La política de salud y seguridad social
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  • 1. Martha Elena Linero Profesora AsociadaUniversidad Popular del Cesar Valledupar
  • 2. O Depende del Modelo Económico. O El primer modelo neoliberal abierto en Latinoamérica fue el de Chile, bajo el gobierno militar de Augusto Pinochet, y en Colombia, la gran apertura ocurrió durante el periodo presidencial de Cesar Gaviria.Martha Elena Linero 17/07/2012 2
  • 3. La historia del modelo económico y social colombiano tiene sus inicios en las políticas señoriales implementadas por la invasión española. En los siglos XVIII y XIX, bajo las dinastías de Austria, España sufre un estancamiento que permite la ocupación del espacio imperial por Inglaterra Incluyendo La Nueva Granada en la órbita inglesa y con ello, en el libre cambio, logrando la aparición y crecimiento de la deuda externa colombiana.Martha Elena Linero 17/07/2012 3
  • 4. A finales del siglo XIX Rafael Núñez vira las políticas nacionales del libre comercio al nacionalismo económico (estado benefactor), éste se mantiene hasta el último año del gobierno de Virgilio Barco. Este modelo económico impulsó un amplio proceso de urbanización que cambió considerablemente la demografía nacional. Con la apertura ocurrida en el gobierno de Cesar Gaviria se ha ido calando en el sistema político, económico y social del país el modelo neoliberal, el cual propende por la propiedad privada y la mercantilización de los servicios.Martha Elena Linero 17/07/2012 4
  • 5. AÑO NORMA Congreso de Angostura: “el sistema de gobierno más perfecto es el que comporta mayor cantidad de bienestar, seguridad social y 1819 estabilidad política” 1886 Constitución Granadina: higiene publica y privada como deber del estado 1915 Ley 57: por medio de la cual se obliga a las empresas del país a otorgar asistencia médica y farmacéutica a los trabajadores. 1936 Reforma Constitucional : asistencia pública como deber del estado 1936 Reforma Constitucional : asistencia pública como deber del estado1945 / 1946 CAJANAL / ICSS Decreto 77: Por el cual el gobierno nacional asigna a los municipios responsabilidades en materia de salud, saneamiento ambiental y agua 1987 potable 1990 Ley 10: descentralización de los servicios 1991Martha Elena Linero de Colombia Constitución Política 17/07/2012 5 Ley 60: responsabilidades de la nación, el departamento y el municipio 1993 Ley 100: Sistema General de Seguridad Social Integral
  • 6. O En diciembre de 1993 entra en vigencia la ley 100, regida por principios Bismarckianos y neoliberales, y enmarcada en unos propósitos que se basan en dos ideas regentes en el nuevo modelo económico, y que pretende mejorar el sistema de seguridad social implementado hasta entonces:Martha Elena Linero 17/07/2012 6
  • 7. 2. La creación de un ambiente 1. La consecución de la desmonopolizado para la cobertura Universal. libre competencia y la libre elección. Esta reforma planteó 13 propósitos por los cuales se pretendía lograr un sistema de seguridad social para todos:Martha Elena Linero 17/07/2012 7
  • 8. 1. Especialización de las instituciones públicas: También se separan las Esta reforma se inicia con funciones y de prestación La ley 100 busca con su la ley 10 de 1990 que de los servicios de esquema separar propone separar los salud, EPS e IPS, las funciones, permitir la sistemas de dirección de primeras encargadas de la competencia y promover la salud del sistema de afiliación, recaudo y especialización prestación de los servicios, manejo del aseguramiento institucional como el mejor dando así autonomía o riesgo financiero, las medio para obtener la administrativa a los segundas eficiencia y la eficacia en hospitales, creando especializadas en la la prestación de servicios. direcciones locales y provisión de los servicios seccionales de salud. del POS.Martha Elena Linero 17/07/2012 8
  • 9. 2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales: Se espera poder garantizar y financiar este propósito mediante 3 regímenes: Subsidiado a la demanda: Contributivo: Totalmente Planes de atención Su financiación es de origen financiado con aportes complementaria: Regido por fiscal y solidaridad obligatorios obrero- las reglas del mercado y parafiscal que podría cubrir patronales que podría cubrir solo llegaría al 10% más rico el 30% restante de la el 70% de la población. de la población. población.Martha Elena Linero 17/07/2012 9
