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Hda no variceal

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  • 1. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no variceal HASS
  • 2. INTRODUCCION
    • Se puede definir HEMORRAGIA DIGESTIVA (H.D) como toda pérdida de sangre procedente del aparato digestivo.
    • Es una patología muy frecuente en Urgencias con una mortalidad media del 10%.
      • Menores de 60 años sin Enf. previa: 2.6%
      • Mayores de 60 años con Enf. previa: 47%
    Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding Surg Clin North Am.1996;76:83-103
  • 3. INTRODUCCION
    • Tasa de mortalidad varia en función de factores pronósticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuantía del sangrado y etiología de la hemorragia.
    • Su localización respecto al ángulo de Treitz las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BAJA (HDB), respectivamente.
  • 4. INTRODUCCION
    • El 80% de HDA se autolimitan y el 20% constituyen el grupo de pacientes críticos con persistencia ó recurrencia del sangrado.
    • M as común en hombres que mujeres y aumenta con la edad
    Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer N Engl J Med. 1994;331:717-27
  • 5. INTRODUCCION
    • Constituye la principal urgencia gastroenterologica, y la primera causa de muerte después del cáncer , asociado a la edad y enfermedades concomitantes.
    • Prevalencia 170 casos/100 000 adultos al año.
    • Costo estimado de 750 millones de dólares anuales.
    Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west ofS cotland: case scertainment study BMJ. 1997;315:510-4.
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9. CAUSAS MAS FRECUENTES
    • CAUSAS DE HDA: REPORTE 4,243 PCTES
    • Ulcera Duodenal : 1,248 30.0 %
    • Ulcera Gástrica : 1,021 24.0 %
    • Várices : 777 18.0 %
    • Gastritis Hemorragica : 316 7.5 %
    • Gastropatía Hipert Portal : 178 4.0 %
    • Cancer Gástrico : 140 3.3 %
    • HDA OND : 89 2.0 %
    • Otros : 474 11.2 %
  • 10. MANIFESTACIONES CLINICAS
    • Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos
    • Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes.
    • Hematoquecia
    • Síntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea, angor, síncope...
  • 11.  
  • 12. MANEJO Y OBJETIVOS
    • Valoración del estado hemodinámico y medidas generales.
    • Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación)
    • Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad.
    • Tratamiento de urgencia e ingreso.
  • 13. ESTADO HEMODINAMICO
    • Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en todo momento la situación hemodinámica del paciente, lo que implica que:
      • Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y signos de perfusión periférica.
      • Si está inestable pasarlo a una camilla y atenderlo prioritariamente.
      • Es más importante mantener la estabilidad hemodinámica que historiar y diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarán al paciente las constantes y se le canalizarán una o dos vías venosas para reponer volumen si fuera necesario.
  • 14. ESTADO HEMODINAMICO
  • 15. ESTADO HEMODINAMICO Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2); 70-85 Presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) > 100 lat/min Hemorragia Grave Presión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) < 100 lat/min Hemorragia Leve Alteraciones hemodinámicas Gravedad de la hemorragia
  • 16. VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA
    • Hemorragia Grave : Se considera ante la presencia de shock hipovolémico al ingreso ó la necesidad de más de 5 paquetes globulares.
    • Hemorragia Persistente : El paciente precisa de más de 5 PG en 24 horas y hay signos de hemorragia durante las primeras 24 horas.
    • Hemorragia Recidivante : Reaparición de signos de hemorragia tras haber cesado durante seis o más horas.
    • Hemorragia Leve : No ocurre ninguna de las circunstancias que definen otras hemorragias.
  • 17. MEDIDAS GENERALES
    • Actuaciones iniciales
    • Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas gruesas
    • Reserva de concentrados de hematíes
    • Analítica con pruebas de coagulación
    • Sonda nasogástrica
    • Reposición de la volemia
    • En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, vía central, sonda vesical, intubación traqueal o necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos
    • Control de constantes vitales
  • 18. MEDIDAS GENERALES
    • Transfusión:
    • Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:
      • Hematocrito < 25%
      • Hb < 8 g/dl
    • Valorar transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión
    • Alimentación : aconsejable ayuno o dieta líquida durante las primeras 24 h
  • 19. Transfusión de concentrados de hematíes
    • No se dispone de mucha información pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y una menor incidencia de la recidiva de la hemorragía.
      • La transfusión precoz anula la hipotensión compensatoria que proporcina estabilidad al coágulo formado en la lesión ulcerosa y mantiene la hemostasia.
