El nino que no come

Selectividad Alimenticia: ¿ Cómo enfrenta el pediatra a un niño que no quiere comer? Dr. Marco Rivera Meza Medico Pediatra

Tema central en las consultas pediátricas entre niños de 2 a 6 años (Chatoor et.al, 1998) “ Doctor, mi hijo no quiere comer ” Los hijos que no comen adecuadamente, por lo menos de la manera que los padres desean, son una fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000) Sentimientos de los padres: pérdida del control, estrés, incompetencia, culpa y frustración (Haslam, 1994; Douglas, 1998; Reifsnider et.al, 2000)

Prevalencia 25% a 80% de las consultas El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias; El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas; El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos Los niños selectivos, también descritos como picky eaters , se caracterizan por un bajo interés hacia los alimentos y por las frecuentes oscilaciones en la preferencia y aceptación de los grupos alimenticios ( Clin Pediatr . 2003; 42:209-17)

Pediatric Feeding Management Steering Committee Meeting – November 20 th , 2007 Eugenia Sohn, PhD Más de 5000 entrevistas en Asia y Europa

Toronto, Montreal - CANADA Riyadh, Jeddah and East Province – SAUDI ARABIA Shanghai, Guangzhou - CHINA Jakarta, Surabaya - INDONESIA SINGAPORE Escopo Geográfico de la investigación Warsaw - POLAND Madrid - SPAIN London - UK Istanbul - TURKEY
8 centros internacionais: n = 2,880 entrevistas quantitativas com mães de crianças com idade 1- 10
Mexico City, Monterrey - MEXICO Kolkata, Hyderabad, Bangalore, Chennai - INDIA Manila - PHILIPPINES

Como você descreveria o comportamento alimentar do seu filho de x anos? Favor selecione tudo que se aplica.
Europa 2006 ‘ Picky Eating’ Europa larga escala de comportamientos Picky Eater (I) Not Picky Eater (J) Porcentage de Entrevistados % % Gustar de algunos alimentos solamente 73% J 16% Nutricion balanceada y completa 7% 62% I No le gusta probar alimentos nuevos 48% J 15% Come poca cantidad 43% J 10% Rechazan grupos específicos de alimentos 37% J 7% Saltan comidas 30% J 8% Nunca tienen hambre 18% J 5% Tamanho da Base : 1,095 1,387

Comportamiento “picky eating” persiste de 1-10 años Favor me diga se você concorda fortemente, concorda mais ou menos, descorda mais ou menos ou descorda fortemente com os seguintes afirmações. Multi-nacional 2005 Idade da Criança Total 1-3 4-6 7-10 Resultados Mais frecuentes % % % % “ Mi hijo és ” picky eater ” 72 66 87 73 Características del comportamiento de los jovenes “picky eating” No comen nada 25 38 26 13 Falta de apetito 58 62 78 48 Características do comportamiento de los mas viejos “picky eating” Preocupación con alimentos no saludables 40 27 37 53 Preocupación com la ingesta de snacks 76 64 87 83 comen mucho carboidratos 57 50 53 65 Pican entre comidas 54 38 58 69 comen muchas calorias 52 43 47 62

Actos naturales y espontaneos que algunas veces pueden transformarse en violentos confrontos entre niños y sus padres o cuidadores Disturbios alimenticios en la niñez...

¡El apetito del niño pocas veces coincide con las expectativas de los padres ! Es importante recordar que... Raspar el plato = ¿señal de buen apetito?

J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46 ¿Por qué no comen los niños? Principales Motivos Médicos Nutricionales Comportamentales Psicológicos Ambientales interacción de características familiares, contextos sociales y fases de desarrollo del niño NEOFOBIA SELECTIVIDAD

Leen los rótulos de los alimentos y medicamentos
Vômitos
Evitan restaurantes “ fast food” con arcos amarillos
4) Adoptan la neofobia

Infância Adolescência edad adulta Resistência para nuevo alimentos Dovey et al. J of Appetite 2007 Culturalmente modificado
Reluctância para comer nuevos alimentos

Consumo inadecuado en variedad y posiblemente en la cantidad de alimentos, con rechazo de alimentos familiares o no....

