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Glomerulonefritis aguda
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Glomerulonefritis aguda

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  • 1. Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 353 Glomerulonefritis aguda J. Martín Govantes Hospital Universitario Virgen del Rocío Resumen Palabras clave Abstract Key words Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con la característica común de su comienzo brusco y la proliferación de las células endocapilares del glomérulo. Clínicamente, suelen manifestarse como síndrome nefrítico agudo: hematuria, insuficiencia renal aguda, hipertensión y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuria recurrente. Las GNA pueden presentarse en asociación con una variedad de infecciones bacterianas y víricas, pero en la mayoría de los casos el estímulo antigénico inicial es desconocido. En los países desarrollados, la nefropatía IgA es, en la actualidad, la más frecuente de las glomerulonefritis primarias. En este artículo, se exponen la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y tratamientos de las GNA más frecuentes en Pediatría. Glomerulonefritis aguda; Síndrome nefrítico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa; Nefropatía IgA; Enfermedad de Berger. ACUTE GLOMERULONEPHRITIS Acute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics of abrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells. Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure, hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria. GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most the antigenic initiating stimulus initial is unknown. In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primary glomerulonephritis. In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequent GNA in Pediatrics are exposed. Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,; IgA nephropathy; Berger’ disease. Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360. INTRODUCCIÓN El término glomerulonefritis aguda (GNA) se emplea numerosas veces como sinónimo de síndrome nefrítico agudo (SNA), aunque ambas denominaciones definen conceptos diferentes. La GNA es una inflamación aguda del glomérulo y representa, por consiguiente, una alteración anatomopatológica caracterizada por proliferación de células del ovillo glomerular e infiltrado inflamatorio. El término SNA corresponde a un concepto clínico, es de- cir, a un conjunto de síntomas que pueden aparecer ante agresiones muy diferentes. En la tabla I se enumeran los elementos que constituyen el síndrome. En determinados cuadros clínicos de SNA puede no existir proliferación celular, como ocurre en la microangiopatía trombótica secundaria al síndrome hemolítico-urémico. Por otra parte, cuadros de comienzo agudo pueden prolongarse en el tiempo e incluso en muchas ocasiones evolucionar a insuficiencia renal crónica; por lo que, la barrera entre denominación de aguda y crónica es difícil de establecer. Así, por ejemplo, la nefropatía IgA figura en todos los listados de glomerulonefritis agudas y también en crónicas. Las entidades clínicas que se asocian más frecuentemente a GNA están enumeradas en la tabla II. De ellas, las más frecuentes en pediatría, y objeto de comentarios en este artículo, son la GNA post-infecciosa, nefropatía IgA, nefropa- 353
  • 2. Ped Int 9/5 88p TABLA I. Elementos que definen al síndrome nefrítico agudo TABLA II. Glomerulonefritis aguda 29/8/05 09:44 Página 354 • Hematuria microscópica o macroscópica • Proteinuria de rango variable • Hipertensión • Insuficiencia renal aguda • Edema hipervolémico Post-infecciosa Asociadas a enfermedades sistémicas • Púrpura de Schönlein-Henoch • Lupus eritematoso sistémico • Panarteritis nodosa • Enfermedad anti-membrana basal • Crioglobulinemia esencial Primarias • Nefropatía IgA • GN membrano-proliferativa • GN rápidamente progresiva TABLA III. Bacterias y virus causantes de glomerulonefritis aguda Bacterias • Estreptococo β-hemolítico • Neumococo • Estafilococo • Sallmonella • Mycoplasma pneumoniae • Klebsiella Virus • Coxsackie • Epstein-Barr • Sarampión • Parotiditis • Influenza • Virus ECHO tía de la púrpura de Schönlein-Henoch y GN membrano-proliferativa. 