• Save
Akcident Estonia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Akcident Estonia

on

  • 2,887 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,887
Views on SlideShare
2,886
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Akcident Estonia Akcident Estonia Document Transcript

  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat AKCIDENT TRAJEKTA ESTONIA Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 1
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat FAKULTET ZA MEDITERANSKE POSLOVNE STUDIJE TIVAT SEMINARSKI RAD PREDMET: UPRAVLJANJE RIZIKOM POMORSKIH AKCIDENATA TEMA: PROUČAVANJE SLUČAJA TRAJEKTA ESTONIA Profesor: Student: Dr Marinko Aleksić,dipl.inž. Daniel Femić Tivat, 2010. god Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 2
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat Uvod Pojam "pomorski akcident i incident " i "pomorska nesreća" označavaju nepoželjan doga aj u vezi sa pomorskim aktivnostima. Pomorske nesreće se obično doga aju kroz lanac doga aja završavajući se na jedan ili više neželjenih načina. Ovaj lanac doga aja počinje sa opasnostima koje imaju potencijal da izazovu nesreće. Ako nema opasnosti onda nema ni nesreća. Otkaz opreme, ljudske greške ili spoljašnji faktori su neophodni za opasnosti koje prouzrokuju akcidente. Američka obalska straža se prema ovim početnim doga ajima odnosi kao prema incidentu. Ponekad jedan ili više otkaza opreme, ljudskih grešaka, spoljašnjih faktora se mora procijeniti kao inicijator incidenta (početni doga aj) koji se dogodio. Akcident ima barem jednu neželjenu posljedicu sa izmjerljivim efektima. Posljedica se ostvari kroz lanac doga aja prema prisustvu zaštita (barijera) i njihovom uspjehu ili neuspjehu. Uzroci su fundamentalni razlozi zašto se početni incident doga a i kako otkaz zaštite dozvoljava napredovanje lanca doga aja. Njih tako e ponekad nazivaju kao osnovni uzroci stvaranja incidenta. Da bi se mogla izvoditi procjena rizika, treba razumijeti kako se pomorski akcidenti dešavaju. Efektivno istaraživanje incidenata i akcidenata stvara pozitivan i dugotrajan doprinos poboljšanju sigurnosti transporta i plovidbe. Ovdje se mora naglasiti aspekt sigurnosti kao posljedica nenamjernog djelovanja. Dok sigurnost definišemo kao odsustvo neprihvatljivog nivoa rizika po život, ekstremitete i zdravlje kao posljedica nenamjernog djelovanja, tako bezbjednost definišemo kao odsustvo rizika po život, zdravlje, vlasništvo i okolinu od namjernog djelovanja pojedinca ili pojedinaca.1 1 Dr. Aleksić M.,dipl.inž., Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, FMS Tivat, 2010. godine Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 3 View slide
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat PROUČAVANJE SLUČAJA ESTONIA Otkaz Otkaz Otkaz Otkaz zaštitnih zaštitnih zaštitnih zaštitnih mjera mjera mjera mjera Safeguard Safeguard Safeguard Safeguard Failures Failures Failures Failures OPASNOSTI Akcidenti Posljedice Hazards Incidenti (Pomorske Conse- Efekti nesreće) quences Incidents Effects UZROCI Vanjski Vanjski Vanjski Vanjski Causes uticaji uticaji uticaji uticaji External External External External Influences Influences Influences Influences Na slici je šema elementa - sekvenci akcidenata, koja se može primjenjivati i na bilo koje akcidente na kopnu ili vazduhu.2 2 Dr. Aleksić M.,dipl.inž., Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, FMS Tivat, 2010. godine Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 4 View slide