Definiciones Cathey M, Gaylord N. Picky Eating: A Toddler's Approach to Mealtime Pediatr Nurs 2004; 30(2):101-9
Picky: picar, seleccionar, escoger
infante: autonomo y deambulante
Establecimiento de la “independência” Un periodo caracterizedo por rápido desarrollo : Madurez muscular autonomía Socialización Curiosidad por el ambiente Decrecimiento en la ganancia ponderal +

Consumo limitado de alimentos
(Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)
Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos
(Douglas, 1998)
Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específica
(Carruth et.al, 1998)
Mayor tiempo de duración de las comidas: l os selectivos tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no selectivos (19,7 minutos)
(Reau e cols, 1996)
La selectividad se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el alimento (Rydell et.al, 1995) La saga del niño selectivo

Leve (picky) Severa (anorexia) Kedesdy and Budd

Clasificación y tratamiento de los desordenes alimentarios

Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança . Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60. Anorexia Fisiológica Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional (Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001) Anorexia Verdadera Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental (Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

Anorexia Selectiva Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas (Galloway et.al, 2003) Failure to Thrive Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso ( síndrome del niño vulnerable ) Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias, negligencia y privación de cuidados y cariño (Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002) Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança . Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

Disturbio en el amamantamiento y de regulación de comportamiento
Recién nacidos
Dificultad en alcanzar un estado de calma para poder mamar
Cansan rapidamiente y terminan de mamar
Alimentador estressado y deprimido

Deficiência de crecimiento antes de 8 meses
Falta de compromiso del cuidador
Falta de responsabilidad y contacto social :
Ausência de contacto visual, sonrisa o toques y comprometimiento
No hay disorden mental o del desarrollo al principio

Consumo inadecuado por mês
Ocurre en la transición del liquido para el solido
Sin apetito y desmotivados por el medio ambiente
Falla en el crescimiento sin problemas medicos o traumas
Desarrollo normal, con sueño y comportamientos anormales

Resisten a gustos específicos
texturas o olores
Empieza a los seis meses o al principio de la alimentacion complementaria
Come mejor al recibir comida favorita
Desequilíbrio de nutrientes específicos y puede resultar en un retraso motor - oral

Empieza a alimentarse pero se queda angustiado y para frecuentemente. Prefiere alimentarse de porciones favoritas
Condición médica concomitante
Poca interferencia médica si el diagnóstico es más tardio
Deficiência de desarrollo y crecimiento – obesidad futura??

Rechazo seguindose a eventos traumáticos
atorarse, manipulación oral, intubación prolongada
Alimentarse durmiendo
Prefiere alimentos licuados
Rechazo alimentar por si mismo y con comida en la boca
Estressado cuando está posicionado para comer o cuando la hora de la comida se aproxima

Causas Orgânicas
- LOCALES
Lesiones orales, glosso-faríngeas
- SISTÊMICAS
Manifestaciones Prodrômicas
Infecciones (principalmente problemas respiratórios)
Desórdenes metabólicos o congênitas
Desórdenes del sistema nervioso central
GASTROINTESTINALES
motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias
Parasitosis Intestinales
NUTRICIONALES
Vitaminas y/o deficiências de minerales
Desnutrición
ALIMENTICIOS
Temperatura, sueño, cansancio, actividad , edad

Etiología de la anorexia infantil o verdadera – Causas Comportamentales Psíquicas Disturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano) Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos) Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños. Alimentación Destete y/o introducción alimenticia inadecuados Monotonía alimenticia Papillas licuadas Peculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura Otras causas Condiciones ambientales físicas desagradables Desacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

“ Mi hijo no come...” ¿Y ahora?

DIAGNÓSTICO
Anamnesis rígido y detallado (con la intención de excluir las causas orgánicas)
Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?)
Examen clínico
Evaluación Antropométrica (IMC, E/I)
Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica)
Manejo del Niño que no Come

Evaluarse las causas que llevaron a un trastorno de la conducta alimentaría, las que son complejas y pueden estar relacionadas con numerosos estímulos tanto internos como externos, siendo estos últimos generalmente los más relevantes.

