SVCS Taponamiento

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SVCS Taponamiento

  1. 1. Sínd. vena cava sup. Taponamiento cardiaco 8/08/2011 Servicio Oncología Médica H. Universitario 12 Octubre María Blázquez R2
  2. 2. SÍNDROME VENA CAVA SUPERIOR Definición: conjunto de signos o síntomas secundarios a la obstrucción del retorno venoso de la vena cava superior.
  3. 3. Anatomía y fisiopatología <ul><li>Unión de las venas braquiocefálicas </li></ul><ul><li>Mediastino superior </li></ul><ul><li>Paredes finas </li></ul><ul><li>Presión venosa baja </li></ul><ul><li>Compresión externa </li></ul><ul><li>Invasión tumoral </li></ul><ul><li>Trombosis </li></ul><ul><li>Red colateral extensa </li></ul><ul><li>(vena ácigos) </li></ul><ul><li>Rapidez de instauración </li></ul>
  4. 4. Etiología SVCS <ul><li>Era preantibiótica : aneurismas aórticos, arteritis sifilíticas, mediastinitis crónica TBC. </li></ul><ul><li>Era postantibiótica : neoplasias , masas adenopáticas 60-85% </li></ul><ul><li>85% Carcinoma de pulmón (50%epidermoide, 25%microcítico): </li></ul><ul><li>2-4% pacientes CPNM desarrollan SVCS </li></ul><ul><li>10% pacientes CPM desarrollan SVSC </li></ul><ul><li>2º causa (10%): Linfoma no hodgkin (difuso células grandes, linfoblástico + frec). Causa más frecuente en niños. </li></ul><ul><li>5% tumores metastásicos (mama + frec), tumores germinales, timoma mesotelioma. </li></ul>
  5. 5. Etiología SVCS <ul><li>Etiología benigna, 35% casos </li></ul><ul><li>- trombosis de catéter venoso central: lo + frecuente </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>- Tipo de catéter (PICC). </li></ul><ul><li>- Malposición, infección catéter. </li></ul><ul><li>- Estado de hipercoagulabilidad. </li></ul><ul><li>- Tto hormonal. </li></ul><ul><li>- Sustancias irritantes: ClK, ATB (vanco), QT, NPT… </li></ul><ul><li>- marcapasos </li></ul><ul><li>- fibrosis mediastínica (postirradiación, Histoplasma capsulatum…) </li></ul><ul><li>- bocio intratorácico </li></ul><ul><li>- sarcoidosis </li></ul><ul><li>- infecciones: aneurismas sifilíticos, TBC… </li></ul>
  6. 6. Características clínicas SVCS <ul><li>La severidad de los síntomas dependerá de las estructuras afectadas (edema vía aérea, cerebral, disminución del gasto cardiaco) así como la velocidad de instauración (2 semanas 1/3 pacientes). </li></ul><ul><li>Disnea (síntoma más frecuente , 63%) </li></ul><ul><li>Sensación de “plenitud” (50%) </li></ul><ul><li>Tos (24%) </li></ul><ul><li>Dolor torácico (15%) </li></ul><ul><li>Disfagia (9%)/disfonía </li></ul><ul><li>Síncope (10%) </li></ul><ul><li>Estridor (4%) </li></ul><ul><li>Neurológicos: cefalea (9%), mareo, acúfenos, letargia (4%), coma . </li></ul>
  7. 7. Características clínicas <ul><li>Edema en esclavina (cara, cuello, supraclavicular) </li></ul><ul><li>(46%) </li></ul><ul><li>Cianosis facial y MMSS (20%) </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular (63%) </li></ul><ul><li>Circulación colateral (53%) </li></ul><ul><li>Plétora facial (20%) </li></ul><ul><li>Signo de Botermann </li></ul>
