Pie diabetico

INTRODUCCIÓN
Las infecciones del pie en personas con diabetes son
cada vez más un problema común y están asociados
con potencialmente grave secuelas.
El continuo aumento de la incidencia de la diabetes en
los países desarrollados, y en un grado aún mayor en
muchos países menos desarrollados, el aumento del
peso corporal de muchos pacientes diabéticos, y su
mayor longevidad, contribuyen al crecimiento de este
problema.

INTRODUCCIÓN
Las infecciones del pie diabético (IFD) comienzan
típicamente en una herida, lo más a menudo una
ulceración neuropática. Si bien todas las heridas son
colonizadas con microorganismos, la presencia de la
infección se define por ≥ 2 resultados clásicos de la
inflamación o de la purulencia.
Si la infección progresa, muchos pacientes requieren
hospitalización y, con demasiada frecuencia, las
resecciones quirúrgicas o una amputación.
Las complicaciones del pie diabético sigue siendo la
razón principal para las hospitalizaciones en el
paciente diabético y amputaciones de las extremidades
inferiores.

INTRODUCCIÓN
Las infecciones se clasifican en leve (superficial y
limitada en tamaño y profundidad), moderada (más
profundo o más extensa) o grave (acompañado de
signos sistémicos o perturbaciones metabólicas).
Este sistema de clasificación, junto con una evaluación
vascular, ayuda a determinar qué pacientes deben ser
hospitalizados, quienes pueden requerir de
procedimientos especiales de imágenes o
intervenciones quirúrgicas, y quienes requerirá una
amputación.

INTRODUCCIÓN
Estudios en muchos lugares han reportado mejoras en
los resultados del tratamiento de la infección del pie
diabético (especialmente los tipos reducidos del
amputación mayor) cuando los pacientes son
atendidos en clínicas especializadas del pie diabético o
por equipos especializados para pacientes
hospitalizados pie.
Un factor clave en este éxito ha sido el carácter
multidisciplinar de la atención.

INTRODUCCIÓN
Cada hospital debe tener una vía de atención para
pacientes hospitalizados con una problema en el pie
diabético, incluyendo cualquier herida en la piel,
inflamación, hinchazón, gangrena o signos de
infección.
De manera óptima, un equipo multidisciplinario de
profesionales compuesto por profesionales con los
conocimientos especializados necesarios deben
evaluar al paciente la respuesta al tratamiento médico,
quirúrgico dentro de las 24 horas de la examinación
inicial y un seguimiento minucioso del paciente.

Se han elegido 10 cuestiones clínicas en la
infección del pie diabético para ser
analizadas en esta guía

I ¿En qué pacientes diabéticos con
una herida de pie debo sospechar
infección y cómo debo clasificarlo?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 1. Los médicos deben considerar la
posibilidad de que ocurra una infección en cualquier
herida del pie en un paciente con diabetes.
Evidencia de infección generalmente incluye signos
clásicos de inflamación (enrojecimiento, calor,
hinchazón, dolor) o secreciones purulentas.

RECOMENDACIONES
2. Los médicos deben ser conscientes de los factores
que aumentan el riesgo de DFI, los cuales son:
Una de las ulceras > 30 días
Una historia de úlceras del pie recurrentes
Una herida traumática del pie
La presencia de la enfermedad vascular periférica en el
miembro afectado
Una anterior amputación de las extremidades
inferiores
Pérdida de sensación de protección
La presencia de insuficiencia renal
Una historia de caminar descalzo

RECOMENDACIONES
3. Los clínicos deben seleccionar y utilizar
rutinariamente un método validado de sistema de
clasificación, tal como el desarrollado por el l Grupo de
Trabajo Internationa sobre el Pie Diabético (IWGDF)
(abreviado con la PEDIS acrónimo) o IDSA, a clasificar
las infecciones y ayudar a definir los tipos y gravedad
de los casos y los resultados.

RESUMEN DE EVIDENCIA
Cuándo se debe sospechar infección: Cualquier
herida del pie en un paciente con diabetes pueden
infectarse. Tradicionales signos inflamatorios de
infección son: eritema, calor, hinchazón, dolor y
secreciones purulentas.
Algunos pacientes infectados pueden no manifestar
estos hallazgos, especialmente los que tienen
neuropatía periférica (que conduce a una ausencia de
dolor o sensibilidad) o isquemia (disminución de
eritema, calor, y posiblemente la induración).

En el original IDSA directrices DFI, hemos defendido
con la presencia de ≥ 2 de los resultados clásicos de la
inflamación para caracterizar una herida infectada.
COMO CLASIFICAR LA INFECCIÓN
IWGDF desarrollado un sistema para la clasificación
de las heridas del pie diabético que usa el acrónimo
PEDIS, siglas de perfusión, la extensión (tamaño), la
profundidad (tejido pérdida), la infección, la
sensibilidad (neuropatía).
Aunque en un principio desarrollado como una
herramienta de investigación, ofrece una
semicuantitativa gradación de la gravedad de cada una
de las categorías.

