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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA5.-EVALUACIÓN
SOAPEFecha: 14/04/2007 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 añosServicio: Pediatría. Complejo Universitario Ruiz y Páez.S: Famil...
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Proceso de Enfermeria
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  • Excelente para una estudiante. y apoyo a Carmina, falto la anamnesis que usas y como ir clasificando.... saludos
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  • muy buen tema espero que sigan poniendo estos temas son muy importantes ya que a veces no tiene uno para comprar los li9bros
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  • MUY BUENO UNO DE LOS MAS COMPLETOS FALTO LA ANAMESIS QUE USAS Y COMO IR CLASIFICANDO, GRACIAS.
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  1. 1. UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÚCLEO BOLÍVAR ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA UNIDAD IIPROF.:Lcda. Maricela Ratti Ciudad Bolívar, Octubre de 2008
  2. 2. PROCESO DE ENFERMERÍA El proceso de Enfermería es un método racional y sistemático deplanificar y proporcionar cuidados de enfermería (Kozier, B. 2005). Valoración Diagnóstico Planeación Ejecución Evaluación.
  3. 3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAObjetivos-Identificar el estado de salud de un usuario, y los problemas de salud realeso potenciales.-Establecer planes destinados a cumplir con las necesidades identificadas-Proporcionar intervenciones de enfermería específicas para hacer frente aDichas necesidades.
  4. 4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓN “Es el proceso organizado y sistemático de recogida dedatos, procedente de diferentes fuentes, para analizar el estado desalud de un usuario”. (Iyer, 1996). El proceso de valoración conlleva cuatro actividadesestrechamente relacionadas: Obtención de datos. Organización de los datos. Validación de los datos. Registro de los datos.
  5. 5. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓN
  6. 6. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓN
  7. 7. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodos de Obtención de Datos Observación Entrevista O Anamnesis Exploración Física
  8. 8. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodos de Obtención de Datos
  9. 9. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodos de Obtención de Datos
  10. 10. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodos de Obtención de Datos
  11. 11. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física
  12. 12. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física
  13. 13. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física
  14. 14. PROCESO DE ATENCIÓN DE1.- VALORACIÓN ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos EXPLORACIÓN FISICA CEFALOCAUDAL POR SISTEMA
  15. 15. Esquema para la evaluación de la cabeza a los piesEvaluación General Tórax y espaldaSignos Vitales · Piel.Cabeza · Forma y dimensión del tórax.· Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara. · Pulmones.· Ojos y visión. · Corazón.· Oído y audición. · Columna vertebral.· Nariz y senos. · Mamas y axilas.· Boca y orofaringe. AbdomenCuello · Piel.· Músculos. · Ruidos abdominales.· Ganglios linfáticos. · Órganos específicos.· Tráquea. · Pulsos femorales.· Glándula tiroides. Genitales.· Arterias carótidas. · Testículos· Vena del cuello · Vagina.Extremidades superiores · Uretra· Piel y uñas. Ano y recto.· Fuerza y tono muscular Extremidades inferiores· Arco de movimiento de las articulaciones. · Piel y uñas de los dedos de los pies.· Pulso radial y braquial. · Marcha y equilibrio.· Reflejos del tendón del bíceps. · Arco de movimiento de las· Reflejos tendinosos. articulaciones.· Sensibilidad. · Pulso poplíteo, tibial posterior y pedio.
  16. 16. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNEXPLORACIÓN FISICA Pares Craneales I. Nervio Olfatorio II. Nervio óptico III. Nervio motor ocular común IV. Nervio patético o troclear V. Nervio trigémino VI. Nervio motor ocular externo VII. Nervio facial VIII. Nervio auditivo IX. Nervio glosofaringeo X. Nervio vago XI. Nervio espinal XII. Nervio Hipogloso
  17. 17. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Evaluación General Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Complexión corporal y el Proporcionados, varía con Excesivamente delgadopeso en relación con la edad, el estilo de vida u obesoel estilo de vida y la salud delpaciente2.- Postura y la marcha del Postura relajada, erecta; Postura tensa,paciente, en bipesdatción, movimiento coordinado desgarbada, curvada;sedestación y al caminar movimiento descoordinados, temblores
  18. 18. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física
  19. 19. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Evaluación General Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad3.- Higiene y la imagen del Limpio, arreglado Sucio, desarregladopaciente.4.- Olor corporal y del aliento Olor corporal ausente o Olor corporalen relación con el nivel de mínimo ; aliento inodoro desagradable; olor aactividad amoníaco; aliento con olor a acetona; aliento fétido5.- Signos de incomodidad en No se percibe Curvada por dolorla postura o la expresión fácil incomodidad abdominal, con muecas, o respiración dificultosa.
