Alergia
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
5,080
On Slideshare
4,939
From Embeds
141
Number of Embeds
8

Actions

Shares
Downloads
72
Comments
0
Likes
0

Embeds 141

http://sinlechexfavor.blogspot.com.es 67
http://sinlechexfavor.blogspot.com 40
http://sinlechexfavor.blogspot.mx 17
http://sinlechexfavor.blogspot.com.ar 9
http://sinlechexfavor.blogspot.com.br 3
http://sinlechexfavor.blogspot.de 2
https://twitter.com 2
http://sinlechexfavor.blogspot.fr 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. LIBRO DE LASENFERMEDADESALÉRGICAS DELA FUNDACIÓNBBVADirigido por Dr. José Manuel Zubeldia Dra. M.ª Luisa Baeza Dr. Ignacio Jáuregui Dr. Carlos J. Senent
  • 2. LIBRO DE LASENFERMEDADESALÉRGICAS DELA FUNDACIÓNBBVA
  • 3. LIBRO DE LASENFERMEDADESALÉRGICAS DELA FUNDACIÓNBBVADirigido porDr. José Manuel ZubeldiaDra. M.ª Luisa BaezaDr. Ignacio JáureguiDr. Carlos J. Senent
  • 4. La decisión de la Fundación BBVA de publicar el presente libro no implica reponsabilidad alguna sobresu contenido ni sobre la inclusión, dentro de esta obra, de documentos o información complementariafacilitada por los autores.No se permite la reproducción total o parcial de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, ni suincorporación a un sistema informático, ni su transmisión por cualquier forma o medio, sea electrónico,mecánico, reprográfico, fotoquímico, óptico, de grabación u otro sin permiso previo y por escrito deltitular del copyright. datos internacionales de catalogación Libro de las enfermedades alérgicas de la Fundación BBVA / dirigido por José Manuel Zubeldia, M.ª Luisa Baeza, Ignacio Jáuregui y Carlos J. Senent — 1.ª ed. — Bilbao : Fundación BBVA, 2012. 487 p. ; 26 cm ISBN: 978-84-92937-15-8 1. Alergia I. Zubeldia, José Manuel. II. Baeza, M.ª Luisa. III. Fundación BBVA, ed. 616Primera edición, 2012© los autores, 2012© Fundación BBVA, 2012 Plaza de San Nicolás, 4. 48005 BilbaoISBN: 978-84-92937-15-8DEPÓSITO LEGAL: BI-418/2012EDICIÓN Y PRODUCCIÓN: Editorial Nerea, S. A.ASESOR CIENTÍFICO EDITORIAL: José Julio Robles GardeazabalDISEÑO Y MAQUETACIÓN: EurosíntesisIMPRESIÓN Y ENCUADERNACIÓN: Dédalo Offset, S. L. U.Impreso en España - Printed in SpainLos libros editados por la Fundación BBVA están elaborados sobre papel con un 100%de fibras recicladas, según las más exigentes normas ambientales europeas.
  • 5. Relación de autoresDra. Elena Alonso Lebrero. Médico especialista en Alergolo- Dr. Carlos Colás Sanz. Médico especialista en Alergología. Jefegía y Pediatría. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infan- del Servicio de Alergología del Hospital Clínico, Zaragoza.til Gregorio Marañón, Madrid. Dr. Ignacio J. Dávila González. Médico especialista en Aler­Dra. M.ª Teresa Audicana Berasategui. Médico especialista en gología. Servicio de Alergología del Complejo Asistencial Uni-Alergología. Servicio de Alergología e Inmunología Clínica del versitario de Salamanca. Profesor asociado de Alergología deHospital Santiago Apóstol, Vitoria-Gasteiz. la Universidad de Salamanca.Dra. M.ª Luisa Baeza Ochoa de Ocáriz. Médico especialista en Dr. Julio Delgado Romero. Médico especialista en Alergo-Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Univer­ logía. Unidad de Gestión Clínica de Alergología del Hospitalsitario Gregorio Marañón, Madrid. Univer­ itario Virgen Macarena, Sevilla. sDra. Natalia Blanca-López. Médico especialista en Alergo- Dr. Ernesto Enrique Miranda. Médico especialista en Aler­logía. Sección de Alergología del Hospital Infanta Leonor, gología. Sección de Alergología del Hospital General deMadrid. Castellón.Dr. Carlos Blanco Guerra. Médico especialista en Alergología.Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de La Dra. Montserrat Fernández Rivas. Médico especialista en Aler­Princesa, Madrid. gología. Servicio de Alergia del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.Dra. Nieves Cabañes Higuero. Médico especialista en Aler­gología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Dra. Consuelo Fernández Rodríguez. Médico especialista enToledo. Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.Dra. Victòria Cardona Dahl. Médico especialista en Alergo­logía. Sección de Alergología del Hospital Universitari Vall Dra. Marta Ferrer Puga. Médico especialista en Alergología.d’Hebron, Barcelona. Directora del Departamento de Alergología de la Clínica Uni-Dra. Teresa Carrillo Díaz. Médico especialista en Alergología. versidad de Navarra, Pamplona. Profesora titular de Alergo-Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universitario de logía e Inmunología Clínica en la Facultad de Medicina de laGran Canaria Dr. Negrín. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Navarra.Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Dra. Ana Fiandor Román. Médico especialista en Alergo­ ogía. lDr. Tomás Chivato Pérez. Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario La Paz, Madrid.Servicio de Alergia del Hospital Central de la Defensa Gómez Dra. Victoria Fuentes Aparicio. Médico especialista en Aler-Ulla, Madrid. Profesor asociado de Alergología de la Facultad gología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantilde Medicina de la Universidad CEU San Pablo, Madrid. Gregorio Marañón, Madrid.Dra. Anna Cisteró-Bahima. Médico especialista en Alergo­logía. Jefe del Servicio de Alergia del Institut Universitari Dra. Pilar García Ortega . Médico especialista en Alergología.Dexeus, Barcelona. Unidad de Alergia del Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.La doctora Pilar García Ortega, alergóloga en el Hospital de Badalona y coordinadora del Comité de Alergia a Fármacos de la Societat Catalanad’Al.lergia e Inmunología Clínica (SCAIC), no ha llegado a ver publicado este libro. Todos lamentamos profundamente su ausencia. Q. E. P. D.
  • 6. Dra. Rosa García Rodríguez. Médico especialista en Alergolo- Dra. Belén de La Hoz Caballer. Médico especialista en Aler-gía. Servicio de Alergología del Hospital General Universitario gología. Sección de Alergología del Hospital Universitariode Ciudad Real. Ramón y Cajal, Madrid.Dr. Jesús María Garde Garde. Médico especialista en Aler- Dr. Ramon Lleonart Bellfill. Médico especialista en Alergolo-gología y Pediatría. Jefe de la Sección de Alergia del Hospital gía. Unidad de Alergología del Hospital Universitario de Bell­General Universitario de Elche. vitge, L’Hospitalet de Llobregat.Dra. Teresa Garriga Baraut. Médico especialista en Alergo- Dr. Teófilo Lobera Labairu. Médico especialista en Alergo-logía. Servicio de Alergia del Institut Universitari Dexeus, logía. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital de SanBarcelona. Pedro, Logroño.Dra. María José Goikoetxea Lapresa. Médico especialista en Dra. María Flora Martín Muñoz. Médico especialista en Aler-Alergología. Departamento de Alergología de la Clínica Uni- gología. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil deversidad de Navarra, Pamplona. Profesora asociada de Alergo- La Paz, Madrid.logía e Inmunología Clínica de la Facultad de Medicina de la Dr. Víctor Matheu Delgado. Médico especialista en Alergolo-Universidad de Navarra. gía. Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife.Dr. Pedro Guardia Martínez. Médico especialista en Alergolo-gía. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Virgen Macarena, Dr. Alfonso Miranda Páez. Médico especialista en Alergolo-Sevilla. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de gía. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universita-Sevilla. rio Carlos Haya, Málaga.Dr. Manuel de las Heras Gozalo. Médico especialista en Aler- Dr. Ángel Moral de Gregorio. Médico especialista en Aler-gología. Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez gología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle,Díaz, Madrid. Toledo.Dr. Francisco Javier Hernández Arbeiza. Médico especialista Dra. Carmen Moreno Aguilar. Médico especialista en Alergo-en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Com- logía. Sección de Alergia del Hospital Universitario Reina Sofía,plejo Hospitalario de Cáceres. Córdoba.Dra. Dolores Hernández Fernández de Rojas. Médico espe- Dr. Francisco Javier Muñoz Bellido. Médico especialista encialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Alergología. Servicio de Alergología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Profesor asociado de AlergologíaUniversitari i Politècnic La Fe, Valencia. Profesora asociada de de la Universidad de Salamanca.Medicina de la Universidad de Valencia. Dr. Daniel Muñoz Lejarazu. Médico especialista en Alergolo-Dra. Guacimara Lucía Hernández Santana. Médico espe- gía. Jefe del Servicio de Alergología e Inmunología Clínica delcialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Hospital Santiago Apóstol, Vitoria-Gasteiz.Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz deTenerife. Dr. José María Olaguibel Rivera. Médico especialista en Aler- gología. Servicio de Alergología del Complejo HospitalarioDr. Juan Manuel Igea Aznar. Médico especialista en Alergolo- de Navarra, Pamplona. Profesor asociado de Medicina de lagía. Clínica Alergoasma, Salamanca. Universidad de Navarra.Dr. Javier Iglesias Souto. Médico especialista en Alergología. Dr. Antonio Parra Arrondo. Médico especialista en Alergolo-Sección de Alergología del Hospital Universitario Nuestra gía. Jefe de la Sección de Alergología del Complexo Hospitala-Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. rio Universitario de A Coruña.Dra. María Isidoro García. Médico especialista en Bioquímica Dr. Roberto Pelta Fernández. Médico especialista en Aler-Clínica. Sección de Genética Molecular y Farmacogenética del gología. Servicio de Alergia del Hospital General Universita-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Profesora rio Gregorio Marañón, Madrid. Historiador de la Sociedadasociada de Medicina Molecular de la Facultad de Medicina Española de Alergología e Inmunología Clínica.de la Universidad de Salamanca. Dr. Sergio Luis Porcel Carreño. Médico especialista en Aler-Dr. Ignacio Jáuregui Presa. Médico especialista en Alergolo- gología. Sección de Alergología del Complejo Hospitalario degía. Servicio de Alergia del Hospital de Basurto, Bilbao. Cáceres.
  • 7. Dra. M.ª Dolores del Pozo Gil. Médico especialista en Alergo- Dra. Pilar Tornero Molina. Médico especialista en Alergología.logía. Sección de Alergología del Hospital San Pedro, Logroño. Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.Dr. Joaquín Quiralte Enríquez. Médico especialista en Alergo-logía. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universi- Dra. María José Torres Jaén. Médico especialista en Alergolo-tario Virgen del Rocío, Sevilla. gía. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universita- rio Carlos Haya, Málaga.Dr. Santiago Quirce Gancedo. Médico especialista en Aler-gología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitario Dr. Antonio Valero Santiago. Médico especialista en Alergolo-La Paz, Madrid. gía. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria del HospitalDra. Vanessa Rodríguez García. Médico especialista en Aler- Clínic de Barcelona.gología. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid. Dra. Carmen Vidal Pan. Médico especialista en Alergología.Dr. Jaime Sánchez López. Médico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Complejo Hospitalario Uni-Investigador del Hospital Clínic de Barcelona. versitario de Santiago de Compostela. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela.Dra. María Luisa Sanz Larruga. Médico especialista enAlergología. Departamento de Alergología e Inmunolo- Dr. Ramón Vives Conesa. Médico especialista en Alergología.gía Clínica de la Clínica Universidad de Navarra, Pamplona. Jefe de Sección del Servicio de Alergia del Hospital Universita-Profesora titular de Alergología e Inmunología Clínica de rio 12 de Octubre, Madrid.la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Dra. Petruta Cristina Vlaicu. Médico especialista en Alergolo-Dr. Joaquín Sastre Domínguez. Médico especialista en Aler- gía. Investigadora del Instituto Ramón y Cajal para la Investi-gología. Jefe del Servicio de Alergología de la Fundación gación Sanitaria. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.Jiménez Díaz, Madrid. Profesor asociado de Medicina de Dra. Lydia Zapatero Remón. Médico especialista en Alergolo-la Universidad Autónoma de Madrid. gía. Servicio de Alergia del Hospital Materno-Infantil GregorioDr. Carlos J. Senent Sánchez. Médico especialista en Alergo- Marañón, Madrid.logía. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Dr. José Manuel Zubeldia Ortuño. Médico especialista enValle, Toledo. Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital GeneralDr. Javier Subiza Garrido-Lestache. Médico especialista en Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Profesor asociado deAlergología. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid. Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
  • 8. Índice generalPresentación ............................................................................................................................................................. 15 alergia respiratoriaIntroducción .............................................................................................................................................................. 17 11. La rinitis y la rinoconjuntivitis Antonio Valero Santiago y Jaime Sánchez López ................ 121aspectos generales 12. ¿Qué es el asma?1. ¿Qué es la alergia? ¿Qué estudia la Alergología? Joaquín Sastre Domínguez ........................................................................................... 129 Tomás Chivato Pérez ...................................................................................................................... 21 13. El asma en la infancia2. Historia del desarrollo de los conocimientos Jesús María Garde Garde ................................................................................................... 137 en Alergología. Alérgicos ilustres Roberto Pelta Fernández ........................................................................................................ 31 14. El asma en el trabajo3. Importancia actual de las enfermedades Santiago Quirce Gancedo ................................................................................................ 145 alérgicas 15. El asma en el embarazo, el deporte y Carlos Colás Sanz .................................................................................................................................. 41 la obesidad Carmen Vidal Pan ............................................................................................................................. 155¿cómo se producen las enfermedades alérgicas? 16. Vivir con asma: la influencia del entorno4. El sistema inmunitario y la alergia José Manuel Zubeldia Ortuño ...................................................................................... 51 Ángel Moral de Gregorio ................................................................................................... 1635. Los agentes causantes de las enfermedades 17. Enfermedades alérgicas pulmonares alérgicas excepcionales M.ª Luisa Baeza Ochoa de Ocáriz ............................................................................ 61 Francisco Javier Hernández Arbeiza y Sergio Luis Porcel Carreño .............................................................................................. 1736. Los genes, el medio ambiente y la alergia Ignacio J. Dávila González y María Isidoro García ..................... 71 alergia cutánealos responsables de la rinoconjuntivitis 18. Urticaria y angioedemay el asma alérgicas Marta Ferrer Puga ........................................................................................................................... 1857. Alergia primaveral: ¿qué son los pólenes y 19. El eccema cómo evitarlos? Daniel Muñoz Lejarazu .......................................................................................................... 193 Javier Subiza Garrido-Lestache y 20. La dermatitis atópica Vanessa Rodríguez García .................................................................................................... 81 Ramon Lleonart Bellfill .......................................................................................................... 1998. Alergia al polvo: ¿qué son los ácaros y 21. Sol, piel y alergia cómo evitarlos? M. ª Dolores del Pozo Gil .................................................................................................... 207 Teresa Carrillo Díaz ............................................................................................................................. 89 alergia a los alimentos9. Alergia a la humedad: ¿qué son los hongos y cómo evitarlos? 22. ¿Qué es la alergia a los alimentos? Carlos J. Senent Sánchez ........................................................................................................ 97 Montserrat Fernández Rivas ....................................................................................... 21710. Alergia a las mascotas y a otros animales 23. Alergia a la leche Manuel de las Heras Gozalo ......................................................................................... 107 María Flora Martín Muñoz ............................................................................................... 223