  8. 8. Diagnóstico SVCS <ul><li>Sospecha clínica , historia y exploración física: duración de los síntomas, Hª oncológica, catéteres… </li></ul><ul><li>Valorar situación respiratoria y hemodinámica: constantes, gasometría arterial… </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax (alterada en el 85%) : ensanchamiento mediastínico, masa pulmonar/hiliar (75%), adenopatías, derrame pleural (25%). Normal (15%). </li></ul><ul><li>TAC torácica con contraste : de elección </li></ul><ul><li>Nivel y extensión de la obstrucción </li></ul><ul><li>Desarrollo de colaterales </li></ul><ul><li>Etiología de la obstrucción </li></ul><ul><li>RMN : útil en pacientes con alergia a contrastes, falta de acceso venoso </li></ul><ul><li>Flebografía : gold standard, no identifica la causa salvo trombosis, previa a stent o cirugía. </li></ul>
  9. 9. Diagnóstico etiológico <ul><li>En caso de ausencia de diagnóstico histológico: </li></ul><ul><li>Historia e imagen radiológica: benigno vs maligno </li></ul><ul><li>Pruebas poco invasivas: </li></ul><ul><li>Citología de esputo o de líquido pleural ( toracocentesis ) : diagnóstico en el 50% de los pacientes. </li></ul><ul><li>PAAF o biopsia de adenopatías: diagnóstico en el 80% de los casos. </li></ul><ul><li>Marcadores tumorales (  HCG,  fetoprot …) </li></ul><ul><li>Procedimientos invasivos: </li></ul><ul><li>Broncospia (diagnóstica en 50-70% de los pacientes). </li></ul><ul><li>Mediastinoscopia o toracotomía (diagnóstica en el 90% de los casos) </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: Obstrucción traqueal (intubación), derrame pericárdico (taponamiento)… </li></ul><ul><li>Alternativa: biopsia transtorácica guiada por TAC (diag en el 75%). </li></ul>
  10. 10. Tratamiento SVCS <ul><li>El tratamiento antes del diagnóstico histológico sólo está justificado en casos aislados (urgentes). </li></ul><ul><li>Objetivos : aliviar los síntomas y tratar la enfermedad subyacente. </li></ul><ul><li>Depende del tipo histológico y la estabilidad del paciente . </li></ul><ul><li>Tras confirmar la sospecha: Medidas generales de forma inmediata. </li></ul><ul><li>Tratamiento etiológico dirigido posterior . </li></ul>
  11. 11. Evaluación gravedad SVCS James B. Yu, Lynn D. Wilson, Frank C. Detterbeck. Superior vena cava syndrome - a proposed classification system and algorithm for management. Journal of Thoracic Oncology 2008; 3(8): 811-4. Grado Incidencia Definición 0 10% Obstrucción VCS radiológica, asintomático 1 25% Edema en cabeza y cuello, cianosis, plétora 2 50% Edema CyC + disfagia, tos, alteraciones visuales… 3 10% Edema cerebral leve-mod (cefalea, mareo…), edema de laringe leve-mod o disfunción cardiaca (síncope) 4 5% Edema cerebral significativo (confusión, obnubilación…), edema laríngeo significativo (estridor), compromiso hemodinámico (síncope, hipoTA, insuf renal…) 5 <1% Muerte
  12. 12. Tratamiento: medidas generales <ul><li>Reposo en cama. </li></ul><ul><li>Cabecero elevado : presión hidrostática y edema </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia . </li></ul><ul><li>Corticoides : DXT 4 mg cada 6 horas iv (metilprednisolona 40 mg/8h iv) </li></ul><ul><li>- SVCS producido por linfoma/timoma </li></ul><ul><li>- Edema laríngeo </li></ul><ul><li>Dieta sin sal y diuréticos (furosemida 20 mg/8-12h). </li></ul><ul><li>- Contraindicados si bajo gasto cardiaco, hipotensión o deshidratación (aumenta riesgo de trombosis). </li></ul><ul><li>Analgesia . </li></ul>
  13. 13. Quimioterapia <ul><li>Tratamiento de elección para SVCS sintomático 2ª a tumores quimiosensibles (mejoría en el 80% de los pacientes): </li></ul><ul><li>Carcinoma microcítico de pulmón </li></ul><ul><li>Platino, etopósido y RT concurrente </li></ul><ul><li>Mejoría en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento. </li></ul><ul><li>Linfoma no hodgkin </li></ul><ul><li>QT con/sin RT. </li></ul><ul><li>Consolidación con RT en linfoma de células grandes y masas mediastínicas > 10 cm. </li></ul><ul><li>Tumores de células germinales </li></ul>
