Asfixia neonatal 1

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Asfixia neonatal 1

  1. 1. Asfixia perinatalA s f i x i a p e r i n a t a l Javier Torres Muñoz, MD Pediatra neonatólogo Profesor asistente Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle Christian Andrés Rojas, MD Residente de pediatría, Universidad del ValleIntroducción La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al reciénLa educación continua para todos aquellos que nacido alrededor del momento del nacimientointervienen en la atención del recién nacido por la falta de oxígeno y/o de una perfusiónes una actividad de enorme responsabilidad, tisular adecuada. Esta condición conduce ala cual implica un gran soporte científico que una hipoxemia e hipercapnia con acidosisles genere elementos académicos acertados ante metabólica significativa.cada situación. Un tercio de toda la mortalidad global infan- La atención de todo nacimiento obliga al til en los menores de cinco años corresponde aequipo de salud a estar preparado para diagnos- muertes durante el período neonatal.ticar y tratar inicial y oportunamente cualquiercomplicación que se pueda presentar, con el fin de La estimación de la incidencia de APN varíaevitar resultados negativos en el binomio madre- en las diferentes regiones del mundo; en loshijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al países desarrollados, la incidencia de la asfixiapediatra, debe conocer las condiciones que llevan perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidosa un recién nacido a sufrir asfixia perinatal. vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de A pesar de los grandes avances en la tec- los estudios de hospitales de estos escenariosnología de monitoreo fetal y del conocimiento sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 naci-adquirido en las últimas décadas sobre las pato- dos vivos, con un probable subregistro de estalogías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, entidad. Anualmente, la APN es responsable deo más correctamente la encefalopatía hipóxico- aproximadamente el 23% de las cuatro millonesisquémica, permanece como una condición de muertes neonatales ocurridas en el planeta.seria, causante de mortalidad y morbilidad En Colombia, se desconoce la incidencia designificativa, así como de discapacidades a esta patología.largo plazo, con necesidad de seguimiento yrehabilitación con equipos humanos especiali- Además, es causante de múltiples altera-zados y coordinados, lo que genera altos costos ciones importantes en la función neurológicaeconómicos y sociales, principalmente a países del recién nacido, generando discapacidad yen vía de desarrollo, dada su mayor incidencia. transformaciones en el neurodesarrollo. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 17
  2. 2. Asfixia perinatal Múltiples factores de riesgo durante los prenatales son predictores fundamentales deperíodos anteparto e intraparto, incluyendo la repercusión y pronóstico neurológico de losfactores propios de la madre y el recién nacido a pacientes a largo plazo. Por otro lado, existetérmino, han sido asociados a la aparición de la una vasta cantidad de información, a partirAPN, siendo algunos de estos de características de modelos experimentales animales, sobre laprevenibles. APN que se correlaciona con las observacio- nes clínicas y neuropatológicas de los recién Las estrategias de tratamiento para esta nacidos humanos y que provee apremiantescondición son generalmente de soporte. La pruebas de la importancia de la lesión cerebralaparición de la hipotermia neonatal como una hipóxico-isquémica.intervención neuroprotectora eficaz en estospacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin La APN puede ocurrir una o más vecesaumentar la morbilidad, ha generado grandes durante la vida intra o extrauterina. Varios estu-expectativas en la comunidad médica. dios previos han identificado factores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el período El reconocimiento de la APN como una enti- anteparto como en el intraparto (tabla 1).dad prevalente en nuestro medio, causante deimportante morbilidad y mortalidad en la edad Badawi y colaboradores estimaron enpediátrica, es indispensable para dar alcance al Australia, mediante un estudio de casos ycuarto objetivo del milenio. controles, que el 4% de los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal tuvieronHistoria y factores de riesgo una lesión atribuible al período intraparto, sin ninguna evidencia de injuria anteparto, yLa lesión cerebral secundaria, causada por que el 69% presentó únicamente factores dela encefalopatía hipóxico-isquémica, ha sido riesgo anteparto, ubicando este período comoreconocida como una importante causa de de gran importancia etiológica. Los factoresmorbilidad neurológica y mortalidad en la niñez de riesgo intraparto para la encefalopatía delpor más de 100 años. En sus primeras