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 1. Trajekt Estonija Estonia je bila trajekt za prevoz putnika i vozila, sagra ena 1979. godine u Njemačkoj za Rederi AB Sally, koji je bio dioViking Line konzorcijuma, i zvala se Viking Sali. Nosivosti 15 566 BRT, dužine 137,40 m (dužina preko svega 155,40 m ), širine 24,20 m i maksimalnog gaza 5,6 m. Brzina joj je bila 21 čvor. Od 1980. godine do 1990. godine prevozila je putnike izme u Finske luke Turku i Švedske luke Štokholm. Od 1990. godine do 1991. godine mjenja ime u Silja Star, zbog finansijskih problema kompanije koja je bila prisiljena da istupi iz Viking Line konzorcijuma. 1991. godine brod iz vlasništva Silja Line prelazi u vlasništvo Wasa Line, i ponovo mjenja ime u Wasa King, da bi 1992. godine konačno postal vlasništvo Švedsko- Estonske kompanije Est Line Nautika, čiji je vlasnik bila Estonska vlada i Švedska kompanija Nordstrom&Txylin, kad dobija ime Estonia. Pod tim imenom je plovio od februara 1993. godine, svaki dan izme u Talina (Estonija) i Štokholma (Švedska), sve do svog potonuća 28. septembra 1994. godine u ranim jutarnjim časovima. Tog dana se na brodu nalazilo 989 putnika i članova posade.Spašeno je 137 ljudi i to se danas smatra najvećom pomorskom nesrećom poslije II svjetskog rata. Estonia je bila izgra ena za prevoz putnika i tereta, kao i automobila. Utovar automobila vršio se preko rampe na pramcu, ogra enom pokretnim vodonepropusnim vizirom koji se otvarao prema gore i dvije utovarne rampe na krmi. Putnički ulazi su bili na palubama 4 i 5, gdje su bile i kabine za smještaj putnika. Posada je bila smještena uglavnom na palubama 7 i 8. Brod je bio predvi en za smještaj 2000 ljudi. Navigacijski most je bio na palubi 9. Brod je imao četri dizel motora povezanih u paru s dvije osovine propelera,preko mjenjača. Motori su bili četverotaktni turbo motori , osam cilindara, snage od 4400 kW svaki. Pokretni vodonepropusni vizir na pramcu Brod je bio opremljen sa dva kormila i sa dva pramčana propelera. Bio je dizajniran za vezivanje i odvezivanje bez vanjske pomoći. Brod je bio opremljen sa standardnom opremom za osiguranje automobila, teških vozila i kontejnera. Duž palube su bili postavljeni ojačivači za dodatno osiguranje teških vozila i osiguranje putničkih vozila koja su bila postavljena na kosim površinama na palubi. Oprema za vezivanje je bila obnavljana svaka tri mjeseca prema potrebi. Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 5
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat Trup broda je podjeljen na petnaest vodonepropusnih pregrada, opremljenih sa vodonepropusnim vratima. Brod je imao dvostruko dno gdje su bili prostori za lož ulja i druge tečnosti. Tankovi za gorivo su bili smještani iznad dvostrukog dna. Brod je bio opremljen sa deset čamaca za spašavanje, na motorni pogon, otvorenog tipa napravljenih od staklo-plastike. Pet čamaca je bilo na lijevoj strani i mogli su da prime 368 osoba, a pet na desnoj Pokretni vodonepropusni vizir na pramcu strani za ukupno 324 osobe. Dva broda su bila opremljena sa reflektorima. Čamci su bili postavljeni na sohe na palubi 8, a ukrcaj se vršio sa palube 7. Brod je imao 63 splava na napuhavanje, koji su mogli da prime ukupno 1575 ljudi. Oni su bili pakovani u kontejnere i smješteni na palubama 7 i 8 i bili su opremljeni sa hidrostatičnim mehanizmima. Brod je imao i šest čvrstih splavova na vrhu palube. Oni su mogli da izdrže 20 ljudi svaki. Tako e brod je bio opremljen sa 18 kolutova za spasavanje, devet od njih sa samoaktivirajućim svjetlom, a jedan pojas sa svake strane broda bio je opremljen i sa samoaktivirajućim dimnim signalom. Bilo je 2298 prsluka za spašavanje za odrasle i 200 prsluka za spašavanje za djecu. Svi prsluci su bili opremljeni sa pištaljkama. Prsluci su se nalazili u svim kabinama kao i na otvorenoj palubi sa obe strane broda. Uputstva za rukovanje nalazila su se uz prsluke za spašavanje,na engleskom, estonskom i švedskom jeziku, a dio članova posade je bio odre en za pomoć putnicima pri stavljanju prsluka u slučaju potrebe. Na brodu je postojao raspored za spašavanje i evakuaciju i on se nalazio u svakoj kabini. U njemu su izme u ostalog bile ucrtane rute izlaska na palubu prilikom spašavanja a na palubi su te rute bile obilježene fluorescentnim trakama duž zidova broda i palube. Generalni nacrt broda - Šema paluba na trjektu Estonia Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 6