IDSA también ha realizado una clasificación de la
infección del pie diabético, de acuerdo al grado de
severidad de la infección (no infectada, levemente
infectada, moderadamente infectada, severamente
infectada). Esta clasificación guarda correlación con la
infección PEDIS

La clasificación IDSA ha sido validado de manera
prospectiva como la predicción de la necesidad de
hospitalización, en un estudio, (0 % para ninguna
infección, 4% para infección leve, 52% para infección
moderada, y 89% para la infección grave) y en otro
estudio para la amputación de las extremidades (3%
para ninguna infección, 3% para los casos leves, 46%
para moderado, y 70% para los casos graves.

Esquemas de clasificación. • Wagner-Wagner, en
colaboración con Meggitt, desarrollado quizá el
primero, y todavía entre las más ampliamente
utilizados, esquemas de clasificación para las heridas
del pie diabético. Se evalúa la profundidad de la úlcera
y la presencia de infección y gangrena con grados que
van desde 0 (pre-ulcerativa) a 5 (gangrena del pie
entero).

II ¿Cómo debo evaluar a un
paciente diabético que presenta
una infección de pie?

RECOMENDACIONES
4. Los médicos deben evaluar a un paciente diabético
que presenta con una herida de pie en 3 niveles: el
paciente como un todo, los pies o extremidades
afectadas, y la herida infectada.
5. Los médicos deben diagnosticar la infección basada
en la presencia de al menos 2 síntomas clásicos o
signos de inflamación (Eritema, calor, dolor e
induración) o secreciones purulentas.

RECOMENDACIONES
6. Se recomienda la evaluación de la extremidad
afectada y el pie para isquemia arterial, insuficiencia
venosa, presencia de sensación de protección, y los
problemas biomecánicos.
7. Los médicos deben desbridar cualquier herida que
tiene tejido necrótico o callo circundantes.

Debido a la naturaleza compleja de DFI y el potencial
de empeoramiento rápido (a veces en cuestión de
horas), el médico debe evaluar al paciente
rápidamente, metódicamente, y en repetidas
ocasiones.
La evaluación inicial debe también incluir una
evaluación de la situación social del paciente y estado
psicológico, lo que puede influir en su capacidad de
cumplir las recomendaciones y parecen influir en la
cicatrización de la herida

Los síntomas sistémicos y síntomas de infección incluyen:
fiebre, escalofríos, delirio, diaforesis, anorexia,
inestabilidad hemodinámica, y trastornos metabólicos
(acidosis, disglucemia, alteraciones electrolíticas,
azoemia).
La presencia de signos o síntomas sistémicos generalmente
significa infección severa con afectación extensa de tejido o
patógenos más virulentos. Por desgracia, el aumento de la
temperatura, recuento de glóbulos blancos, o velocidad de
sedimentación están ausente en hasta la mitad de los
pacientes, incluso con grave DFI.

Los marcadores de laboratorio sugestivos de infección
sistémica: leucocitosis con desviación a la izquierda y
elevación de los marcadores inflamatorios (velocidad
de sedimentación globular, la proteína C reactiva
[PCR]). Un nivel elevado de procalcitonina ha
encontrado recientemente a ser un complemento útil a
el diagnóstico de varias infecciones bacterianas,
incluyendo DFI.
Es importante destacar que los marcadores de
inflamación también puede tener un valor para ayudar
a determinar cuando un DFI ha resuelto, por lo tanto
lo que permite la interrupción del tratamiento con
antibióticos.

A continuación evaluar las deformidades del pie tales
como:
La artropatía de Charcot
Las uña o dedos en martillo
Juanetes
Callosidades
Biomecánica alterada puede predisponer tanto a las
heridas del pie y afectar la curación de las heridas.

La ausencia del pulso pedio sugiere PAD, pero este
método de evaluación de la perfusión arterial es a
menudo poco fiables, especialmente en personas con
diabetes.
Determinar la relación entre la presión arterial
sistólica en el tobillo dividido por la presión arterial
sistólica en la arteria braquial (Índice tobio-brazo)
utilizando esfigmomanómetros y una máquina
Doppler manual, si está disponible un sencillo, fiable,
procedimiento no invasivo.

Finalmente, para evaluar la neuropatía, especialmente
la pérdida de sensación de protección. Aunque existen
varios métodos, el monofilamento de nylon de 10-g
(Semmes-Weinstein) es quizás la forma más fácil y
mejor validada.
Después de las evaluaciones anteriores, evaluar la
herida. Debido a que los microorganismos colonizan
todas las heridas, la infección debe ser diagnosticada
clínicamente en lugar de microbiológicamente.

