1. Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS
Los objetivos de la atención cardiovascular de emergencias son preservar la vida, restaurar la salud, aliviar
el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir la muerte clínica. La decisión de iniciar RCP es tomada con
frecuencia en segundos por rescatistas que pueden no conocer al paciente ni conocer si existe alguna
indicación especial. Como resultado, la administración de RCP puede algunas veces entrar en conflicto con
los deseos del paciente o con sus intereses. Esta sección proporciona pautas a los proveedores para la
toma de la difícil decisión de brindar o mantener el cuidado cardiovascular de emergencias.
Principios Éticos
Las normas éticas y culturales deben ser consideradas en el inicio y en la finalización de un intento de
reanimación. Aunque los médicos deben jugar un rol en la toma de la decisión de reanimar, ellos deberían
ser guiados por datos científicos y por las preferencias del paciente.
Principio de Autonomía del Paciente
La autonomía del paciente debe ser respetada tanto ética como legalmente. Se asume que un paciente
puede entender que una intervención involucra su consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos
se presume que tienen capacidad de decisión a menos que estén incapacitados o sean declarados
incompetentes por una corte o por la ley. Las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda
claramente la información acerca de su condición y pronóstico, la naturaleza de las intervenciones
propuestas, alternativas, riesgos y beneficios. El paciente debe estar en capacidad de deliberar y escoger
entre las alternativas y ser capaz de relatar la decisión. Cuando la capacidad de toma de decisión está
temporalmente alterada por factores como enfermedad concomitante, medicamentos, o depresión, el
tratamiento de estas condiciones puede restaurar dicha capacidad. Cuando las preferencias del paciente
son inciertas, la condición de emergencia se debe tratar hasta que se clarifiquen los deseos del paciente.
Directivas, “living will” y autodeterminación del paciente
Una directiva es una expresión de los pensamientos de la persona, deseos o preferencias por su forma de
morir. Estas se pueden basar en conversaciones, escritos y deseos. La validez legal de las diferentes
formas de directivas varía de jurisdicción en jurisdicción. Las cortes consideran que son más valederos los
consentimientos escritos que los obtenidos en conversaciones.
Un “living will” es una orden escrita del paciente a los médicos donde aprueba o desaprueba que le brinden
cuidado médico si él o ella presentara una enfermedad terminal o fuera incapaz de tomar decisiones. Este
constituye una evidencia clara de los deseos del paciente, y en muchas áreas es legalmente aceptado.
Estos “living wills” y directivas avanzadas deberían ser reconsideradas periódicamente porque los deseos
del paciente y sus condiciones clínicas varían con el tiempo. El acta de autodeterminación del paciente de
1991 requiere de instituciones y organizaciones en las cuales se puedan incluir los pacientes con directivas
avanzadas.
Acudientes como tomadores de decisión
Cuando un paciente ha perdido la capacidad de tomar decisiones médicas, un familiar cercano o un amigo
puede tomar la decisión por el paciente. Muchos estados tienen leyes que designan un acudiente para un
paciente incompetente que no puede tomar una decisión acerca de su cuidado. La ley reconoce el
siguiente orden de prioridad para la toma de decisiones en ausencia de consentimiento previo: 1. Esposo
2. Hijo adulto 3. Padres 4. Algún amigo 5. Persona designada para el cuidado de la incapacidad del
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -1-

2. paciente. 6. Persona especializada definida por la ley. El acudiente o responsable debería basarse en las
decisiones previamente expresadas del paciente, o en los intereses del mismo.
Los niños deberían ser involucrados a un nivel apropiado de acuerdo a su estado de madurez y se debería
obtener su consentimiento si son aptos. Aunque los menores de edad no tienen autoridad legal para definir
su propio cuidado, excepto en situaciones específicas legalmente definidas (por ejemplo, menores
emancipados, con enfermedades de transmisión sexual y embarazo), el deseo de un niño mayor debería
ser tomado en cuenta. Si los padres y el niño mayor están en conflicto acerca del tratamiento, cada
esfuerzo debe ser dirigido a resolver el conflicto. El uso de la fuerza es raramente apropiado en la discusión
del cuidado medico de adolescentes.