  • 10. El régimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes: El primero es la ampliación de la cobertura individual al grupo familiar El segundo es la extensión de la obligatoriedad de la afiliación a los trabajadores independientes.Martha Elena Linero 17/07/2012 10
  • 11. 3. Crear el régimen subsidiado: La reforma pretende incluir en la “En esta perspectiva, los cobertura de servicios de salud a la beneficiarios de los subsidios población de escasos recursos, para tendrán un poder de decisión real esto se crea entonces el régimen sobre la asignación y manejo de los subsidiado de la seguridad social en recursos y la selección de los salud que otorga a esta población proveedores de los servicios, subsidios a la demanda para su pasando en los hechos a comprar acceso a las EPS subsidiadas, y los servicios a los hospitales con progresivamente contar con los recursos fiscales, evitando la mismos beneficios del régimen relación de atención por caridad.” contributivo.Martha Elena Linero 17/07/2012 11
  • 12. 4. Incorporar al sector privado: Se busca incorporar al sector privado asegurador mediante dos opciones: Ofrecer planes complementarios de Transformarse en EPS, ofrecer el POS salud al POS consistentes en y convertirse a la vez en agentes servicios adicionales de mejor intermediarios del sistema de calidad, financiados con recursos seguridad social en salud. diferentes a los aportes obligatorios.Martha Elena Linero 17/07/2012 12
  • 13. 5. Fomentar la competencia y la libre elección: El fomento de la competencia y la libre elección se debe ver reflejado en la mejora de la Los usuarios son libres de calidad de los servicios, por elegir entre las distintas EPS e ejemplo en la atención al IPS. cliente lo que repercutirá en la eficiencia, cobertura y servicios.Martha Elena Linero 17/07/2012 13
  • 14. 6. Garantizar un plan integral de salud: Las EPS dentro de los regímenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un Plan Obligatorio de Este plan no puede ser Salud que incluya servicios excluyente con respecto a asistenciales en condiciones enfermedades preexistentes pero básicas de calidad, buena si puede excluir algunos tecnología y buenos hospitales procedimientos estéticos o como lo determine el organismo científicamente no probados. rector de la seguridad social en salud.Martha Elena Linero 17/07/2012 14
  • 15. 7.Garantizar la prevención y la promoción: Como reglamentación para que el sistema no sea netamente curativo sino que incluya planes de prevención de la enfermedad se plantean estas tres estrategias: Al generarse un fondo Al promover la especial de tipo Se crea el Plan de asignación de recursos parafiscal, se ven Atención Básica -PAB- y contratación por favorecidas las EPS por teniendo un capitación, los que les permite el componente del 95% de aseguradores y desarrollo de programas promoción y proveedores se ven especiales de prevención. obligados a obtener promoción de la salud y utilidades mediante la prevención de la promoción enfermedad.Martha Elena Linero 17/07/2012 15
  • 16. •Para esto la ley 100 crea una cuenta especial para el manejo de 8. recursos, destinados a cubrir los Garantizar la costos de la salud ocasionados por las catástrofes naturales y atención de sociales que afectan muchas riesgos personas; también se obliga a las catastróficos EPS a tomar seguros o contra seguros para evitar la selección adversa de los enfermos.Martha Elena Linero 17/07/2012 16
  • 17. •Este propósito es uno de los principios de la ley 100 en donde 9. Crear las EPS con afiliados con gran mecanismos capacidad de pago puedan transferir el superávit que de generan a las organizaciones con compensación estratos socioeconómicos más y solidaridad bajos. Para esto se crea el FOSYGA por medio del cual se hará viable este sistema.Martha Elena Linero 17/07/2012 17
  • 18. •La aplicación de la ley 100 crea una gran demanda que, como se observaba en los programas de medicina prepagada, genera 10. Crear un desbordamiento de los costos por servicios, para evitar esto la ley 100 creó el mecanismos sistema de capitación mediante el cual cada de control EPS recibe una unidad de pago por capitación por beneficiario a su cargo, de de costos valor estandarizado proporcional al riesgo según el sexo y grupo atareo (UPC) con lo cual cada EPS no podrá gastar mas de lo enmarcada por la UPC.Martha Elena Linero 17/07/2012 18