La evaluación del pie infectado requiere en primer
lugar desbridamiento de cualquier material necrótico
o callo, entonces sondeo suavemente la herida para
descubrir los abscesos, cuerpos extraños, o evidencia
de hueso o la participación conjunta. El tamaño de la
herida y la profundidad debe ser documentado, junto
con la extensión de la celulitis y la calidad y cantidad
de las secreciones presentes.

III. ¿Cuándo y de quién debo
solicitar una consulta para un
paciente con una infección de pie
diabético?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 8. Tanto para pacientes
ambulatorios y hospitalizados con DFI, los médicos
deben tratar de proporcionar un enfoque bien
coordinado por aquellos con experiencia en una gran
variedad de especialidades, preferentemente
por un equipo multidisciplinario de atención diabética
pie.
9. Los pacientes con un DFI pueden beneficiarse con
un infectólogo, microbioólogo y cirujano con
experiencia

RECOMENDACIONES
10. Los médicos, sin una formación adecuada en el
desbridamiento de heridas debe buscar la consulta de
los médicos más calificados para esta tarea,
especialmente cuando se requieren procedimientos
extensivos.
11. Si hay evidencia clínica o imágenes de significativo
isquemia en el miembro infectado, se recomienda que
el clínico consulte a un cirujano vascular para la
consideración de la revascularización.

RECOMENDACIONES
12. Se recomienda que los médicos que no están
familiarizados con las técnicas de vendaje especial,
consultar a un especialistas en el cuidado de heridas.
13. Los proveedores que trabajan en las comunidades
con insuficiente acceso a la consulta de especialistas
podría considerar la elaboración de sistemas (la
telemedicina) para asegurar la participación de
expertos.

Brindar atención óptima a los pacientes por lo general requiere
participación de los médicos de diversas especialidades, que
puede incluir:
Endocrinología
Dermatología
Pediatría
cirugía general
cirugía vascular
cirugía ortopédica
cirugía plástica
cuidado de las heridas y
algunas veces la psicología o trabajo social.
Especialistas en enfermedades infecciosas o microbiología clínica
puede a menudo hacen una contribución valiosa, sobre todo
cuando el DFI es grave o complejo o ha sido tratado previamente
o causado por patógenos resistentes a antibióticos.

El equipo multidisciplinario ha demostrado mejorar
los resultados en relación al diagnóstico y tratamiento
de la infección del pie diabético.
Dos estudios retrospectivos han demostrado
disminución de tasas de amputación tras la creación
de equipos multidisciplinarios para el tratamiento de
las IFD.

La área del cirujano de su formación especializada es
menos importante que su experiencia e interés en DFI
y el conocimiento de la anatomía del pie.
Obstrucción arterial grave en personas con diabetes es
a menudo susceptibles de intervención endovascular,
reconstrucción vascular, o ambos.

IV. ¿Qué pacientes con una
infección del pie diabético
debería hospitalizar, y qué
criterios deberían cumplir antes
de dar el alta?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 14. Se recomienda que todos los
pacientes con una infección severa, pacientes
seleccionados con una infección moderada con
complicandas características (PAD, o falta de apoyo en
el hogar), y cualquier paciente que no pueda cumplir
con un tratamiento ambulatorio adecuado por razones
psicológicas o sociales debe ser hospitalizado
inicialmente. Los pacientes que no mejoran con el
tratamiento ambulatorio también pueden necesitar ser
hospitalizados.

RECOMENDACIONES
15. Le recomendamos que antes de ser dado de alta, un
paciente con una DFI debe:
Estar clínicamente estable
Ha tenido urgente cirugía realizada
Ha logrado aceptable control de la glucemia
Ser capaz de manejar la ubicación de descarga designada
Tiene un buen plan definido que incluye un régimen
antibiótico apropiado a la que él / ella se adherirá
Instrucciones específicas de cuidado de heridas y
Apropiados seguimiento ambulatorio

Todos los pacientes con una infección grave (como se
define por la IDSA o IWGDF clasificación) requieren
hospitalización, ya que estos tienen un daño
inminente en la extremidad y, en algunos casos,
potencialmente mortal.

Por el contrario, la gran mayoría de los pacientes con un
una leve (grado IWGDF PEDIS 2) infección puede ser
tratada como pacientes ambulatorios, siempre que sean
capaces de adherirse a la terapia médica y son seguidas de
cerca para asegurarse de que están mejorando y no
necesitan revascularización urgente.
El empeoramiento del control glucémico es a menudo la
sola evidencia sistémica de una infección grave en este
entorno.
La hospitalización es a veces necesaria para los pacientes
que son incapaces de seguir el régimen necesario para su
infección del pie y que no tienen familiares o amigos que
puedan proporcionar el necesitaba apoyo.

