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Caso clínico 18. Bartonellosis, Enfermedad de Carrión, UCSUR.

Caso clínico 18. Bartonellosis, Enfermedad de Carrión, UCSUR.

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  • 1. Caso Clínico 18 Rotando por el servicio de Infectología podrá ocasionalmente encontrar pacientes con enfermedades consideradas de importancia regional como la Enfermedad de Carrión, demuestre sus conocimientos aprendidos al residente del servicio. Marvel C. Sabino Pretel
  • 2. HISTORIA Los primeros colonizadores describen una enfermedad que muchos escritores la refieren como “verrugas” y “verruga de los andes” . En la lengua quechua de los antiguos peruanos, existen los nombres de las siguientes enfermedades “Sirki”: verruga de sangre; “Ticti”: verruga vulgar; y “kceppo”: forúnculo o ántrax.
  • 3. HISTORIA El 27 de agosto de 1885 ayudado por un médico joven Evaristo Chávez, Carrión se inocula en el brazo con sangre de una verruga de un paciente: un chico de 14 años, hospitalizado en la sala Las Mercedes del Hospital Dos de Mayo, 21 días después, el 17 de setiembre, presenta los primeros síntomas.
  • 4. HISTORIA Desde ese momento hasta que fallece el 5 de octubre de 1885 presenta los síntomas y signos clásicos de la Fiebre de la Oroya. Carrión demostró con su sacrificio que la verruga peruana puede ser transmitida y que la Fiebre de la Oroya y la verruga peruana son dos fases de una misma enfermedad.
  • 5. HISTORIA En 1904 Alberto Barton descubrió al agente causal de la fiebre de la Oroya al cual llamo cuerpos endoglobulares, el que después recibió el nombre de Bartonella bacilliformis, por lo que a la enfermedad se la denomina también bartonelosis.
  • 6. HISTORIA Las descripciones de Odriozola en 1898 definieron la formas clínicas de la forma eruptiva verrucosa Posteriormente Arce precisó la existencia de presentaciones clínicas como la miliar, nodular superficial, profunda y mular o tumoral.
  • 7. BARTONELLA Bacilos gramnegativos pequeños (0.3-0.5 x1- 1.7µm Anaerobios Requerimientos de crecimiento exigentes Incubación prolongada (1-6 semanas) Se encuentran en gran variedad de reservorios animales Vectores: artrópodos
  • 8. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DEFINICIÓN: La enfermedad de Carrión es una infección general, exclusivamente humana, endémica, inoculable al hombre, causada por Bartonella bacilliformis y trasmitida por vectores del género Lutzomyia.
  • 9. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN AGENTE ETIOLÓGICO: Bartonella bacilliformis Gram negativo aerobio Pleomórfico: bacilo, cocobacilo, cocoide y formas L Flagelado movil: posee multiples flagelos unipolares (flagelina 42kDa) 2-3µm de largo y 0.2-0.5 µm de ancho Bacteria intracelular facultativa
  • 10. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN AGENTE ETIOLÓGICO: Bartonella bacilliformis Crece en Agar nutricio semisólido Incubación entre 25-28ºC por 6-60 días Coloración: Giemsa o Romanowsky No hemoliza los hematíes No utiliza los carbohidratos
  • 11. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN RESERVORIO: Humano VÍA DE TRANSMISIÓN: Por la picadura de mosquitos del género Lutzomyia PUERTA DE ENTRADA: Piel
  • 12. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN
  • 13. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Las bacterias entran al torrente sanguíneo, salen de él e infectan a las células endoteliales de los vasos capilares (Células de Strong) este seria el lugar primario de la infección. Desde este lugar primario siembra bacterias hacia el torrente sanguíneo aproximadamente al 5º día de la inoculación
  • 14. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Sin embargo se sugiere que el lugar primario estaría localizado en la médula ósea. Ahora las células que juegan el papel de lugar primario deberán compartir algunas características comunes a eritrocitos y células endoteliales
  • 15. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Seria el hemangioblasto ya que sabemos que es el precursor común de los eritrocitos y células endoteliales incluyendo angioblastos y eritroblastos Luego desde este sitio primario salen grupos de bacterias hacia el torrente sanguíneo a colonizar eritrocitos de preferencia maduros infectándolos
  • 16. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Una vez que B. bacilliformis ha alcanzado al eritrocito se dan los siguientes pasos: ADHERENCIA: Produce una proteína extracelular, deformina, que produce profundas invaginaciones en la membrana del eritrocito.
