Abdomen agudo obstrucción intestinal e isquemia intestinal

Abdomen Agudo Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal

Abdomen Agudo
Obstrucción Intestinal
Dificultad mecánica o funcional
Clasificación
Alta (estomago, duodeno, Intestino delgado proximal)
Asa abierta
Asa cerrada (vólvulos- riesgo necrosis)
Baja (intestino delgado distal, Colon)
Asa abierta
Asa Cerrada
Pseudoobstrucción
Alta o baja.

Abdomen Agudo
Causas
Principal – Adherencias y bridas postoperatorias
Hernias
Compresiones externas
Tumores
Intusucepción (>f niños)
Estenosis post – radiación
Cuerpos extraños
Hematomas
Anormalidades congénitas (duplicaciones, malrotación)

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Desequilibro hidroelectrolítico
Tercer espacio
Acumulación liquido y electrolitos en asas
Proliferación bacteriana
Deshidratación (> obst – baja)
Dilatación intestinal masiva (> en obst – baja)

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Perforación en obstrucción de asa abierta
Distensión que sobrepasa la presión de perfusión capilar.

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Alteraciones acido básicas

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Semiobstrucción
Enf. Del musc. Liso
Enf. Del colageno
Escleroderma
Esclerosis sistémica progresiva
Dermatomiositis
Polimiositis
LES
Amiloidosis

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones endocrinas
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Hipoparatiroidismo
Feocromocitoma

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones neurologicas
Enf. De Hirshsprung
Enf. de Chagas
Sección medular

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Semiobstrucción
Medicamentos
Fenotiazidas
Antidepresivos triciclicos
Bloqueadores ganglionares

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Semiobstrucción
Alteraciones hidroelectrolíticas
Hipocalemia
Hipocalcemia
Hipomagnasemia
Uremia

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Otras dausas de ileo
Sepsis
Abscesos intraabdominales
Peritonitis
Neumonía
Anticolinérgicos
Opiaceos
Bloqueadores de los canales de calcio
Cólico ureteral
Hemorragia retroperitoneal
Trauma medular
Infarto del miocardio
Isquemia mesentérica

Abdomen Agudo
Fisiopatología
Íleo Biliar
Gran calculo biliar que pasa al duodeno a través de una fistula bilioenterica y se aloja en la válvula ileocecal

Abdomen Agudo
Dx
Dolor abdominal
Vomito
Ausencia de flatos
Distención abdominal
signo tardio
> f en obst. Baja.

Abdomen Agudo
Dx
Dolor
Sincrónico con peristaltismo
Entre intervalos pcte asintomatico
Intervalos más cortos en obstrucción alta

Abdomen Agudo
Dx
Vomito
Obstrucción baja  fétido (fecaloide)
Obstrucción colónica  Inusual
Ocurre cuando presión vence la válvula ileocecal.

Abdomen Agudo
Dx
Ausencia de deposición  puede o no haber si es obst. Alta.
Diarrea  obstrucción intestinal parcial

Abdomen Agudo
Dx
Silencio total de los ruidos
Pd ser gangrena intestinal si hay
Dolor localizado
Fiebre
Signos de irritación peritoneal

Abdomen Agudo
Lab.
Hemoconcentración por perdida de liquidos
 sodio, potasio y cloro
 BUN
Cambios acido básicos con tendencia a acidosis metabólica.
Estrangulación y oclusión vascular mesentérica
Leucocitosis con desviación a la izquierda y predominio polimorfonuclear.

Abdomen Agudo
Radiología
Rx simple abd.
Niveles hidroaereos escalonados
 aire en colon  obst. Intest. Delgado
Elevación del diafragma

Abdomen Agudo
Radiología
Estudios con medios baritados
Distinción íleo adinámico de obst. Mecánica
Ileo  transito – 4 H a 6 H
obst. Mecánica – 1 H

Abdomen Agudo
Radiología
TAC – obst. Intest. delgado.
Sensibilidad del 80 al 90%
Especificidad 70 – 90%
Obst. Parciales – sensibilidad < 50%

Abdomen Agudo
Pseudo-obstrucción intestinal
Medios radiologicos – Enteroclisis
Sonda avanzada al duoeno
Evaluación manométrica
Estudios con radionúclidos – tiempo de tránsito intestinal.

