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Sdra

  1. 1. Belén SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
  2. 2. Sinonimia. <ul><li>Sindrome de distres respiratorio del Adulto </li></ul><ul><li>Sd. de Nang Lung </li></ul><ul><li>Sd. Pulmón transfundido </li></ul><ul><li>Pulmón post perfusion </li></ul><ul><li>Pulmón de Shock </li></ul><ul><li>Pulmón humedo traumatico </li></ul>
  3. 3. SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO ¨ El cuadro agudo de severo disnea y cianosis que es refractario al tratamiento con oxigeno y asociada a anormalidades radiograficas difusas y disminucióm del compliance pulmonar ¨ Ashbaugh, Bigelow, Petty - Lancet 1967
  4. 4. DEFINICION ORIGINAL <ul><li>Distress respiratorio Agudo </li></ul><ul><li>Cianosis refractaria a oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Compliance pulmonar disminuido </li></ul><ul><li>Infiltrados difusos en la radiografia de torax </li></ul><ul><li>Dificultades: </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de criterios especificos </li></ul></ul><ul><ul><li>Controversia sobre incidencia y mortalidad </li></ul></ul>
  5. 5. PERSPECTIVAS HISTORICAS <ul><li>Descrito por William Osler en 1800’s </li></ul><ul><li>Ashbaugh, Bigelow and Petty, Lancet – 1967 </li></ul><ul><ul><li>12 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Similar patologia de enfermedad a menbrana hialina de neonatos </li></ul></ul><ul><li>SDRA es tambien observado en niños </li></ul><ul><li>Nuevos criterios y definición </li></ul>
  6. 6. ¿ Qué significa S.D.R.A.? Sindrome de Distres Respiratorio del Adulto Sindrome de Distres Respiratorio Agudo Injuria Pulmonar Agudo
  7. 7. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO <ul><li>Puntuación por Rx Torax: </li></ul><ul><ul><li>No hay consolidación alveolar 0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4 </li></ul></ul>Puntuación por hipoxémia: - PaO 2 /FiO 2 mayor 300 0 - PaO 2 /FiO 2 225 a 229 1 - PaO 2 /FiO 2 175 a 224 2 - PaO 2 /FiO 2 100 a 174 3 - PaO 2 /FiO 2 menor 100 4 Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H 2 O 0 - 6 a 8 cm H 2 O 1 - 9 a 11 cm H 2 O 2 - 12 a 14 cm H 2 O 3 - mayor 15 cm H 2 O 4 Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H 2 O 0 - 60 – 79 ml/cm H 2 O 1 - 40 – 59 ml/cm H 2 O 2 - 20 – 39 ml/cm H 2 O 3 - menor de 19 ml/cm H 2 O 4
  8. 8. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO <ul><li>Puntuación por Rx Torax: </li></ul><ul><li>No hay consolidación alveolar 0 </li></ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete un cuadrante 1 </li></ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete dos cuadrantes 2 </li></ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete tres cuadrantes 3 </li></ul><ul><li>Consolidación alveolar compromete cuatro cuadrantes 4 </li></ul>
  9. 9. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por hipoxémia: - PaO 2 / FiO 2 mayor 300 0 - PaO 2 / FiO 2 225 a 229 1 - PaO 2 / FiO 2 175 a 224 2 - PaO 2 / FiO 2 100 a 174 3 - PaO 2 / FiO 2 menor 100 4 Celula Tipo I Celula Endothelial Glob.Rojo Capilar Macrofago alveolar Celula tipo II
  10. 10. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por PEEP: - Menor de 5 cm H2O 0 - 6 a 8 cm H2O 1 - 9 a 11 cm H2O 2 - 12 a 14 cm H2O 3 - mayor 15 cm H2O 4
  11. 11. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO Puntuación por compliance pulmonar: - mayor 80 ml/cm H2O 0 - 60 – 79 ml/cm H2O 1 - 40 – 59 ml/cm H2O 2 - 20 – 39 ml/cm H2O 3 - menor de 19 ml/cm H2O 4
  12. 13. SCORE DE INJURIA PULMONAR AGUDO puntación No Injuria Pulmonar………………… 0 Injuria Pulmonar Moderada……….. 1 – 1.5 Injuria Pulmonar severa………….… mayor 2.5
  13. 15. Rayos X - Torax ¨ Se piensa que los infiltrados radiográficos deben ser bilaterales y deberían ser consistente con edema pulmonar, es importante saber que los infiltrados pueden ser moderados ¨ Bernard G.R. et al. AJRCCM 1994 149-818
  14. 16. Rayos X - Torax <ul><li>21 expertos revisaron 28 Rx: </li></ul><ul><li>43% de los Rx: completo acuerdo </li></ul><ul><li>32% de los Rx: desacuerdo significativo </li></ul><ul><li>% de consistencia ALI / SDRA: 36 71% </li></ul>Rubenfelt et al Chest 118 – 566 2000
  15. 17. REVISION DE DEFINICIONES <ul><li>1988: 4 puntos Score de Injuria pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Grado de infiltrado toraxico </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación PaO 2 / FiO 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Compliance pulmonar estatico </li></ul></ul><ul><li>1994: Conferencia de consenso simplifico la definición </li></ul>
  16. 18. CONCENSO 1994 <ul><li>Ataque agudo </li></ul><ul><ul><li>Puede seguir un evento catastrofico </li></ul></ul><ul><li>Infiltrado bilateral en radiografia de torax </li></ul><ul><li>PAWP < 18 mm Hg </li></ul><ul><li>Dos categories: </li></ul><ul><ul><li>Acute Lung Injury - PaO 2 /FiO 2 ratio < 300 </li></ul></ul><ul><ul><li>ARDS - PaO 2 /FiO 2 ratio < 200 </li></ul></ul>
  17. 19. . INJURIA CRITERIO . INJURIA PULMONAR AGUDA S.D.R.A. Ataque agudo PaO 2 / FiO 2 menor 300 mmHg Infiltrado pulmonar bilateral en Rx A-P Presión arteria pulmonar menor 18mmHg Sin evidencia hipertensión auricular Izquierda. Ataque agudo PaO 2 / FiO 2 menor 200 mmHg Infiltrado pulmonar bilateral en Rx A-P Presión arteria pulmonar menor 18mmHg Sin evidencia hipertensión auricular Izquierda.
