Bipolar Disorder Vs Borderline Personality Disorder

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Bipolar Disorder Vs Borderline Personality Disorder

  1. 1. Dilemas Diagnósticos:¿Bipolar o Borderline?<br />Dr. Mario Mendoza<br />XIV Congreso Nacional de Psiquiatría<br />Octubre 2008<br />Tegucigalpa<br />
  2. 2. C. V. Dr. Mario Mendoza M.<br />Doctor en Medicina – UNAH<br />Psiquiatra – Baylor College of Medicine<br />Miembro General, American Psychiatric Association<br />Miembro, Society for Neurosciences<br />Miembro, International Brain Research Organization<br />Miembro, International Federation of Psychotherapy<br />Miembro, World Federation of Societies of Biological Psychiatry<br />Ex Presidente, Tribunal de Honor, Colegio Médico de Honduras<br />Profesor ad honorem, Postgrado de Psiquiatría, UNAH<br />Profesor Distinguido, Postgrado de Psiquiatría, UNAH<br />Presidente de la Asociación Hondureña de Psiquiatría, 2º período<br />Médico Especialista, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza<br />
  3. 3. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar<br />Difíciles de Diferenciar<br />Especialmente con Desorden Bipolar Tipo II (DB II)<br />Comparten muchas características<br />Tratamientos a considerar muy similares<br />Psicoterapia<br />Farmacoterapia<br />Ambiente de vida estructurado con apoyo social disponible<br />Riesgo de suicidio: hospitalización<br />En el desorden borderline de la personalidad es común la co-ocurrencia de desórdenes afectivos y viceversa<br />Gabbard, 2006<br />American Psychiatric Association, 2000<br />
  4. 4. Desorden Borderline de Personalidady Desórdenes del Espectro Bipolar<br />Relación no es clara<br />Revisiones con conclusiones opuestas<br />DBP es un desorden del espectro bipolar, o<br />DBP no está relacionado con los desórdenes bipolares<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />
  5. 5. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar<br />8 estudios, n=1006 pts DBP, 5.6-16.1% con DB<br />6 estudios, n=436 pts DBP, 8-19% con DB-II<br />12 estudios, n=830 pts DB-I, 0.5-30% con DBP<br />3 estudios, n= 137 pts DB-II, 12-23% con DBP<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  6. 6. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar<br />El DBP es una forma atípica (variante fenotípica) del DB<br />El DB es una variante fenotípica del DBP<br />El DBP y el DB son desórdenes independientes<br />El DBP y el DB tienen etiologías que se traslapan<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  7. 7. RelaciónDesorden Borderline de la Personalidad y Espectro Bipolar<br />La co-ocurrencia puede simplemente reflejar similaridades en la manera en que los desórdenes son definidos<br />Este problema es común en el sistema DSM en el cual los desórdenes son categorizados en base a síntomas<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  8. 8. Desórdenes del Espectro Bipolar<br />
  9. 9. Desórdenes del Espectro Bipolar<br />Desorden Bipolar del Humor (DBH o DB)<br />Tipo I, con episodios depresivos y maníacos.<br />Tipo II, con episodios depresivos e hipomaníacos.<br />Episodios mixtos, con síntomas maníacos y depresivos simultáneamente<br />Tipo III, episodios hipomaníacos con uso de ATDs<br />Tipo IV: Cicladores Rápidos, al menos cuatro recurrencias al año.<br />Episodio hipomaníaco (DSM-IV-TR) consiste en humor persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 4 días.<br />
  10. 10. Comorbilidad GeneralDesórdenes del Espectro Bipolar<br />McIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004<br />
  11. 11. Características del DB-II Que Hacen Difícil Diferenciar con el DBP<br />Alta comorbilidad con desórdenes del eje II<br />Frecuentes intentos de suicidio<br />Curso inestable<br />Frecuentes recurrencias<br />Recuperación interepisódica incompleta<br />Episodios con mezcla de síntomas depresivos e hipomaníacos (estado depresivo mixto) tales como<br />Irritabilidad, ira<br />Agitación psicomotora<br />Aceleración o aglomeración del pensamiento<br />Debido a la inestabilidad del curso inter-episódico e intra-episódico el maldiagnóstico de BP-II como DBP y viceversa puede ser muy común y la comorbilidad alta<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006;<br />American Psychiatric Association, 2000; Zanarini et al., 2004; Akiskal, 2004<br />
