Neumonía adquirida en la comunidad en niños - pediatría

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Neumonía adquirida en la comunidad en niños - pediatría

  1. 1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS Martín Gracia Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Septiembre – 2009 pediatría Hospital de Engativa Bogotá
  2. 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Bibliografía </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vásquez Sagra Catalina, Agudelo Vega Bertha Inés, Arango Loboguerrero Magnolia, Cala Vecino Luz, Manotas Villegas Libia Marina; “Neumonía adquirida en la comunidad en niños de 1 mes a 17 años”; Guías De Tratamiento Basadas En La Evidencia 2003; Asociación Colombiana De Neumología Pediátrica Primera Edición. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Liñán Cortés, S. et al. “Protocolo del tratamiento de las neumonías en la infancia”, Sociedad Española De Neumologia Pediatrica. Vol. 50 Nº 2, 1999 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rojas Soto, Sarmiento Quintero, “Pediatría; Diagnostico y tratamiento” Universidad Nacional de Colombia; Fundación Hospital De La Misericordia. Primera edición, Editorial Celsus. 2003 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>S. Ucros, A. caicedo, G. Llano; “Guías de pediatría practica basadas en la evidencia”; Departamento de pediatría, Fundación Santa Fe de Bogotá. Editorial medica panamericana. 2003 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  3. 3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Neumonía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del parénquima pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>“ Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin fiebre , asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.” </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea  reconocimiento </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiraje subcostal  Gravedad de la misma </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía Adquirida en la Comunidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se adquiere fuera del ámbito hospitalario </li></ul></ul></ul>
  4. 4. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Neumonía Atípica : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del parénquima pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>> f </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia trachomatis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Virus </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>> f : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Afebril </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sin compromiso general </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción bronquial </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><ul><li>Neumonía complicada </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección del parénquima pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Inflamación alveolar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Absceso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Borde bien definido </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Reacción inflamatoria peri- lesional. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Derrame paraneumónico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inflamación de la pleura </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colección de líquido pleural no purulento </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Empiema </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colección de material purulento en la cavidad pleural. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Etiología según edad: </li></ul><ul><ul><li>1-3 meses*: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia trachomatis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virus sincitial respiratorio (VSR) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parainfluenza tipo 3 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bordetella pertussis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Los niños entre los 2 y 3 meses, comparten agentes etiológicos del grupo menor y mayor </li></ul></ul><ul><ul><li>3 meses a 5 años: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>VSR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parainfluenza </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Influenzae virus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenovirus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rinovirus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycobacterium tuberculosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>5 a 17 años: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycobacterium tuberculosis </li></ul></ul></ul>
  7. 7. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>Países desarrollados  La mayoría de neumonías son de origen viral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>VSR (25% a 29%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños menores de 2 años (39% a 80%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia trachomatis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Considerar en el Niño menor de 3 meses. </li></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonías adquiridas en la comunidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacterianas 51%, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>S. pneumoniae: 24% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M. pneumoniae: 12% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>H. influenzae: 10% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M. catarralis: 5%. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Virales 43% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VSR 20% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5% </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Influenzae A y B < % </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>18% gérmenes mixtos </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>Países en vías de desarrollo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las Bacterias juegan un papel más importante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Factores de riesgo (Evidencia II). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Desnutrición </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Carencia de inmunizaciones </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Factores socio­económicos </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Etiología </li></ul><ul><ul><li>13 estudios </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros)  Punción pulmonar en niños hospitalizados por neumonía, sin tratamiento previo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacterias 55% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>S. pneumoniae en 46% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>H. influenzae en 28% (> no tipificable) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>S. aureus en 9% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Otras en 17%. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>*Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de gérmenes patógenos desde temprana edad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ministerio de Salud de Colombia  cobertura de vacunación – 2.001  Haemophilus influenzae tipo B  52% </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Severidad según edad: </li></ul><ul><ul><li>OMS – criterios eficientes de entrada a estudio de neumonía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier grado de dificultad para respirar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>“ Respiración rápida“  signo de mayor rendimiento y mejor pronosticador de neumonía en niños </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fiebre no es un criterio útil . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>* “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la etiología de la neumonía.” </li></ul></ul>