Principio de Inutilidad
Si el propósito de un tratamiento médico no se puede lograr, el tratamiento es considerado inútil. Los
determinantes de inutilidad médica son la duración y la calidad de vida. Una intervención que no pueda
estabilizar e incrementar estos dos aspectos es inútil.
Los pacientes o las familias pueden pedir al médico proporcionar cuidado que sea inapropiado. Los
médicos, sin embargo, no están obligados a proporcionarlo, cuando hay consenso social y científico de que
dicho tratamiento es inefectivo. Un ejemplo es proporcionar RCP a pacientes con signos irreversibles de
muerte. Los proveedores no están obligados a administrar RCP y ACLS si no consideran que existen
beneficios o expectativas. Mas allá de estas circunstancias clínicas y de la ausencia de directivas o “living
will”, la resucitación debe ser ofrecida a todos los pacientes.
Un cuidadoso análisis del pronóstico de la duración y de la calidad de vida del paciente determinaría si la
RCP es apropiada. La RCP es inapropiada cuando no hay expectativa de sobrevida. En condiciones en las
cuales el chance de sobrevivir es borderline, la tasa de morbilidad es relativamente alta y la carga del
paciente es alta, los deseos del paciente o la persona legalmente autorizada para toma de decisiones deben
ser tenidos en cuenta. La no iniciación de resucitación y el cese del sustento de vida durante o después de
la resucitación son éticamente equivalentes, y en situaciones en las cuales el pronóstico es incierto, se
debería iniciar tratamiento mientras se obtiene información que ayude a determinar la expectativa de
supervivencia y el curso clínico del paciente.
Negar o detener RCP
Criterios para no iniciar RCP
La evaluación científica muestra que pocos criterios pueden ser predictores con exactitud de la inutilidad de
RCP (ver parte 7.5 “Soporte postresucitación”). Teniendo en cuenta ésta incertidumbre, todos los pacientes
en paro cardiaco deben recibir resucitación a menos que:
El paciente tenga una orden válida de no hacer intento de resucitación (NHIR)
EL paciente tenga signos de muerte irreversibles (por ejemplo rigor mortis, decapitación,
descomposición o livideces)
No se puedan esperar beneficios fisiológicos porque las funciones vitales tienen deterioro a pesar de
terapia máxima (p ej. sepsis progresiva o shock cardiogénico).
Negar intentos de resucitación en una sala de partos es apropiado para recién nacidos cuando la gestación,
el peso al nacer y las anormalidades congénitas son asociadas con alguna certeza de muerte temprana y
cuando una alta morbilidad inaceptable es común entre los pocos sobrevivientes. Dos ejemplos en la
literatura incluyen prematurez extrema (Edad gestacional < 23 semanas o peso al nacer < de 400) y
anencefalia.
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -2-

3. Terminando esfuerzos de resucitación
La decisión de terminar labores de resucitación reposa en el tratamiento médico del el hospital y se basa en
la consideración de factores como el tiempo de RCP, tiempo de desfibrilación, enfermedades
concomitantes, estado previo al arresto y ritmo inicial del arresto. Ninguno de estos factores solos o
combinados son claramente predictivos.
El colapso presenciado, inicio rápido de RCP e intervalo corto de tiempo entre el colapso y la llegada de
profesionales aumenta el chance de resucitación exitosa.
En muchos reportes de resucitación pediátrica, la expectativa de sobrevida decae a medida que aumenta la
duración de los esfuerzos de resucitación. En muchos reportes de resucitación, el chance del paciente de
ser dejado vivo en el hospital y neurológicamente intacto disminuye a medida que aumenta la duración de
los intentos de resucitación. La responsabilidad clínica debería detenerse si hay un alto grado de certeza
que el paciente no responderá mas allá del ACLS.
Para el recién nacido, la no continuación de la resucitación puede ser justificada después de 10 minutos sin
signos de vida y de adecuados esfuerzos de reanimación. El pronóstico de sobrevida o de sobrevida sin
discapacidades ha sido extremadamente pobre cuando hay respuesta después de 10 minutos de duración
de la resucitación.
