Trauma de grandes vasos
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Trauma de grandes vasos Trauma de grandes vasos Presentation Transcript

  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL Martín Gracia Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogotá
  • NOXA Óleo tabla 25 x 25 cms 2006; Dino Valls
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Grandes Vasos abdominales
      • Aorta abdominal (subdiafragmatica)
      • Tronco celiaco
        • Hepatica
        • Esplenica
        • Gastrica
      • A. mesenterica sup.
      • A. mesenterica inf.
      • Aa. Renales
      • Aa. Iliacas
      • VCI
      • V. porta
      • Vv. Iliacas
      • Vv. Renales
      • Vv. Principales q’ acompañan a los troncos venosos principales.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tronco celiaco
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tronco celiaco
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Aa. Del intestino
    • delgado
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Aa. Del intestino
    • Grueso
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Venas de estomago,
    • duodeno, páncreas y bazo
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Venas del intestino delgado
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Venas del intestino
    • Grueso
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tributarias de la vena
    • porta y anastomosis
    • portocava
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Vasos renales
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Generalidades
      • No es tan evidente como el trauma de vasos perifericos
      • > información proviene de estudios militares y de guerra
      • (+) información trauma vascular penetrante
      • (-) información – lesiones por accidentes de transito
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Sucede en personas jóvenes
      • > f región sup. del abdomen
      • Pd ser:
        • > Penetrante
          • 20 a 40% fatales.
            • Arma cortopunzante
            • Arma de fuego
        • Cerrado
          • 5 a 10%  lesión vascular
        • Iatrogénico
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Diagnostico
      • Cuadro depende de:
        • Laceración
          • Sangrado libre y activo
          • Hematoma contenido
        • Ruptura vascular
          • Sangrado libre y activo
          • Hematoma contenido
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Mueren antes de llegar al hospital
        • Trauma aortico - 60%
        • Herida de cava - 30%
        • Herida de arteria iliaca – 50%
      • Mortalidad intrahospitalaria
        • Tendencia similar
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Ruptura aortica
        • 80%– muerte inmediata
        • Sobrevivientes
          • 30% - muerte a las 6 horas
          • 40% - muerte a las 24 H
          • 70% - a los 8 días
          • 90% a los 4 meses
            • *Ingresan en estado de Shock  Dx .quirofano
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Ubicación retroperitoneal de troncos mayores
        • Retarda consecuencias catastroficas
        • Demora el diagnostico
      • Rápida hemorragia exanguinante
        • Espacio retroperitoneal.
        • Regiones mesentérica y retrohepática.
        • Hematoma portal.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Trauma penetrantes
        • Pd involucrar varios vasos
        • > f  involucran vena cava
        • > % de lesiones:
          • Aorta abdominal
          • VCI
          • a. y v. ilíaca ext.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Etiología, incidencia y anatomía patológica
      • Rara vez aislados
        • Generalmente se asocia a lesiones de zonas cercanas y vísceras sólidas.
          •  alto potencial de mortalidad
  • LACRIMAE Óleo tabla 50 x 38 cms. 2006
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
    • ORGAN INJURY SCALING
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Clasificación del trauma vascular abdominal. Organ injury Scaling
      • Compromiso - > 50% de circunferencia de vaso
        •  1 grado para lesiones grado II y IV
      • Compromiso - < 25% de la circunferencia
        •  1 grado para grados IV y V
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Clínica
        • Exanguinación
        • Shock hipovolemico hemorragico
        • Acidosis
        • Hematoma contenido con hipotensión leve
        • Distensión abdominal
        • Irritación peritoneal
        • Lesión de arterias iliacas
          • Ausencia de pulso femoral
        • Hematuria
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Clínica
        • Estabilidad hemodinámica
          •  Diagnostico imagenologico
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Diagnostico imagenologico
        • Rx simple de abdomen
          • Buscar Proyectiles
          • Perdida de las sombras del psoas
          • Imagen con aspecto de masa
        • TAC con contraste
          • Punto de referencia para el abordaje quirurgico
        • Opcional a TAC  Pielografía endovenosa
            • Lesiones renales postraumaticas
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Diagnostico imagenológico
        • Arteriografía
            • Sensibilidad 98,3%
            • Especificidad 98.5%
          • Útil en fracturas de la pelvis con sangrado
          • Dx. Trombosis arterial
          • Tendencia - Realizar después de TAC y ultrasonido
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Aortografía
        • Lesión con extravasación
        • Falso aneurisma
        • Angiografías selectivas
          • Caracterizar lesión de p. ej.
            • A. mesenterica sup.
            • Aa renales
            • Tronco celiaco
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Diagnostico imagenológico
        • Ultrasonido abdominal
          • Liquido libre intrabdominal
          • Lesiones de órganos sólidos
          • Altamente operador dependiente
        • Lavado peritoneal
          • Sensible pero no especifico
            • Detecta sangrado pero no localiza lesión
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • ¿mejor manejo?
      • Accidente de transito
        •  Condiciones estables
          •  TAC con contraste
            •  Angiografía preoperatoria
            •  Cirugía
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Esquema general de manejo
      • Manejo inicial
        • ATLS Colegio americano de cirujanos
        • Líquidos intravenosos
          • Restaurar hipotención
            • Cuidando evitar resangrados
        • Vasopresores
          • Contraindicados – facilitan sangrado secundario
        • Shock  laparotomía exploratoria inmediata
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Abordaje quirurgico
      • Depende de sector vascular afectado
        • Lesiones del sector visceral – letales > 80%
          • Dificultad de acceso
          • Movilización visceral extensa
            • Control aorto/cava
            • Reparación vascular primaria precoz con material autologo
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Abordaje quirurgico
        • Lesiones venosas
          • Ligadura pd ser bien tolerarada
            • P. ej. sector iliaco
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Abordaje quirurgico
      • Maniobras básicas de abordajes vasculares
        • Maniobra de mattox
          • Abordaje izq. de la aorta suprarrenal y de la mesentérica.
