Trauma vascular periferico

TRAUMA VASCULAR PERIFERICO Martín Gracia Cirugía General Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

CAERULEA Óleo y pan de oro tabla 28 x 24 cms 2005; Dino Valls

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
Incidencia, importancia y etiopatogenia
Elevado Riesgo de perdida de miembro
Tiempo critico de reparación de 6 a 8 horas
Puede ser abierto o cerrado

Trauma vascular cerrado
Peor pronostico
Lesión de paredes del vaso
Daño del endotelio
Sangrado intramural
Fractura de placas ateromatosas
Trombosis y embolismos distales
*Similar en trauma por elongación

Lesiones vasculares periféricas
80% - Armas penetrantes
15% - contusas
5% - otras (2-3% iatrogénicas)

Clasificación – Lesiones
Leves  compromete < 25% de la pared del vaso
Moderada  25 – 50%
Graves  > 50%

Lesiones por arma de fuego
> destrucción  Energía
Extensión
Proyectil de alta o baja velocidad
Proyectil de carga múltiple
Lesiones en porciones distintas de un mismo vaso
 riesgo de infección y amputación

Manifestaciones de lesión vascular
Hemorragia
Trombosis con isquemia
Hematomas disecantes
Fístulas arteriovenosas
Falsos aneurismas (E n el tejido conjuntivo que rodea a la arteria, se acumula una colección de sangre. Pulsa acompañando a la arteria que se encuentra bajo él)

Manifestaciones Clínicas y Diagnostico
Arterial
Sangrado pulsátil rojo brillante
Pd parar tras unos minutos
Venoso
Sangre oscura

TACERE Temple de huevo y óleo tabla 43 x 35 cms 1992; Dino Valls

Miembro
Hematoma doloroso en el trayecto de un vaso
Disminución o ausencia de pulsos periféricos
Palidez
Cianosis
Frialdad
Auscultación – soplos   Palpación – thrills
Falso aneurisma  soplo sistolico
Fistula arteriovenosa  soplo sistodiastolico

Parestesias o parálisis
t > de 6 a 8.

Circulación Colateral
Atenuación de signos
Enfermedad arterioesclerotica obstructiva crónica

“ La presencia de pulsos no descarta la lesión”
Pd estar presentes en 30% de casos

Signos inequívocos o mayores
Sangrado externo
Hematoma expansivo
Signos y síntomas de oclusión
Ausencia de pulsos
Frialdad
Cianosis
Parestesias
Palidez
Dolor
Frémito palpable o soplo audible

Signos equívocos o menores
Antecedente de hemorragia moderada
Lesión en la vecindad de una arteria mayor
Déficit neural periférico
 del pulso
Palidez no atribuible al vasoespasmo
Edema del miembro con ingurgitación venosa

Lesiones de alto riesgo
Traumas en proximidad de un paquete vasculonervioso
Asociación a fracturas o luxaciones
Mordeduras de animales
Por aplastamiento
Por Escopeta de fisto

Síndrome Compartimental
 presión sobre el lecho capilar > 20 a 40 mmHg
Componentes
Dolor
 sensibilidad
Piel tensa
Debilidad de los músculos comprometidos
 Fasciotomía

William Bouguereau - L'Amour et Psyche enfants- 1889 William Bouguereau - Le Ravissement de Psyche - Oil on canvas, 1895

Casos Dudosos
Métodos no invasivos
Doppler
Métodos invasivos
Arteriografía

Estudios no invasivos
Indicación
Signos equivocos o dudosos
Pcte hemodinamicamente estables
Difícil valoración de pulsos
Edema
Destrucción tisular

Estudios no invasivos - Doppler
Se Pd encontrar
 10 a 20 mmHg en la rodilla con relación al miembro sano por  irrigación
Onda anormal

Otras pruebas
Relación pierna brazo - 0,9 o menor pd ser sospechosa
 Arteriografía
Oximetría de pulso
Postoperatorio
Dúplex a color
Permite detectar lesiones menores de la intima

Arteriografía
Indicaciones
No es posible realizar estudios no invasivos
Pcts hemodinamicamente estables con lesiones por aplastamiento
Trauma abierto con armas de carga múltiple
Diagnostico tardío
Intraoperatorio

Arteriografía
Complicaciones
Sangrado
Lesión iatrogenica del vaso
Trombosis y embolismos posteriores