mono- recién nacido fueron fiebre materna, posicióngrafías, Little (1861) atribuye esta condición a la occipito-posterior persistente y eventos intra-prematurez y a dificultades mecánicas durante parto agudos. Los factores de riesgo antepartoel parto; más tarde Freud (1897) especula que la encontrados fueron el estatus socioeconómico,parálisis cerebral puede surgir como resultado historia familiar de convulsiones, embarazode eventos ocurridos durante el embarazo. posterior a tratamiento de infertilidad, enfer- medad tiroidea materna, preeclampsia severa, Datos de estudios epidemiológicos, como hemorragia vaginal, infección viral, placentael de Freeman y Nelson (1988), soportan anormal, retardo del crecimiento intrauterinola evidencia de que los factores de riesgo y posmadurez. Tabla 1. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN Estudio Anteparto Intraparto Antep./Intrap. Neonatal Brown (1974) 51% 40% 9% Low (1989) 10% 16% 40% 34% Volpe (2001) 20% 70% 10% Badawi (1998) 69% 4% 25% Cowen (2003) 1% 80%18 ■ Precop SCP
  3. 3. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas Low, en su artículo de revisión, documenta más común de factores evitables fue la quela creciente evidencia y significancia de la asfixia tenía que ver con el personal de salud, en laanteparto como causa de muertes fetales y dis- que se encontró un inadecuado monitoreo delcapacidad neurológica posnatal, identificando parto y un mal uso del partograma. Se estimóel retardo del crecimiento intrauterino como un que alrededor de un tercio de las muertes porfactor de riesgo importante en la contribución asfixia-hipoxia en los recién nacidos a términode la asfixia. sanos era probablemente prevenible. Ellis y colaboradores identificaron en Nepal, Patogénesis de la asfixiaun país en vía de desarrollo, una prevalencia del perinatal6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopatíaneonatal, y determinaron una asociación entre La principal fuente energética del cerebro fetalel aumento de la edad materna y la baja talla con y neonatal es la glucosa, la cual es aportada derelación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal. forma continua a este órgano por mecanismosLos factores de riesgo independientes anteparto de transporte facilitado desde los capilaresfueron ausencia de control prenatal, primigravi- cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquídez y embarazo múltiple. Los factores de riesgo las moléculas de glucosa entran a la vía gluco-independientes intraparto fueron presentaciones lítica para la generación de piruvato, acetil-CoAfetales diferentes a la cefálica, ruptura prematura y finalmente NADH, fuente de electrones. Losde membranas prolongada, prolapso de cordón, electrones ingresan a la mitocondria pasandoruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En a través de la cadena de enzimas del citocromoeste estudio, el 60% de los neonatos encefalopáticos en la membrana interna mitocondrial; en esteevidenció posible asfixia intraparto. proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente Milson y colaboradores investigaron en en la membrana celular.Suecia sobre los factores de riesgo asociados aasfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo Falla energética primariade casos y controles; el estudio encontró unaincidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemiade 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores cerebral, el metabolismo celular se realizade riesgo asociados a asfixia fueron la soltería anaeróbicamente. El piruvato es metabolizadomaterna, meconio intrauterino, presentación a lactato, el cual se acumula en el citoplasmafetal podálica, dosis alta de oxitocina, compli- neuronal, produciendo un descenso en el valorcaciones del cordón, compresión externa en la del pH. La actividad eléctrica de la corteza esasistencia del parto y bajo score cardiotocográ- rápidamente inhibida, manteniéndose las fun-fico. Las desaceleraciones tardías repetitivas, ciones en el tallo cerebral. La célula empiezadesaceleraciones variables ocasionales y la no a presentar edema, debido a falla de la bombapresencia de aceleraciones cardiotocográficas sodio-potasio dependiente de ATP. Este procesofueron relacionadas con asfixia. llamado falla celular primaria es de duración variable, dependiendo de la intensidad de Velaphi y colaboradores determinaron en la lesión inicial. Si los fenómenos hipóxico-una población sudafricana los factores evitables isquémicos son producidos por eventos agudosasociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el catastróficos, como ruptura uterina o prolapsoestudio se halló que el 32,4% de las muertes de cordón, el deterioro fetal es rápido. Sinneonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia embargo, el parto inmediato acompañado de unay que la asfixia intraparto fue el diagnóstico reanimación efectiva del neonato puede detenermás común (72% de las muertes). La categoría la progresión de la lesión cerebral neonatal. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 19