  • 17. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Una vez que B. bacilliformis ha alcanzado al eritrocito se dan los siguientes pasos: INVASIÓN: el flagelo le da la fuerza mecánica para invadir el eritrocito. B. bacilliformis desempeña un papel activo y el fenotipo de invasividad se lo confiere el gen del locus asociado a la invasividad (Ial), un gen que codifica una proteasa carboxiterminal (ctpA) y otro gen que codifica el filamento polipeptidico (FilA).
  • 18. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: Una vez que B. bacilliformis ha alcanzado al eritrocito se dan los siguientes pasos: PERSISTENCIA: El daño físico e introducción de antígenos en la membrana del eritrocito estimula al Sistema retículoendotelial, produciendo una intensa eritrofagocitosis por macrófagos, las células de Kupffer del hígado y las células reticulares del pulmón, de la médula ósea, del bazo y de los ganglios linfáticos. Esto da como resultado una anemia hemolítica severa extravascular
  • 19. Microfotografía de invasión por Bartonella bacilliformes
  • 20. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PATOGENIA: La invasión de células endoteliales es un proceso activo dependiente de la activación de Rho (señal IC implicada en la reorganización de la red de actina del citoesqueleto de la célula huésped) La formación de hemangiomas es posiblemente causado por la hiperproliferación de las células endoteliales en respuesta a un factor angiogénico liberado por la bacteria durante la infección.
  • 21. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN Factores de virulencia: La deformina Motilidad (flagelos) Las proteinas ialA e ialB
  • 22. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Los síntomas clínicos de Bartonelosis son pleomórficos y en algunos pacientes, asintomáticos. Hay dos fases clínicas de la enfermedad La fase aguda (Fiebre de la Oroya) La fase crónica (Verruga Peruana)
  • 23. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN
  • 24. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Aguda: Rápido desarrollo de anemia grave debida a la destrucción de eritrocitos, hipertrofias de bazo e hígado y a la hemorragia de ganglios linfáticos Masas de bartonella llenan el citoplasma de las células que revisten los vasos y la inflamación del endotelio da lugar a oclusión vascular y trombosis.
  • 25. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Aguda: Los síntomas prodrómicos son inespecíficos generalmente de inicio gradual, siendo los más frecuentes sensación febril, malestar general, escalofríos leves, mialgias, artralgias, cefalea, nauseas, vómitos Los signos más importantes son la palidez, linfoadenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia
  • 26. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Aguda: Tiempo de incubación promedio es 21 días (10 a 270 días). En esta fase inicial debe realizarse el diagnóstico diferencial con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis,hepatitis viral, meningitis, anemia hemolítica, anemia aplásica, leucemias.
  • 27. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Aguda: Durante la fase aguda cerca del 30% de los casos hospitalizados presentan infecciones oportunistas intercurrentes, siendo las más frecuentes infecciones por Salmonellas, toxoplasma, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y Plasmodium vivax.
  • 28. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Aguda: Puede presentarse además, anasarca, edema pulmonar no cardiogénico, sangrado pericárdico, miocarditis, delirio y coma, considerados como factores de riesgo para morir. El dx. se establece con el examen de los frotis de sangre teñidos y mediante hemocultivo
  • 29. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN PRUEBAS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICAS Frotis 36-73 91-96 Imunoblot 70 94 PCR( 16S-23S) 47 98
  • 30. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La fase eruptiva puede presentarse después de la fase aguda o directamente; los síntomas son leves y los mas frecuentes antes de la erupción son malestar general leve, cefalea, febrículas, artralgias y mialgias o más frecuentemente en forma asintomática.
  • 31. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: Consiste en lesiones vasculares cutáneas que se presentan en brotes sucesivos Las lesiones son de superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo y pueden sangrar fácilmente. Dura casi un año Produce poca reacción sistémica, sin muerte
  • 32. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: Dependiendo del tamaño y características de las lesiones, hay 3 tipos: Miliar (1-4mm) mas frecuente Nodular o subdermico (localizados principalmente sobre superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples,muy raramente únicas) Mular (>5mm) son frecuentemente sesiles, erosionadas y muy sangrantes
  • 33. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos. 1) Angiomatoso o de capilares abiertos: Es la forma clásicamente descrita y la más fácil de reconocer, presenta una variante con capilares abiertos pero limitados por células endoteliales de amplio citoplasma, cilíndricos o cúbicos; este modelo se presenta más frecuentemente en la forma anatómica miliar o nodular superficial.