  20. 20. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Evaluación General Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad6.- Signos obvios de salud o No se percibe Palidez; debilidad;enfermedad (por ejemp. en incomodidad enfermedad obvia.color de la piel, o larespiración).7.- Actitud del paciente Cooperativo Negativo, hostil, retraído.8.- Estado de ánimo/afectivo Adecuadas a la situación Inadecuadas a ladel paciente; la idoneidad de situación.las respuestas del paciente
  21. 21. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Piel Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Color de la piel (evaluado Varía de color marrón Palidez, cianosis,mejor a la luz natural) claro a oscuro; de rosa ictericia, eritema rojizo a rosa claro.2.- Uniformidad del color dela Generalmente uniforme Áreas depiel. salvo en áreas expuestas hiperpigmentación o al sol; áreas de menor hipopigmentación pigmentación (palmas, labios, lechos ungueales) en personas con piel de color oscuro.3.- Presencia de edema Ausencia de edema Edema .
  22. 22. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Piel Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad4.- Observar y palpar la Humedad en los pliegues Humedad excesiva;humedad del a piel. cutáneos y en las axilas. sequedad excesiva5.- Palpar la temperatura de la Uniforme; dentro de los Hipertermiapiel . limites normales. generalizada; hipotermia.6.- Turgencia de la Cuando se pinza, la piel La piel permanecepiel(amplitud o elasticidad). vuelve a su estado previo. pinzada, retraída o recupera su estado lentamente .
  23. 23. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Cabello Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Cabello crece con Cabello distribuido Parches de pérdida deuniformidad en el cuero uniformemente. cabello.cabelludo.2.- Cabello grueso o fino. Cabello grueso. Cabello muy fino.3.- Textura y la grasa del Cabello resistente y Cabello frágil.cabello. sedoso.4.- Presencia de infecciones o Ausencia de infección o Descamación, úlceras,infestaciones. infestación piojos y tiña5.- Cantidad de vello corporal. variable Hirsutismo (cantidad anormal de vello corporal) en las mujeres
  24. 24. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Uñas Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Textura de las uñas de Textura lisa. Delgadez o grosormanos y pies. excesivo2.- Color de las uñas de Muy vascularizada y rosa en Tono azulado o morado;manos y pies. pacientes de piel blanca; palidez. pacientes de piel o oscura pigmentación marrón o negra en forma de estrías longitudinales3.- Llenado capilar. Recuperación rápida del Recuperación lenta del color rosa o del tono habitual color rosado del tono (Menos de 4 seg.). habitual.
  25. 25. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Cráneo y de la Cara Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Tamaño, la forma y Redondeado Falta de simetría; aumento della simetría del cráneo. (normocefálico y tamaño del cráneo con nariz y simétrico); contorno frente mas prominente; mandíbula craneal liso. grande2.- Palpar cráneo en Liso, consistencia Quistes sebáceos; deformidadesbusca de nódulos o uniforme; ausencia de locales por traumatismos.asas y depresiones. nódulos o masa3.- Presencia de edema Edema periorbitario; ojoso hundimiento en los hundidos.ojos.4.- Simetría delos Simétricos Asimétrico; descenso del párpadomovimientos faciales inferior y de la boca; movimientos faciales involuntarios
  26. 26. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Cejas, distribución, Distribución uniforme, Ceja incompleta yalineación. simétricas. descamación en la piel, asimetría2.- Color, y presencia de Transparente; visualizan Esclerótica ictérica,lesiones en la conjuntiva capilares en algunas esclerótica excesivamentebulbar. ocasiones; esclerótica pálida; esclerótica blanca (amarillenta en enrojecida.. pacientes de piel oscura)3.- Conjuntiva palpebral. Brillante, lisa y de color Extremadamente pálida, rosa o rojo extremadamente roja.4.- Sensibilidad corneal para Parpadea cundo toca la Uno o ambos ojos nodeterminar la función del V córnea. respondenpar craneal (trigémino).