        • Maniobra de Kocher ampliada
          • Expone la cava infrahepatica, los vasos iliacos y la aorta infrarrenal.
        • Vía transmesocolica
          • Lesiones de la aorta infrarrenal
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Abordaje quirurgico
      • Toracotomía izq. con pinzamiento (clampeo) de la aorta toracica.
        • Control proximal.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Quirúrgico
        • Asegurar disponibilidad de
          • Sangre para transfusiones
          • Equipo de autotransfusión
          • Instrumental y materiales vasculares (variedad de injertos)
        • Abordaje - Incisión de línea media
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la aorta
        • Gran hematoma central
          • Levantar todas las visceras
            • Colon derecho, duodeno, pancreas  acceso a cava y aorta
        • Autotransfusión mandatoria
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la aorta
        • Disecar entre los pilares del diafragma
          • Localiza la lesión
            • Lesión debajo de las aa. renales  control debajo de ellas  no prolongar la oclusión más de 30’
            • Lesión encima de las renales - procedimiento prolongado  derivaciones transitorias a riñones
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la aorta
          • Heridas nitidas
            • Sutura – polipropileno 4-0
          • Bordes necroticos
            • Debridamiento
            • Suturas término – terminales
            • Parches o injertos sinteticos
  • INTROITUS I - II - III Óleo lienzo tabla 3 dípticos (3 x 2 x) 20 x 20 cms 2000
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la arteria mesentérica superior
        • Mortalidad cercana al 70%
        • Levantar todas las vísceras desde el lado derecho
        • Separación del duodeno y del colon transverso hasta el proceso uncinado del páncreas
          • Raiz de la a. mesenterica
            • 1 cm encima de las aa. renales
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la arteria mesentérica superior
        • Anastomosis termino terminal
          • Polipropileno 5-0
          • Injerto
            • V. Safena
            • Sintético  Gore – tex
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la arteria mesentérica superior
        • Evaluación del intestino
          • ¿Segmentos que requieran resección?
        • Post.
        • Angiografía selectiva – primeras 6 horas
          • Si no se Pd  Second look
            • Necrosis intestinal o complicación de rafia o injerto.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la arteria renal
        • Lado derecho  abordaje similar
        • Lado izq
          • 1. Buscar salida de a. para controlar la hemorragia
          • 2. Explorar el riñon levantando colon izq. O a través del mesenterio.
          • Se pd. Extirpar el riñon
            • Enfriar a 4ºC con solución de ross o hartmann
            • Corrección de lesiones
            • Autotransplante en fosa iliaca correspondiente.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de la arteria renal
        • Nefrectomía
          • Indicaciones
            • Enfermos en malas condiciones
            • Heridas múltiples de otros órganos
            • Gran contaminación
            • Riñón contra lateral en buenas condiciones
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida del tronco celiaco
        • Control superior de la aorta entre los pilares del diafragma
        • t  Perfundir los riñones con derivaciones transitorias o enfriar a 4º C.  cuidar hipotermia
        • Casos extremos
          • Ligar el tronco celiaco
            • Cuidando la perfusión del hígado, bazo y estomago
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vena cava
        • Lesión más benigna
          • < Presión
          • El hematoma retroperitoneal pd contener la hemorragia
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vena cava
        • Explorar
        • Control digital y pinzas
        • Sutura con polipropileno 5-0
        • Una herida posterior se debe suturar a través de la herida anterior anudando por fuera
        • Estrecheces menores del 50% de la luz son bien toleradas
          • > requieren parche venoso o parche con peritoneo.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vena cava
        • Casos graves - Malas condiciones pcte -Multiples lesiones
          • Ligar
          • Cerrar mientras recuperación hemodinamica o resolución de problemas de coagulación.
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vena cava
        • Herida de la vena renal izq.
          • Se pd ligar
            • Circulación colateral v. gonadal, suprarrenal, vena lumbar ( 80% casos)
        • Herida de la vena renal der.
          • Reconstrucción
  • IN MEMORIAM Temple de huevo y óleo tabla 72 x 58 cms 1993; Dino Valls
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vv. iliacas
        • Las hipogastricas se pueden ligar sin mayores inconvenientes
        • Las iliacas primitivas o las iliacas ext. se deben reparar.
          • Suturas, parches o injertos venosos
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vv. Iliacas
          • Alta incidencia de trombosis después de reconstrucción pero suele recanalizar.
            • 1. Dextran primeras 48 horas
            • 2. heparinización o antiagregantes palquetarios
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Herida de vv. iliacas
          • Casos graves
            • Ligar
            • Derivaciones con la vena safena a la vena iliaca contralateral
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Heridas – V. porta
        • Sospechar en lesión del hilio hepático
          • Control proximal de la vena mesentérica sup.
            • Entre el duodeno y el colon
            • Encima del proceso uncinado
          • Control proximal de la esplénica
            • Levantando el cuerpo o la cola del pancreas
          • Control distal
            • Disección del hilio hepático
  • TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
    • Tratamiento
      • Heridas – V. porta
        • Sutura – polipropileno 6-0
        • Reparación de la cara post. a través de la cara ant.
        • Ligar
          • Riesgo – Hipertensión portal aguda y necrosis intestinal.
            • Derivaciones a la cava  Directa termino lateral o por injerto.