Abdomen Agudo
Obstrucción del intestino grueso
CA
Procesos inflamatorios
Diverticulitis
Vólvulo del sigmoide o del ciego
Dolicocolon (colon alargado pero no dilatado)
Ciegos – móviles

Abdomen Agudo
Vólvulo
Mas f en el sigmoide y luego en el ciego
Sigmoide
Imagen en grano de café – estrangulación
Imagen de riñón transparente – vólvulo del ciego.
Vóvulo – dos asas en posición vertical en la parte media del abd.

Abdomen Agudo
Obst. Maligna
Colon por enema – Si no hay inminencia de perforación
Colonoscopia
No signos de perforación o inminencia de tal.
25% a 33% pcts con historia de cancer pd tener adherencias postoperatorias como causa  laparotomía.

Abdomen Agudo
TT.
Sonda nasogastrica
descompresión de tracto comprometido
Alivio parcial del dolor.
Administración liberal de líquidos
Sonda vesical
medición de gasto urinario
Correción
anormalidades electroliticas
desequilibrio acidobasico

Abdomen Agudo
TT.
Antiespasmódicos (buscapina, butilbromuro de hioscina)
Manejo – enf. Concomitantes.
Endoscopia
Obst. colonica
Rectosigmoidoscompia
Colonoscopia
Vólvulo sigmoide sin perforación.

Abdomen Agudo
TT quirúrgico
Indicación
Abdomen agudo (perforación)
Signos de gangrena intestinal
Tt medico por menor de 24 H sin mejoría
Obst. Colónica no resuelta por métodos endoscopicos.

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Irrigación del intestino delgado y grueso
Mesentérica superior
Cólica media
Cólica derecha
Ileocólica
Mesentérica inferior
Cólica izquierda
Aa. Sigmoideas
A. rectal sup
A. marginal
Sacra media
A. rectal media
Hipogastrica (iliaca int)

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Cuadro agudo o crónico
Oclusión de arterias y venas mesentericas
Embolia
Trombosis
Enf. Obliterativa
Causas no oclusivas (NOMI)
Vasoespasmos
Pcts críticos q’ reciben agentes vasopresores

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Obstrucción venosa
50% por embolismo por:
Fibrilación
Trombos ventriculares
Lesiones valvulares cardiacas
Isquemia
Primaria – etiología no identificada
Secundaria

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Mortalidad
Casos agudos arteriales  60% a 95%
Obstrucción venosa  25% a 50%

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
División
Oclusiva
Arterial y venosa
Extensa
Limitada
No oclusiva
Arterial y venosa
Extensa
Limitada

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Extensa
Émbolo o trombo en a. mesentérica sup.
Oclusión venosa
Isquemia no oclusiva – bajo gasto cardiaco.
Limitada
Compromete intestino grueso
Colitis isquemica
Angina abdominal
Infarto mucosos crónico

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Circulación colateral
A. marginal de drumon
A. anastomotica central
Arco de Riolan en el colon
Microcirculación
Flujo colateral

Abdomen Agudo
Isquemia intestina
Protección a isquemia
Control del flujo sanguíneo intestinal
Factores autónomos
F. humorales
Angiotesina II
Vasopresina
F. locales
Ac. Araquidonico
Prostaglandinas
Leucotrienos

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Las células intestinales son muy sensibles a los cambios de flujo sanguíneo, alteran su función cuando caen debajo del 50%.

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Patogénesis
 filtración capilar
Edema intersticial
Mov. De liq. Hacia la luz intestinal
Participan:
Radicales libres
Factor activador de plaquetas
Metabolitos del acido araquidonico
Endotoxinas bacterianas

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Translocación bacteriana
Alteración de la barrera mucosa
 permeabilidad
Sepsis
Desviación del volumen intravascular a pared y luz intestinal
Hemoconcentración severa
Shock hipovolemico

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Translocación bacteriana
Endotoxinas bacterianas
Depresión cardiaca
Shock séptico
Falla renal aguda