V. ¿Cuándo y cómo debo
obtener una muestra (s) para el
cultivo de una paciente con una
herida en el pie diabético?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 16. Para las heridas clínicamente no
infectadas, recomendamos no recoger una muestra
para cultivo.
17. Para las heridas infectadas, se recomienda que los
clínicos envíen las muestras obtenidas
apropiadamente para cultivo antes de iniciar el
tratamiento antibiótico empírico, si es posible. Los
cultivos pueden ser innecesario para una infección leve
en un paciente que no esta recibiendo recientemente
antibióticos.

RECOMENDACIONES
18. Se recomienda el envío de un ejemplar de la
muestra que es de tejido profundo, obtenido mediante
biopsia o legrado y después de la herida ha sido
limpiado y debridado. Sugerimos evitar hisopos,
especialmente de heridas inadecuadamente
desbridadas, ya que proporcionan resultados menos
precisos.

Cuando los organismos multidrogoresistentes
patógenos son posibles, es esencial obtener cultivos
óptimos para heridas antes de iniciar el antibiótico
terapia. Recoger muestras de cultivo sólo después de la
herida ha sido limpiados y debrided y antes de iniciar
los antibióticos terapia.

Las muestras deben ser colocadas en un sistema estéril de
transporte apropiado y enviarlas con rapidez al laboratorio,
donde deben ser procesadas para cultivos aeróbicos y
anaeróbicos.
Dado que los resultados de los cultivos no están
generalmente disponibles para el 2-3 días, un frotis teñido
con Gram puede proporcionar ayuda inmediata
información que puede ayudar en la selección de
antibiótico inicial.
La presencia de leucocitos polimorfonucleares en la tinción
de Gram sugiere que la infección está presente (es decir, el
equivalente de secreciones purulentas).

VI. ¿Cómo debo seleccionar
inicialmente, y cuando debo
modificar, un régimen de
antibióticos para una infección
del pie diabético?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 19. Se recomienda que las heridas
no infectadas clínicamente no deben ser tratadas con
terapia de antibióticos.
20. Se recomienda prescribir la terapia con antibióticos
para todos heridas infectadas, pero advierten que esto
es a menudo insuficiente a menos que se combine con
el cuidado apropiado de la herida.

RECOMENDACIONES
21. Se recomienda que los médicos seleccionen
régimen antibiótico empírico sobre la base de la
gravedad de la infección y el probable agente etiológico
(s):
a. Para infecciones leves a moderadas en pacientes que
no han recibido recientemente tratamiento con
antibióticos, se sugiere que La terapia dirigida sólo
aeróbico cocos gram-positivos (GPC) es suficiente .
b. Para infecciones más graves, se recomienda iniciar
terapia antibiótica empírica de amplio espectro , a la
espera resultados de los cultivos y los datos de
susceptibilidad antibiótica.

RECOMENDACIONES
c. Tratamiento empírico dirigido a P. aeruginosa es
usualmente innecesario excepto para los pacientes con
factores de riesgo para la verdadera infección con este
organismo.
d. Considere la posibilidad de ofrecer la terapia empírica
dirigida contra MRSA en un paciente:
antecedentes de infección por MRSA
cuando la prevalencia local de la colonización de MRSA o
infección es alta
si la infección es clínicamente severa

RECOMENDACIONES
22. Se recomienda que la terapia definitiva se base en
los resultados del cultivo obtenido apropiadamente y
la sensibilidad antibiótica, así como la respuesta del
paciente al régimen empírico.

RECOMENDACIONES
23. Sugerimos la ruta de la terapia en relación con la
gravedad de la infección. Se prefiere la terapia
parenteral para todos severa, al menos inicialmente,
con una cambiar a los agentes orales cuando el
paciente está bien sistémicamente y resultados de los
cultivos. Los médicos pueden utilizar antibióticos
orales biodisponibles solamente en la mayoría de
infecciones leves, y en muchos infecciones moderadas,
y la terapia tópica para seleccionadas infecciones leves
superficiales.

RECOMENDACIONES
24. Sugerimos continuar el tratamiento antibiótico
hasta, pero no más allá, la resolución de los hallazgos
de la infección, pero no hasta la cicatrización completa
de la herida. Sugerimos una curso inicial de
antibióticos para una infección del tejido blando de
alrededor de 1-2 semanas para infecciones leves y 2-3
semanas para infecciones moderadas y graves.

La terapia empírica inicial debe basarse en la gravedad de la
infección y de los datos disponibles microbiológicos, tales
como los últimos resultados de los cultivos y la prevalencia
local de los agentes patógenos, especialmente cepas
resistentes a antibióticos.
La mayoría de infecciones leves y algunas moderadas se
pueden tratar con agentes que tienen un espectro
relativamente estrecho, abarcando generalmente sólo GPC
aeróbico.
En los países con climas cálidos, gram-negativos aislados
(especialmente P. aeruginosa) son más prevalente.

