Chagascongenito
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    Chagascongenito Chagascongenito Document Transcript

    • INDICE Contenido I.INTRODUCCION.........................................................................................................................................................2 II.EPIDEMIOLOGIA .....................................................................................................................................................2 III.FISIOPATOLOGIA....................................................................................................................................................3 Frank y col. observaron una mortalidad del 76,1% de los tripomastigotes incubados con la fracción lisosomal de la placenta. Los parásitos que sobrevivieron presentaron una menor infectividad de células VERO y la parasitemia que produjeron al inocularlos en ratones fue menor51..........................................................................4 IV.PATOLOGIA.............................................................................................................................................................4 V.CLINICA EN EL RECIEN NACIDO.........................................................................................................................5 VI.DIAGNOSTICO.........................................................................................................................................................6 Diagnóstico serológico....................................................................................................................................................7 La técnica de ELISA para la detección de IgA específica demostró en un número reducido de pacientes tener una mejor sensibilidad después de los 6 meses de edad del niño87......................................................................7 VII.TRATAMIENTO......................................................................................................................................................7 12
    • ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITA Freilij H, Biancardi M, Lapeña A, Ballering G, Altcheh J. Servicio de Parasitología y Enfermedad de Chagas. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Gallo 1330 (1425), Buenos Aires. Argentina. freilij@uolsinectis.com.ar, I. INTRODUCCION El plan de lucha contra el vector y las mejoras en los controles de los hemoderivados impulsado por la Iniciativa del Cono Sur (OMS) posibilitó disminuir la incidencia de casos nuevos en áreas rurales y los producidos por transfusiones1. Por otro lado, las migraciones crecientes desde zonas rurales hacia áreas urbanas que ocurren en América latina cambiaron el patrón epidemiológico tradicional; la enfermedad de Chagas se urbanizó2. La imposibilidad de emplear el tratamiento parasiticida a las mujeres infectadas en edad reproductiva no permite evitar la aparición permanente de nuevos casos congénitos. Pero los niños que nacen infectados tienen una curación cercana al 100% si el tratamiento se establece en los primeros meses de vida. Todo esto genera la necesidad de implementar sistemáticamente en áreas urbanas y rurales el estudio de todos los hijos nacidos de madre con esta endemia. El primer registro de infección por T. cruzi congénita fue realizado por Carlos Chagas en 1.9113,4 quien observó 2 recién nacidos con crisis convulsivas que fallecieron a los 6 y 8 días de vida y cuyas autopsias revelaron la presencia del parásito. Debieron pasar cerca de 40 años para que Dao5, en Venezuela en el año 1.949, describa el hallazgo del T. cruzi en sangre en un recién nacido de 2 días de vida. Los primeros casos en nuestro país fueron descriptos por Jörg y Romaña en 19536-8. En Chile, Howard9-11 publica los primeros casos, mientras que en Brasil, Rezende y Bittencourt lo hacen en 1.95912,13. Estas descripciones se basaban en pacientes que presentaban importantes manifestaciones clínicas, lo que hizo presumir en un primer momento que la enfermedad de Chagas congénita generaba importante morbilidad. En la década del 70 Bittencourt y col14-21, demostraron el hallazgo del T. cruzi en la anatomía patológica de fetos y mortinatos. A partir de los trabajos prospectivos en los que se estudian todos los hijos nacidos de madres con serología positiva, se comprobó que la mayor parte de los neonatos infectados son asintomáticos. II. EPIDEMIOLOGIA Presentamos datos epidemiológicos obtenidos de publicaciones y de organismos públicos vinculados a la prevalencia de infección en las embarazadas y la incidencia de transmisión transplacentaria de algunos países de Sudamérica. Estudios previos sobre la infección en embarazadas muestran que la prevalencia en áreas urbanas y rurales de países latinoamericanos oscilaban entre el 4 y el 52% 22. En una provincia del NO argentino se estudiaron 16.842 embarazadas entre los años 1.992 y el 1.994, la prevalencia fue del 5,5%23. Un estudio durante 1.999 en embarazadas pertenecientes a 13 provincias argentinas mostró que el 9% de 58.196 presentaron serología reactiva24. La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas24. Votta y col. hallaron en gestantes sólo un 10% de bloqueo de rama derecha, sin ningún síntoma25,26. La ausencia de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas podría deberse a que la edad de mayor fertilidad es inferior a los 30 años, mientras que la aparición de los trastornos cardiológicos en la enfermedad de Chagas se evidencian generalmente a partir de los 40 años22. La transmisión transplacentaria en Santa Cruz, Bolivia, fue del 9,5% de los hijos nacidos de 910 madres infectadas27 y en San Pablo, Brasil, fue de 5,17% 28. En Argentina en la década del ’70 fue de 1,9% (rango: 0,1 a 3,5), en los ´80 de 2,5% (rango: 0,7 a 10,4) y en los ’90 entre 2,6 y 6,7%24. En el marco de la Coordinación Nacional de Control de Vectores del Programa Nacional de Chagas, se estudiaron durante 1.997, 1.689 hijos de madres infectadas de cinco provincias 12