      • Altera la coagulación.
      • Dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos.
      • Tiene un efecto inmunosupresor.
  • 20. Alimentación
    • La ingesta precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva
    • En pacientes con lesiones de alto riesgo es aconsejable mantener en ayuno o una ingesta líquida durante las primeras 12 – 24 horas para no interferir con la posible endoscopía terapéutica o cirugía urgente.
  • 21. MANEJO Y OBJETIVOS
    • Valoración del estado hemodinámico.
    • Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación)
    • Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad.
    • Tratamiento de urgencia e ingreso.
  • 22. RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA
    • ANTECEDENTES PERSONALES:
    • Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA previa.
    • Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos.
    • Coagulopatías o tto con anticoagulantes.
    • Sd constitucional, neoplasias.
  • 23. RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA
    • HISTORIA ACTUAL:
    • Características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sd constitucional o síntomas de hipovolemia.
    • Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.
  • 24. MANEJO Y OBJETIVOS
    • Valoración del estado hemodinámico.
    • Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de presentación)
    • Confirmar la hemorragia digestiva (localización y etiología ) y evaluar su actividad.
    • Tratamiento de urgencia e ingreso.
  • 25. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de la hemorragia y establecer el pronóstico; además, permite aplicar un tratamiento hemostático si está indicado.
  • 26. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
    • Ventajas
    • Nos permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente
    • En pacientes con lesiones de alto riesgo podremos aplicar un tratamiento hemostático, lo que disminuye la recidiva, la cirugía y la Mortalidad.
    • Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, ya que evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de aquellos con lesiones de alto riesgo
  • 27. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
    • La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se puede realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica.
    • Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia peroperatoria.
    • En el resto de pacientes, la mayoría de autores coinciden en que la endoscopia debería realizarse dentro de las 12 h siguientes al ingreso por hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h, porque disminuye notablemente el rendimiento diagnóstico
  • 28. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
    • La terapia endoscópica ha demostrado ser altamente eficaz en úlceras de alto riesgo, como aquellas con hemorragia activa, vaso visible no sangrante y coágulo adherido sobre la lesión.
    • En estas situaciones, el tratamiento endoscópico es el de primera elección.
    • En general, no es necesario realizar controles endoscópicos posteriores de la lesión porque ello no mejora el pronóstico ni la incidencia de recidiva. Sólo es necesario repetir la endoscopia en caso de recidiva o para obtener biopsias de úlceras gástricas o esofágicas.
  • 29. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Será importante una correcta descripción de las lesiones y la presencia de signos de hemorragia reciente, para lo cual puede ser de utilidad la clasificación de Forrest para la úlcera péptica
  • 30.  
  • 31. PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO
  • 32. PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS DE RIESGO ( Cálculo del índice pronóstico de Rockall.) Riesgo bajo, = 2 puntos*; intermedio, 3-4; alto, = 5.
  • 33. ACTUACION SEGUN GRUPOS DE RIESGO
    • Riesgo bajo
    • No es necesario el ayuno
    • No hay que recolocar la sonda nasogástrica
    • Tratamiento erradicador por vía oral
    • Considerar el alta antes de 24 h
    • Riesgo intermedio/alto
    • Monitorizar constantes vitales
    • Valorar si precisa presión venosa central y control de diuresis
    • Sonda nasogástrica: aconsejable en pacientes con signos endoscópicos de alto riesgo
    • Ayuno o dieta líquida durante 24 h
    • Alta a partir de 3-4 días
  • 34. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
    • Indicaciones
    • El tratamiento endoscópico es el de primera elección en la úlcera péptica gástrica o duodenal que presente los siguientes estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia diagnóstica:
      • Hemorragia activa en forma de chorro o babeo.
      • Vaso visible no sangrante
      • Coágulo adherido, que no se desprende con los lavados.
    • En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos controlados la eficacia del tratamiento endoscópico, pero existen evidencias suficientes para aplicarlo si encontramos estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica, esofagitis, enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia
  • 35. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
    • Indicaciones
    • En el caso del Mallory-Weiss, se ha publicado recientemente un estudio que demuestra un claro efecto beneficioso del tratamiento endoscópico en las lesiones con estigmas de hemorragia reciente.
    • En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica con hemorragia activa, el tratamiento endoscópico debería individualizarse según el pronóstico de la enfermedad de base.
