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Analisis Gases Sanguineos En El Neonato

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  • 1. INTERPRETACION DE GASES EN EL NEONATO Dr. Marco Rivera Meza Medico - Pediatra Departamento de Neonatología Hospital Berta Calderón Roque Managua, Nicaragua
  • 2. GASES: QUE EVALUAMOS
    • Intercambio gaseoso a nivel pulmonar
      • Oxigenación.
      • Ventilación y
    • Equilibrio acido-base
  • 3. INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR Aire ambiental PO 2 = 149 mmHg PCO 2 = 0 mmHg PvO2 =40 mmHg PvCO2=60 mmHg Sangre venosa PaO2 = 90 mmHg PaCO2 = 40 mmHg Sangre Arterial GAS ALVEOLAR pAO2=104 mmHg pACO2=40 mmHG OXIGENACION VENTILACION Aire ambiental PO 2 = 149 mmHg PCO 2 = 0 mmHg
  • 4. OXIGENACION
    • PARAMETROS:
    • Presión Arterial de Oxígeno (PaO 2 ).
    • Diferencia Alveolo-Arteral.
    • Indice Arterio-Alveolar.
    • Indice oxigenatorio.
  • 5.
    • 1. Presión arterial de oxígeno (PaO 2 )
    • Se obtiene directamente del AGA.
    • Hipoxemia: disminución PaO 2 .
      • Absoluta: PaO 2 < 50 mmHg.
      • Relativa: PaO 2 nemor a la esperada para el FiO 2 que recibe el neonato.
    • Hiperoxemia: PaO 2 > de 100 mmHg.
    OXIGENACION PaO 2 esperado = FiO 2 x 5
  • 6.
    • 2. Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a)
    • Normalmente la PAO 2 es mayor que la PaO 2 gracias a eso se realiza el intercambio gaseoso.
    • Se calcula mediante fórmula:
    OXIGENACION D(A-a) = PAO 2 – PaO 2 PaO 2 se obtiene del AGA y la PAO 2 se calcula por la fórmula: PAO 2 = FiO 2 x (Pb – PH 2 O) – PaCO 2 /0.8 Pb = 760, pH 2 O = 47, PaCO 2 se obtiene del AGA
  • 7. OXIGENACION
    • 2.Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (DA-a)
    • < 20 : Normal.
    • 20 a 200 enfermedad pulmonar moderada.
    • 200 a 400 Enfermedad pulmonar severa.
    • > 600 por más de 8 horas: Mortalidad de 80%.
    • > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
  • 8.
    • 3. Indice Arterio-alveolar (PaO 2 /PAO 2 )
    • Se obtiene de dividir la PaO 2 entre la PAO 2 .
    OXIGENACION pAO 2 = FiO 2 x (Pb – PH 2 O) – PaCO 2 /0.8 PaO 2 se obtiene del AGA PAO 2 se calcula por la fórmula:
  • 9.
    • Indice Arterio-alveolar (PaO 2 /PAO 2 )
    • Valor normal: 0.7 a 0.9.
    • > 0.22: SDR leve
    • > 0.1 < 0.22: SDR m oderado
    • < 0.1 SDR grave , mortalidad de 85%.
    • < 0.22: Indicación de surfactante en EMH.
    OXIGENACION
  • 10.
    • 4. Indice Oxigenatorio (IO):
    • Para pacientes en VM.
    • Se calcula mediante la fórmula:
    • MAP: Presión media de la Vía aérea (VM).
    • FiO 2 : Fracción inspirada de O 2
    • PaO 2 : del AGA.
    OXIGENACION IO = MAP x FiO 2 x 100 / PaO 2
  • 11.
    • Indice Oxigenatorio (IO):
    • Valor Normal: < 10.
    • 15 a 30 SDR severa
    • 30 a 40 falla del soporte ventilatorio.
    • 25 a 40 Mortalidad del 80%
    • > de 25: Oxido nítrico (HTPP).
    • > de 40: ECMO.
    OXIGENACION
  • 12. VENTILACION
    • PARAMETROS:
    • Presión arterial de Dioxido de Carbono (PaCO 2 ).
    • Indice ventilatorio (IV).
  • 13.
    • 1. Presión arterial de Dioxido de Carbono (PaCO 2 )
    • Se obtiene directamente del AGA.
    • Valor normal de 35 a 45 mmHg.
    • < de 35: Hiperventilación.
    • > de 45: Hipoventilación.