  • 9. 24. Alergia al huevo ¿cómo se estudian las enfermedades alérgicas? Elena Alonso Lebrero ............................................................................................................... 233 41. Las pruebas en la piel25. Alergia a pescados y mariscos Antonio Parra Arrondo .......................................................................................................... 365 Ana Fiandor Román .................................................................................................................... 241 42. Los análisis de sangre para el estudio26. Alergia a frutas y verduras de la alergia Anna Cisteró-Bahima y Teresa Garriga Baraut ........................... 249 María Luisa Sanz Larruga y María José Goikoetxea Lapresa ............................................................................. 37127. Alergia a cereales, legumbres y frutos secos Ernesto Enrique Miranda ................................................................................................... 259 43. Las pruebas de provocación con alimentos y medicamentos28. Vivir con alergia a alimentos Rosa García Rodríguez ........................................................................................................... 267 Julio Delgado Romero ............................................................................................................ 37929. Tratamiento de la alergia a alimentos 44. Los estudios de las vías respiratorias Lydia Zapatero Remón .......................................................................................................... 275 José María Olaguibel Rivera ......................................................................................... 387 45. Pruebas diagnósticas de valor inciertoalergia a los medicamentos o no comprobado30. ¿Qué es la alergia a los medicamentos? Juan Manuel Igea Aznar ..................................................................................................... 393 Teófilo Lobera Labairu ............................................................................................................ 283 el tratamiento de las enfermedades alérgicas31. Alergia a los antibióticos María José Torres Jaén y Natalia Blanca-López ......................... 291 46. Los antihistamínicos Ignacio Jáuregui Presa ........................................................................................................... 40332. Alergia a la aspirina y a otros antiinflamatorios Joaquín Quiralte Enríquez .............................................................................................. 297 47. Los broncodilatadores Consuelo Fernández Rodríguez y33. Alergia a otros medicamentos Ramón Vives Conesa ................................................................................................................. 409 Pilar Tornero Molina .................................................................................................................... 303 48. Los corticoides34. La alergia en el quirófano Francisco Javier Muñoz Bellido .............................................................................. 415 Pilar García Ortega .................................................................................................................... 311 49. Manejo de los dispositivos para inhalar35. Recomendaciones y soluciones fármacos para el paciente alérgico a medicamentos Victoria Fuentes Aparicio .................................................................................................. 425 Nieves Cabañes Higuero .................................................................................................... 317 50. Otros medicamentos para el tratamiento deotras enfermedades alérgicas las enfermedades alérgicas Víctor Matheu Delgado, Guacimara Lucía Hernández36. La anafilaxia y el choque anafiláctico Santana y Javier Iglesias Souto .............................................................................. 431 Victòria Cardona Dahl ............................................................................................................. 323 51. Medicina complementaria y alternativa en37. Alergia al látex Alergología Carlos Blanco Guerra ................................................................................................................. 329 Petruta Cristina Vlaicu y Belén de La Hoz Caballer ............ 43738. Alergia a abejas, avispas y otros insectos 52. Las vacunas contra la alergia o inmunoterapia Alfonso Miranda Páez .............................................................................................................. 337 Pedro Guardia Martínez y Carmen Moreno Aguilar ........ 44539. Alergia al Anisakis simplex Glosario ........................................................................................................................................................................... 453 M. ª Teresa Audicana Berasategui ...................................................................... 345 Índice alfabético .......................................................................................................................................... 47340. Enfermedades alérgicas raras Dolores Hernández Fernández de Rojas .............................................. 355 Créditos fotográficos y de ilustraciones .................................................. 487
  • 10. PresentaciónLa prevalencia de las enfermedades alérgicas a nivel mun- de las enfermedades alérgicas, al tiempo que distintas re-dial no cesa de aumentar, estimándose que entre el 30 y el comendaciones y medidas contrastadas para minimizar su40% de la población se encuentra afectada por alguna de impacto.ellas. En España, las cifras son similares: una de cada cuatro La proyección de esta obra en el entorno webpersonas padece algún tipo de trastorno alérgico. permite el acceso a sus contenidos de manera gratuita y El aumento de la temperatura y la mayor con- universal. Las tecnologías de la información y la comuni-taminación atmosférica están provocando variaciones cación rompen las barreras que los formatos tradicionalesal alza en las concentraciones atmosféricas de pólenes, establecen, poniendo así a disposición del público, sin im-el número de insectos y la prevalencia de hongos asocia- portar su localización, una obra excelente sobre las enfer-dos a las enfermedades alérgicas, por lo que es plausible medades alérgicas.que el número e intensidad de los casos se incrementen Esta obra se suma a otras dos anteriores –el Libroen el futuro. de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos- Estas patologías combinan su carácter crónico con Fundación BBVA y el Libro de la salud del Hospital Clínic dela aparición de exacerbaciones o brotes agudos; y para su Barcelona-Fundación BBVA–, de radio y foco distinto, perocontrol es tan necesario el diagnóstico preciso y la instau- de idéntico propósito: acercar a la sociedad el conoci-ración de tratamientos a largo plazo como un adecuado miento biomédico más avanzado y fiable en un lenguajemanejo por parte del paciente, no sólo en lo que se refiere transparente y una narrativa cercana al público.a la farmacoterapia, sino, también, respecto a la adopción Esta línea editorial de difusión de los conocimien-de hábitos que permitan llevar una vida libre de episodios tos en el ámbito de la salud es una dimensión esencial delel mayor tiempo posible. programa de actividad de la Fundación BBVA en el área de Se trata, además, de un grupo de enfermedades la Biomedicina y la Salud, que incluye también el apoyo yen cuyo abordaje cuentan numerosos agentes: desde los el impulso de la investigación, la organización de tallereshogares y las escuelas hasta las empresas. Por su parte, las y seminarios especializados, la ampliación de estudios deadministraciones públicas tienen una particular responsa- profesionales de la salud, el reconocimiento de aportacio-bilidad en favorecer el desarrollo de un entorno amigable nes fundamentales por parte de investigadores básicospara la salud. Todos ellos colaboran con los especialistas en y clínicos a través de la categoría de Biomedicina de losla gestión eficaz de estas patologías. Premios Fronteras del Conocimiento de la Fundación BBVA, La puesta en marcha de acciones de formación de la preparación de vídeos para un mejor conocimiento porlos pacientes se traduce en una reducción de la morbili- los pacientes de una serie de patologías crónicas y los ci-dad y de los costes asistenciales, al tiempo que permite clos de conferencias.elevar de manera significativa la calidad de vida percibida. No nos queda sino agradecer y felicitar a los autoresEn esa línea de transferencia de conocimientos a la socie- por la calidad de esta obra singular que, estamos seguros,dad se enmarca el Libro de las enfermedades alérgicas de la se convertirá en una referencia en su ámbito en lengua es-Fundación BBVA, que pone al alcance de la población gene- pañola, y en una útil herramienta para los profesionales deral la información más relevante y actual en este campo, de la salud en su comunicación al público de la etiología, ma-la mano de reconocidos expertos e investigadores. nifestaciones y tratamiento de las enfermedades alérgicas. Mediante su lectura, los lectores conocerán losdesencadenantes de la enfermedad y la explicación científica Fundación BBVA
  • 11. IntroducciónLas enfermedades alérgicas constituyen un problema de las enfermedades alérgicas en nuestra sociedad, guiadassalud pública a nivel global cuya incidencia, según las pre- por un único interés, el bienestar de los pacientes y de susvisiones científicas más fiables, aumentará a medio y largo familias.plazo. Es esperable, pues, un incremento de la demanda Este trabajo no hubiese sido posible sin el entu-sanitaria por estos procesos, con el consiguiente impacto siasmo y dedicación de los sesenta y cuatro profesionalessobre la salud pública y los recursos sanitarios disponibles. de reconocido prestigio que han redactado los diversos El desconocimiento de las enfermedades alérgicas capítulos. Vaya nuestro agradecimiento a Cathrin Scupin y ay la falta de un diagnóstico y un tratamiento adecuados Mercedes Bravo del Departamento Editorial de la Fundaciónconducen a una clara disminución de la calidad de vida BBVA por encauzar el desarrollo de este complejo proyecto.relacionada con la salud, al aumento de las complicaciones Reconocemos también el esfuerzo de Editorial Nerea pory mortalidad, y a un incremento considerable en los costes. haber sabido plasmar este reto, con nuestro agradecimientoPor todo ello, profundizar en su conocimiento y difundirlo especial a Marta Casares, Marién Nieva y Saioa Iriarte.son tareas que nos corresponde tanto al personal sanitario Coincide la aparición de esta obra con la celebra-como a las instituciones, públicas o privadas, conscientes ción del centenario del descubrimiento de la vacunaciónde esta importante misión socio-sanitaria. antialérgica (o inmunoterapia específica). A lo largo del La obra que tiene en sus manos es fruto de la labor siglo XX, esta forma de tratamiento ha disfrutado de unaconjunta de destacados especialistas en Alergología de enorme popularidad, si bien en los últimos años su uso hanuestro país y la Fundación BBVA. A lo largo de sus cin- experimentado un cierto declive debido a la introduccióncuenta y dos capítulos, se recogen de forma clara y actua- de agentes farmacológicos cada vez más eficaces en el tra-lizada las enfermedades alérgicas conocidas, las técnicas tamiento de las enfermedades alérgicas. En el momentodiagnósticas más actuales y los tratamientos más emplea- actual, sin embargo, la inmunoterapia se ratifica como eldos en todo el mundo, con una información rigurosa y tratamiento más eficiente con que combatir y prevenirexhaustiva en un lenguaje comprensible. Todo ello, en un ciertas enfermedades alérgicas, con capacidad de mejorarformato de preguntas cortas y de respuestas concretas los síntomas, detener su progresión y prevenir el desarrollomuy directo, dando réplica a los interrogantes que con más de nuevas sensibilizaciones.frecuencia se plantean las personas que sufren y conviven El acceso a la formación y a la información médicacon procesos alérgicos: qué es exactamente una alergia redunda positivamente en la calidad de vida del pacientey cómo se produce, cuáles son sus agentes responsables, alérgico, reduciendo el impacto y el coste que provoca laqué enfermedades provoca, cómo se diagnostica, cómo se enfermedad en su entorno laboral y familiar. En este sen-trata y cómo se previene una alergia respiratoria, cutánea, tido, nuestro objetivo es concienciar a la población espa-alimentaria o medicamentosa. ñola acerca del origen de las enfermedades alérgicas, de Los directores de este trabajo queremos agrade- sus manifestaciones, de los métodos actuales de diagnós-cer la iniciativa a la Fundación BBVA, en la persona de su tico, de su prevención y tratamiento, con el fin de mejo-director, D. Rafael Pardo, y reconocer el apoyo recibido rar la calidad de vida de los pacientes alérgicos. Nada nosde la Fundación de la Sociedad Española de Alergia e complacería más que haberlo conseguido.Inmunología Clínica (SEAIC). Ambas organizaciones con-tribuyen con esta obra a la difusión del conocimiento de Directores de la obra
  • 12. aspectosgenerales
  • 13. Capítulo 1¿Qué es la alergia?¿Qué estudia la Alergología?Dr. Tomás Chivato PérezMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid.Profesor asociado de Alergología de la Facultad de Medicina de la Universidad CEU San Pablo, Madrid¿Qué es la alergia? Existen muchos tipos de alérgenos:La alergia es una respuesta exagerada (reacción de hiper-sensibilidad) del sistema defensivo (sistema inmunitario) • Inhalados o aeroalérgenos (pólenes, ácaros, epi-del paciente que identifica como nocivas determinadas telios de animales…).sustancias inocuas (como pueden ser los pólenes de algu- • Alimentarios (proteínas de leche de vaca, huevo,nas plantas o los ácaros del polvo doméstico, por ejemplo) frutas, frutos secos…).habitualmente toleradas por la mayoría de las personas. • Fármacos (antibióticos, antiinflamatorios, anesté­ Esta respuesta inapropiada y equivocada, en lugar sicos…).de ser beneficiosa, es claramente perjudicial para el paciente • De contacto (níquel, cromo, perfumes…).y produce una serie de alteraciones inflamatorias de la piel • Ocupacionales o laborales (látex, harina de trigo…).y mucosas, que originan los diferentes síntomas y signos de • Veneno de insectos (abeja, avispa…).las enfermedades alérgicas que se describirán en esta obra. Todas estas sustancias pueden sensibilizar a la per-¿Cómo se originan las enfermedades alérgicas? sona predispuesta, de modo que su sistema inmunitarioExisten unos factores predisponentes genéticos y unos produzca una serie de anticuerpos, habitualmente delfactores ambientales desencadenantes. Los antecedentes tipo inmunoglobulina E (IgE) contra estos alérgenos. Estosfamiliares son muy importantes. Se ha calculado que si uno anticuerpos tipo IgE se fijan a la superficie de unas célu-de los progenitores es alérgico, la probabilidad de que el las llamadas mastocitos (localizadas en la piel y mucosas)niño padezca alergia es aproximadamente del 50%. Si los y basófilos (circulantes en el torrente sanguíneo). Cuandodos progenitores son alérgicos, la probabilidad se acerca el paciente vuelve a tener contacto con el alérgeno se pro-al 70%. duce una interacción con la IgE fijada a dichas células y Es importante destacar que no se nace alérgico, se se efectúa un cambio conformacional en la superficie detiene una predisposición genética y en función de los fac- estas células, que liberan una serie de mediadores proinfla-tores ambientales la persona se hace alérgica a determina- matorios, responsables de los diferentes síntomas y signosdas sustancias con capacidad de producir una respuesta de las enfermedades alérgicas.inmunológica de hipersensibilidad y posteriormente aler- En el caso de los alérgenos de contacto, el meca-gia. Estas sustancias se denominan alérgenos. nismo de hipersensibilidad implicado es de tipo retardado 21