Hay en primer lugar un factor cultural en juego: la madre es considerada exitosa en cuanto tiene un hijo que desarrolla al máximo sus potencialidades, incluyendo el crecimiento, mediado esto por una auto exigencia materna y del ambiente. Además, ante toda una historia de riesgos de desnutrición y enfermedad, el ambiente social y familiar exige que el niño esté lo más "gordo posible". De modo que la necesidad de la madre de responder a estas expectativas producen un estado de ansiedad que puede determinar una relación madre hijo inadecuada.

Los desórdenes en el comer son además un lenguaje alternativo del niño: 1. Expresar lo que siente. 2. Cuando los niños son pequeños, los padres ayudan a aprender cómo expresar sus emociones. 3. Pero con mucha frecuencia esto no ocurre. 4. Hay padres que expresan sus propias emociones por medio de la alimentación, usándolas para premiar o castigar a sus hijos, los cuales a su vez aprenden esta conducta y la usan para manejar a sus padres.

Problemas orgánicos que pueden llevar a un trastorno de la conducta alimentaria
Daño neurológico, labio leporino, malformaciones congénitas cardíacas acompañadas de insuficiencia cardíaca, etc.
Otras en que esta relación no está tan clara, como el reflujo gastroesofágico, donde la esofagitis secundaria puede llevar a rechazo alimentario.
Cambios fisiopatológicos relacionados con la respuesta de estrés frente a enfermedades que estimulan la producción de citoquinas y respuesta neuroendocrina, siendo la anorexia uno de los efectos clásicos.

El rol de la madre en el desarrollo de una conducta alimentarla adecuada
Evaluar posibles alteraciones de la relación madre hijo.
Los trastornos alimentarios pueden ser secundarios a un manejo inadecuado por parte de la madre, a veces desde la época de lactancia.
Más frecuentemente se da durante las etapas psicológicas del niño de separación o individualización, desde los 6 meses a los 3 años de edad.
En la evaluación del rol materno es necesario indagar si hay trastornos serios de la personalidad (depresiones, personalidades caóticas) o familiares (violencia intrafamiliar, dificultades conyugales).

Con relación a la anorexia de origen comportamental: Meta: recuperar el placer de la alimentación en el niño Propuesta Orientación individual Seguimiento familiar Esquemas y conductas alimenticios Dar suplemento oral El profesional debe estar preparado para tranquilizar a la familia, discutir sobre sus expectativas relacionadas a la conducta alimenticia y al proceso de desarrollo infantil

Tratamiento local sintomático
cicatrizantes
anestésicos
Sistémico entendimiento de la causa
Vitaminas ??
Estimulantes del apetito: carnitina, buclizina, ? antialérgicos, cobabamida y enzimas
Oligoelementos: zinc, cobre, hierro?
Tratamiento (Causas Orgánicas)

Conductas a Seguir
Se debe igualmente separar el juego de la comida.
La alimentación se debe ofrecer en un ambiente relajado, sin otros estímulos, permitiendo que el niño coma la cantidad deseada
El control antropométrico y de refuerzo de indicaciones debe ser periódico.

Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio, entre los que se incluye frecuentemente hemograma, examen de orina y parasitológico seriado de deposiciones.

Enfoque
En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma.
La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito.
Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detestables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

Entonces…. No existen exámenes de laboratorio de rutina y solo se solicitarán si de la evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño, o si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo, se sugieren como primeras medidas tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar, aclarando que el niño no está desnutrido y el manejo debe ser enfocado fundamentalmente a reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

En relación al tratamiento con medicamentos, en términos generales no deben indicarse, y su efecto placebo no ha sido evaluado hasta ahora.
Los más usados en nuestro país son la ciproheptadina, dihexazin, carnitina, alanina.
Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulantes del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutrición grave era de gran prevalencia y en que sumado al mayor aporte de macronutrientes para la recuperación nutricional, se aportaban vitaminas y minerales.
No hay evidencias de un efecto favorable sobre él apetito de las vitaminas A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B 6 , B 12, Calcio, cobre o magnesio.
El zinc es uno de los pocos nutrientes específicos respecto del cual hay antecedentes suficientes para relacionarlo con alteración de la conducta alimentaria