  4. 4. Asfixia perinatalFalla energética secundaria la producción de NO por el endotelio, causan- do vasodilatación cerebral como mecanismoAlrededor de las 24 horas de producida la lesión neuroprotector.inicial, empieza a presentarse una disminución ■ Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hi-progresiva de la concentración de los niveles póxico-isquémicos se asocian con la liberaciónde fosfatos de alta energía ATP y fosfocreati- de citoquinas proinflamatorias como interleu-na, indicando una alteración en el proceso de quina 1β, interleuquina 6, factor de necrosisfosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. tumoral y activación del factor de transcripciónEste proceso continúa inexorablemente a pesar nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre comodel aporte constante de oxígeno y glucosa resultado directo de la citotoxicidad mediadaal cerebro. Los electrones se acumulan en la por toxinas combinada con la activación de mi-cadena de enzimas del citocromo, mientras croglías y astrocitos, además de la invasión delos niveles de lactato intracelular aumentan. células proinflamatorias desde la microcircula-La elevación del lactato es mayor en el tálamo ción cerebral.y en los núcleos de la base que en la sustanciablanca, posiblemente por la demanda metabólica Manifestaciones clínicasmayor de estas áreas. El examen neurológico permite establecer El desarrollo de la falla energética secundaria la presencia o la ausencia de encefalopatíaes paralelo a la aparición de actividad eléctrica aguda. Se ha diseñado una serie de esquemasparoxística y a la generación de convulsiones. de graduación que clasifica la profundidadEsto es secundario a la excesiva liberación de de la asfixia perinatal en distintos estadios.neurotransmisores excitatorios, como glutamato Estos esquemas reflejan el hecho de que,y aspartato, desde la hendidura presináptica, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia yy a la despolarización de la membrana celular de la capacidad para despertar, más grave esdebido a la falla de la bomba sodio-potasio la lesión cerebral. La caracterización clínicadependiente de ATP. de la gravedad de la asfixia es un barómetro sensible de la gravedad de la agresión al SNC La actividad eléctrica paroxística se acom- y tiene una importante utilidad pronósticapaña de una cascada de eventos citotóxicos, durante los primeros días de vida al correla-como son: cionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas (tabla 2).■ Elevación del calcio intracelular: influjo de cal- cio a través de canales de voltaje dependientes En el examen físico neurológico, Sarnat y de glutamato en la membrana neuronal. Libera- Sarnat describieron una clasificación para ence- ción de calcio desde el retículo endoplasmático falopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el fin y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas, de establecer el riesgo de resultados adversos proteasas y nucleasas con daño nuclear y celu- y el pronóstico. Su clasificación, con algunas lar secundario. modificaciones, ha sido aprobada y adoptada■ Liberación de radicales libres: la acu- por muchos autores. Se acepta que el 98% de mulación de radicales libres en la cade- los neonatos que presentan un compromiso na citocromo conlleva a la generación leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que del ión superóxido. Producción de radi- muestran un compromiso severo (estadio 3) cales libres a través de la ciclooxigenasa, tienen un 96% de resultado pobre. La dificul- ácido araquidónico y xantín oxidasa. Libera- tad radica en predecir cuántos neonatos con ción de óxido nítrico (NO) por la microglía encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden activada, astrocitos y neutrófilos. Aumento en recuperar y cuántos no.20 ■ Precop SCP
  5. 5. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas Tabla 2. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas) Necesidad de Problemas de Grado Estado mental Tono Convulsiones Muerte ventilación alimentación Sarnat 1 (leve) Hiperalerta No Leve Irritable No < 1% Sarnat 2 Letárgico No Moderado Aumentado Sí 25% (moderado) Sarnat 3 Coma Sí Severo Flácido Sí (tempranas) 75% (severo)Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome inperinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9 Se considera que aproximadamente el 20% a la depresión cerebral. El neonato no respondede los recién nacidos asfixiados no manifiesta a estímulos, tiene mínima o ausente respuestacompromiso orgánico. De acuerdo con diferen- a estímulos sensoriales; el patrón respiratoriotes autores, el sistema nervioso central (SNC) puede cambiar de una respiración periódica aes el más afectado en rangos entre un 60-70%; una falla respiratoria; la hipotonía generalizadaalteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; está presente con movimientos espontáneoscardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%. mínimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono puede estar incrementado. La asfixia perinatal leve no conlleva ningúnriesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o Además, hay movimientos espontáneossevera; aunque entre un 6 y 24% presentan leves oculares con respuesta pupilar al estímulo de luzretrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neona-moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está tos menos afectados presentan pupilas dilatadascerca al 3% y el de minusvalías moderadas o reactivas, mientras que los casos severos, pupilasgraves en los supervivientes muestra una amplia mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia al 60% de los pacientes severamente afectadossevera, la mortalidad es muy elevada (50-75%) sufren convulsiones de inicio en las primeras 6y prácticamente todos los supervivientes desa- a 12 horas de vida; casi todos los recién nacidosrrollan secuelas neurológicas. asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo Al evaluar a los recién nacidos asfixiados, y movimientos de la lengua; los recién nacidoses importante valorar si están presentes otros a término manifiestan movimientos clónicos enfactores que puedan alterar el estado neuroló- un patrón aleatorio conocido como convulsionesgico, como son: medicación analgésica-sedante, clónicas multifocales.antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., asícomo factores que dificulten la evaluación: Cerca del 80% de los neonatos con infartosincapacidad de abrir los párpados por edema, cerebrales focales padecen convulsiones focalesintubación, convulsiones y parálisis muscular. durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia En general, en la asfixia perinatal leve y del recién nacido, aunque aquellos severamentemoderada, el cuadro clínico comienza a mejorar afectados permanecen con respuesta pobre.progresivamente después de las 72 horas de vida. La mejoría en el nivel de conciencia no está asociada con ningún otro signo de mejoría en Los síntomas que aparecen durante las pri- la función neurológica. De hecho, el 15 al 20%meras 12 horas se supone que son secundarios de los neonatos inician actividad convulsiva CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 21
  6. 6. Asfixia perinataldurante este período, requiriendo intervención Esta condición conduce a una hipoxemia einmediata. Los episodios de apnea se encuentran hipercapnia con acidosis metabólica significa-en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de tiva. La Asociación Americana de Ginecología yla base estuvieran comprometidos, puede darse Obstetricia y su par de Pediatría han definido laun incremento del tono muscular. Los reflejos asfixia como un cuadro caracterizado por cuatrotendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden componentes, que deben estar todos presentesestar aumentados. para poder diagnosticarlo: En las 24 a 72 horas después de la lesión, ■ Acidosis metabólica (pH < 7,00).el neonato con asfixia perinatal severa presenta ■ Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quintofrecuentemente un deterioro clínico; pueden minuto.aparecer: disminución del nivel de conciencia, ■ Signos neurológicos en el período neonatal (hi-pupilas fijas y falla respiratoria. Los recién potonía, convulsiones, coma, etc.).nacidos que no están afectados tan severamente ■ Complicaciones sistémicas en diferentes órganospueden tener pupilas mióticas hiporreactivas, en el período neonatal (sistema nervioso central,aparición de alteraciones oculomotoras de origen renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,en el tallo cerebral. La muerte celular tardía metabólico y hematológico).(apoptosis) se postula como la responsable dela lenta progresión de la lesión cerebral. Además, son importantes los antecedentes de alteración del monitoreo materno, líquido En aquellos neonatos que sobreviven las pri- amniótico meconiado, necesidad de reanimación,meras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta. intubación orotraqueal.La presencia de lesiones en los pares craneales V,VII, IX, X y XII afectan los procesos de succión, Se han descrito no menos de cinco meca-deglución y reflejo nauseoso en los neonatos, nismos principales de asfixia en el neonatoproduciendo alteraciones en la alimentación. La durante el trabajo de parto, el parto y el pospartohipotonía generalizada es común en los neonatos inmediato, que incluyen:con necrosis neuronal selectiva que involucralos ganglios de la base y el tálamo. 1. Interrupción de la circulación umbilical. 2. Alteración del intercambio de gases en la placenta.Diagnóstico 3. Alteración de la circulación hacia la placenta. 