelin mostró que dentro hacer con dosis muy bajas (por ejemplo, 1 del antiguo grupo de los “delirios crónicos” ó 2 mg de haloperidol). Es común que sea la mayor parte correspondía a formas para- difícil lograr una alianza terapéutica, por lo noides de la dementia praecox y que el grupo que se hace necesario recurrir a las formas restante, alrededor de un 30%, eran delirios de depósito, dado el no buen cumplimientoCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 95 ,
  • 21. medicamentoso. Habitualmente la respuesta familiar con referencias temporales y espa- Pautas de a los antipsicóticos es mediocre, señalando ciales. tratamiento algunos autores cierto efecto diferencial favorable con pimozida6. B. El límite inferior de edad del grupo de los que tardíamente inician un delirio es ubicado 8. Síndromes delirantes que se inician arbitrariamente en los 65 años. Edad límite tardíamente que es útil para los estudios geriátricos epide- miológicos, pero que choca con la dificultad de que algunas formas “leves” de delirios crónicos Una situación diferente es la que plantean comienzan en realidad mucho antes de modo los pacientes añosos que consultan por pre- sutil. El cuadro que comenzó alrededor de sentar un trastorno psicótico. En esta etapa los 45-50 años se “inicia” tardíamente en el de la vida el clínico debe considerar: sentido de que el paciente es tratado u hos- • Primero, que se trate de un paciente que pitalizado mucho más tarde, cuando diversas previamente presentaba un trastorno circunstancias que hacen emerger formalmente afectivo (episodios depresivos o maníacos) la sintomatología “positiva” llevan a que el o un trastorno psicótico (esquizofrenia ambiente familiar tome conciencia. o delirio crónico, iniciado en la etapa de Un grupo de síndromes delirantes de inicio adulto joven) y que no son considerados tardío son los secundarios a un proceso demen- en este resumen. ciante. En este sentido, hay que recordar que • Segundo, que el paciente presente por vez la patología psiquiátrica vinculada a la vejez se primera un trastorno psicótico. encuentra dominada en proporción muy alta por las demencias, mientras que los delirios crónicos que comienzan en la vejez constituyen A. En el grupo de los pacientes que tardíamente una proporción mucho menor. presentan delirios, lo primero que el clínico debe investigar es si el síndrome delirante es El delirio de los síndromes demenciales se “secundario” al uso de sustancias o a una afec- presenta por lo general al inicio de la demencia ción médica. Estos delirios que generalmente expresado con ideas inconsistentes y absurdas son de tipo “delirium” (es decir, un cuadro de en medio del desorden intelectual. La convicción confusión mental con onirismo), responden delirante de las ideas de robo, perjuicio, mega- a diversas causas reversibles81, 82. lomaníacas, hipocondríacas, etc., se presenta con frecuencia como afirmaciones fabuladas Lo más frecuente y corregible, es que estos secundarias a la amnesia, dependiendo de “delirios secundarios” sean efecto de un situaciones que cambian fácilmente. gran número de sustancias de prescripción médica, especialmente, los anticolinérgicos. Si el paciente presenta persistente descon- Otras causas frecuentes de estos síntomas fianza, ansiedad intensa, agitación o agresión psicóticos son: infecciones respiratorias o se recomienda realizar tratamiento farma- urinarias; abstinencia de BDZ, alcohol; tras- cológico con antipsicóticos y eventualmente tornos electrolíticos; arritmias e infarto de asociar benzodiazepinas de corta acción. En miocardio; AVE, lesiones cerebrales (tumores, casos leves que no presentan las complicacio- hematomas subdurales). nes referidas, la sola distracción del paciente y su tranquilización pueden ser suficientes El tratamiento fundamental del “delirium” para controlar el cuadro83. está orientado a la etiología determinante del cuadro (enfermedad médica subyacente, uso de sustancias). Si el paciente se presenta deli- C. Las tendencias clasificatorias actuales rante y/o agitado se recomienda tratamiento tienden a postular que cualquier delirio que sintomático con antipsicóticos (manejando las aparezca en la vejez corresponde a una forma pautas de uso para pacientes añosos) y ben- de esquizofrenia tardía. Si bien este criterio zodiazepinas de corta acción (lorazepam 0,5 debe ser tenido en cuenta, es más práctico mg-2 mg); v/o o i/m. Es importante, asimismo, abordarlos sin ideas nosográficas precon- asegurar al paciente un entorno tranquilo y cebidas. El diagnóstico de esquizofreniapágina 96|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 22. debe ser dejado para aquellas formas que se caracteriza por sus ideas absurdas que no Pautas de evolucionan hacia la discordancia, evolución deben ser confundidas con la extravagancia tratamiento que en el anciano es rara, ya que por la edad esquizofrénica. Los personajes que entran en el síndrome discordante no tiene tiempo de la situación delirante son próximos (familiares manifestarse. o vecinos), a quienes se acusa de querer man- Esta forma de ver las cosas se basa en que, tener relaciones sexuales o de robarles. por lo general, los delirios seguidos de deterioro Muchos psiquiatras plantean que el delirio de esquizofrénico son raros en los pacientes de perjuicio tiene que ver con la etapa particular comienzo tardío, en los que el delirio se man- de la vida en que se presenta, ya que en el tiene a lo largo de su vida; por el contrario y viejo los temas delirantes guardan relación con como ya se señaló, el inicio de un deterioro aquello que ya no se puede volver a recuperar, intelectual se acompaña a menudo de ideas el honor, la propiedad y la salud. delirantes que por lo general tienden a borrarse con la evolución de la demencia, terminando Esquizofrenia tardía (y su relación con por desaparecer. La aparición de un deterioro la parafrenia) con delirio va seguida de un acortamiento de la esperanza de vida, mientras que los delirios de inicio tardío presentan una