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  • 1. ¿PODEMOS PREDECIR LADURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA? José Manuel Añón Elizalde Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Luz. Cuenca X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES
  • 2. Organización-GestiónIdentificación precoz de aquellos pacientessubsidiarios de establecer quirúrgicamente una viaaérea artificial para soporte prolongado
  • 3. Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión
  • 4. Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones clínicas (intervencionismo)
  • 5. 7 días 20 días“¿Momento?” 2-3 15 días días
  • 6. recomendaciones clásicas•Pacientes con sosPecha de ventilaciónmecánica durante más de 21 días:traqueotomía.•Para los demás: momento de latraqueotomía en función de la valoracióndiaria y de las Preferencias del médico•intubación translaríngea como técnica deelección en Pacientes ventiladosmecánicamente hasta 10 días. Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989;96:178-80
  • 7. Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomía 65% tras traqueotomíaIncidencia de estenosis traqueal 19% tras IET
  • 8. ¿Cuándo debe realizarse traqueotomía en un paciente sometido a VM prolongada? Complicaciones Complicaciones de I.perioperatorias y tardías translaríngea: estenosis de la traqueotomía subglótica Posibles beneficios de ambas vías de abordaje: supervivencia y tiempo de dependencia de VM
  • 9. Momento de la Autor/año Estudio Motivo de ingreso Nº de pacientes Resultados traqueotomía El Naggar et al/ Anal Prospectivo I.R.A. 52 Precoz 3-4 días Menos pacientes Anesth 1976 Tardía>10-11 días desconectados en grupo de t precoz Sin diferencias en Dunham et al/J Prospectivo Trauma 74 Precoz:3-4 días patología Trauma 1984 randomizado Tardía>14 días laringotraqueal Rodriguez et Prospectivo Trauma 106 Precoz <= 7 días Menor duración VM, al/Surgery 1990 randomizado Tardía > 7 días estancia UCI, hospitalaria e inc neumonía si traq antes de 3 días Lesnik et al/ Retrospectivo Trauma 101 Precoz <= 4 días Menor duración VM, Am Surg 1992 Tardía > 4 días e incidencia de neumonía (T precoz) D´Amelio et al/ Retrospectivo TCE 31 Precoz <= 7 días Menor duración VM, Am Surg 1994 Tardía > 7 días estancia UCI y hospitalaria (T precoz)¿Cuándo? Kluger et al/Eur J Retrospectivo Trauma 118 Precoz <= 3 días Menor incidencia de Emerg Med 1996 Intermedia: 3-7 neumonía (T precoz) Tardía > 7 días Sin diferencias en Sugerman et al/J Prospectivo 1ª randomización: 3- tiempo de estancia Trauma 1997 multicéntrico Trauma-No trauma 157 potenciales 5días (UCI y hosp) frec de randomizado 2ª randomización: 10- neumonía y muerte. 14 días Menor duración VM, Armstrong et Retrospectivo Trauma 157 Precoz <= 6 días estancia UCI, al/Surgery 1998 Tardía > 6 días hospitalaria y costes (T precoz) Brook et al/Am J Prospectivo Médicos 90 Precoz <=10 días Menor duración VM y Crit Care 2000 Tardía > 10 días costes (T precoz) Teoh et al/Ann Acad Retrospectivo Neuroquirúrgico 30 Precoz <=7 días Menor duración VM. Med Singapore 2001 Tardía > 7 días Rápida recuperación de neumonía (T precoz) Saffle/ Prospectivo Quemados 44 Precoz: día siguiente - No mejoría en J Burn Care Rehabil randomizado disponible- Tardía: 14 resultados 2002 días Bouderka Prospectivo TCE 62 Precoz: 5 días Menor duración de J Trauma 2004 randomizado Tardía: intubación VM (T precoz) prolongada Arabi et al/Crit Care Retrospectivo Trauma 136 Precoz <= 7 días Menor duración VM y 2004 Tardía > 7 días estancia en UCI (T precoz) Rumbak et al/Crit Prospectivo Médico 120 Precoz: 2 días Menor duración VM, Care Med 2004 randomizado Tardía: 14-16 días estancia en UCI , neumonía y mortalidad (T precoz Freeman Retrospectivo Base datos “impact” 2.743 Traqueotomía vs no Traqueotomía: mayor Crit Care Med 2005 enf crítico traqueotomía en pac supervivencia UCI y con > 9 días VM hospital
  • 10. ¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada? 21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services).No existe consenso sobre como definir la “VentilaciónMecánica prolongada” y este término ha sido aplicadoa cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.