    • argentinas (Córdoba, La Pampa, La Rioja, San Juan y Tucumán) se registraron 68 casos (3,8%) de infección congénita, con una incidencia que varió desde 5,6% en La Rioja, al 2,9% en Córdoba1. En el año 2.000 se estudiaron 131.909 mujeres embarazadas, de las cuales 8.442 (4,4%) presentaban serología reactiva. Se estudiaron solo el 41,2% de sus hijos (3.478) y la incidencia de infección connatal fue del 4,74% (rango: 2,23 – 12,37). En el año 2001 se estudiaron 153.266 embarazadas de las cuales 8.735 (5,7%), presentaban serología reactiva. El estudio del 68,6% de sus hijos (5.992), mostró una incidencia de infección connatal del 1,54% (0,83 – 5,88). Esta disminución notoria de la incidencia respecto al año anterior se debería a la falta de un correcto seguimiento durante el primer año de vida. Estudiamos la transmisión transplacentaria entre los años 1.995 y 2.002 en una maternidad de la Seguridad Social de la Ciudad de Buenos Aires donde se asisten familias de clase media. Detectamos que de los 159 hijos de madre con Chagas, el 2,52% estaban infectados. Si tenemos en cuenta que en la Argentina se producen alrededor de 700.000 partos por año, vemos que el estudio de las embarazadas y la detección de la transmisión en sus hijos es inadecuado. Varios países del área endémica no generaron medidas adecuadas en el control y estudio de esta endemia; un ejemplo de esto es México, donde la primer comunicación de un niño con Chagas congénito se produjo en 199829. Recientes datos de prevalencia de la enfermedad de Chagas en la población latinoamericana que migró a países del área no endémica, mostraron que el 2% en Berlín 30, el 6% en Belice31 y el 0,4% en Houston32 estaban infectados. Esto sugiere la necesidad de realizar el estudio de los niños nacidos de madres infectadas de la población latinoamericana, residentes en zonas no endémicas. III. FISIOPATOLOGIA Para que se produzca la infección transplacentaria debe existir parasitemia en la embarazada. El T. cruzi genera en el hospedero una infección persistente, por lo cual este parásito puede hallarse en sangre tanto en la fase aguda como crónica. Este hecho biológico determina que: 1. una embarazada pueda transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección. 2. una madre infectada puede transmitir la infección en uno o más de sus embarazos. La infección aguda durante la gestación aumenta el riesgo de transmisión transplacentaria; en los pocos casos publicados5,10,33-37 se produjo en el 71% de esos embarazos; el 57% de esos partos fueron prematuros. En el Servicio de Parasitología y Enfermedad de Chagas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez hemos asistido a 26 familias con más de un hijo infectado por vía transplacentaria. También asistimos niños, cuyas madres habían adquirido la infección por vía transplacentaria, esto es conocido como Chagas congénito de segunda generación, evento observado por otros investigadores38. El T. cruzi invade y se multiplica en las células de Hofbauer, los tripomastigotes liberados posteriormente pueden invadir al embrión o feto. Esto puede ocurrir aun antes del cuarto mes de gestación cuando el epitelio trofoblástico presenta mayor desarrollo. Se ha comprobado una relación directa entre el compromiso inflamatorio de la placenta y la morbilidad fetal 39. Aunque es llamativo el hallazgo de placentas parasitadas sin infección en el neonato33,40. Durante la gestación se demostró un aumento de la replicación del T. cruzi. Mediante xenodiagnóstico se detectó un incremento de la parasitemia especialmente durante el último trimestre41; otro estudio que refuerza este hallazgo, es la detección de IgM específica al final del embarazo42. Algunos autores describieron que la infección materna es causal de aborto en el segundo trimestre16 y aumenta el riesgo de parto prematuro 15,43,44. Otros trabajos no encontraron dicha relación39,45. En un modelo experimental de infección congénita empleando ratones hembras de la cepa Swiss infectados con la cepa Tulahuén, no se observó modificación en la fecundidad, no obstante existieron diferencias en el número de crías y en la sobrevida de las mismas46. Solanas y col. trabajando con ratones C3H/HeN infectados con las cepas RA y K98 observó diferencias en la 12
    • fecundidad, en la producción de abortos y en la presencia parasitaria en la cría47. Estos estudios sugieren que la cepa sería un factor determinante en distintos aspectos de la infección congénita. Hay muy pocas evidencias para afirmar que el niño puede adquirir el parásito por vía de la leche materna; Mazza48 y Medina López34 refieren el hallazgo de tripomastigotes en la leche de madres que cursaban la fase aguda. Otro autor no confirmó este dato 8. Se ha descripto un solo caso de infección humana por vía de la lactancia, aunque debe señalarse que la madre presentaba heridas sangrantes en los pezones, por lo que la vía oral de infección no pudo descartarse 49. Un número bajo de crías libres de infección alimentadas por ratones hembras con infección aguda adquirieron el parásito a través de la lactancia50. Analizando los datos anteriormente enumerados, al momento actual, la infección materna no debe ser considerada contraindicación para la lactancia. Existen varios factores en la placenta y en el sistema inmune de la díada madre-hijo que impiden la infección en el producto de la concepción Frank y col. observaron una mortalidad del 76,1% de los tripomastigotes incubados con la fracción lisosomal de la placenta. Los parásitos que sobrevivieron presentaron una menor infectividad de células VERO y la parasitemia que produjeron al inocularlos en ratones