tasa de sobrevida La parafrenia descripta por Kraepelin se igual a la de la población normal. caracterizaba por la presencia de delirios fantásticos y alucinaciones persistentes con conciencia clara y curso crónico. Fue Dentro de los delirios de inicio tardío pro- clasificada separada de la demencia precoz piamente dichos, puede describirse: en función de la ausencia de distorsión de la personalidad, preservación de la voluntad, Delirio de perjuicio presenil coherencia del delirio con gran expresión afectiva, y la presencia, fuera del delirio, de razonamiento intacto. Se trata de un delirio de comienzo insidioso, Años más tarde, Roth observó el mismo que tiene lugar en el entorno de la 5ª-6ª década cuadro en pacientes que promediaban edades de la vida. Con predomino en mujeres, que en superiores a los 60 años, y lo denominó “para- general presentan algunas características de frenia tardía”. Estos pacientes presentaban un personalidad remarcables: timidez, sensibili- curso crónico con evolución a un deterioro que dad, excentricidad, tendencia al aislamiento; aparecía en un número menor de pacientes a lo que en ocasiones se agregan elementos que en las muestras de Kraepelin. Cuando circunstanciales: jubilación, inactividad, y en las revisiones del DSM-III se crea la cate- otros que acompañan a la edad: dificultades goría “esquizofrenia tardía”, estableciendo perceptivas y a veces motoras, aunque estas como edad de inicio períodos posteriores a últimas pueden faltar. los 45 años, los criterios de este algoritmo son Se trata en general de pacientes que se pre- similares en todo a los del antiguo concepto sentan tristes, desconfiados e irritables, con de la parafrenia. quejas múltiples previo a la instalación del ¿Cómo diferenciar entonces las esquizofre- delirio. Los temas principales son el robo, los nias de comienzo tardío de las de comienzo celos y la hipocondría. La actitud del paciente temprano? En cuanto a síntomas, los pacientes es oscilante; o bien puede establecerse con tardíos presentan más fenómenos alucinatorios, él una buena relación, o de pronto estalla en sobre todo son más floridos y de gran riqueza, accesos de excitación e indignación. acompañándose de un delirio persecutorio, Las nomenclaturas actuales tienden a ubicar con menos trastorno del pensamiento y apla- formalmente este delirio entre los trastor- namiento afectivo. nos delirantes; pero si bien el mecanismo del En el tratamiento de estas dos formas de delirio es intuitivo-interpretativo, carece de delirio en personas mayores corresponde sistematización, ya que no se limita a situa- manejarse con dosis más bajas ya que, a ciones verosímiles o factibles, sino más bien diferencia de las formas de inicio temprano,Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 97 ,
  • 23. responden generalmente bien. Valen todas IV. Situaciones especiales Pautas de las recomendaciones ya señaladas. tratamiento Esquizofrenia y retardo mental 9 Trastorno psicótico inducido o compartido (folie à deux) Existen dos posibilidades de relación entre el retardo mental y el proceso esquizofrénico. Existe finalmente otra posibilidad de consulta En algunos casos esta relación se plantea en por “delirio”: el trastorno psicótico inducido o psicosis infantiles, de instalación insidiosa o compartido. En esta forma clínica debe quedar después de reiteradas “crisis caracteriales”, claro que el sujeto delirante es quien tiene el que son consideradas retardos mentales trastorno psicótico real primario y que, por por no ser diagnosticadas correctamente. lo mismo, opera de inductor, mientras que En otros casos se habla de “esquizofrenia la persona que, inducida, lo acompaña en su injertada” cuando el proceso, iniciándose en delirar, no es realmente un delirante. oligofrénicos de 20-30 años, se presenta con ideas megalomaníacas de filiación, o quejas El inductor, primario y dominante en la hipocondríacas semiológicamente pobres y relación, presenta un delirio que con fre- monótonas10. El tratamiento de este segundo cuencia corresponde a una esquizofrenia de grupo no es diferente al de la esquizofrenia en forma paranoide más o menos estructurada y general, pudiendo medicarse con dosis bajas de menos frecuentemente a una paranoia, o a un antipsicóticos, por el aumento de posibilidad trastorno afectivo con síntomas psicóticos. Por de efectos secundarios. lo general, el inductor y la persona inducida que conviven de manera estrecha y durante largo tiempo, también se encuentran aislados Embarazo socialmente. Lo habitual es que la actividad delirante del sujeto primario, o las conductas que el delirio genera, cuando emergen necesi- En esta situación, aunque los antipsicóticos tando tratamiento, pasan a llamar la atención pueden utilizarse en los tres trimestres, lo de otros familiares o vecinos y también de ideal sería minimizar o evitarlos, sobre todo los clínicos. durante el primero (especialmente entre las semanas 6-10)28. Sin embargo, la discontinua- El tratamiento se realiza fundamentalmente ción de la medicación durante el embarazo separando al inducido del inductor, brindando y/o puerperio podría poner en una situación apoyo al paciente inducido por la fragilidad de clínica de riesgo tanto a la madre como al personalidad, y tratamiento con antipsicóticos recién nacido. al paciente inductor (que presenta la psicosis). Es fundamental el diagnóstico y tratamiento En función de los datos disponibles los correcto, ya que la neuroleptización e institu- autores concluyen que durante el embarazo cionalización del inducido sería iatrogénica, y el fármaco más seguro sería el haloperidol, aun cuando deben tratarse sintomáticamente sugiriendo utilizar la mínima dosis efectiva, sus manifestaciones, debe atenderse especial- sobre todo durante el primer trimestre. También mente el terreno de personalidad dependiente. plantean que podría mantenerse la lactancia, Existen casos, sin embargo, en que el paciente siendo fundamental el estricto control clínico inducido no sólo comparte las