Introducción precoz (?) del alimento
Superar neofobia
No utilizar subterfúgios
Quedarse neutral- imponer limites
Explicar las causas a los padres
No ofertar alimentos favoritos, ejemplo familiar
Suplementos (fórmula completa y balanceada) para mantener el estado nutricional … = SEGURO ALIMENTAR
Objetivo: recuperar el placer de comer

Solo hay dos cosas infinitas en este mundo el universo y la estupidez humana y de la primera no estoy tan seguro

Los alimentos simbióticos son aquellos alimentos funcionales que contienen una mezcla de productos alimenticios prebióticos ( fructanos o bifidobacterias ) y probióticos ( L. casei y L. acidophilus ). Por regla general deberían contener un componente prebiótico que favorezca el efecto del alimento probiótico asociado, como puede ser la asociación de la oligofrutosa a las bifidobacterias. Por regla general los alimentos simbióticos son lácteos en forma líquida que pueden ser bebidos, su aspecto externo es el de un yogurt .

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics
Objectivos
Estudio diseñado para evaluar incidencia y duracion de enfermidades, dias febriles en niños moderadamente desnutridos recibiendo suplemento nutricional con y sin synbioticos
Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics
Sujetos: 626 niños con poco apetito
Edad: 1 - 6 yrs (promedio: 3.5 yrs)
desnutricion:
Peso promedio < 25 th percentile
Peso talla entre 1 DS a 3 DS bajo de la mediana
Locales: 13 sitios en Brazil, Mexico, Portugal y España
Synbiotics:
Prebiotico:FOS: 0.5g/L
Probioticos:
Bifidobacterium ssp, and Lactobacillus acidophilus
Dose: 3x10 7 CFU/g
Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222

Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222 Number of Sick Days *P<0.01 (*) Trend of groups vs. baseline

Niños selectivos y con déficit de crecimiento (P/E inferior al percentil 25 ) Grupo Control: Sólo consejo nutricional Grupo de Estudio: Consejo nutricional + suplemento
Duración: 90 días
Seguimiento Mensual: evaluación médica y nutricional, mensuración del peso y de la estatura, evaluación bioquímica y análisis del grado de apetito y la presencia de síntomas gastrointestinales
El Efecto del Suplemento Oral en el Crecimiento del Niño Selectivo ALARCON P.A., LIN L.H., NOCHE M., HERNANDEZ V.C., CINAFRANCA L., LAM W., COMER G.M. Effect of oral supplementation on catch-up growth in picky eaters. Clin Pediatr . 2003; 42: 209–217.

Aumento del P/E (%) Evolución de Peso / Estatura (P/E) * ** *p=0,002 e **p=0,001 Grupo Control Grupo Estudio

Percentage of Subjects that Developed Upper Respiratory Infections Data are reported as the percentage changed from baseline Alarcon P, et al. Clin Pediatr. 2003; 42:209-217 Parameter NC+ PNS NC p-Value Values 28% 51% 0.027

Use of Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections
Objectivos
Evaluar el impacto en la modulacion de la microflora intestinal y ganancia ponderal en niños que recibieron suplementos con y sin synbioticos o una bebida de frutas juntamente con antibioticos orales…
Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Results † Significantly different, p< 0.05 Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49 Parameter Fruit drink Formula + SB Mean intake (mL) 2,512 2,591 Relapses/new infections 12% 6% Weight gain (14 d) 1% 2.5%†

Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Levels of Lactobacillus vs. baseline P-value: No statistical differences between groups Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

Sumario y Conclusiones
Un suplemento oral especifico para niños puede determinar crecimiento de recuperacion y mantener un buen estado nutricional y puede ser considerado parte de la estratégia de tratamiento de niños con dificultades de alimentación.
El la era de synbioticos , el uso de suplementos con prebioticos y probioticos puede ofrecer beneficios adicionales ( menor morbilidad, menos constipación intestinal y modulacion de la microflora del trato GI… )

Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

Existen 2 maneras de ser feliz en esta vida, una es hacerse el idiota y la otra , serlo. Sigmund Freud

Que tus palabras sean tan bellas como para poder romper el silencio.

Gracias !!

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El nino que no come

by Marco Rivera on Dec 12, 2010

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