  27. 27. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Color, forma y simetría Color negro; simétricas Midriasis, miosis,del tamaño de las pupilas. 3.a 7mmde diámetro, anisocoria; abombamiento redondeadas, bordes lisos, del iris hacia la córnea iris plano y redondo2.- Reacción directa y Pupila iluminada se Ninguna de las pupilas seconsensuada de cada pupila contrae(respuesta directa). contrae. Respuestasa la luz para determinar la Pupila no iluminada se diferente. Ausencia defunción de los pares contrae (respuesta respuestacraneales III (oculomotor)y consensual)IV (toclear)Campos Visuales3.- Campos visuales Paciente puede ver los Campo visual menor de loperiféricos objetos de la periferia normal
  28. 28. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración físicaValoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual 1,a.- la acomodación: a,en la visión“adistancia” b,en la visión“cercana”; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).
  29. 29. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadMusculatura Extraocular4.- Seis movimientos (Par Ambos ojos Movimientos oculares nocraneal III, IV, VI)oculares para coordinados, se coordinados ; estrabismosdeterminar la alineación y la mueven al unisonó, concoordinación de los ojos. alineación paralelaAgudeza Visual5.- Visión cercana disponiendo Puede leer prensa Dificultad para leerde iluminación adecuada y escritapidiendo a al paciente que leauna revista situado a unadistancia de 36 cm
  30. 30. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración físicaValoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual Movimientos Oculares
  31. 31. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de los oídos y la audición Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Color, simetría del Color igual al de la piel Lóbulos de color azulado,tamaño y la posición del de la cara. Simétricas. palidez. Enrojecimientopabellón auricular Normoimplantado excesivo. Asimetría. Implantación baja del pabellón auricularConducto Auditivo2.- Conducto auditivo Cerumen seco, de color Enrojecimiento y secreción.externo en busca de marrón grisáceo; o Descamación. Cantidadcerumen, lesiones húmedo, adhesivo, en excesiva de cerumen quecutáneas, pus y sangre diversas tonalidades obstruye el conducto. marronesAgudeza Auditiva3.- Respuesta del paciente Escucha los tonos de voz No escucha los tonos de voza los tonos de voz normal. normal
  32. 32. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la nariz y los senos Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Alteraciones de la forma, Simétrica y recta. No Asimétrica. Secreción por lasdimensiones o el olor en la hay secreciones ni ventanas nasales. Áreasregión externa de la nariz, aleteo. Color enrojecidas o presencia dealeteo o secreciones de las uniforme lesiones cutáneas.ventanas nasales2.- Palar región externa de la Sin dolor; sin Dolor a la palpación;nariz para determinar presencia lesiones presencia de lesiones.de dolor, masas ydesplazamiento de huesos ocartílagos3.- Permeabilidad de ambas El aire circula con El movimiento del aire estácavidades nasales libertad mientras el limitado en uno o ambos paciente respira por orificios nasales los orificios
  33. 33. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la nariz y los senos Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadSenos Faciales3.- Palpar los senos maxilares y Ausencia de dolor Dolor en uno o más senosfrontales para detectar dolor
  34. 34. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Boca y la Orofaringe Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Simetría del con torno, Color rosa, textura Palidez; cianosis. Ampollas;el color y textura de la blanda, húmeda y lisa, inflamación localizada osuperficie externa delos simétricos generalizada; fisuras, costras olabios escamas2.- Palpar los labios y la Color rosa uniforme, Palidez; leucoplaquia,mucosa bucal y valorar textura húmeda, lisa, sequedad excesiva. Quistescolor, humedad, textura y blanda, brillante y mucosos; irritación por prótesispresencia de lesiones. elástica dentales; ulceraciones.Dientes y Encías3.- Dientes y encías 32 dientes adultos. Edentula total o parcial, uso de Esmalte dental liso, prótesis dental. Presencia de blanco y brillantes. Encía caries, encías excesivamente rosas. Encía contextura enrojecidas. Textura húmeda y firme esponjosa; hemorragia, dolor