  12. 12. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Severidad según edad: </li></ul><ul><ul><li>OMS – f respiratoria normal por grupo de edad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor de 2 meses: hasta 60/min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De 2 meses a 1 año: hasta 50/min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tiraje sub-costal  Neumonía grave </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ La progresión y agravamiento de la neumonía hacen perder gradualmente la distensibilidad pulmonar” </li></ul></ul></ul>
  13. 13. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Clasificación según severidad (OPS/OMS): </li></ul><ul><ul><li>Niños entre 2 meses y 4 años de edad con tos o dificultad para respirar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad muy grave (Neumonía en pcte séptico) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No puede beber </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presenta convulsiones </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estridor en reposo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Desnutrición grave </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anormalmente somnoliento </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mal llenado capilar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cianosis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía grave </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiraje subcostal con o sin taquipnea. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea pero sin tiraje.   </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>2 meses a 11 meses:> 50 por min </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>1 año a 4 años: > 40 por min </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No es Neumonía (tos o resfriado) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No tiene tiraje </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No tiene taquipnea </li></ul></ul></ul></ul>
  14. 14. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Clasificación según severidad (OPS/OMS): </li></ul><ul><ul><li>Niños de 1 semana a 2 meses: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de posible infección bacteriana, incluyendo neumonía grave son: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria elevada: mayor de 60/min </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiraje subcostal severo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aleteo nasal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Quejido o estridor </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los niños de esta edad pueden enfermar y morir rápidamente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> “ En ellos toda neumonía es grave” </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Dejar de comer bien </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Somnolencia anormal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre o hipotermia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fontanela abombada o tensa </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Drenaje purulento por oído </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Eritema periumbilical extendido </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pus en el ombligo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pústulas dérmicas </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminución de los movimientos. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  15. 15. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonías virales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, > f  intersticio) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumonitis o Neumonía intersticial </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Endémica y epidémica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Patrón climatológico </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clínica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inicio  IRA alta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Post  Componente obstructivo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>* Continum clínico  Neumonitis y bronquiolitis  Un diagnóstico no descarta otro </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  16. 16. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonías atípicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciones respiratorias bajas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afebriles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta sistémica inflamatoria rara vez intensa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuadro bronco-obstructivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No responden a penicilina pero si a macrólidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> f  Dejan secuelas de tipo obstructivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Microorganismos  > f involucrados: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chlamidya trachomatis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Legionella pneumophila </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Coxiella burnetti (fiebreQ) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ricketssias </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Haemophilus influenzae </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bacilo anerobio facultativo, gram negativo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos de carbono que es antifagocítica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Clasificación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Capsulados o cepas tipificables </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>No encapsulados o cepas no tipificables </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hay 7 serotipos de H. influenzae </li></ul></ul></ul>
  18. 18. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Haemophilus influenzae </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La cápsula es el factor de virulencia primario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se recupera de la nasofaringe como comensal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan el microorganismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia de las que producen enfermedad. </li></ul></ul></ul>
  19. 19. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Haemophilus influenzae </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Invade el epitelio respiratorio </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de los dos años de edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>*La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de las cepas no capsulares o no tipificables. </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 20. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El neumococo es la principal causa de hospitalización, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causa anualmente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3.000 casos de meningitis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>50.000 casos de bacteremia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>500.000 casos de neumonía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>7 millones de otitis media </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>40.000 muertes por neumococo invasivo. </li></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Principal causa de neumonía adquirida en la comunidad, otitis media y sinusitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías ( Evidencia II-b). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es el germen que con mayor frecuencia causa derrame paraneumónico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo, la cápsula es un importante factor de virulencia  evita la fagocitosis </li></ul></ul></ul>