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 2. SEKVENCE AKCIDENTA Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 7
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 2.1. Opasnosti - guma za brtvljenje na viziru bila je oštećena na nekim mjestima,( opasnost od prodora vode) - kvar na tanku otpadnih voda, ( opasnost od prodora vode ) - slabo tehničko stanje pramčane rampe, ( opasnost od otvaranja u toku vožnje i prodora vode ) - otvorena vodonepropusna vrata, ( opasnost u slučaju prodora vode ) - ne postavljanje vezova na svim utovarenim vozilima, ( opasnost od pomjeranja tereta i gubitka stabiliteta ) - nejednako raspore en teret na brodu, ( opasnost za stabilitet broda ) - nepovoljna meteorološka situacija, ( opasnost za plovidbu ) Trajekt Estonia je 27. septembra 1994. godine u 1900 časova isplovio iz luke Talin u Estoniji. Na brodu je 898 ljudi od kojih su 803 putnika. Nosivost na odlasku procijenjena je na ukupno oko 2300 t. Automobili nisu privezani za palubu, samo su pod kočnicom a ponegdje je osiguranje stepen prenosa. Poneki kamioni su zakočeni pomoću gumenih klinova da ne bi kliznuli. Polu- prikolice su vezane mrežama. Prognozirano je nevrijeme. Zbog nejednake raspodjele težine brod je nagnut na desnu stranu 1-2°. Nagib se na neki način nadomešćuje pomoću vodenog balasta. Me utim, već nakon prvih par sati kapacitet tanka protiv naginjanja je potpuno iskorišten i brod nastavlja svoj put na oko 2-4° nagnut u desno. U 2000 časova komandu na mostu su preuzeli drugi oficir b i treći oficir ( Estonia je imala dva druga oficira a i b ). Putovanje je nastavljeno normalno. Duž obale uslovi vožnje su umjereni, vjetar je 8-10 m/s, vidljivost je dobra. Kad je brod napustio zaklonjene vode vjetar pojačava i u 0025 časova dostiže brzinu od 15-20 m/s, talasi su 3-4 m. Brod se valja i izbacuju se krilca stabilizatora. Brzina je 15 čvorova. Estonia se nalazi na poziciji 59 ° 20 'N, 22 ° 00' Е i od te tačke okreće u kurs 287 °. Ruta plovidbe trjekta Estonia sa mjestom nesreće Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 8
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 2.2. Incident 0045 – 0050 časova Estonia trpi velike udare talasa. Dva, tri jaka udara su se čula sa pramca i tada su šarke vizira pukle. Na svom obilasku, jedan mornar stoji u blizini rampe kada je vidio duboko zagnjurivanje pramca praćeno jakim udarom od koga je zamalo pao i čuo je buku od drugih udara talasa. U kontrolnoj kabini, treći inženjer, osjetio je dva snažna udara na pramcu. Nakon udara mašinista odlazi iz obližnje radionice do kontrolne kabine i treći inženjer mu je rekao da je situacija loša jer je rampa slomljena. On je zatim pogledao na monitor i vidjeo značajnu količinu vode, pa čak i talase na glavnoj palubi (U kasnijim iskazima on je povukao tu izjavu). Inženjer sistema, koji je bio u prostoriji za kanalizaciju, je svjedočio da je oko 0050 časova osjetio dva-tri snažna udara koji su doveli do klizanja buradi na palubi. Nakon sljedećeg udara burad su se kotrljala sve do boka. U tom trenutku je shvatio da nešto nije u redu i odjurio je do kontrolne kabine, što obično traje 1-2 minuta, ali usljed snažnih pokreta broda i naginjanja trebalo mu je nešto više vremena. Kada je ušao u kontrolnu kabinu rečeno mu je da je voda poplavila garažu na glavnoj palubi. Kada je pogledao na monitor vidio je velike količine vode kako ulaze u rampu. On je zatim krenuo ka telefonu da bi kontaktirao glavnog inženjera ali pada preko stola usled velikog naginjanja. 