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Entidades etiológicamente relacionadas
Oclusión arterial y vasculitis
Embolos
Trombosis
Ligaduras
Aneurismas
Trauma
Tromboageitis obliterante
Lupus eritematoso
Artritis reumatoidea
Policitemia vera
Diabetes mellitus
Síndrome de Ehlers Danlos
Dermatomiositis

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Oclusión venosa
Primaria (idiopatica)
Secundaria a:
hipercoalgulación
Carcinoma (> de pancreas)
Pancreatitis
Esplenectomía
Estrogenoterapia
Escleroterapia endoscopica
Deficiencia hereditaria de proteina S
Deficiencia de antitrombina III
Policitemia vera
Hipertensión portal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Estados de bajo flujo

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Vasoconstricción Esplácnica
Redistribución del gasto cardiaco
Hipovolemia de cualquier causa
Drogas
Digitalicos
Catecolaminas
Histamina
Somatostatina
Diuréticos
B-bloqueadores
Vasopresina
Diálisis
Cirugía Cardiaca

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Diagnostico
Síntoma inicial – Dolor abdominal severo
Comienzo de tipo cólico
Posteriormente continuo y generalizado
Pd  Vomito con o sin sangre
Pd  Diarrea y constipación
Heces con sangre

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Diagnostico
Otros
defensa abdominal
signos de irritación peritoneal
fiebre
Taquicardia
Hipotensión

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Diagnostico
Severidad del dolor abdominal
  No acorde con hallazgos físicos

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Diagnostico
Forma crónica
Insidiosa
Dolor abdominal postprandial
Aversión a los alimentos
Perdida de peso
* Pcts q’ antes suelen ser estudiados en busca de neoplasia

Abdomen Agudo
Isquemia intestinal
Diagnostico
Laboratorio
CH – leucocitosis > 20000
Hemoconcentración
Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lactica Pd 
Hallazgos tardíos
Hipoglicemia, acidosis metabolica.
Después de corrección del shock.

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Arteriografía mesentérica
10 a 50% no tendrán evidencia
Isótopos
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja
Laparoscopia – (segmento intestinal decolorado)

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
TAC  signos indirectos de oclusión vascular
Signo del asa rigida (50 a 75% de casos de oclusión de la v. mesenterica sup.)
Huella del pulgar
Inflamación del meso
Edema de las paredes intestinales
Anormalidades de la distribución de gas

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Ultrasonografía  seguimiento

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Medición del PCO2 luminal – endoscopica
Tonometría – medición indirecta del pH intramural
Acidosis secundaria a flujo sanguíneo 
*Dx temprano – una sola medición anormal es significativa

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Arteriografía
a. selectiva
Trombosis de la AMS - involucra los tres primeros cm
Embolia – los respeta.
Dúplex a color
*Dx definitivo

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Isquemia mesentérica limitada
Colitis isquemicas
Longitud, profundidad y tiempo limitadas

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
Diagnostico
Examen endoscópico
Ulceras Mucosas
Hemorragia
Edema
Estudios con medio de contraste

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Reanimación pre quirúrgica del paciente
Líquidos
Antibióticos
Manejo del dolor
Valoración de las enfermedades concomitantes

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Evitar – Sind. Intestino Corto
Investigación viabilidad intestinal
Sangrado capilar
Color
Contractilidad
Ultrasonido Doppler
Tinción con fluroceína

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Investigación viabilidad intestinal.
Láser
Doppler helioneón
Fotoplestimografía infraroja
Isotopos
Patrones de electromiograficos
pH mucoso o seroso
Tonometría y biopsias mucosas

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinogeno (ECA)  captopril.
 efectos de la isquemia y reperfusión

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Isquemia limitada + peritonitis
Conducta quirurgica
Isquemia limitada sin peritonitis
Tt sintomatico
Estenosis - sintomatica - progresiva  Tt resección electiva.

Abdomen Agudo
Isquemia Intestinal
TT
Angina abdominal crónica
Dx – dolor al comer + arteriografía
Tt
angioplastia percutanea con balón
Colocación de stents
By pass quirúrgico aortomesenterico

Abdomen agudo obstrucción intestinal e isquemia intestinal

by Martin Gracia

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