fue menor51. Un factor de la inmunidad innata es la capacidad parasiticida de los macrófagos. Esta capacidad depende del factor estimulador de colonias. Orchansky demostró que el receptor de esta sustancia en los hijos no infectados de madres con enfermedad de Chagas presenta una adecuada función; en cambio algunos de los niños con Chagas congénito tenían dicha función alterada52. La infección por T. cruzi de la madre induce la activación de los linfocitos T del feto in útero. Los linfocitos de los neonatos no infectados, nacidos de madre con enfermedad de Chagas produjeron factores pro-inflamatorios (IL-1β, IL-6 y TNF-α) y anti-inflamatorios (IL-10 y TNF- receptor) en presencia de antígeno del parásito. Esta modulación materna de la inmunidad innata podría tener efectos protectores, limitando la infección transplacentaria53. Pese a los esfuerzos de los investigadores en el estudio de placentas de madres infectadas54, la detección del parasitismo en tejidos de fetos55 y la investigación parasitológica y serológica durante el primer año de vida en hijos de madres infectadas por T. cruzi56, quedan aún muchos enigmas por resolver. IV. PATOLOGIA La anatomía patológica de la infección congénita comprende el estudio de las lesiones de la placenta y del producto de la gestación. Las lesiones placentarias se caracterizan por focos inflamatorios agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, granulomas con células gigantes y parásitos en células trofoblásticas y macrófagos. Todo esto constituye una vellositis e intervellositis de variable intensidad. Las observaciones publicadas en nuestro país, demuestran en general lesiones menos intensas que las halladas por Bittencourt14 en el estado de Bahía, Brasil. Votta y col.45 hallaron lesiones inflamatorias en el 41,6% y nidos de amastigotes en el 2,3% de 130 placentas estudiadas. La presencia del parásito en placenta no tendría necesariamente una estricta correlación con la infección fetal, dado que se observaron casos de enfermedad de Chagas congénita sin hallazgo histológico de T. cruzi45 y también nidación placentaria, sin infección fetal10. Las placentas parasitadas de pacientes con infección crónica no presentaron alteraciones macroscópicas. La histología mostró nidos de amastigotes rodeados por inflamación mononuclear de variable intensidad, localizadas en la decidua y en la placa amniocorial, no refiriendo lesiones vellositarias. También se observó parasitismo del cordón umbilical en el 44% de los casos40. La diferente localización e intensidad de las lesiones con respecto a otras publicaciones explicaría la ausencia de mortalidad y baja morbilidad observada en los niños nacidos en esta población. Barousse y col.57 no hallaron diferencias significativas en las alteraciones histopatológicas con respecto a placentas normales. La anatomía patológica de la infección fetal se realizó en casos severos que fallecieron luego del nacimiento, en mortinatos y abortos. Bittencourt y col.20 observaron que las lesiones eran predominantemente reticuloendoteliales o del músculo esquelético. Los cambios histopatológicos 12
    • semejan bastante las lesiones severas del período agudo. Las lesiones inflamatorias poseen infiltración mononuclear, escasos polimorfonucleares y variable cantidad de histiocitos con eventuales formaciones granulomatosas. Se ha mencionado el hallazgo de células gigantes repletas de parásitos, con núcleos centrales hipercromáticos bastante características de la enfermedad13,20,21,58,36,59. La mayor frecuencia de lesiones se halla en corazón, cerebro, piel, músculo esquelético, esófago e intestino. El hígado presenta amplias áreas de necrosis, infiltración inflamatoria crónica predominantemente histiocitaria con formaciones granulomatosas y fibrosis. El compromiso cardíaco se manifiesta con edema y destrucción fibrilar. A nivel del SNC se ha observado infiltrado mononuclear, sobre todo en la leptomeninge. En el tracto digestivo se producen focos inflamatorios a nivel del músculo liso. La afectación de los plexos nerviosos con diferentes grados de destrucción neuronal conlleva la aparición de megavisceras39. En la piel se han observado granulomas subepidérmicos con intensa vasculitis. El compromiso del músculo esquelético se manifiesta por una intensa inflamación y necrosis con importante parasitismo. Bittencourt y col en 1.97519 estudiaron especialmente las alteraciones cutáneas, mientras que en 1.98121 estudiaron las lesiones pulmonares halladas en 10 casos de un grupo de 40 autopsias. El compromiso pulmonar se manifiesta con engrosamiento de los septos alveolares y presencia de macrófagos parasitados libres en los alvéolos. Ello podría explicar la infección del líquido amniótico, dado que concomitantemente se observaron parásitos en el epitelio amniótico de las membranas extraplacentarias y en el cordón umbilical, como también en las células de Hofbauer de la capa compacta del amnios. En biopsias de músculo esquelético de dos pacientes con infección congénita, se demostró la presencia de depósitos in vivo de inmunoglobulina, asociado con intensa miosis no relacionada con la presencia del parásito42,60. V. CLINICA EN EL RECIEN NACIDO Los recién nacidos vivos con infección intrauterina presentan distinto grado de morbilidad. Las manifestaciones clínicas varían ampliamente, desde niños prematuros con importante sintomatología y elevada mortalidad, hasta los neonatos de término y asintomáticos. Estas diferencias surgen de estudios realizados en distintas zonas geográficas en áreas endémicas y no endémicas en las que podría estar involucradas las cepas de parásitos, el estado nutricional e inmunológico de la madre y muchas otras situaciones aún desconocidas61,62. Los niños pueden presentar diferente grado de compromiso del estado general, hipotonía muscular, fiebre y