  • 11. Controversia sobre elmomento de la traqueotomía• ¿Predecir que pacientes van a precisar ventilación mecánica prolongada?
  • 12. NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DEVENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA VALIDADO
  • 13. Predicción de Ventilación Mecánica prolongadaDiagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en laUCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cocientePaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y elgrado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado porel “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.
  • 14. Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19-25.Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilaciónmecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT yVM en las primeras 24 horas tras el trauma.N=212 pacientes.Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS),status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación(VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años). GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción deVM prolongada en pacientes de 40-60 años GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años
  • 15. Predicción de Ventilación Mecánica prolongadaSellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.Early prediction of prolonged ventilator dependence inthermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilaciónmecánica > 14 días en quemados críticos.N=110 pacientes.Variables analizadas: extensión de la superficie quemada,edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer díade ventilación mecánica.Capacidad de predicción del 82%
  • 16. Predicción de Ventilación Mecánica prolongada Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados. Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos. Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada.Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically injuredpatients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg 1997;63:811-7
  • 17. Objetivo: Identificar predictores de VMprolongada (> 7 días) en pacientes contraumatismo torácico cerrado.Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días).Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácicobilateral predictores independientes de VMprolongada.
  • 18. Predicción VM prolongadaAutor/ Tipo de Definición Resultados/ Año N Objetivo DiagnosticoRevista estudio VM prolong VariablesRoss et 1996 212 Predicción Prospect Trauma ≥ 14 días Variable en functional/Am Surg VM prolong del día 1º (Edad y GCS) o día 5º (GCS y (A-a) O2Sellers et 1997 110 Predicción Prospect Quemados > 14 días SCQ; S. inhalación;al/ VM prolong PaO2/FiO2.J. Trauma Predicción: 82%Velmahos 1997 119 Predicción Prospect Trauma > 7 días ISS, PaO2/FiO2,et al/Am VM prolong Swan-Ganz, BalanceSurg líquidosDimopoulou 2003 69 Predicción Prospect Trauma torácico > 7 días Edad, gravedad deet VM prolong cerrado TCE y Trauma tóraxal/Intensive bilateralCare MedCombes et 2007 506 Evaluar Retrospec Medico/Quirúrgico > 3 díasal/Crit Care Traq. enMed pacientes VM prolong
  • 19. 1Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico español. 5 1 5 1
  • 20. Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. 1Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo,multicéntricoObjetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las 5primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan 1discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de 5precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquelloscon elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7días). 1
