Glomerulonefritis aguda

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Glomerulonefritis aguda
J. Martín Govantes
Hospital Universitario Virgen del Rocío

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con la
característica común de su comienzo brusco y la proliferación de las células endocapilares del
glomérulo.
Clínicamente, suelen manifestarse como síndrome nefrítico agudo: hematuria, insuficiencia renal
aguda, hipertensión y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuria
recurrente.
Las GNA pueden presentarse en asociación con una variedad de infecciones bacterianas y
víricas, pero en la mayoría de los casos el estímulo antigénico inicial es desconocido.
En los países desarrollados, la nefropatía IgA es, en la actualidad, la más frecuente de las
glomerulonefritis primarias.
En este artículo, se exponen la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y tratamientos de las
GNA más frecuentes en Pediatría.
Glomerulonefritis aguda; Síndrome nefrítico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa;
Nefropatía IgA; Enfermedad de Berger.

ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
Acute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics of
abrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells.
Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure,
hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria.
GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most the
antigenic initiating stimulus initial is unknown.
In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primary
glomerulonephritis.
In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequent
GNA in Pediatrics are exposed.
Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,;
IgA nephropathy; Berger’ disease.
Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360.

INTRODUCCIÓN
El término glomerulonefritis aguda
(GNA) se emplea numerosas veces como sinónimo de síndrome nefrítico agudo (SNA), aunque ambas denominaciones definen conceptos diferentes.
La GNA es una inflamación aguda del
glomérulo y representa, por consiguiente, una alteración anatomopatológica caracterizada por proliferación
de células del ovillo glomerular e infiltrado inflamatorio. El término SNA corresponde a un concepto clínico, es de-

cir, a un conjunto de síntomas que pueden aparecer ante agresiones muy diferentes.
En la tabla I se enumeran los elementos
que constituyen el síndrome.
En determinados cuadros clínicos de
SNA puede no existir proliferación celular, como ocurre en la microangiopatía
trombótica secundaria al síndrome hemolítico-urémico.
Por otra parte, cuadros de comienzo
agudo pueden prolongarse en el tiempo

e incluso en muchas ocasiones evolucionar a insuficiencia renal crónica; por lo
que, la barrera entre denominación de
aguda y crónica es difícil de establecer.
Así, por ejemplo, la nefropatía IgA figura
en todos los listados de glomerulonefritis
agudas y también en crónicas.
Las entidades clínicas que se asocian
más frecuentemente a GNA están enumeradas en la tabla II. De ellas, las más
frecuentes en pediatría, y objeto de comentarios en este artículo, son la GNA
post-infecciosa, nefropatía IgA, nefropa-

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TABLA I.
Elementos
que definen
al síndrome
nefrítico agudo

TABLA II.
Glomerulonefritis
aguda

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• Hematuria microscópica o
macroscópica
• Proteinuria de rango variable
• Hipertensión
• Insuficiencia renal aguda
• Edema hipervolémico

Post-infecciosa
Asociadas a enfermedades
sistémicas
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Lupus eritematoso sistémico
• Panarteritis nodosa
• Enfermedad anti-membrana basal
• Crioglobulinemia esencial
Primarias
• Nefropatía IgA
• GN membrano-proliferativa
• GN rápidamente progresiva

TABLA III.
Bacterias
y virus
causantes de
glomerulonefritis
aguda

Bacterias
• Estreptococo β-hemolítico
• Neumococo
• Estafilococo
• Sallmonella
• Mycoplasma pneumoniae
• Klebsiella
Virus
• Coxsackie
• Epstein-Barr
• Sarampión
• Parotiditis
• Influenza
• Virus ECHO

tía de la púrpura de Schönlein-Henoch y
GN membrano-proliferativa.

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GLOMERULONEFRITIS AGUDA
POST-INFECCIOSA (GNAPI)
La incidencia de GNA ha sufrido grandes cambios a lo largo de los casi dos siglos transcurridos desde que fue descrita. En los últimos años, su frecuencia parecía haber disminuido en Europa y Estados Unidos. Actualmente, existe un nuevo
resurgimiento, particularmente en formas
oligosintomáticas, muchas veces encontradas en hermanos de pacientes afectos.
La edad típica de aparición es entre
los dos y catorce años. Por razones no co-

nocidas, afecta al sexo masculino en la
proporción 2:1.

pósitos granulares de C3 e IgG en el mesangio.

