Insuficiencia respiratoria

Dr. Marco Rivera Meza Médico – PediatraHBCR Managua, Nicaragua

Es un deterioro en la oxigenación o de la ventilación porla cual la presión de oxígeno arterial cae por debajo de60 mm Hg (hipoxemia aguda), la presión de dióxido decarbono aumenta a más de 50 mm Hg (hipercarbiaaguda, hipercapnia) y el pH desciende a menos de 7,35 óambos fenómenos. Cuando un paciente tieneinsuficiencia respiratoria crónica de base, la hipercarbiaaguda se puede diagnosticar por un aumento de la PCO2a más de 20 mm Hg por encima de la inicial.Funcionalmente la insuficiencia respiratoria es unaincapacidad del sistema respiratorio de satisfacer losrequerimientos metabólicos de los tejidos.

 La incidencia de insuficiencia respiratoria (IR) en pediatría tiene una relación inversamente proporcional con la edad. De los casos pediátricos dos tercios se presentan en el primer año de vida y un tercio en le período neonatal. Factores que explican la mayor incidencia de IR en lactantes: 1. Vías aéreas más estrechas y tramo estrecho a nivel la sub- glotis. 2. Caja torácica blanda y costillas rectas 3. Fatiga mas fácil del diafragma por escasos depósitos energéticos en los lactantes. 4. Sistema nervioso inmaduro, que ocasiona bradipnea/apneas 5. Vías aéreas pequeñas, distensibles y fáciles de obstruir.

 Enfermedades pulmonares 1. Neumonía 2. Bronquiolitis 3. Asma 4. Fibrosis quística Deterioro mecánico de la ventilación 1. Enfermedades neuromusculares (miopatías, Guillán- Barré 2. Traumatismos en la pared torácica 3. Gran derrame pleural 4. Enfermedades pulmonares restrictivas con compromiso de los músculos respiratorios

 Trastornos por estrechamiento de las vías aéreas 1. Cuerpo extraño 2. Membrana laríngea 3. Anillo vascular Incapacidad del sistema nervioso central de controlar la respiración. 1. Traumatismos 2. Infecciones 3. Ingestiones 4. Enfermedades genéticas 5. Tumores Imposibilidad de satisfacer los mayores requerimientos tisulares de oxigeno 1. Choque séptico

 Hipoxia 1. Leve  Ninguno o solo menor eficiencia en las actividades 2. Moderada  Cambios anímicos: euforia o depresión  Menor eficiencia  Deterioro del juicio  Cefalea, hipertensión, cianosis  Disnea de esfuerzo  Hipercapnia variable, taquicardia, policitemia 3. Grave  Hipertensión o hipotensión  Empañamiento de la visión  Somnolencia, estupor, coma

 Hipercapnia PC02 superior a la inicial (en mm Hg) + 5 : manos calientes + 10: pulso rápido y saltón, miosis + 15: congestión de las venas del fondo de ojo, confusión o somnolencia, fasciculaciones musculares + 30: disminución de reflejos osteotendinosos, menor respuesta del extensor plantar y coma + 40: papiledema

 Indicadores útiles: signos vitales, esfuerzo respiratorio y estado del sensorio. Cuando no se requiera intervención urgencia: 1. Identificar causas de IR 2. Antecedentes de fiebre 3. Posibilidad de contagio de enfermedades o de aspiración de un cuerpo extraño. 4. Antecedentes de neumopatías crónicas (fibrosis quísticas, asma, prematurez.) 5. Causas de hipo ventilación central: drogas o medicamentos, traumatismo cefálico y convulsiones

 La taquipnea: primer mecanismo compensador de ventilación inadecuada. La bradipnea: suele ser mal presagio que refleja el fracaso de los mecanismos compensadores y requiere intervención de urgencia Oximetría de pulso: herramienta importante para evaluar y controlar la respiración. No es fiable para pacientes con mala perfusión tisular (choque, hipovolemia o hipotermia) La cianosis: rara vez útil para evaluar la insuficiencia respiratoria, porque se presenta en una etapa avanzada Los pacientes anémicos presentan cianosis solo con valores muy bajos de PaO2, porque la cianosis está relacionada con la cantidad absoluta de hemoglobina reducida.