  • 21. Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.C. H. U. AlbaceteH. Doce de Octubre 1H. Severo OchoaH. Fundación AlcorcónH. Ntra. Señora del PradoH. Virgen de la Salud 5 1H. La Mancha Centro 5H. Virgen de la LuzH. DonostiaClínica MoncloaH. Puerto Real 1H.U. La PazH. Mérida
  • 22. Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.Comienzo de recogida de 1datos:15 de Mayo de 2006Finalización recogida de 5datos: 1 531 de Julio de 2008 1 Total: 1661 pacientes
  • 23. Distribución de pacientes por hospitales
  • 24. Motivo de ingreso en la UCI SCA 31 Trauma 143 Quirúrgicoprogramado 104 Quirúrgico Médico urgente 1055 328 Total: 1661
  • 25. Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Edad 62,1±16,2 Hombres 67,9% APACHE II 20,3±7,5 SOFA 8,5±3,5 Respiratorio 2,6±1,1 Renal 0,9±1,2 CV 2,3±1,5 Coagulación 0,6±1,04 Hepático 0,4±0,8 Neurologico 1,4±1,5 Índice de Barthel 92,6±14,7 Índice de Charlson 2,03±1,9 Días en VM (mediana-rango) 8 (r: 1-165) Reintubación < 48 horas 144/1661 (8,7%) Reintubación > 48 horas 69/1661 (4,2%) VMNI 202/1661 (12,2%) Traqueotomia 446/1661 (26,9%) Exitus UCI 463 (27,9%) Exitus Hospital 108 (6,5%)
  • 26. Ventilación mecánica ≥ 7 días n=692Traqueotomía n=969 n: 424 Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)
  • 27. Análisis univariante Variables VM ≥ 7 días VM < 7 días pEDAD 63,8±15,5 62,4±16,7 0,2SOFA TOTAL 8,9±3,7 7,6±3,7 0,00011.-Respiratorio 2,7±1,1 2,3±1,2 0,00012.-CV 2,4±1,4 2,1±1,6 0,0033.-Neurológico 1,35±1,5 1,38±1,5 0,84.-Renal 0,98±1,2 0,83±1,1 0,145.-Hepático 0,59±0,9 0,39±0,7 0,0056.- Coagulación 0,8±1,1 0,56±0,9 0,01APACHE II 21,2±7,2 19,9±7,3 0,04I. CHARLSON 2,3±2,3 2,05±1,9 0,1I. BARTHEL 92,44±15,7 92,41±16,2 0,9Dias hosp previo a ingreso en 4,1 (r:0-90) 3,5 (r:10-62) 0,3UCIR.C.P previo ingreso UCI 26 (8,6%) 30 (10,4%) 0,4Inotropos previo ingreso UCI 72 (23,7%) 69 (24%) 0,9Necesidad de VNI 50 (16,4%) 25 (8,7%) 0,005
  • 28. Análisis multivarianteVariables con capacidad de predicción de VMI prolongada:• puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%: 1,05-1,11),• fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)• prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).
  • 29. ¿Qué ocurre tras elfracaso de la VNI? IET TRAS IET SIN VNIDIAGNÓSTICO FRACASO DE PREVIA VNI (N=175) (N=874)Neumonía 72 (41,2%) 150 (17,2%)EPOC 30 (17,1%) 75 (8,6%)Sepsis 11 (6,2%) 94 (10,8%)Pancreatitis 6 (3,4%) 16 (1,8%)LPA/SDRA 10 (5,7%) 13 (1,5%)SCA 2 (1,1%) 6 (0,7%)I. Cardiaca 12 (6,9%) 42 (4,8%)S. Cardiogénico 8 (4,6%) 22 (2,5%)ACV 4 (2,4%) 102 (11,7%)Otros 20 (11,4%) 354 (40,5%) N=1.049 enfermos médicos
  • 30. ¿Qué ocurre tras elfracaso de la VNI ? IET- IET SIN FRACASO VNI DE VNI PREVIA P (N=175) (N=874)Edad 63,62±13,7 61,18±16,6 ,032APACHE II 21,53±7,08 21,09±7,67 ,4SOFA respiratorio 3,25±0,84 2,69±1,07 ,000SOFA neurologico 0,85±1,1 1,85±1,58 ,000SOFA total 8,28±3,36 8,83±3,54 ,04Días VMI 16,38±15,5 12,56±15 ,002Traqueotomía 63 (33,9%) 254 (25,3%) ,015Exitus UCI N=1.049 66 (35,5%) 278 (27,7%) ,03 enfermos médicos
  • 31. Conclusiones• No existe consenso para definir el término Ventilación Mecánica Prolongada.• Los estudios dirigidos a la búsqueda de modelos predictivos son escasos y con muestras pequeñas.• Los resultados hasta ahora disponibles del estudio multicéntrico español para el diseño de un modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada ponen de manifiesto que la puntuación SOFA total, el fracaso de la VNI y la estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI son las variables con capacidad de predicción de VM> 7 días• Queda pendiente análisis estadístico para la identificación de un “score” de predicción.

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