  • 14. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA tratarse de una enfermedad crónica que puede cursar con crisis asmática. En algunas comuni- dades autónomas afecta al 10% de la población infantil. En la población adulta afecta al 5% de las personas. El asma produce tos, dificultad respira- toria (disnea) y ruidos inspiratorios y espiratorios torácicos (sibilancias). El asma alérgica suele cur- sar con los síntomas descritos anteriormente de la rinitis y conjuntivitis alérgica. Los alérgenos cau- santes del asma alérgica más importantes son los mismos de la rinitis alérgica. Al igual que la rinitis alérgica, puede clasificarse en función de su seve- ridad en leve, moderada o grave, y también en función de sus manifestaciones, en intermitente o persistente. • Urticaria. Se trata de una enfermedad cutáneaLa alergia es una respuesta exagerada del sistema inmunitario que se manifiesta por la aparición de ronchasde algunas personas, que identifica como nocivas determinadas (habones) que suelen picar (prurito). Estos habo-sustancias inocuas, como pueden ser los pólenes de algunas plantas. nes pueden ser de tamaño, forma y localización variable. La duración de estas lesiones suele sermediado por células (linfocitos). Los alérgenos de contacto menor de 24 horas, aunque habitualmente segúnsensibilizan a los linfocitos y, cuando el paciente vuelve a van desapareciendo pueden ir apareciendo nue-tener contacto con dichas sustancias, liberan una serie de vas lesiones. En ocasiones la enfermedad puedemediadores proinflamatorios que provocan los síntomas y afectar a las partes más profundas de la piel y apa-signos característicos de la dermatitis alérgica de contacto. recen entonces hinchazones, y son más frecuen- tes en párpados o labios. En esos casos hablamos¿Cuáles son las enfermedades alérgicas más de angioedema. En algunos pacientes aparecenfrecuentes? simultáneamente la urticaria y el angioedema,Las enfermedades alérgicas más frecuentes son: y en otros aparecen una u otra forma clínica por separado. La urticaria-angioedema puede ser de • Rinitis alérgica. Es la enfermedad alérgica más curso agudo (duración de unos días), subagudo, frecuente. Afecta al 25-30% de la población de o crónico (duración superior a 6 semanas). Las los países desarrollados. Produce estornudos en causas pueden ser alimentarias, medicamento- salva, secreción nasal acuosa, picor de nariz y con- sas, picadura de insectos o parasitarias. Existe un gestión nasal. En muchos casos la rinitis alérgica angioedema hereditario que tiene unas peculiari- coexiste con la conjuntivitis alérgica, que cursa dades especiales (y que se describirán en el capí- con enrojecimiento conjuntival, lagrimeo y picor tulo correspondiente). La urticaria es una enfer- ocular. Además, puede asociarse al asma alérgica. medad muy frecuente que afecta a más del 10% Los alérgenos causantes de la rinitis alérgica más de la población en algún momento de su vida. importantes son los pólenes (gramíneas, árboles • Dermatitis atópica o eccema atópico. Afecta habi- y malezas), los ácaros del polvo doméstico, los tualmente a los niños desde las primeras etapas epitelios de animales (perro y gato) y los hongos. de la vida (lactantes), pero también a jóvenes Puede clasificarse en función de su severidad en y adultos. La sequedad cutánea es una de sus leve, moderada o grave, y también en función de características principales; dicha sequedad pro- sus manifestaciones, en intermitente o persistente. duce picor intenso (prurito) e induce al rascado. • Asma alérgica. Es la segunda enfermedad alér- El rascado repetido produce lesiones inflamato- gica por su frecuencia, y es muy importante por rias con enrojecimiento y descamación (eccema).22
  • 15. ¿QUÉ ES LA ALERGIA? ¿QUÉ ESTUDIA LA ALERGOLOGÍA? edad pediátrica son la leche de vaca y el huevo. En la edad adulta son los frutos secos, las frutas y los crustáceos. • Anafilaxia. Es la enfermedad alérgica más grave. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de instauración rápida, generalizada o sistémica y que amenaza la vida. Es un síndrome complejo que cursa con liberación generalizada de media- dores de mastocitos y basófilos a nivel cutáneo (eritema, prurito, urticaria y/o angioedema) como en otros órganos (gastrointestinal, respiratorio o cardiovascular). Puede cursar con las manifes- taciones cutáneas descritas, manifestaciones digestivas (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea); manifestaciones respiratorias (rinitis, asma); cardiovasculares (hipotensión y taquicar-Cualquier tipo de alimento es susceptible de provocar síntomas dia) y neurológicas (mareo e incluso pérdida dealérgicos en una persona sensibilizada. conocimiento). En los casos más graves, espe- cialmente si no se administra un tratamiento La dermatitis atópica puede ser leve, moderada adecuado, puede ser mortal. El alérgeno puede o grave en función de la extensión e intensidad llegar al organismo por vía digestiva (alimentos o de las lesiones cutáneas. Como la mayoría de las medicamentos) o inyectada (picadura de insectos enfermedades alérgicas, tiene un curso crónico y himenópteros o medicamentos administrados puede asociarse a otras enfermedades alérgicas por vía parenteral, intramuscular o intravenosa). alimentarias o respiratorias. • Dermatitis alérgica de contacto. Es una enferme- ¿Hay nuevas alergias? ¿Hay nuevos alérgenos? dad alérgica producida por el contacto directo En las últimas décadas se han identificado nuevos alér- de la piel con los alérgenos que pueden producir genos responsables de nuevas enfermedades alérgicas. sensibilización y posterior eccema de contacto. A continuación resaltamos algunos, que serán tratados en Las lesiones son muy variadas en función del profundidad a lo largo del libro. grado de severidad (leve, moderado, grave) y de la extensión. Puede tener un curso agudo, suba- • Látex. En 1979 se publicó el primer caso de urtica- gudo o crónico en función de la exposición al ria de contacto en un ama de casa sensibilizada al contactante. Algunos alérgenos que pueden pro- látex. Desde entonces se han descrito numerosos ducir esta enfermedad alérgica son los metales casos de alergia al látex. Es un alérgeno muy exten- (níquel, cromo, cobalto), tintes de cabello (para- dido tanto en el medio sanitario (tubos endotra- fenilendiamina) o el látex. queales, mascarillas, guantes, catéteres, etc.), • Alergia alimentaria. En esta enfermedad alérgica como no sanitario (preservativos, globos, chupe- los alimentos ingeridos son los alérgenos respon- tes, tetinas, etc.). Afecta más frecuentemente al sables de la reacción de hipersensibilidad. Las personal sanitario y ha llegado a afectar hasta al manifestaciones clínicas más frecuentes son picor 17% de profesionales; los guantes son el material o hinchazón de labios y boca (síndrome de alergia más frecuentemente implicado en la aparición oral). En ocasiones cursan con manifestaciones de esta alergia. Puede producir urticaria, rinitis, digestivas (náuseas, vómitos y/o dolor abdomi- conjuntivitis, asma e incluso anafilaxia. Gracias a nal) o cutáneas (dermatitis atópica o urticaria). las medidas preventivas instauradas, la incidencia Los casos más graves pueden producir anafilaxia. Los de alergia al látex se ha reducido de forma muy alimentos más frecuentemente implicados en la llamativa. 23
  • 16. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA hasta los peces de los océanos. En el aparato digestivo de los peces se da una fase larvaria; pos- teriormente, si ingerimos pescado crudo o insu- ficientemente cocinado, se desencadenan dife- rentes manifestaciones alérgicas y/o digestivas debidas a la acción de la larva de Anisakis simplex y la respuesta de hipersensibilidad del paciente. Puede ocasionar cuadros de alergia (urticaria, angioedema, anafilaxia) o digestivos (pseudoobs- trucción intestinal). En la actualidad se ha publi- cado una normativa legal que especifica cómo debe cocinarse el pescado para evitar los cuadros descritos anteriormente. ¿Están aumentando las enfermedades alérgicas? ¿Por qué están aumentando? Las enfermedades alérgicas aumentan cada año. Las posi- bles causas son muy variadas. Hemos comentado que exis-Las proteínas provenientes de las mascotas domésticas son causa ten factores genéticos predisponentes, pero estos no bas-frecuente de rinitis, conjuntivitis y asma alérgicas. tan para justificar el aumento observado de la incidencia de estas enfermedades. • Mascotas. Han cambiado mucho los hábitos y El modo de vida occidental conlleva una serie costumbres en los domicilios. La presencia de de hábitos y costumbres claramente perjudiciales para hámsteres, hurones, chinchillas, ardillas, cobayas, los habitantes de los países desarrollados (tabaquismo, iguanas y otros animales ha dejado de ser algo cambios en las costumbres alimenticias, sedentarismo, excepcional, e incluso en ocasiones estos anima- obesidad…). les duermen con sus dueños. Se han descrito dife- Además, los inviernos más suaves, el efecto inver- rentes enfermedades alérgicas por sensibilización nadero de las ciudades y la contaminación ambiental favo- a los epitelios de dichos animales; las más fre- recen la sensibilización a pólenes que anteriormente no se cuentes son la rinoconjuntivitis y el asma alérgica. observaban. • Nuevos pólenes. Es una realidad que las tempera- Existe también la teoría de la higiene. Nuestros hijos turas de los inviernos se están suavizando y junto viven en ambientes limpios, se bañan con mucha frecuen- con el efecto invernadero existente en las grandes cia, están vacunados de numerosas enfermedades (¡afor- ciudades debido a la contaminación ambiental tunadamente!), utilizan en bastantes ocasiones antibióti- se ha observado un aumento de la incidencia de cos (no siempre indicados), están libres de enfermedades la alergia a pólenes de invierno como los de las parasitarias, nunca están sucios. Todas estas situaciones cupresáceas (ciprés y arizónicas), que era algo favorecen que el sistema inmunitario se equivoque de ene- excepcional hace dos o tres décadas. Otro fenó- migos, puesto que no halla bacterias o parásitos contra los meno que se ha descrito es cómo la contamina- que combatir, y se oriente a sustancias tan inocuas como ción (sobre todo las partículas de los motores son los pólenes de las gramíneas o las heces de los ácaros diésel) potencia la alergenicidad de determinados del polvo doméstico. Por tanto, las alergias serían un tri- pólenes. buto exigido por el desarrollo sociosanitario. • Anisakis simplex. Se trata de un parásito de los Recientemente, hemos observado cómo hay inmi- mamíferos marinos. Se conoce desde el siglo XIX grantes que han venido a trabajar a nuestro país desde pero no se ha relacionado con los cuadros de aler- otros no tan desarrollados industrialmente, y con menor gia hasta 1995. En el ciclo vital de este parásito se contaminación, que presentan alergia respiratoria a los produce un paso desde los mamíferos marinos dos o tres años de residir en nuestras ciudades. Por tanto,24
  • 17. ¿QUÉ ES LA ALERGIA? ¿QUÉ ESTUDIA LA ALERGOLOGÍA?el peso de la contaminación ambiental sería de mayor rele- pruebas complementarias iniciales y prescribe el trata-vancia que los anteriormente descritos. miento inicial. El paciente alérgico presenta en ocasiones altera-¿Afectan las enfermedades alérgicas a la calidad ciones en distintos órganos, como ocurre con la rinitis, lade vida de los pacientes? conjuntivitis, el asma, la dermatitis y la alergia alimentaria.Las enfermedades alérgicas son procesos crónicos que El especialista en Alergología aporta la visión integral deafectan de forma significativa a la calidad de vida de los los distintos procesos que presenta el paciente alérgico.pacientes. En edades pediátricas y juveniles acarrean pér-didas de días de escolarización (absentismo escolar), y en ¿Qué estudia la Alergología?edades adultas pérdidas de días de trabajo (absentismo La Alergología es una especialidad médica oficialmentelaboral). En todas las edades, las enfermedades alérgicas reconocida en España por los Ministerios de Sanidad,mal controladas, incluida la rinitis alérgica, traen consigo Política Social e Igualdad y de Educación. Se entiende poralteraciones en el descanso nocturno y consecuente pér- Alergología la especialidad médica que comprende eldida de la capacidad de concentración, y por tanto dismi- conocimiento, diagnóstico y tratamiento de la patologíanución de la producción escolar (dificultades de aprendi- producida por mecanismos inmunológicos, con las técni-zaje) y laboral. cas que le son propias. El Programa Oficial de la especiali- Las alteraciones observadas en la calidad de vida de dad vigente se publicó en el BOE número 241, de lunes 9los pacientes ocurren tanto en su ámbito físico como en el de octubre de 2006. Para acceder a la formación especiali-emocional, social y psíquico. zada en Alergología son requisitos previos imprescindibles Hemos descrito anteriormente enfermedades alér- ser licenciado en Medicina y obtener plaza en la convoca-gicas que pueden ser graves y que requieren visitas a los toria del examen MIR.servicios de urgencias e incluso hospitalizaciones. Todos Los médicos internos residentes (MIR) realizan unestos factores comportan un impacto negativo sobre la período formativo de cuatro años en unidades docen-calidad de vida de los pacientes. Recientemente se han tes acreditadas de hospitales con formación reconocidapublicado estudios que demuestran que algunas enfer- de posgrado. Durante esos cuatro años, los MIR adquieren demedades alérgicas muy frecuentes, como la rinitis alérgica, forma progresiva conocimientos, habilidades, actitudes,influyen en la calidad de vida de los pacientes en mayor capacidad operativa y responsabilidad propias de un espe-medida que otras enfermedades crónicas como la hiper- cialista en Alergología.tensión arterial. La Alergología es una especialidad multidisciplinar que requiere, además de formación en el servicio de Alergia,¿Qué profesional sanitario atiende al paciente rotaciones en Medicina Interna, Pediatría, Inmunología,alérgico? Neumología, Dermatología y Otorrinolaringología.Las enfermedades alérgicas constituyen una de las epide- Los residentes en Alergología deben dominar elmias no infecciosas del siglo XXI y son muchos los profesio- temario publicado en el BOE que incluye inmunologíanales sanitarios implicados en la atención de los pacientes básica, inmunopatología general, alergología básica y aler-alérgicos: atención primaria (médicos de familia, médicos gia clínica. Una vez que culminan la formación especiali-generales, médicos rurales, pediatras) y hospitalarios (otorri- zada, los residentes obtienen el título de especialista ennolaringólogos, neumólogos, dermatólogos, digestólogos, Alergología que les faculta para ejercer esta especialidad.inmunólogos, internistas, intensivistas, médicos de serviciosde Urgencias y alergólogos). ¿Quién es el alergólogo? El médico de atención primaria es el profesional El alergólogo es un médico especializado en Alergologíasanitario que atiende al mayor número de pacientes y es y, por tanto, preparado para prevenir, diagnosticar y tratarresponsable de los flujos asistenciales entre el paciente, las enfermedades alérgicas, así como educar a pacienteslos servicios de Urgencias y los servicios de Alergología y familiares acerca de ellas. Es importante resaltar que elu otras especialidades. El médico de atención prima- alergólogo recibe formación y acumula experiencia enria suele atender en primer lugar al paciente alérgico. enfermedades alérgicas tanto en pacientes pediátricosEvalúa los casos, interpreta la sintomatología, solicita las como en adultos. 25