En el pasado, niños que requirieron resucitación prolongada y presentaron ausencia de retorno de
circulación espontánea (RCE) después de 2 dosis de epinefrina fueron considerados incapaces de
sobrevivir, aunque casos inusuales de sobrevida intacta después de resucitación intrahospitalaria
prolongada han sido documentados. Esfuerzos prolongados deben realizarse en infantes y niños con FV o
TV refractaria o recurrente, toxicidad por drogas o una hipotermia primaria. Si ocurre RCE en algún
momento se deben prolongar los esfuerzos de resucitación.
Ordenes de NHIR
Contrario a otras intervenciones médicas, la RCP se inicia sin autorización médica, basado en el
consentimiento de tratamiento de emergencia. Una orden médica es necesaria para detener la RCP. Los
médicos deben iniciar una discusión acerca del uso de RCP con todos los adultos admitidos para cuidado
médico o quirúrgico o con sus acudientes. A los pacientes terminales pueden asustarles más el abandono
y el dolor más que la propia muerte, por lo que los médicos deben explicarle al paciente y a la familia que el
control del dolor y otros aspectos del cuidado médico continuarán así la resucitación no se fuera a realizar.
El médico tratante debe escribir la orden de NHIR en la historia clínica y explicar racionalmente los motivos
de dicha orden y alguna otra limitación para el cuidado. Ésta última debe contener pautas para
intervenciones específicas de emergencia que puedan surgir (p ej. uso de vasopresores, productos
sanguíneos o antibióticos). El alcance de una orden de NHIR debe especificar las acciones que deben ser
negadas. Una orden de NHIR no excluye automáticamente intervenciones como la administración de fluidos
parenterales, nutrición, oxígeno, analgesia, sedación, antiarrítmicos o vasopresores a menos que estos
estén incluidos en las órdenes. Algunos pacientes pueden escoger aceptar la desfibrilación y las
compresiones torácicas pero no la intubación y la ventilación mecánica.
La orden verbal de NHIR no es aceptada. Si el médico tratante no está presente, el personal de enfermería
puede aceptar esta orden telefónicamente con el compromiso de que el médico escribirá la orden pronto.
Las órdenes de NHIR deben ser revisadas periódicamente, particularmente si las condiciones del paciente
cambian.
El médico tratante debe clarificar tanto la orden de NHIR y los planes para cuidados a futuro con las
enfermeras, consultantes, el personal de atención domiciliaria y los acudientes, y ofrecer la oportunidad de
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -3-

4. discusión y resolución de conflictos. El cuidado básico de enfermería (p ej. higiene oral, cuidados de la piel,
posicionamiento del paciente y medidas para disminuir el dolor y los síntomas) debe ser continuo. La orden
de NHIR no trae implicaciones con respecto a otras formas de tratamiento, y si se van a cambiar algunos de
estos aspectos, deben ser documentados y comunicados a todo el personal.
Las órdenes de NHIR deben ser revisadas antes de procedimientos quirúrgicos por el anestesiólogo, el
cirujano y el paciente o el acudiente para determinar su aplicabilidad intraoperatoria o postoperatoria.
Iniciación de RCP en pacientes con orden de NHIR
Estudios acerca de órdenes de NHIR sugieren que los proveedores de salud que responden en casos de
para cardiaco o respiratorio a un paciente quien no exhibe signos de muerte irreversible deberían
prontamente suministrar las mejores medidas de reanimación a menos o hasta que reciban instrucciones
legales válidas para no intervenir. Fuera del hospital, NHIR aplica sólo al paciente sin signos de vida.
Cese del soporte de vida
El cese del soporte de vida es una compleja decisión emocional para la familia y el personal. El no
administrar y el cese de soporte de vida son éticamente similares. Una decisión de descontinuar el apoyo
vital es justificable cuando el paciente está determinado a morir, si el médico y el paciente, o el acudiente
están de acuerdo en que las metas no se pueden lograr, o si la carga del paciente de continuar un
tratamiento excede algún beneficio.