  22. 22. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede causar en niños enfermedades invasivas o no invasivas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patologías invasivas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumonía (12­19%) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Meningitis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patologías locales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Otitis media </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sinusitis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumonías </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  23. 23. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva  (menores de 2 años) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es el germen más frecuente en niños entre los 2 meses a 5 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La asistencia a la guardería es un factor de riesgo de consideración. </li></ul></ul></ul>
  24. 24. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Staphylococcus aureus: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se ha asociado históricamente a la presencia de empiema (88% a 90% en series de casos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente sanos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>factores predisponentes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad (menores de un año) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad pulmonar crónica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Inmunosupresión </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Presencia de cuerpos extraños </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Influenza </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  25. 25. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Tipos de neumonía </li></ul><ul><ul><li>Neumonía por Staphylococcus aureus: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía aerógena </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Influenza </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pacientes debilitados y/o hospitalizados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laringotraqueítis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía hematógena </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fístula arteriovenosa infectada </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Drogadictos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Endocarditis bacteriana </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infecciones óseas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infecciones de la piel </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de shock tóxico. </li></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><ul><li>¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si es una infección respiratoria baja, ¿es bronquiolitis o neumonía? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica o atípica)? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>  </li></ul></ul>
  27. 27. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><li>¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRA alta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (t os, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia, otalgia, malestar general) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>* “Distinguir entre los lactantes menores de 2 meses y los niños mayores por ser diferente las manifestaciones clínicas y la etiología.” </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía – Compromiso respiratorio bajo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones (Evidencia II-2, Recomendación B). </li></ul></ul></ul></ul>
  28. 28. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><li>¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluación de la taquipnea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Conteo de la frecuencia respiratoria con el niño tranquilo durante un minuto completo (OMS)  validez </li></ul></ul></ul></ul>
  29. 29. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><li>¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiraje subcostal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mayor riesgo de muerte (Evidencia II-3, Recomendación C) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signos predictivos de muerte por neumonía de Shan (Evidencia II-3,Recomendación C) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Incapacidad para ingerir líquidos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Quejido espiratorio </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rayos X con cambios severos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pctes desnutridos afebriles. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aleteo nasal (Spooner, Evidencia II-3,Recomendación C) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  30. 30. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><li>¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen físico (Evidencia III, Recomendación C) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de condensación pulmonar: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> del murmullo vesicular del lado afectado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estertores no modificables con la tos ni con las maniobras de higiene bronquial. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Soplo tubárico,  de las transmisiones vocales, broncofonía y la pectoriloquia áfona </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de derrame pleural asociado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Matidez a la percusión </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminución de las vibraciones vocales </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de murmullo vesicular completan el </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posición antálgica </li></ul></ul></ul></ul>
  31. 31. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación diagnóstica por preguntas clave: </li></ul><ul><ul><li>¿Si es una infección respiratoria baja, ¿es neumonía o bronquiolitis? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bronquilitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signos de dificultad respiratoria aguda </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cuadro predominantemente broncoobstructivoç </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Época de epidemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>< de 2 años </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Es primer episodio. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Episodios recurrentes  Asma </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 32. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Cuadro hemático </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parámetro de base para ver deterioro o mejoría. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana (Evidencia II-l, Recomendación D) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucocitosis de más de 15.000/mm3 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>VSG mayor de 30 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PCR mayor de 60 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonías virales o atípicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Puede haber leucocitosis o leucopenia. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía bacteriana </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucopenia  indica gravedad (Evidencia III) </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Procalcitonina: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se eleva en repuesta a bacteremia o fungemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se relaciona con la severidad de la infección </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre neumonía bacteriana y viral  valores > de 1µg/lt </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valor predictivo positivo de 90,2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valor predictivo negativo de 80%. (Evidencia II. Recomendación B). </li></ul></ul></ul>