  12. 12. Desorden Borderline de la Personalidad<br />DSM-IV-TR (APA, 2000) define DBP x 5 o mas de:<br />1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono<br />2. Relaciones interpersonales inestables <br />3. Autoimagen inestable<br />4. Impulsividad<br />5. Conductas suicidas <br />6. Inestabilidad afectiva<br />7. Sentimientos crónicos de vacío<br />8. Ira<br />9. Ideación paranoide / disociativa<br />Todos los anteriores causan sufrimiento significativo o trastorno del funcionamiento personal<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />
  13. 13. Desorden Borderline de la Personalidad<br />CIE-10 (OMS, 1992):<br />Desorden de Personalidad Emocionalmente Inestable<br />Incluye 2 tipos:<br />Limítrofe:<br />Incluye inestabilidad afectiva<br />Incluye Trastorno Borderline de la Personalidad<br />Impulsivo:<br />Incluye inestabilidad afectiva e impulsividad<br />Incluye Trastorno Explosivo y Agresivo de la Personalidad<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />
  14. 14. Origen complejo; factores:<br />Pérdida o separación parental temprana<br />Maltrato en la infancia<br />Interacción problemática con padres<br />Vulnerabilidades genéticas o temperamentales<br />Disfunción neurobioquímica<br />Variación interindividual en combinación de factores<br />Gabbard, 2006<br />Desorden Borderline de la Personalidad<br />
  15. 15. Comorbilidad Desorden Biipolar y Desórdenes de la Personalidad<br />Prevalencia de vida de desórdenes de personalidad en pacientes con desorden bipolar varía entre 29% y 48%<br />Los desórdenes de personalidad mas frecuentemente encontrados en pacientes con desorden bipolar son<br />Borderline<br />Narcisista<br />Evitativo<br />Histriónico<br />Obsesivo-compulsivo<br />McIntyre RS et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  16. 16. Motivos de Confusión<br />Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), la característica básica que distingue a los trastornos del estado de ánimo y el DBP es el curso: <br />episódico en los desórdenes del estado de ánimo<br />relativamente estable en el DBP<br />Pero en contraste, el DBP puede tener una curso oscilante incluyendo remisiones temporales, mientras que los trastornos del estado de ánimo pueden no remitir completamente<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />Gunderson et al., 1996<br />
  17. 17. Motivos de Confusión<br />Traslape entre los diagnósticos causado por los items diagnósticos<br />“inestabilidad afectiva”<br />“impulsividad”<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />Gunderson et al., 1996<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  18. 18. Definiciones de “Inestabilidad Afectiva”<br />Literatura s/DBP<br />incluye marcada reactividad del estado de ánimo, p.e. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que duran pocas horas o solo unos pocos días (como en el DSM-IV-TR) <br />Literatura s/Bipolar<br />incluye frecuentes y rápidos cambios de humor (felicidad, tristeza, irritabilidad), que duran algunos días.<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />Gunderson et al., 1996<br />
  19. 19. Diferencias Definiciones de “Inestabilidad Afectiva”<br />Diferencias encontradas entre la inestabilidad afectiva de la DBP y la de el DB-II (Henry et al, 2001):<br />Pacientes con DB-II: más depresión, euforia, y cambios entre depresión y júbilo<br />Pacientes con DBP: con mas ira, ansiedad, reactividad del estado de ánimo, irritabilidad, agresividad, e impulsividad<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />Gunderson et al., 1996<br />
  20. 20. Relación Personalidad Borderline – Espectro Bipolar<br />El DB-II fue sido agrupado en 2 tipos:<br />De presentación “mas benigna” (sunny subtiye), con curso interepisódico relativamente estable y episodios hipomaníacos productivos<br />De presentación “mas sombría” (dark subtype), con un curso altamente inestable con episodios hipomaníacos no productivos<br />El problema de diagnóstico diferencial entre DB-II y DBP parece estar mas relacionado con el BP-II de subtipo mas sombrío (dark subtype)<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006;<br />American Psychiatric Association, 2000;<br />Zanarini et al., 2004;<br />Akiskal, 2004<br />