 La frecuencia Cardíaca: paralela al esfuerzo respiratorio. La Taquicardia es típicamente un mecanismo compensatorio para mantener un adecuado flujo de oxígeno en presencia de hipoxemia. La Hipoxemia marcada: genera bradicardia, que es un signo de paro cardiorrespiratorio inminente. La presión arterial: suele ser alta cuando el paciente está intranquilo. La hipotensión es un mal presagio que sugiere shock no compensado. Clínica de aumento de esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, retracciones intercostales, balanceo vertical de la cabeza, pausas respiratorias, quejidos espiratorios ya a sincronía toraco-abdominal

 Examen de pared torácica: forma de la caja y columna, asimetría de movimientos o desviación de la tráquea, plantean posibilidad de una patología unilateral. Auscultación del tórax: intercambio de aire adecuado, ruidos simétricos o presencia de sibilantes o estertores. El estridor indica estrechamiento vías aéreas superiores. Las sibilancias se asocian con trastornos de vías aéreas inferiores (asma, bronquiolitis.) las sibilancias asimétricas se relacionan con cuerpos extraños o tumores, los crepitantes con enfermedad alveolar, p. ej., Neumonía

 Las alteraciones sensoriales: agitación o somnolencia pueden ser signos de IR. Agitación puede ser signo de hipoxemia y la somnolencia a la hipercarbia. Escala del coma de Glasgow: una puntuación baja indica disfunción neurológica, por 3 mecanismos: daño neurológico directo (meningitis, lesión cerebral por traumatismo), hipoxemia e hipercarbia secundarias a IR o mala perfusión. Una puntuación inferior a 8 en la escala de Glasgow es una indicación de control de vías aéreas mediante intubación y asistencia respiratoria mecánica

 Gases arteriales: determinar hipoxemia e hipercarbia, sus resultados se deben de correlacionar con el cuadro clínico. Un hemograma completo puede orientar sobre etiología de la insuficiencia respiratoria. La anemia puede estar asociada a una enfermedad crónica y la policitemia, con apnea obstructiva. Una radiografía de tórax nos confirmará: neumonía, edema pulmonar, neumotórax o derrame pleural. Las pruebas de función pulmonar evalúan el estado funcional del aparato respiratorio con aportes de parámetros objetivos para caracterizar la enfermedad

 pH: 74,4 (7,38 – 7,42 ) PO2: 80 – 100 mm Hg PCO2: 35 – 45 mm Hg Saturación de O2: 95% en aire ambiental HCO3: 22 – 26 mEq/l Exceso de base: -2 a +2 mEq/l

Enfermedad Ph PCO2 Exceso de baseAcidosis respiratoria aguda Disminuido Aumentado NormalAcidosis respiratoria Levemente Aumentado Aumentadocrónica, compensación disminuidometabólicaAgudización de acidosis Disminuido Normal ó Aumentadorespiratoria crónica aumentadoAcidosis metabólica aguda Disminuido Disminuido Disminuidocompensación respiratoriaHiperventilación aguda Aumentado Disminuido Normal

 Diversos trastornos pueden hacer que el sistema respiratorio no satisfaga los requerimientos metabólicos de los tejidos La insuficiencia respiratoria no reconocida es la principal causa de paro cardiorrespiratorio en pediatría de ahí la importancia crucial de prontas intervenciones y un control estrecho en la atención de los pacientes graves. Existe una amplia variedad de intervenciones clínicas, desde medidas no invasivas hasta la intubación y la asistencia respiratoria mecánica, hasta culminar con medidas invasivas. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria es un campo dinámico; está surgiendo estrategias nuevas que multiplican sus dimensiones.

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Insuficiencia respiratoria

by Marco Rivera on Feb 11, 2012

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