frecuentemente hepatoesplenomegalia. En casos aislados se observan cuadros de insuficiencia cardíaca o meningoencefalitis con crisis convulsivas. Se han descripto calcificaciones cerebrales en niños con signos de daño intrauterino temprano con microcefalia,64. En la Argentina, existe un bajo índice de prematurez62,65. En la gran mayoría de los niños con enfermedad de Chagas congénita el ECG y la Rx de tórax no presentan alteraciones,25,26. En 52 casos de la ciudad de Córdoba, 62% nacieron a término, de los cuales el 70% tenían un peso adecuado66. El 31% de los casos diagnosticados eran asintomáticos, mientras que el 31,2% presentó un cuadro clínico precoz caracterizado por taquicardia persistente y hepatoesplenomegalia; el 37,8% restante evidenció manifestaciones clínicas tardías dadas también por hepatoesplenomegalia. Sólo 4 niños (7,7%) tuvieron insuficiencia cardíaca y en ninguno se observó meningoencefalitis. En este estudio no hubo mortalidad y luego de diez años de seguimiento no se detectaron secuelas cardiovasculares. En el gran Buenos Aires57 sobre 177 recién nacidos de madres infectadas hallaron un solo caso de enfermedad de Chagas congénita; se trató de un prematuro con peso adecuado, únicamente presentó esplenomegalia. Este trabajo muestra la más baja incidencia de transmisión transplacentaria. Votta y col.25,26 encontraron una baja incidencia de prematurez en recién nacidos con infección congénita, el signo más frecuente fue la hepatoesplenomegalia. Lugones y col.67 tampoco encuentran mayor frecuencia de prematuros en los casos de enfermedad de Chagas congénita, también señalan a la hepatoesplenomegalia como el signo más común. 12
    • Clínica A diferencia de estos autores, Saleme y col.43 en Tucumán detectaron una alta incidencia de prematuros con cuadro clínico grave, caracterizado por hepatoesplenomegalia, insuficiencia cardíaca, meningoencefalitis, anemia, hiperbilirrubinemia, infecciones asociadas y elevada mortalidad. Asintomáticos 75.6% Szarfman y col.60 señalan hallazgos clínicos similares en niños prematuros, quienes además presentan un alto índice de mortalidad debida generalmente a encefalitis, insuficiencia cardíaca e infecciones pulmonares. Hepatoesplenomegalia 8.6% La experiencia de 18 años en la provincia de Salta realizada por Zaidenberg 68 en 102 niños mostró que el 33,3% eran asintomáticos, 28,4% nacieron de parto prematuro, 58,8% presentaban hepatomegalia, 42,1% esplenomegalia, 40,2% ictericia, 39,2% anemia, 4,9 hidrops fetalis y 3,9% Sepsis 1.2% meningo-encefalitis. Los hallazgos clínicos al diagnóstico en 168 pacientes atendidos en nuestro Servicio mostró los siguientes datos 69,70: asintomáticos 75.6%, hepatoesplenomegalia 8.6%, sepsis 1.2%, miocarditis Miocarditis 2.3% 2.3%, hepatitis 2.3% En diversas regiones de Latinoamérica se señalan casos con importante signo-sintomatología similares a los señalados por Saleme43 y otros autores5,10,71,72,58,35,73. Se han descripto casos aislados Hepatitis 2.3%. con la evidencia de megavísceras69,74. Muñoz, en Chile,72 describe 9 niños sintomáticos con importante compromiso del SNC, en 5 se hallaron alteraciones citoquímicas del LCR: aumento de proteínas y células mononucleares. El examen ocular reveló alteraciones en 4 niños que se normalizaron a los 2 meses75. Hemos asistido ocho pacientes que nacieron de madres con la enfermedad de Chagas crónica y el VIH. En 5 de ellos se comprobó la presencia de ambos agentes infecciosos. Tres tuvieron graves manifestaciones clínicas y dos fueron asintomáticos. Desde el punto de vista parasitológico, una característica observada fue el alto número de protozoarios presentes en el Microhematocrito (MH) al momento del diagnóstico. Es mas, en un niño la sospecha de la infección por VIH surgió por la gran parasitemia que presentaba. Otro dato relevante fue que los tres tenían severas manifestaciones del SNC76. VI. DIAGNOSTICO Lo más importante para establecer el diagnóstico de Chagas congénito es reconocer su existencia. ¿Porque este concepto? Porque sólo si se cuenta con un adecuado plan de Salud Pública que se ocupe de esta entidad, se llegará al diagnóstico en los niños infectados asintomáticos. La mayor parte de los datos publicados son el producto de trabajos puntuales llevados a cabo por un servicio durante un breve período. Los neonatos sintomáticos son diagnosticados tempranamente, dado que su estado clínico "exige" al médico la búsqueda de esta entidad como diagnóstico diferencial con otras infecciones intrauterinas. En cambio los asintomáticos solo son detectados cuando existe una pesquisa de todos los hijos que nacen de una madre infectada. Actualmente, algunos pocos servicios establecieron este estudio en forma sistemática. Como en toda enfermedad infecciosa, el diagnóstico de certeza esta dado por la demostración del agente infectante. En esta patología tenemos la facilidad de: i) el protozoario presenta un movimiento característico y un tamaño que permite su fácil visualización por microscopía óptica y ii) durante las primeras semanas de vida esta infección tiene generalmente una alta parasitemia. Por lo tanto, el diagnóstico de infección congénita en las primeras semanas de vida debe basarse en la búsqueda del T. cruzi por medio de un método parasitológico directo: la técnica del MH. Si el niño tuvo MH negativo en las primeras semanas se debe realizar serología a partir de los 7-8 meses de edad. Si en ese momento presenta anticuerpos específicos se considera infectado, en caso contrario se lo considera libre de infección. El diagnóstico en los niños mayores a los 8 meses de edad se confirma mediante 2 técnicas serológicas reactivas. Diagnóstico parasitológico El MH tiene varias ventajas: utiliza pequeños volúmenes de sangre (0,3 ml), necesita poco tiempo para su realización (30 min.) y posee alta sensibilidad77. Por todo esto consideramos que el MH es la técnica de elección para el estudio de todo recién nacido hijo de madre 12