  • 34. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos. 2) Trabecular o cordoniforme: La proliferación de neocapilares no forma espacios abiertos, los lúmenes vasculares no están definidos, son imperfectos o solo se ven aisladamente; el aspecto general es de trabeculas o cordones densos; se presenta en las formas anatómicas miliares, nodulares superficiales y nodulares profundas
  • 35. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos. 3) Compacto o de tipo hemangioendotelioma epiteliode: Se observa el grado más alto de actividad proliferativa endotelial formando mantos celulares densos con escasa o nula separación entre células y múltiples figuras mitóticas.
  • 36. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos. 3) Compacto o de tipo hemangioendotelioma epiteliode: Su apariencia histológica, distribución de fibras de reticulina e índice mitótico lo hacen indistinguible del hemangioendotelioma epiteliode.
  • 37. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: La reacción endotelial adopta tres modelos histólogos básicos. 3) Compacto o de tipo hemangioendotelioma epiteliode: Este modelo histológico es característico de las formas clínicas mulares y son las que más frecuentemente se confunden con neoplasias.
  • 38. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN CLÍNICA: Fase Crónica: Las pruebas diagnosticas en esta fase son el hemocultivo, cultivo de las verrugas e inmunoblot con una especificidad de 100%. La inmunoflourescencia tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 92%.
  • 39. Fase crónica con lesiones miliares
  • 40. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TIPO DE MUESTRA: biopsias de ganglios, piel, válvulas y sangre. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA: Las muestras deben recogerse de manera aséptica por personal cualificado y enviarse rápidamente al laboratorio para su posterior manipulación. Las biopsias se conservan en formaldehído, mientras que las muestras de sangre se inocularán directamente en botellas de hemocultivo. Las muestras pueden conservarse a temperatura ambiente hasta su recepción en el laboratorio.
  • 41. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TINCIONES: La tinción de impregnación argéntica de Warthin-Starry es la más utilizada. En ella se pueden observar masas de bacterias pleomórficas teñidas de oscuro casi negras. Otras tinciones útiles son las de hematoxilina y eosina y la de naranja de acridina. Las muestras son parafinadas en bloques y cortadas en láminas de 0,4-0,5 mm de grosor para su posterior tinción.
  • 42. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TINCIONES: En el examen histológico puede observarse la proliferación vascular lobular de pequeños vasos con grandes células endoteliales (epiteloides) que protruyen dentro de los capilares recientemente formados, pudiendo obstruir su luz y que a su vez están rodeadas por un infiltrado inflamatorio de polimorfonuclares, algunos linfocitos y algunas zonas focales de necrosis.
  • 43. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TINCIONES: En la peliosis hepática existe una proliferación importante de capilares sinusoidales, formación de grandes lagos vasculares en un estroma con células inflamatorias. También pueden observarse bacterias en el estroma. De manera excepcional se pueden observar granulomas necrotizantes.
  • 44. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TINCIONES: Si en lugar de biopsia, el microorganismo se aisla de un cultivo de sangre positivo, la tinción necesita de un proceso previo de concentración y lisis de la sangre. Para realizar la tinción con naranja de acridina (0,01%) se deben poner unas gotas de la muestra de sangre lisada en un portaobjetos, fijar durante 2 minutos con metanol y teñir.
  • 45. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO TINCIONES: Si la muestra es positiva se observará la presencia de bacilos pequeños y pleomórficos de color naranja (visualización con microscopio de fluorescencia).
  • 46. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODO DIRECTO INTERPRETACION DE RESULTADOS: Las técnicas de observación directas proporcionan un resultado presuntivo o compatible de infección por Bartonella spp. Estas han de ir acompañadas de otros métodos diagnósticos (serología, cultivo, PCR), para el diagnóstico definitivo de la infección.
  • 47. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. El aislamiento de Bartonella spp. en muestras humanas es difícil y requiere de procesos especiales que no se dan en laboratorios de microbiología de manera rutinaria. Por sus requerimientos nutricionales son considerados microorganismos exigentes o fastidiosos, y debido a esto siempre hay que tener en cuenta que un hemocultivo o cultivo de biopsia negativo después de un largo periodo de incubación no excluye en absoluto la sospecha de infección por Bartonella.