  34. 34. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Hemocultivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resultados positivos  10 al 30% (Evidencia II.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Recomendados en: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Evolución desfavorable </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Formas graves de neumonía </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de gérmenes resistentes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Formas inusuales </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilidad disminuida con previo Tt. antibiótico </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  35. 35. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Pulso-oximetría: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Signo de máxima gravedad </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Predictivo de muerte en neumonía </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipoxemia   riesgo de muerte por neumonía (Evidencia II) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con neumonía (Recomendación B) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  36. 36. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Estudio Del Derrame Pleural: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Todo derrame asociado a neumonía debe puncionarse sin importar el tamaño (Evidencia II. B, Recomendación C) para: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Identificar el agente etiológico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Distinguir los derrames complicados de los no complicados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Proteínas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ZN y cultivo para mycobacterias (si hay sospecha) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B. </li></ul></ul></ul></ul>
  37. 37. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Estudio Del Derrame Pleural: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Criterios de empiema </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Visualización de pus </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Visualización de bridas o tabiques en la toratoscopia. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Efusiones tabicadas vistas por radiografía o TAC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Identificación de un patógeno bacteriano en el líquido pleural </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucosa menor de 40mg/dl. (104, 105)(Evidencia II, B). </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  38. 38. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Pruebas de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Estudio Del Derrame Pleural: </li></ul></ul>
  39. 39. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Evaluación radiológica: </li></ul><ul><ul><li>Confirmación del diagnóstico de neumonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Dos patrones </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alveolar e intersticial. ¿viral o intersticial? </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Signos de neumonía bacteriana: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>50% casos  Infiltrados alveolares en parche o consolidación lobar o de distribución subsegmentaria </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>También se pueden encontrar en neumonías virales y atípicas. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neumatoceles, abcesos pulmonares </li></ul></ul></ul></ul>
  40. 40. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Evaluación radiológica: </li></ul><ul><ul><li>Confirmación del diagnóstico de neumonía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía viral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperaireación o atrapamiento aéreo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Engrosamiento peribronquial (manguitos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Atelectasias o microatelectasias especialmente en LSD y LM. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>< f  efusión pleural  peq. y no progresiva (Evidencia III) </li></ul></ul></ul></ul>
  41. 41. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Orientación terapéutica por preguntas clave </li></ul><ul><ul><li>¿Cúal es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual es en el hospitalizado según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Debe modificarse el manejo de las neumonías en el país, por la resistencia actual a betalactámicos ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cuales son los criterios de hospitalización ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cuales son las medidas de soporte recomendadas ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cómo se realiza el seguimiento? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cómo se evalúa el paciente con derrame? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados? </li></ul></ul>
  42. 42. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
  43. 43. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual en el hospitalizado, según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ? </li></ul>
  44. 44. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Manejo ambulatorio : </li></ul><ul><ul><li>Paciente previamente sano </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía adquirida en la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin factores de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>No está críticamente enfermo </li></ul></ul><ul><li>De 1 a 3 meses: </li></ul><ul><ul><li>Afebril: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> en menores de tres semanas (riesgo: hipertrofia del píloro)  azitromicina o claritromicina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5 mg/kg/día, por 4 días más </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de neumonía clásica) o hipoxemia. </li></ul></ul><ul><li>De 3 meses a 5 años: </li></ul><ul><ul><li>Afebril </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macrólidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Febril </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxacilina: 50 mg/kg/día (3 dosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 u/kg/día I.M (1 dosis diaria) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trimetoprim œ sulfa (TMS): 8 mg/kg/día (2 dosis)(Ministerio de Salud, AIEPI OPS/OMS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Segunda línea: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cefuroxime acetil: 30 mg/kg/día (2 dosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amoxacilina/clavulanato 50 mg/kg/día (2 dosis). </li></ul></ul></ul><ul><li>Mayores de 5 años: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía atípica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macrólidos considerados anteriormente </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía clásica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amoxacilina ó penicilina procaínica a dosis mencionadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda línea: cefuroxime acetil. </li></ul></ul></ul>