  14. 14. Radioterapia <ul><li>En el pasado considerado tratamiento de 1º elección, actualmente si paciente estable, retrasar hasta diagnóstico etiológico . </li></ul><ul><li>Indicado si: </li></ul><ul><li>Carcinoma no microcítico de pulmón </li></ul><ul><li>Obstrucción respiratoria (estridor) </li></ul><ul><li>Compromiso hemodinámico Sin diagnóstico histológico </li></ul><ul><li>Edema cerebral (stent+RT) </li></ul><ul><li>Inconvenientes : Pacientes previamente no irradiados. </li></ul><ul><li> Oscurece el diagnóstico histológico. </li></ul><ul><li>Mejoría sintomática en las 1º 72 horas , resolución en 2 semanas en el 75%. </li></ul>
  15. 15. Endoprótesis (stent) <ul><li>Alivio sintomático rápido y completo, en 24-48 horas en el 95% de los pacientes. </li></ul><ul><li>Indicaciones : Casos urgentes </li></ul><ul><li>SVSC asociado a catéter </li></ul><ul><li>Ventaja : no interfiere en el diagnóstico posterior . </li></ul><ul><li>Inconveniente : alivian pero no tratan (tratamiento paliativo o puente al tratamiento etiológico dirigido). </li></ul><ul><li>Controversia en cuanto la necesidad de ACO (trombo, 1-9 meses)/ doble antiagregación (no trombo, 3 meses) posterior. </li></ul><ul><li>Complicaciones (5%): infección, embolismo pulmonar, migración endoprótesis, trombosis, hemorragia, reoclusión… </li></ul><ul><li>Angioplastia previa con balón en casos de obstrucción completa. </li></ul><ul><li>Vía percutánea a través de vena yugular int, subclavia o femoral bajo anestesia local. 5000 UI heparina sódica durante el procedimiento. Nº variable. </li></ul>
  16. 16. Cirugía (bypass) <ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><li>Causas benignas de SVCS (enf granulomatosa, aneurisma aórtico o bocio retroesternal). </li></ul><ul><li>SVCS de causa tumoral refractario a QT, RT o ambas (mejor stent). </li></ul><ul><li>Trombosis de la vena cava, no respuesta a ACO/fibrinolíticos. </li></ul><ul><li>Técnica : derivación quirúrgica mediante injertos entre vena braquiocefálica o yugular int izq y orejuela derecha. </li></ul><ul><li>Resección tumoral, no se emplea. </li></ul>
  17. 17. SVCS asociado a catéter (trombosis) <ul><li>Agentes fibrinolíticos asociado a stent. </li></ul><ul><li>Emplear en casos urgentes, necesidad de una vía central. </li></ul><ul><li>No si pobre expectativa de vida, MTS cerebrales. </li></ul><ul><li>Activador del plasminógeno tisular (alteplasa ): 2 mg 1-2 dosis </li></ul><ul><li>Urokinasa : bolo 15.000 UI perfusión 500 U/Kg/h </li></ul><ul><li>Anticoagulación posterior (heparina, ACO) al menos 3 meses. </li></ul><ul><li>Objetivo: prevenir el embolismo , progresión trombo, recurrencia. </li></ul><ul><li>Contraindicación: Filtro en la vena cava superior. </li></ul><ul><li>Si no es posible fibrinolisis : retirar catéter + anticoagulación . </li></ul>
  18. 18. Evaluación clínica: Historia y examen físico Rx tórax TAC tx con contraste SVCS de causa maligna MTS cerebrales? Compromiso resp o CDV? ALGORITMO SVCS Grados 1, 2, 3 Grado 4 URGENTE: STENT, Tto fibrinolítico si trombo Diag histológico /estatificación + Tto tumoral específico/paliativo Tumores resecables (timoma, masa residual cel germinales) Tumor QT sensible (CPM, linfoma, germinal) Respuesta intermedia (CPNM) Mal pronóstico PS pobre Grado 1-2 G 1-2 Grado 3 Grado 3 QT preop Cirugía Tratamiento tumoral específico Stent+RT RT Stent Persistente/recurrente/Grado 4