  • 48. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. MUESTRAS: Las muestras más utilizadas para el cultivo microbiológico son las biopsias (ganglios linfáticos, válvulas cardíacas, piel) y sangre (pacientes inmunodeprimidos o con sospecha de endocarditis). TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN: Se transportaran al laboratorio con agua destilada lo más rápidamente posible. El cultivo se realizará inmediatamente o se conservará a -80ºC para un proceso posterior. Los cultivos de sangre se inocularan directamente en una botella de hemocultivo, para ser incubados en un sistema automático durante al menos 21 días.
  • 49. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. PROCESAMIENTO Y MEDIOS DE CULTIVO: Las biopsias deberán ser maceradas en un mortero de manera estéril para poder minimizar el riesgo de contaminación bacteriana. El medio más utilizado Agar sangre con un 5% de sangre de cordero o agar chocolate (medios comercializados), aunque existen trabajos que presentan mejores rendimientos de crecimiento si se utiliza sangre fresca de conejo.
  • 50. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. PROCESAMIENTO Y MEDIOS DE CULTIVO: También pueden utilizarse medios líquidos suplementados con hemina e incluso cultivo celular mediante la técnica de shell vial (las muestras de sangre heparinizada o tejido se diluyen en medio líquido, se someten a un proceso de centrifugación sobre capas de líneas celulares y se incuban durante un periodo de 15- 30 días). Estos cultivos se revelan mediante una tinción de Jiménez. El sobrenadante se guarda para poder posteriores cultivos celulares o realizar un PCR.
  • 51. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. CONDICIONES DE INCUBACIÓN: Las muestras deberán incubarse a 28-30ºC con un 5% de CO2. El tiempo mínimo de incubación variará dependiendo del tipo de cultivo de que se trate. Si es un cultivo primario o una muestra directa de paciente se deberá incubar durante un periodo mínimo de 2 meses; si por el contrario se trata de subcultivos de Bartonella (previamente aislados), son necesarios solamente de 3-10 días.
  • 52. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. CONDICIONES DE INCUBACIÓN: Aumentar el tiempo incubación de las muestras en medios húmedos incrementa el riesgo de contaminación por hongos y por bacterias de crecimiento rápido. Este problema se minimiza adicionando antimicóticos como anfotericina B al cultivo o más fácilmente mediante el cierre de la placa de cultivo con Parafilm después de las primeras 24 horas de incubación.
  • 53. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: CULTIVO. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Se considera positivo el cultivo para Bartonella spp. cuando se observan en el medio pequeñas colonias, de color blanco-amarillento y aspecto rugoso, siempre muy adheridas al medio, incrustadas en la superficie y difíciles de arrastrar con un asa de siembra. Tienen un tamaño pequeño que oscila entre los 0,3-2,0 m.
  • 54. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA. UTILIDAD CLÍNICA: La detección de anticuerpos específicos frente a Bartonella spp. para el diagnóstico de esta infección evita los inconvenientes del largo periodo de incubación que precisa el cultivo bacteriológico y la complejidad de las técnicas de biología molecular. Se han utilizado diferentes técnicas serológicas: la inmunoperoxidasa, enzimoinmunoensayo (EIA) e inmunofluorescencia (IFI). Esta última técnica, es la más utilizada por su sensibilidad, especificidad y se considera la técnica de referencia.
  • 55. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA. MUESTRA, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN: La muestra utilizada para realizar la detección de anticuerpos es el suero, que debe congelarse a -80ºC si no se va a realizar la técnica tras la recepción de la muestra. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA: Para la detección de IgG se aconseja utilizar bacterias cultivadas en células Vero y fijadas en un portaobjetos, mientras que para la determinación de IgM se utiliza una suspensión bacteriana procedente de cultivos en medio sólidos.
  • 56. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA. CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN: Las muestras obtenidas al inicio de la infección pueden ser negativas, por este motivo siempre que se sospecha una infección por Bartonella spp. es importante estudiar dos muestras recogidas en un intervalo de 15-21 días en paralelo y observar un incremento o seroconversión de los títulos de anticuerpos (aumento de dos títulos). Se consideran positivos los títulos >1/64.