  45. 45. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Manejo hospitalario: </li></ul><ul><ul><li>Paciente previamente sano </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía adquirida en la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin factores de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>No está críticamente enfermo </li></ul></ul><ul><li>De 1 a 3 meses: </li></ul><ul><ul><li>Afebril </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Macrólidos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro clínico o aparición de fiebre  adicionar: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ampicilina 150 a 200 mg/kg/día I.V. (4 dosis). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda línea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cefuroxime: 150 mg/kg/día I.V.(en 3 dosis) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cefotaxime: 100 a 150 mg/kg/día I.V. (2 o 3 dosis)(118,119). </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>De 3 meses a 5 años </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max: 4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis). </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Segunda línea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>cefuroxime ó cefotaxime </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Mayor de 5 años: </li></ul><ul><ul><li>Sospecha de neumonía atípica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Macrólidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al tratamiento ambulatorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Penicilina cristalina (primera línea) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cefuroxime (segunda línea) </li></ul></ul></ul>
  46. 46. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Manejo Hospitalario </li></ul><ul><ul><li>Pcte previamente sano </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía adquirida en la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin factores de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>críticamente enfermo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>estado séptico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoxia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mal perfundido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compromiso multilobar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiraje subcostal </li></ul></ul></ul><ul><li>De 1 a 3 meses: </li></ul><ul><ul><li>Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>deben ser monitorizados con niveles séricos Los aminoglucósidos. </li></ul></ul></ul><ul><li>De 3 meses a 5 años: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cefalosporinas de tercera generación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis). </li></ul></ul></ul><ul><li>Mayores de 5 años: </li></ul><ul><ul><li>Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar asociar macrólido. </li></ul></ul>
  47. 47. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>¿Cuáles son los criterios de hospitalización? </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad: < 2 meses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Apnea </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido espiratorio) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipoxemia (saturación < 92% a nivel del mar) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aspecto tóxico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incapacidad para ingerir líquidos o para alimentarse </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presencia de complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad subyacente y/o compromiso inmunológico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Residir en un sitio no óptimo para manejo o incompetencia familiar para el tratamiento. </li></ul></ul></ul></ul>
  48. 48. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>¿Cuáles son las medidas de soporte recomendadas? </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Continuar alimentación a libre demanda </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis) </li></ul></ul></ul></ul>
  49. 49. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Recomendaciones en el niño hospitalizado: </li></ul><ul><ul><li>Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxigenoterapia  indicada para sat. > 92% </li></ul></ul><ul><ul><li>Líquidos endovenosos si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pcte no acepta o no tolera la vía oral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>trastornos de conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pcte con DHT o compromiso de estado general </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Corregir la hipovolemia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Continuar al 80% de los requerimientos basales </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Monitorizar función renal y electrolitos. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  50. 50. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>¿Como se realiza el seguimiento?: </li></ul><ul><ul><li>El esquema debe durar entre 7 y 10 días </li></ul></ul><ul><ul><li>El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del proceso infeccioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo ambulatorio  control a las 48 a 72 horas o antes si hay: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de dificultad respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incapacidad para beber líquidos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cianosis o estridor </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Control radiográfico si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>los síntomas clínicos persisten o empeoran </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hay evidencia inicial de una complicación </li></ul></ul></ul>
  51. 51. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Criterios de egreso </li></ul><ul><ul><li>Control del cuadro infeccioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Aceptación y tolerancia a la vía oral y </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprensión y compromiso de la familia con el tratamiento. </li></ul></ul>
  52. 52. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Consideraciones especiales: </li></ul><ul><ul><li>La mejoría clínica antecede a la radiológica. </li></ul></ul><ul><ul><li>No utilizar penicilina benzatínica, ni oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Alérgicos a la penicilina  macrólido o cefalosporina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clindamicina </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Útil para el neumococo aún con sensibilidad disminuida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibiótico de segunda línea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Macrólidos  Similar utilidad  Escogencia según costos y tolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría de las veces la monoterapia es suficiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensar en H. influenza en lactantes y niños que no han recibido las dosis completas </li></ul></ul>
  53. 53. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Derrame paraneumonico pleural y empiema </li></ul><ul><ul><li>Terapia empírica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o ceftriaxona) o cloramfenicol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Buena actividad contra neumococo </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae y otras bacterias. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  54. 54. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Derrame paraneumonico pleural y empiema </li></ul><ul><ul><li>Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 días IV y dos semanas VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Definir la necesidad de drenaje y método </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hacerlo en menos de 12 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una herida de tórax.” </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50 cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la condición de base.” </li></ul></ul></ul>

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