354 GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-INFECCIOSA (GNAPI) La incidencia de GNA ha sufrido grandes cambios a lo largo de los casi dos siglos transcurridos desde que fue descrita. En los últimos años, su frecuencia parecía haber disminuido en Europa y Estados Unidos. Actualmente, existe un nuevo resurgimiento, particularmente en formas oligosintomáticas, muchas veces encontradas en hermanos de pacientes afectos. La edad típica de aparición es entre los dos y catorce años. Por razones no co- nocidas, afecta al sexo masculino en la proporción 2:1. pósitos granulares de C3 e IgG en el mesangio. Etiopatogenia Manifestaciones clínicas y exámenes complementarios Aunque la mayor parte de las GNA post-infecciosas son causadas por estreptococos, existen otras muchas bacterias y virus que pueden producirla (Tabla III). El estreptococo β-hemolítico del grupo A es, con mucho, el germen más frecuentemente implicado, especialmente los tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones faríngeas y 47, 49 y 57 en infecciones cutáneas. La GNAPI tiene un origen inmunológico. La reacción antígeno-anticuerpo tiene lugar bien en la circulación, con depósito posterior en la membrana glomerular de complejos inmunes, o in situ, previa implantación del antígeno. Este último mecanismo parece ser el más frecuente. Se han descrito dos antígenos (zimógeno, precursor de exotoxina B, y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa) con especial afinidad por la membrana basal, induciendo una posterior reactividad con depósito de IgG y complemento. La neuraminidasa estreptocócica juega un papel importante en la infiltración de leucocitos. Además de los mecanismos humorales, existen claras evidencias de la participación de la inmunidad celular. Anatomía patológica La forma anatomopatológica de la GNAPI es la proliferación de las células mesangiales y endoteliales del glomérulo, en tanto que la membrana basal tiene características normales. Existe aumento de número de células mesangiales y endoteliales (Fig. 1) en todos los glomérulos (proliferación endocapilar difusa). En fases precoces, se encuentra infiltrado de neutrófilos (glomerulonefritis exudativa), linfocitos y macrófagos en áreas intersticiales y tubulares. En microscopía electrónica, pueden observarse depósitos de IgG en la vertiente epitelial de la membrana basal (jorobas o “humps”). Por técnicas de inmunofluorescencia, se demuestra la presencia de de- La forma típica de presentación clínica es la de síndrome nefrítico agudo: hematuria con proteinuria moderada, insuficiencia renal aguda, hipertensión y edema palpebral y maleolar. En la anamnesis, suele recogerse una infección previa, habitualmente ya resuelta al debutar la glomerulonefritis. En el caso de infecciones faríngeas, el intervalo entre ambos procesos oscila entre 7 y 21 días. En las infecciones cutáneas es más prolongado. Los síntomas clínicos iniciales suelen ser oliguria, con orina de color oscuro, y edema moderado. En ocasiones, puede debutar con anuria, encefalopatía hipertensiva o edema agudo de pulmón secundario a la retención hidrosalina. La hematuria está presente en el 100% de los casos, siendo macroscópica en el 75-90% de los pacientes. Los hematíes en orina están deformados, a consecuencia de su paso a través de la pared del capilar glomerular, y se suelen encontrar cilindros hemáticos. La proteinuria suele ser moderada, inferior a 500 mg/dl, aunque últimamente estamos observando proteinuria en rango nefrótico durante los primeros días de evolución. La insuficiencia renal es de rango muy variable: desde función renal normal, ligero aumento de las cifras de urea y creatinina, hasta fallo renal severo con azotemia e hiperkaliemia, que hacen necesaria la depuración extra-renal. La hipertensión se presenta entre el 60 y 80% de pacientes. Su severidad es muy variable y su etiología el aumento de volemia por retención hidro-salina. Los exámenes complementarios suelen mostrar anemia moderada, de tipo dilucional, elevación variable de urea y cretinina y, en ocasiones, hiponatremia e hiperkaliemia. La fracción C3 del complemento se encuentra descendida en el 70-90% de los casos. Su normalidad no excluye el diagnóstico de GNAPI, pero debe hacer pensar en otras etiologías de SNA, es-
  • 3. Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 355 pecialmente nefropatía IgA. El C4 es normal en la GNAPI; su disminución sería consecuencia de activación por la vía clásica y sugestivo de otros procesos, como lupus. El frotis faríngeo suele ser negativo en el momento de debut de la nefritis. La serología de antígenos estreptocócicos muestra resultados muy variables, siendo más sensible la determinación de DNA-asa que ASLO. Otros antígenos, como zimógeno y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa no son de investigación rutinaria. Diagnóstico En su forma de SNA completo, el diagnóstico de sospecha de GNAPI es sencillo. En las presentaciones oligosintomáticas o subclínicas, puede pasar desapercibida, por lo que hay que investigar sistemáticamente la presencia de microhemuria en familiares de niños afectos. La presencia de SNA en un niño de edad de 