  • 19. 11. Reformar los hospitales La reforma consiste en habilitarlos como empresas La ley crea la figura de las para participar dentro de un empresas sociales del estado esquema competitivo, se busca (ESE) como establecimientos además, una autonomía públicos descentralizados con administrativa y financiera que un régimen privado de haga viable la aplicación de contratación. criterios gerenciales en los hospitales públicos.Martha Elena Linero 17/07/2012 19
  • 20. 12.Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la demanda Consiste en la descentralización formal del sistema de salud, otorgando a los departamentos y los municipios competencias y recursos para que se hicieren También se crean los Esta perspectiva está responsables de la salud, consejos de seguridad social reglamentada por la ley 10 además los alcaldes y en salud, encargados de la de 1990 y las leyes 60 y 100 gobernadores son los coordinación y vigilancia d de de 1993. responsables de la los diversos actores. identificación de la población más pobre beneficiaria de subsidios, y de la contratación de entidades públicas y privadas para la administraciónMartha Elena Linero 17/07/2012 20
  • 21. •Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 liberaron al ministerio de salud de 13. las funciones administrativas que Redefinición pasaron a los departamentos y los municipios, quedando el ministerio del sistema de salud con las funciones de de dirección rectoría y control de materia política, normas técnicas y con los y control programas y responsabilidades de la salud pública general.Martha Elena Linero 17/07/2012 21
  • 22. Estos propósitos, y toda la ley 100, se fundamentan en los principios ya mencionados, descritos en el articulo segundo del titulo preliminar, estos son: Eficiencia: Universalidad: Solidaridad: Es la ley del rico le ayuda al pobre; del recaudo total mensual Mejor utilización social y que se obtiene de los cotizantes económica de los servicios en un 1% del monto será destinado Todas las personas tendrán el forma oportuna adecuada y para la cuenta correspondiente derecho y la obligatoriedad de suficiente. Este es uno de del FOSYGA para el régimen estar en el sistema integral de los principios menos aplicados subsidiado; los recursos salud sin ninguna porque para las empresas discriminación. provenientes del erario público significa atender más y mejor y en el sistema de seguridad se ganar menos dinero. aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerable.Martha Elena Linero 17/07/2012 22
  • 23. • Es la cobertura de aquellas contingencias que afecten la Integralidad: salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida en toda la población. • Es la unión de todas las entidades gubernamentales no Unidad: gubernamentales para alcanzar los fines de la seguridad social. •Es la intervención de la comunidad en la organización, control y fiscalización a través del copago, composición de juntas directivas de las IPS, la creación de Participación: veedurías comunitarias, la creación de alianzas o asociaciones de usuarios, la promoción y constitución de las empresas solidarias de salud como EPS de tipo asociativo, la promoción de la participación comunitaria en todas las instancias de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras.Martha Elena Linero 17/07/2012 23
  • 24. Complementando estos principios el sistema general de seguridad social en salud en su artículo 153 presenta los fundamentos en servicio público en donde encontramos la equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad, haciendo más integro el sistema de salud.Martha Elena Linero 17/07/2012 24
  • 25. La estructura funcional; esta consiste en un sistema general de seguridad integral que se divide en cuatro subsistemas:Martha Elena Linero 17/07/2012 25
  • 26. Existen además, para vigilar el correcto funcionamiento del sistema, entes superiores en términos administrativos: En Riesgos Cabe mencionar En salud, el Profesionales, el que como deber y Ministerio de En Pensiones, el Consejo Nacional derecho Salud, Consejo Ministerio de de Riesgos ciudadano, las Nacional de los Trabajo y Profesionales del veedurías son Servicios de Seguridad Social, Ministerio de también seguridad Social y la Trabajo y entidades y la seguridad Social, encargadas de la Superintendencia Superintendencia Bancaria y la vigilancia y Nacional de Superintendencia control del Salud Bancaria. sistema.Martha Elena Linero 17/07/2012 26
