Hda no variceal

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Hda no variceal

  1. 1. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal HASS
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>Se puede definir HEMORRAGIA DIGESTIVA (H.D) como toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo. </li></ul><ul><li>Es una patología muy frecuente en Urgencias con una mortalidad media del 10%. </li></ul><ul><ul><li>Menores de 60 años sin Enf. previa: 2.6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores de 60 años con Enf. previa: 47% </li></ul></ul>Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding Surg Clin North Am.1996;76:83-103
  3. 3. INTRODUCCION <ul><li>Tasa de mortalidad varia en función de factores pronósticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuantía del sangrado y etiología de la hemorragia. </li></ul><ul><li>Su localización respecto al ángulo de Treitz las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BAJA (HDB), respectivamente. </li></ul>
  4. 4. INTRODUCCION <ul><li>El 80% de HDA se autolimitan y el 20% constituyen el grupo de pacientes críticos con persistencia ó recurrencia del sangrado. </li></ul><ul><li>M as común en hombres que mujeres y aumenta con la edad </li></ul>Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer N Engl J Med. 1994;331:717-27
  5. 5. INTRODUCCION <ul><li>Constituye la principal urgencia gastroenterologica, y la primera causa de muerte después del cáncer , asociado a la edad y enfermedades concomitantes. </li></ul><ul><li>Prevalencia 170 casos/100 000 adultos al año. </li></ul><ul><li>Costo estimado de 750 millones de dólares anuales. </li></ul>Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west ofS cotland: case scertainment study BMJ. 1997;315:510-4.
  6. 9. CAUSAS MAS FRECUENTES <ul><li>CAUSAS DE HDA: REPORTE 4,243 PCTES </li></ul><ul><li>Ulcera Duodenal : 1,248 30.0 % </li></ul><ul><li>Ulcera Gástrica : 1,021 24.0 % </li></ul><ul><li>Várices : 777 18.0 % </li></ul><ul><li>Gastritis Hemorragica : 316 7.5 % </li></ul><ul><li>Gastropatía Hipert Portal : 178 4.0 % </li></ul><ul><li>Cancer Gástrico : 140 3.3 % </li></ul><ul><li>HDA OND : 89 2.0 % </li></ul><ul><li>Otros : 474 11.2 % </li></ul>
  7. 10. MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos </li></ul><ul><li>Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. </li></ul><ul><li>Hematoquecia </li></ul><ul><li>Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea, angor, síncope... </li></ul>
  8. 12. MANEJO Y OBJETIVOS <ul><li>Valoración del estado hemodinámico y medidas generales. </li></ul><ul><li>Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación) </li></ul><ul><li>Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad. </li></ul><ul><li>Tratamiento de urgencia e ingreso. </li></ul>
  9. 13. ESTADO HEMODINAMICO <ul><li>Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en todo momento la situación hemodinámica del paciente, lo que implica que: </li></ul><ul><ul><li>Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y signos de perfusión periférica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si está inestable pasarlo a una camilla y atenderlo prioritariamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es más importante mantener la estabilidad hemodinámica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarán al paciente las constantes y se le canalizarán una o dos vías venosas para reponer volumen si fuera necesario. </li></ul></ul>
  10. 14. ESTADO HEMODINAMICO
  11. 15. ESTADO HEMODINAMICO Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2); 70-85 Presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) > 100 lat/min Hemorragia Grave Presión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) < 100 lat/min Hemorragia Leve Alteraciones hemodinámicas Gravedad de la hemorragia
  12. 16. VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA <ul><li>Hemorragia Grave : Se considera ante la presencia de shock hipovolémico al ingreso ó la necesidad de más de 5 paquetes globulares. </li></ul><ul><li>Hemorragia Persistente : El paciente precisa de más de 5 PG en 24 horas y hay signos de hemorragia durante las primeras 24 horas. </li></ul><ul><li>Hemorragia Recidivante : Reaparición de signos de hemorragia tras haber cesado durante seis o más horas. </li></ul><ul><li>Hemorragia Leve : No ocurre ninguna de las circunstancias que definen otras hemorragias. </li></ul>
  13. 17. MEDIDAS GENERALES <ul><li>Actuaciones iniciales </li></ul><ul><li>Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas gruesas </li></ul><ul><li>Reserva de concentrados de hematíes </li></ul><ul><li>Analítica con pruebas de coagulación </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica </li></ul><ul><li>Reposición de la volemia </li></ul><ul><li>En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, vía central, sonda vesical, intubación traqueal o necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos </li></ul><ul><li>Control de constantes vitales </li></ul>
  14. 18. MEDIDAS GENERALES <ul><li>Transfusión: </li></ul><ul><li>Valorar transfusión de concentrados de hematíes con: </li></ul><ul><ul><li>Hematocrito < 25% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb < 8 g/dl </li></ul></ul><ul><li>Valorar transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión </li></ul><ul><li>Alimentación : aconsejable ayuno o dieta líquida durante las primeras 24 h </li></ul>
  15. 19. Transfusión de concentrados de hematíes <ul><li>No se dispone de mucha información pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y una menor incidencia de la recidiva de la hemorragía. </li></ul><ul><ul><li>La transfusión precoz anula la hipotensión compensatoria que proporcina estabilidad al coágulo formado en la lesión ulcerosa y mantiene la hemostasia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Altera la coagulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiene un efecto inmunosupresor. </li></ul></ul>