    • infectada. Es el procedimiento sugerido por los organismos de Salud Publica. Un inconveniente de esta técnica es que su eficiencia depende del operador, se comunica una sensibilidad que varía entre el 50 y el 93% en el período perinatal. Los métodos parasitológicos indirectos (Xenodiagnóstico, inoculación en ratón lactante y el hemocultivo), son técnicas de alta sensibilidad pero requieren una compleja infraestructura y los resultados se obtienen entre los 15 a 60 días de obtenida la muestra. Diagnóstico serológico La búsqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico en los primeros meses de vida. El estudio serológico habitual detecta anticuerpos de clase IgG, lo que no nos permite distinguir si son producidos por el niño o son de la madre transmitidos a través de la placenta 78. La detección de la fracción IgM específica (elaborada por el feto en respuesta a la infección) permitiría un diagnóstico precoz, pero tiene baja sensibilidad79,80,81. Además en nuestra experiencia el 11% de los infectados presenta serología negativa al momento del diagnóstico. El diagnóstico de Chagas congénito pasados los primeros 8 meses de edad se establece si tiene dos reacciones serológicas diferentes reactivas42,80,81. Las técnicas empleadas más comunmente son: ELISA, HAI e IFI. En la Figura se esquematiza la metodología a seguir para el diagnóstico del Chagas congénito. Nuevas técnicas Hay varias técnicas que se desarrollaron para facilitar el diagnóstico de esta entidad, ninguna es de uso corriente. −La búsqueda de antígenos urinarios ha demostrado ser una metodología adecuada, tanto para el diagnóstico como para el control de la respuesta al tratamiento en niños con infección congénita82. En nuestro Servicio también se han desarrollado técnicas para la detección de antígenos circulantes de T. cruzi (dot blot) que han demostrado una buena sensibilidad y especificidad83. −Se postuló la utilización de antígenos recombinantes (SAPA) para el diagnóstico de la infección aguda (vectorial o congénita)84. Sin embargo posteriormente se encontró que un 32% de los pacientes con infección crónica presentaban este anticuerpo85. −Empleando el dot-blot con antígenos recombinantes, se observó una buena sensibilidad para la detección de anticuerpos específicos en la fracción IgA e IgM de los neonatos infectados86. M a d r e c o n s e r o lo g í a p o s it iv a E s t u d io d e l R e c ié n N a c id o N iñ o m a y o r 7 m e s e s p o r M ic r o h e m a t o c r it o s e r o lo g í a p o r 2 t é c n ic a s P a r a s it e m ia P a r a s it e m ia S e r o lo g í a S e r o lo g í a n e g a t iv a P o s it iv a P o s it iv a N e g a t iv a S e r o lo g í a In fe c ta d o . N o in fe c t a d o . a lo s 7 m e s e s T r a t a m ie n t o −La técnica de ELISA para la detección de IgA específica demostró en un número reducido de pacientes tener una mejor sensibilidad después de los 6 meses de edad del niño87. VII. TRATAMIENTO Las drogas utilizadas para el tratamiento de la infección en la edad pediátrica que han demostrado probada eficacia son el nifurtimox (Nf) y el beznidazol (Bz). Actualmente hay dificultades para obtener la primera de ellas. Nifurtimox: para el tratamiento durante los primeros meses de vida se han propuesto diferentes esquemas terapéuticos: Howard11 recomendaba 25 mg/kg/día durante 3 meses agregando fenobarbital para prevenir posibles efectos neurológicos. En Argentina63,66 se obtuvieron buenos resultados terapéuticos, utilizando 15 mg /kg/día durante 60-90 días. Actualmente se sugiere utilizar entre 10 a 12 mg/kg/día88. Beznidazol: se utiliza en una dosis de 5 a 7.5 mg/kg/d por 60 días. La respuesta al tratamiento es similar al Nf. 12
    • Los efectos colaterales de estas dos drogas son similares: inapetencia, irritabilidad, trastornos en el sueño, leucopenia, plaquetopenia, eritema cutáneo, trastornos digestivos. El 69% de los pacientes asistidos en nuestro laboratorio no presentaron ningún efecto colateral. En aquellos pacientes que presentaron efectos adversos no fue necesario abandonar el tratamiento. En algunos adolescentes con infección adquirida por vía transplacentaria observamos rush cutáneo con el Bz, la suspensión por dos o tres días y el agregado de algún antihistamínico permitió finalizar el esquema terapéutico. En dos neonatos de bajo peso observamos leucopenia y plaquetopenia al inicio de la medicación. A partir de esta situación, a los niños en el período perinatal, iniciamos el tratamiento con la mitad de la dosis. Si a los 7 días el control hematológico no muestra alteraciones, se instala la dosis definitiva hasta completar 60 días. Seguimiento A todos los pacientes se les debe realizar uno o dos estudios hematológicos a partir de los 15 días de iniciado el tratamiento. En nuestra experiencia no hemos observado alteraciones del hepatograma. Si un niño inicia el tratamiento con MH positivo, recomendamos realizar nuevos MH a partir de los 15 días de iniciada la medicación. Su negativización generalmente se observa alrededor de la 2da a 3era semana de tratamiento. En caso de persistir positiva la parasitemia se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades: a) una inadecuada administración de la medicación (baja dosis), b) rechazo de la medicación (vómitos), c) presencia de cepa resistente al fármaco. Ante esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación. Finalizado el tratamiento se debe realizar el control serológico cada 6 meses hasta obtener 2 resultados consecutivos negativos. El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles postratamiento. La negativizacion de las técnicas parasitológicas solo nos indica una adecuada respuesta al parasiticida. Pero hacemos hincapié que es necesario demostrar la negativización de la serología para definir curación. Otro hecho importante para tener presente es el tiempo en obtener la seronegativización. Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización. Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizaron la serología entre 2 y 12 meses postratamiento. En cambio, los niños cuya edad promedio fue de 6 años, la seronegativización fue después de los 3 años postratamiento. Hemos observado que un paciente negativizó su serología a los 11 años de finalizado el mismo. • En pacientes con MH positivo al diagnóstico, repetir esta técnica semanalmente hasta su negativización, • Control serológico al finalizar el tratamiento y luego cada 6 meses hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. Nuestra experiencia con Nf de los últimos años muestra los siguientes resultados: en 86 niños con infección transplacentaria (edad al diagnóstico: 15 días - 10 años) con seguimiento prolongado se verificó la curación en el 87,2% casos. Se curó el 98% de los que iniciaron el tratamiento antes de los 3 años de edad y el 100% de los que lo iniciaron durante los primeros meses de vida. Curación de acuerdo a la edad de inicio del tratamiento Edad media Mediana IQ (25-75) Curados (75) 12 m 6m 2-15m No curados (11) 57m 48m 13m-9ª p < 0.001 El cálculo de la probabilidad actuarial valorando la intención de tratar, demuestra que a medida que se extiende el tiempo de seguimiento la proyección de la seronegativización aumenta. 12
    • P a r a s ito ló g ic o S e r o ló g ic o c /7 d ía s c /3 m e s e s h a s ta s u n e g a tiv iz a c ió n p o s -tr a ta m ie n to . . 2 r e s u lta d o s P o s itiv o P o s itiv o N e g a tiv o n e g a tiv o s m á s a lla d e lo s 3 6 m e s e s s u c e s iv o s ¿ F r a c a s o te r a p é u tic o ? ¿ R e s is te n c ia ? E r r o r e n la a d m in is tr a c ió n CURADO VIII. BIBLIOGRAFIA 1. Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas. Conclusiones de una Consulta Técnica. Documento OPS /HCP /HCT /140 /1999. 2. Moncayo A. Progreso en la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur. Medicina (Buenos Aires), 59:120-124, 1999. 3. Chagas C. Les formes nerveuses d´une nouvelle Tripanosomiase. Nouv. Iconogr. Salpet. 26:1,1913. 4. Chagas C. Nova entidade morbida do homen. Resumo geral dos esudos etiologicos e clinicos. Mem Inst Oswaldo Cruz 3:17,1949. 5. Dao, L. Otros casos de enfermedad de Chagas en el Estado de Guarico (Venezuela): formas agudas y crónicas; observación sobre enfermedad de Chagas congénita. Rev Policlin (Caracas) 17:17, 1949. 6. Jörg M. Trypanosomiasis cruzi congénita mortal en un lactante ded 17 días. Primera Conferencia Nacional de Enfermedad de Chagas. 205, 1953. 7. Castagnino H. Thompson, A. Cardiopatía chagásica. Ed. Kapelusz, Buenos Aires, 1980. 8. Romaña C. Enfermedad de Chagas. Lopez Libreros Ed. Buenos Aires, 1963. 9. Howard J. Enfermedad de Chagas congénita. Bol Chil Parasitol. 12:42,1957. 10. Howard J. La enfermedad de Chagas congénita. Colección de monografías biológicas. Universidad de Chile. Santiago, 1962. 11. Howard J. Clinical aspects of congenital Chagas´disease. American Trypanosomiasis Research PAHO Scientific Publication 318, 212,1976. 12. Rezende J. Placentite chagasica. Un caso provavel de transmissao placentaria de esquizotripanose humana. Rev Ginecol Obstet. 105: 9, 1959. 13. Bittencourt AL: Sobre a forma congenita de doença de Chagas. Estudo anatomopatologico de 6 casos. Rev Inst Med Trop. São Paulo 2:319, 1960. 14. Bittencourt AL Placentite chagásica e transmissao congenita da doença de Chagas. Rev Inst Med Trop. São Paulo 5:62, 1963. 15. Bittencourt A, Barbosa H, Santos I. Incidencia da transmissao congenita da doença de Chagas em partos prematuros na Maternidads Tsylla Balbino (Salvador, Bahía) Rev Inst Med Trop. São Paulo 14:131, 1972. 16. Bittencourt AL Incidencia da transmissao congenita da doença de Chagas em abortos. Rev Inst Med Trop. São Paulo 14:257, 1972. 17. Bittencourt AL, Barbosa HE. A importancia do estudo do feto macerado para o diagnostico da forma congenita da doença de Chagas. Rev Inst Med Trop. São Paulo 2:260, 1972. 18. Bittencourt AL. Aspectos anatomopatológicos da pele na doença de Chagas congenita. Rev Inst Med Trop. São Paulo 17:146, 1975. 19. Bittencourt AL, Sadigursky M, Barbosa HS. Doença de Chagas congenita. Estudo de 29 casos. Rev Inst Med Trop. São Paulo 17:146, 1975. 20. Bittencourt AL. Congenital Chagas´disease. A review. Am J Dis Child. 130:97,1976. 21. Bittencourt AL, Rodriguez de Freitas LA, Galvao de Araujo MO, Jacomo K, Pneumonitis in congenital Chagas´disease. A study of ten cases. Am J Trop Med Hyg. 30:38, 1981. 22. Freilij H, Altcheh J. Chagas congénito. En: Storino R, Milei J (eds). Enfermedad de Chagas. Ed. Buenos Aires: Mosby Doyma. 267-78, 1994. 23. Blanco S, Segura E, Cura E, Chuit R, Tulian L, Flores I, Garbarino G, Villalonga J, Gurtler R. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi: an operational outline for detecting and treating infected infants in north- western Argentina. Trop Med Int Health 5:293-301, 2000. 12