  • 27. AUXILIO A PERSONAS DE ISS ARP EDAD, INDIGENTES SERVICIOS COMPLEMENTARIOS RIESGOS PROFESIONALES SGSSI SALUD PENSIONES Régimen Régimen Régimen contributivo subsidiado Régimen de ahorro solidario de prima media individual con con prestación definida solidaridad POS POS - S EPS ARS Fondo común de Ahorro proveniente naturaleza pública de cotizaciónMartha Elena Linero 17/07/2012 27
  • 28. Son entidades intermediarias entre el beneficiario y las IPS, que pueden ser de naturaleza jurídica, privada o publica. Las EPS cumplen dos clases de funciones: Protección de la Gestión del aseguramiento: salud: Desarrollo de un plan de Pueden efectuar todo el proceso protección de la salud de los de afiliación, registro y recaudo beneficiarios dentro de los de cotizaciones. Deben parámetros del POS. Permitiendo Deben transferir fondos al el acceso de sus afiliados a todo reasegurar las enfermedades de FOSYGA. alto costo con otras empresas de tipo de servicios desde la seguros y cobrar a las ARP el prevención y promoción hasta servicio que le prestan. urgencias y de mayor complejidad.Martha Elena Linero 17/07/2012 28
  • 29. En su estrategia se deben tener en cuenta dos aspectos: Actuar sobre los beneficiarios: Ofrecer atención a la proteger su salud y enfermedad y a la evitar el uso maternidad cuando innecesario de los sea necesario. servicios.Martha Elena Linero 17/07/2012 29
  • 30. Las EPS pueden cumplir sus funciones de varias maneras: Contratar por Prestando parte capitación la Puede reservarse de los servicios y atención las funciones de contratar con ambulatoria por prevención y terceros la grupos de consulta externa, Que asuma todo consulta externa, afiliados y por y subcontratar la el proceso, como las ayudas pagos de valor atención el ISS. diagnosticas, los estandarizado especializada, medicamentos y por evento la urgencias, cirugía la atención atención y hospitalización. hospitalaria. hospitalaria.Martha Elena Linero 17/07/2012 30
  • 31. Financiación de las EPS: Los costos de los Unidad de Pago por servicios de prevención, Compensación: existe Capitación (UPC): es una curación y rehabilitación porque el excedente de cuota de valor anual que deben ser inferiores a la aquellas EPS con permite distribuir el valor UPC para no tener afiliados de estratos de las cotizaciones para pérdidas, el valor de la sociales altos, producen financiar el costo de UPC es aprobado un superávit que se salud por igual para anualmente por el transfiere al FOSYGA todos. Es una garantía CNSSS, teniendo en para compensar a otras de equilibrio financiero cuenta que este tiene un EPS que tienen más del SGSSS en el régimen costo relativo a la edad y costos que recaudos. contributivo. sexo.Martha Elena Linero 17/07/2012 31
  • 32. Reducción de costos: Evitar la sobreutilización Las EPS deben del POS por parte de los mantener unos costos usuarios pero sin afectar inferiores al de la UPC la calidad, la EPS debe para evitar pérdidas que mantener un equilibrio no pudieran ser entre los costos y los financiadas por el servicios prestados. FOSYA.Martha Elena Linero 17/07/2012 32
  • 33. Exceso de Control de la demanda: demanda: Cambiar el modelo de atención a uno en el que se logre promover Las gerencias Las entidades deben hábitos que favorezcan Las EPS pueden deben controlar las evitar que los usuarios la salud, disminuyan la compartir el riesgo frecuencias de las sean los ordenadores enfermedad y la financiero con los del gasto porque esto necesidad de servicios. proveedores quienes solicitudes de citas produce una mayor Diseñando modelos de cubrirán los costos de medicas para demanda de servicios y atención económicos atención a la detectar una sobreutilización como lo es el de recurrí enfermedad y esto incrementos del derecho a la al sistema de medico también minimiza la anormales. seguridad social. familiar o de cabecera, demanda de servicios. que se convierte en el organizador del gasto en salud.Martha Elena Linero 17/07/2012 33