  • 18. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA El alergólogo está capacitado para evaluar los Para realizar el diagnóstico de certeza, el alergólogodiferentes aspectos de las enfermedades alérgicas que dispone de una serie de pruebas in vivo (pruebas cutáneaspueden afectar a distintos sistemas del organismo (piel, y de exposición o provocación) e in vitro (analítica de labo-aparato digestivo, aparato respiratorio, sistema cardiovas- ratorio). Las pruebas cutáneas continúan siendo una de lascular, etc.). Suele ocurrir que un mismo paciente presente principales herramientas diagnósticas en los procesos alér-rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis y alergia alimentaria. gicos; realizadas por personal cualificado y experto, sonEl alergólogo puede realizar un diagnóstico y tratamiento habitualmente seguras, rápidas en su realización, con unintegral. coste asumible y fiables. Existen diferentes técnicas en fun- Es esencial la colaboración, tal y como hemos des- ción del proceso alérgico que se vaya a evaluar: alérgenoscrito anteriormente, entre atención primaria y los alergólo- inhalados, alimentos, contactantes, medicamentos, etc.gos. Además, en el medio hospitalario es muy conveniente En los capítulos siguientes se describirán estas pruebas. Eny eficaz la colaboración con otras especialidades también ocasiones, como en algunos casos de alergia alimentaria odescritas más arriba. medicamentosa, es necesario recurrir a pruebas de exposi- ción o provocación.¿En qué puede ayudar el alergólogo? En relación con las pruebas de laboratorio es posi-El alergólogo tiene como objetivo fundamental en su ble cuantificar la inmunoglobulina E total y las diferentespráctica diaria intentar identificar el alérgeno responsable inmunoglobulinas E específicas frente a determinadosde la enfermedad alérgica. Una vez identificada la causa alérgenos inhalados, alimentarios, medicamentosos,mediante las diferentes pruebas diagnósticas, será posible parasitarios u ocupacionales. Es posible medir diferentesinstaurar todas las medidas disponibles para controlar el marcadores de la activación de células inflamatorias par-proceso alérgico y mejorar por tanto la calidad de vida del ticipantes en las enfermedades alérgicas como son, porpaciente alérgico. ejemplo, la triptasa mastocitaria o la proteína catiónica del El paciente alérgico puede presentar diferentes eosinófilo. Algunos de estos marcadores pueden ser medi-enfermedades a lo largo de su vida. Son frecuentes los dos en suero, esputo, lágrima, lavado broncoalveolar, orinacasos de niños que comienzan la marcha alérgica con una e incluso en heces.dermatitis atópica, posteriormente padecen una alergia En la actualidad, el diagnóstico molecular permitealimentaria y, finalmente, presentan una alergia respirato- realizar diagnósticos más exactos en Alergología y porria que se manifiesta primero como una rinitis alérgica y a tanto instaurar medidas terapéuticas más acertadas. Porcontinuación como asma alérgica. El alergólogo está cuali- ejemplo, es relativamente común encontrar pacientes poli-ficado para realizar un seguimiento adecuado del paciente sensibilizados a numerosos pólenes, y a la hora de decidira lo largo de las diferentes etapas de la enfermedad alér- el tratamiento no siempre es posible realizar pruebas degica y, sobre todo, establecer medidas preventivas dirigi- provocación conjuntival, nasal o bronquial. Mediante téc-das a disminuir la aparición de nuevas sensibilizaciones y nicas de diagnóstico molecular puede obtenerse el perfilevitar la progresión de la enfermedad alérgica. real de sensibilización específico del paciente y plantear así el mejor tratamiento personalizado (véase figura 1).¿Qué pruebas diagnósticas realiza el alergólogo?Decía el Dr. Gregorio Marañón que la mejor herramienta ¿Qué tratamientos recomendará el alergólogo?diagnóstica era una mesa, una silla y un papel para realizar El alergólogo recomendará el tratamiento más adecuadouna correcta historia clínica. Esta aseveración está vigente para cada paciente. El tratamiento integral del paciente(únicamente modernizada por el ordenador) y es funda- alérgico incluye cuatro apartados: medidas de controlmental en el diagnóstico inicial o de sospecha de las enfer- ambiental (desalergenización), tratamiento farmacológico,medades alérgicas. La historia clínica consiste en recoger tratamiento con vacunas (inmunoterapia) y la educaciónde forma metódica y exhaustiva toda la información que se del paciente alérgico y sus familiares.solicita al paciente sobre sus manifestaciones clínicas (sín- Como en todas las enfermedades, es importantetomas subjetivos). Los datos aportados por el paciente se tomar medidas preventivas. Una vez que se ha realizadocomplementan con una adecuada exploración física (sig- el diagnóstico etiológico o causal de la enfermedad alér-nos objetivos). gica han de indicarse las medidas de control ambiental o26
  • 19. ¿QUÉ ES LA ALERGIA? ¿QUÉ ESTUDIA LA ALERGOLOGÍA? para ello diferentes guías existentes para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas. Existen guías nacionales e internacionales para el tratamiento de la rini- tis, del asma o de la urticaria, por citar algunos ejemplos. El tratamiento con inmunoterapia (vacunas aler- génicas) está indicado en determinados tipos de rinitis y asma alérgica, y en los pacientes con reacciones graves de hipersensibilidad a veneno de himenópteros (abejas y avispas). La eficacia de este tratamiento con vacunas está relacionada con la calidad del extracto seleccionado, la duración del tratamiento y la dosis administrada. Es importante destacar que la inmunoterapia con alérgenos,Las pruebas cutáneas son una de las principales herramientas diag- junto con las medidas de control ambiental, constituyennósticas en los procesos alérgicos. los pilares del tratamiento etiológico o causal de las enfer- medades alérgicas. El tratamiento etiológico es el únicodesalergenización. Estas medidas se aplicarán en función que puede modificar la evolución natural de la rinitis y deldel alérgeno responsable; así, por ejemplo, las hay para asma alérgica, disminuyendo la intensidad de la sintoma-pacientes alérgicos a pólenes, ácaros, epitelios u hongos. tología, reduciendo las necesidades de tratamiento sinto- En el caso de las alergias alimentarias, dermatitis de mático, mejorando la calidad de vida del paciente e inclusocontacto o alergias medicamentosas, el tratamiento inicial llegando a solucionar definitivamente la enfermedad.es la evitación de los alérgenos responsables de la apari- Las medidas de educación son esenciales para elción de las diferentes manifestaciones clínicas. paciente alérgico y sus familiares. Los cursos de autocui- Respecto al tratamiento farmacológico, el alergó- dados en pacientes asmáticos o los campamentos paralogo recomendará diferentes fármacos en función de la niños asmáticos son herramientas muy útiles para mejo-edad, de la severidad (leve, moderada, grave) y del tipo de rar el cumplimiento terapéutico de estos pacientes. Se hamanifestaciones (intermitentes o persistentes), aplicando demostrado que los pacientes que realizan estas medi- das educativas mejoran la calidad de vida, disminuyen sus visitas imprevistas a Urgencias y reducen sus ingresos FIGURA 1. Técnicas de diagnóstico molecular hospitalarios. en Alergología El alergólogo diseñará planes de actuación para los pacientes alérgicos respecto al tratamiento de las fases de crisis agudas (crisis de asma por ejemplo), y para las fases estables de las diferentes enfermedades. ¿Existen nuevos tratamientos en Alergología? En los últimos años se están produciendo importantes avances terapéuticos en el control de las enfermeda- des alérgicas. Citaremos algunos ejemplos que serán desarrollados de forma pormenorizada en los capítulos correspondientes. En el asma bronquial alérgico grave mal contro- lado, disponemos de un novedoso tratamiento biológico con un anticuerpo monoclonal (omalizumab) que está permitiendo conseguir mejorías en algunos pacientes. Omalizumab tiene un efecto anti-IgE. Como antes hemos descrito, la inmunoglobulina E es la responsable de las manifestaciones alérgicas de hipersensibilidad. 27
  • 20. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA En algunos casos de alergia alimentaria (leche o Es muy importante no caer en la automedicación.huevo), se están realizando desensibilizaciones e induccio- Cada paciente requiere un tratamiento en función de sunes de tolerancia a dichos alimentos, permitiendo modifi- enfermedad alérgica, su severidad (leve, moderada ocar la evolución natural de estas enfermedades alérgicas. grave) y la presencia de sintomatología (intermitente o En pacientes alérgicos a determinados medica- persistente). Cada alérgico debería disponer de un planmentos en los que es imprescindible su utilización (citostá- personalizado de tratamiento para conseguir el control deticos, antibióticos o antiinflamatorios), se están aplicando su patología.diferentes pautas de desensibilización que permiten ser En el caso de pacientes que han presentado anafi-empleados con seguridad. laxia es muy importante el entrenamiento en el correcto En el caso de la inmunoterapia específica con alér- empleo de autoinyectores de adrenalina.genos, se están llevando a cabo avances significativos en La inmunoterapia específica con alérgenos halas pautas agrupadas con vacunas administradas vía sub- demostrado su eficacia previniendo el paso de rinitis acutánea. Disponemos también de avances en la inmunote- asma, y también frenando la aparición de nuevas sensibi-rapia sublingual, como es la administración de vacunas en lizaciones a otros aeroalérgenos. En los pacientes en queforma de liofilizados bucodispersables. esté indicada debe utilizarse en pauta, composición y tiempo suficientes.¿Pueden prevenirse las enfermedades alérgicas? En los respectivos capítulos de esta obra se profun-¿Puede el paciente ser activo en su prevención? dizará en los aspectos preventivos de cada una de las pato-Es esencial conocer los niveles de exposición o presión alergé- logías alérgicas.nica a la que está sometido el paciente alérgico. En la actua-lidad, es posible medir en microgramos por gramo de polvo ¿Tienen un coste sanitario las enfermedadeslos niveles de alérgenos de ácaros del polvo doméstico en los alérgicas?domicilios de los pacientes. Los alérgicos a hongos y/o ácaros El coste económico de las enfermedades alérgicas estádeben evitar la utilización de humidificadores, y deben venti- aumentando de forma exponencial. Los costes incluyenlar y limpiar con frecuencia la casa. Además, deben evitar diversos apartados:vivir con objetos que acumulen polvo (moquetas, alfombras,cortinas) y procurar que los suelos y paredes sean limpiables. • Costes directos derivados de su asistencia médica Existen también colectores de pólenes que realizan (visitas al médico, medicamentos, visitas a ser-mediciones de estos en prácticamente todo el territorio vicios de Urgencias, análisis, pruebas diagnósti-nacional. Así, el paciente alérgico a pólenes de gramíneas cas, hospitalizaciones, etc.) y costes no médicosconoce la concentración medida en granos por metro (transporte, fisioterapia, asistencia social, etc.).cúbico de aire y día. La Sociedad Española de Alergología • Costes indirectos (pérdida de trabajo productivo,en Inmunología Clínica (SEAIC) facilita esta información a disminución del rendimiento laboral, pérdida detravés de su página web (www.polenes.com). Los alérgicos capacidad productiva, pérdida de trabajo pro-a pólenes deben tomar una serie de medidas de protec- ductivo por asistencia a familiares).ción en las épocas de polinización (usar gafas de sol, via- • Costes intangibles (dolor, malestar, miedo, tris-jar en el coche con las ventanillas cerradas, evitar pasear o teza, sufrimiento).hacer deporte al aire libre en las horas de máxima poliniza-ción, evitar cortar el césped, etc.). Los pacientes alérgicos a En la actualidad, la Sociedad Española deaeroalérgenos deben evitar la presencia de animales en el Alergología e Inmunología Clínica está realizando un estu-domicilio, y si los tienen, deben bañarlos periódicamente dio pionero para conocer el coste fármacoeconómico de lacon productos adecuados. rinitis alérgica en España. El tabaco es perjudicial para todas las personas,pero mucho más para los pacientes alérgicos que presen- ¿Existen asociaciones de pacientes alérgicos entan inflamación de las vías respiratorias altas y bajas. Los España?alérgicos no deben fumar (fumadores activos) y no se debe Existen diferentes asociaciones de pacientes en España. Lafumar en su presencia (fumadores pasivos). colaboración entre sociedades científicas y asociaciones28
  • 21. ¿QUÉ ES LA ALERGIA? ¿QUÉ ESTUDIA LA ALERGOLOGÍA?de pacientes es cada vez más estrecha, y en el último con- cuatro años, está asesorada por los diferentes comités:greso de la SEAIC, celebrado en Madrid en 2010, tuvieron Aerobiología, Alergia a alimentos, Alergia cutánea, Alergia alugar varias sesiones compartidas, impartidas por dichas himenópteros, Alergia a medicamentos, Alergólogos jóve-asociaciones y profesionales sanitarios. Además, se firmó nes y MIR, Asma, Calidad y seguridad asistencial, Alergiaen conjunto la «Declaración de Buenos Aires» entre las aso- infantil, Ejercicio y desarrollo profesional, Enfermería,ciaciones de pacientes y familiares y la SEAIC. Formación continuada, Informática, Inmunología, Inmu­ He aquí algunas de estas asociaciones específicas: noterapia, Látex, y Rinitis y conjuntivitis.de alérgicos a alimentos (www.aepnaa.org); de alérgi- La SEAIC cuenta con una Fundación a través de lacos al látex (www.alergialatex.es); de alérgicos al veneno cual favorece proyectos de investigación mediante la con-de himenópteros (www.scaic.org/scaic/adaphi.htm); de vocatoria semestral de becas, promueve actividades for-asmáticos (www.airelibre.org, www.asmatics.org, www. mativas enfocadas a pacientes (cursos de autocuidados,accesible.org/asga, www.asmaler.galeon.com) y de pacien- campamentos para niños asmáticos o los Juegos Olímpicostes de dermatitis atópica (www.adeaweb.org). para jóvenes asmáticos) y realiza actividades divulgativas (la Semana de la Alergia o el Día del Asma).¿Existen sociedades científicas de Alergología? Además, la SEAIC mantiene estrechas relaciones de¿Para qué sirven? colaboración con sociedades internacionales como la WAOExisten diferentes sociedades regionales, autonómicas, (Organización Mundial de Alergia), SLAAI (Sociedad Latino-nacionales e internacionales de Alergología. La SEAIC, fun- americana de Asma e Inmunología), SEAS (Sociedad dedada en 1949, alberga estos fines: Sociedades de Alergología del Sur de Europa), Interasma o EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica). • Fomentar y dar a conocer los estudios sobre A nivel regional o autonómico, existen asimismo Alergología e Inmunología Clínica. estas sociedades de Alergología e Inmunología Clínica: la • Promover y facilitar el contacto de sus miembros aragonesa (www.alergoaragon.org); la castellano-leonesa entre sí y con otros profesionales o entidades afines. (www.aclaic.org); la murciana (www.alergomurcia.com); la • Contribuir a la formación y perfeccionamiento andaluza (www.alergosur.com); la de la zona Norte (www. profesional en Alergología e Inmunología Clínica. alergonorte.org); la extremeña (www.saicex.es); la gallega • Propiciar cualquier tipo de intercambio e inicia- (www.sgaic.org); la de Madrid/Castilla-La Mancha (www. tiva (no exclusivamente científico profesional) smclm.com); la catalana (www.scaic.org), la valenciana entre los socios, que contribuya a la buena mar- (www.avaic.org) y la canaria (www.scaic.es). cha de la sociedad. • Intervenir como tal Sociedad en los problemas que puedan afectar a sus miembros respecto al Bibliografía ejercicio profesional, a la especialidad, a la sani- Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. http://www. dad y a la salud pública. aaaai.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.) • Promover programas educativos para el público en general, encaminados a dar a conocer las Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica. http://www. enfermedades inmunoalérgicas, su prevención, eaaci.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.) tratamiento y cualquier actividad relacionada con Organización Mundial de Alergia. http://www.worldallergy.org. este fin. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.) La SEAIC tiene como órgano oficial de expresión Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. http://la revista Journal of Investigational Allergology and Clinical www.seaic.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.)Immunology (www.jiaci.org), y cuenta con una página web Comité de Aerobiología, http://www.polenes.com. (Fecha de con-oficial en la que pueden conocerse todas las actividades sulta: 14 de septiembre de 2011.)societarias (www.seaic.org). La principal actividad de la SEAIC es la cientí- Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology.fica. La Junta Directiva, elegida democráticamente cada http://www.jiaci.org. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de 2011.) 29