  35. 35. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Boca y la Orofaringe Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadLengua/suelo de la boca4.- Superficie de la lengua Posición central Desviada del centro (puedey valorar posición, color y indicar lesión del V nerviotextura hipogloso). Temblor excesivo. Color rosa; húmeda; Lengua roja lisa (puede indicar ligeramente rugosa; capa deficiencia de hierro, vit. B12 ó blanquecina fina. Bordes B3) laterales lisos; ausencia de lesiones.5.- Movimiento de la Movimiento libre; Movilidad limitada.lengua ausencia de dolor
  36. 36. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Boca y la Orofaringe Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadLengua/suelo de la boca6.- Base de la lengua, el Base lingual lisa con Inflamación; dolorsuelo de la boca y el frenillo. venas prominentes.Paladar y úvula7.- Color, forma, textura y Paladar blando liso, de Cambios de coloraciónpresencia de prominencias color rosa caro. (ictericia o palidez)óseas en el paladar blando yduro.8.- Posición y movilidad de Situada en la línea Desviación hacia un lado porla úvula. media del paladar un tumor o traumatismo; blando inmovilidad (Lesión V nervio trigémino o del X nervio vago)
  37. 37. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de la Boca y la Orofaringe Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadOrofaringe y amígdalas9.- Color y textura de la Pared posterior rosa y Enrojecida o edematosa;orofaringe. lisa. presencia de lesiones, placas o secreción10.- Color, presencia de Rosa y lisa. Sin Inflamadas. Presencia desecreciones y las secreciones. Tamaño secreción.dimensiones de las normal o no visibles.amígdalas.11.- Desencadenar el reflejo Presente Ausentenauseoso.
  38. 38. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Cuello Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadMúsculos del Cuello1.- Presencia de Músculos de iguales Inflamación unilateral del cuello;inflamación o masas del dimensiones; cabeza cabeza inclinada hacia un ladocuello. centrada2.- Movimiento de la Movimientos Temblor, espasmo o rigidezcabeza. continuos y muscular. Arco de movimiento coordinados, sin limitado; movimientos molestia. involuntarios. La cabeza se hiperextiende menos de 60º. La cabeza se flexiona lateralmente menos de 40º. La cabeza rota lateralmente menos de 70º
  39. 39. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Cuello Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadMúsculos del Cuello3.- Fuerza muscular. Fuerza igual Fuerza desigualGanglios Linfáticos4.- Palpar el cuello en No palpables. Grandes, palpables, posiblementebusca de ganglios molestos.linfáticos.Tráquea5.- Palpar tráquea en Posición central en la Desviaciones hacia un lado,busca de desviaciones línea media del cuello; indicando un posible tumor dellaterales espacios iguales a cuello; glándula tiroides de mayor ambos lados tamaño; ganglios linfáticos de, de mayor tamaño
  40. 40. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Tórax y Pulmón Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadTórax Posterior1.- Simetría de la Tórax simétrico Tórax asimétricoregión posterior deltórax .2.- Alineación de la Columna con alineación Curvaturas excesivas de lacolumna en busca de vertical columna.deformidades.3.- Palpar la región Piel intacta; temperatura Bultos, protuberancias;posterior del tórax uniforme. Pared torácica depresiones; zonas de intacta; ausencia de zonas de hipersensiblidad; estructuras hipersensibilidad; ausencia de móviles masas
  41. 41. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Tórax y Pulmón Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadTórax Posterior4.- Palpar la región Expansión torácica Expansión torácica disminuida y/oposterior del tórax y completa y simétrica asimétricavalorar el movimientorespiratorio (expansióntorácica).5.- Palpar el tórax en Simetría bilateral del Frémito disminuido o ausente (sebusca en frémito vocal frémito vocal. asocia a neumtórax). Frémito(táctil). aumentado (se asocia la consolidación del tejido pulmonar, como ocurre en la neumonía.6.- Percuta el tórax Las notas de percusión Asimetría en la percusión. Áreas resuenan, excepto de matidez o de sonido sordo sobre la escapula. sobre el tejido pulmonar
  42. 42. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Tórax y Pulmón Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadTórax Posterior7.- Auscultar el tórax . Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios adventicios (por ejemplo: crepitantes, roncus, silbilancias). Ausencia de ruidos respiratorios.Tórax Anterior8.- Patrones Respiraciones Ruidos adventicios.respiratorios tranquilas, rítmicas, sin(frecuencia, ritmo) esfuerzo..9.- Palpar la excursión Excursión simétrica Excursión respiratoria asimétricarespiratoria en la región completa. y/o reducida.anterior del tórax.