4. Deterioro de la oxigenación materna.Historia clínica 5. Incapacidad del recién nacido para la inflación pulmonar y transición con éxito de la circulaciónEs esencial el conocimiento de la historia clínica fetal a la cardiopulmonar.materna, de la evaluación de complicacionesintrauterinas que aportan el 90% de las causas Estos mecanismos hacen que exista unade la asfixia, especialmente lo que tiene que ver secuencia de eventos celulares no observablescon la insuficiencia útero-placentaria, alteracio- clínicamente como: alteración del intercambiones durante el trabajo del parto y el parto que gaseoso, falla primaria de energía, mecanismosmodifiquen el intercambio gaseoso y el flujo de citotoxicidad, falla secundaria de energía ysanguíneo fetal. muerte neuronal; adicionalmente, unos indi- cadores clínicos de estos eventos pero que son La APN se puede definir como la agresión inespecíficos, tales como disminución del creci-producida al feto o al recién nacido alrededor miento fetal, anomalías de la frecuencia cardíacadel momento del nacimiento por la falta de fetal, acidosis en sangre de cordón, puntuaciónoxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. de Apgar baja y encefalopatía neonatal.22 ■ Precop SCP
  7. 7. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas La afectación de múltiples órganos se realiza la posibilidad de parálisis cerebral en reciénen forma secuencial debido a la redistribución nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incre-del gasto cardíaco fetal, que disminuye en menta dramáticamente con Apgar menor a 3,estructuras básicas (lechos de piel y músculo especialmente después de los 15 minutos, y elesquelético) y vísceras no vitales (riñones, 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutosaparato digestivo, hígado e incluso pulmones) generalmente fallecen.hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Estose produce como respuesta al aumento súbito Las anormalidades en el puntaje del perfilde catecolaminas, incremento en la extracción biofísico fetal, realizado por los obstetras, porde oxígeno y alteración de la utilización del medio de la ecografía, pueden evaluar las condi-sustrato energético. ciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal. A pesar del desarrollo de los métodos Durante el parto se incluyen variaciones dediagnósticos, los cuales permiten una mejor la frecuencia cardíaca fetal, alteraciones y tinciónmonitoría y control, haciendo sospechar anor- de meconio del líquido amniótico.malidades durante el trabajo de parto, y el avancesignificativo en el cuidado neonatal, los daños Algunos de los marcadores inmediatos degenerados por la asfixia producen alteraciones asfixia posparto (o después de nacer) que seimportantes que conducen a secuelas neuroló- han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar,gicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte. acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubación y ventilación mecánica. El Apgar es un parámetro clínico utilizadorutinariamente en todas las salas donde nacen Los marcadores neonatales incluyen con-bebés que permite calificar y definir las condi- vulsiones tempranas y encefalopatía del reciénciones de este proceso. nacido. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como líqui- La Academia Americana de Pediatría y do amniótico teñido de meconio, anormalidadesel Colegio Americano de Obstetricia y Gine- de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje decología han enfatizado que el diagnóstico de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad.APN y el daño cerebral secundario, definidocomo encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), La progresión de leve a moderada y severarequieren evidencias de anormalidades neuro- asfixia fetal puede ser prevenible en algunoslógicas neonatales y de alteración de dos o más casos con un adecuado y continuo monitoreoórganos, lo que se determina como disfunción de la frecuencia cardíaca fetal, análisis ácidoorgánica multisistémica (DOM), además de básico de gases sanguíneos de sangre fetal ybaja puntuación de Apgar a los cinco minutos ultrasonido.y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de lasrespiraciones espontáneas o primera respiración La definición del sitio o sitios y extensióno la necesidad de intubación son otros marca- del daño es hecha de acuerdo con el análisisdores de la inmediata condición neonatal que de la historia clínica y el examen físico; laspueden ser más útiles que el Apgar. evaluaciones suplementarias incluyen el elec- troencefalograma (EEG), estudios de imágenes El valor de la medición del Apgar exten- como ultrasonido, tomografía computarizadadido después de los cinco minutos ha sido (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio.demostrado por datos del Instituto de Saludde los Estados Unidos en estudios colabora- Con el descubrimiento de la existencia detivos perinatales, donde se demuestra cómo la posibilidad de una breve ventana terapéutica CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 23