  18. 20. S. D. R. A. Es un sindrome frecuentemente progresivo y Caracterizado por distintos estados clinicos, Patologicos y radiograficos
  19. 21. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Inadecuado reporte numerico (definición vaga) </li></ul><ul><li>Usando criterios 1994: </li></ul><ul><ul><li>17.9/100,000 para injuria pulmonar aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>13.5/100,000 para S.D.R.A. </li></ul></ul><ul><ul><li>En niños: aproximadamente 1% de todos los ingresos a UCI pediatrica </li></ul></ul>
  20. 22. FACTORES INICIALES <ul><li>Shock </li></ul><ul><li>Aspiracion de contenido gastrico </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Inhalacion de gases toxicos y humos </li></ul><ul><li>Drogas y toxinas </li></ul><ul><li>Miscelanea </li></ul>
  21. 23. Desordenes Clinicos asociados con S.D.R.A. Injuria Pulmonar Directa Injuria Pulmonar Indirecta <ul><li>Aspiración de contenido gastrico </li></ul><ul><li>Trauma severo </li></ul><ul><ul><li>Contusión pukmonar </li></ul></ul><ul><li>Infección pulmonar difusa </li></ul><ul><ul><li>Bacteriana </li></ul></ul><ul><ul><li>Virak </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumocitis carinii </li></ul></ul><ul><li>Gas toxico </li></ul><ul><ul><li>Inhalación </li></ul></ul><ul><li>Ahogamiento </li></ul><ul><li>Sepsis severa </li></ul><ul><li>Trauma severo no toraxico </li></ul><ul><ul><li>Fracturas multiples </li></ul></ul><ul><ul><li>Sjock hipovolemico </li></ul></ul><ul><li>Politransfusión </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Sobredosis de drogas </li></ul><ul><li>Injuria Reperfusión </li></ul><ul><ul><li>Post transplante pulmon </li></ul></ul><ul><ul><li>Bypass cardiopulmonar </li></ul></ul>
  22. 24. ESTADIOS S.D.R.A. <ul><li>Fase exudativa : 0 – 4 dias </li></ul><ul><li>Fase proliferativa: 4 – 8 dias </li></ul><ul><li>Fase fibrotica: mayor 8 dias </li></ul><ul><li>Recuperación </li></ul>
  23. 26. ESTADIOS <ul><li>Fase exudativa, aguda </li></ul><ul><ul><li>Ataque rapido de insuf. Respiratoria desdepues del desencadenante </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño alveolar difuso con inflamación e infiltracción celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de menbrana hialina </li></ul></ul><ul><ul><li>Injuria capilar </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema alveolar rico en proteina </li></ul></ul><ul><ul><li>Disrupcion de epitelio alveolar </li></ul></ul>
  24. 27. ESTADIOS <ul><li>Fase proliferativa, subagudo: </li></ul><ul><ul><li>Hipoxemia persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo de hipercapnia </li></ul></ul><ul><ul><li>fibrositis alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del compliance pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión pulmonar </li></ul></ul>
  25. 28. ESTADIOS <ul><li>Fase crónica </li></ul><ul><ul><li>obliteracion de espacios bronquial, alveolar y capilar pulmonar </li></ul></ul><ul><li>Fase recuperación </li></ul><ul><ul><li>Resolución gradual de hipoxemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora del compliance pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>resolucion de anormalidades radiograficas </li></ul></ul>
  26. 29. MORTALIDAD <ul><li>40-60% </li></ul><ul><li>Muertes debido a: </li></ul><ul><ul><li>Falla multi-organica </li></ul></ul><ul><ul><li>sepsis </li></ul></ul><ul><li>Mortalidad ha decrecido en años recientes </li></ul><ul><ul><li>Mejor estrategias ventilatorias </li></ul></ul><ul><ul><li>Temprano diagnostico y tratamiento </li></ul></ul>
  27. 30. PATOGENESIS <ul><li>Evento inicial </li></ul><ul><li>Mediadores inflamatorios </li></ul><ul><ul><li>Daño a endotelio microvascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño a epitelio alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de permeabilidad alveolar ocasionando edema alveolar </li></ul></ul>