El tratamiento con antibióticos por vía oral agentes
(preferiblemente los que tienen una alta
biodisponibilidad) es a menudo apropiado para las
infecciones leves en los pacientes sin problemas de
absorción gastrointestinal y para quienes un agente
oral con el espectro adecuado disponible.

Si el paciente ha tenido una buena respuesta clínica en
la terapia empírica, el régimen se puede continuar, o,
potencialmente, incluso reducido ("desescalamiento"
terapia). Sin embargo, si el paciente no ha respondido
adecuadamente al régimen empírico, la terapia debería
ampliarse para incluir a todos los organismos aislados.

En países en los que P. aeruginosa es frecuente aislar, o
en pacientes que han estado en remojo sus pies, que
tienen fracasado el tratamiento con terapia
nonpseudomonal, o que tienen un infección severa, la
terapia empírica antipseudomónica puede ser
aconsejable.

Factores observado para aumentar el riesgo de
infección con MRSA en algunos estudios, pero no
todos, incluyen:
Uso previo a largo plazo o inapropiado de antibióticos
Anterior hospitalización
Larga duración de la herida del pie
La presencia de osteomielitis y portación nasal de
MRSA.
Tal vez el predictor más fiable para MRSA como una
causa de una DFI es un anterior antecedentes de
infección por MRSA

La infección por MRSA También puede aumentar el
tiempo de curación de la herida, la duración de
hospitalización, la necesidad de procedimientos
quirúrgicos (incluyendo amputaciones), y la
probabilidad de fracaso del tratamiento.

Sobre la base de la evidencia disponible en la actualidad, se
recomienda que un paciente que se presenta con un DFI ser
tratados empíricamente con un régimen de antibióticos
que cubre MRSA en la siguiente situaciones:
El paciente tiene antecedentes de infección previa por MRSA
o colonización en el último año.
La prevalencia local de MRSA (es decir, porcentaje de todos
los S. aureus aislados en esa localidad que son resistentes a la
meticilina) es lo suficientemente alto (quizás el 50% para una
infección leve y 30% para una infección de tejidos blandos
moderada) que existe una probabilidad razonable de
infección por MRSA.
La infección es lo suficientemente grave que el no
empíricamente cubrir MRSA a la espera de las muestras
definitivas plantean un riesgo inaceptable de fracaso del
tratamiento.

Desde la publicación del 2004 Directrices DFI, la FDA
ha aprobado tres antibióticos (ertapenem, linezolid,
y piperacilina-tazobactam) específicamente para el
tratamiento de las "complicadas de la piel y de la piel
estructura incluyendo DFI, "pero no para cualquier
osteomielitis”.

Los antibióticos por lo general puede ser interrumpido
una vez que los signos clínicos y síntomas de la
infección se han resuelto. No hay buena evidencia para
apoyar la continuación de la terapia con antibióticos
hasta que la herida esté curada con el fin de acelerar el
cierre ya sea o prevenir subsiguiente infección.

VII. ¿Cuándo debo considerar
estudios por imágenes para
evaluar una infección del pie
diabético, y qué debo
seleccionar?

RECOMENDACIONES
Recomendaciones 25. Se recomienda que todos los
pacientes que se presentan con una DFI deben tener
radiografías simples del pie afectado para buscar
anormalidades óseas (deformidad, destrucción), así como
gas en los tejidos blandos y cuerpos extraños radio-opacos.
26. Recomendamos el uso de imágenes por resonancia
magnética (RM) en el estudio de elección para los
pacientes que requieren adicional (es decir, más sensible o
específico) de imágenes, en particular cuando se sospecha
absceso de tejido blando o el diagnóstico de osteomielitis
sigue siendo incierta.

RECOMENDACIONES
27. Cuando no se dispone de RM o está contraindicada,
los médicos puede considerar la combinación de un
escáner óseo con radionúclidos y un conteo de las
células blancas de la sangre como la mejor alternativa

RESUMEN DE EVIDENCIAS
Los médicos deben considerar la destrucción ósea
radiológicamente evidente debajo de una úlcera de
tejido blando para representar osteomielitis a menos
que se demuestre lo contrario.
Si las películas muestran clásico cambios sugestivos de
osteomielitis (erosión cortical, reacción del periostio,
lucencia mixta, y la esclerosis), y si hay poca
probabilidad de neuro-osteoartropatía, es razonable
iniciar el tratamiento para presuntivo osteomielitis,
preferiblemente después de la obtención de muestras
adecuadas para cultivo.