  8. 8. Asfixia perinataldefinida entre el inicio del daño hipóxico, la EEG seriados, así como la monitorizaciónnecrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, continua, permiten reconocer la cronopatolo-se hacen necesarias alternativas de mediciones gía de la actividad eléctrica cortical, detectarde daño cerebral dentro de las primeras horas de convulsiones eléctricas con o sin correlaciónvida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacosque actualmente se encuentran en investigación. anticonvulsivantes. Las evaluaciones complementarias son de Una alternativa para el diagnóstico temprano,gran utilidad, pues ayudan a definir el origen seguimiento y pronóstico de la encefalopatíade la asfixia, precisar la localización y extensión hipóxico-isquémica se establece con el electroen-del daño cerebral; a estimar el riesgo de secue- cefalograma ampliado integrado (aEEG), quelas neurológicas y, en ocasiones, a conocer la permite un monitoreo permanente de la funcióncronología de la lesión y descubrir patologías cerebral a través de dos electrodos biparietales deno esperadas: lesiones adquiridas con anterio- aplicación fácil y genera resultados tempranos enridad al parto. el período neonatal, el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidadMarcadores bioquímicos de la hipotermia cerebral como una opción terapéutica en neonatos asfixiados.Los más estudiados corresponden a proteínasespecíficas liberadas por lesión de la membrana La monitorización continua durante las pri-o desde el citosol de diversas células del SNC. La meras seis horas de vida predice precozmentedeterminación en LCR es preferible y la presencia la evolución neurológica final, siendo en estede altas concentraciones señala la existencia de sentido superior a otras herramientas comple-daño estructural de las células neurales en las mentarias. Los potenciales evocados auditivos,que se ubica la proteína medida. Las proteínas somato-sensoriales y visuales tienen utilidadque han mostrado mayor utilidad diagnóstica pronóstica, pero su determinación requierey pronóstica son la EEN y la CK-BB. experiencia y aportan escasa información pre- dictiva adicional.Estudios neurofisiológicos Estudios de neuroimagenEl grado de anormalidad del EEG y su velocidad 1. Ultrasonografía cranealde recuperación son indicadores de la gravedad dela agresión y del pronóstico neurológico ulterior. Los neonatos con asfixia perinatal grave mues-La presencia de un EEG normal en los primeros tran durante los primeros días después de ladías de vida se asocia a un buen pronóstico. Por agresión un incremento difuso, y generalmenteel contrario, alteraciones importantes del trazado homogéneo, de la ecogenicidad del parénqui-de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, ma cerebral y la presencia de unos ventrículostrazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, colapsados, hallazgos que probablemente repre-representan mal pronóstico. El valor pronóstico sentan edema cerebral. En el seguimiento conde las alteraciones de grado medio en el trazado ultrasonografía craneal (USC), estos pacientesde fondo guarda relación con la duración de estas; presentan signos de atrofia cerebral y/o encefa-si la depresión moderada persiste en la segunda y lomalacia multiquística. La USC tiene un escasotercera semanas de vida, el pronóstico es pobre. valor pronóstico durante las primeras horas de vida, pero la mayoría de los enfermos con asfixia La presencia de convulsiones, clínicas o grave desarrollan cambios ultrasonográficos enelectroencefalográficas, tiene menor importancia corteza y/o tálamo y ganglios basales entre laspronóstica que el trazado de fondo. Los registros 24 y 48 horas.24 ■ Precop SCP
  9. 9. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas En la asfixia moderada y grave, se recomienda (IR) aportan información pronóstica de la asfixia.realizar evaluaciones USC en las primeras 24 Los patrones anormales son el aumento de lahoras de vida, repitiéndose el examen a poste- VFSC, la disminución de los IR, la ausencia deriori, con intervalos de 24-48 horas durante el flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólicoperíodo agudo de la enfermedad. invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastólico que explica la disminución2. Tomografía computarizada del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparálisis de las arterias cerebrales.En la etapa aguda de la asfixia grave, se observauna hipodensidad córtico-subcortical bilateral La ausencia de flujo diastólico es explicadadifusa con pérdida de diferenciación entre la por el aumento de la presión intracraneal acorteza y la sustancia blanca. Estos pacientes valores próximos a la tensión arterial diastólicadesarrollarán habitualmente encefalomalacia y el flujo diastólico invertido por una presiónmultiquística con ventriculomegalia