Etiopatogenia

Manifestaciones clínicas y exámenes
complementarios

Aunque la mayor parte de las GNA
post-infecciosas son causadas por estreptococos, existen otras muchas bacterias y virus que pueden producirla (Tabla III).
El estreptococo β-hemolítico del grupo A es, con mucho, el germen más frecuentemente implicado, especialmente
los tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones faríngeas y 47, 49 y 57 en infecciones cutáneas.
La GNAPI tiene un origen inmunológico. La reacción antígeno-anticuerpo tiene
lugar bien en la circulación, con depósito posterior en la membrana glomerular de
complejos inmunes, o in situ, previa implantación del antígeno. Este último mecanismo parece ser el más frecuente. Se
han descrito dos antígenos (zimógeno,
precursor de exotoxina B, y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa) con especial afinidad por la membrana basal, induciendo una posterior reactividad con
depósito de IgG y complemento. La neuraminidasa estreptocócica juega un papel
importante en la infiltración de leucocitos.
Además de los mecanismos humorales, existen claras evidencias de la participación de la inmunidad celular.
Anatomía patológica
La forma anatomopatológica de la
GNAPI es la proliferación de las células mesangiales y endoteliales del glomérulo, en tanto que la membrana basal
tiene características normales.
Existe aumento de número de células
mesangiales y endoteliales (Fig. 1) en
todos los glomérulos (proliferación endocapilar difusa). En fases precoces, se
encuentra infiltrado de neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), linfocitos y macrófagos en áreas intersticiales y tubulares.
En microscopía electrónica, pueden
observarse depósitos de IgG en la vertiente epitelial de la membrana basal (jorobas o “humps”).
Por técnicas de inmunofluorescencia, se demuestra la presencia de de-

La forma típica de presentación clínica es la de síndrome nefrítico agudo:
hematuria con proteinuria moderada, insuficiencia renal aguda, hipertensión y
edema palpebral y maleolar.
En la anamnesis, suele recogerse una
infección previa, habitualmente ya resuelta
al debutar la glomerulonefritis. En el caso
de infecciones faríngeas, el intervalo entre ambos procesos oscila entre 7 y 21 días. En las infecciones cutáneas es más
prolongado.
Los síntomas clínicos iniciales suelen
ser oliguria, con orina de color oscuro, y
edema moderado. En ocasiones, puede
debutar con anuria, encefalopatía hipertensiva o edema agudo de pulmón secundario a la retención hidrosalina.
La hematuria está presente en el 100%
de los casos, siendo macroscópica en
el 75-90% de los pacientes. Los hematíes en orina están deformados, a consecuencia de su paso a través de la pared
del capilar glomerular, y se suelen encontrar cilindros hemáticos.
La proteinuria suele ser moderada, inferior a 500 mg/dl, aunque últimamente
estamos observando proteinuria en rango nefrótico durante los primeros días de
evolución.
La insuficiencia renal es de rango muy
variable: desde función renal normal, ligero aumento de las cifras de urea y creatinina, hasta fallo renal severo con azotemia e hiperkaliemia, que hacen necesaria la depuración extra-renal.
La hipertensión se presenta entre el
60 y 80% de pacientes. Su severidad es
muy variable y su etiología el aumento de
volemia por retención hidro-salina.
Los exámenes complementarios suelen mostrar anemia moderada, de tipo dilucional, elevación variable de urea y cretinina y, en ocasiones, hiponatremia e hiperkaliemia.
La fracción C3 del complemento se
encuentra descendida en el 70-90% de
los casos. Su normalidad no excluye el
diagnóstico de GNAPI, pero debe hacer
pensar en otras etiologías de SNA, es-