Entre las técnicas de imagen disponibles en la
actualidad, la RM ofrece la mayor exactitud (es decir,
la sensibilidad y especificidad combinadas) para
la detección de la infección en el hueso en el pie
diabético.
La RM proporciona una definición óptima de la
infección de los tejidos, incluyendo la detección de
fístulas, necrosis de tejido profundo, abscesos y otros
cambios inflamatorios

Si la RM no está disponible o está contraindicada, la
medicina nuclear es la mejor alternativa.
Los leucocitos (ya sea con 99mTc o 111In) o
antigranulocitos Fragmento Fab (por ejemplo,
sulesomab) de imágenes son los procedimientos de
medicina nuclear de elección para la investigación de
un DFI, con una precisión del 80% -85%

TC es más sensible que la radiografía simple (Y en
algunos casos MR) para detectar la interrupción
cortical, reacción perióstica y sequestro, pero tiene
relativamente bajo especificidad y desempeña un
papel limitado en la evaluación de un IFD

VIII. ¿Cómo debo diagnosticar y
tratar la osteomielitis del pie en
un paciente con diabetes?

RECOMENDACIONES
28. Los médicos deben considerar como una
complicación potencial la osteomielitis en cualquier
úlcera del pie infectado, profunda o grande,
especialmente si es crónica o recubre una prominencia
ósea.
29. Se sugiere hacer una prueba PTB para cualquier
DFI con una herida abierta. Cuando está bien realizada
e interpretada, puede ayudar a de diagnosticar
(cuando la probabilidad es alta) o excluir (cuando
la probabilidad es baja) DFO.

RECOMENDACIONES
30. Sugerimos obtener radiografías simples del pie,
pero tienen una sensibilidad relativamente baja y
especificidad para confirmar o excluir osteomielitis.
Los clínicos podría considerar el uso de serie
radiografías simples para diagnosticar o monitor de
sospecha DFO.
31. Para una prueba de diagnóstico por imagen para
DFO, se recomienda mediante resonancia magnética.
Sin embargo, la RM no es siempre necesario para el
diagnóstico de DFO.

RECOMENDACIONES
32. Si no se dispone de RM o está contraindicada, los
médicos podría considerar un análisis de leucocitos o
antigranulocitos, preferiblemente combinado con una
gammagrafía ósea. No se recomienda cualquier otro
tipo de investigaciones de medicina nuclear.
33. Se sugiere que la forma más definitiva para
diagnosticar DFO es por los resultados combinados
sobre el cultivo y la histología ósea.

RECOMENDACIONES
34. Para los pacientes no sometidos a desbridamiento
del hueso, se sugieren que los médicos consideren la
obtención de una biopsia de hueso cuando se
enfrentan a circunstancias específicas, por ejemplo, el
diagnóstico de la incertidumbre, la muestra es
inadecuada, la falta de respuesta al tratamiento
empírico.
35. Los médicos pueden considerar el uso de
cualquiera de los dos principales tratamientos
quirúrgicos o médicos para la DFO en forma adecuada
en pacientes seleccionados.

RECOMENDACIONES
36. Cuando una resección radical no deja tejido infectado
restante, se sugiere que la terapia con antibióticos de una
corta duración (2-5 días). Cuando está el tejido
persistentemente infectado o hay necrosis ósea, sugerimos
tratamiento antibiótico prolongado (≥ 4 semanas).
37. Para tratar específicamente DFO, no lo hacemos en la
actualidad con tratamientos complementarios como: La
terapia de oxígeno hiperbárica, Factores de crecimiento de
granulocitos , gusanos (larvas), o terapia tópica de presión
negativa (cierre asistido por vacío).

El criterio estándar para el diagnóstico de osteomielitis
es el aislamiento de bacterias de una muestra obtenida del
hueso con fiabilidad (el uso de medidas para minimizar la
contaminación) concomitante con los hallazgos
histológicos de las células inflamatorias y la osteonecrosis.
La muestra de hueso puede ser falso negativo a causa de los
errores de muestreo, la terapia antibiótica previa, o la
incapacidad de la cultivar organismos exigentes, sino que
también puede ser falsos positivos por contaminación de
heridas por colonizadora flora o comensales piel.

La osteomielitis aumenta la probabilidad de una
intervención quirúrgica, incluyendo la amputación y la
duración recomendada de terapia antibiótica.
DFO es principalmente una complicación de una
úlcera en el pie infectado preexistente, derivada a
través de compromiso contiguos de propagación de la
siguiente
envoltura de tejido blando y el periostio.
DFO puede estar presente en hasta el 20% de las
infecciones leves a moderados y en 50% -60% de las
heridas gravemente infectadas

Recientemente, IWGDF ha propuesto en consenso
criterios diagnóstico para la definición de la
osteomielitis en el pie diabético, estratificados en 4
categorías basadas en los resultados del clínico,
formación de imágenes, y métodos de toma de
muestras óseas (que van desde el postest poco
probable [<10% probabilidad], a través de posible [10%
-50%], probable [51% - 90%], y definida [> 90%]) [185].