experiencias del del lactante. No existen demasiados datos con delirante primario sino que, también, delira. relación al uso de antipsicóticos atípicos. En estos casos el tratamiento dependerá del Se debe recordar que la electroconvulsote- tipo de estructura delirante. rapia puede ser de utilidad en el embarazo, consultando con el obstetra y haciendo moni- torización del feto (durante la aplicación y en el período de recuperación) en embarazos mayores de diez semanas.página 98|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 24. Pacientes adultos mayores mativo sobre efectos secundarios en pacientes Pautas de multimedicados da cifras de 4% en los que tratamiento reciben hasta 5 drogas, a 54% en aquellos con En los pacientes añosos hay que tomar en más de 16 drogas 24, 85. Los medicamentos más cuenta ciertas características farmacológicas, frecuentemente usados son antihipertensivos, porque se sabe que son más sensibles a los AINEs, y psicofármacos. efectos secundarios de los psicofármacos, especialmente a los neuropsíquicos: sedación, •Mayor dificultad en el cumplimiento. El confusión y extrapiramidalismo; y a los car- aumento del número de medicamentos y de diovasculares: hipotensión y arritmias. tomas es uno de los factores que más influye para el cumplimiento en los pacientes añosos85. Ese aumento de sensibilidad está determi- A estos se agregan los efectos secundarios, los nado por diversas modificaciones: trastornos de memoria, discapacidades visua- •Farmacocinéticas. Con el envejecimiento les, auditivas y motrices, la falta de conciencia hay modificaciones en absorción, en unión a de enfermedad en las patologías que estamos proteínas plasmáticas, metabolización, distri- analizando y la falta de red social, en particular bución y excreción de los fármacos. Y como en los pacientes psicóticos, a los que se suma consecuencia, mayores tiempos para alcanzar la edad avanzada (que agrava la pérdida de el nivel estable en sangre, vidas medias más apoyo social), que facilita errores por tomar largas, mayores volúmenes de distribución menos de lo indicado o por sobredosis. de drogas liposolubles y eliminación más lenta. Todo lo cual explica que en los pacien- tes añosos se demore más en alcanzar tanto Al prescribir en personas añosas se debe, las respuestas terapéuticas como los efectos pues, realizar una historia clínica completa, secundarios de los fármacos en uso. insistiendo en el estado de salud actual, en enfermedades comórbidas, en antecedentes •Farmacodinámicas. Los cambios estructu- y tratamientos previos con sus respuestas y rales y funcionales del sistema nervioso que tolerancias. aparecen relacionados con el envejecimiento incluso normal, determinan una mayor vul- También es necesario identificar todos los nerabilidad a los efectos secundarios de los fármacos que el paciente toma, y, siendo psicofármacos. Por ejemplo, la pérdida neuronal, posible, hay que contactar con el médico de la disminución de la neurotransmisión, los cabecera buscando simplificar la indicación, cambios en la sensibilidad de los receptores, son retirando los medicamentos prescindibles y factores que facilitan los efectos secundarios adaptando las tomas de medicación al estilo sedativos, psicomotores, mnésicos y confusio- de vida del paciente y al apoyo sociofamiliar; nales, hipotensores y extrapiramidales. por ejemplo, no más de 2-3 tomas por día. •Mayor comorbilidad con enfermedades Por otro lado, se debe buscar ayuda de ter- médicas no psiquiátricas. Es característico ceros (familiares, cuidadores) para lograr un de la población añosa presentar enfermedades buen cumplimiento, incluso administrando o crónicas comórbidas. Cerca del 80% de los supervisando el tratamiento. Es fundamental pacientes con 65 o más años sufre por lo menos lograr una alianza terapéutica con el paciente y de una enfermedad crónica84. Las de mayor cuidador, brindando información a los mismos, prevalencia son las afecciones reumáticas y con la indicación escrita, en letra clara y de las cardiovasculares. buen tamaño. •Frecuente polifarmacia. Por lo general el Con respecto a las dosis, es conveniente paciente añoso toma un número elevado de iniciar con dosis más bajas que las usuales, medicamentos, por su propia cuenta e indi- y realizar incrementos más lentamente, cados por sus médicos, que pueden implicar llegando a dosis menores y dando mayores interacciones entre sí y con el fármaco a pres- tiempos de respuesta antes de incremen- cribir. La probabilidad de interacciones medi- tarlas. Inicialmente puede ser conveniente camentosas y de efectos secundarios aumenta dividir la dosis diaria en varias tomas, para significativamente con relación al número de evitar picos plasmáticos elevados secundarios medicamentos que toma el paciente. Un esti- a una única toma de mayor dosis y por endeCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 99 ,
  • 25. mayores efectos adversos. Tender a utilizar sión postural (con riesgo de caídas, AVE, Pautas de el menor número de fármacos y las menores IAM)86. En cambio, los de alta potencia son tratamiento dosis posibles que sean eficaces y bien tole- más seguros; presentan menor riesgo de esos radas. Una vez compensado el paciente y con efectos adversos aunque son más frecuentes las mínimos efectos secundarios, la dosis estable reacciones extrapiramidales. Estas manifesta- alcanzada se mantiene y puede disminuirse ciones pueden ser prevenidas o minimizadas el número de tomas con mayor monto en la utilizando dosis bajas, lo que evita el agregado noche siempre que el paciente lo tolere. de un antiparkinsoniano por los riesgos que En los pacientes con dificultades en la esto implica en el anciano. deglución, utilizar los preparados líquidos, Los efectos extrapiramidales son más fre- por ejemplo, algunos antipsicóticos típicos y cuentes en los pacientes añosos (excepto la atípicos y benzodiazepinas de vida media corta. distonía aguda), destacando las disquinesias Para aquellos pacientes que reciben medicación tardías (DT) que