    • 24. Blanco SB, Segura EL, Gurtler RE. [Control of congenital transmission of Trypanosoma cruzi in Argentina] Medicina (B Aires) 59 Suppl 2:138-42, 1999. 25. Votta R, Marchese C, Sousa Martinez F, Lautrec L, González C, Arendt F, Toranzos A, Fernández Díaz H. La enfermedad de Chagas en la embarazada y el recién nacido. Rev Soc Arg Ginec Obst (Buenos Aires) 53:56, 1974. 26. Votta RA, Parada OH, Marchese CA, Paton AA, Cervio MG, Tijan C. Enfermedad de Chagas durante el embarazo y el recién nacido (Resumen). Enfermedad de Chagas. Aportes del Programa Nacional de ionvestigación de Enfermedades Endémicas SECyT. Argentina 1979-1983. 114, 1984. 27. Azogue E. Women and congenital Chagas' disease in Santa Cruz, Bolivia: epidemiological and sociocultural aspects. Soc Sci Med 37:503-11, 1993. 28. Nisida IV, Amato Neto V, Braz LM, Duarte MI, Umezawa ES. A survey of congenital Chagas' disease, carried out at three health institutions in Sao Paulo City, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 41:305-11, 1999. 29. Guzman-Bracho C, Lahuerta S, Velasco-Castrejon O. Chagas disease. First congenital case report. Arch Med Res 29:195-6, 1998. 30. Frank M, Hegenscheid B, Janitschke K, Weinke T. Prevalence and epidemiological significance of Trypanosoma cruzi infection among Latin American immigrants in Berlin, Germany. Infection 25:355-8, 1998. 31. Jaramillo R, Bryan JP, Schur J, Pan AA. Prevalence of antibody to Trypanosoma cruzi in three populations in Belize. Am J Trop Med Hyg 57:298-301, 1997. 32. Di Pentima MC, Hwang LY, Skeeter CM, Edwards MS. Prevalence of antibody to Trypanosoma cruzi in pregnant Hispanic women in Houston. Clin Infect Dis 28:1281-5, 1999. 33. Rassi A, Borgen G, Köberle F. Sobre a transmissao congenita da doença de Chagas. Rev Goiana Med. 4:319, 1958. 34. Medina Lopez, M. Transmissao materno-infantil da doença de Chagas. Tese de Mestrado, Universidad de Brasilia, Brasil. 1983. 35. Pifano CF. Algunos aspectos de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Gac Med (Caracas) 68:2, 1960. 36. Rubio M, Howard J. Observación de células gigantes parasitadas por Trypanosoma cruzi en niños con enfermedad de Chagas congénita. Biológica (Santiago) 34:50, 1963. 37. Assini M, Otero G, Bertona C. Transmisión transplacentaria de la enfermedad de Chagas. Demostración histopatológica. Rev Bras Pesquis Med Biol. 3:45, 1970. 38. Schenone H, Gaggero M, Sapunar J, Contreras MC, Rojas A. Congenital Chagas disease of second generation in Santiago, Chile. Report of two cases. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 43:231-2, 2001. 39. Bittencourt, AL. Doença de Chagas congenita na Bahía. Rev Baiana Saúde Publ. 11:159, 1984. 40. Moya P, Villagia L, Risco J. Enfermedad de Chagas congénita: hallazgos anatomopatológicos en placenta y cordón umbilical. Rev Fac Cienc Med Univ (Córdoba) 37:21, 1979. 41. Storni P, Bolsi F. Embarazo y parasitemia por Trypanosoma cruzi. Medicina (Buenos Aires) 39:193, 1979. 42. Szarfman A, Urman J, Otalora A, Larguía A, Yanovsky J. Specific agglutinins and immunoglobulin levels in congenital Chagas´infections. Medicina (Buenos Aires). 35:245, 1975. 43. Saleme A, Yanicelli G, Iñigo L. Enfermedad de Chagas-Mazza en Tucumán. Arch Arg Ped. 69:162, 1971. 44. Freitas JLP. Molestia de Chagas como problema de saúde publica no Brasil. Rev Assoc Med (/Brasil) 11:513, 1965. 45. Votta RA, Parada OH, Winograd RH. Obstetricia, Ed. Lopez Libreros. Buenos Aires. 405-411, 1982. 46. Andrade, SG. The influence of the strain of Trypanosoma cruzi in placental infection in mice. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 76:123, 1982. 47. Solana ME, Celentano AM, Tekiel V, Jones M, Gonzalez Cappa SM. Trypanosoma cruzi: effect of parasite subpopulation on murine pregnancy outcome. J Parasitol. 88:102-106, 2000. 48. Mazza S, Montano A, Benitez C. Transmisión del Schizotrypanum cruzi al niño por leche de madre con enfermedad de Chagas. Universidad de Buenos Aires, Publicación de la MEPRA. 28:41, 1936. 49. Jörg ME. Carta ao edito. Transisión del Trypanosoma cruzi mediante la leche de madre. Rev Soc Bras Med Trop. 25:83, 1992. 50. Miles MA. Trypanosoma cruzi milk transmission of infection and immunity from mother to young. Parasitol. 656:1, 1972. 51. Frank F, Sartori MJ, Asteggiano C, Lin S, de Fabro SP, Fretes RE. The effect of placental subfractions on Trypanosoma cruzi. Exp Mol Pathol 69:144-51, 2000. 52. Orchansky PL. Characterisation of the receptor for the macrophage colony-stimulating factor in monocytes/macrophages of patients congenitally infected with Trypanosoma cruzi. J Infect 30:41-6, 1995. 53. Vekemans J, Truyens C, Torrico F, Solano M, Torrico MC, Rodriguez P, Alonso-Vega C, Carlier Y. Maternal Trypanosoma cruzi infection upregulates capacity of uninfected neonate cells To produce pro- and anti- inflammatory cytokines. Infect Immun 68:5430-4, 2000. 54. Bittencourt AL, Mota E, Barbosa Jr AA, Ferreira MR. Placedntite hematogenica en maes chagasicas. Rev Soc Bras Med Trop. 19:239, 1986. 55. Lana AM, Lages Silva E, Barbosa AJA. Doença de Chagas congenita: avaliaçao imunocitoquimica do parasitismo em tecidos de feto macerado. Rev Soc Bras Med Trop. 19:95, 1986. 12
    • 56. Moya P, Moretti E, Paolasso R, Basso B, Blanco S, Sanmartino C, Soich de Cura A. Neonatal Chagas ´disease:; laboratory diagnosis during the first year of life. Medicina (Buenos Aires) 49:595, 1989. 57. Barousse A, Eposto M, Mandel S, Sousa Martinez F. Enfermedad de Chagas congénita en área no endémica. Medicina (Buenos Aires). 53:56,1974. 58. Azogue E. Transmisión congénita de la enfermedad de Chagas en Santa Cruz, Bolivia. Hallazgos parasitológicos. Bol Inf CENETROP. 8:19, 1982. 59. Rubio M, Howard JE. Congenital Chagas´disease. II Pathological study of 9 cases. Bol Chil Parasitol. 23:113, 1968. 60. Szarfman A, Cossio P, Arana R, Urman J, Kreutzer E, Laguens R, Segal A, Coarasa L. Immunologic and immuinopathologic studies in congenital Chagas´disease. Clin Immunol Immunopathol. 4:489, 1975. 61. Moya P, Barousse A. Enfermedad de Chagas congénita. Aportes del Programa Nacional de Investigación de Enfermedades Endémicas. SECyT Argentina, 1979-1983. 62. Storino R, Milei J. Miocardiopatía Chagasica Crónica. Un enfoque para el clínico general. Ed. Club de Estudio (Buenos Aires), 166, 1986. 63. Moya P. Enfermedad de Chagas congénita: experiencia clínica. Congreso Argentino de Protozoología y Reunión sobre Enfermedad de Chagas. Huerta Grande, Córdoba 1984. 64. Pehrson P, Walhgren M, Bengtsson N. Intracraneal calcification probably due to congenital Chagas´disease. Am J Trop Med Hyg. 3:449, 1982. 