  16. 20. Alimentación <ul><li>La ingesta precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva </li></ul><ul><li>En pacientes con lesiones de alto riesgo es aconsejable mantener en ayuno o una ingesta líquida durante las primeras 12 – 24 horas para no interferir con la posible endoscopía terapéutica o cirugía urgente. </li></ul>
  17. 21. MANEJO Y OBJETIVOS <ul><li>Valoración del estado hemodinámico. </li></ul><ul><li>Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación) </li></ul><ul><li>Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad. </li></ul><ul><li>Tratamiento de urgencia e ingreso. </li></ul>
  18. 22. RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA <ul><li>ANTECEDENTES PERSONALES: </li></ul><ul><li>Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA previa. </li></ul><ul><li>Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos. </li></ul><ul><li>Coagulopatías o tto con anticoagulantes. </li></ul><ul><li>Sd constitucional, neoplasias. </li></ul>
  19. 23. RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA <ul><li>HISTORIA ACTUAL: </li></ul><ul><li>Características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o síntomas de hipovolemia. </li></ul><ul><li>Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas. </li></ul>
  20. 24. MANEJO Y OBJETIVOS <ul><li>Valoración del estado hemodinámico. </li></ul><ul><li>Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación) </li></ul><ul><li>Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad. </li></ul><ul><li>Tratamiento de urgencia e ingreso. </li></ul>
  21. 25. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico; además, permite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado.
  22. 26. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Nos permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente </li></ul><ul><li>En pacientes con lesiones de alto riesgo podremos aplicar un tratamiento hemostático, lo que disminuye la recidiva, la cirugía y la Mortalidad. </li></ul><ul><li>Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de aquellos con lesiones de alto riesgo </li></ul>
  23. 27. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA <ul><li>La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia peroperatoria. </li></ul><ul><li>En el resto de pacientes, la mayoría de autores coinciden en que la endoscopia debería realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso por hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnóstico </li></ul>
  24. 28. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA <ul><li>La terapia endoscópica ha demostrado ser altamente eficaz en úlceras de alto riesgo, como aquellas con hemorragia activa, vaso visible no sangrante y coágulo adherido sobre la lesión. </li></ul><ul><li>En estas situaciones, el tratamiento endoscópico es el de primera elección. </li></ul><ul><li>En general, no es necesario realizar controles endoscópicos posteriores de la lesión porque ello no mejora el pronóstico ni la incidencia de recidiva. Sólo es necesario repetir la endoscopia en caso de recidiva o para obtener biopsias de úlceras gástricas o esofágicas. </li></ul>
  25. 29. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Será importante una correcta descripción de las lesiones y la presencia de signos de hemorragia reciente, para lo cual puede ser de utilidad la clasificación de Forrest para la úlcera péptica
  26. 31. PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO
  27. 32. PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO ( Cálculo del índice pronóstico de Rockall.) Riesgo bajo, = 2 puntos*; intermedio, 3-4; alto, = 5.
  28. 33. ACTUACION SEGUN GRUPOS DE RIESGO <ul><li>Riesgo bajo </li></ul><ul><li>No es necesario el ayuno </li></ul><ul><li>No hay que recolocar la sonda nasogástrica </li></ul><ul><li>Tratamiento erradicador por vía oral </li></ul><ul><li>Considerar el alta antes de 24 h </li></ul><ul><li>Riesgo intermedio/alto </li></ul><ul><li>Monitorizar constantes vitales </li></ul><ul><li>Valorar si precisa presión venosa central y control de diuresis </li></ul><ul><li>Sonda nasogástrica: aconsejable en pacientes con signos endoscópicos de alto riesgo </li></ul><ul><li>Ayuno o dieta líquida durante 24 h </li></ul><ul><li>Alta a partir de 3-4 días </li></ul>
  29. 34. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>El tratamiento endoscópico es el de primera elección en la úlcera péptica gástrica o duodenal que presente los siguientes estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia diagnóstica: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia activa en forma de chorro o babeo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vaso visible no sangrante </li></ul></ul><ul><ul><li>Coágulo adherido, que no se desprende con los lavados. </li></ul></ul><ul><li>En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos controlados la eficacia del tratamiento endoscópico, pero existen evidencias suficientes para aplicarlo si encontramos estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica, esofagitis, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia </li></ul>
  30. 35. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>En el caso del Mallory-Weiss, se ha publicado recientemente un estudio que demuestra un claro efecto beneficioso del tratamiento endoscópico en las lesiones con estigmas de hemorragia reciente. </li></ul><ul><li>En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con hemorragia activa, el tratamiento endoscópico debería individualizarse según el pronóstico de la enfermedad de base. </li></ul>
  31. 37. TRATAMIENTO MEDICO Existen numerosas evidencias que indican que el ácido gástrico y la pepsina alteran el mecanismo normal de formación del coágulo en la lesión sangrante y aceleran el proceso de fibrinólisis.