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pecialmente nefropatía IgA. El C4 es normal en la GNAPI; su disminución sería
consecuencia de activación por la vía
clásica y sugestivo de otros procesos,
como lupus.
El frotis faríngeo suele ser negativo en
el momento de debut de la nefritis. La serología de antígenos estreptocócicos muestra resultados muy variables, siendo más
sensible la determinación de DNA-asa que
ASLO. Otros antígenos, como zimógeno
y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa no son de investigación rutinaria.
Diagnóstico
En su forma de SNA completo, el
diagnóstico de sospecha de GNAPI es
sencillo. En las presentaciones oligosintomáticas o subclínicas, puede pasar desapercibida, por lo que hay que
investigar sistemáticamente la presencia de microhemuria en familiares de niños afectos.
La presencia de SNA en un niño de
edad de 4 a 12 años debe hacer pensar,
como primera opción en GNAPI. La anamnesis, manifestaciones clínicas y datos de
laboratorio (especialmente descenso de
C3) son fundamentales.
No obstante, el diagnóstico de seguridad vendrá determinado por: 1º evolución posterior; y 2º realización de biopsia renal.
En la sospecha inicial de GNAPI no
se realiza biopsia. Sus indicaciones son
las expuestas en la tabla IV.
El diagnóstico diferencial con otras
patologías causantes de SNA se describe más adelante.
Evolución, pronóstico y tratamiento
La evolución de la GNAPI es buena,
con resolución progresiva de los síntomas. No obstante, al comienzo de la enfermedad puede haber graves complicaciones como consecuencia de insuficiencia renal e hipertensión, que pueden derivar en exitus o importantes secuelas.
Habitualmente, en pocos días aumenta
la diuresis, desaparecen la insuficiencia
renal e hipertensión y la hematuria se hace microscópica. Es normal la persistencia de microhematuria e indicios de pro-

teínas durante tiempo prolongado. La reaparición de macrohematuria es absolutamente excepcional y debe originar
un replanteamiento diagnóstico.
No existe tratamiento específico de
GNAPI. Deben adaptarse medidas de
sostén con adecuación de aporte dietético y eventual uso de diuréticos, hipotensores o diálisis.
En el caso de sobrecarga de volumen,
debe limitarse la ingesta líquida a 300-400
ml/m2/día y la de sodio a 1-2 meq/kg/día.
Está indicado el uso de diuréticos del asa
(como furosemida 1-2 mg/kg).
Las cifras tensionales deben ser estrechamente controladas. Si existe hipertensión, tratar preferentemente con vasodilatadores, como antagonistas de canales del calcio. No se recomienda el uso
inicial de IECA por su efecto hiperkaliemiante.
Aunque muchos autores recomiendan
el tratamiento con penicilina o macrólidos,
no existe evidencia de que esta indicación sea necesaria.
NEFROPATÍA IgA (ENFERMEDAD DE
BERGER)
La nefropatía IgA (NIgA) se caracteriza por el depósito granular difuso de
IgA en el mesangio glomerular.
Descrita por Berger en 1967, es en la
actualidad la forma más común de enfermedad glomerular en el mundo, representando entre el 20-40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas. Considerada inicialmente como
una enfermedad benigna, hace más de
10 años que se ha reconocido, de forma
clara, su evolución progresiva a insuficiencia renal terminal hasta en un 20-30%
de los casos en adultos, tras 20 años de
manifestaciones clínicas. En la población
infantil, el pronóstico es mejor: en los pocos estudios existentes realizados en niños, la supervivencia renal actuarial es
mayor del 90% a los 10 años de enfermedad. No obstante, un 2% de los niños
que inician tratamiento con diálisis cada
año en nuestro país, padecen NIgA como
enfermedad primitiva (Registro Español
Pediátrico de Insuficiencia Renal).
Los depósitos mesangiales de IgA
pueden observarse en múltiples alteraciones de la respuesta inmune mediados

FIGURA 1.
Glomerulonefris
aguda postinfecciosa. Se
observa intensa
proliferación de
las células del
ovillo glomerular

Insuficiencia renal > 15 días
Hematuria macroscópica > 4 semanas
Hematuria microscópica > 1 año
Proteinuria nefrótica > 4 semanas
Hipertensión > 4 semanas
C3 descendido > 8 semanas