aparecen en un 20-40% y de larga data, es conveniente, a medida que que remiten menos (sólo en la mitad de los envejecen, ir evaluando y ajustando la dosis, casos87) cuando se suspende el antipsicótico. ya que disminuye la dosis mínima eficaz y la Dada la gravedad de las DT hay que buscar tolerancia a los efectos secundarios pudiendo prevenirlas, manteniendo el antipsicótico a la instalar efectos adversos con las dosis que dosis más baja posible, no haciendo incremen- venían recibiendo. tos rápidos de dosis, y evitando tratamientos Por las características farmacológicas de los intermitentes (“feriados sin medicación”) y pacientes añosos, las recomendaciones para la antiparkinsonianos. Por tal razón los antip- utilización de antipsicóticos son semejantes sicóticos atípicos son recomendables como a las señaladas para jóvenes y adultos. En primera línea en los pacientes añosos, por ese sentido se reitera que, siendo la eficacia su menor riesgo de efectos extrapiramidales semejante para todos los antipsicóticos, los inmediatos y a largo plazo de DT. atípicos tendrían mayor acción sobre los sín- Se ha reportado el riesgo de accidentes tomas negativos, y la clozapina en pacientes vasculares encefálicos por risperidona en particularmente resistentes. pacientes con demencia de edad promedio Al indicar en pacientes añosos un antipsicótico 85 años, tratados por psicosis relacionadas hay que tener muy en cuenta el perfil de efectos con la demencia88. secundarios. Los neurolépticos convencionales La dosis de inicio de los antipsicóticos en de baja potencia tienen mayor probabilidad de pacientes añosos debe ser de 1/5 a 1/4 de las efectos sedativos, anticolinérgicos (confusión, que se usan en adultos jóvenes, con aumentos arritmias, retención urinaria, constipación, graduales según respuesta clínica o efectos empeoramiento del glaucoma) y de hipoten- secundarios. Dosis de antipsicóticos en pacientes añosos dosis usual Atípicos Convencionales Dosis inicial mg/d mg/d cloropromazina tioridazina 10 10-300 cloroprotixeno haloperidol 0.25 0.25-8 risperidona 1 2-4 quetiapina 25 50-100 olanzapina 2.5 5-15 clozapina 12.5 50-450página 100|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 26. Dosis dividida inicialmente en 2-3 tomas, de V. El problema de la “resistencia al Pautas de preferencia un solo tipo de neuroléptico por tratamiento” tratamiento vez. Compensado el paciente y con mínimos efectos secundarios, la dosis estable alcanzada se mantiene y puede pasarse a una toma/día Considerando que la esquizofrenia es una en la noche, cuando el paciente la tolera. enfermedad de evolución crónica, el clínico debe partir de la idea de que, por ahora, Al igual que en los jóvenes y adultos, los todo tratamiento implica el concepto de estudios en pacientes añosos destacan la nece- “resistencia”. sidad del tratamiento de mantenimiento. La suspensión del tratamiento antipsicótico está Cuando hace unos años se distinguía entre asociada a una alta prevalencia de recaídas. esquizofrenia aguda y esquizofrenia crónica En seis estudios controlados doble ciego que se hablaba de paciente resistente y no-resis- incluyeron pacientes esquizofrénicos con una tente, teniendo en cuenta, primordialmente, media de edad mayor de 45 años, la media el efecto de los antipsicóticos convencionales de recaída para los grupos cuyos antipsicóti- sobre los síntomas “positivos” de los episodios cos fueron suspendidos fue de 39,9% en un agudos. Se decía que un paciente era resistente seguimiento de aproximadamente seis meses, cuando no respondía por lo menos a dos ensa- mientras que el índice de recaídas del grupo yos con neurolépticos de 6-8 semanas. Cuando cuyos antipsicóticos fueron mantenidos fue se volvió al concepto de esquizofrenia como del 11,4%89. afección esencialmente crónica, el concepto de resistencia se amplió. En primer lugar porque, de hecho, con ciertas variaciones todos los Electroconvulsoterapia. La ECT se usa en pacientes son tanto resistentes como no- pacientes añosos de modo significativo, lo que resistentes, es decir, habitualmente, aunque se explica por factores como: frecuente into- no mejoran de los síntomas propiamente lerancia medicamentosa de estos pacientes, esquizofrénicos, sí mejoran de los síntomas mayor comorbilidad con enfermedades médicas; agudos. En segundo lugar, porque se pasó de factores que incluso pueden determinar un fundamentar la resistencia en el criterio de menor riesgo de complicaciones con ECT que “mejoría de síntomas positivos” a entenderla con tratamientos farmacológicos. La eficacia como un concepto multidimensional91. Si bien de este tratamiento no disminuye con la edad la resistencia al tratamiento de los pacientes sino que, incluso, puede aumentar, utilizándose esquizofrénicos es intrínseca a la enfermedad, en casos de resistencia farmacológica90. también es posible identificar otros factores que deben ser encarados antes de afirmar que Como características especiales se destaca: el paciente es resistente al tratamiento. el incremento del umbral de descarga con el De acuerdo con diversos autores92, antes de aumento de la edad, por lo que se recomienda plantearse la resistencia es necesario revisar minimizar o evitar el uso concomitante de el diagnóstico para descartar otras posibili- drogas anticonvulsivantes y/o benzodiazepinas; dades y tratar la comorbilidad de depresión una mayor incidencia de efectos secundarios y de abuso de alcohol y drogas. cognitivos cuya disminución se facilita con Cuando el diagnóstico de esquizofrenia es la ubicación del electrodo, la intensidad del seguro y el psiquiatra ya encaró adecuadamente estímulo y la frecuencia del tratamiento el tratamiento mediante neurolépticos con- (1 a 2 por semana en lugar de 3), y con la vencionales y atípicos, deberá analizar y tratar disminución de los fármacos asociados. No de modo ordenado las distintas “dimensiones existen estudios controlados del uso de ECT de la resistencia al tratamiento”91. en pacientes añosos con psicosis, por lo que 1. Con relación a los “síntomas positivos”: el manejo de estos pacientes se realiza con por la ansiedad, el insomnio BDZ; por la agita- los criterios habituales. ción, ECT; también intentará combinaciones de antipsicóticos en dosis progresivas; litio, CBZ.Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 101 ,