4 a 12 años debe hacer pensar, como primera opción en GNAPI. La anamnesis, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio (especialmente descenso de C3) son fundamentales. No obstante, el diagnóstico de seguridad vendrá determinado por: 1º evolución posterior; y 2º realización de biopsia renal. En la sospecha inicial de GNAPI no se realiza biopsia. Sus indicaciones son las expuestas en la tabla IV. El diagnóstico diferencial con otras patologías causantes de SNA se describe más adelante. Evolución, pronóstico y tratamiento La evolución de la GNAPI es buena, con resolución progresiva de los síntomas. No obstante, al comienzo de la enfermedad puede haber graves complicaciones como consecuencia de insuficiencia renal e hipertensión, que pueden derivar en exitus o importantes secuelas. Habitualmente, en pocos días aumenta la diuresis, desaparecen la insuficiencia renal e hipertensión y la hematuria se hace microscópica. Es normal la persistencia de microhematuria e indicios de pro- teínas durante tiempo prolongado. La reaparición de macrohematuria es absolutamente excepcional y debe originar un replanteamiento diagnóstico. No existe tratamiento específico de GNAPI. Deben adaptarse medidas de sostén con adecuación de aporte dietético y eventual uso de diuréticos, hipotensores o diálisis. En el caso de sobrecarga de volumen, debe limitarse la ingesta líquida a 300-400 ml/m2/día y la de sodio a 1-2 meq/kg/día. Está indicado el uso de diuréticos del asa (como furosemida 1-2 mg/kg). Las cifras tensionales deben ser estrechamente controladas. Si existe hipertensión, tratar preferentemente con vasodilatadores, como antagonistas de canales del calcio. No se recomienda el uso inicial de IECA por su efecto hiperkaliemiante. Aunque muchos autores recomiendan el tratamiento con penicilina o macrólidos, no existe evidencia de que esta indicación sea necesaria. NEFROPATÍA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER) La nefropatía IgA (NIgA) se caracteriza por el depósito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular. Descrita por Berger en 1967, es en la actualidad la forma más común de enfermedad glomerular en el mundo, representando entre el 20-40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas. Considerada inicialmente como una enfermedad benigna, hace más de 10 años que se ha reconocido, de forma clara, su evolución progresiva a insuficiencia renal terminal hasta en un 20-30% de los casos en adultos, tras 20 años de manifestaciones clínicas. En la población infantil, el pronóstico es mejor: en los pocos estudios existentes realizados en niños, la supervivencia renal actuarial es mayor del 90% a los 10 años de enfermedad. No obstante, un 2% de los niños que inician tratamiento con diálisis cada año en nuestro país, padecen NIgA como enfermedad primitiva (Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal). Los depósitos mesangiales de IgA pueden observarse en múltiples alteraciones de la respuesta inmune mediados FIGURA 1. Glomerulonefris aguda postinfecciosa. Se observa intensa proliferación de las células del ovillo glomerular Insuficiencia renal > 15 días Hematuria macroscópica > 4 semanas Hematuria microscópica > 1 año Proteinuria nefrótica > 4 semanas Hipertensión > 4 semanas C3 descendido > 8 semanas TABLA IV. Indicaciones de biopsia renal en síndrome nefrítico agudo por esta inmunoglobulina: enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, etc. La forma primaria de NIgA puede manifestarse con clínica exclusivamente renal o con manifestaciones en otros órganos, constituyendo el síndrome de Schönlein-Henoch, considerado en la actualidad como la forma sistémica de la NIgA. Etiopatogenia La mayoría de los datos apoyan la etiología por complejos inmunes, siendo la aparición de complejos conteniendo IgA en el mesangio glomerular, con la resultante expansión de la matriz extracelular y la proliferación de células mesangiales, la principal característica de esta enfermedad. No obstante, el mecanismo básico molecular responsable de este depósito anormal de IgA sigue siendo desconocido. La recidiva de la enfermedad en riñones trasplantados demuestra que se trata de un trastorno extrarrenal. Las diversas teorías expuestas sobre la patogenia de NIgA son: • Defecto en la expulsión de antígenos, principalmente por el intestino. Lo que explicaría su frecuente aparición en la enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn. • Disminución del aclaramiento de complejos inmunes por el sistema retículo-endotelial, principalmente las células de Kupffer hepáticas. 355