  28. 32. PATOGENESIS <ul><li>Injuria a organo diana y repuesta inflamatoria no controlada con liberación de mediadore </li></ul><ul><li>Manifestación localizada de SIRS </li></ul><ul><li>Neutrofilos y macrofagos tienen los roles principales </li></ul><ul><li>Activacion del complemento </li></ul><ul><li>Citokinas: TNF-  , IL-1  , IL-6 </li></ul><ul><li>Factor de activación plaquetaria </li></ul><ul><li>Eicosanoides: prostaciclina, leucotrienos, tromboxano </li></ul><ul><li>Radicales libres </li></ul><ul><li>Oxido nitrico </li></ul>
  29. 34. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Anormalidades en hematosis </li></ul><ul><li>Aporte y consumo de oxigeno </li></ul><ul><li>Interacción cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Compromiso multiple organico </li></ul>
  30. 35. ANORMALIDADES EN HEMATOSIS <ul><li>Hipoxemia: CLAVE en S.D.R.A. </li></ul><ul><ul><li>Permeabilidad capilar incrementada </li></ul></ul><ul><ul><li>Exudado intersticial y alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Daño al surfactante </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución CRF </li></ul></ul><ul><ul><li>Defecto de difusión de shunt derecha a izquierda </li></ul></ul>
  31. 36. EXTRACCION DE OXIYGENO VO 2 = Q x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) Flujo arterial (Q) capilar O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 Flujo Venous (Q) C el. O 2 (Adaptado de libro UCI por P. Marino)
  32. 37. MANEJO <ul><li>Tratar la causa inicial </li></ul><ul><li>Soporte fisiológico </li></ul><ul><ul><li>Respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros organos </li></ul></ul><ul><li>Evitar complicaciones </li></ul><ul><ul><li>Pulmonares (Barotrauma, Volutrauma, Biotrauma y Atelectrauma) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis (Neumonia, otras) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras (Desnutrición, ulcera de stress) </li></ul></ul><ul><li>Modificar enfermedad </li></ul><ul><li>Resorción fluido alveolar </li></ul><ul><li>Remoción proteina alveolar </li></ul><ul><li>Proliferación celula tipo II </li></ul><ul><li>Resolución de inflamación </li></ul>
  33. 38. MANEJO <ul><li>Monitoreo: </li></ul><ul><ul><li>Respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodinamico </li></ul></ul><ul><ul><li>Metabolico </li></ul></ul><ul><ul><li>Infeccioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluidos/electrolitos </li></ul></ul>
  34. 39. MANEJO <ul><li>Optimizar relación VO 2 /DO 2 </li></ul><ul><li>DO 2 </li></ul><ul><ul><li>hemoglobina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventilación mecanica </li></ul></ul><ul><ul><li>oxigeno/PEEP </li></ul></ul><ul><li>VO 2 </li></ul><ul><ul><li>Pre-carga </li></ul></ul><ul><ul><li>Post-carga </li></ul></ul><ul><ul><li>Contractibilidad </li></ul></ul>
  35. 40. VENTILACION CONVENCIONAL <ul><li>Oxigeno </li></ul><ul><li>PEEP </li></ul><ul><li>Relación I:E inversa </li></ul><ul><li>Volumen tidal bajo </li></ul><ul><li>Ventilacion en posición prona </li></ul>
  36. 41. Guias en Ventilación Mecanica <ul><li>American College of Chest Physicians’ Consensus Conferencia 1993 </li></ul><ul><ul><li>Guias para Ventilación Mecanica en SDRA </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando sea posible, presión plateau < 35 cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen tidal deberia ser el minimo necesario para conseguir la ventilación con hipercapnia permisiva </li></ul></ul>
  37. 42. Beneficio - PEEP <ul><li>Incrementa presión de distensión transpulmonar </li></ul><ul><ul><li>Desplaza fluido edematoso en intersticio </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye atelectasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye shunt de dercha a izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora compliance </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora oxygenacion </li></ul></ul>
  38. 43. best PEEP daño zona segura daño best PEEP punto de sobredistensión (P mes 25 a 35 cmH 2 O) severidad de la enfermedad presión HFOV
  39. 44. ARDS

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