  • 27. 2. Respecto a los “síntomas negativos”: inten- que proponen que esa disminución de preva- Pautas de tará disminuir la dosis de antipsicótico; utilizará lencia se deba a la esquizofrenia misma o a los tratamiento otros atípicos; se planteará la utilización de fármacos utilizados en su tratamiento. estimulantes y de antidepresivos. En los pacientes psicóticos la presentación y 3. En cuanto a los efectos secundarios mal la percepción de los trastornos médicos se ven tolerados: tratará los extrapiramidales; bus- dificultadas. Primero, porque esta patología cará disminuir los sedativos y anticolinérgicos; psiquiátrica distorsiona la comunicación, y encarará el aumento de peso y la disfunción segundo, porque el psiquiatra no procede de sexual. modo sistemático en la consideración global 4. Respecto a un mal cumplimiento del trata- del paciente93. miento: revisará la intolerancia determinada El 50% de los pacientes con esquizofrenia* El doble diagnóstico de esqui-zofrenia y abuso de sustancias y por los efectos colaterales; tendrá en cuenta la tiene un trastorno médico comórbido, ende su tratamiento, constituye un baja conciencia de enfermedad; establecerá un general subdiagnosticado o no diagnosticado.aspecto que excede los objetivos régimen medicamentoso menos complicado; Ese porcentaje aumenta con la edad, ya quede esta publicación. buscará mejorar la relación con su paciente y en la población general el 80% de las perso- familia instituyendo un seguimiento que no sea nas añosas tiene por lo menos un problema laxo; pondrá en marcha un proceso educativo médico crónico95. sobre los niveles de “emoción expresada”, de También hay que tener en cuenta como sobre-estimulación, de la posibilidad de inte- generadores de patología médica los efectos gración social, etcétera. adversos que pueden provocar los antipsicó- ticos. Dentro de este tipo de comorbilidad hay Al reflexionar sobre estas dimensiones de que señalar: la obesidad, la diabetes tipo II, la resistencia al tratamiento, es evidente que la disminución del umbral convulsivo y la para que el psiquiatra pueda encararlas debe muerte súbita93, 96, 97. poder diseñar un buen tratamiento biológico En los pacientes con esquizofrenia la y psicosocial, lo cual implica que disponga de probabilidad de muerte prematura es 2-4 tiempo y que trabaje dentro de un sistema veces mayor que en la población general, asistencial organizado. Sólo de esa manera especialmente durante las primeras etapas podrá enfrentar técnicamente el desafío de la enfermedad. que implica el tratamiento de pacientes con En esquizofrenia la tasa de muerte por esquizofrenia. Así podrá mantener una actitud causa indeterminada es 14 veces mayor que positiva en el manejo de la resistencia, traba- en la población general94. Las causas prin- jando con actitud optimista, lo cual es uno de cipales vinculadas a la enfermedad son: el los factores que más influyen positivamente suicidio (que sucede en 10% y que es la causa en pacientes y familiares. de muerte prevenible más importante) y el daño no intencional por accidentes. VI. Comorbilidades médicas Las enfermedades médicas con prevalencia aumentada en pacientes con esquizofrenia aparecen relacionadas: El psiquiatra clínico debe tener presente algunas enfermedades médicas que pueden presentar sus pacientes con esquizofrenia, ya 1. A la propia enfermedad. Por ejemplo: sea para prevenirlas o para tratarlas haciendo a) por polidipsia (en mujeres jóvenes, hos- las derivaciones pertinentes. pitalizadas con una secuencia de hiponatre- mia-convulsiones-muerte); b) por catatonia Por otro lado, se ha señalado que en estos (insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis pacientes ciertas patologías médicas tienen y tromboembolismo pulmonar). menor prevalencia que en la población general (por ejemplo, cáncer de pulmón93, 94, enfermeda- 2. Al abuso de sustancias. Por ejemplo: des inflamatorias, artritis reumatoidea, asma, tabaco*. alergias, accidentes cerebro vasculares). Sin La prevalencia del tabaquismo es en esqui- embargo, no son concluyentes las hipótesis zofrenia tres veces mayor que en la poblaciónpágina 102|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 28. general y 40-100% mayor que en otras enfer- kg, no presentándose aumento de peso con Pautas de medades psiquiátricas. Aparte de las enfer- ziprasidona102. tratamiento medades médicas generadas y conocidas, el En consecuencia, cuando se elige el antipsi- tabaquismo también constituye un factor de cótico deben tomarse en cuenta algunas carac- riesgo para desarrollar disquinesia tardía95, 98. terísticas del paciente: su tipo de actividad, Se señala que el abuso de nicotina estaría el sobrepeso previo, otras comorbilidades relacionado con el hecho de que ayudaría a médicas, la asociación con otros fármacos, modular los síntomas negativos o los efectos etc. Por eso al iniciar un tratamiento con un secundarios de los fármacos, mediante un antipsicótico que provoque aumento de peso efecto primario a nivel nicotínico del sistema es conveniente planear con el paciente y su nervioso central). familia estrategias para evitar o minimizar 3. Al estado socioeconómico, especialmente que ocurra, como, por ejemplo, hacer ejercicio *El IMC de Quetelet es el por la desnutrición y la falta de vivienda. y controlar la dieta. cociente: peso (en kilos)/altura2 (en metros). 