  • 4. Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 356 La forma clínica típica es la de hematuria recurrente. Los episodios de macrohematuria suelen coincidir con virasis respiratoria o faringoamigdalitis. FIGURA 2. Nefropatía IgA. En la inmunofluorescencia, depósitos de IgA de distribución mesangial • • • Estructura anormal de la inmunoglobulina A, que permitiría su escape de la ruta de degradación normal. Posible defecto en la regulación de la producción de IgA por las células plasmáticas. Aumento de unión debido a un receptor específico de IgA (quizás con características alteradas) en las células mesangiales. Anatomía patológica La alteración que define la enfermedad es la presencia de depósitos granulares de IgA (subclase IgA1) en mesangio, detectados con técnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal (Fig. 2). En microscopía óptica, las lesiones son muy variables y han sido clasificadas en grados: • Grado I: glomérulos normales o con mínima proliferación mesangial. • Grado II: proliferación mesangial pura en menos del 50% de los glomérulos. • Grado III: glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. • Grado IV: proliferación mesangial difusa. • Grado V: glomerulonefritis difusa esclerosante, con más del 50% de semilunas. Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronóstico. 356 Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio La NIgA es más frecuente en varones (2:1). La edad habitual de aparición de síntomas es entre 5 y 12 años. Se acompaña de proteinuria, generalmente ligera o moderada, aunque en ocasiones puede ser de rango nefrótico. La duración de la hematuria macroscópica y el intervalo entre los brotes son muy variables, sin significación pronóstica. En los intervalos, persiste microhematuria. En muchas ocasiones, la forma de comienzo es la de síndrome nefrítico agudo, con oligoanuria, ascenso de urea y creatinina e hipertensión transitorios. Este síndrome puede aparecer también en la forma de hematuria recurrente en cualquier momento de su evolución. Otras formas clínicas menos frecuentes son las de síndrome nefrótico o microhematuria aislada persistente. Los niveles séricos de IgA están elevados en 20-45% de los pacientes pediátricos afectados, habiéndose detectado complejos inmunes circulantes hasta en un 30-60% de los casos, según la técnica utilizada. Estos niveles no se correlacionan con la severidad de la enfermedad. Puede demostrarse también la existencia de IgA, mediante biopsia, en la piel de los pacientes. Los valores de complemento sérico son normales, dato importante en el diagnóstico diferencial cuando se presenta como síndrome nefrítico agudo. Factores pronósticos e indicaciones de biopsia El grado de disminución de la función renal al diagnóstico es un importante factor predictor de mal pronóstico; ya que, a menudo, se asocia con hallazgos anatomopatológicos desfavorables en la biopsia, como son: la esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis tubulointersticial. La proteinuria mantenida en rango nefrótico y el desarrollo de hipertensión arterial son indicadores de mala evolución. Por el contrario, la frecuencia de brotes de macrohematuria y los niveles de IgA no tienen valor pronóstico. Por causas desconocidas, la proporción de pacientes con evolución desfa- vorable es superior en el sexo masculino. Los criterios para indicar biopsia renal son muy dispares entre distintos grupos. Es imprescindible, por definición, para el diagnóstico de seguridad, pero ante la sospecha clínica fundada no se justifica la práctica indiscriminada de esta técnica. Nuestro criterio es biopsiar cuando existen datos clínicos de mal pronóstico, como paso previo al inicio de tratamiento. Tratamientos Se han empleado múltiples tratamientos, en un intento de actuar sobre los posibles mecanismos patogénicos: • Intervención sobre la entrada de antígenos: amigdalectomía, antibioterapia precoz, dieta sin gluten y cromoglicato disódico. • Modulación de la respuesta inmune: fenitoína, ciclofosfamida, azatioprina, esteroides, ciclosporina. • Intervención sobre inmunocomplejos: plasmaféresis, dapsona, D-penicilamina y fibronectina. • Manipulación de la inflamación glomerular: inhibidores de tromboxanosintetasa, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Las últimas recomendaciones de tratamiento de la nefropatía IgA basadas en la evidencia son las siguientes: 1. Los pacientes con alteraciones histopatológicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/día y función renal conservada, deben ser tratados con prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/día, durante 4 a 6 meses, pasando a días alternos y gradual disminución después de 8 semanas en los pacientes respondedores. 2. La combinación ciclofosfamida, dipiridamol y warfarina no debería ser usada en pacientes con NIgA, así como tampoco ciclosporina. 3. En pacientes con lenta progresión de la insuficiencia renal, dar aceite de pescado, rico en ácidos grasos polinsaturados de cadena larga, que actúan como substratos de las enzimas lipoxigenasa y cicloxigenasa, resultando en la producción de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biológicamente, con
