Martín Gracia Facultad de Medicina  Universidad Nacional de Colombia Bogotá – Julio  2009 Claude Monet; Le Jardin a Giverny
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Lesion de nervio periferico

  1. 1. Martín Gracia Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogotá – Julio 2009 Claude Monet; Le Jardin a Giverny
  2. 2. <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><ul><li>Preconizada por Galeno y Avicena  Ignorada hasta el siglo XIX. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hacia finales del siglo XVIII se creía que los nervios no se regeneraban. </li></ul></ul><ul><ul><li>Siglo XIX </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los Monogenistas  Waller </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>“ Tras una sección de un nervio, los axones del segmento proximal seguían conectados al cuerpo neuronal, permanecían viables, y los del segmento distal degeneraban.” </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poligenistas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>” los axones distales permanecían viables y se reanastomosaban con el segmento proximal.” </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>En 1905 Ramón y Cajal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Concepto de la regeneración nerviosa guiada por quimiotaxis </li></ul></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><ul><li>Mitchell </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Describió la causalgia secundaria a la lesión de un nervio periférico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tinel </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trató lesiones nerviosas durante la primera guerra mundial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Describió el “signo de calambre” de la regeneración nerviosa que lleva actualmente su nombre. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gabriele Ferrara </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primera sutura nerviosa realizada en 1596. </li></ul></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><ul><li>Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durante la segunda guerra mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos nerviosos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sunderland (1945) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Describió la anatomía interna del nervio y la sutura fascicular microquirúrgica conocida actualmente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dr. James W. Smith. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incorporación del microscopio quirúrgico </li></ul></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>INTRODUCCIÓN </li></ul><ul><ul><ul><li>Dirigen los estímulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los músculos voluntarios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conducen los estímulos sensitivos en dirección ascendente hacia la médula espinal y el cerebro. </li></ul></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>La sección de un nervio periférico condiciona </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pérdida del tono muscular </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Imposibilidad para la contracción voluntaria </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trastornos sensitivos por debajo del nivel lesional </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Compromiso de fibras simpáticas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones vasomotoras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anhidrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones del reflejo pilomotor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cambios en </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Temperatura </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Color de la piel </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Textura del tejido celular subcutáneo y faneras </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Causas de origen: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mecánicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Térmicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inflamatorio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Isquémico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumoral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neurofibroma </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Schwannoma </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Neurofibrosarcoma </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><ul><li>Examen de la función motora </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acción Contra resistencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función de un músculo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inervado por un nervio específico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Palpar la contracción de la masa muscular. </li></ul></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><ul><li>Evaluación de la inervación sensitiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discriminación de dos puntos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo  La distancia mínima da el resultado </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos. </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>ANATOMO-CLÍNICA DE </li></ul><ul><li>LESIONES DE NERVIOS </li></ul><ul><li>PERIFÉRICOS </li></ul><ul><li>(SEDDON Y SUNDERLAND) </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Clasificación anatomo-clínica de lesiones de nervios periféricos </li></ul><ul><li>(Seddon y Sunderland) </li></ul><ul><ul><li>Neuropraxia o lesión de primer grado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interrupción de la conducción motora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fragmentación segmentaria de la mielina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Axonotmesis o lesiones de segundo grado: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interrupción del axón y de la vaina de mielina que lo recubre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones de tercer grado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desorganización del tejido conjuntivo endoneural </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conservado el perineuro y epineuro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones de cuarto grado : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Destrucción casi completa del nervio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conservando solamente el epineuro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Neurotmesis o lesiones de quinto grado : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fragmentación de la mielina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Interrupción de axón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que envuelven. </li></ul></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Valoración de la potencia muscular </li></ul><ul><li>(Daniels y col.) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Evaluación de la sensibilidad (Higuet-Zachary) </li></ul>
  15. 15. <ul><li>PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Pruebas Clínicas </li></ul><ul><ul><li>Signo de Tinel </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aparición de una sensación de hormigueo y corriente irradiado a la zona autónoma de un nervio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indica progresión axónica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No debe explorarse hasta después de seis semanas de la lesión o la sutura. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La velocidad de regeneración es de 3 mm diarios en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Pruebas Clínicas </li></ul><ul><ul><li>Signo de Tinel </li></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>Pruebas Clínicas </li></ul><ul><ul><li>Exploraciones electrofisiológicas (EMG) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precisan: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grado de denervación en un músculo aparentemente normal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grado de inervación en un músculo parético </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipo de lesión, localización, extensión y evolución. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pueden aparecer signos de reinervación con meses de antelación a que se manifieste clínicamente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> Orienta en la conducta terapéutica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>* Examen incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgica y el alcance de la recuperación postquirúrgica </li></ul></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>Estudios radiológicos </li></ul><ul><ul><li>Se indican en caso que se sospeche o exista una lesión ósea vecina al sitio de la lesión. </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Conservador o quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depende de: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diagnóstico preciso </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Naturaleza, localización y gravedad de la lesión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>¿El nervio se debe tratar de inmediato? </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>¿Se debe retrasarse la intervención? </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. <ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Reparación primaria inmediata </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones limpias y nítidas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disección requerida mínima </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muñones nerviosos no retraídos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reparación secundaria ( entre 3 y 6 semanas) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Secciones por instrumentos contundentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avulsiones con amplio daño tisular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesiones contaminadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>* Post  El nivel de viabilidad nerviosa es más evidente </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para la sutura nerviosa. </li></ul></ul></ul></ul>