  19. 19. TAPONAMIENTO CARDIACO
  20. 20. Afectación pericárdica en el paciente oncológico <ul><li>Síndromes : pericarditis, derrame pericárdico (10-15% pacientes con cáncer), taponamiento cardiaco , pericarditis constrictiva. </li></ul><ul><li>El derrame pericárdico secundario a procesos neoplásicos es la causa más frecuente de taponamiento cardiaco , siendo normalmente, el resultado de enfermedad pericárdica metastásica . </li></ul><ul><li>Taponamiento cardiaco : situación clínica y hemodinámica de compromiso en el llenado del corazón causado por un derrame pericárdico. </li></ul>
  21. 21. Etiología taponamiento en el paciente oncológico <ul><li>La causa más frecuente es la afectación tumoral. </li></ul><ul><li>Invasión local/tumoral directa. </li></ul><ul><li>Obstrucción linfática pericárdica. </li></ul><ul><li>Diseminación metastásica vía linfática/hemática. </li></ul><ul><li>Los tumores metastásicos más frecuentemente implicados son el cáncer de pulmón , mama y esófago (75%). </li></ul><ul><li>Otros: linfoma, leucemia, melanoma. Primarios infrecuentes . </li></ul><ul><li>Los derrames secundarios a QT son raros: busulfán, citarabina, tretinoina. </li></ul><ul><li>Descartar otras causas : benigna (idiopática, viral, pericarditis-radioinducida…) , trauma (Qx), postcateterismo venoso, rotura cardiaca (IAM), disección aórtica… </li></ul>
  22. 22. Fisiopatología taponamiento <ul><li>Fisiopatología : situación en la cual la presión debida al acúmulo de líquido intrapericárdico iguala la presión intracardiaca impidiendo el llenado ventricular. </li></ul><ul><li>La cantidad de líquido es muy variable (desde 150 a 200 ml acumulación rápida, hasta más de 2.000 ml acúmulo progresivo). </li></ul>Derrame pericárdico Presión en cav. pericárdica Restricción al llenado de cavidades derechas. GC Hipotensión-bajo gasto Presión en cámaras cardiacas Congestión periférica
  23. 23. Manifestaciones clínicas <ul><li> rapidez en el acúmulo de líquido </li></ul><ul><li> Los síntomas dependen de: cantidad acumulada </li></ul><ul><li>capacidad de distensión </li></ul><ul><li>Puede ocurrir de forma aguda, en días o semanas, o incluso ser un hallazgo incidental en un estudio ecocardiográfico. </li></ul><ul><li>Síntomas inespecíficos y variables. </li></ul><ul><li>Disnea asociada a dolor centrotorácico opresivo y signos de bajo gasto (frialdad extremidades, diaforesis, oliguria, obnubilación). </li></ul><ul><li>Shock cardiogénico . </li></ul><ul><li>Otros : ortopnea en ausencia de datos de congestión pulmonar, palpitaciones, tos, disfagia, hipo, náuseas, vómitos y dolor abdominal. </li></ul>
  24. 24. Manifestaciones clínicas <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><li>Presión venosa yugular aumentada </li></ul><ul><li>Hipotensión arterial </li></ul><ul><li>Pulso paradógico (caída TAS>10 mmHg en inspiración) </li></ul><ul><li>Taquicardia, taquipnea </li></ul><ul><li>Tonos cardiacos apagados, ausencia de latido apical </li></ul><ul><li>Edemas, hepatomegalia </li></ul><ul><li>Signos de bajo gasto y oliguria </li></ul><ul><li>Signo de Ewart </li></ul>EN PRESENCIA DE DERRAME PERICÁRDICO
  25. 25. Diagnóstico <ul><li>Sospecha clínica. </li></ul><ul><li>Rx Tórax: </li></ul><ul><li>Corazón en “tienda de campaña”: cardiomegalia sin signos de redistribución vascular pulmonar (al menos 200 ml). </li></ul><ul><li>ECG : </li></ul><ul><li>taquicardia sinusal </li></ul><ul><li>QRS de bajo voltaje (<0,5 mV) </li></ul><ul><li>aplanamiento onda T </li></ul><ul><li>alternancia eléctrica </li></ul>