Creemos que los médicos debe sospechar osteomielitis
en un paciente con un adecuado suministro de sangre
al pie afectado cuando una úlcera, especialmente si se
es profundo, no se cura después de al menos 6
semanas de adecuado cuidado de las heridas y de la
carga.
Tanto la presencia de cualquier área de hueso expuesta
y úlcera mayor de 2 cm2 aumentan la probabilidad de
la osteomielitis. Ni la presencia de signos de infección
de la herida ni una elevación del recuento de células
blancas de la sangre influye en la probabilidad de
osteomielitis.

En un estudio de cohorte prospectivo reciente, factores
de riesgo independientes para la osteomielitis en un
paciente con infección del pie eran:
Las heridas que se extienden al hueso o articulación
Historia previa de una herida y
Heridas recurrentes o múltiples

En casi todas las series de DFO reportaron que S.
aureus es el patógeno más común cultivado a partir de
muestras de hueso, seguido por Staphylococcus
epidermidis.
Entre los bacilos gram-negativos, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus y especies son los
patógenos más comunes, seguido por P. aeruginosa.
La frecuencia de aislamiento de anaerobios obligados
(principalmente Peptostreptococcus, Peptococcus, y
Finegoldia magna) es baja

La biopsia ósea utilizando un adecuado procedimiento
sigue siendo el método recomendado para el
diagnóstico definitivo de la DFO

Al considerar la osteomielitis, se recomienda
la obtención de radiografías simples del pie, ya que son
ampliamente disponible y relativamente barato. Puede
tomar semanas después de la aparición de la
osteomielitis a hacerse evidente en las radiografías
simples.
La resonancia magnética es el estudio más preciso de
imágenes para la definición de infección ósea pero en
la interpretación de imágenes requiere de estar bien
entrenado y un lector con experiencia.

Se ha demostrado que se correlacionan con la
resolución a largo plazo de la osteomielitis (según el
consenso del panel) lo siguiente:
Una disminución de los marcadores de inflamación
La resolución de cualquier infección suprayacente de
tejidos blandos
Curación de cualquier herida y
La evolución de los cambios radiográficos que sugieren
que hay curación.

IX. ¿En qué pacientes con una
infección del pie diabético debo
considerar la intervención
quirúrgica, y qué tipo de
procedimiento puede ser
apropiado?

RECOMENDACIONES
38. Se sugiere que los médicos no quirúrgicos con
posibilidad de solicitar evaluación por un cirujano para
los pacientes con una moderada o grave DFI.
39. Se recomienda una intervención quirúrgica urgente
para la mayoría infecciones del pie acompañados de
gas en los tejidos más profundos, una fascitis, absceso
o necrotizante, y menos urgentes para heridas con
tejido no viable.

RECOMENDACIONES
40. Se recomienda la participación de un cirujano vascular
desde el principio considerar revascularización siempre que
complica una isquemia DFI, pero especialmente en un
paciente con una isquemia crítica miembro.
41. Aunque la mayoría de los cirujanos cualificados pueden
realizar con urgencia un necesario desbridamiento o
drenaje, se recomienda que en los casos DFI donde se
requiere procedimientos más complejos o reconstructivos,
el cirujano debe tener experiencia con estos problema y un
conocimiento adecuado de la anatomía del pie.

Los clínicos deben buscar la consulta quirúrgica
urgente para los pacientes que presentan evidencia
clínica de un compromiso de su vida o la integridad
física amenazante - infección, o si el miembro afectado
es críticamente isquémica.
El sitio más común para una infección del pie severa es
la superficie plantar.

Amputación urgente rara vez se requiere
excepto cuando hay una extensa necrosis o infección
que amenaza la vida.
Amputación electiva puede considerarse para el
paciente con úlceras recurrentes (a pesar de máximas
medidas de prevención), tiene una pérdida irreversible
de la función del pie.

Si la extremidad infectada parece estar isquémica, el
paciente debe ser referido a un cirujano con
experiencia vascuar. En la mayoría de casos, la
isquemia es secundaria a la aterosclerosis de vasos más
grandes, en lugar de "enfermedad de pequeños vasos“
Los pacientes con no crítica isquemia (por ejemplo,
aquellos con un ITB de 0,4 a 0.9) puede, en algunos
casos ser tratados con éxito sin un procedimiento
vascular.