  43. 43. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Tórax y Pulmón Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadTórax Anterior10.- Palpar el El frémito normalmente disminuye Igual que el frémitofrémito táctil. sobre el corazón y el tejido posterior. mamario.11.- Percutir la Las notas de percusión resuenan Asimetría en las notas deregión anterior del debajo de la sexta costilla, a la percusión. Áreas detórax de forma altura del diafragma, pero son matidez sobre el tejidosistémica mates sobre regiones con pulmonar. músculos grandes y huesos, mates sobre el corazón y el hígado, y timpánicas sobre el estomago subyacente.
  44. 44. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Tórax y Pulmón Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadTórax Anterior12.- Auscultar la Murmullos vesiculares presentes. Ruidos respiratoriosregión anterior del adventicios.tórax.
  45. 45. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Corazón y los Vasos Centrales Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Auscultar los cuatro S1: audible en todos los focos. Suele Mayor o menor intensidad.focos cardíacos en sus ser más intenso en el foco apical. Intensidad variable con cadaregiones anatómicas: S2: audible en todos los focos. Suele latido. Mayor intensidad en elaórtica, pulmonar, ser más intenso en la base del corazón foco aórtico. Mayor intensidadtricúspide y apical. en el foco pulmonar.Arterias Carótidas2.- Palpar la arteria Volúmenes con pulsos simétricos. Volúmenes asimétricoscarótida con suma Pulsaciones completas, de carácter (posible estenosis oprecaución. propulsante. La calidad se mantiene trombosis). Pulsaciones de. mientras el paciente respira, gira la escasa intensidad (indica una cabeza, y pasa de la posición de alteración del gasto cardíaco sedestación a la de bipedestación. izq.). Aumento de las Pared arterial elástica pulsaciones. Paredes engrosadas, duras, rígidas, con depósitos, sin elasticidad (indica arteriosclerosis)
  46. 46. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de Mamas y Axilas Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Forma, simetría y Mujeres: forma redondeada; Cambio reciente en elcontorno o forma de las tamaño ligeramente desigual; tamaño de las mamas;mamas con la paciente generalmente simétricas. regiones inflamadas;sentada. Hombres: mama al mismo asimetría marcada. nivel que la pared torácica; si es obeso, pueden tener una forma similar a las femeninas2.- Coloración, Piel de color uniforme. Piel Alteraciones localizadas deretracciones u hoyuelos, lisa e intacta. Patrón vascular la coloración oregiones vertical u horizontal simétrico. hiperpigmentación.hipervasculares Estrías Retracciones u hoyuelos.localizadas, inflamación Regiones hipervasculareso edema. localizadas, unilaterales.. Inflamación o edema
  47. 47. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de Mamas y Axilas Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad3.- Valorar cualquier retracciónhaciendo que el paciente-Eleve los brazos por encimade la cabeza-Junte las manos con fuerza-Apoye las manos en lascaderas con presión4.- inspeccionar tamaño, Redondeada u oval, simétricas. Cualquierforma, simetría, color, Coloración varía de rosa claro a asimetría, mas ocaracterísticas de la superficie marrón oscuro. Presencia lesión.y la presencia de masas o irregular de glándulas sebáceaslesiones en la areola. en la superficie de la areola..
  48. 48. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de Mamas y Axilas Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad5.- Tamaño, forma, posición, color, Redondo y de igual tamaño; Diferencia depresencia de secreciones y lesiones de los color similar, suaves y tamaño o color.pezones blandos; ambos pezones Presencia de están dirigidos en la misma secreciones, dirección. Ausencia de costras o fisuras. secreción, salvo en las mujeres embarazadas o lactantes.6.- Palpar nódulos linfáticos axilares y Ausencia de molestias, masas Molestias, masas osupraclaviculares. Cuatro regiones de la o nódulos. nódulos.axila:-Borde del músculo pectoral mayor a lolargo de la línea axilar anterior.-Pared torácica en la línea axilar media.-Parte superior del húmero y-Borde anterior del músculo dorsal ancho alo largo de la línea axilar posterior
  49. 49. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de Mamas y Axilas Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad7.- Palpar mamas en busca de Ausencia de molestias, Molestias,masas, molestias y cualquier masas, nódulos o masas, nódulos osecreción. secreción por el pezón. secreción por el pezón.8.- Palpar areola y pezones en busca Ausencia de molestias, Molestias,de masas masas, nódulos o masas, nódulos o secreción por el pezón. secreción por el pezón.