  26. 26. Evaluación diagnóstica <ul><li>Ecocardiograma : de elección. </li></ul><ul><li>Permite cuantificar el derrame y valorar la existencia de compromiso hemodinámico. </li></ul><ul><li>Signo ecocardiográfico característico de taponamiento : colapso diastólico de aurícula y ventrículo derecho. </li></ul><ul><li>Habitualmente, los signos ecocardiográficos aparecen antes que la sintomatología clínica. </li></ul><ul><li>TC/RMN: </li></ul><ul><li>No valora compromiso hemodinámico. </li></ul><ul><li>Hemorrágico, loculado, masas intracardiacas… </li></ul><ul><li>Cateterismo cardiaco (demostrando la equivalencia de presiones entre todas las cámaras). </li></ul>
  27. 27. Evaluación diagnóstica <ul><li>Etiológica/histológica: </li></ul><ul><li>Citología ( pericardiocentesis ): pacientes sin historia oncológica con derrame significativo/taponamiento. </li></ul><ul><li>Sensibilidad del 70% Citología – no excluye causa tumoral </li></ul><ul><li>Los líquidos pericárdicos malignos son habitualmente exudativos y hemorrágicos . </li></ul><ul><li>Biopsia pericárdica : en los casos de citología negativa con sospecha de malignidad. </li></ul><ul><li>Subxifoidea </li></ul><ul><li>Transtorácica </li></ul><ul><li>Pericardioscopia: permite biopsias dirigidas y drenaje. </li></ul>
  28. 28. Diagnóstico diferencial <ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul><ul><li>Síndrome de vena cava superior </li></ul><ul><li>Pericarditis constrictiva, postradiación, causas benignas… </li></ul><ul><li>Infarto agudo de miocardio (VD) </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul>HIPOTENSIÓN PV TAQUICARDIA TAQUIPNEA EL ECOCARDIOGRAMA DESCARTA EL DIAGNÓSTICO EN AUSENCIA DE DERRAME PERICÁRDICO
  29. 29. Tratamiento <ul><li>Depende de la repercusión hemodinámica y el pronóstico de la enfermedad neoplásica de base. </li></ul><ul><li>El taponamiento con compromiso hemodinámico es una emergencia. </li></ul><ul><li>No existen claros protocolos de actuación, el tto es individualizado: </li></ul><ul><li>Paciente asintomático o con leve sintomatología: </li></ul><ul><li>Actitud conservadora: Medidas generales + tto enfermedad subyacente </li></ul><ul><li>Ecocardiogramas seriados. </li></ul><ul><li>Paciente sintomático o con signos de inestabilidad hemodinámica: </li></ul><ul><li>Medidas generales. </li></ul><ul><li>Pericardiocentesis percutánea guiada por ecografía. </li></ul><ul><li>Drenaje intrapericárdico. </li></ul>
  30. 30. Medidas generales <ul><li>Elevar el cabecero de la cama/posición semisentada. </li></ul><ul><li>Medir constantes (TA, FC, FR, PVC) con periodicidad. </li></ul><ul><li>Cuantificar diuresis horaria. </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia . </li></ul><ul><li>Reposición hídrica con SSF o expansores del plasma. </li></ul><ul><li>Si el paciente no responde a la fluidoterapia pueden estar indicados los fármacos inotrópicos (dopamina, dobutamina). </li></ul><ul><li>Los diuréticos y los vasodilatadores están contraindicados , disminuyen la precarga, con ella el volumen circulante, aumenta el grado de colapso de cavidades cardíacas y pueden precipitar un shock cardiogénico. </li></ul>