    VENTILACION
  • 14. VENTILACION
    • 2. Indice ventilatorio (IV):
    • Se usa e pacientes con VM.
    • Se obtiene mediante la siguiente fórmula:
    • Se usa sobre todo en hernia diafragmática.
    • IV > 1000 mal pronótico.
    IV = MAP x FR
  • 15. EQUILIBRIO ACIDO-BASE
    • Parámetros a evaluar:
    • pH
    • PaCO 2
    • BE
    • HCO 3
    • Todos estos valores se encuentran en el AGA.
  • 16. CONCEPTOS GENERALES TERMINOLOGIA: 1.- Hidrogenión (H+) = Protón: Átomo de hidrógeno que carece de un electrón. 2.- Ácido: Es un donante de protones (hidrogeniones) Ácido Clorhídrico: HCl. Ácido Carbónico: H 2 CO 3 .
  • 17. CONCEPTOS GENERALES 3 .- Base (álcali): Es un aceptor de protones. Las Bases fijan H+ y disminuyen su concentración. H + + BASE ( H - Base ) + H + Ión Hidroxilo: OH - . Amoniaco: NH 4 Bicarbonato: HCO 3 -
  • 18. CONCEPTOS GENERALES 4 .- Amortiguador o Tampón: Sustancias que dismi- nuyen las variaciones en la concentración de H + de una solución, al añadirle un ácido o una base . Cuando una solución tiene un tampón, hay que añadirle mayor cantidad de ácido o base para producir cambio en la concentración de H + .
  • 19. CONCEPTOS GENERALES 5 .- pH: Representa la concentración de hidrogeniones libres [H + ]. Se expresa como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones libres [H+]: pH = - Log [H+]
  • 20. CONCEPTOS GENERALES La [H+] en el LEC es de 45 a 35 nEq/L pH: 7.35 a 7.45 La cantidad de H + que contiene el organismo es enorme , pero la mayoría de ello están neutralizados por amortiguadores y por la tanto no están libres. pH = 7.4 = [H+] = 40 nEq/L
  • 21. CONCEPTOS GENERALES El metabolismo normal genera H + en forma de ácidos volátiles y fijos. 1.- Ácidos volátiles: Principalmente ácido carbónico. H 2 CO 3 CO 2 El CO 2 es excretado por los pulmones
  • 22. CONCEPTOS GENERALES
    • 2.- Ácidos fijos: Se genera H + como:
      • Ácido sulfúrico
      • Ácidos fosfórico
      • Cetoácidos y
      • Ácido láctico
    Estos son amortiguados por el HCO 3 - del LEC y eliminados por el riñón. Amonio Ac. titulables
  • 23. REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
  • 24. AMORTIGUADORES-BUFFERS AMORTIGUADORES EXTRACELULARES : Constituyen la primera línea de defensa que titula con rapidez la añadidura de ácidos o bases fuertes: 1.- Bicarbonato-ácido carbónico ( HCO 3 -H 2 CO 3 ). 2.- Proteínas séricas. AMORTIGUADORES INTRACELULARES: Requieren varias horas para llegar a su capacidad máxima: 1.- Proteínas intracelulares. 2.- Fosfatos. 3.- Hemoglobina.
  • 25. AMORTIGUADORES DEL LEC Depende primordialmente del sistema bicarbonato y ácido carbónico: HCO 3 -H 2 CO 3 . Los H + que entran al plasma son amortiguados en gran parte por el HCO 3 que forma una sal neutra y H 2 CO 3 . H + A - + Na + HCO 3 - NaA + H 2 CO 3 El H 2 CO 3 es un ácido débil, con un coeficiente de solubilidad bastante bajo y entra en equilibrio con el CO 2 disuelto: HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O
  • 26. AMORTIGUADORES DEL LEC Los amortiguadores impiden que se produzcan grandes cambios en la concentración de H + libres y en el pH. El efecto amortiguador se ha conseguido a expensas de disminuir la concentración del HCO 3 y aumentar el CO 2 . HCO 3 y CO 2 HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O
  • 27. AMORTIGUADORES DEL LEC Al añadir H + (ácidosis metabólica), esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO 2 y H 2 O. El CO 2 se elimina por los pulmones (hiperventilación) HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O [H+] PULMONES (hiperventilación)
  • 28. AMORTIGUADORES DEL LEC Cuando hay acidosis metabólica y administramos HCO 3 , esta ecuación se desvía hacia la derecha formando abundante CO 2 y H 2 O. El CO 2 tiene que ser eliminado por los pulmones. HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O PULMONES NaHCO 3
  • 29. AMORTIGUADORES DEL LEC Cuando la función pulmonar no es adecuada se acumula CO 2 y la ecuación se desvía a la izquierda generando acumulación de hidrogeniones y disminución del pH: Acidosis HA + NaHCO 3 NaA + H 2 CO 3 CO2 + H2O [H+] pH PULMONES
  • 30.