  • 57. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: Las MÉTODOS MOLECULARES técnicas moleculares son útiles para la identificación de cepas aisladas, pero su papel es mucho más relevante cuando se trata de realizar un diagnóstico directo de la enfermedad en muestras biológicas.
  • 58. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODOS MOLECULARES IDENTIFICACIÓN DE CEPAS: Para identificar una cepa aislada primero se debe disponer de un cultivo puro de este microorganismo, posteriormente debe realizarse una extracción de ADN, existen en el mercado distintos métodos comercializados, QIAamp® ADN Mini Kit (QIAGEN GmbH, Germany), y kit de extracción de Ecogen entre otros,
  • 59. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODOS MOLECULARES IDENTIFICACIÓN DE CEPAS: Una vez realizada la extracción el ADN podrá conservarse en nevera para una posterior PCR o podrá congelarse a -80ºC donde se mantiene estable durante un largo periodo de tiempo. Existen en la actualidad numerosas secuencias utilizadas para amplificar el género Bartonella y para poder diferenciar especies.
  • 60. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN DIAGNÓSTICO: MÉTODOS MOLECULARES DETECCIÓN DIRECTA POR PCR: Se pueden aplicar a biopsias o tejidos sólidos y también se puede realizar amplificación de ADN en sangre con EDTA. En los dos casos se precisa un proceso previo de extracción de ADN, que se realiza con sistemas comercializados.
  • 61. PCR DE SANGRE PCR DE CEPA
  • 62. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN TRATAMIENTO: El tratamiento clásico ha sido estreptomicina 15- 20 mg/kg/día por 10 días. Debido a la inconveniencia de su administración intramuscular, especialmente en niños, la droga de elección es rifampicina 10mg/kg/día por 10- 14 días, el cual ha mostrado disminuir el tiempo de resolución de las lesiones.
  • 63. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN EPIDEMIOLOGÍA: La enfermedad de Carrión en el Perú, Ecuador y Colombia es endémica. La distribución geográfica de la bartonelosis clásicamente se ha restringido a valles andinos del Perú entre 800 y 3000 msnm.
  • 64. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN EPIDEMIOLOGÍA: Se encuentra en los valles interandinos de los andes centrales y del este, los casos han sido reportados en : Ancash, Lima, Cajamarca, Piura, La libertad, Huancavelica, Huánuco, Ayacucho, Junín, Cuzco, Amazonas e Ica..
  • 65. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN EPIDEMIOLOGÍA: El departamento de Ancash fue la más importante área endémica de bartonelosis desde 1945 hasta 1994. Después del último quot;fenómeno del Niñoquot; (1993) hubieron muchos reportes de nuevos casos de bartonelosis. Sorprendentemente, esos nuevos casos fueron localizados en otros departamentos pertenecientes a la región de la selva.
  • 66. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN
  • 67. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN
  • 68. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN EPIDEMIOLOGÍA: Su vector es la Lutzomyia verrucarrum, localizado entre los 500 – 3200 msnm, zonas de suelo desnudo, pedregoso y poca vegetación, hoy en día adaptado a climas tropicales.
  • 69. REFERENCIAS SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU AFILIADA A LA FEDERACION LATINOAMERICANA DE CIRUGIA (FELAC) Sociedad Principal del Colegio Médico del Perú BOLETÍN ELECTRONICO ISSN 1817 - 4450 Año 2 No. 10 Octubre 2006 Comité de Publicaciones e Informática Editor: Dr. David Ortega Checa
  • 70. REFERENCIAS Anda P, Blanco JR, Jado I, et al. 27. Diagnóstico microbiológico de las infecciones por patógenos bacterianos emergentes: Anaplasma, Bartonella, Rickettsia, Tropheryma whipplei. Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
  • 71. REFERENCIAS VERRUGA PERUANA Dres. Zélika Kumakawa, Carlos Galarza, Mónica Rueda, Dante Mendoza, Alfredo Mayhua, Carmen Antón. ENFERMEDAD DE CARRIÓN Rina Meza Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos. Lima, Perú
  • 72. REFERENCIAS www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/ numeros/2004/jul-set04/186189.html www.monografias.com/trabajos28/bartonello sis/bartonellosis.shtml www.pacificoseguros.com/docs/psalud/Bolet ínPacífico281.pdf ww.pitt.edu/~super1/lecture/lec8781/006.htm