  50. 50. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Abdomen Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Integridad de la piel Piel sin manchas. Color Presencia de erupción u otrasdel abdomen. uniforme. Estrías de lesiones. Piel brillante, tensa color blanco plateado o (puede indicar ascitis, edema). cicatrices quirúrgicas. Estrías de color purpura.2.- Contorno y simetría Plano, redondeado Distendidodel abdomen. (convexo) o escafoide (cóncavo).Auscultación del Ruidos intestinales Ruidos intestinales ausentes,Abdomen audibles. hipoactivos o hiperactivos..3.- Auscultar abdomenen busca de ruidosintestinales, sonidosvasculares..
  51. 51. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Abdomen Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadPercusión del Abdomen Timpanismo sobre el Áreas extensas de matidez4.- Percutir varias regiones estómago y el intestino (asociadas a la presenciade los 4 cuadrantes para lleno de gas; matidez de líquido o tumor).determinar la presencia de especialmente sobretimpanismo. hígado o bazo, o sobre una vejiga llena.5.- Realizar una palpación Ausencia de molestias; Molestias esuperficial para detectar abdomen relajado con hipersensibilidad. Masaszonas de molestias y/o tensión suave constante. superficiales. Regionesdefensa muscular. localizadas de mayor tensiónPalpación de la Vejiga Vejiga no palpable Distendida y palpable6.- Palpar la región situada como una masa, redonda ysobre la sínfisis del pubis tensa.
  52. 52. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física Valoración del Abdomen
  53. 53. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Aparato Locomotor Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadMúsculos Simetría, ausencia de Atrofia o hipertrofia.1.- Dimensiones de los contracturas, ausencia Posición incorrecta de unamúsculos, presencia de de temblores. región corporal, como uncontracturas, presencia de pie caído. Presencia detemblores. . temblores.2.- Palpar el músculo en reposo Normalmente firme Atónicopara determinar tono muscular.3.- Palpar músculos mientras Movimientos suaves Flacidez (debilidad oel paciente está activo y pasivo coordinados laxitud) o espasticidadpara determinar la presencia de (contracción muscularflacidez, espasticidad y involuntarias repentina).suavidad de movimiento.
  54. 54. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración del Aparato Locomotor Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadHuesos4.- Estructura normal y Ausencia de Alineación incorrecta dedeformidades del esqueleto. deformidades. los huesos.5.- Palpar los huesos para Ausencia de dolor o Presencia de dolor odetectar áreas de edema o edematización edematización (puededolor. indicar fractura, neoplasia u osteoporosis).Articulaciones Ausencia de Una o más articulaciones6.- Presencia de inflamación en inflamación, ausencia inflamadas. Presencia delas articulaciones. Palpar cada de dolor, crepitación o dolor, crepitancia oarticulación en busca de dolor, nódulos. Las nódulos.suavidad del movimiento, articulaciones seinflamación, crepitancia y mueven con suavidadnódulos.
  55. 55. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física Valoración del Sistema Nervioso Valorar Lenguaje Orientación Memoria - Inmediata - Reciente - Remota Nivel de Conciencia - Escala de Coma de Glasgow
  56. 56. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓNMétodo de obtención de datos- Exploración física Valoración del Sistema Nervioso Niveles de Conciencia: Escala de Coma de Glasgow Facultad Evaluada Respuesta Puntuación Apertura ocular Espontanea 4 A una orden verbal 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 Respuesta motora A una orden verbal 6 Al dolor localizado 5 Flexión y retirada 4 Flexión anormal 3 Extensión anormal 2 Sin respuesta 1 Respuesta verbal Orientado, conversa 5 Desorientado, conversa 4 Utiliza palabras inadecuadas 3 Emite sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1
  57. 57. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de los Genitales Femeninos y de la Regió n Inguinal Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad1.- Distribución, Rizado en la mujer adulta con Vello púbico escaso. Elcantidad y menstruación, mas fino y liso crecimiento del vello no debecaracterísticas del después de la menopausia. extenderse sobre elvello púbico. Distribuido en forma de triángulo abdomen. invertido.2.- Parásitos, Piel del pubis intacta, sin Piojos, lesiones, cicatrices,inflamación, lesiones. Piel de la región vulvar fisuras, inflamación, eritema,lesiones algo más oscura que la del resto excoriaciones, cicatrices de del cuerpo. Labios redondeados, episiotomías, varices. llenos y simétricos3.- Palpar los Ausencia de aumento de tamaño Aumento de tamaño yganglios linfáticos o molestias molestiainguinales.