Algunos pacientes no recuperan su estado de conciencia después de un arresto cardiaco y RCE. En
muchos casos el pronóstico para adultos en estado de coma profundo (Glasgow <5) después de arresto
cardiaco puede predecirse con certeza después de 2 o 3 días. Hallazgos físicos específicos o test de
laboratorio pueden ser de ayuda en este proceso. Un meta análisis de 33 estudios de pronóstico de coma
anóxico-isquémico documentan que los siguientes 3 factores se asocian con pobre pronóstico:
Ausencia de respuesta pupilar a la luz al tercer día.
Ausencia de respuesta motora al dolor al tercer día
Ausencia bilateral de respuesta cortical a potenciales evocados del nervio mediano somatosensorial
cuando se usaron en pacientes normotérmicos quienes estuvieron comatosos por lo menos 2 horas
después de una injuria hipóxico-isquémica.
Un reciente meta análisis de 11 estudios con 1914 pacientes documentó 5 signos clínicos que fueron
encontrados como fuertes predictores de muerte o pobre pronóstico neurológico; con 4 de los 5 predictores
detectables 24 a 72 horas después de la resucitación:
Ausencia de reflejo corneal a las 24 horas
Ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas
Ausencia de retirada al dolor a las 24 horas
No respuesta motora a las 24 horas
No respuesta motora a las 72 horas
La terminación de apoyo vital es éticamente permisible bajo estas circunstancias.
Pacientes en estado terminal de una enfermedad incurable, con o sin respuesta, deberán tener cuidados
para su confort y dignidad. El cuidado se hace con el fin de minimizar sufrimiento asociado con dolor,
disnea, delirium, convulsiones y otras complicaciones terminales. Para cada paciente es éticamente
aceptable el incremento gradual de la dosis de narcóticos y sedantes para liberar el dolor y otros síntomas,
aunque los niveles alcanzados pudieran acortar la vida del paciente.
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -4-

5. Aspectos relacionados con la Resucitación Extrahospitalaria
Negación de RCP versus Retirar RCP
El entrenamiento en BLS enseña al lego a responder al arresto cardiaco iniciando RCP. Los proveedores de
salud son esperados para iniciar BLS y ACLS como parte de su deber. Hay pocas excepciones a esta
regla:
Una persona que parece muerta, con signos clínicos obvios de muerte irreversible. (p ej. Rigor mortis,
livideces, decapitación o descomposición)
Intentos de realizar RCP en un lugar que represente peligro físico para el rescatador.
Cuando el paciente o el responsable ha indicado con una directiva (orden de NHIR). La resucitación no
es deseada.
Ni los legos ni los profesionales deberían hacer pronósticos presentes o futuros acerca de la calidad de vida
de una víctima de arresto cardiaco basándose en el estado neurológico. Estos intentos de pronóstico son
con frecuencia inaceptados. La calidad de vida nunca debería ser un criterio de cese de RCP, debido a que
un daño cerebral irreversible o la muerte cerebral no pueden predecirse.
Los protocolos extrahospitalarios de NHIR deben ser lo suficientemente claros para todas las personas
involucradas (p ej. médicos, pacientes, familiares, pareja y proveedores de salud extrahospitalarios). Las
directivas pueden tomar muchas formas (p ej. órdenes escritas para el personal médico mantenidas al lado
de la cama, tarjetas de identificación en las billeteras, brazaletes y otros mecanismos aprobados por la
autoridad del servicio local de emergencias médicas [SLEM]).
El formato ideal para órdenes de NHIR elaborado por el SLEM debe ser portátil si el paciente va a ser
transferido y debe incluir, además de las ordenes de NHIR extrahospitalarias, las direcciones de cuándo
iniciar o continuar apoyo vital en el paciente que no tiene pulso y está apneico.
Directivas en el ámbito extrahospitalario
Un número significativo de pacientes quienes llaman al 911 como causa de arresto cardiaco están
crónicamente enfermos, tienen una enfermedad terminal o tienen una directiva escrita (NHIR). El estado y
otras jurisdicciones han variado leyes acerca de las órdenes de NHIR extrahospitalarias y de las directivas.
En algunos casos en los cuales la orden de NHIR existe, especialmente donde hay diferentes opiniones
entre los miembros de la familia, puede ser difícil determinar cuándo la resucitación debe ser instaurada. El
SLEM debería iniciar CPR y ACLS si hay razón para creer que:
Hay duda razonable acerca de la validez de la orden de NHIR o de la directiva.