    • Se inicia cuando los amortiguadores no son suficientes para prevenir los cambios de pH.
      • Pueden ser:
      • 1.- RESPIRATORIA: Pulmón.
      • 2.- METABOLICA: Riñón.
      • Son más lentos pero más eficaces.
    COMPENSACION
  • 31.
    • La compensación respiratoria, secundaria a un trastorno metabólico se inicia en el plazo de minutos y es completa en 12 a 24 horas.
    • La compensacion metabólica secundario a un problema respiratorio, ocurre con mayor lentitud, se inicia en el plazo de horas y requiere de 2 a 5 días para ser completa.
    COMPENSACION
  • 32. RESPUESTA DE COMPENSACION Ac. Metabólica Ac. Respiratoria Alc. Metabólica Alc. Respiratoria HCO 3 DISTURBIO Pulmón : pCO 2 PRIMARIO COMPENSATORIO HCO 3 Riñón : HCO 3 pCO 2 pCO 2 Riñón : HCO 3 Pulmón : pCO 2
  • 33. RESPUESTA DE COMPENSACION Ac. Metabólica Ac. Respiratoria Alc. Metabólica Alc. Respiratoria DISTURBIO 1 mEq/L HCO 3 ---- 1 a 1.5 mmHg pCO2 1 mEq/L HCO 3 ---- 0.5 a 1 mmHg pCO2 MAGNITUD DE LA COMPENSACION 10 mmHg pCO2 ----- 1 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 4 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 1-3 mEq/L HCO3 10 mmHg pCO2 ----- 2-5 mEq/L HCO3 Aguda:<12-24 h Crónica: 3-5 días Aguda: < 12 h Crónica: 1-2 días
  • 34.
    • Los mecanismos compensatorios no llegan a normalizar el pH, el problema primario es el que predomina en el pH
    COMPENSACION
  • 35. CORRECCION 1.- La corrección del un pH anormal hasta convertirse en otro normal, ocurre cuando se corrige el proceso patológico subya- cente que esta causando el trastorno ácido básico primario. 2.- El riñón intenta corregir los trastornos metabólicos, y el pulmón intenta corregir los trastornos respiratorios, pero ningu- no de los 2 logra su objetivo por completo.
  • 36. RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE Los 3 principales elementos del equilibrio A-B son: 1.- pH: Determinado por la [H + ]. 2.- Pa CO 2 : Que está regulado por la ventilación pulmonar. 3.- [HCO 3 ] en plasma: Amortiguador primario LEC y regulado por el riñón.
  • 37. En la ecuación de Henderson-Hesselbalch modi- ficada (por Kassier y Bleich) se ve claramente la utilidad de estos 3 parámetros. [H+] = 24 + Pa CO 2 HCO 3 RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE
  • 38. pH = HCO 3 pCO 2 pCO 2 ------- [H+]------ pH Acidosis pCO 2 ------- [H+]------ pH Alcalosis HCO 3 ------ [H+]------ pH Alcalosis HCO 3 ------ [H+]------ pH Acidosis Pero como el pH es el log negativo, la expresión queda simplificada. RELACIONES CLINICAS DEL ESTADO A CIDO B ASE
  • 39. ACIDOSIS ALCALOSIS 7.35 – 7.45 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2
  • 40. ACIDOSIS < 7.35 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2 RESPIRATORIA
  • 41. ACIDOSIS ALCALOSIS 7.35 – 7.45 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2
  • 42. ACIDOSIS < 7.35 Nivel de pH HCO 3 Riñón pH = HCO3 CO 2 CO 2 Pulmón METABOLICA