  58. 58. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadPene3.- Presencia de Rosado y con forma de Inflamación;inflamación y herradura. Situado en la punta del secreción..secreción en el pene.meato uretral.Escroto4.- Aspecto, tamaño La piel del escroto es más oscura Decoloraciones,general y simetría del y laxa. El tamaño varía con los cualquierescroto. cambios de temperatura. El tensamiento de la escroto tiene aspecto asimétrico piel. Asimetría marcada
  59. 59. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN Método de obtención de datos - Exploración física Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la NormalidadVello Púbico1.- Distribución, Distribuido en forma de triángulo Cantidad escasa ocantidad y invertido extendiéndose a ausencia de vello.características del menudo hacia el abdomen.ello púbico.Pene2.- Presencia de Piel del pene intacta. Aspecto Presencia delesiones, nódulos, ligeramente arrugado. El prepucio lesiones, nódulos,inflamación en el se retrae con facilidad sobre el inflamación.cuerpo del pene y el glande. Pequeña cantidad deglande esmegma blanco, espeso entre el glande y el prepucio
  60. 60. PROCESO DE ATENCIÓN DE1.- VALORACIÓN ENFERMERÍA1.- VALORACIÓN- Organización de los Datos Historia de enfermería Datos biográfico Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares Estilo de vida Modelos Conceptuales: Virginia Henderson Modelo Ajeno a la Enfermería: Necesidades de Maslow
  61. 61. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1.- VALORACIÓN -Organización de Datos Necesidades de MaslowPirámide de Maslow: Jerarquía de necesidades
  62. 62. PROCESO DE ATENCIÓN DE1.- VALORACIÓN ENFERMERÍA1.- VALORACIÓN- Validación de Datos Información Verdadera - Registro de los Datos Registrar los datos del paciente
  63. 63. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Es la etapa en la cual se emite un juicio clínico de acuerdo a las respuestas del individuo, familia y comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales..” NANDA 1990. El Diagnostico es un enunciado o conclusión en relación con la naturaleza de un fenómeno. PARTES DEL DIAGNOSTICOPROBLEMA RELACIONADO ETIOLOGIA MANIFESTADO SIGNOS Y CON POR SINTOMASDeterioro Relacionado con Incapacidad Manifestado por Perdida denutricional: para peso,por defecto absorber los diarrea nutrientes NANDA= North American Nursing Diagnosis Association
  64. 64. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍAOBJETIVOS -Sintetizar y analizar los datos obtenidos en la valoración -Identificar el problema -Identificar los puntos fuertes, recursos y áreas a mejorar
  65. 65. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
  66. 66. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.- Diagnóstico de Enfermería Real: Problema del Px que está presente en elMomento de la valoración.- Diagnóstico de Enfermería de Riesgo: Juicio clínico de que no existe unProblema, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probableQue se presente un problema.-Diagnóstico de Bienestar: Describe las respuestas humanas a los niveles deBienestar de un individuo, una familia o una comunidad que tienen unaDisposición para mejorar (NANDA International, 2003).-Diagnóstico de Enfermería Posible: Diagnóstico en el cual las pruebas deque existe un problema de salud no están claras o son insuficientes.
  67. 67. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA. EJEMPLOSo DIAGNOSTICO REAL Deterioro Nutricional por defectoo DIAGNOSTICO DE RIESGO Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado coninmovilización físicao DIAGNOSTICO DE BIENESTAR Disposición para mejorar el afrontamiento familiaro DIAGNOSTICO POSIBLE Posible aislamiento social
  68. 68. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍAComponentes de un Diagnóstico de la NANDA
  69. 69. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Componentes de un Diagnóstico de la NANDA EJEMPLO:Diagnóstico y Etiología/factores CaracterísticasDefinición relacionados DefinitoriasIntolerancia a la -Reposo en cama o inmovilidad -Expresa verbalmente fatiga oActividad debilidad -Debilidad generalizada -Respuesta anormal de la frecuencia cardíaca o de la TA -Desequilibrio entre el aporte y a la actividad la demanda de oxígeno -Cambios electrocardiográficos que reflejan arritmia -Estilo de vida sedentario -Malestar o disnea de esfuerzo
  70. 70. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
  71. 71. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍADirectrices para la redacción de un enunciado dediagnóstico de enfermería-Formular en términos de un problema, no de una necesidad.-Expresar el enunciado de forma que sea aceptable desde el punto de vistalegal.-Evitar juicios de valor.-Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismo.-Utilizar “Relacionado Con” en lugar de debido o causado por.-Evitar la inversión de enunciados.-No incluir diagnóstico médico para describir la causa probable de larespuesta del paciente.-Expresión clara y concisa.