  21. 21. Estudio de Benazzi<br />Resultados de estudio sugieren que criterios DSM-IV-TR para DBP mezclan dos clases distintas de síntomas<br />Ello podría relacionarse con porqué ha habido conclusiones opuestas en diferentes estudios (desórdenes que se traslapan vs. desórdenes separados)<br />El factor “inestabilidad afectiva” se asoció con DB-II mientras que la impulsividad no<br />Siguiendo los criterios actuales el DBP podría subdividirse en dos subtipos:<br />Principalmente con síntomas de inestabilidad afectiva y relacionado con el DB<br />Principalmente asociado con síntomas de impulsividad, no relacionado con DB<br />Benazzi F. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006<br />
  22. 22. Estudio de Benazzi<br />Estos hallazgos apoyan las conclusiones de otros (Gunderson et al) en el sentido de que es la inestabilidad afectiva lo que causa el traslape entre DBP y DB, y de que la impulsividad es la característica nuclear del DBP<br />Tambien apoya la sugerencia de Paris de dividir el DBP en 2 grupos: uno principalmente con inestabilidad afectiva y otro principalmente con impulsividad<br />Tambien apoya a la CIE-10 (OMS, 1992), en la cual el DBP es uno de dos tipos de desórdenes emocionalmente inestables de la personalidad<br />
  23. 23. Fenomenología Diferencial<br />Cambio de depresión a júbilo mayores en DB<br />Raramente júbilo en DBP y mas probable el cambio de humor mas probable es de eutimia a ira<br />Cambios de humor en DBP mayormente relacionados a estresores ambientales (relacionales)<br />Estresores menos claramente relacionados con el inicio de episodios bipolares<br />Episodios hipomaníacos muy breves o ausentes en DBP (esto debería claramente distinguir DB del DBP pero problemático porque su valoración depende de reporte retrospectivo de pacientes)<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  24. 24. Fenomenología Diferencial<br />Problemático distinguir fluctuaciones rápidas del humor en el DBP y en el DB-IV porque el constructo describe el mismo fenómeno en ambos<br />Los actos impulsivos en el DB tienden a ser mas episódicos mientras que en el DBP tienden a ser un patrón mas constante en el cual gestos suicidas recurrentes y las auto- injurias son usadas para disminuir el dolor emocional<br />Los pacientes con DBP se caracterizan por anhelos de cercanía acompañados por miedos de rechazo, dependencia y abandono<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  25. 25. Fenomenología Diferencial<br />En resumen, aunque hay un traslape entre las fenomenologías de DBP y DB, también hay claras distinciones<br />los períodos de humor elevado caracterizan a los desórdenes bipolares mientras que la reactividad a los estreses interpersonales caracterizan al DBP.<br />Los datos sobre Bipolar I tienden a apoyar la hipótesis 3 pero para el Bipolar II podrían ser consistentes con cualquiera de las otras hipótesis<br />Ni el DBP ni el DB parecen evolucionar de el uno hacia el otro con frecuencia<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  26. 26. Motivos de ConfusiónRespuesta Farmacológica<br />Respuesta terapéutica a<br />Antidepresivos<br />Estabilizadores del Humor<br />Antipsicóticos (esp. atípicos)<br />Traslape de respuesta entre DBP y DB mas evidente con el DB-II<br />Ni BP-II ni DBP responden adecuadamente a Li con la especificidad de DB-I<br />Paris J, Gunderson J, Weinberg I. Comprehensive Psychiatry 2007<br />
  27. 27. Conclusiones<br />Coexistencia es común<br />Inestabilidad afectiva factor principal para confusión diagnóstica<br />DB-II mas propenso a ser confundido<br />Se necesita mas estudio<br />
  28. 28. Conclusiones<br />Dos tipos de DBP: (1) inestabilidad afectiva + impulsividad, (2) impulsividad<br />DBP con inestabilidad afectiva mas propenso a confusión<br />

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