  31. 31. Tratamiento <ul><li>Pericardiocentesis guiada por </li></ul><ul><li>ecocardiografía: </li></ul><ul><li>Técnica terapéutica urgente para pacientes con signos de compromiso hemodinámico . </li></ul><ul><li>No es definitivo. </li></ul><ul><li>Complicaciones (5%): perforación ventricular, arritmias, neumotórax. </li></ul><ul><li>Drenaje intrapericárdico (pericardiostomía con tubo percutáneo) </li></ul><ul><li>Drenaje más completo, acceso para escleroterapia. </li></ul><ul><li>Retirar catéter cuando drenaje <20 ml en 24h. </li></ul><ul><li>Complicaciones: oclusión del catéter, infección, dolor torácico, neumotórax, arritmias. </li></ul>
  32. 32. Tratamiento <ul><li>Ventana pericárdica Previene recurrencias </li></ul><ul><li>Pericardiostomía subxifoidea </li></ul><ul><li>Tratamiento inicial en pacientes estables o tras pericardiocentesis si inestabilidad HD previa. </li></ul><ul><li>Pericardiostomía vía toracotomía </li></ul><ul><li>Más complicaciones postQx, no se emplea. </li></ul><ul><li>Pericardiostomía percutánea con balón </li></ul><ul><li>Alternativa a la cirugía en pacientes con pobre expectativa de vida . </li></ul><ul><li>Pericardiostomía con tubo percutáneo seguido de dilatación mediante catéter con balón. </li></ul><ul><li>Complicaciones: Fiebre, derrame pleural, neumotórax, daño ventricular. </li></ul>
  33. 33. Taponamientos recurrentes <ul><li>Derrames pericárdicos malignos, recurrencia en el 60-75%. </li></ul><ul><li>Esclerosis pericárdica : </li></ul><ul><li>Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) </li></ul><ul><li>Quimioterapia intrapericárdica : bleomicina, thiotepa (cáncer de mama ). Otros: cisplatino, carboplatino, INF… </li></ul><ul><li>Talco </li></ul><ul><li>Complicaciones (agudas) : dolor torácico (menor con bleomicina, thiotepa), alt. ECG, arritmias. </li></ul><ul><li>Inconveniente : pericarditis constrictiva a largo plazo (menor con thiotepa). </li></ul><ul><li>Pericardiectomía quirúrgic a . </li></ul><ul><li>Taponamientos recurrentes en pacientes con esperanza de vida prolongada , necesidad de toma de biopsias . </li></ul>
  34. 34. Bibliografía <ul><li>Reed E Drews, Dmitry J Rabkin. Malignancy-related superior vena cava syndrome . http://uptodate.papi.h12o.es/contents/malignancy-related-superior-vena-cava-syndrome?source=search_result&selectedTitle=1%7E150 . Last literature review: enero 2011. Last updated: marzo, 2009 </li></ul><ul><li>James B. Yu, Lynn D. Wilson, Frank C. Detterbeck. Superior vena cava syndrome - a proposed classification system and algorithm for management. Journal of Thoracic Oncology 2008; 3(8): 811-4. </li></ul><ul><li>Lynn D. Wilson, Frank C. Detterbeck, Joachim Yahalom. Superior vena cava syndrome mith malignant causes . N Engl J Med 2007; 356:1862-9. </li></ul><ul><li>Barry A Borlaug, Malcolm M DeCamp, Sidhu P Gangadharan. Pericardial disease associated with malignancy . http://uptodate.papi.h12o.es/contents/pericardial-disease-associated-with-malignancy?source=search_result&selectedTitle=1%7E150 . Last literature review: enero 2011. Last updated: septiembre 2010. </li></ul><ul><li>Brian D Hoit. Cardiac tamponade . http://uptodate.papi.h12o.es/contents/cardiac-tamponade?source=search_result&selectedTitle=1%7E135 . Last literature review: enero 2011. Last updated: septiembre 2009. </li></ul><ul><li>Spodick, David H. Acute cardiac tamponade . N Engl J Med 2003; 349: 684-690. </li></ul><ul><li>DeVita. Cancer. Principles and Practice of Oncology . 9ª Ed. </li></ul>
  35. 35. Gracias

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