0050 – 0105 časova Brave na rampi pucaju i rampa pada na pomoćno učvršćenje na strukturi vizira. Voda vrši pritisak na otvoreni dio rampe i na glavnu palubu i sve više ulazi u garažu na glavnoj palubi. Mornar koji je bio na pramcu kada su šarke vizira pukle preko voki-tokija izvjestio je komandni most o vodi na palubi sa automobilima. Ovaj razgovor je čuo i oficir obezbje enja kao i treći inženjer u kontrolnoj kabini. Most je obavješten o prodoru vode prije značajnijeg nagiba broda. U 0100 most preuzima drugi oficir A i četvrti oficir za bezbjednost. Drugi oficir B i treći oficir napuštaju most. 2.3. Akcident 0105 časova Vizir je izgubljen i rampa pada na prednji dio palube, omogućavajući nadiranje ogromne količine vode kroz otvor na pramcu. Bod se momentalno naginje i ostaje na 20°, a predmeti koji nisu pričvršćeni padaju. Putnici i posada se bude ispadajući iz svojih kreveta. Sa mosta se daje komanda za okret broda i povratak u Talin. Oficir na mostu smanjuje brzinu broda i započinje okretanje ka luci. Voda je počela da ulazi u ogromnim količinama brod se naginje 30°. 0107 časova sa palube 5 čuje se “Häire, Häire”, što na estonskom znači alarm i nekoliko trenutaka nakon toga oglašena je uzbuna sa navigacionog mosta ali u ovom trenutku većina putnika više ne može izači iz kabine. 0110-0120 Prvi poziv u pomoć je poslat preko 16 kanala VHF. Poziv se sastojao od tri Mayday, Mayday, Mayday, pa stoga nije bila moguća identifikacija broda u nevolji. Brod se naginje 35°, lijevi propeler je van vode. Dolazi do gubitka pritiska u glavnim motorima i oni prestaju sa Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 9
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat radom. Posadi je nare eno da se evakuiše. Nakon nekoliko minuta prestaju sa radom i pomoćni motori, uključuje se rezervna rasvjeta. Brod se naginje 45°. Šanse za evakuaciju su minimalne. Brod se naginje 45° okretanje broda 0122 časova Prvi zvanično zabilježen poziv u pomoć i glasi ” Mayday, Mayday, Estonia please”3 0125 časova Dolazi do prekida struje 0127 časova Generator za vanredne situacije prestaje sa radom. Nagib broda je sada oko 80-85°. 0129 časova Sa Estonie se šalje posljednji poziv u pomoć. Brod se naginje 90°. Većinu koji su preživjeli su u ovom trnutku talasi bacili sa palube. Jednom od preživjelih putnika kada je bačen u vodu, razbio se ručni sat koji je u tom momentu stao. Na njemu je bilo vrijeme 01h 31m. 01 35 časova Brod se prevrće. Sat na radio stanici na navigacionom mostu staje na 23:35 UTC. 0148 časova Estonia nestaje sa radara na Uto radarskoj stanici. Tone na dno na dubinu oko 85 m. okretanje broda potonuće na dno Prvi poziv u pomoć nije shvaćen od strane drugih brodova i radijskih stanica. Čak i poslije drugog upućenog poziva akcija nije sprovedena u skladu sa propisima. Pozive Mayday je primilo 3http://www.sspa.se/files/estonia/Final-Report-Research-Study-on-the-Sinking-Sequence-of-MV- Estonia.pdf Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 10
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 14 radijskih stanica, uključujući MRCC Turku. Na početku brod Silja EUROPA je preuzeo ulogu kontrolne stanice za uzbunjivanje. Pomorska radio stanica MRCC Turku ne objavljuje na radiju da su počele operacije spašavanja. Neke radio stanice šalju pogrešne pozive umjesto Mayday. Zbog toga mnogi brodovi koji su bili i blži nesreći nisu ni došli, a jedan dio brodova koji je bio vezan u luci Hanko u Finskoj nije ni krenuo u akciju. Brod Anette je u 0120 bio samo 0,5 nautičkih milja od mjesta nesreće ali oni su nastavili putovanje potpuno nesvjesni šta se dešava. U akciju su se uključili tek poslije 2-3 sata. 0220 brod Mariella prvi dolazi na mjesto nesreće zatiču ljude na čamcima i splavovima. Čuje se vrištanje ljudi iz mora. Tek tada se javlja o kakvoj se nesreći radi i započinje uzbunjivanje spasilačkih helikopterskih jedinica. Prvi helikopteri su stigli na mjesto nesreće u 0305 časova.Nevrijeme je uveliko otežavalo spasavanje. Brod Silja Europa na mjesto nesreće dolazi u 0320 časova. 