  • 22. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Resumen • Las enfermedades alérgicas constituyen una auténtica • El alergólogo es el profesional formado específicamente epidemia no infecciosa en los países desarrollados en para identificar los alérgenos responsables de las dife- el siglo XXI. rentes enfermedades, realizar un diagnóstico e instau- • La incidencia de estas enfermedades aumenta de forma rar las medidas terapéuticas adecuadas a cada paciente. continua cada año, afectando a seres humanos de todas • Existen diferentes pruebas diagnósticas que permiten las edades desde la infancia hasta la senectud. establecer un correcto diagnóstico etiológico o causal • La alergia se debe a una respuesta exagerada e inapro- y realizar a continuación un tratamiento con todas las piada del sistema inmunitario frente a sustancias que garantías: medidas de control ambiental, educación de son inocuas para la mayoría de las personas. pacientes y familiares, tratamiento farmacológico y tra- • Las enfermedades alérgicas más frecuentes son la rino- tamiento con inmunoterapia (vacunas). conjuntivitis, el asma, la urticaria, la dermatitis atópica, • Cada paciente alérgico debe disponer de un informe, la dermatitis alérgica de contacto, la alergia alimentaria, certificado u otro documento actualizado que especi- la alergia a fármacos y la anafilaxia. fique su patología alérgica y el tratamiento prescrito. • Las alergias son procesos crónicos que afectan la cali- Debe conocer su enfermedad y adoptar medidas pre- dad de vida de los pacientes tanto en su esfera física ventivas para evitar el desencadenamiento de la reac- como psíquica. Conllevan un coste sanitario en diferen- ción de hipersensibilidad y los consiguientes síntomas y tes aspectos: directos, indirectos e intangibles. signos característicos de las diferentes alergias.30
  • 23. Capítulo 2Historia del desarrollo de los conocimientosen Alergología. Alérgicos ilustresDr. Roberto Pelta FernándezMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.Historiador de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica¿Es la alergia una enfermedad moderna? describir el cambio experimentado por un organismoSon muchos los pacientes que acuden al alergólogo con la tras su contacto con un veneno orgánico, bien sea vivoidea de que los procesos alérgicos eran desconocidos en o inanimado. Para expresar este concepto general de unel pasado, considerándolos propios de sociedades indus- cambio en el modo de reaccionar, yo sugiero el términotrializadas, y favorecidos en gran parte, con independencia alergia. En griego allos significa otro, y ergon una des-de la predisposición hereditaria, por factores ambientales viación del estado original». La muerte de Von Pirquet ycomo la polución atmosférica y los cambios del estilo de su esposa es un enigma: el 28 de febrero de 1929 fueronvida. Aunque no les falta razón, haremos a continuación hallados sin vida, tras ingerir cianuro. El médico se habíaun sucinto viaje a través de los siglos para mostrar que los casado en 1904 con una mujer de Hannover, con la quemédicos de épocas pasadas también los conocieron. pronto surgieron tensiones conyugales tras ser sometida a una intervención quirúrgica ginecológica que impidió¿Cuándo y por qué se acuñó el término alergia? al matrimonio tener descendencia. La esposa del célebreLos médicos griegos ya intuyeron la existencia de un médico desarrolló una vejez prematura, con una noto-modo especial de respuesta en el organismo de las per- ria obesidad, pues pasaba la mayor parte del tiempo ensonas alérgicas, pues idearon el término idiosincrasia, que la cama. De carácter histérico, iba a precisar en el futuroderiva de idios (propio), sun (son) y krasis (temperamento), el ingreso en un sanatorio privado cerca de Viena, parapara referirse al propio comportamiento en virtud del cual tratar su adicción a los somníferos. Pero tan solo cuatrose distingue uno de los demás. Pero el creador del voca- años antes de que Von Pirquet expusiera sus teorías, habíablo alergia fue el médico austriaco Clemens Peter Freiherr surgido un hallazgo también decisivo en la historia de lavon Pirquet von Cesenatico. Nacido en 1874, estudió Alergología, como ahora veremos.Medicina en la Universidad de Viena y se hizo pediatra.Su interés por la infancia le llevó a fundar en la propie- ¿Cuándo y por qué se acuñó el término anafilaxia?dad familiar que poseía la primera factoría que producía Existe un tipo de reacción alérgica grave que puede ponerleche pasteurizada con un adecuado control de calidad en peligro la vida y que generalmente ocurre en personaspara su consumo por niños. En 1906, al introducir el con- predispuestas por la administración de un medicamento,cepto de alergia, justificaba su aportación con estas pala- la ingestión de un alimento o la picadura de una abejabras: «Necesitamos un nuevo término más general para o de una avispa. Consiste en la aparición de ronchas en 31
  • 24. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAla piel, hinchazón de ésta o de la glotis (que es el espa- azar nunca lo frecuentó y prohibió la entrada a sus súb-cio situado entre las cuerdas vocales, y causaría asfixia), ditos; sin embargo, las enormes ganancias del casinoasma, vómitos, diarrea, e incluso sensación de mareo por le permitieron emprender fabulosas travesías marinas.descenso de la tensión arterial (choque anafiláctico). Fue Como había visto dificultados sus baños por las dolorosasel catedrático francés de la Universidad de La Sorbona, picaduras de las medusas, encargó a Portier y Richet queCharles Robert Richet (1850-1935) —que además de investigasen el asunto. Ambos comprobaron mediante lapor la medicina se interesó por la historia, la literatura, experimentación que un extracto acuoso preparado conla sociología, la parapsicología y la psicología—, el que filamentos de esos animales era muy tóxico para los patosacuñó en 1902 el término anafilaxia para referirse a ese y los conejos, pero precisaban ampliar sus experimentos.modo de reaccionar por parte de algunos individuos, En efecto, las medusas se valen de un veneno que secre-expresando que «muchos venenos poseen la notable pro- tan sus tentáculos para lograr paralizar a sus presas, antespiedad de aumentar en lugar de disminuir la sensibilidad de ingerirlas. De regreso a París a los científicos no lesdel organismo frente a su acción». En el verano de 1901, fue posible obtener el tipo de medusa que habita en elRichet y el zoólogo Paul Jules Portier (1866-1962) fueron Mediterráneo para seguir investigando, pero se valieron deinvitados a un crucero por el Mediterráneo por el prín- un organismo similar, la actinia o anémona de mar, cuyoscipe Alberto I de Mónaco (1848-1922), cuyo interés por la tentáculos también albergan veneno. El objetivo era obte-oceanografía le llevó a promover viajes a bordo del yate ner un suero protector para los bañistas que fuesen pica-Princesse Alice II, dotado de laboratorios para investiga- dos por aquellos animales marinos, contrarrestando así losciones marinas. El aristócrata era propietario del Casino efectos nocivos del veneno. Constataron que la muerte dede Montecarlo, pero como sentía aversión por los juegos de los perros que habían utilizado no ocurría hasta pasados algunos días tras la inyección de la ponzoña; y además, los que no habían recibido una dosis letal sobrevivían, aunque a partir de entonces eran muy sensibles a peque- ñas dosis del veneno y fallecían en minutos. Al recibir Charles Richet en 1913 el Premio Nobel de Medicina, éstas fueron sus palabras durante la entrega del galardón: «El descubrimiento de la anafilaxia no es de ninguna manera el resultado de una profunda reflexión sino de una simple observación, casi accidental, por lo tanto no tengo otro mérito que el de no haber rehusado ver los hechos que se mostraban ante mí, completamente evidentes». Aunque Richet obtuvo en solitario el Nobel, y no Portier, no surgió entre ambos envidia o resentimiento alguno. ¿Cuándo y por qué se acuñó el término atopia? En 1923 fue el médico neoyorquino Arthur Fernández Coca (1875-1959) quien, asesorado por un profesor de griego, acuñó el término atopia (atopos significa inhabi- tual o raro), para referirse a los padecimientos de algunos sujetos que sufrían rinitis, asma o urticaria y en los que exis- tía un condicionante hereditario. Aún se sigue empleando la denominación de dermatitis atópica para referirse a un tipo de eccema que aparece en la piel de ciertos indivi- duos que, en su mayoría, muestran una especial propen- sión a padecer procesos alérgicos como la rinitis o el asma.Charles Richet obtuvo el Premio Nobel de Medicina por el descubri- Pero no fue posible conocer el mecanismo íntimo de lasmiento de la anafilaxia. reacciones alérgicas hasta que se descubrió una proteína32
  • 25. HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS EN ALERGOLOGÍA. ALÉRGICOS ILUSTRESllamada IgE, que suele ser la causa de la mayoría de ellas. otros autores, y en 1673 el médico suizo Johann NikolausFue en 1967, gracias a dos grupos de investigadores que Binninger (1628-1692) exponía el caso de la esposa de untrabajaban por separado, uno en Baltimore (el matrimonio eminente personaje que padecía catarros solo en la épocanipón Ishizaka) y otro integrado por tres científicos suecos en que florecían las rosas. Hoy sabemos que las rosas, alde la Universidad de Uppsala (los doctores Wide, Bennich igual que los claveles y otro tipo de plantas ornamentales,y Johansson). se valen de insectos como las abejas para llevar a cabo su polinización (que se llama entomófila), mientras que son¿Cuáles fueron a lo largo de la historia las primeras las especies vegetales que se valen del aire para la disper-evidencias de que algunas personas sensibles sión de su polen (anemófilas) las verdaderas causantes depadecían rinitis alérgica en primavera? la alergia primaveral. De ahí la gran intuición de un médicoEl médico árabe de origen persa Rhazes (865-932), que suizo natural de Ginebra, el doctor Jean Jacob Constantejerció en el primer cuarto del siglo X y está considerado de Rebecque (1645-1732), alérgico al polen desde su ado-como el más eminente galeno musulmán medieval —des- lescencia, que afirmaba en 1691: «Creo más bien que lastacó también como filósofo, cantante y por su dominio de rosas emiten algo que irrita mi nariz sensible y, como por lala cítara—, tituló una de sus publicaciones Una diserta- acción incesante pero no advertida de aguijones, provocación sobre la causa de la coriza que ocurre en la primavera, una secreción del color del agua». Dos años más tarde,cuando las rosas liberan su perfume. Es probablemente la Herlinus hablaba de un cardenal romano tan sensible alprimera descripción en la historia de la Medicina de la rini- olor de las rosas que mantenía cerradas a cal y canto lastis alérgica estacional por sensibilización al polen, ya que puertas de su palacio.el olor de un perfume puede causar irritación en las fosasnasales pero no otros síntomas típicos de la exposición a ¿Quién acuñó el término fiebre del heno paraese elemento vegetal, que sirve para que determinadas denominar la alergia al polen?plantas se reproduzcan, como sucede con el picor de los En 1819 John Bostock (1773-1846), médico homeópata yojos y de la nariz. Según el Diccionario de la Real Academia catedrático de las Universidades de Liverpool y Londres,Española, coriza es sinónimo de romadizo, que a su vez comunicó a otros colegas las manifestaciones alérgicassignifica inflamación de la mucosa que tapiza las fosas que él padecía desde su infancia en una reunión de lanasales, causando el catarro, es decir, el «flujo o destilación Sociedad Médico-Quirúrgica de Londres, en los términosprocedente de las membranas mucosas». Para los antiguos que abreviadamente exponemos: «Los siguientes sín-médicos griegos, el vocablo katarrhein era sinónimo de tomas aparecen cada año a mediados de junio, con uncorrer a través de; kata significa en griego para abajo y por mayor o menor grado de violencia. Se nota una sensaciónrheo se entiende el hecho de fluir. de calor y plenitud en los ojos, primero a lo largo de los Otro célebre filósofo y médico árabe, Avicena (980- bordes de los párpados, y especialmente en los ángulos1037), logró producir un líquido que llamó agua de rosas internos, pero después de algún tiempo compromete ay que adquirió pronto gran fama; se dice que cuando el todo el globo ocular. Al comienzo la apariencia externa delsultán Saladino entró en Jerusalén el año 1187 lavó con él ojo se ve poco afectada, salvo por la existencia de ligerola totalidad de la Mezquita de Omar. Tras las Cruzadas se enrojecimiento y lagrimeo. Este estado se incrementa gra-puso de moda el uso de perfumes, pues los caballeros que dualmente, hasta que la sensación se transforma en unparticiparon en ellas se los traían de Oriente a sus damas. picor y escozor más agudos, mostrándose aquéllos muyMás adelante, en 1556, el médico luso João Rodrigues inflamados y descargando un fluido mucoso copioso y(1511-1568), conocido como Amato Lusitano, atribuyó espeso. Esta afección ocular tiene sus paroxismos, que sela presencia de estornudos en algunos individuos al per- suceden a intervalos irregulares, desde la segunda semanafume que emanaba de las rosas. Asimismo, fue en 1565 de junio hasta mediados de julio. Después de que los sín-cuando el cirujano y anatomista italiano de origen francés tomas oculares se han ido aminorando, aparece una sensa-Leonardo Botallus (1519-1587) afirmó que conocía el caso ción general de plenitud en la cara y particularmente sobrede un paciente que al oler las rosas sentía dolor de cabeza la frente; dichas manifestaciones se siguen de una irrita-y estornudos, por lo que designó la afección como fiebre ción de la nariz, produciendo estornudos, que ocurren ende la rosa. Experiencias similares fueron recopiladas por forma de salvas de una extrema violencia, sucediéndose 33