secundaria. intracraneal superior al valor de la tensiónTambién puede observarse un aumento de la arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en lasdensidad en los ganglios basales y el tálamo, que primeras 72 horas de vida predice un pronósticoevoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a adverso con una sensibilidad del 100% y unacalcificaciones meses más tarde. especificidad del 81%. Los neonatos con TC normal en la primera Tratamientosemana de vida rara vez presentan secuelasneurológicas en el seguimiento. Por el contrario, Es muy importante preparar todos los elementosla discapacidad neurológica es la norma en aque- que garanticen una adecuada reanimación conllos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es el equipo adecuado y personal capacitado, conparticularmente útil en el seguimiento, ya que las el fin de disminuir complicaciones y secuelas.lesiones se hacen más evidentes varias semanasdespués de la agresión hipóxico-isquémica. El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los diferentes órganos y3. Resonancia magnética (RM) sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, y el daño cerebral manifestadoSu valor diagnóstico es superior al de la USC y como encefalopatía hipóxico-isquémica quela TC en la delimitación precisa de las diferentes generalmente acompaña a estos pacientes.lesiones durante el período neonatal. Los hallazgosque se pueden encontrar aislados o en diferentes Hay que mantener una adecuada tempera-combinaciones en los primeros días de vida son: tura, ventilación, oxigenación, que determinenpérdida de la diferenciación corteza-sustancia un normal estado metabólico.blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal(T1) en el área cortical perirrolándica, incremento Se debe evitar la hipotensión sistémica,de la intensidad de señal (T1) en el área ganglio- porque puede generar hipoperfusión cerebral.talámica y disminución de la intensidad de señal La hipotensión se debe en la mayoría de los(T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y casos al compromiso cardíaco con isquemiatambién en la sustancia blanca. de los músculos papilares, subendocárdica y miocárdica, de manera difusa.Estudios del flujo sanguíneo cerebral Antes del inicio de las convulsiones, noLa medición de la velocidad del flujo sanguíneo se recomienda administrar fenobarbital decerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia modo profiláctico. El control y manejo de las CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 25
  10. 10. Asfixia perinatalconvulsiones se recomienda iniciar con feno- Opioidesbarbital como droga de primera línea. Las con-vulsiones no reconocidas y no tratadas generan La morfina y el fentanyl se han evaluado enmayor caída de la glucosa, aumento de lactato, su efecto neuroprotector, y se postula comodisminución de los fosfatos de alta energía, mayor mecanismo el aumento del endógeno nucleósidohipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión adenosina con disminución del flujo de calciosanguínea con incremento de la posibilidad de intracelular. Debido a sus efectos colaterales,hemorragias en el SNC. se recomienda precaución en la interpretación de los resultados, por lo que se requieren más No se ha demostrado la eficacia terapéutica estudios para validar su utilización.de intervenciones antiedema como el manitoly/o los corticoides. Hipotermia Es vital aportar cuidados de soporte general En los últimos años, se han desarrollado varios(adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la trabajos que validan la utilización de la hipotermiatensión arterial y de un estado normoglicémico como una alternativa de tratamiento de niños75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-y la hipertermia). isquémica. Contrario a la hipotermia, la hiperter- mia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora Se debe hacer una rehabilitación temprana el daño y genera una mayor necrosis neuronal.con estímulos adecuados. La plasticidad cere-bral es el principal mecanismo neuroprotector. 1. Mecanismo de acción de la hipotermia: ■ Reduce el metabolismo cerebral.Sulfato de magnesio ■ Disminuye la utilización de energía. ■ Reduce/suprime la acumulación de los aminoá-Se ha empleado por los obstetras por más de 60 cidos citotóxicos y el óxido nítrico.años. Un estudio randomizado multicéntrico ■ Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activa-controlado que comparó sulfato de magnesio dor de plaquetas.con placebo para la disminución de parálisis ■ Suprime la actividad de radicales libres.cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, ■ Disminuye la falla energética secundaria.entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos, ■ Inhibe la apoptosis.demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó ■ Disminuye la extensión del daño cerebral.del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada asevera. El número necesario de mujeres que se 2. Criterios para hipotermia corporal total endebe tratar para beneficiar a un bebé a fin de neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica:prevenir parálisis cerebral es de 63. ■ Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.Alopurinol ■ Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía.Se ha demostrado su utilidad para disminuir ■ pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayoredema y extensión del daño neuropatológico o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida.en animales de experimentación. Metaanálisis ■ pH 7,01-7,15 y un déficit de base de 10 = 15,9en recién nacidos con encefalopatía hipóxico- mmol/l si no se dispone de gases en la primeraisquémica en los que se ha administrado hora de vida con los siguientes criterios: eventoallopurinol no han mostrado disminución perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menorde morbilidad y mortalidad; sin embargo, se a 5, ventilación iniciada al nacer y por espaciorequieren más estudios. mínimo de 10 minutos.26 ■ Precop SCP
  11. 11. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas■ Presencia de actividad convulsiva. sanguínea, acidosis metabólica, disminución■ Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía. de la disponibilidad de oxígeno, incremento del potasio extracelular, arritmias cardíacas,3. Criterios de exclusión: alteración de la coagulación, disfunción de■ Anormalidades congénitas mayores. plaquetas, síndrome coreico.■ Severa restricción del crecimiento intrauterino La posibilidad de evaluar la utilidad de (peso al nacer menor de 1,8 kg). algunos medicamentos en conjunto con la hipo-■ Recién nacidos no ingresados a las seis horas de vida. termia como tratamiento de neuroprotección en encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra Se emplea leve hipotermia con disminucion en fase experimental.de la temperatura corporal entre 1 a 3 gradoscentígrados (33-34 grados centígrados) con una La hipotermia como herramienta terapéuticaduración de 72 horas. continúa en permanente evaluación y es eviden- te cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica Los efectos adversos del tratamiento con severa genera altas discapacidades a pesar dehipotermia incluyen: aumento de la viscosidad la hipotermia terapéutica.Lecturas recomendadas1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with 9. Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz hypothermia. J Neurotrauma 2009;26(3):437-43. RA, et al; NICHD Neonatal Research Network. Outcomes of safety and effectiveness in a multicenter randomized controlled2. Fatemi A, Wilson MA, Johnston MV. Hypoxic-ischemic trial of whole-body hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy in the term infant. Clin Perinatol encephalopathy. Pediatrics 2008;122(4):e791-8. 2009;36(4):835-58. 10. Ambalavanan N, Carlo WA, Shankaran S, Bann CM, Emrich3. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy: biochemical and SL, et al; National Institute of Child Health and Human physiologic aspects. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. Development Neonatal Research Network. Predicting 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 217-304. outcomes of neonates diagnosed with hypoxemic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2006;118(5):2084-93.4. McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in the term infant. Semin Perinatol 2004;28(6):425-32. 11. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, et al; CoolCap Study Group. Determinants of outcomes5. Wyatt J. Applied physiology: brain metabolism following after head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics perinatal asphyxia. Current Paediatrics 2002;12:227-31. 2007;119(5):912-21.6. van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ. Long- 12. Levene M. Minimising neonatal brain injury: how research in term cognitive and behavioral consequences of neonatal the past five years has changed my clinical practice. Arch Dis encephalopathy following perinatal asphyxia: a review. Eur J Child 2007;92(3):261-5. Pediatr 2007;166(7):645-54. 13. Silverstein FS, Jensen FE, Inder T, Hellstrom-Westas L, Hirtz D,7. Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P Cooling . Ferriero DM. Improving the treatment of neonatal seizures: for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Cochrane Database Syst Rev 2007;4:1-46. workshop report. J Pediatr 2008;153(1):12-5.8. Schulzke SM, Rao S, Patole SK. A systematic review of cooling 14. Restrepo C, Velasco CA, López P Agudelo G, Alarcón J. , for neuroprotection with hypoxic ischemic encephalopathy - Pediatría. Departamento de Pediatría, Universidad del Valle, are we there yet? BMC Pediatr 2007;7:30. Hospital Universitario del Valle; 2005, p. 69-78. CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 27

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