El paciente puede cambiar de opinión.
Los mejores intereses del paciente están en cuestión
Algunas veces dentro de unos pocos minutos de haber iniciado un intento de resucitación, allegados u otro
personal médico llegarán y confirmarán que el paciente ha expresado claramente un deseo de no
resucitación. La RCP u otras medidas de apoyo vital pueden ser descontinuadas con la aprobación de la
dirección médica cuando llega información disponible.
En situaciones en las cuales el profesional del SLEM no puede obtener información clara acerca de los
deseos del paciente, medidas de resucitación deben ser iniciadas.
Los miembros de la familia pueden preocuparse por el hecho de que el profesional del SLEM no siga las
instrucciones de NHIR escritas en el hospital si ocurre un arresto cardiaco extrahospitalario. Esto se puede
manejar pidiéndole al médico que escriba una orden extrahospitalaria en un formulario apropiado utilizando
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -5-

6. la jurisdicción del SLEM de donde potencialmente sería atendido. La orden de NHIR deberá estar
disponible y deberá ser suministrada a los responsables del SLEM una vez lleguen a la escena de la
emergencia. En situaciones en las cuales la orden de NHIR no es suministrada, la obligación del SLEM es
iniciar maniobras de resucitación. La clave para prevenir dichos dilemas descansa en el médico que ha
venido tratando al paciente antes del arresto cardiaco.
Terminar la Resucitación en el sistema extrahospitalario de BLS
Los rescatadores quienes empiezan BLS deberían continuar hasta que uno de los siguientes ocurra:
Restauración de circulación efectiva y espontánea y de la ventilación.
El cuidado del paciente es transferido a un nivel de emergencia de mayor complejidad, en donde se
podría definir que el paciente no responde a los intentos de resucitación.
Presencia de criterios que indiquen muerte irreversible.
El rescatador es incapaz de continuar debido a que está exhausto o por la presencia de condiciones
peligrosas en el ambiente o la continuación de esfuerzos de resucitación pone en riesgo la vida de
otros.
Una orden válida de NHIR se le presenta a los rescatistas.
Los desfibriladores son equipos requeridos en ambulancias en muchos estados. La ausencia de un ritmo
desfibrilable después de un adecuado manejo de RCP puede ser un criterio para suspender BLS en
ausencia de tiempo para iniciar maniobras de ACLS. El SLEM debe desarrollar protocolos para la iniciación
y suspensión de BLS en áreas donde el ACLS no esta rápidamente disponible o puede ser muy retardado.
Las circunstancias locales, los recursos y el riesgo de los rescatistas deben ser considerados.
Transporte de pacientes con arresto cardiaco.
Si el SLEM no permite pronunciar la muerte al personal no médico y detener esfuerzos de resucitación, el
personal puede estar forzado a transportar al hospital a la victima de arresto cardiaco que ha sido refractario
las maniobras de BLS y ACLS, lo cual puede ser visto como una acción no ética.
Esta situación crea un dilema: Si el cuidado ejecutado de BLS y ACLS siguiendo los protocolos ha fallado
en el contexto extrahospitalario, ¿cómo el mismo tratamiento va a ser exitoso en el servicio de urgencias?
Un número de estudios ha observado que menos del 1% de los pacientes transportados con RCP continua
sobreviven a una descarga hospitalaria.
Muchos SLEM autorizan la terminación de intentos de resucitación en el ámbito extrahospitalario.
Protocolos para el pronunciamiento de la muerte y un transporte apropiado del cuerpo por vehículos no
pertenecientes al SLEM deben establecerse. El personal también debe ser entrenado para enfocar la
sensibilidad de la familia y los amigos de la victima.
Proveer soporte emocional a la familia
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, muchas reanimaciones fallan. Notificar a los miembros de la familia
de la muerte de un ser querido es un aspecto importante de un intento de resucitación que debería ser
hecho con compasión, de acuerdo a las creencias religiosas y culturales y las prácticas de la familia.