0450 časova na mjestu nesreće nalazi se četri helikoptera i osam brodova. Do 0800 časova Helikopteri su spasili 104 čovjeka a brodovi 34. Poslije je jedan čovjek preminuo u bolnici. Iz vode je izvučeno 95 tijela. 1200 časova na mjestu nesreće se nalazi 19 helikoptera i 19 brodova. 1320 časova neki brodovi i helikopteri napuštaju mjesto nesreće. 1832 časova obustavljene su sve akcije traganja i spašavanja. Mariella prva došla na mijesto nesreće i počela spasavanje 2.4. Posljedice a. Smrt osamsto pedeset dvoje ljudi b. Ekonomske posljedice c. Potonuće broda na dno mora Posledice akcidenta su takve da se zbog smrti velikog broja ljudi do današnjeg dana ovo smatra najtežom pomorskom nesrećom poslije II Svjetskog rata. Spašeno je 137 ljudi, a spasioci su iz Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 11
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat vode izvukli samo 95 tijela. Većina putnika bila je zarobljena u automobilima ili u prostorijama broda. Spomenici žrtvama u Štokholmu i Talinu 2.5. Efekti Oko potonuća Estonije vladaju mnoge kontraverze. Ima nekoliko teorija zavjere koje se pominju kao razlog potonuća, pa čak teorija da je trajekt namjerno potopljen jer su se sa njim krijumčarile vrijedne informacije o ruskoj vojnoj tehnologiji. Izvještaj zvanične komisije je osporavan od mnogih nezavisnih, pa čak i istražitelja koje su poslale druge države koje su bile zainteresovane za otkrivanje razloga potonuća. Me unarodna komisija (JAIC) , Joint Accident Investigation Commissionof sastavljena od predstavnika Švedske, Finske i Estonije koja je podnijela zvaničan izvještaj o razlogu potonuća, navela je da je doveo do potionuća trajekta dovelo slabo tehničko riješenje prednjih vrata teretne rampe za ukrcaj automobila tj. prodor vode u teretni prostor za smještaj automobila, usljed nevremena i većih talasa. Ovaj izvještaj je još uvijek važeći i predstavlja zvaničan konačni izvještaj o nesreći. U ovaj izvještaj izrazili su sumnju i Njemački dizajneri i graditelji broda koji su osnovali vlastitu komisiju. U svom izvještaju su od strane stručnjaka i izjava očevidaca koji su preživjeli potonuće, dali dokaze o mnogim kontradiktornostima u zvaničnom izvještaju JAIC komisije. Oni su kroz više eksperimenata dokazali da prisutnost vode u teretnom prostoru za automobile, čak i da je pun, ne bi dovelo do njegovog potonuća već bi samo ugrozilo njegovu stabilnost. Brod bi se prevrnuo ali nikako ne bi potonuo. Sa ovim izvještajem se slažu i mnogi nezavisni stručnjaci koji su ispitivali slučaj Estonia. Vjerodostojnost izvještaja JAIC komisije tako e dovodi u sumnju i ostavka jednog švedskog člana te komisije, Bengt Schadera, i to prije objavljivanja izvještaja. Razlog ostavke su bile neoprostive greške koje su po njegovom mišljenju napravljene u izvještaju. Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 12
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat Ekspert za eksplozive Britanac Brian Braidwood, obavio je studiju koja je pokazala da je odvajanje utovarne rampe, podizanje i naginjanje pramca, uzrokovano detonacijama na desnoj strain pramca. Neki od preživjelih putnika su u svojim svjedočenjima navodili dasu oko 00:45 časova čuli eksploziju. Sve ove sumnje oko potonuća odbacila je istražna komisija JAIC kao ne opravdane. Švedska vlada je donijela zakon kojim je olupinu trajekta proglasila kao mornaričko groblje i time zabranila svako ronjenje na olupini. Vrhunac svega je bio predlog švedske vlade da se kao spomen obilježlje napravi sarkofag, to jest da se olupina ulije u beton. Time bi se spriječila svaka dalja mogućnost nove istrage. Većina preživjelih traži poništenje ovog zakona. Nesreća trajekta Estonia