  • 43. ACIDOSIS ALCALOSIS 7.35 – 7.45 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2
  • 44. ALCALOSIS > 7.45 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2 METABOLICA
  • 45. ACIDOSIS ALCALOSIS 7.35 – 7.45 Nivel de pH CO 2 Pulmón HCO 3 Riñón pH = HCO 3 CO 2
  • 46. ALCALOSIS > 7.45 Nivel de pH CO2 Pulmón pH = HCO 3 CO2 RESPIRATORIA HCO3 Riñón
  • 47. VALORES NORMALES EN EL RN pH 7.35 – 7.45 7.25 – 7.35 7.25 – 7.35 pCO 2 35 – 45 40 – 50 40 – 50 pO 2 50 – 70 35 – 50 35 – 50 HCO 3 20 – 24 18 – 24 18 – 24 SatHbO 2 92 – 96 70 – 75 70 – 75 SANGRE ARTERIAL CAPILAR VENOSA
  • 48. RANGO NORMAL DE LOS VALORES AGA PARA RNT Y RNPT +- 4.0 19-22 7.27 a 7.32 38-50 45-60 RNpT < 30s +- 3.0 22-25 7.30 a 7.35 35-45 60-80 RNpT 30-36s. +- 3.0 24-26 7.35 a 7.45 35-45 60-80 RNT BE HCO3 mEq/L pH PaCO2 mmHg PaO2 mmHg
  • 49. VALORES OBJETIVO DE LOS GASES SANGUINEOS 7.35 a 7.45 7.5 a 7.6 > 7.25 > 7.25 pH 45 a 70 20 a 40 40 a 60 40 a 50 PaCO2 60 a 80 80 a 120 50 a 70 45 a 65 PaO2 RNT con DBP RNT con HTPP 28 a 40 sem EG < 28 sem EG Parámetro
  • 50. ACIDOSIS METABOLICA La disminución del HCO 3 es debido a: 1.- Pérdida de HCO 3 (renal o digestiva): Anión Gap normal (aumento Cl: hiperclorémica). 2.- Consumo del HCO 3 : Aumento de la producción de ácidos: Anión Gap aumentado (adición de ácidos fuertes). 3.- Dilución rápida del LEC por infusión de soluciones libres de este ión.
  • 51. ANION GAP (Breña Aniónica) Es la diferencia entre los aniones y los cationes séricos no medidos. Nos ayuda a determinar la causa probable de la AM
          • PROTEINAS (15 mEq/L - CALCIO (5 mEq/L)
          • ACID. ORG. (5 mEq/L) - POTASIO (4,5 mEq/L)
          • FOSFATOS (2 mEq/L) - MAGNESIO (1,5 mEq/L)
          • SULFATOS (1 mEq/L)
    AG = ANIONES NO MEDIDOS – CATIONES NO MEDIDOS
  • 52.
    • Medir los niveles séricos de sodio, cloro y bicarbonato
    • para calcular la magnitud del anion gap:
    • Na + +(K + +Ca 2+ +Mg 2+ ) = (HCO 3 - +Cl - )+(PO 4 +SO 4 +Prot +Ac. Orgán)
    • Na + - (HCO 3 - +Cl - ) = ( PO 4 +SO 4 +Prot+Ac. Orgán) - (K + + Ca 2+ + Mg 2+ )
    Anión Gap = Na + - (Cl - + HCO 3 - ) ANION GAP (breña aniónica) Anión gap o breña aniónica
  • 53. ANION GAP EN EL RN A.G. = Na + - (Cl - + HCO3 - ) = 8 a 12 mEq/L El valor del AG en el recién nacido es ligeramente diferente: A.G. RN = 5 - 16 mEq/L Clínicas Ped. NA. Vol. 2/1990. Pág..460 Cloherty.Manual of Neonatal Care Fourh ED. 1997. Pág. 94.
  • 54. CAUSAS FRECUENTES DE AM
    • AM CON AG AUMENTADO:
    • 1.- Acidosis láctica: Hipoxemia tisular por:
        • Hipotensión.
        • Shock.
        • Sepsis.
    • 2.- Insuficiencia renal .
    • 3.- Ketoacidosis, acidosis orgánica:
    • Errores congénitos del Met. de aminoácidos.
    • 4.- Ingestión de sustancia toxinas.
    • Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol
    En estas entidades, el HCO 3 disminuye porque es usado para neutralizar a los ácidos endógenos sintetizados.