  • 5. Ped Int 9/5 88p 4. 5. 6. 7. 29/8/05 09:44 Página 357 cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar el uso de azatioprina asociada a prednisona. No existe evidencia de tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva. La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con amigdalitis recurrentes. La hipertensión arterial debe ser tratada precozmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) O MESANGIO-CAPILAR Se caracteriza por proliferación endocapilar, al igual que en GNAPI, teniendo además diferentes alteraciones de la membrana basal. La GNMP es una nefropatía crónica, pero habitualmente debuta clínicamente como un síndrome nefrítico agudo indistinguible de otras etiologías de este síndrome. Por causas no conocidas, su frecuencia ha experimentado una disminución en nuestro medio; de forma que, ha pasado del 10,9% de las biopsias realizadas en glomerulopatías idiopáticas al 5,4%. Etiopatogenia La mayor parte de las GNMP son idiopáticas. En el adulto, se describen formas secundarias a hepatitis B y C, endocarditis, neoplasias, etc. En patología pediátrica, pueden ser secundarias a derivaciones atrio-ventriculares, drepanocitosis y déficit de α-1 antitripsina y otras patologías (Tabla V). La patogenia es incierta y probablemente diferente en los distintos tipos de GNMP. Parece existir una base o susceptibilidad genética para el desarrollo de GNMP, por su frecuente asociación con determinados antígenos HLA (A2, Bw44, B7). Junto a esta base genética, un mecanismo inmunológico está implicado en la patogenia. En la GNMP tipo I, en la mayor parte de los casos, existe activación del complemento por la vía clásica, con consumo de los factores precoces (C1q y C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces inmunoglobulinas, en los depósitos. En la GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar descendida, con normalidad de C1q y C4. Los depósitos a nivel mesangial y en las paredes capilares presentan C3 y están ausentes los factores precoces, todo ello sugiriendo una activación del complemento por la vía alterna. En el 60% de los casos de tipo I y en el 20% del tipo II existe un factor plasmático (factor nefrítico o C3NeF) que es un autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa de la vía alterna. Este factor protege a esta enzima de las proteínas inhibidoras, provocando una división continua del C3. Anatomía patológica Se distinguen cuatro tipos de lesiones histopatológicas: • Tipo I: existe proliferación mesangial y endotelial difusa y depósitos subendoteliales de complemento e inmunoglobulinas. La membrana basal se encuentra engrosada (Fig. 3) formando, a veces, dobles contornos. • Tipo II: depósitos intramembranosos, fundamentalmente de C3, claramente demostrables con microscopía electrónica (GN de depósitos densos). • Tipo III: variante de tipo I, se añaden depósitos subepiteliales (“humps”), similares a los encontrados en la glomerulonefritis aguda. • Tipo IV: lesiones descritas en el tipo I pero de carácter focal. Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio La GNMP es una enfermedad de niños mayores y adultos jóvenes, con un rango de edad que oscila de 8 a 30 años. FIGURA 3. GNMP tipo I. Se observa proliferación mesangial acompañada de engrosamiento de las paredes capilares Infecciosas • Hepatitis B y C. VIH • Endocarditis • Nefritis de shunt • Paludismo • Esquistosomiasis • Micoplasma TABLA V. Causas de GNMP secundarias E. sistémicas • Lupus sistémico • Artritis reumatoide • Síndrome de Sjögren Neoplasias • Tumores sólidos • Leucemias. Linfomas Otras causas • Déficit de α-1-antitripsina • Déficit de fracción C1 • Drepanocitosis • Nefropatía postrasplante evolucionar hacia la mejoría, persistencia durante muchos años de déficit funcional moderado o rápida evolución a insuficiencia renal terminal. El diagnóstico se realiza mediante biopsia renal, indicada ante la persistencia de signos de síndrome nefrítico agudo o proteinuria importante. Pronóstico y tratamiento Suele debutar tras un episodio infeccioso y adopta en su presentación alguna de las siguientes formas: • Síndrome nefrítico agudo. • Síndrome nefrótico con hematuria macro o microscópica persistente. • Hematuria macroscópica persistente. • Proteinuria descubierta de forma rutinaria. Un tercio de los pacientes presentan HTA, que suele ser transitoria, y disminución del filtrado glomerular, que puede La historia natural de la GNMP idiopática es en conjunto desfavorable, aunque existan casos de remisiones espontáneas; hasta un 50% de los pacientes desarrollarán insuficiencia renal terminal antes de los 10 años de evolución. Factores pronósticos de mala evolución clínica son el síndrome nefrótico y la insuficiencia renal y, desde el punto de vista histológico, la presencia de semilu- 357