4. Al uso prolongado de antipsicóticos. Por Cuando ha comenzado el sobrepeso deben ejemplo: diabetes tipo II, obesidad, osteoporosis tomarse determinadas medidas ya que de y arritmia ventricular (torsade de pointes)99, 100. no hacerlo se establecerá progresivamente Por la posibilidad de prevenirlas se considerará la obesidad, y a partir de ese momento las en particular la obesidad y las arritmias ven- medidas necesarias serán más costosas. triculares. La diabetes, estrechamente ligada En primer lugar y siendo posible hacerlo, a la obesidad, es referida dentro de los efectos debe considerarse cambiar la medicación secundarios de los antipsicóticos. antipsicótica y simultáneamente fijar de común acuerdo con el paciente metas realistas. Todas • El aumento de peso es un efecto negativo las metas sobrevaloradas implican un fracaso en sí mismo, ya que los pacientes abandonan casi seguro, lo cual determinará estrés y frus- con frecuencia por esa causa los tratamientos. traciones y el riesgo de descompensación que Por otro lado, la obesidad aumenta el riesgo esto conlleva. En pacientes obesos una meta del síndrome X, o síndrome de Reaven, que realista es proponerse perder de 10 a 15% de consiste en hipertensión arterial, diabetes su peso en un plazo de 6 meses a 1 año. Los tipo II, trastornos CV hipercolesterolemias , pacientes deben comprender que esa dismi- y trastornos en la fibrinolisis. También incre- nución de peso, aunque sea modesta, y su menta el riesgo de apnea de sueño, infecciones mantenimiento, implica beneficios importan- crónicas del tracto respiratorio, AVE, osteoar- tes para su salud (disminución de la presión tritis, cáncer de endometrio, mama, próstata arterial y también de los niveles de glucosa, y colon, colelitiasis biliar y estrés psicológico, de triglicéridos y de colesterol, etc.). entre otros101. Dentro del manejo no farmacológico tanto ¿Cuándo el paciente tiene sobrepeso o es para prevenir el aumento como para perder obeso? Se ha desarrollado diversas técnicas peso se incluye: a) el ejercicio, por ejemplo, para determinar el peso saludable, siendo la hacer caminatas diarias de 20 minutos o 3 más usada actualmente el índice de masa cor- veces/sem durante 40 minutos, lo que genera poral (IMC)* que indiza lo patológico cuando beneficios fisiológicos como la disminución de es mayor de 30. la ingesta, y psicológicos como lo es el pro- Entre las causas múltiples que favorecen mover el sentido de autocontrol; b) la dieta, el sobrepeso está la propia enfermedad, por que determine una reducción de la ingesta la inactividad, la apatía y la alimentación calórica, especialmente de grasas, proceso inadecuada99; pero el factor principal que el que vigilado por el mismo paciente con ano- psiquiatra debe tomar en cuenta es el efecto taciones diarias incrementa su control; c) la de los antipsicóticos. Este aumento de peso participación en programas grupales (ALCO, varía con el fármaco utilizado y, después de u otros), o en terapias individuales de tipo diez semanas de tratamiento, el promedio comportamental. es: con clozapina u olanzapina de 4.5 kg, con El agregado de fármacos para disminuir el tioridazina de 3 kg y con risperidona de 2 peso en pacientes tratados con psicofármacosCasarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 103 ,
  • 29. es una decisión difícil y debería ser tomada • El incremento del umbral del dolor en los Pautas de discutiéndolo ampliamente con el paciente. Por pacientes con esquizofrenia que se consigna tratamiento lo general estos fármacos deberían reservarse en la literatura como curiosidad médica93, 95 y para aquellos pacientes con un IMC a partir que se comprueba en la clínica, radica en las de 30 y cuando el manejo no farmacológico importantes consecuencias que implica. Entre ha fracasado. Agregar a los antipsicóticos los pacientes con esquizofrenia hospitalizados fármacos para tratar la obesidad, implica que sufrieron úlcera perforada y apendicitis, riesgos (interacciones medicamentosas, efec- presentaron dolor sólo el 79% con úlceras tos adversos, problema con la adherencia al perforadas y sólo el 63% con apendicitis, a tratamiento) que con frecuencia son mayores diferencia de los pacientes sin esquizofrenia que los beneficios. Los fármacos aprobados que presentaron dolor en el 95% de los casos. por la FDA para tratar la obesidad son la En el caso de IAM reportó dolor sólo el 18% sibutramina, un inhibidor de la recaptación de los pacientes con esquizofrenia, mientras de serotonina y noradrenalina, y el orlistat, que en la población general el dolor aparece que disminuye la absorción de ácidos grasos en el 95% de los casos. a nivel intestinal99, 101. VII. Perspectiva de los psiquiatras de • Las variaciones anormales en el ritmo niños con relación a la esquizofrenia que cardíaco inducidas por los antipsicóticos son se inicia en la adolescencia 103, 104, 105, 106, 107 un aspecto importante a tener en cuenta. Estas arritmias que constituyen una expli- cación posible del exceso de muertes súbitas La adolescencia es la etapa evolutiva de la de causa indeterminada en los pacientes con vida mental donde se “padecen” las vicisitudes esquizofrenia, han sido asociadas al alarga- que implica tener que abandonar el rol de miento del intervalo QT. El rango normal niño para ir pasando progresivamente a la del intervalo QTc, corregido para un ritmo vida adulta. Las formas patológicas de esta cardíaco de 60 latidos/min es en mujeres de “crisis” son asistidas de modo compartido por 350-470 milisegundos y en hombres de 350- los psiquiatras de niños y de adultos, según 450 milisegundos. Los antipsicóticos afectan que los tipos patológicos acontezcan en las en diversos grados el intervalo QT, desde la etapas tempranas o tardías de la adolescencia. tioridazina que lo aumenta en un promedio En el caso de los procesos esquizofrénicos las de 35.8 ms, al haloperidol que lo aumenta a formas más “tempranas” se caracterizan por 4.7 ms. el déficit, por estar alterada la vida mental en las etapas basales de construcción de la La “torsade de pointes” es una arritmia ven- realidad, en tanto que las formas más “tar- tricular maligna descrita en 1966, asociada a días” se caracterizan por la discordancia y el intervalos QT largos; significa literalmente delirio como expresión de la desorganización una torsión de las puntas en el ECG, y