  • 26. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAcon intervalos inciertos. A los estornudos se suma una con un mecanismo de relojería, que le permitía exponersensación de opresión torácica y dificultad para respirar. unas superficies adherentes durante un tiempo dadoSurge una necesidad de buscar aire en la habitación para en la atmósfera. Era el primer colector de pólenes de lapoder respirar mejor, volviéndose la voz ronca y existiendo historia, consistente en un barrilete a modo de cometa,una incapacidad para hablar de forma prolongada sin al que incorporó en su zona central un portaobjetostener que pararse...». Además, en 1828, Bostock publicó un untado con vaselina; logró elevar su ingenio en el aire atrabajo con observaciones de 18 casos similares al suyo, más de 500 m de altura y cada 24 horas desmontaba elempleando por vez primera el término fiebre del heno, pero portaobjetos y lo observaba al microscopio, para identi-rechazando su idea inicial de que hubiera relación con el ficar y contar los pólenes. Se apercibió así de la influen-heno o pasto seco, por considerarla errónea. Actualmente cia del viento, el calor y la humedad sobre la distribuciónsabemos que la causa de la rinoconjuntivitis alérgica pri- de aquéllos. Comprobó que en Manchester, en los meses demaveral es el polen, y que tal afección no causa fiebre, junio y julio, la época en que él y sus pacientes presenta-pero dicho término ha hecho fortuna y sigue usándose por ban síntomas, se daban altas concentraciones atmosféri-algunos médicos y pacientes. A partir de las observaciones cas de pólenes de gramíneas, y obtuvo mayores recuentosde Bostock surgió el interés de otros galenos por el estudio de en jornadas en las que lucía el sol y además había viento.la enfermedad, que a diferencia de lo que sucedía en su También logró protegerse de los efectos nocivos del polenépoca, donde era una rareza, alcanza hoy una frecuencia con ayuda de un filtro de aire fabricado con capas denotable. muselina, y empleando unas almohadillas nasales, a modo de calzas, cuyas suelas estaban elaboradas con gasa.¿Quién descubrió las pruebas cutáneas y efectuóinvestigaciones pioneras sobre la causa de ¿Cómo se descubrió que el asma podía tenerla alergia al polen? un origen alérgico?El doctor Charles Harrison Blackley, nacido en 1820, prac- Una de las descripciones más antiguas del asma bronquial,ticó la homeopatía en Manchester, tras ser tratado de su afección caracterizada por dificultad respiratoria y silbidosalergia al polen por un practicante de dicha terapia, que por el estrechamiento de los bronquios, se la debemos alle inculcó el interés por ella. La homeopatía tiene su ori- médico romano Areteo de Capadocia, cuya vida se cree quegen en las investigaciones del galeno alemán Samuel transcurrió entre el último cuarto del siglo I d. C. y la primeraHahnemann (1755-1843), y se basa en curar con dosis mitad del II. Afirmaba a este respecto: «Si corriendo, al hacerinfinitesimales de medicamentos; pero al tratarse de algo gimnasia o cualquier otro trabajo, la respiración se vuelveinnovador era rechazado por la mayoría de los médicos, dificultosa, a eso se le llama asma». Gerolamo Cardano fuecomo ha venido sucediendo hasta la actualidad. Al mos- un matemático, médico y filósofo italiano, nacido en 1501trarse Blackley preocupado por su reputación y temiendo en Pavía, y que falleció en Roma el año 1576. Este curiosoque algunos de sus contemporáneos le considerasen un personaje ya intuyó que el asma podría tener un origencharlatán, fue a la Universidad de Bruselas para comple- alérgico cuando, en 1552, John Hamilton, arzobispo escocéstar su formación. Un día de 1873, uno de sus hijos colocó de St. Andrews (Edimburgo), le hizo llamar pues creía haberen una habitación de la casa un florero con un ramo de contraído tuberculosis pulmonar. El paciente experimentógrama; y al añadirle Blackley un poco de agua advir- un notable alivio al seguir las recomendaciones del galeno ytió que se desprendían pequeñas cantidades de polen retirar de su lecho el colchón y la almohada de plumas, quecerca de su cara, y que comenzaba de inmediato a par- sustituyó por otros de seda tejida.padear y estornudar, reproduciéndose así los síntomas Johann Baptista van Helmont (1577-1644), médicode su proceso alérgico. Entonces decidió experimentar y y químico de origen belga, describió un tipo de respira-tras arañarse la piel la frotó con una gramínea humede- ción dificultosa que le asaltaba con frecuencia, desenca-cida, observando que aparecía un enrojecimiento y se denándose los accesos tras la exposición al polvo domés-formaba una pequeña elevación o habón. Había descu- tico. Además pudo constatar la influencia del clima sobrebierto las pruebas cutáneas, tan valiosas para el diagnós- su enfermedad, ya que presentaba episodios de asma entico en Alergología, que siguen usándose, con modifica- Bruselas, mientras que por el contrario permanecía asinto-ciones, actualmente. Además construyó un dispositivo mático cuando residía en Oxford.34
  • 27. HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS EN ALERGOLOGÍA. ALÉRGICOS ILUSTRES ¿También existió en el pasado la alergia a los alimentos? Aunque actualmente es cada vez mayor el número de personas afectadas por este problema de salud, estas aler- gias han acompañado al hombre desde épocas remotas. El médico y naturalista griego del siglo I d. C., Pedáneo Dioscórides, y el escritor latino Cayo Plinio Segundo el Viejo (23-79 d. C.) describieron la acción dañina de los plá- tanos para la salud de algunas personas, atribuyéndola erróneamente a los pelos que crecen en sus hojas. También Hipócrates se refiere así al queso: «Algunos lo pueden comer a la saciedad sin que les ocasione ningún mal, pero otros no lo soportan bien». Tito Caro Lucrecio, poeta latino (siglo I a. C.), en su poema De Rerum Natura (De la naturaleza de las cosas), dado a conocer después de su muerte por su amigo Cicerón, escribió: «Lo que es alimento para algunos, puede ser para otros un veneno violento». En 1480, antes de que tuviera lugar la coronación del rey Ricardo II de Inglaterra, los lores desearon agradar al monarca sirviéndole una abundante taza de fresas, que comió en su presencia. Horas más tarde convocó al Consejo de Estado, se abrió la camisa y mostró el tórax, que estaba cubierto de zonas enroje- cidas y prominentes, que le causaban una gran desazón. Trató de hacer ver a los allí presentes que se trataba de un intento de envenenamiento por parte de uno de sus cola- boradores más allegados, el cual fue condenado a muerte. En 1689 un médico de Kiel, Johann ChristianAreteo de Capadocia (siglos I-II d. C.) describió el asma de esfuerzo. Bautzmann, describió que: «muchos comen con avidezMosaico del Palacio Imperial de Constantinopla. marisco sin sufrir daño alguno. He visto, sin embargo, algu- nas mujeres, muchachas jóvenes y niños, los cuales, cada El médico inglés Henry Hyde Salter (1823-1871), vez que comen marisco, se sienten mal; experimentanque padeció asma desde su infancia y publicó en 1860 un dolores en el corazón; su sudor es frío; tienen tendencia atratado muy completo titulado On Asthma, its Pathology desmayarse y se quejan de hinchazón en el vientre, la caraand Treatment, apuntaba la posibilidad de que algunos ali- y las extremidades, lo que hace temer por su vida». A sumentos pudieran ser la causa de los ataques en individuos vez, Conrad Heinrich Fuchs (1803-1855), en 1841, llamó lasusceptibles, y se refirió a otros factores exógenos como atención sobre el papel que ciertos alimentos podían des-las plumas de las aves, refiriendo la aparición en su propia empeñar en el desencadenamiento de la erupción de ron-piel de una reacción urticarial tras la fricción con el pelo de chas en la piel, expresándose así: «Hay, empero, individuosgato, si el animal le producía algún rasguño. Recomendaba que presentan esta forma de urticaria cuando comen cier-para su tratamiento diversos fármacos, café bien cargado y tos manjares, como fresas, frambuesas, miel, almendrasel humo que se desprendía al quemar estramonio, ingre- dulces, totalmente inocuos para la otra gente...».diente de los llamados cigarrillos antiasmáticos. El francésArmand Trousseau (1801-1867), profesor de la Facultad ¿Desde cuándo se conoce la urticaria?de Medicina de París y que padecía asma en presencia de El picor o prurito es el síntoma capital de afecciones alér-algunas flores como las violetas, también recomendaba gicas de la piel como el eccema o la urticaria. Esta últimadichos cigarrillos. consiste en la erupción de lesiones sobreelevadas y 35
  • 28. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAenrojecidas de contornos geográficos, denominadas ron- la mayoría de las reacciones alérgicas y del enrojecimientochas o habones. Ya Hipócrates de Cos, padre de la medicina, e hinchazón de la piel, gracias al estudio de sus efectos enque vivió durante los años 460-377 a. C., describió lesiones animales de experimentación. Corría el año 1910 y habríaurticantes que sobresalían en la piel y que estaban pro- que esperar hasta 1933 para que el químico hispano-ducidas por ortigas y mosquitos, a las que llamó cnidosis, francés Ernest Fourneau (1872-1949), trabajando en elutilizando la raíz griega cnido que se refería a las ortigas Instituto Pasteur en colaboración con Anne Marie Staub,(Urtica urens L.). Con posterioridad, el erudito romano de la descubriera la existencia de sustancias capaces de antago-primera mitad del siglo I d. C. Aulus Cornelius Celsus (53 a. nizar los efectos nocivos de la histamina en los tejidos delC.-7 d. C.), que probablemente no era médico, compendió paciente alérgico: eran los primeros antihistamínicos. En ellos conocimientos de su época en una magna obra que año 1944, Daniel Bovet (1907-1992) obtuvo el Neoantergantituló Artes o Celesti, abarcando todas las ramas del saber. (maleato de pirilamina), que fue el primer antihistamínicoEste rico patricio contemporáneo del emperador Tiberio, empleado en humanos.comparó una erupción cutánea que cursaba con picor y En 1947 los doctores Gay y Carliner, del Hospitalsensación de ardor con lesiones originadas tras el contacto Johns Hopkins de Baltimore, usaron dimenhidrinato paraaccidental de la piel con ortigas. Estas plantas, cuyas hojas tratar a una paciente con urticaria. Era otro antihistamínico,están recubiertas de pelos, son capaces de generar la apa- que curiosamente alivió a la enferma de los mareos querición de ronchas al contacto con la piel, idénticas a las de sufría al viajar en coche o en tranvía. A partir de entonceslos sujetos con urticaria. se sospechó que con independencia de su acción antialér- En numerosas ocasiones en la historia de la medi- gica, el fármaco también aliviaba el llamado mal de mar.cina ha sucedido que los conocimientos sobre una deter- Así, el 26 de noviembre de 1948 se llevó a cabo la denomi-minada enfermedad han progresado gracias al interés nada operación mareo en el navío General Ballou, un barcode médicos que la han padecido. Es lo que sucedió, en que zarpó de Nueva York con rumbo a Bremerhaven, lle-el caso de la urticaria, con el inglés Thomas Masterman vando 1.300 soldados a bordo. Se ensayó el dimenhidrinatoWinterbottom (1766-1859), que desarrollaba ronchas e durante una gran tempestad, demostrándose la eficaciahinchazón en su piel al comer almendras dulces; noti- del producto mediante el suministro de cápsulas de pla-ficó dicha eventualidad por escrito a su amigo el doctor cebo a otro grupo de sujetos. A partir de entonces, el com-Robert Willan (1757-1812), que trabajaba en el dispensario puesto pasó a formar parte de la terapéutica destinada apúblico de un barrio londinense atendiendo a enfermos combatir el mareo y el vértigo.de baja extracción social. Willan se interesó mucho por el Es llamativo cómo los viajes han favorecido elmal que afligía a su colega y por otras afecciones cutáneas. avance de la medicina en circunstancias concretas. EnLamentablemente no logró culminar su ingente labor, 1961, el resfriado de los tripulantes de la nave espacialpues la muerte le sobrevino de forma inesperada cuando Apolo VII complicó el vuelo, poniendo en peligro la misión.contaba 55 años de edad. Sin embargo, fue Thomas Por ello se invirtieron grandes esfuerzos en obtener un fár-Bateman, uno de sus discípulos, quien se encargó de dar maco eficaz, capaz de aliviar con rapidez los síntomas nasa-a conocer la obra del maestro en el libro Sinopsis práctica les, descubriéndose el clorhidrato de oximetazolina. Perode las enfermedades cutáneas, publicado en 1813, descri- anteriormente, en los años treinta, cuando se descubrieronbiendo los diferentes procesos patológicos de la piel, entre los antihistamínicos, se observó que dichos fármacos eranellos varios casos de urticaria y edema angioneurótico (un también eficaces para aliviar los síntomas del catarro.tipo de hinchazón cutánea que hoy día se conoce comoangioedema). ¿Cómo influyó el padecimiento de afecciones alérgicas en la obra de algunos personajes¿Cómo se descubrieron los antihistamínicos? famosos?Sir Henry Hallett Dale (1875-1968), un farmacólogo inglés Puesto que las enfermedades alérgicas son frecuentes eninteresado en investigar sustancias del cornezuelo (un la infancia, originando pérdida de calidad de vida en loshongo que parasita el centeno), comprobó, en colabora- individuos afectados, es atractivo repasar las biografías deción con sir Patrick Playfair Laidlaw (1881-1940), que uno quienes haciendo de la necesidad virtud no sólo lograronde los productos hallados era la histamina, responsable de convivir con sus dolencias, sino que además descollaron36
  • 29. HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS EN ALERGOLOGÍA. ALÉRGICOS ILUSTREScomo buenos profesionales e incluso como genios en las entonces cada año se repitieron en primavera los sínto-más variadas ramas de la cultura. A continuación se ofrece mas nasooculares de su alergia al polen; sin embargo, lasuna pequeña galería de personajes alérgicos que ocupan crisis asmáticas surgían en cualquier época, y eran cadaun lugar destacado en la historia, y que se vieron condicio- vez más graves y frecuentes. No pudo asistir a la escuelanados por las afecciones que padecieron para elaborar su durante meses, y se veía imposibilitado para gozar de laobra, si bien en la mayoría de los casos fueron el detonante Naturaleza, que le encantaba. Aunque el padre de Proust,para estimular su talento creador. que era un médico eminente, tenía acceso a los mejores Como veremos, muchos de ellos fueron conside- especialistas, poco se pudo hacer. Los médicos prescri-rados unos verdaderos excéntricos al verse obligados por bieron a Marcel en su juventud cigarrillos antiasmáticossus procesos alérgicos a modificar sus hábitos de vida. Es y otros remedios de poca eficacia. Más tarde, tras el des-lo que le sucedió al célebre novelista Marcel Proust, que cubrimiento de la adrenalina, pudo recibir inyecciones denació en París el 10 de julio de 1871 y sufrió la primera cri- dicho medicamento.sis asmática, que fue muy grave, a los 9 años durante un En un momento dado, el escritor abandonó la casapaseo primaveral con su familia por un bosque. A partir de familiar y se trasladó a un apartamento, contratando los servicios de un ama de llaves; rara vez se levantaba de la cama y apenas salía. Además, prohibió cocinar en la vivienda por miedo a que los olores y los vapores pudie- ran desencadenarle ataques de asma. Puesto que dormía durante el día, para evitar la exposición ambiental al polen, forró las paredes de su habitación con corcho, para así ais- larse de los ruidos del vecindario, mientras las ventanas estaban cubiertas por pesadas cortinas y nunca se abrían. Es fácil deducir que dicho dormitorio debía de ser un buen albergue para los ácaros que anidan en el polvo domés- tico, aunque en esa época se desconocía su existencia. Por ello, Proust seguía desesperado con sus crisis asmáticas; pasó a consumir por prescripción facultativa pequeñas cantidades de morfina y heroína, así como grandes canti- dades de cerveza fría. El confinamiento forzoso en su dor- mitorio hizo que dedicase todas sus energías a escribir de noche. Fruto de su fecunda labor es el célebre conjunto de siete voluminosos volúmenes titulado En busca del tiempo perdido. El escritor cubano José Lezama Lima nació en 1910 en un campamento militar próximo a La Habana, donde su padre era coronel de Artillería. A los 7 meses tuvo la primera crisis de asma, y las manifestaciones se recrudecieron en años venideros. Al inicio de su obra más conocida, Paradiso, describe de forma autobiográfica sus padecimientos: La mano de Baldovina separó los tules de la entrada del mosquitero, hurgó apretando suavemente como si fuese una esponja y no un niño de cinco años; abrió la camiseta y contempló todo el pechoMarcel Proust (1871-1922), renombrado autor francés de En busca deltiempo perdido, padeció diferentes enfermedades alérgicas, incluida del niño lleno de ronchas, de surcos de violentael asma bronquial. coloración, y el pecho que se abultaba y se encogía 37
