Modulo iscrizione marineria montese

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  • 1. MARINERIA MONTESE DOMANDA DI ISCRIZIONESOCIO: ADERENTE ____; ORDINARIO____; SOSTENITORE ____;COGNOME E NOME: __________________________________________________LUOGO e DATA DI NASCITA: __________________________________________DOMICILIO: __________________________________________________________CODICE FISCALE:______________________ ______________________________RECAPITO TELEFONICO: _____________________________________________E-MAIL: ______________________________________________________COMPARTIMENTO e MATRICOLA: ____________________________________GRADO MARINA MERCANTILE: _______________________________________NUMERO E DATA ABILITAZIONE IMO _________________________________IN ALLEGATO: 1. COPIA TITOLO PROFESSIONALE (O TITOLO DI STUDIO) 2. COPIA ABILITAZIONE IMO 3. N.1 FOTO FORMATO TESSERALO SCRIVENTE AUTORIZZA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEIDOCUMENTI ALLEGATI SECONDO QUANTO PREVISTO DAL D.LGS. 196/03.DATA: _______________ FIRMA _______________________________________Il Consiglio Direttivo nella seduta del _____________ ratifica ed approva larichiesta, iscrivendo al Registro Soci e rilasciando la tessera n. ___________ ASSOCIAZIONE MARINERIA MONTESE Corso Garibaldi, 16 – 80070 Monte di Procida (NA) Tel/Fax 081.8682849 E-Mail marineria.montese@gmail.com