  • 36.  
  • 37. TRATAMIENTO MEDICO Existen numerosas evidencias que indican que el ácido gástrico y la pepsina alteran el mecanismo normal de formación del coágulo en la lesión sangrante y aceleran el proceso de fibrinólisis.
  • 38. TRATAMIENTO MEDICO INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Numerosos estudios han confirmado que, tanto el omeprazol91-93 como el pantoprazol, administrados en forma de un bolo i.v. de 80 mg seguido de una infusión continua de 8 mg/h, consiguen un pH > 6 durante más del 90% del tiempo de administración.
  • 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 40.  
  • 41. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* November 2003 | Volume 139 Issue 10 | Pages 843-857
  • 42. RECOMENDACIÓN 1:
    • Los hospitales deberian desarrolar protocolos especificos para un manejo multidiciplinario que incluya acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscopica.
        • Recomendación C
        • Evidencia 3
  • 43. Recomendación 2
    • Evaluación inmediata y resucitación apropiada son criticas en el manejo.
        • Recomendacion C
        • Evidencia 3
  • 44. Recomendación 3
    • Colocar SNG en pacientes seleccionados tiene importancia como valor pronostico.
        • Recomendación B
        • Evidencia II-3
  • 45. Recomendación 4
    • La estratificación clínica de pacientes como bajo y alto grado de resangrado, es importante para el manejo apropiado.
        • Recomendación B
        • Evidencia II-2
  • 46. Recomendación 5
    • La estratificación precoz en categorías de grado alto o bajo de resangrado y mortalidad basados en criterios clínicos y endoscopicos son importantes para el manejo adecuado.
        • Recomendación A
        • Evidencia 1
  • 47.  
  • 48. Recomendación 6
    • Endoscopia precoz (dentro 24 primeras horas) con clasificación de riesgo por criterios clínicos y endoscopicos; proporciona seguridad para el alta en aquellos clasificados como bajo riesgo (Recomendación A , Evidencia 1); y mejora el resultado de los pacientes clasificado como alto riesgo ( Recomendación C , Evidencia II-2)
  • 49. Recomendación 7
    • EL hallazgo de estigmas de bajo riesgo endoscopico ( base ulcerosa limpia, o mancha plana oscura) no son indicación para terapia endoscopica hemostática (Recomendación A , NE 1).
    • EL Hallazgo de estigmas endoscopicos de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible en el nicho ulceroso) Son indicacion de terapia endoscopica inmediata. (Recomendación A ,NE1)
  • 50. Recomendación 8
    • Ninguna solución de terapia de inyección endoscopica es superior a otra.
        • Recomendación A , NE I
  • 51. Recomendación 9
    • Ningún método de terapia endoscopica es superior a otro
        • Recomendación A , NE I
  • 52. Recomendación 10
    • LA monoterapia con inyección o con coagulación térmica es una técnica endoscopica efectiva para estigmas de alto riesgo , sin embargo la combinación es superior.
    • Recomendación B , Evidencia I
  • 53. Recomendación 11
    • En casos de resangrado , esta indicado un segundo intento de terapia endoscopica.
        • Recomendación A , Evidencia I
  • 54. Recomendación 12
    • LA consulta quirúrgica deberá ser considerada en aquellos que fracaso la terapia endoscopica.
        • Recomendación B , Evidencia II-2
  • 55. Recomendación 13
    • No esta recomendado los Anti H-2 , en pacientes con HDA
        • Recomendación D , Nivel de evidencia I
  • 56. Recomendación 14
    • La Somatostatina y el octreotide , no están recomendados en el manejo rutinaria de pacientes con HDA NV
        • Recomendación C , NE I
  • 57. Recomendación 15
    • IBP en bolo y luego en infusión continua es efectivo en la disminución del resangrado en pacientes que tuvieron una terapia endoscopica exitosa.
        • Recomendación A , Evidencia I
  • 58. Recomendación 16
    • En pacientes que están esperando endoscopia se deberá empezar terapia con IBP a altas dosis
        • Recomendación C , Evidencia III
  • 59. Recomendación 17
    • Pacientes considerados como bajo grado de resangrado pueden ser alimentados dentro de las primeras 24 horas
        • Recomendación a , Evidencia I
  • 60. Recomendación 18
    • Pacientes con HDA deberán ser evaluados sobre la presencia de HP y recibir terapia erradicadora si la infección esta presente
        • Recomendación A , Evidencia I