  32. 38. TRATAMIENTO MEDICO INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Numerosos estudios han confirmado que, tanto el omeprazol91-93 como el pantoprazol, administrados en forma de un bolo i.v. de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h, consiguen un pH > 6 durante más del 90% del tiempo de administración.
  33. 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  34. 41. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* November 2003 | Volume 139 Issue 10 | Pages 843-857
  35. 42. RECOMENDACIÓN 1: <ul><li>Los hospitales deberian desarrolar protocolos especificos para un manejo multidiciplinario que incluya acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscopica. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia 3 </li></ul></ul></ul>
  36. 43. Recomendación 2 <ul><li>Evaluación inmediata y resucitación apropiada son criticas en el manejo. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendacion C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia 3 </li></ul></ul></ul>
  37. 44. Recomendación 3 <ul><li>Colocar SNG en pacientes seleccionados tiene importancia como valor pronostico. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia II-3 </li></ul></ul></ul>
  38. 45. Recomendación 4 <ul><li>La estratificación clínica de pacientes como bajo y alto grado de resangrado, es importante para el manejo apropiado. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia II-2 </li></ul></ul></ul>
  39. 46. Recomendación 5 <ul><li>La estratificación precoz en categorías de grado alto o bajo de resangrado y mortalidad basados en criterios clínicos y endoscopicos son importantes para el manejo adecuado. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evidencia 1 </li></ul></ul></ul>
  40. 48. Recomendación 6 <ul><li>Endoscopia precoz (dentro 24 primeras horas) con clasificación de riesgo por criterios clínicos y endoscopicos; proporciona seguridad para el alta en aquellos clasificados como bajo riesgo (Recomendación A , Evidencia 1); y mejora el resultado de los pacientes clasificado como alto riesgo ( Recomendación C , Evidencia II-2) </li></ul>
  41. 49. Recomendación 7 <ul><li>EL hallazgo de estigmas de bajo riesgo endoscopico ( base ulcerosa limpia, o mancha plana oscura) no son indicación para terapia endoscopica hemostática (Recomendación A , NE 1). </li></ul><ul><li>EL Hallazgo de estigmas endoscopicos de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en el nicho ulceroso) Son indicacion de terapia endoscopica inmediata. (Recomendación A ,NE1) </li></ul>
  42. 50. Recomendación 8 <ul><li>Ninguna solución de terapia de inyección endoscopica es superior a otra. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A , NE I </li></ul></ul></ul>
  43. 51. Recomendación 9 <ul><li>Ningún método de terapia endoscopica es superior a otro </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A , NE I </li></ul></ul></ul>
  44. 52. Recomendación 10 <ul><li>LA monoterapia con inyección o con coagulación térmica es una técnica endoscopica efectiva para estigmas de alto riesgo , sin embargo la combinación es superior. </li></ul><ul><li>Recomendación B , Evidencia I </li></ul>
  45. 53. Recomendación 11 <ul><li>En casos de resangrado , esta indicado un segundo intento de terapia endoscopica. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A , Evidencia I </li></ul></ul></ul>
  46. 54. Recomendación 12 <ul><li>LA consulta quirúrgica deberá ser considerada en aquellos que fracaso la terapia endoscopica. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación B , Evidencia II-2 </li></ul></ul></ul>
  47. 55. Recomendación 13 <ul><li>No esta recomendado los Anti H-2 , en pacientes con HDA </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación D , Nivel de evidencia I </li></ul></ul></ul>
  48. 56. Recomendación 14 <ul><li>La Somatostatina y el octreotide , no están recomendados en el manejo rutinaria de pacientes con HDA NV </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación C , NE I </li></ul></ul></ul>
  49. 57. Recomendación 15 <ul><li>IBP en bolo y luego en infusión continua es efectivo en la disminución del resangrado en pacientes que tuvieron una terapia endoscopica exitosa. </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A , Evidencia I </li></ul></ul></ul>
  50. 58. Recomendación 16 <ul><li>En pacientes que están esperando endoscopia se deberá empezar terapia con IBP a altas dosis </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación C , Evidencia III </li></ul></ul></ul>
  51. 59. Recomendación 17 <ul><li>Pacientes considerados como bajo grado de resangrado pueden ser alimentados dentro de las primeras 24 horas </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación a , Evidencia I </li></ul></ul></ul>
  52. 60. Recomendación 18 <ul><li>Pacientes con HDA deberán ser evaluados sobre la presencia de HP y recibir terapia erradicadora si la infección esta presente </li></ul><ul><ul><ul><li>Recomendación A , Evidencia I </li></ul></ul></ul>

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