  • 34. Cuotas •Son muy útiles cuando los recursos financieros procedentes de las contribuciones al sistema son moderadoras: insuficientes para cubrir los costos de atención. •Con la ley 100 se introdujeron los conceptos de pagos por capitación o por diagnostico atendido a precios estandarizados como la mejor Control de forma de controlar los costos desde la oferta. Capitación recomendada para el control de las atenciones ambulatorias y el pago por diagnostico atendido para la atención hospitalaria. costos en la •Los pagos por eventos o mejor llamados pagos integrales por diagnóstico atendido (PIDA) que pretender inducir en el proveedor de oferta: servicios hospitalarios a obtener rentabilidad mediante la reducción de procedimientos y actos médicos en la resolución de problemas de enfermedad y de la maternidad.Martha Elena Linero 17/07/2012 34
  • 35. •Un método importante para reducir los costos en el régimen subsidiado es el financiamiento por parte del SGSSS de empresas solidarias de salud y otras Costos en administradoras régimen subsidiado –EPS, CCF-, para que responda del el régimen por el primer nivel de atención a un costo per subsidiado: cápita adecuado y en forma más eficiente, buscando el descongestiona miento de los hospitales de segundo y tercer nivel, para un mejor de los recursos de infraestructura y personal en el primer nivel.Martha Elena Linero 17/07/2012 35
  • 36. Costos en el •El POS en este régimen es más económico régimen que en el régimen contributivo, porque aunque se presenta mayor morbimortalidad, subsidiado: se presenta menos demanda y utilización de los servicios. •Los costos de los medicamentos es uno de los principales problemas en lo referente a la reducción de los costos, la ley 100 toma cartas en Costos en los el asunto creando entidades que vigilan los precios y calidad de los medicamentos. medicamentos: •El POS tiene restricciones para que únicamente suministre los medicamentos denominados esenciales, y la obligación del SGSSS de trabajar con medicamentos en su presentación genérica.Martha Elena Linero 17/07/2012 36
  • 37. O Finalmente, es importante notar que el SGSSI regente en Colombia, es el producto de un contexto histórico y económico, en el cual los usuarios de los servicios y los profesionales encargados de prestarlos, hemos estado dando la espalda, permitiendo que tal sistema se convierta en una herramienta económicamente rentable y un sistema deficitario en sus bases mismas.Martha Elena Linero 17/07/2012 37
  • 38. Este sistema apunta deliberadamente a la privatización, al crecimiento e impulso económicos a ostas del gasto en protección social. Sin embargo, “La globalización no es con todos los seres humanos, gran parte de estos quedarán sometidos al marginamiento, a la exclusión, a la miseria, pierden el derecho a la salud, a la educación, a la seguridad social, a la vida y , por supuesto, a una vida digna”.Martha Elena Linero 17/07/2012 38
  • 39. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Depende del Implica MODELO SERVICIOS RIESGOS SALUD PENSIONES ECONÓMICO COMPLEMENTARIOS PROFESIONALES Que en Colombia es contiene Compuesto por Compuesto por Ejecutados por NEOLIBERAL AUXILIO A PERSONAS ISS ARP RÉGIMEN RÉGIMEN RÉGIMEN RÉGIMEN DE EDAD, INDIGENTES CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO SOLIDARIO DE DE AHORRO PRIMA MEDIA INDIVIDUALQue propende por la con con Compuesto por Compuesto por ESPECIALIZACIÓN POS POS - S REGIMEN REGIMEN DEPROPIEDAD PRIVADA SOLIDARIO DE AHORRO MERCANTILIZACIÓN COBERTURA UNIVERSAL Ejecutado por Ejecutado por PRIMA MEDIA INDIVIDUAL DE LOS SERVICIOS REGIMEN SUBSIDIADO EPS ARS Financiado por Financiado por Basada en esto entra en vigencia SECTOR PRIVADO FONDO COMÚN AHORRO Ha mostrado DE NATURALEZA COMPETENCIA PROVENIENTE resultados positivos PÚBLICA Debe DE en cuanto a LEY 100 DE 1993 Propósitos PLAN INTEGRAL garantizar COTIZACIÓN PREVENCIÓN Y LA PROMOCIÓN Que se fundamenta en SALUD ACCESO A RIESGOS CATASTRÓFICOS SOSTENIBILIDAD SERVICIOS FINANCIERA COMPENSACIÓN Y SOLIDARIDAD Pero no ha COBERTURA LIBRE CONTROL DE COSTOS mejorado UNIVERSAL. COMPETENCIA REFORMAR LOS HOSPITALES DESCENTRALIZACIÓN Y SUBSIDIOS LA CALIDAD DEL SERVICIO DIRECCIÓN Y CONTROL
  • 40. O Ley 60: responsabilidades de la nación, el departamento y el municipio O Ley 100: Sistema General de Seguridad Social IntegralMartha Elena Linero 17/07/2012 40