65. Marchese C. Infecciones agregadas a la gestación: enfermedad de Chagas. En Votta, R y col. Obstyetricia. Ed. López Libreros Buenos Aires. 1982. 66. Moya P, Paolasso R, Blanco S, Lapasset M, Sanmartino C, Basso B, Moretti E, Cura D. Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Nifurtimox durante los primeros meses de vida. Medicina (Buenos Aires). 45:553, 1985. 67. Lugones H, Ledesma O. Enfermedad de Chagas en la embarazada y Chagas congénito. II Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas (FLAP), Buenos Aires, 1979. 68. Zaidenberg M. La enfermedad de Chagas congénita en la Provincia de Salta, Argentina, años 1980-1997. Rev Soc Bras Med Trop. 32:689-695,1999. 69. Freilij H, Altcheh J, Corral R. Respuesta al tratamiento en niños con infección chagásica congénita en zona no endémica. Reunión Sociedad Argentina de investigación Clínica. Medicina (Buenos Aires). (Resumen). 50:389, 1990. 70. Altcheh J, Biancardi M, Conca Moreno M, Torres N, Freilij H. Eficacia del Tratamiento Etiológico con Nifurtimox en 86 Casos de Chagas Congénito. VI Congreso Argentino de Protozoología y Enfermedades Parasitarias. Octubre de 2000. 71. Azogue E, La Fuente C, Darras C. Congenital Chagas´disease in Bolivia: epidemiological aspects and pathological findings. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 79:176, 1985. 72. Muñoz P, Thiermann E, Atias M, Acevedo C. Enfermedad de Chagas sintomática en recién nacidos y lactantes. Bol Chil Parasitol. 47:35, 1992. 73. Diniz D, Camargo M, Vaz F. Doença de Chagas congenita. Relato de um caso con sobrevida de 4 meses. Pediatria, São Paulo 3:252, 1981. 74. Atias A, Almonte C. Megaesofago en un lactante con enfemedad de Cahgas probablemente congénita. Bol Chil Parasitol. 17:46, 1962. 75. Atias A, Morales M, Muñoz P, Barria M. El compromiso ocular en la enfermedad de Chagas congénita. Rev Chil Pediatr. 56:137, 1985. 76. Freilij H., Altcheh J., Muchinik G. Perinatal HIV Infection and Congenital Chagas' disease. Ped. Inf. Dis. 14: 161-162. 1995. 77. Freilij H, Müller L, Gonzalez Cappa SM. Direct micromethod for diagnosis of acute and congenital chagas ´disease. J Clin Microbiol. 18:327, 1983. 78. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: Diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis. 21: 551-5,1995. 79. Stagno S, Hurtado R. Enfermedad de Chagas congénita. Estudio inmunológico y diagnóstico mediante inmunofluorescencia anti IgM. Bol Chil Parasitol. 26:20, 1971. 80. Camargo ME, Takeda G. Diagnóstico de laboratorio. 175-198 en Brener Z, Andrade Z (ed). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 1979. 81. Barousse A, Esposto M, Mandel S. Evolución serológica de recién nacidos de madres chagásicas en área no endémica. Medicina (Buenos Aires) 36:615, 1976. 82. Freilij H, Corral R, Katzin A, GrinsteinS. Antigenuria in infants with acute and congenital Chagas´disease. J Clin Microbiol. 25:133, 1987. 83. Corral R, Orn A, Grinstein G. Detection of soluble exoantigens of Trypanosoma cruzi by a dot immunobinding assay. Am J Trop Med Hyg. 45:5, 1991. 84. Reyes M, Lorca M, Muñoz P, Frasch A, Fetal IgG especificities against Trypanosma cruzi antigens in infected newborn. Proc Natl Acad Sci USA, 87:2846, 1990. 85. Vergara L, Lorca M, Veloso C. Assay for detection of Trypanosma cruzi antibodies in human sera based on reaction with synthetic peptides. Clin Microb. 29:2034, 1991. 12
    • 86. Lorca M, Veloso C, Munoz P, Bahamonde MI, Garcia A. Diagnostic value of detecting specific IgA and IgM with recombinant Trypanosoma cruzi antigens in congenital Chagas' disease. Am J Trop Med Hyg 52:512-5,1995. 87. Di Pentima MC, Edwards MS. Enzyme-linked immunosorbent assay for IgA antibodies to Trypanosoma cruzi in congenital infection. Am J Trop Med Hyg 60:211-4,1999. 88. Coura JR, de Castro SL. Critical Review on Chagas Disease Chemotherapy. Mem Inst Oswaldo Cruz. 97:3-24,2002. 89. Diez C, Manattini S, Imaz MS, Zanuttini JC, Marcipart A. [PCR (polymerase chain reaction) in neonatal Chagas disease. An alternative for its early diagnosis?] Medicina (B Aires) 58:436-7, 1998. 90. Russomando G, de Tomassone MM, de Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M, Candia N, Calcena MF, Figueredo A. Treatment of congenital Chagas' disease diagnosed and followed up by the polymerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg 59:487-91,1998. 91. Schijman A, Altcheh J, Burgos J, Altcheh J, Bisio M, Biancardi M, Levin M., Freilij H. Aetiological treatment of congenital Chagas’ disease diagnosed and monitored by PCR. J Antimicrob Chemoter 52:441-9,2003. 92. Galvâo L, Nunes R, Cançado J, Brener Z, Krettli A. Lytic antibody titre as a means of assessing cure after treatment of Chagas disease: a 10 years follow-up study. Trans R Soc Trop Med Hyg. 87: 220-223,1993. 93. Krettli AU, Cançado JR, Brener Z. Effect of specific chemotherapy on the levels of lytic antibodies in Chagas disease. Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982. 94. Almeida, IC, Krautz, GM, Krettli, AU, Travassos, LR. Glycoconjugates of Trypanosoma cruzi: A 74kD antigen of trypomastigotes specifically reacts with lytic anti-α-galactosyl antibodies from patients with chronic Chagas disease. J Clin Lab Anal 7:307-16, 1993. 95. Krettli, AU. Diagnosis of Trypanosoma cruzi chronic infections in humans: Usefulness of the complement regulatory protein antigens and lytic antibodies in the control of cure. Mem Inst Oswaldo Cruz. 94:301-304,1999. 96. Krautz, GM, Kissinger, JC, Krettli, AU. The targets of the lytic antibody response against Trypanosoma cruzi. Parasitol. Today. 16: 31-34, 2000. 97. Altcheh J, Corral R, Biancardi M, Freilij H. Anticuerpos anti F2/3 como marcador de curación en niños con infección congénita por Trypanosoma cruzi. Medicina (Buenos Aires), 63:37-40, 2003. 12