refiere del sistema de la realidad ya construido. a un patrón característico de taquicardia Las psicosis en la adolescencia correspon- ventricular polimorfa que provoca síncope den en su mayoría a cuadros agudos. Estos y muerte súbita. episodios se manifiestan con los “síntomas Aun en pacientes jóvenes o de mediana edad psicóticos” habituales de alucinaciones e ideas hay que sopesar el riesgo metabólico y CV , delirantes108 y con frecuencia son secundarios realizando una historia clínica médica antes a trastornos de ansiedad y al abuso de alcohol de comenzar el tratamiento así como un iono- y drogas. Su diagnóstico positivo y diferencial grama y un perfil tiroideo. Cuando hay AF de plantea diversas dificultades: superposición síncope o de muerte súbita se debe realizar de síntomas con una amplia variedad de ECG y repetirlo cuando el QTc es mayor a otros trastornos mentales, presentaciones 440 ms considerando valores de alerta los clínicas polimorfas y rápidamente variables situados entre 450-500 ms. En todos estos con oscilaciones en la presentación clínica y casos debe consultarse al cardiólogo para el crítica, pacientes que “entran y salen” del manejo conjunto del paciente94, 98. delirio. Muchas veces estos síntomas son lapágina 104|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
  • 30. manifestación de trastornos del humor, por el tratamiento de corto plazo, determinan con Pautas de lo cual, especialmente cuando son leves, es gran frecuencia síntomas extrapiramidales109. tratamiento importante la investigación de los APP y En los episodios psicóticos agudos se mantiene APF. Con frecuencia la información sobre el tratamiento por 6-12 meses después de la los antecedentes es sesgada o distorsionada remisión, período durante el cual el psiquiatra por la patología o por la ausencia de familia debe encarar las consecuencias que implica y por el modo en que el entorno pesa en la para un adolescente haber sufrido un episodio expresión sintomática del adolescente. de esas características: conflictos familiares, En algunos casos de psicosis agudas se disminución en la autoestima y desmoraliza- plantea la posibilidad de una evolución es- ción, interferencia con habilidades sociales y quizofrénica, lo que debe sospecharse en el rechazo de sus pares. contexto de adolescentes con: cambios con relación al estado mental y al funcionamiento * En la Clínica de Psiquiatría previo, caída del funcionamiento académico, VIII. Necesidades y carencias asisten- Pediátrica de la Facultad de Medicina son extremadamente retracción social, disminución o restricción de ciales infrecuentes las consultas con intereses, alteración en las conductas basales, presentaciones clínicas evoca- doras de la esquizofrenia, o de conductas extravagantes imprevisibles, explo- cuadros crónicos de estirpe Como fue señalado previamente la aten- siones agresivas, modificación en el modo en psicótica. Un hecho que con- ción de los trastornos psicóticos demanda la diciona esta baja frecuencia es que el paciente habla de sí mismo o vive su creación de un sistema asistencial especial, que las consultas provienen en identidad*. Son poco frecuentes las formas un 85-90% de pacientes que que permita cubrir las diversas necesidades con delirios sistematizados y con síntomas están hospitalizados en Sala que presentan los pacientes en los diferentes de Pediatría del C. H. Pereira catatónicos. En algunos casos es posible momentos evolutivos. Rossell, lo que impone el límite plantear una evolución crónica deteriorante, de edad 14 años 11 meses. cuando existe una personalidad premórbida de Si bien en nuestro país se ha realizado Por la misma razón el equipo tipo esquizoide, cuando hay alteraciones del algunos cambios positivos en este aspecto de psiquiatría pediátrica pierde también la posibilidad de segui- pensamiento con ideas delirantes “extrañas”, de la asistencia de los pacientes con psicosis, miento de estos pacientes (y cuando no existe alteración de la conciencia, aún no se ha logrado establecer un sistema también de los de presentación y cuando aparecen alteraciones en el lenguaje coordinado que tenga continuidad. El logro aguda en los que no se cuenta con el criterio de duración del y en la conducta en los APP En estos casos . progresivo de estos cambios aparece insepa- trastorno). destaca la consideración de los antecedentes rable del desarrollo de un sistema docente familiares de esquizofrenia y de trastornos público y privado (facultades, sociedades ** Lo habitual en nuestro medio, tanto en la asistencia de niños del espectro esquizofrénico. científicas, etc.) que prepare a los técnicos como de adolescentes y adul- En el estudio de los pacientes psicóticos (psiquiatras y demás integrantes del equipo tos, es que se dispone, en los agudos y crónicos, que se realiza en las salas de atención) para que, trabajando dentro de servicios del MSP solamente , de algunos psicofármacos y de hospitalización de Pediatría, se hace: una las condiciones actuales de los servicios del escasamente de antipsicóticos evaluación pediátrica y neuropediátrica; un MSP y del sistema de atención colectivizada, atípicos. screening de sustancias; entrevistas diarias apunten a crear estructuras más acordes con *** En un servicio médico que con psiquiatra de niños, del paciente y de la evolución de la psiquiatría. cubra una población de 100.000 su familia; en ocasiones estudio psicológico; Puede afirmarse que en nuestro medio se personas es esperable, prome- dialmente y de acuerdo con los referencias de otros informantes (por ejemplo, cumple de modo aceptable con los tratamientos datos epidemiológicos actuales, de los centros de estudios); también se apli- biológicos a lo largo del proceso patológico y que por año aparezcan alrededor can escalas como la Kiddie Formal Thought especialmente durante las fases activas. Sin de 25 casos nuevos de esquizo- frenia y que acumulativamente Disorder Rating Scale. embargo, con relación a los aspectos psico- deban ser atendidos por año El tratamiento