TABLA IV.
Indicaciones de
biopsia renal
en síndrome
nefrítico agudo

por esta inmunoglobulina: enfermedades
autoinmunes, neoplasias, infecciones,
etc.
La forma primaria de NIgA puede
manifestarse con clínica exclusivamente
renal o con manifestaciones en otros
órganos, constituyendo el síndrome de
Schönlein-Henoch, considerado en la
actualidad como la forma sistémica de
la NIgA.
Etiopatogenia
La mayoría de los datos apoyan la
etiología por complejos inmunes, siendo
la aparición de complejos conteniendo
IgA en el mesangio glomerular, con la resultante expansión de la matriz extracelular y la proliferación de células mesangiales, la principal característica de esta enfermedad. No obstante, el mecanismo básico molecular responsable de
este depósito anormal de IgA sigue siendo desconocido. La recidiva de la enfermedad en riñones trasplantados demuestra que se trata de un trastorno extrarrenal.
Las diversas teorías expuestas sobre la patogenia de NIgA son:
• Defecto en la expulsión de antígenos,
principalmente por el intestino. Lo que
explicaría su frecuente aparición en la
enfermedad celíaca y enfermedad de
Crohn.
• Disminución del aclaramiento de complejos inmunes por el sistema retículo-endotelial, principalmente las células de Kupffer hepáticas.

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La forma clínica típica es la de hematuria recurrente. Los episodios de macrohematuria suelen coincidir con virasis respiratoria o faringoamigdalitis.

FIGURA 2.
Nefropatía IgA.
En la inmunofluorescencia,
depósitos de IgA
de distribución
mesangial

•

•

•

Estructura anormal de la inmunoglobulina A, que permitiría su escape de
la ruta de degradación normal.
Posible defecto en la regulación de la
producción de IgA por las células plasmáticas.
Aumento de unión debido a un receptor específico de IgA (quizás con
características alteradas) en las células mesangiales.

La alteración que define la enfermedad es la presencia de depósitos granulares de IgA (subclase IgA1) en mesangio, detectados con técnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal
(Fig. 2).
En microscopía óptica, las lesiones
son muy variables y han sido clasificadas
en grados:
• Grado I: glomérulos normales o con
mínima proliferación mesangial.
• Grado II: proliferación mesangial pura en menos del 50% de los glomérulos.
• Grado III: glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria.
• Grado IV: proliferación mesangial difusa.
• Grado V: glomerulonefritis difusa esclerosante, con más del 50% de semilunas.
Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia
tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronóstico.

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Manifestaciones clínicas y hallazgos
de laboratorio
La NIgA es más frecuente en varones
(2:1). La edad habitual de aparición de
síntomas es entre 5 y 12 años.

Se acompaña de proteinuria, generalmente ligera o moderada, aunque en
ocasiones puede ser de rango nefrótico.
La duración de la hematuria macroscópica y el intervalo entre los brotes son
muy variables, sin significación pronóstica. En los intervalos, persiste microhematuria.
En muchas ocasiones, la forma de
comienzo es la de síndrome nefrítico
agudo, con oligoanuria, ascenso de urea
y creatinina e hipertensión transitorios.
Este síndrome puede aparecer también
en la forma de hematuria recurrente en
cualquier momento de su evolución.
Otras formas clínicas menos frecuentes son las de síndrome nefrótico o microhematuria aislada persistente.
Los niveles séricos de IgA están elevados en 20-45% de los pacientes pediátricos afectados, habiéndose detectado complejos inmunes circulantes
hasta en un 30-60% de los casos, según la técnica utilizada. Estos niveles
no se correlacionan con la severidad de
la enfermedad. Puede demostrarse también la existencia de IgA, mediante biopsia, en la piel de los pacientes.
Los valores de complemento sérico
son normales, dato importante en el diagnóstico diferencial cuando se presenta como síndrome nefrítico agudo.
Factores pronósticos e indicaciones
de biopsia
El grado de disminución de la función renal al diagnóstico es un importante factor predictor de mal pronóstico; ya que, a menudo, se asocia con hallazgos anatomopatológicos desfavorables en la biopsia, como son: la esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis tubulointersticial. La proteinuria mantenida en rango nefrótico y el desarrollo de
hipertensión arterial son indicadores de
mala evolución. Por el contrario, la frecuencia de brotes de macrohematuria
y los niveles de IgA no tienen valor pronóstico.
Por causas desconocidas, la proporción de pacientes con evolución desfa-

