1. Editorial
Un reto educativo: el modelo de la
enfermedad aguda ante el paradigma
de las enfermedades incurables
Alberto Lifshitz*
Todos vivimos enfermos,
el caso es dominar el mal,
domarlo, domesticarlo,
no vencerlo pero sí llegar
a un arreglo.
Los médicos de los albores del siglo XXI enfrentamos retos que no
fueron anticipados durante nuestra formación. Fuimos formados en
un modelo de enfermedad aguda que nos asignaba la responsabilidad
de hacernos cargo de manera casi exclusiva de las enfermedades de
nuestros pacientes, independientemente de que contáramos o no con
su colaboración; nuestra obligación de curarlos se centra así en nues-
tra capacidad de prescribir o de manipular. Pero ahora, con el predo-
minio de las enfermedades crónicas la situación ha cambiado; este
modelo ya no es suficiente sino que se tiene que considerar que se
trata de enfermedades incurables, y que los médicos tenemos que ar-
* Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud del IMSS. Correo electrónico: alberto.
lifshtiz@imss.gob.mx
163

2. Los retos de la educación médica en México
monizar con las necesidades de estos pacientes. Este escrito pretende
llamar la atención sobre la necesidad de abordar curricularmente esta
transición y argumentar que la diferencia entre enfermedad aguda y
enfermedad crónica no es solo su duración.
El modelo de la enfermedad aguda
Se suele considerar como tal a la que dura poco tiempo, generalmen-
te menos de 90 días y en la mayoría menos de 30. En este caso, si la
enfermedad no es autolimitada, el paciente depende totalmente del
médico para enfrentarla. La participación del enfermo es, acaso, la
de buscar ayuda (oportunamente), aceptar lo que el médico le pro-
pone, dejarse hacer, permitirlo, obedecer sin objeciones y ponerse en
manos del profesional. La enfermedad se resuelve en poco tiempo:
se cura o se complica, y el conjunto de pacientes no se incrementa en
forma significativa. Los elementos clave son la actuación del médico
y el consentimiento del enfermo. El paciente es absolutamente de-
pendiente del médico, no puede ejercer su iniciativa ni negarse a se-
guir las recomendaciones; cada cambio tiene que ser consultado, no
puede obedecer a sus intuiciones ni siquiera a la necesidad de men-
guar su sufrimiento. Esta visión propició un crecimiento formidable
de los hospitales puesto que todos los males tienen que ser atendidos
en ellos, una medicalización de la sociedad puesto que todos tienen
que ser resueltos por los médicos, un gran negocio de la medicina
liberal y una enorme sobrecarga de los servicios públicos de salud.
Cuando este modelo trata de aplicarse a pacientes con enfermeda-
des crónicas no resulta pertinente; considerar que la enfermedad cró-
nica es una aguda que se prolongó no es obviamente adecuado. Sin
embargo, así se ha manejado por mucho tiempo: el paciente tiene que
acudir a consulta frecuentemente para pedir autorización o recibir ins-
trucciones que obedecerá ciegamente; no participa en las decisiones
que le conciernen; es absolutamente dependiente del médico; al menos
debe pedirle permiso aunque sea telefónicamente para cualquier liber-
tad que no esté prescrita, no puede monitorizarse a sí mismo.
164

3. El modelo de la enfermedad aguda
Enfermedad aguda y enfermedad crónica son diferentes
Aún con el mismo enunciado las enfermedades agudas y las crónicas
son diferentes. Un buen ejemplo es la pancreatitis: mientras que la
pancreatitis aguda es un síndrome abdominal agudo susceptible de
diagnóstico diferencial con los casos que requieren cirugía urgente,
la pancreatitis crónica es un trastorno de absorción (más bien de di-
gestión) intestinal deficiente. Algo similar ocurre con el dolor agudo
y el crónico, la neumopatía intersticial, la leucemia, la prostatitis, la
diarrea, la insuficiencia cardiaca y otras. Las diferencias van más allá
de la duración.
La enfermedad crónica
Las enfermedades crónicas son, en principio, incurables; por ello, los
propósitos de la terapéutica son diferentes a los que se aspira en las
enfermedades agudas. Se trata de atemperar, controlar, desacelerar,
evitar complicaciones y secuelas, contemporizar, convivir. La par-
ticipación del paciente es mucho más importante porque no se trata
solo de que dejen hacer o autoricen, sino que tienen que tomar las
riendas, total o parcialmente. El apoyo familiar también resulta im-
portante, y la función del médico no es tanto prescribir como educar;
el paciente tiene que tomar decisiones en torno a su enfermedad, mu-
chas de ellas inéditas, y por tanto tiene que conocer su enfermedad y
cómo proceder ante situaciones inesperadas.
Hay que reconocer que esto significa un reto diferente. Los médi-
cos tenemos que admitir que informar no es educar y que no estamos
preparados, actitudinal ni metodológicamente para educar a nuestros
enfermos. No es suficiente derivarlos a colegas o a grupos de autoa-
yuda ni obsequiarles folletos, sino que hay que incidir en sus estratos
afectivos, de tal modo que acepten la responsabilidad de su enfer-
medad, que se vuelvan expertos en ella, que acechen ciertos indicios
que deben reportar al médico, que tomen decisiones. Este enfoque
implica dejar de lado la dependencia; ya no más el paciente tiene que
consultar absolutamente todo con el médico, ni tiene que estar ha-
165

4. Los retos de la educación médica en México
ciendo citas frecuentes para vigilancia y autorización de cambios. El
papel del médico es el de asesor, supervisor, vigilante de indicadores,
consejero y motivador.
Al tratarse de enfermedades incurables, cada paciente que se in-
corpora al conjunto de enfermos permanece en él, y por ello se tiene
la impresión de un comportamiento epidémico que es, primordial-
mente, una acumulación de casos. Se habla de epidemias de diabetes,
hipertensión, obesidad, Alzheimer, osteoporosis, pero no todo es por
aumento de incidencia.
Implicaciones para la educación médica
Entre los contenidos de la educación médica se tendrán que identifi-
car claramente las diferencias entre enfermedad aguda y enfermedad
crónica, las necesidades distintas de unos y otros pacientes. En lo
metodológico se tendrá que aprender cómo involucrar a los pacientes
en su autocuidado, lograr que incorporen entre sus valores la noción
de futuro, que tener logros personales en su salud se constituya en
algo valioso, y prepararse como profesionales para alcanzar resul-
tados educativos que tengan impactos en salud. Con esto adquieren
importancia las materias humanísticas y las psicosociales, la com-
prensión plena de los pacientes y no solo de sus enfermedades, la
comunicación y la didáctica, la capacidad de incidir en los estratos
profundos de los enfermos; no se trata ya de resolver un desarreglo
transitorio sino participar formalmente en la vida futura del paciente.
Tómese en cuenta que modificar los estilos de vida necesariamente
afecta las libertades y que la capacidad del terapeuta para lograrlo
está muy vinculada con su propia convicción.
166