ustalasala je svjetsku ne samo pomorsku javnost. Zvanični izvještaj komisije i izvještaji raznih drugih što državnih, što nezavisnih istažnih komisija doveli do istrage komisije koju je imenovana od strane IMO-a. Izvještaji komisija doveli su do poboljšanja putničke bezbjednosti i donošenja novih bezbjedonosnih propisa od strane IMO-a. Tako su izme u ostalog pooštreni su kriterijumi koje moraju posjedovati ro-ro putnički brodovi a tiču se čamaca i splavova za spašavanje, kao i sredstava za spašavanje preživjelih iz vode. Čamci za spačavanje moraju biti aktivirani automatski, tj. samoaktivirajući. Ro-ro brodovi će morati da imaju makar jedan brzi brod na sebi. Tako e će morati da imaju heliodrom. Pored ovih donešeno je još velik broj zakonskih izmjena i dopuna koje će po raznim IMO konvencijama morati da posjeduju putnički brodovi, većina se tiče sigurnosti ljudi ali tako e su donepeni novi standardi pri konstrukciji i izgradnji ro-ro brodova. Me unarodna konvencija o standardima obuke pomoraca ( STCW ) usvojila je izmjene i dopune konvencije i kodeksa a tiču se znanja i ponašanja u kriznim situacijama za oficire i osoblje na ro- ro putničkim brodovima. 2.6. Barijere koje su otkazale 1. Održavanje i pregledi od strane posade nisu obavljeni pred isplovljenje 2. Neispravnost vodonepropusnih vrata 3. Neispravnost stabilizatora valjanja 4. Ne adekvatan raspored prostorija (npr. toaleti su se nalazili u vodonepropusnim odeljcima) 5. Loše riješenje za evakuaciju ljudi i aktiviranje čamaca za spašavanje 6. Neispravnost pramčanog luk vizira ( loše gume za brtvljenje ) 7. Oštećenost brtvi vodonepropusnih vrata što je i ustanovila komisija koja je pregledala brod prije isplovljenja Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 13
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 8. Nesaradnja oficira sa komisijom koja je ispitivala tehničko stanje broda. Posada je lagala za odre ena stanja na brodu. Odre ena curenja u trupu kod stabilizatora koja su uočena pri njegovoj instalaciji nisu prijavljena. Stabilizatori inače nisu nikad testirani na jače nevrijeme. 9. Kvar na tanku otpadnih voda, tako e moguće curenje vode. 10. Vodonepropusna vrata na vodonepropusnim pregradama nisu bila zatvorena. Trup Estonie je bio podjeljen na četrnaest vodonepropusnih odjeljaka na palubama 1 i 0. Ti odjeljci su bili povezani vodonepropusnim vratima koja su u toku vožnje morala biti zatvorena ali to nije bilo moguće iz praktičnih razloga. Naime javni toaleti za putnike su se nalazili u drugom i petom vodonepropusnom odjeljku na palubi 1, tako da bi zatvaranjem bilo onemogućeno putnicima da koriste toalet. Tako e pristup mašinskom kontrolnom prostoru je vodio kroz dvoja vodonepropusna vrata. Broj vodonepropusnih vrata je bio prevelik po SOLAS konvenciji. 11. Kolizioni ( sudarni ) pramčani prostor nije odgovarao po zahtjevima SOLAS konvencije. Za sudarni prostor tako e važi da je sertifikat izdat za plovidbe ne više od 20 nautičkih milja od obale. 12. Uzbuna na brodu data kasno kada je brod već bio dosta nagnut tako da većina putnika nije ni uspjela da do e do palube, tako e signal za pomoć dat nejasno i sa zakašnjenjem. 13. Brodovi koji su uhvatili signal za pomoć nisu razumjeli šta se dešava tako da jedan dio brodova nije ni došao, a drugi dolazili ali sa velikim kašnjenjem. 14. Loši vremenski uslovi otežavali spašavanje. 2.7. Barijere koje nisu primjenjene 1. Kada je trjekt postao vlasništvo Švedsko-Estonske kompanije Est Line Nautika, čiji je vlasnik bila Estonska vlada i Švedska kompanija Nordstrom&Txylin, počeo se saobraćati na dužim destinacijama ali nisu izvršene promjene na brodu da bi se dobili sertifikati SOLAS. 2. Neprijavljivanje odre enih tehničkih nedostataka i kvarova,kao i nepoštovanje procedura pri vršenju tehničkog pregleda i utovara tereta. Prema izvještaju inspekcije koja je pregledala brod prije isplovljenja, bar jedna vodonepropusna vrata su bila neispravna. 3. Neadekvatno reagovanje i nesnalaženje posade pri vanrednoj situaciji. Da je posada na vrijeme reagovala i poslije prve dojave da voda prodire u brod mogla je zatvoriti Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 14