  22. 22. <ul><li>Tratamiento conservador </li></ul><ul><ul><li>Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicado en neuroapraxia, axonotmesis </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medicación y fisioterapia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar el dolor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevenir el edema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protección local </li></ul></ul></ul>
  23. 23. <ul><li>Tratamiento conservador </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento Quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivos de la cirugía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reparación de un nervio con solución de continuidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Liberación de un nervio ante un conflicto estenosante o isquémico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento del dolor causálgico. </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>Factores que influyen en la decisión quirúrgica </li></ul><ul><ul><li>Mecanismo lesional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Carácter de la herida. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Limpias o contaminadas? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Existe cobertura adecuada de partes blandas o no? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de otras lesiones concomitantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de nervio. </li></ul></ul>
  25. 25. <ul><li>Reparación primaria : </li></ul><ul><ul><li>Primeros seis días tras la lesión. </li></ul></ul><ul><li>Reparación secundaria </li></ul><ul><ul><li>La neurorrafia tiene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres primeros meses. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posteriormente los tubos endoneurales estarán colapsados y la placa motora tendrá alteraciones irreversibles. </li></ul></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>Técnicas quirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Se aplican sobre un nervio lesionado sin solución de continuidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Liberación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transposición </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis. </li></ul></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>Técnicas quirúrgicas </li></ul><ul><ul><li>Sutura nerviosa </li></ul></ul><ul><ul><li>La sutura ideal es Nylon monofilamento (10/0 y 11/0) </li></ul></ul>
  28. 28. <ul><li>Tipos de reparación </li></ul><ul><ul><li>Reparación epineural </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicada en lesiones de uno o pocos fascículos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reparación o sutura fascicular o perineural </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conexión individual de fascículos o grupos de fascículos, previa extirpación del epineuro </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Reparación de fascículos individuales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identificar los fascículos en los segmentos proximal y distal mediante técnicas histoquímicas y la estimulación eléctrica intra operatoria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Utilización de varias de ellas </li></ul></ul>
  29. 29. <ul><li>Injertos nerviosos </li></ul><ul><ul><li>Utilización en </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin tensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si existe componente de fibrosis que obliga a extirpación amplia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Se proporciona armazón para los axones regenerantes que los guíe a el muñón distal </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>Injertos nerviosos </li></ul><ul><ul><li>Arterias, venas, músculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Existen dos grandes grupos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Injerto vascularizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>El nervio donante principal es el nervio sural </li></ul></ul>
  31. 31. <ul><li>Nervios donantes </li></ul><ul><ul><li>Nervio sural (30 a 40 cm)  Principal </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio cutáneo antebraquial medial  20 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio cutáneo femoral lateral  30 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio cutáneo antebraquial dorsal  15 a 20 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio cutáneo antebraquial lateral  15 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Rama superficial del nervio radial  25 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervios intercostales  20 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Nervio safeno  40 cm </li></ul></ul>
  32. 32. <ul><li>Tubulizaciones </li></ul><ul><ul><li>Cilindros huecos que sirven como una guía para extremos nerviosos aproximados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se dejan extremo yuxtapuestos </li></ul></ul><ul><ul><li>Material no biológico (Millipore, silicona, ácido poliglicólico) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cobertura ideal (no existe) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inerte ,reabsorbible, permeable (Para permitir la difusión de nutrientes) </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. <ul><li>Anastomosis cruzadas </li></ul><ul><ul><li>Injerto pediculado </li></ul></ul><ul><ul><li>Sutura terminolateral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El muñón distal del nervio seccionado se inserta a través de un defecto longitudinal realizado en el epineuro de un nervio normal adyacente </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Transferencias nerviosas o neurotizaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un nervio donante normal se sacrifica de manera completa o parcial para reinervar el segmento distal del nervio seccionado </li></ul></ul></ul>
  34. 34. <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Sepsis postquirúrgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Contracturas y formación de adherencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematomas y seromas de la herida </li></ul></ul><ul><ul><li>Dehiscencia de la herida </li></ul></ul><ul><ul><li>Distrofia simpática refleja </li></ul></ul><ul><ul><li>Reinervación anómala </li></ul></ul>
  35. 35. <ul><li>S eguimiento de la progresión axónica </li></ul><ul><ul><li>Signo de Tinel en la extremidad afecta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Función motora </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>M0 Ausencia de contracción </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>M5 Recuperación completa de todos los músculos </li></ul></ul></ul>
  36. 36. <ul><li>S eguimiento de la progresión axónica </li></ul><ul><ul><li>Función sensitiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S0 Ausencia de recuperación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S1 Recuperación del dolor profundo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S1+ Recuperación del dolor superficial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S3+ Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre dos puntos (mayor 10 mm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S4 Recuperación completa (discriminación menor 10 mm) discriminación entre dos puntos (mayor 10mm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S4 + Recuperación completa (discriminación menor 10mm) </li></ul></ul></ul>
  37. 38. <ul><li>Control </li></ul>
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    Recortar diapositivas es una manera útil de recopilar información importante para consultarla más tarde.

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