  • 6. Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 358 nas difusas y lesiones túbulo-intersticiales. En general, el tipo II tiene peor pronóstico que el tipo I y, con frecuencia, suele recidivar en el injerto renal. Múltiples tratamientos han sido propuestos en la GNMP idiopática con resultados muy diversos y en la mayor parte de los casos desalentadores. En la actualidad, las siguientes recomendaciones gozan de un fuerte grado de evidencia científica: 1. Aconsejar la intervención terapéutica cuando concurran las siguientes circunstancias: niños con proteinuria superior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insuficiencia renal o alteraciones túbulo-intersticiales en la biopsia. 2. En las anteriores situaciones, los esteroides administrados a razón de 40 mg/m 2/día, durante un plazo de 612 meses, pueden influir favorablemente en la evolución de la enfermedad. GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) Constituye un amplio grupo de GN con la característica común de aparición brusca y evolución rápida, en meses e incluso días, a la insuficiencia renal terminal. También, son conocidas por GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar. En su conjunto, son raras en la infancia, representando sólo el 3,5% de las GN biopsiadas. 358 La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, púrpura de Schölein-Henoch, artritis reumatoide, vasculitis ANCA +); otras veces, se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administración de fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria. El origen inmunológico es sospechado en la mayor parte de ellas. No obstante, en un número importante no se encuentran datos biológicos o estructurales que apoyen esta etiología. Considerando el desconocimiento sobre su mecanismo de producción, la cla- sificación de GNRP se basa en hallazgos inmunológicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la característica común es la proliferación extracapilar, es decir, de las células de la cápsula de Bowman, con formación de semilunas primero celulares y más tarde fibrosadas, y evolución a la esclerosis glomerular. Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. • Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. • Tipo II: depósitos granulares de complejos inmunes. • Tipo III: ausencia de depósitos inmunes. • Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y ANCA. • Manifestaciones clínicas • Aparece de forma brusca como síndrome nefrítico agudo, con insuficiencia renal progresiva. Se asocia hipertensión en el 85% de los casos. El complemento sérico suele ser normal en las formas primarias. • • • • Tratamiento No existen estudios controlados en niños, dada la escasa frecuencia. Interpolando datos de evidencia basados en estudios en adultos, los esteroides en altas dosis o en bolos y la ciclofosfamida pueden deparar beneficios en una fase precoz de la enfermedad. Antecedente de infección previa, especialmente amigdalitis, orienta hacia GNAPI. Elevación de antígenos anti-estreptocócicos puede encontrarse en todas las formas, pero están alterados más frecuentemente en la GNA postestreptocócica. Descenso del complemento: hace muy poco probable el diagnóstico de NIgA y extracapilar. Fuerte sospecha de GN aguda o GNMP, en ausencia de datos de enfermedad sistémica. Por el contrario, la normalidad del complemento no excluye estos diagnósticos. El descenso simultáneo de C3 y C4 debe hacer pensar en GNA secundara a enfermedad sistémica, como GNMP tipo I, lupus y algunas vasculitis ANCA (+). Elevación de Ig A plasmática: a favor de NIgA, recordando que puede ser normal en esta enfermedad. C3NeF: su presencia es un importante dato a favor de GNMP. Evolución: la persistencia de hipocomplementemia superior a 8 semanas, insuficiencia renal prolongada y hematuria macroscópica de más de 1 mes hacen sospechar formas diferentes a GN agudas y son indicaciones de biopsia. Le evolución rápida a insuficiencia renal crónica es clásica de la GNRP. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.