  • 30. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA como teniendo que hacer un potente esfuerzo El médico de familia se obstinó en diagnosticar para alcanzar un ritmo natural; abrió también la fenómenos asmatiformes. Fue un largo calvario de portañuela del ropón de dormir y vio los muslos, médico en médico. Siempre la misma respuesta: los pequeños testículos llenos de ronchas que se «No se preocupe, amigo. Usted no es asmático. iban agrandando, y al extender aún las manos notó Apenas son fenómenos asmatiformes». Hasta que las piernas frías y temblorosas. En ese momento, las un día llegó a Montevideo un doctor suizo espe- doce de la noche, se apagaron las luces de las cialista en asma y alergia, que abrió consulta en la casas del campamento militar y se encendieron las calle Canelones. Hablaba tan mal el español que no de las postas fijas y las linternas de las postas de halló la palabra asmatiforme, y me dijo que, efecti- recorrido se convirtieron en un monstruo errante vamente, yo padecía asma. Casi lo abrazo. La noticia que descendía de los charcos ahuyentando a los fue la mejor compensación a los cien pesos que me escarabajos. salió la consulta. Sólo así ingresé en la masonería del fuelle. Los mismos veteranos disneicos que Como consecuencia de uno de los habituales trasla- antes me habían mirado con patente menospre-dos familiares a Florida, el padre de Lezama Lima contrajo cio, se acercaban ahora sonriendo, me abrazabanuna neumonía y murió con 33 años, cuando nuestro prota- (discretamente, claro, para no obstruirnos mutua-gonista tenía sólo 9. Hasta ese momento, el escritor había mente los bronquios)…exhibido ante su progenitor un cuerpo «flacucho, con elcostillar visible, jadeando cuando la brisa arreciaba, hasta También hay casos famosos entre los músicos.hacerlo temblar con disimulo, pues miraba a su padre con Antonio Vivaldi, nacido en Venecia el año 1678, sin-astucia, para fingirle la normalidad de su respiración». Se tió desde muy joven la vocación musical. Su padre,trasladó entonces la familia a casa de la abuela materna, Giambattista Vivaldi, fue un famoso violinista que ademásdonde creció el literato rodeado de mujeres y oyendo his- ejercía como peluquero y fabricante de pelucas. Pero sutorias muy diversas, que en el futuro usaría como germen hijo se ordenó sacerdote, y se le apodó El cura rojo por elpara sus libros. Intentaba aliviar sus continuos ataques de color de su cabello. Sin embargo, por la severidad del asmaasma con unos polvos franceses «que venían en una caja que sufría pronto fue relevado de sus obligaciones ecle-de madera». Y al estar en reposo para no fatigarse, leía con siásticas, para ser nombrado profesor de violín en un orfa-profusión. Andando el tiempo, su obra alcanzaría el reco- nato para niñas dependiente de la Iglesia. En las cláusulasnocimiento internacional. El día 9 de agosto de 1976 falle- del contrato que hubo de firmar Vivaldi se especificaba lació de una insuficiencia cardiorrespiratoria. necesidad de componer dos conciertos mensuales, para El escritor uruguayo Mario Benedetti (1920-2009) poder ser interpretados por una pequeña orquesta quepadeció asma desde una edad muy temprana. De forma- mantenía la institución. De otro modo resulta dudoso queción autodidacta, en 1973 renunció al cargo de director hubiera podido componer 23 conciertos para oboe y otrosdel Departamento de Literatura Hispanoamericana en 39 para fagot, amén de numerosas piezas. Vivaldi viajóla Facultad de Humanidades y Ciencias de Montevideo, mucho por Europa, y probablemente esos desplazamien-y emprendió un largo exilio lastrado por la amenaza de tos le sirvieron como alivio de sus crisis asmáticas, pues esmuerte de la Triple A (Alianza Anticomunista Argentina) sabido que algunos pacientes con dicho trastorno mejoranen Buenos Aires y la persecución de que fue objeto en al cambiar de aires. Según le confió el músico al aristócrataPerú, tras la cual buscó asilo en Cuba. A partir de 1985 Bentivoglio:comenzó a residir la mitad del año en Madrid; y al serentrevistado, reconocía la necesidad de visitar esta ciu- No he dicho misa por espacio de 25 años y no tengodad porque «mi asma así me lo aconseja». Es fácil inferir intención de volver a hacerlo, no por causa de prohi-que la intensa humedad de Montevideo, al favorecer el bición u orden alguna, sino por mi propia voluntad,crecimiento de los ácaros en el polvo doméstico, podría a causa de una enfermedad que he sufrido desdeser uno de los factores causales de su afección respirato- mi infancia y que todavía me atormenta. Despuésria. En su cuento titulado «El fin de la disnea», alude a su de haber sido ordenado sacerdote, dije misaenfermedad: durante casi un año, pero posteriormente decidí no38
  • 31. HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS CONOCIMIENTOS EN ALERGOLOGÍA. ALÉRGICOS ILUSTRES 1885 otro célebre músico, también asmático, Alban Berg. La muerte de su padre, cuando contaba 15 años de edad, sumió a la familia en una difícil situación económica y puso en peligro la continuidad de la educación musical del pre- coz compositor; pero una hermana de su madre se hizo cargo de sus clases de música. Con 19 años, tuvo la suerte de conocer al compositor Arnold Schönberg (1874-1951), que padecía de lo mismo, e influyó notablemente en su trayectoria. En 1911 Alban Berg se casó con la hija de un alto cargo del ejército austriaco y en su compañía efectuó frecuentes desplazamientos a los Alpes, buscando en su clima la mejoría del asma. En una carta que Alban dirigió a su esposa en el transcurso de una visita que en 1909 realizó a su casa familiar de Trahutten, daba noticias detalladas de su estado de salud: Estaba tan agitado que me quedé despierto hasta las 5 de la madrugada y tuve un ataque muy fuerte de asma... puedes comprender que sea pesimista y aprensivo con respecto a exponerme a ocho semanas de riesgo en el viaje al lago Ossiacher, cuyo clima puede afectar muy negativamente a mi salud. Es jueves por la mañana y de nuevo me resulta muy difícil respirar desde la una y media, y niEl célebre compositor italiano Antonio Vivaldi (1678-1741) padeció toda la morfina del mundo puede conseguir que yoasma toda su vida. duerma. Cada vez que caigo profundamente dor- mido, me despierto con un acceso y me olvido de volver a decirla por haber tenido en tres ocasiones respirar durante tres veces, de modo que casi me que abandonar el altar antes de concluir el sacrificio ahogo... a causa de mi enfermedad. Por esta razón vivo casi siempre en interiores y nunca salgo si no es en gón- Los meses de obligado e intenso entrenamiento dola o carruaje, ya que no puedo caminar sin sentir en una unidad de infantería, durante la Primera Guerra dolor y opresión en el pecho. Ningún caballero me Mundial, abocan una vez más al compositor a una situa- ha invitado a ir a su casa, ni siquiera nuestro prín- ción precaria, de la que le libera un reconocimiento médico cipe, porque todos conocen mi debilidad. Puedo y el destino a funciones administrativas en el Ministerio de salir a pasear después de la cena, pero nunca voy a la Guerra. En 1935, el compositor escribe su producción pie. Ésta es la causa de que nunca diga misa… más importante, el Concierto para violín, pero un nuevo problema viene a complicar la delicada situación de nues- Se considera el prototipo del concierto vivaldiano tro personaje. Lo cuenta él mismo, en una carta dirigida aLas cuatro estaciones, que corresponde a «La primavera» Schönberg: «... no me encuentro bien... desde hace meses(n.º 1 en mi mayor), «El verano» (n.º 2 en sol menor), tengo forúnculos, de nuevo ahora, ¡me paso el día en la«El otoño» (n.º 3 en fa mayor) y «El invierno» (n.º 4 en fa cama! Todo empezó justo después de terminar el con-menor), respectivamente. Retirado en Viena, ciudad a cierto cuando me salió una pequeña herida al picarme unla que se marchó en 1740 sin que se sepan los motivos, insecto». Dos semanas más tarde la infección de la heridaVivaldi falleció en julio de 1741 tras su internamiento en un se transformó en una septicemia, para la que fueron inúti-hospital público, probablemente a consecuencia de una les los remedios de entonces. En la Navidad de 1935, Albannueva crisis asmática. En esa misma ciudad vería la luz en Berg fallecía en Viena a los 50 años. 39
  • 32. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Pelta Fernández, R. «La rinitis alérgica a través de la historia». EnBibliografía J. M.ª Negro Álvarez. Rinitis alérgica. Mecanismos y tratamiento. 2.ª ed. Barcelona: MRA Ediciones, 2004, 13-24.Mario Rojido, G. «Cien años de anafilaxia». Allergol Inmunol Clin16 (2001): 364-368. También disponible en Internet: http://revista. —. «La polinosis en la historia». En A. Valero y A. Cadahía. Polinosis IIseaic.es/diciembre2001/364-368.pdf. (Fecha de consulta: 12 de (polen y alergia). Barcelona: MRA Ediciones, 2005, 13-24.septiembre de 2011.) Sánchez de La Vega, W., y E. Sánchez de La Vega. «De la alergia clí-Olaguibel Rivera, J. M. «IgE: aproximación histórica». Arch nica a la alergia molecular. Concisa historia de cien años». ArchivosBronconeumol 42, Supl. 1 (2006): 3-5. También disponible en de Alergia e Inmunología Clínica. Vol. 38, 3 (2007): 91-106.Internet: http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_ser-vlet?_f=60&ident=13097250. (Fecha de consulta: 12 de septiem- Vaughan, W. T. Una enfermedad singular. La historia de la alergia.bre de 2011.) Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1942. Resumen • El vocablo alergia lo acuñó el médico austriaco Clemens • En 1967 se descubrió una proteína, la IgE, causante de Peter Freiherr von Pirquet (1874-1929) en 1906. los procesos alérgicos. El hallazgo se debió al matrimo- • En 1901, los científicos Charles Robert Richet (1850- nio Ishizaka y a los científicos Wide, Bennich y Johansson 1935) y Paul Jules Portier (1866-1962) realizaron un cru- de la Universidad de Uppsala. cero por el Mediterráneo en el buque de investigaciones • En 1873, el médico inglés Charles Harrison Blackey del Príncipe Alberto I de Mónaco, que les encargó que (1820-1900) descubrió las pruebas cutáneas. hallasen un suero protector para picaduras de medusa. • Condicionados sobremanera por el asma y la alergia, Descubrieron una grave reacción alérgica, la anafilaxia, célebres escritores como Marcel Proust, José Lezama lo que le valió a Richet el Premio Nobel de Medicina en Lima y Mario Benedetti, y afamados músicos como 1913. Antonio Vivaldi, Alban Berg y Arnold Schönberg alcan- zaron las más altas cimas en su actividad profesional.40
  • 33. Capítulo 3Importancia actual delas enfermedades alérgicasDr. Carlos Colás SanzMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Clínico, Zaragoza¿Por qué son importantes las enfermedades graves modifican en mayor magnitud el comportamientoalérgicas? y la actitud de los pacientes frente a sus proyectos futuros.La importancia de las enfermedades alérgicas (EEAA) Todas estas circunstancias han despertado laradica en su propia naturaleza. Son procesos muy frecuen- inquietud de los investigadores y han motivado que lastes, que afectan en especial a niños y personas jóvenes, publicaciones científicas relacionadas con las EEAA seen las fases de sus vidas en las que la producción laboral hayan multiplicado de forma espectacular en las últimaso académica es más intensa. Interfieren de forma signifi- décadas, situándose al nivel de las relacionadas con pato-cativa en las actividades cotidianas y perturban el sueño logías cardiovasculares o neurológicas. De forma paralela,a menudo. Las consecuencias socioeconómicas de todos tanto entidades públicas como privadas, alarmadas por elestos aspectos son muy importantes y muy superiores a las llamativo incremento en la progresión de estas enferme-que hace solo unas cuantas décadas se les atribuía. dades, han invertido cuantiosos recursos económicos en La tendencia al crecimiento paulatino en la frecuen- desentrañar la naturaleza de esta tendencia. Estos hechoscia de las EEAA ha sido una constante en las últimas cuatro tampoco han dejado indiferentes a los medios de comuni-o cinco décadas, con cierta aproximación al estancamiento cación, que se hacen eco reiteradamente de la preocupa-en los últimos años, aunque solo en los países desarrolla- ción de los médicos, de los pacientes y de las autoridadesdos. Este fenómeno se ha hecho especialmente patente en sanitarias por las enfermedades alérgicas.los procesos mejor estudiados, como la dermatitis atópica,la rinitis alérgica y el asma bronquial. El aumento de la fre- ¿Son tan frecuentes las enfermedades alérgicas?cuencia ha ido parejo a un incremento en la complejidad, La OMS ha llegado a clasificar las EEAA entre las seis pato-como se ha observado en la presencia casi cotidiana de la logías más frecuentes del mundo. Se estima que puedencoexistencia de alergias alimentaria y respiratoria en un afectar al 20% de la población mundial, y resultan másmismo paciente. afectados los países desarrollados e industrializados que el Las EEAA interfieren de forma significativa en el resto. En nuestro medio, se calcula que una de cada cuatroproyecto de vida de los pacientes, ya que condicionan la personas puede padecer algún tipo de trastorno alérgico aelección de actividades profesionales o de ocio y ocasio- lo largo de su vida. Las EEAA constituyen la patología másnan que renuncien al pleno desarrollo de sus expectati- frecuente en la infancia, de entre las enfermedades cróni-vas en los distintos aspectos de su vida. Los cuadros más cas que se pueden presentar en esa etapa. No obstante, 41
  • 34. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVALa mayor parte de las restricciones que encuentran los pacientes En nuestro medio, una de cada cuatro personas puede padecer algúnalérgicos en su vida cotidiana pueden desaparecer con un diagnóstico tipo de trastorno alérgico a lo largo de su vida.y trata­ iento apropiados. mse producen notables diferencias en la frecuencia de pre- mitad del siglo XX han sufrido un incremento especta-sentación de las distintas EEAA en las áreas geográficas cular, multiplicándose su prevalencia por 5 en los paísesde nuestro país. El asma bronquial, por ejemplo, es más desarrollados. Sin embargo, parece que la tendencia en lahabitual en zonas costeras e insulares que en las zonas del última década es hacia el estancamiento, incluso un ligerocentro de la península, con oscilaciones que van del 1 al 5% decrecimiento.de la población general; por su parte, el promedio europeoes del 6%. ¿Llegan a interferir las enfermedades alérgicas en No existen datos definitivos de la asiduidad con las actividades cotidianas?que se presentan las distintas EEAA, ya que existe dispari- La opinión pública, en general, tiende a considerar lasdad de resultados en los distintos estudios. No obstante, sí EEAA como procesos molestos pero banales. Incluso estadisponemos de datos fiables sobre el motivo de la consulta percepción también la comparten algunos médicos. Noa los alergólogos por parte de los pacientes españoles: la son pocas las personas que no ven más allá de los sínto-rinitis alérgica, el asma y la alergia a los medicamentos ocu- mas que a veces pueden generar situaciones cómicas opan los tres primeros lugares con una frecuencia del 54, 23 estrambóticas como los estornudos repetidos o un pruritoy 17%, respectivamente. inesperado. Sin embargo, detrás de esos síntomas aparen- La rinitis alérgica es el proceso más habitual, que temente poco trascendentes, se esconden importantesllega a afectar al 21% —en promedio— de la población limitaciones en las actividades cotidianas y un notablegeneral española, aunque existen, al igual que sucede deterioro en la calidad de vida de los pacientes con EEAA.con el asma, apreciables diferencias geográficas; la der- Es muy importante que el afectado sea consciente de ellomatitis atópica la sigue en frecuencia, ya que la padecen y que no se resigne a asumir que esa situación es normalel 4% de los niños en edad escolar; la alergia a alimen- en él. En un alto porcentaje de casos, la mayor parte detos afecta al 3-5% de la población infantil, y se reduce a las restricciones que encuentran los pacientes en su vidamenos del 2% en los adultos. Aunque más del 10% de la cotidiana pueden desaparecer con un diagnóstico y trata-población española cree que puede ser alérgica a algún miento apropiados.medicamento, cuando se realiza un estudio alergológico La influencia en las actividades cotidianas ha sidoapropiado, sólo se confirma con certeza en el 29% de cuantificada en algunas de las EEAA más comunes, comoestos casos. la rinitis y el asma. En estudios desarrollados en nuestro Aparte de la alta frecuencia de las EEAA, también medio, se ha podido comprobar que más del 60% admitees muy importante su tendencia. Durante la segunda limitaciones en la actividad física y en el trabajo, mientras42