Para una enfermedad más grave vascular del pie en
pacientes con diabetes, muchos centros han reportado
el uso exitoso de intervención agresiva endovascular y
procedimientos de bypass distal. Para un paciente con
un pie isquémico infectado gravemente, generalmente
es preferible llevar a cabo cualquier revascularización
temprana en lugar de retrasar este procedimiento en
favor de la prolongada (y potencialmente ineficaces)
antibiótico tratamiento. Por otro lado, el cuidado
desbridamiento de material infectado necrótico no
debe ser retrasado a la espera de revascularización.

X ¿Qué tipos de técnicas de
cuidado de heridas y vendajes
son adecuados para las heridas
del pie diabético?

RECOMENDACIONES
42. Los pacientes diabéticos con una herida en el pie
deben recibir adecuada cuidado de heridas, que
generalmente consta de lo siguiente:
a. un desbridamiento, dirigido a la remoción de
escombros, escara, y callo circundante. Técnicas de
desbridamiento autolítico o larvas pueden ser apropiado
para algunas heridas.

RECOMENDACIONES
b. La redistribución de la presión en la herida a la
totalidad peso-superficie de apoyo del pie ("off-carga").
Mientras que particularmente importante para las
heridas plantares, este es también necesario para aliviar
la presión causada por vendajes, calzado, o la
deambulación en cualquier superficie de la herida.
c. Selección de los apósitos que permiten la herida
húmeda curación, y controlar el exceso de exudado. La
elección de los apósito debe basarse en el tamaño, la
profundidad y la naturaleza de la úlcera (por ejemplo,
seco, con exudación purulenta).

RECOMENDACIONES
43. No abogamos por el uso de los antimicrobianos tópicos
en el tratamiento de las heridas clínicamente infectadas.
44. No existe una terapia adyuvante que haya demostrado
que mejora la resolución de la infección, pero para
determinadas heridas del pie diabético que tardan en sanar,
los médicos pueden considerar:
el uso de bioingeniería equivalentes de piel
factores de crecimiento
Granulocitos
factores estimulantes de colonias
La oxigenoterapia hiperbárica
La terapia de presión negativa de la herida.

Los médicos deben basar la selección del apósito de
acuerdo a la localización de la herida, el tamaño, y la
profundidad, la cantidad de exudado, presencia de
infección o necrosis, y la condición de los alrededores
tejido.
El objetivo es crear una herida húmeda al ambiente para
promover la granulación (tejido nuevo que contiene todos
los componentes celulares de la epitelización), los procesos
autolíticos (que ayudan a descomponer tejidos
desvitalizados), la angiogénesis (formación de nuevos vasos
sanguíneos), y más rápida migración de las células
epidérmicas a través de la herida base.

La selección de apósito para heridas:
Los hidrogeles: para heridas secas o necrótico y para
facilitar autolisis
Películas: oclusivo o semioclusivo, para humedecer
secas heridas
Alginatos: para secar las heridas exudativas
Los hidrocoloides: para absorber el exudado y facilitar
a autolisis
Espumas para heridas exudativas.

Desbridamiento consiste en extraer tejido no viable o
necrótico, o material extraño de la herida, , así como el
recorte de cualquier hiperqueratosis circundante (callo).
Este proceso también elimina bacterias colonizadoras,
ayuda en la formación de tejido de granulación y
reepitelización, reduce la presión en sitios callosas, facilita
la obtención de muestras adecuadas para su examen de
cultivo.
El objetivo es permitir la cicatrización de heridas y para
eliminar una reservorio de patógenos potenciales.
Los pacientes deben ser advertidos de que el sangrado es
probable y que la herida aparecerá más grande después del
procedimiento.

La descarga de presión. Aliviar la presión de una herida
del pie diabético (la descarga) es una parte vital del
cuidado de la herida. La elección de la modalidad de la
descarga debe basarse en ubicación de la herida, la
presencia de cualquier PAD asociado, la presencia y
gravedad de la infección, y las características físicas del
paciente y su situación psicológica y social.

El yeso de contacto total, a menudo considerado el oro
" estándar "del dispositivo, redistribuye la presión del
soporte de peso para acelerar la curación de una úlcera
neuropática.
El yeso de contacto completo sólo se debe utilizar con
precaución en pacientes con enfermedad arterial
periférica grave o infección activa, ya que impide ver la
herida

Después de abordar estas cuestiones, el médico deberá
considerar el uso de tratamientos complementarios para
promover la curación de la herida. Ninguna de estas
medidas, sin embargo, ha demostrado mejorar la
resolución de la infección y, además, son caros, no es
universal, y puede requerir la consulta con expertos, así
como los informes que apoyen su utilidad son sobre todo
errónea:
La terapia con oxígeno hiperbárico.
Derivados de plaquetas, factores de crecimiento
Granulocito, factor estimulante de colonias (GmCSF
Equivalente de piel bioingeniería
Presión negativa tópica

Pie diabetico

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