  72. 72. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 3.- PLANIFICACIÓN Es el Proceso de que nos permite diseñar estrategias deintervenciones de enfermería, necesarias para prevenir, reducir o eliminar,aquellos problemas de salud del cliente. El producto final de la planificación del proceso de enfermería es unplan de cuidados.
  73. 73. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3.- PLANIFICACIÓN Plan de cuidado de EnfermeríaDIAGNOSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES RAZONAMIENTO EVALUACIÓN EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA CIENTIFICO
  74. 74. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3.- PLANIFICACIÓNDirectrices para la redacción de los planes de cuidados de enfermería -Fechar y firmar el plan -Utilizar encabezamientos de categorías -Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado en el lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas. -Ser específicos -Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora medidas preventivas Y de mantenimiento de la salud además de medidas restauradoras -Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada del paciente. -Incluir actividades interdependientes y de coordinación.
  75. 75. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3.- PLANIFICACIÓNActividades que lleva a caboa).- Establecimiento de prioridadesb).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperadosc).- Selección de las intervenciones de enfermería.d).- Redacción de las prescripciones de enfermería
  76. 76. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3.- PLANIFICACIÓNActividades que lleva a cabob).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperadosDirectrices para redactar objetivos/resultados esperados-Escribir los objetivos y los resultados en términos de respuesta del paciente-Asegurarse que los resultados esperados sean realistas y redactados en forma positiva-Asegurarse de que cada objetivo sólo derive de un diagnóstico de enfermería-Utilizar términos observables y mensurables para los resultadosComponentes de los enunciadosSujeto, Verbo (futuro o infinitivo) y Condiciones o puntualizaciones
  77. 77. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3.- PLANIFICACIÓNActividades que lleva a caboc).- Selección de las intervenciones de enfermería. -Se derivan de la segunda parte del diagnostico, de la etiología. -El verbo puede ser expresado en presente o en infinitivo. Tipos de Intervenciones -Independientes -Dependientes -Interdependientes
  78. 78. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 4.- EJECUCIÓN En esta fase el profesional de enfermería lleva a cabo las estrategias de enfermería enumeradas en el plan de cuidados diario.El proceso de ejecución consta normalmente de los siguientes pasos: • Nueva valoración del usuario. Para verificar que aun es necesario la practica de la intervención programada. • Determinar la necesidad de intervención del profesional de enfermería. • Ejecutar las intervenciones de enfermería • Supervisar los cuidados delegados. • Registrara las intervenciones de enfermería.
  79. 79. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA5.-EVALUACIÓN
  80. 80. SOAPEFecha: 14/04/2007 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 añosServicio: Pediatría. Complejo Universitario Ruiz y Páez.S: Familiar del usuario refiere que tiene un malestar en el cuerpo, llora, le duele la cabeza y el pecho.O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión arterial: 90/ 60 mmHg. Al examen físico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos Lengua, oídos y cuello: DLN Tórax: crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito ( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y compresas húmedas) en una habitación cerrada evitando las corrientes de aire frió. *Administrar abundantes líquidos.E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó estable al usuario y con temperatura de 36, 5 C
  81. 81. NOTAS NARRATIVAS EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍAFecha y Hora Observaciones06/04/2007 Realiza ejercicios activos en los miembros superiores e inferiores,8:00 am sin ayuda. Manifiesta sentir preocupación por la evolución tan lenta que ha tenido para recuperar completamente la movilidad en todo el cuerpo. El personal de enfermería le proporciona baño en cama, evidenciándose enrojecimiento de la piel en la región sacra. Martha Rivas
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