** La plasmaféresis ha sido de utilidad en algunos casos. Otros múltiples ensayos (anticoagulantes, azatioprina, warfarina, antiinflamatorios, etc.) no han demostrado su efectividad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS AGUDAS La presentación como síndrome nefrítico agudo puede darse en todas las formas anatomopatológicas de glomerulonefritis; por lo que, las manifestaciones clínicas no permiten un diagnóstico diferencial en el comienzo de la enfermedad. Los datos fundamentales a considerar son: Vinen CS, Oliveira DB. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79: 206-13. Artículo de divulgación con una amplia revisión de los distintos tipos de glomerulonefritis. En nuestra opinión, demasiado extenso y poco concreto. No distingue claramente entre patología pediátrica y de adultos. 2.** Mikhalel G, Postethwaite R. Post-infectious glomerulonephritis. En: European Society for Pediatric Nephrology Handbook; 2002. p. 268-74. Referencia de interés por proceder del manual editado por la Sociedad Europea de Nefrología Pediátrica. 3.** Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S. Prognosis of acute poststreptococcal glomerulonephritis is excellent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int 2001; 43: 364-7. Los autores revisan una amplia serie de 220 pacientes pediátricos diagnosticados de GNA
  • 7. Ped Int 9/5 88p 29/8/05 09:44 Página 359 postestreptocócica, enfatizando en su buena evolución cuando han sido tratados precoz y adecuadamente. 4.** Rodríguez-Iturbe B. Postinfectious glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2000; 35: 46-8. Trabajo de revisión sobre el papel de los diferentes antígenos estreptocócicos en el desencadenamiento de las lesiones renales, así como la importancia de su determinación para el diagnóstico. 5.*** De los Santos NM, Wyatt RJ. Pediatric IgA nephropathies: clinical aspects and therapeutic approaches. Semin Nephrol 2004; 24: 269-86. Completa revisión de la enfermedad de Berger y Schönlein-Henoch. Se revisan aspectos epidemiológicos, evolución, macadores de pronóstico y opciones terapéuticas, enfatizando Caso clínico Niño de 6 años de edad con antecedentes personales de amigdalitis de repetición. Coincidiendo con fiebre, la madre le nota hinchazón palpebral y orina de color oscuro. El paciente presenta buen estado general. A la exploración, ligero edema sobre la dificultad de hacer recomendaciones específicas en este último apartado. 6.** D’Amico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis 2000; 36: 227-37. Análisis de los factores pronósticos. 7.*** Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl 1999; 55: S56-S62. Documento básico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de la nefropatía IgA. 8.** Strippoli GF, Manno C. An “evidence-based” survey of therapeutic options for IgA nephropathy: assessment and criticism. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39. palpebral y maleolar. Hipertensión de 150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos patológicos. Los datos iniciales de laboratorio muestran creatinina de 1,1 mg/dl, albúmina sérica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20 mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/L y ASLO 762 unidades Todd. En orina, proteinuria de 400 mg/dl e incontables eritrocitos. Revisión posterior a la anterior, con la conclusión de que sólo existen escasos ensayos randomizados y de deficiente calidad para extraer conclusiones sobre manejo de la nefropatía por IgA. 9.*** Levin A. Management of mebranoproliferactive glomerulonephritis: evidence based recommendations. Kidney Int 1999: 55: S41-S46. Documento básico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de glomerulonefritis membranoproliferativa. 10.** Catran D. Predicting outcome in the idiopathic glomerulopathies. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 154-9. Los autores hacen una revisión bibliográfica de los elementos pronósticos a largo plazo de diferentes glomerulopatías. Tras tratamiento sintomático, el paciente mejora, normalizándose las cifras tensionales. Desaparece el edema. Persisten indicios de proteínas en orina y microhematuria. Un mes más tarde, vuelve a presentar un cuadro clínico con las mismas características que al inicio, persistiendo posteriormente proteinuria en rango nefrótico. 359
  • 8. Ped Int 9/5 88p ALGORITMO: SOSPECHA DIAGNÓSTICA DEL TIPO DE GLOMERULONEFRITIS SEGÚN EVOLUCIÓN 29/8/05 09:44 Página 360 SOSPECHA DIAGNÓSTICA SEGÚN EVOLUCIÓN Hipocomplementemia Macrohematuria al mes de evolución IRA a los 15 días de evolución Sí No Sí No Sí No GNAPI GNMP GN secundarias NIgA GNAPI GNRP NIgA. GNMP GN secundarias GNRP Cualquier GN GN secundarias GNRP. GNMP NIgA GNAPI. NIgA Persiste a las 8 semanas GNMP GN secundarias *IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoproliferativa; NIgA: nefropatía IgA; GNRP: GN rápidamente progresiva. 360

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