vorable es superior en el sexo masculino.
Los criterios para indicar biopsia renal son muy dispares entre distintos grupos. Es imprescindible, por definición, para el diagnóstico de seguridad, pero ante la sospecha clínica fundada no se justifica la práctica indiscriminada de esta
técnica. Nuestro criterio es biopsiar cuando existen datos clínicos de mal pronóstico, como paso previo al inicio de tratamiento.
Tratamientos
Se han empleado múltiples tratamientos, en un intento de actuar sobre los
posibles mecanismos patogénicos:
• Intervención sobre la entrada de antígenos: amigdalectomía, antibioterapia precoz, dieta sin gluten y cromoglicato disódico.
• Modulación de la respuesta inmune:
fenitoína, ciclofosfamida, azatioprina,
esteroides, ciclosporina.
• Intervención sobre inmunocomplejos:
plasmaféresis, dapsona, D-penicilamina y fibronectina.
• Manipulación de la inflamación glomerular: inhibidores de tromboxanosintetasa, antiagregantes plaquetarios
y anticoagulantes.
Las últimas recomendaciones de
tratamiento de la nefropatía IgA basadas en la evidencia son las siguientes:
1. Los pacientes con alteraciones histopatológicas moderadas, proteinuria >
3 g/1,73 m2/día y función renal conservada, deben ser tratados con prednisona a una dosis inicial de 1
mg/kg/día, durante 4 a 6 meses, pasando a días alternos y gradual disminución después de 8 semanas en
los pacientes respondedores.
2. La combinación ciclofosfamida, dipiridamol y warfarina no debería ser usada en pacientes con NIgA, así como
tampoco ciclosporina.
3. En pacientes con lenta progresión de
la insuficiencia renal, dar aceite de
pescado, rico en ácidos grasos polinsaturados de cadena larga, que actúan como substratos de las enzimas
lipoxigenasa y cicloxigenasa, resultando en la producción de prostaglandinas y leucotrienos alterados y
menos efectivos biológicamente, con

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cambios en la fluidez de membrana y
reducida agregabilidad plaquetaria.
Los datos disponibles son insuficientes para recomendar el uso de azatioprina asociada a prednisona.
No existe evidencia de tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva.
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con amigdalitis
recurrentes.
La hipertensión arterial debe ser tratada precozmente con inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)
O MESANGIO-CAPILAR
Se caracteriza por proliferación endocapilar, al igual que en GNAPI, teniendo además diferentes alteraciones
de la membrana basal. La GNMP es una
nefropatía crónica, pero habitualmente
debuta clínicamente como un síndrome
nefrítico agudo indistinguible de otras
etiologías de este síndrome.
Por causas no conocidas, su frecuencia ha experimentado una disminución en nuestro medio; de forma que, ha
pasado del 10,9% de las biopsias realizadas en glomerulopatías idiopáticas al
5,4%.
Etiopatogenia
La mayor parte de las GNMP son idiopáticas. En el adulto, se describen formas secundarias a hepatitis B y C, endocarditis, neoplasias, etc. En patología
pediátrica, pueden ser secundarias a derivaciones atrio-ventriculares, drepanocitosis y déficit de α-1 antitripsina y otras
patologías (Tabla V).
La patogenia es incierta y probablemente diferente en los distintos tipos de
GNMP. Parece existir una base o susceptibilidad genética para el desarrollo de
GNMP, por su frecuente asociación con
determinados antígenos HLA (A2, Bw44,
B7). Junto a esta base genética, un mecanismo inmunológico está implicado en
la patogenia. En la GNMP tipo I, en la mayor parte de los casos, existe activación
del complemento por la vía clásica, con