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat vodonepropusna vrata na odjeljcima koja su se zatvarala iz komandnog mosta, i na taj način vjerovatno spriječiti tragediju. 4. Nije na vrijeme data uzbuna za opasnost tako da su putnici ostali u kabinama, tako e poziv u pomoć upućen kasno kao i aktiviranje čamaca za spasavanje. Dio čamaca za spašavanje nije mogao biti spušten u more zbog nagiba broda. 5. Oficir koji je bio na mostu nije na vrijeme smanjio brzinu broda i tako ublažio ulazak vode. 6. Brodovi koji su primili poziv u pomoć su sporo reagovali. 2.8. Barijere koje nisu postojale 1. Trajekt je po izgradnji bio predvi en samo za promet obalnim morem, tako da za plovidbu na otvorenom Baltiku nije imao sertifikat SOLAS. 2. Nivo obučenosti posade je bio niži od potrebnog. Pošto je trajekt prilikom gradnje bio predvi en samo za promet u obalnim vodama uslovi za oficire su bili niži nego na brodovima koji su vozili dalje me unarodne destinacije. To se tako e odnosilo na broj i smještaj putnika tako da je u nekim sertifikatima broj putnika smanjen a plovidbena dozvola je bila definisana kao za “ obalni saobraćaj izme u Finske i Švedske”. To je me utim dozvola koju je izdalo Finsko ministarstvo pomorskog saobraćaja i nije bila u skladu sa konvencijom SOLAS za more u kojima je trajekt poslije plovio. Tako e uslovi za oficire su ostali niži nego što je to zahtjevalao SOLAS sertifikat. 2.9. Uzroci Uzrok incidenta je istraživan od strane me unarodne komisije JAIC ( Joint Accident Investigation Commissionof), sastavljene od predstavnika Švedske, Finske i Estonije koja je podnijela izvještaj o razlogu potonuća. Izvještaj se sastoji od četri dijela. U prvom dijelu su date činjenice i informacije o nesreći, ponašanje posade u kriznoj situaciji kao i rad službi za spašavanje. U prvo djelu su i sažetci svjedočenja preživjelih. U drugom dijelu su prikazane osnovne informacije i činjenice vezane za nesreću. Tu je prikazan kratak istorijat razvoja saobraćaja na Baltičkom moru. U tom djelu je prikazan i tehnički opis i mane pramčanih luk vrata u još nekim slučajevima pomorskih nezgoda. U trećem dijelu data je analiza i procjene od strane komisije vezano za nesreću i operaciju spašavanja. Četvrti dio predstavlja zaključke komisije. Osnovni zaključak komisije je da se Estonia prevrnula zbog ulaska velike količine vode, uslijed gubitka vizira i pramčane rampe, u palubu za smještaj automobile zbog čega je izgubila stabilnost. Otvoreni vodonepropusni odeljci i veliki valovi doprinjeli su brzom ulasku vode što je dovelo do potapanja. Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 15
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat Iako komisija nije okrivila posadu za nesreću već izričito tehničku grešku i nepovoljne meteo uslove, jasno je da je ljudski faktor umnogome doprinjeo nesreći. Osnovni uzroci koji su doveli do nesreće: 1. Tehnička neispravnost: - Neispravnost pramčanog luk vizira ( loše gume za brtvljenje ) - Neispravnost vodonepropusnih vrata - Neispravnost stabilizatora valjanja - Neispravnost tanka otpadnih voda - Ne adekvatan raspored prostorija (npr. toaleti su se nalazili u vodonepropusnim odeljcima) - Loše riješenje za evakuaciju ljudi i aktiviranje čamaca za spašavanje 2. Ljudski faktor: - Kapetan nije bio na mostu - Oficir koji je davao stažu loše reagovao pri pojavi nevremena i prodora vode. - Mostu javljeno o prodoru vode dvadeset minuta prije gubitka vizira.Da se u tom momentu adekvatno reagovalo vjerovatno bi bila sprječena