FULMINE ICTA - Óleo / tabla - 25 x 21 cm - 2008

Tratamiento
No operatorio – Observación – Métodos no invasivos.
Indicado
Lesiones asintomáticas por ACP o iatrogénicas
Circulación distal intacta
Cicatrización progresiva
Colgajos de la intima < 5 mm
Seudoaneurismas pequeños < de 5 mm

Tratamiento
No operatorio
inyección de trombina guíada con ultrasonido
P.ej. Seudoaneurismas iatrogénicos post- caterización en la arteria femoral relacionados o no con fistulas arteriovenosas

Tratamiento
Terapéutica endovascular
Stents expandibles dirigidos por fluoroscopia
Hemorragias, fistulas y seudoaneurismas
Fármaco-terapia intra-arterial
Espasmo vascular intenso
Vasos distales delgados

Tratamiento
Indicaciones Quirúrgicas
Signos inequívocos o mayores de trauma vascular
Demostración arteriográfica con metodos no invasivos
Secuelas tardías
Síndrome compartimental

Tratamiento
Arterias frecuentemente involucradas
Subclavia
Axilar
Humeral
Radial
Cubital
Femoral
Poplitea
Tibial anterior
Tibial posterior
Peronea
Pedia

Principios básicos de la cirugía vascular
ABC politraumatizado
Disponibilidad de sangre
Antibióticos de amplio espectro 3 a 5 días mínimo
Preparación del campo quirúrgico (en ambos miembros o sup e inf) por potencial necesidad de injertos de safena interna o cefálica.

Control proximal y distal del hematoma y vasos confluentes a herida por pinzas vasculares.
Suturas vasculares, monofilamentos.
Aorta – monofilamentos 3-0
Innominada e iliacos 4-0
Femoral, axilar, carótida común, renal, mesentérica superior y hepática 5-0
Poplítea y braquial 6-0
Radial, cubital y tíbiales 7-0
Grandes venas 5-0; pequeñas venas 6-0

La mejor exposición del vaso
Amplificación con lupa (2,5 x) y buena iluminación
Dx lesión y clasificación
Meticulosa disección proximal y distal,
Resección segmento
Sutura

Medidas Adyuvantes de manejo intraoperatorio
Catéteres Fogarty
Extracción de trombos distales y proximales
Dacron, poli-tetra-fluoro-etileno expandido
Remplazo de segmentos perdidos de vasos
Heparina sistémica o diluida en solución salina
Aplicación en el lecho distal
Estabilización Ortopédica
Derivaciones intraluminales

Manejo de la herida
Abundante solución salina para lavado y desbridamiento
Injertos o colgajos para cubrir reparación
By pass extra anatomicos
En caso de gran contaminación

Fasciotomías
Indicación
Síndrome compartimental
Retraso prolongado entre la reparación y la lesión
Episodio de hipotensión significativa en el periodo preoperatorio
Reduce la presión ∆ (∆ presión arterial media y la presión compartimental)
Inflamación masiva preoperatoria de la pantorrilla
Lesiones por machacamiento
Lesión poplitea

Simpatectomía y vasodilatadores intraarteriales
Indicación: Vasoespasmo
P .ej simpatectomía lumbar del lado lesionado
1000 ml SSN, 1000 U de heparina, 500 mg de tolazolina en una arteria mayor proximal a 30 ml/H

Ligaduras arteriales
No ligar ningún vaso importante
Sólo temporal cuando la vida del pcte peligra durante reanimación.
Circulación colateral
Hombro, rodilla y codo
Antebrazo
Radial o cubital
Pierna
Tibial anterior, peronea, tibial posterior.

Cuidado postoperatorio
Observar
Color
Temperatura
Pulsos
Descartar síndrome compartimental
Amputación – Sind. Reperfusión
Heparina
pcts con enf. Arterial crónica
Reintervenidos
Prevenir hipotermia
Causa vasoconstricción periferica
Edema
Elevación de la extremidad
Antibioticos 3 – 5 días

Amputación
Indicaciones
Extensa destrucción tisular y osea
Perdida de la función nerviosa sensitiva o motriz
Gran destrucción muscular
t de isquemia > de 8 H sin signos de perfusión distal
Fracasos de reparaciones vasculares multiples
Riesgo
Síndrome de reperfusión
Sepsis
*Reconstrucción de miembro viable pero sin función
Solicitar Autorización escrita del paciente y familiares cercanos

Gracias… LA CUERDA DE PLATA - THE SILVER CORD - Temple de caseína y óleo tabla - 100 x 100 cms- 1995

Trauma vascular periferico

by Martin Gracia on Mar 25, 2011

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