se realiza dentro de un sociales del tratamiento, aunque se cuenta entre 900 y 1.000 pacientes. con algunos servicios, no se dispone de un Se toma conciencia de que los encuadre caracterizado por: psicoeducación, servicios que estos pacientes tratamiento psicosocial y psicofarmacológico. sistema de atención organizado que cubra esas necesitan sólo pueden ser orga- En este último la pauta es el uso de halope- exigencias para la mayoría de los pacientes nizados reuniendo los esfuerzos con psicosis***. de los diferentes sistemas de ridol y lorazepam, tomando en cuenta que los atención (MSP IAMC, seguros , adolescentes son habitualmente más resis- El grupo de trabajo, tomando en cuenta: a) la parciales, asistencia privada, etc.). Esfuerzo que sobre un tentes a los antipsicóticos y más sensibles a frecuencia de estos pacientes, la edad joven en modelo médico-psiquiátrico los efectos secundarios**. Los antipsicóticos la que generalmente inician la esquizofrenia, haga posible la creación de un convencionales, que siguen siendo útiles en su pronóstico severo y su repercusión en la vida sistema de esa naturaleza.Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, Labraga P Valiño G, Fernández M, Ruiz A, Caetano C, Pazos M, Martínez A.|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|página 105 ,
  • 31. social, familiar y laboral, y b) las posibilidades que esa especialización ha cambiado global- Pautas de actuales de tratamiento psiquiátrico diferencial mente la evolución severa de las psicosis, que tratamiento y su costo, entiende que es necesario que las en muchos pacientes es posible modificar los instituciones de asistencia médica públicas aspectos más graves de esa evolución y que y privadas comprendan que la posibilidad de los servicios necesarios para su tratamiento generar esos espacios de atención no puede son costosos, el grupo ha entendido que un ser sino una tarea común. modo concreto de ampliar la cobertura de estos La asistencia en consultorios y en hospita- pacientes podría ser incluir a las unidades de lizaciones breves puede hacerse como hasta Seguimiento y de Rehabilitación dentro de ahora, centrada prácticamente en el paciente. los Institutos de Medicina Altamente Espe- Pero cubrir responsablemente la atención de cializada (IMAE).* a) CNRP: Cubo del Norte 3717,tel. 336-3275 / 336-3249, las otras fases del proceso esquizofrénico y Encarar la atención de los pacientes conpatrosic@adinet.com.uy; b) ciertos aspectos preventivos (seguimiento en psicosis es sin duda una responsabilidadCentro de Día Hospital Vilardebó médica y de los administradores de salud, familia y atención en crisis, hospitalización de(MSP): Millán 2515; c) CentroSayago (MSP): Av. Sayago 1125, día o de noche, trabajos protegidos, centros pero también lo es de la sociedad en pleno.tel. 355-5242; d) Ciprés: Cir- de rehabilitación, y también la necesidad de Sólo de ese modo se puede seriamente asistircunvalación Durango 318 Ap. una institucionalización decente, etc.), sólo e investigar, para llegar un día a lograr la2c, tel. 916-8108; e) Taller curación de esta patología psiquiátrica, carac- puede ser una tarea encarable como una res-La Bahía (local de MONAMI):Andes 1585, tel. 900-7837; ponsabilidad común. Responsabilidad común terizada nada menos que por ser una formaf) Centro Benito Menni: Solís más evidente aun cuando se consideran los progresiva de “muerte psíquica”.Grande 946, tel.308. 6823 / pacientes con “diagnóstico doble”, en los que el308-2341; g) Centro Psicosocial abuso de sustancias psicoactivas superponién-Sur Palermo: Santiago de Chile906, tel. 908-5147 / 902-4350, dose al trastorno psicótico los hace pacientessurpa@adinet.com.uy más severos y de difícil acceso, que requieren Agradecimientos encuadres psicosociales muy especializados68 de los que, en la actualidad, se carece casi por completo en Uruguay. El grupo desea agradecer de modo muy especial a los Dres. M. Boussard, R. Castillo, En nuestro país, del mismo modo, por ejem- A. D’Ottone, A. Lista y G. Martínez-Pesquera plo, que en los EE. UU., como los sistemas la lectura crítica que hicieron de este artículo. asistenciales privados no invierten dinero Todos sus comentarios y sugerencias han sido en rehabilitación67 esta cobertura médica incorporados en la versión que se publica. es muy limitada. Actualmente sólo hay un Centro de Rehabilitación Psicosocial privado en Uruguay (CRPS Sur Palermo), y otro semi- privado (Centro Benito Menni). Los demás Centros en Montevideo son: a) públicos (para Referencias pacientes del MSP): Centro Sayago y Centro de Rehabilitación del Hospital Vilardebó, y b) 1. Bleuler E. Dementia Praecox or the group de acceso para cualquier paciente sin cobro of schizophrenias. International University de honorarios: CNRP y CIPRES (este último Press, New York, 1950. por convenio de la Clínica Psiquiátrica de la 2. Minkowski E. La esquizofrenia (psicopato- Facultad de Medicina con el gremio banca- logía de los esquizoides y los esquizofrénicos). Paidós, Buenos Aires, 1980. rio). En el interior del país todos los Centros 3. Ey H. Schizophrénie. Etudes cliniques et de Rehabilitación están gerenciados por el psychopathologiques (préface de J. Garrabé) Patronato del Psicópata y el CNRP Es decir, . Synthelabo, Le Plessis-Robinson, 1996 (en que muchos pacientes, sobre todo los de las esta publicación se reeditan los fascículos Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, no publicados en la Enciclopedia Médico Qui- disponen de esos servicios con los que cuentan rúrgica en 1955 y otros artículos, anteriores y posteriores). los pacientes de menores recursos asistidos por el Ministerio de Salud Pública*. 4. Conrad K. La esquizofrenia incipiens. Fun- dación Archivos de Neurobiología, Madrid, Considerando que los trastornos psicóticos 1997. requieren una alta especialización psiquiátrica,página 106|Volumen 67 Nº 1 Agosto 2003|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicóticos
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