consumo de los factores precoces (C1q y
C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces
inmunoglobulinas, en los depósitos. En la
GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar descendida, con normalidad de C1q y C4. Los
depósitos a nivel mesangial y en las paredes capilares presentan C3 y están ausentes los factores precoces, todo ello sugiriendo una activación del complemento
por la vía alterna.
En el 60% de los casos de tipo I y en
el 20% del tipo II existe un factor plasmático (factor nefrítico o C3NeF) que es un
autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa
de la vía alterna. Este factor protege a esta enzima de las proteínas inhibidoras, provocando una división continua del C3.
Se distinguen cuatro tipos de lesiones
histopatológicas:
• Tipo I: existe proliferación mesangial
y endotelial difusa y depósitos subendoteliales de complemento e inmunoglobulinas. La membrana basal
se encuentra engrosada (Fig. 3) formando, a veces, dobles contornos.
• Tipo II: depósitos intramembranosos,
fundamentalmente de C3, claramente
demostrables con microscopía electrónica (GN de depósitos densos).
• Tipo III: variante de tipo I, se añaden
depósitos subepiteliales (“humps”),
similares a los encontrados en la glomerulonefritis aguda.
• Tipo IV: lesiones descritas en el tipo
I pero de carácter focal.
Manifestaciones clínicas y hallazgos
de laboratorio
La GNMP es una enfermedad de niños mayores y adultos jóvenes, con un
rango de edad que oscila de 8 a 30 años.

FIGURA 3.
GNMP tipo I.
Se observa
proliferación
mesangial
acompañada de
engrosamiento
de las paredes
capilares

Infecciosas
• Hepatitis B y C. VIH
• Endocarditis
• Nefritis de shunt
• Paludismo
• Esquistosomiasis
• Micoplasma

TABLA V.
Causas
de GNMP
secundarias

E. sistémicas
• Lupus sistémico
• Artritis reumatoide
• Síndrome de Sjögren
Neoplasias
• Tumores sólidos
• Leucemias. Linfomas
Otras causas
• Déficit de α-1-antitripsina
• Déficit de fracción C1
• Drepanocitosis
• Nefropatía postrasplante

evolucionar hacia la mejoría, persistencia
durante muchos años de déficit funcional
moderado o rápida evolución a insuficiencia renal terminal.
El diagnóstico se realiza mediante
biopsia renal, indicada ante la persistencia de signos de síndrome nefrítico agudo o proteinuria importante.
Pronóstico y tratamiento

Suele debutar tras un episodio infeccioso y adopta en su presentación alguna de las siguientes formas:
• Síndrome nefrítico agudo.
• Síndrome nefrótico con hematuria macro o microscópica persistente.
• Hematuria macroscópica persistente.
• Proteinuria descubierta de forma rutinaria.
Un tercio de los pacientes presentan
HTA, que suele ser transitoria, y disminución del filtrado glomerular, que puede

La historia natural de la GNMP idiopática es en conjunto desfavorable, aunque existan casos de remisiones espontáneas; hasta un 50% de los pacientes desarrollarán insuficiencia renal
terminal antes de los 10 años de evolución.
Factores pronósticos de mala evolución clínica son el síndrome nefrótico y la
insuficiencia renal y, desde el punto de
vista histológico, la presencia de semilu-

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nas difusas y lesiones túbulo-intersticiales. En general, el tipo II tiene peor pronóstico que el tipo I y, con frecuencia, suele recidivar en el injerto renal.
Múltiples tratamientos han sido propuestos en la GNMP idiopática con resultados muy diversos y en la mayor parte de los casos desalentadores. En la actualidad, las siguientes recomendaciones
gozan de un fuerte grado de evidencia
científica:
1. Aconsejar la intervención terapéutica
cuando concurran las siguientes circunstancias: niños con proteinuria superior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insuficiencia renal o alteraciones túbulo-intersticiales en la biopsia.
2. En las anteriores situaciones, los esteroides administrados a razón de 40
mg/m 2/día, durante un plazo de 612 meses, pueden influir favorablemente en la evolución de la enfermedad.
GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
Constituye un amplio grupo de GN
con la característica común de aparición
brusca y evolución rápida, en meses e
incluso días, a la insuficiencia renal terminal. También, son conocidas por GN
maligna, GN subaguda y GN extracapilar. En su conjunto, son raras en la infancia, representando sólo el 3,5% de
las GN biopsiadas.