Con frecuencia se excluye la presencia de los miembros de la familia durante los intentos de resucitación de
niños u otro familiar. Estudios han sugerido que los proveedores de salud tienen opiniones encontradas
acerca de la presencia de los miembros de la familia en dichos intentos. Algunos comentarios han notado el
potencial para los miembros de la familia de interferir con los procedimientos, la posibilidad de sincope en el
familiar, y la posibilidad de incrementar la exposición a demandas legales.
Parte 2: ASPECTOS ÉTICOS -6-

7. Sin embargo, algunos estudios han mostrado los deseos de la mayoría de los familiares por estar presentes
durante los intentos de resucitación. Se ha reportado que para algunos miembros de la familia el poder
estar al lado del paciente y decirle “adiós” en el último momento ha sido reconfortante. Los miembros de la
familia también han reportado que esto los ayuda a hacer el duelo y que lo volverían a hacer. Muchos
padres quisieran tener la opción de poder decidir cuando estar presentes en la resucitación de sus hijos.
Por lo tanto, ante la ausencia de datos que sugieran daño y a la luz de que esto podría ser de ayuda,
ofrecer a la familia la opción de estar presentes durante los intentos de resucitación parece ser muy
razonable (asumiendo que no haya alguna objeción para ello). Los padres y otros miembros de la familia
casi nunca preguntan si pueden estar presentes durante la reanimación al menos de que sean alentados de
hacerlo por los profesionales. Los miembros del equipo de salud deben ser sensibles a la presencia de los
miembros de la familia durante los esfuerzos de resucitación, asignando un miembro del equipo a la familia
para que responda preguntas, clarifique información y ofrezca confort.
Aspectos éticos de la donación de órganos y tejidos
La comunidad de Cuidado Cardiovascular de Emergencias soporta esfuerzos para responder a las
necesidades de la donación de órganos y tejidos. Los directores médicos del SLEM deberán discutir los
siguientes aspectos con el programa de obtención de órganos en cada región:
Necesidad de tejidos de donantes declarados muertos en la escena.
Como será obtenido el permiso de los familiares del paciente para la donación de órganos y tejidos.
Cómo quedarán definidos los lineamientos para la obtención de órganos y tejidos, y su disponibilidad
para todos los proveedores de salud en el ámbito intra y extrahospitalario.
Posibles diferencias entre las leyes aplicables y los valores sociales en procedimientos para la
obtención de órganos.
Aspectos de investigación y entrenamiento
El uso de pacientes recientemente muertos para el entrenamiento plantea importantes aspectos éticos y
legales. El consentimiento de los miembros de la familia es ideal y respetable pero no siempre posible o
práctico en el momento del arresto cardiaco. Investigadores argumentan que presumir el consentimiento en
estas situaciones sirve como un “Gran bien”/ favor que beneficiaría la vida. Otros aclaman que el
consentimiento no es necesario porque el cuerpo “no es persona” y no tiene autonomía ni intereses. Estos
argumentos, sin embargo, no consideran el potencial para hacer daño a los miembros de la familia del
sobreviviente, quienes pueden oponerse al uso de su ser querido para investigación o entrenamiento. Esta
visión también ignora las diferencias culturales en la aceptación o no-aceptación del uso de cadáveres.
La investigación clínica en pacientes con paro cardiorrespiratorio es un reto. En general, la investigación
que involucra seres humanos requiere el consentimiento del sujeto o en algunos casos una autorización
legal por un acudiente. Esto ha probado ser un reto para la investigación porque las intervenciones
requieren frecuentemente ser implementadas al mismo tiempo que es imposible obtener el consentimiento.
Después de mucha discusión pública y reconocimiento del valor de este tipo de investigación en humanos,
el gobierno americano, a través de de la FDA, adoptó medidas que permiten excepciones por la necesidad
de obtener un consentimiento informado en ciertas circunstancias.
Estrictas medidas requieren que los investigadores consulten con expertos y representantes de las
personas con el fin de estudiar los pacientes y hacer pública la revelación de detalles del estudio
metodológico. Los investigadores deben entrar en la discusión pública de la necesidad de realizar
investigación acerca de la reanimación, reconocer la carencia de evidencia para el fundamento de ciertas
prácticas y describir los grandes beneficios de esta investigación.
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