katastrofa. - Kasnilo se sa odlukom da se zatvore vodonepropusna vrata, tako da ih poslije nije mogao zatvoriti zbog velike količine vode i nagiba broda. - Kasnilo se sa uzbunom i davanjem nare enja za spuštanje čamaca za spašavanje u more. - Nije bilo organizovane evakuacije - Nepoštovanje procedura prilikom tehničkog pregleda broda i remontnim radovima - Niži uslovi od predvi enih oficirskog kadra za plovidbu u datim vodama 3. Organizacioni propusti: - Ne ispunjavanje osnovnih uslova SOLAS konvencije o tehničkim karakteristikama i uslovovima za oficirski kadar - Loše funkcionisanje sistema izvještavanja i obavještavanja - Loša organizacija spašavanja Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 16
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 3. Naučena lekcija Da bi se u budućnosti izbjegle katastrofe ovakvih razmjera, potrebno je značajno poboljšati i pooštriti kriterijume tehničkih karakteristika brodova, kao i tehničkih pregleda koji se vrše od strane posade i od strane kontrolnih tehničkih komisija. Oficirski kadar i članovi posade moraju biti stručni i obučeni. 4. Reakcija države Nesreća trajekta Estonia dovela je do poboljšanja standarda i novih propisa, kako pri konstrukcijama brodova predvi enih za putničko-teretni saobraćaj, tako i do poboljšanja putničke bezbjednosti kao i bezbjednosti cjelokupnog broda i posade.Tako su izme u ostalog pooštreni su kriterijumi koje moraju posjedovati ro-ro putnički brodovi a tiču se čamaca i splavova za spašavanje, kao i sredstava za spašavanje preživjelih iz vode. Ro-ro brodovi će morati da imaju makar jedan brzi brod na sebi. Tako e će morati da imaju heliodrom.. Me unarodna konvencija o standardima obuke pomoraca ( STCW ) usvojila je izmjene i dopune konvencije i kodeksa a tiču se znanja i ponašanja u kriznim situacijama za oficire i osoblje na ro- ro putničkim brodovima. Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 17
  • Fakultet za mediteranske poslovne studije - Tivat 5. Zaključak Možda ekološke i ekonomske poslijedice nesreće trajekta Estonia nisu tako velike. Nije bilo katastrofalnog zaga enja i troškova njegovog saniranja, ali broj stradalih i način na koji su poginuli sa pravom ovu katastrofu stavljaju na prvo mjesto nesreća koje su se dogodile nakon II Svjetskog Rata. Teorije zavjere koje vladaju oko ove nesreće kao i oko zvaničnog izvještaja komisije možda i danas ovu nesreću u odre enim krugovima drže u centru zbivanja,ali iako porodice stradalih i neki nezavisni istražitelji i dalje pokušavaju da dokažu da zvaničnici kriju tajnu razloga potonuća, do dan danas je izvještaj zajednićke komisije JAIC zvaničan izvještaj. Greške pri konstrukciji, pojedini kvarovi, propusti u službi, nemaran odnos i ne iskustvo posade praćeno nevremenom su sigurno glavni uzroci ove teške tragedije. Iako bi bilo najbolje da se nije nikad desila ova trgedija bila je inicijatorska kapisla za sagledavanje još nekih sličnih nesreća i na osnovu izvještaja tih istraga dogodile su se mnoge izmjene i dopune raznih IMO konvencija koje će u budućnosti doprinjeti većoj sigurnosti ljudi i uopšte bezbjednijem odvijanju pomorskog saobraćaja. Literatura: 1. Aleksić M: "Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata", skripta, Fakultet za mediteranske poslovne studije, Tivat, 2010. 2. MV Estonia final report, http://www.onnettomuustutkinta.fi/estonia/ 3. http://cs.wikipedia.org/wiki/Estonia 4. SLÁDEK, Tomáš. Estonia expedition 2000, http://www.stranypotapecske.cz/reportaz/estonia.asp 5. BÖHM, Jindřich. Případ Estonia: Kdo má zájem utopit pravdu?, http://www.itd.cz/musters/muster2.asp?id=38 6. SSPA Research Report No. 134, 2008, http://www.sspa.se/files/estonia/Final-Report- Research-Study-on-the-Sinking-Sequence-of-MV-Estonia.pdf Predmet: Upravljanje rizikom pomorskih akcidenata, dr Marinko Aleksić dipl.inž. 18