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La etiopatogenia es desconocida.
Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistémicas (lupus
eritematoso, púrpura de Schölein-Henoch, artritis reumatoide, vasculitis ANCA +); otras veces, se desarrollan en el
curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o
administración de fármacos (alopurinol,
rifampicina, penicilamina, hidralazina).
Puede aparecer como forma evolutiva de
cualquier tipo de GN primaria o secundaria.
El origen inmunológico es sospechado en la mayor parte de ellas. No obstante, en un número importante no se encuentran datos biológicos o estructurales
que apoyen esta etiología.
Considerando el desconocimiento sobre su mecanismo de producción, la cla-

sificación de GNRP se basa en hallazgos
inmunológicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la característica común es
la proliferación extracapilar, es decir, de
las células de la cápsula de Bowman, con
formación de semilunas primero celulares
y más tarde fibrosadas, y evolución a la
esclerosis glomerular. Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia.
• Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular.
• Tipo II: depósitos granulares de complejos inmunes.
• Tipo III: ausencia de depósitos inmunes.
• Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y
ANCA.

•

Manifestaciones clínicas

•

Aparece de forma brusca como síndrome nefrítico agudo, con insuficiencia
renal progresiva. Se asocia hipertensión
en el 85% de los casos. El complemento sérico suele ser normal en las formas
primarias.

•

•

•
•

Tratamiento
No existen estudios controlados en
niños, dada la escasa frecuencia. Interpolando datos de evidencia basados en estudios en adultos, los esteroides en altas dosis o en bolos y la ciclofosfamida pueden deparar beneficios en una fase precoz de la enfermedad.

Antecedente de infección previa, especialmente amigdalitis, orienta hacia
GNAPI.
Elevación de antígenos anti-estreptocócicos puede encontrarse en todas
las formas, pero están alterados más
frecuentemente en la GNA postestreptocócica.
Descenso del complemento: hace muy
poco probable el diagnóstico de NIgA
y extracapilar. Fuerte sospecha de GN
aguda o GNMP, en ausencia de datos
de enfermedad sistémica. Por el contrario, la normalidad del complemento no excluye estos diagnósticos. El
descenso simultáneo de C3 y C4 debe
hacer pensar en GNA secundara a enfermedad sistémica, como GNMP tipo
I, lupus y algunas vasculitis ANCA (+).
Elevación de Ig A plasmática: a favor
de NIgA, recordando que puede ser
normal en esta enfermedad.
C3NeF: su presencia es un importante dato a favor de GNMP.
Evolución: la persistencia de hipocomplementemia superior a 8 semanas, insuficiencia renal prolongada y
hematuria macroscópica de más de
1 mes hacen sospechar formas diferentes a GN agudas y son indicaciones de biopsia. Le evolución rápida a
insuficiencia renal crónica es clásica
de la GNRP.

BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.**

La plasmaféresis ha sido de utilidad
en algunos casos. Otros múltiples ensayos (anticoagulantes, azatioprina, warfarina, antiinflamatorios, etc.) no han demostrado su efectividad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS
GLOMERULONEFRITIS AGUDAS
La presentación como síndrome nefrítico agudo puede darse en todas las
formas anatomopatológicas de glomerulonefritis; por lo que, las manifestaciones clínicas no permiten un diagnóstico
diferencial en el comienzo de la enfermedad.
Los datos fundamentales a considerar son:

Vinen CS, Oliveira DB. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79:
206-13.
Artículo de divulgación con una amplia revisión
de los distintos tipos de glomerulonefritis. En
nuestra opinión, demasiado extenso y poco
concreto. No distingue claramente entre patología pediátrica y de adultos.
2.**

Mikhalel G, Postethwaite R. Post-infectious glomerulonephritis. En: European
Society for Pediatric Nephrology Handbook; 2002. p. 268-74.
Referencia de interés por proceder del manual
editado por la Sociedad Europea de Nefrología Pediátrica.
3.**

Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S.
Prognosis of acute poststreptococcal
glomerulonephritis is excellent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int 2001; 43: 364-7.
Los autores revisan una amplia serie de 220
pacientes pediátricos diagnosticados de GNA

Ped Int 9/5 88p

29/8/05

09:44

Página 359

postestreptocócica, enfatizando en su buena
evolución cuando han sido tratados precoz y
adecuadamente.
4.**

Rodríguez-Iturbe B. Postinfectious glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2000;
35: 46-8.
Trabajo de revisión sobre el papel de los diferentes antígenos estreptocócicos en el desencadenamiento de las lesiones renales, así como la importancia de su determinación para el
diagnóstico.
5.***

De los Santos NM, Wyatt RJ. Pediatric
IgA nephropathies: clinical aspects and
therapeutic approaches. Semin Nephrol 2004; 24: 269-86.
Completa revisión de la enfermedad de Berger
y Schönlein-Henoch. Se revisan aspectos epidemiológicos, evolución, macadores de pronóstico y opciones terapéuticas, enfatizando

Caso clínico
Niño de 6 años de edad con antecedentes personales de amigdalitis de
repetición. Coincidiendo con fiebre, la
madre le nota hinchazón palpebral y orina de color oscuro.
El paciente presenta buen estado
general. A la exploración, ligero edema

sobre la dificultad de hacer recomendaciones específicas en este último apartado.
6.**

D’Amico G. Natural history of idiopathic
IgA nephropathy: role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis 2000; 36: 227-37.
Análisis de los factores pronósticos.
7.***

Nolin L, Courteau M. Management of IgA
nephropathy: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl 1999; 55:
S56-S62.
Documento básico de referencia en todos los
trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de la nefropatía IgA.
8.**

Strippoli GF, Manno C. An “evidence-based” survey of therapeutic options for IgA
nephropathy: assessment and criticism.
Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39.

palpebral y maleolar. Hipertensión de
150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos patológicos.
Los datos iniciales de laboratorio
muestran creatinina de 1,1 mg/dl, albúmina sérica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20
mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/L
y ASLO 762 unidades Todd. En orina,
proteinuria de 400 mg/dl e incontables
eritrocitos.

Revisión posterior a la anterior, con la conclusión de que sólo existen escasos ensayos randomizados y de deficiente calidad para extraer conclusiones sobre manejo de la nefropatía por IgA.
9.***

Levin A. Management of mebranoproliferactive glomerulonephritis: evidence
based recommendations. Kidney Int
1999: 55: S41-S46.
Documento básico de referencia en todos los
trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de glomerulonefritis membranoproliferativa.
10.** Catran D. Predicting outcome in the idiopathic glomerulopathies. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 154-9.
Los autores hacen una revisión bibliográfica de
los elementos pronósticos a largo plazo de
diferentes glomerulopatías.

Tras tratamiento sintomático, el paciente mejora, normalizándose las cifras
tensionales. Desaparece el edema. Persisten indicios de proteínas en orina y
microhematuria.
Un mes más tarde, vuelve a presentar un cuadro clínico con las mismas características que al inicio, persistiendo posteriormente proteinuria en
rango nefrótico.

359

Ped Int 9/5 88p

ALGORITMO:
SOSPECHA
DIAGNÓSTICA
DEL TIPO DE
GLOMERULONEFRITIS SEGÚN
EVOLUCIÓN

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09:44

Página 360

SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EVOLUCIÓN

Hipocomplementemia

Macrohematuria al mes de evolución

IRA a los 15 días de evolución

Sí

No

Sí

No

Sí

No

GNAPI
GNMP
GN secundarias

NIgA
GNAPI
GNRP

NIgA. GNMP
GN secundarias
GNRP

Cualquier GN

GN secundarias
GNRP. GNMP
NIgA

GNAPI. NIgA

Persiste a las
8 semanas

GNMP
GN secundarias

*IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoproliferativa; NIgA: nefropatía IgA; GNRP: GN rápidamente progresiva.

360

Glomerulonefritis aguda

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