  • 55. AM CON AG NORNAL: 1.- Pérdida de HCO 3 : Diarrea: causa más frecuente en pediatría. Ileostomia. 2.- Anastomosis ureterointestinal. 3.- Acidosis tubular renal: Distal. Proximal. 4 .- Dilucional : Hidratación rápida. CAUSAS FRECUENTES DE AM
  • 56. CUANDO CORREGIR LA AM Se administra HCO 3 Na para corregir la AM cuando: 1.- pH < 7.25. 2.- BE > -10. 3.- PaCO 2 < 30 mmHg
  • 57. FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR 1.- (HCO 3 deseado – HCO 3 actual) x Peso x 0.6 Se considera HCO3 deseado como de 15 mEq/L. En casos de AM con AG normal (hiperclorémica), si se espera pérdidas ulteriones de HCO3-, se puede emplear como valor deseado 18 mEq/L. La mitad de los calculado se infunde en 1 hora y el resto en las próximas 6 a 8 horas. Manual de Neonatología Tapia. 2° ed. 2000. Pág. 494
  • 58. FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR 2.- Déficit de base (BE) x 0.3 x Peso La infusión se hace a un ritmo no mayor de 1 mEq/kg/min. Se usa una solución de 0. 25-0.5 mEq/ml. Si la acidosis es menos grave (pH< 7.25, pero > 7.1), corregir con perfusión lenta de varias horas. John Graef. Manual de Terapéutica Pediátrica. 3° Ed. 1986. Pág..159
  • 59.
    • 3.- ½ de la corrección = BE x 0.3 x Peso
    FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR Se espera que 2 mEq/kg de HCO 3 , aumente el pH en Aproximadamente 0.1 unidad Abelson-Smith. Manual de Pediatria para residentes. 7° Ed. 1989. Pág.250
  • 60. 4.- Dosis de HCO3 = BE x 0.5 x Peso Avery. Neonatology. Fifth edition.1999. Pág.356. 0.5 = Volumen de distribución del HCO 3 , los reportes dan valores de 0.3 a 0.6 . 0.5 es aplicable a RNT en cambio 0.6 en RNpT. Debe de ser diluido a una concentración de 0.5 mEq/ml. Infundir a una velocidad no mayor de 1 mEq/kg/min. Es preferible pasarlo en 30 a 60 minutos . FORMULAS PARA CALCULAR EL HCO 3 A INFUNDIR
  • 61. PRECAUCION AL CORREGIR LA AM 1.- Si en un paciente con AM, la concentración de K+ es normal o baja , quiere decir que hay una deficiencia de K+ corporal total. 2.- Si se corrige en estas circunstancias la AM, entonces el potasio ingresará a la célula y producirá una hipokalemia severa que amenaza la vida del RN: Parálisis muscular respiratoria. 3.- Entonces antes de corregir la AM corregir la hipokalemia.
  • 62.
    • CRITERIOS PARA VM:
    • pH < 7.25.
    • PaCO2 > 60 mmHg.
    • PaO2 < 50 mmHG con FiO2 de 60%
    • * Hipercapnea permisiva
    ACIDOSIS RESPIRATORIA
  • 63. INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES
  • 64. pH Bajo: < 7.35 HCO 3 Bajo:< 20 Alto:>24 Ac.resp.parc. compensada Normal Ac.resp. descompensada pCO 2 : ACIDOSIS Alto:>45 Ac. mixta Normal Ac.metabólica descompensada Bajo: < 35 Ac.metb.parc. compensada
  • 65. SI HAY AM ¿EL ANION GAP ESTA NORMAL O AUMENTADO? A.G. = Na + - (Cl - + HCO3 - ) = 8 a 16 mEq/L AM con Anión Gap normal: Por pérdida de HCO 3 . AM con Anión Gap aumentado : Por consumo de HCO 3
  • 66.
    • Para ello debemos comparar la pCO 2 medida y la pCO 2 esperada. Ello permite determinar si hay una acidosis o alcalosis respiratoria asociada.
    • Si el pCO 2 e es > : Acidosis respiratoria
    • Si el pCO 2 e es < : Alcalosis respiratoria.
    SI HAY AM, ¿ EL PULMON ESTA COMPENSANDO ADECUADAMENTE?
      • pCO 2 e (mmHg) = [(1,54 x HCO 3 ) + 8.36] ± 1.11
  • 67. pH Bajo: > 7.45 HCO 3 Alto:>24 Bajo:< 20 Alc.resp.parc. compensada Normal Alc.respiratoria descompensada pCO 2 : ALCALOSIS Bajo:< 35 Alc. mixta Normal Alc.metabólica descompensada Alto:> 45 Alc.metb.parc. compensada
  • 68. GRACIAS