  • 35. IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS FIGURA 1. Impacto de las enfermedades alérgicas dentro del 25% de individuos de la población general que en la calidad de vida relacionada con peor calidad de vida relacionada con la salud presentan. la salud ¿Alteran el sueño las enfermedades alérgicas? 70 Sí, el sueño resulta alterado por las EEAA de forma signifi- 60 58,7 54,8 55,7 56,1 56,4 54,4 cativa. Si bien el hecho de que determinadas EEAA como 52,3 54,4 50 45,8 46,6 49 la rinitis, el asma o la urticaria empeoran generalmente 43,7 por la noche es un fenómeno bien conocido desde el prin- Puntuación PCS-12 40 34,8 cipio, la repercusión de estos procesos en el descanso noc- 30 28,1 turno no se ha establecido con claridad hasta que se ha 20 empezado a medir, de forma sistematizada, la calidad del Alérgicos sueño en los pacientes afectados. Los estudios realizados 10 en rinitis alérgica han ofrecido los resultados más inespe- 0 rados, y se ha podido constatar que más de la mitad de los P5 P10 P20 P25 P30 P40 P50 P60 P70 P75 P80 P90 P95 pacientes tienen el sueño alterado y que esta alteración Puntuaciones de población española (valor de percentiles) es más patente en los que padecen una obstrucción nasal más intensa y una mayor gravedad clínica. Precisamente,La calidad de vida de los pacientes con enfermedades alérgicas se los pacientes con obstrucción nasal intensa se exponenhalla dentro del 25% de individuos de la población general que peor a un mayor riesgo —casi el doble— de desarrollar pau-calidad de vida tienen. sas respiratorias mientras duermen, fenómeno conocidoFuente: Alergológica 2005. como síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS).que casi la tercera parte reconoce las limitaciones en la Por otro lado, más del 40% de los pacientes con rinitis alér-conducción de vehículos. Los pacientes con asma parecen gica padecen somnolencia diurna. La repercusión de todosufrir una situación peor: hasta el 90% asumen tener limi- esto en las actividades cotidianas y rendimiento laboral estaciones en su actividad diaria. evidente y la potencial propensión a sufrir más accidentes Una manera muy fiable de cuantificar la interfe- debe ser considerada. Afortunadamente, el tratamientorencia de la EEAA en la vida cotidiana es la utilización de apropiado puede revertir de forma considerable estacuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud. afección.Estos instrumentos son un conjunto de ítems o preguntas, La presencia de síntomas que perturban el sueñodirigidas a valorar la interferencia que tiene una enferme- en los pacientes con asma, que no siguen tratamiento, esdad determinada en la calidad de vida, y que el paciente abrumadora, ya que afectan a más del 75% de ellos. En losgradúa en una escala numérica de intensidad. Con este que siguen un tratamiento convencional para el asma, estamétodo podemos asignar valores cuantitativos fiables al cifra desciende al 30%.deterioro de la calidad de vida. Además, podemos com- La urticaria crónica es otra enfermedad que sueleparar el impacto que producen en ella enfermedades empeorar por la noche —especialmente el prurito cutá-distintas, como el asma, la urticaria o la insuficiencia car- neo, que sistemáticamente aparece en estos pacientes—díaca. Así, se ha podido comprobar que la preocupación influyendo en la calidad del sueño de forma significativaque experimenta el paciente por la enfermedad es similar en más de la mitad de los casos. La dermatitis atópicaen los que sufren rinitis y asma, en contra de lo que cabría acusa un comportamiento muy similar al de la urticaria enesperar, al ser esta segunda enfermedad presumiblemente cuanto a los trastornos en el sueño.más grave. También llama la atención el hecho de que lospacientes con urticaria crónica estén más afectados que ¿Cuánto nos cuestan las enfermedades alérgicas?los de asma. El coste económico de las EEAA es muy superior al que se El estudio Alergológica 2005 nos permite comparar podría sospechar. La OMS estima que sólo en el asma seel deterioro de la calidad de vida en los pacientes afectos invierte el 1% de todos los recursos sanitarios a nivel mun-de EEAA con respecto a la población general. En la figura 1 dial, y que el impacto socioeconómico es semejante al dese puede observar cómo los pacientes con EEAA están la diabetes, la esquizofrenia o la cirrosis hepática. 43
  • 36. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA En nuestro país no disponemos de datos sobre elcoste total de las EEAA. En regiones europeas con sistemassanitarios parecidos al nuestro, como Escocia, las EEAAsuponen el 4% de las consultas realizadas en atención pri-maria, y el 1,5% de todos los ingresos en el hospital, en unazona donde se estima que el 30% de la población gene-ral padece una o más enfermedades alérgicas. Para unapoblación de poco más de 5 millones de habitantes, lasEEAA representan un gasto anual (teniendo en cuenta sólolos costes directos, es decir, los derivados de la atenciónmédica y el tratamiento) superior a 150 millones de euros,aproximadamente, unos 100 euros por paciente y año. Loselevados costes directos que comportan las EEAA estánobviamente relacionados con la alta frecuencia con que se Las enfermedades alérgicas a los animales de compañía son frecuen-presentan, además de los notables consumos de medica- tes en nuestro país.mentos que precisan para su adecuado control. Más difícil resulta calcular los costes indirectos, es del cuerpo reducen notablemente sus opciones laboralesdecir, los derivados de la pérdida de días de trabajo o de la y de ocio.reducción en la productividad laboral. Se estima que estos La aparición de EEAA de origen ocupacional —cau­costes indirectos son el doble que los directos. Una de sadas por sustancias presentes en el medio laboral—, comolas enfermedades que condiciona un mayor absentismo la rinitis, el asma o la dermatitis alérgica por contactolaboral es la dermatitis de contacto ocupacional, con una obligan en muchas ocasiones a reorientar la actividadmedia de 24 días por paciente, según datos obtenidos en profesional de los pacientes, a menudo con mermas enEstados Unidos. El problema en la mayoría de las EEAA es sus ingresos económicos y en el desarrollo de su carreralo que se ha dado en llamar presentismo, que consiste en profesional. Estos hechos resultan mucho más dramáticosque el trabajador no se ausenta de su puesto, pero reduce cuando tienen lugar en el seno de negocios familiares osignificativamente su rendimiento laboral. En la rinitis es el propio paciente el que ha invertido su dinero en esaalérgica, por ejemplo, este fenómeno adquiere una gran actividad.magnitud, ya que en un estudio recientemente elaborado Los potentes vínculos afectivos que a menudoen Suecia, se ha calculado que la reducción de la produc- desarrollan las personas con sus mascotas generan inten-tividad equivaldría a la pérdida de 5 días laborables por sos conflictos cuando éstas se hacen alérgicas al animal detrabajador y año, cuyo valor económico valoran en unos compañía. Se trata de un hecho muy común, con el que el650 euros al año. Estos datos son de gran importancia, alergólogo se enfrenta casi a diario en su consulta, puestopuesto que en el mencionado país se llegarían a ahorrar que la retirada del animal del domicilio del paciente sigueaproximadamente 528 millones de euros al año si se con- siendo la recomendación de elección, para tratar eficaz-siguiese reducir a 4 el promedio de días laborables perdi- mente este problema, incluso a pesar de los grandes avan-dos por rinitis alérgica. ces en tratamientos farmacológicos e inmunoterapia espe- cífica acaecidos durante los últimos años.¿Condicionan las enfermedades alérgicas la vidade las personas? ¿Pueden llegar a ser graves las enfermedadesMuchas enfermedades alérgicas imponen profundos cam- alérgicas?bios en el proyecto vital de las personas. Se considera que Aunque los procesos alérgicos leves o moderados predo-uno de cada cinco pacientes con asma encuentra limitacio- minan sobre los graves, hay cuadros clínicos que suponennes en la elección de su carrera a consecuencia de la enfer- una amenaza para la vida. Se estima que 250.000 personas,medad. El problema no es menor en pacientes con pro- en todo el mundo, mueren de asma cada año, o al menos,cesos cutáneos, como la dermatitis atópica o la urticaria acortan su vida por la enfermedad. A esto habría que sumarcrónica, que cuando son graves o afectan a zonas visibles las complicaciones del tratamiento, que generalmente se44
  • 37. IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS además de la mencionada anafilaxia, que afectan a exten- sas zonas de la piel y de las mucosas, y cuyo representante mejor definido es la necrólisis epidérmica tóxica, con una mortalidad de hasta el 20% de los pacientes afectados. La complejidad de las enfermedades alérgicas ¿es una realidad o un mito? Existe la creencia popular de que es difícil identificar las causas de las EEAA, lo que constituye un hecho real en no pocas ocasiones. No obstante, la auténtica complejidad de las EEAA radica en su naturaleza. Los fenómenos que han causado la eclosión de las enfermedades alérgicas en la segunda mitad del siglo XX siguen sin aclararse por com- pleto, aunque se sabe que detrás de este suceso hay una complicada interacción entre la constitución genética y las modificaciones en el estilo de vida y en el medio ambiente. Además, la historia natural de las EEAA les confiere un carácter singular, de manera que el mismo individuo va superando distintas etapas con diversas manifestaciones clínicas a lo largo de su vida. En los primeros años sonLas enfermedades alérgicas no tratadas correctamente deterioran lacalidad de vida y son responsables de un bajo rendimiento laboral. más comunes los cuadros clínicos de alergia a los alimen- tos, para posteriormente dar paso a los cuadros de alergiareducen a los pocos pacientes que actualmente tienen que respiratoria, durante la adolescencia y la edad adulta. Latomar corticoides orales o inyectados de forma continua, dermatitis atópica, muy frecuente en la infancia, es rara enpara alcanzar un mínimo grado de control de la enfer- los adultos, pero predispone a los que la han padecido amedad. A pesar de que la magnitud del problema no se desarrollar otras EEAA a lo largo de su vida.conoce con exactitud, hasta el 5% de los asmáticos, en las Otro factor de complejidad de la EEAA es el carácterprevisiones menos optimistas, podría encontrarse en esta sistémico de las mismas. La visión organicista y simplistasituación. de las EEAA lleva a suponer que el proceso patológico se Las reacciones anafilácticas constituyen el otro ciñe exclusivamente al órgano que está más visiblementegran grupo de EEAA que pueden poner en riesgo la vida aquejado. Es una concepción errónea muy extendida. Unodel afectado. La anafilaxia suele manifestarse con síntomas de los ejemplos que contradicen esta percepción es el decutáneos como urticaria y angioedema, junto con la altera- la rinitis alérgica, que lejos de ser una enfermada exclusivación de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular de la nariz, supone una participación de múltiples órganoso digestivo. De las reacciones más graves, las catalogadas y sistemas. Esta enfermedad implica al sistema sanguíneo ycomo choque anafiláctico se presentan entre 3 y 10 casos la médula ósea en la producción y transporte de célulasnuevos al año por cada 100.000 habitantes, con una mor- con actividad inflamatoria a la mucosa nasal, afectando,talidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las por añadidura, al pulmón y las conjuntivas oculares conreacciones anafilácticas en general. La alergia a los medi- frecuencia, y produciendo manifestaciones clínicas gene-camentos, a los alimentos y a las picaduras de himenópte- rales, como malestar, cefalea, cansancio y alteración delros (abejas y avispas) constituyen los factores precipitantes estado de ánimo. Además, la rinitis alérgica se asocia amás frecuentes de este tipo de cuadros clínicos; resulta menudo a la alergia a los alimentos de origen vegetal,esencial identificarlos con la máxima precisión posible, con complicando su diagnóstico y tratamiento.objeto de evitar nuevas exposiciones a los mismos. Nuevos retos complican el panorama diagnóstico Aun existe otro grupo de EEAA, afortunadamente y terapéutico de las EEAA, puesto que aparecen nuevaspoco numeroso, que expone a una considerable mortali- enfermedades, como la esofagitis eosinofílica, por ejem-dad, conformado por reacciones graves a medicamentos, plo, que cursa con una inflamación intensa de la mucosa 45
  • 38. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 1. Asociaciones de pacientes relacionadas con enfermedades alérgicas que permanecen activas en la actualidad Nombre Página web Asociación Española de Alérgicos a Alimentos y Látex (AEPNAA) www.aepnaa.org/ Asociación Gallega de Asmáticos y Alérgicos (ASGA) www.accesible.org/asga/ Asociación de Familiares y Pacientes de Dermatitis Atópica (ADEA) www.adeaweb.org Asociación de Asmáticos Madrileños www.asmamadrid.org/ Asociación Española de Alérgicos al Látex www.alergialatex.com Asociación Asmatológica Catalana www.asmatics.org/ Asociación de Alérgicos a las Picaduras de Himenópteros (ADAPHI) www.scaic.cat/scaic/adaphi.htm Asociación Madrileña de Alergias Alimentarias www. histasan.comesofágica, la cual aparece infiltrada por eosinófilos —célu- su gran alcance social. Las secciones de salud de prensa,las de la sangre que tienden a concentrarse en los luga- radio y televisión se hacen eco, habitualmente, de aspec-res donde se producen reacciones alérgicas—, y en la que tos relacionados con la alergia, que alcanzan su máximoresulta difícil identificar los alérgenos potencialmente cau- con la información relativa a la alergia al polen. Las EEAAsantes de la afección. están entre los cuatro o cinco apartados relacionados con la salud que más impacto provocan en los medios de¿Preocupan las enfermedades alérgicas a comunicación, junto con las enfermedades neurológicas,los agentes sociales? las cardiovasculares y el cáncer.Las autoridades sanitarias de los países desarrollados También es importante mencionar que las asocia-empiezan a concienciarse del gran impacto económico y ciones de pacientes, fruto de la preocupación de enfermossocial que tienen las EEAA en la actualidad y están facili- y familiares por la afección que sufren, están desarrollandotando el desarrollo de programas e iniciativas para mejorar un papel muy importante en la concienciación social ysu diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, apenas existen política de la importancia de las EEAA. Promueven deestrategias comunes. La más notable es la GA²LEN (Global forma eficaz el acceso de los pacientes a información útil,Allergy and Asthma European Network) que se ha plan- relativa a su enfermedad, y facilitan el desarrollo de progra-teado como red de investigación y está financiada por la mas de educación para enfermos y familiares. Su actividadComunidad Europea. Esta plataforma ha respaldado inicia- puede influir en decisiones políticas encaminadas a produ-tivas como la actualización de consensos de diagnóstico y cir mejoras en la asistencia a los que sufren estas enferme-tratamiento de la rinitis, el asma o la urticaria. La financia- dades. En la tabla 1 se recogen algunas de las asociacionesción pública también ha apostado fuerte por el estudio de de pacientes más activas en nuestro país.la historia natural del asma y de los factores que puedenfavorecer o dificultar el desarrollo de esta enfermedad.Así, se han sufragado decenas de costosos estudios de Bibliografíaseguimiento, efectuados sobre miles de individuos, que «Alergológica 2005». J Investig Allergol Clin Immunol. Vol. 19 supl. 2son observados desde el nacimiento a la adolescencia, a (2009): 1-68. También disponible en Internet: http://www.jiaci.org/fin de identificar los factores que propician la aparición de issues/vol19s2.htm. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.)asma y otras EEAA. Los resultados están siendo evaluados GEMA 2009 (Guía española para el manejo del asma). http://www.en la actualidad. Especialmente notorio es el estudio ISAAC gemasma.com. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.)(International Study of Asthma and Allergies in Childhood),que estudia la prevalencia de las EEAA en la infancia, con la Hoz, B. de la, C. Colás, M. Rodríguez, y Grupo Freedom. «Calidad de vida en pacientes con rinitis alérgica: estudio comparativo conparticipación de más de cien países y unos dos millones de la hipertensión arterial en el ámbito de atención primaria». An.niños en todo el mundo, a lo largo de los últimos 20 años. Sist. Sanit. Navar, 32 (2), (2009): 169-181. Accesible en: http://recyt. Por otra parte, los medios de comunicación tam- fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/4834/5740. (Fecha de con-bién muestran un alto interés por las EEAA, conscientes de sulta: 14 de septiembre de 2011.)46
  • 39. IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICASMullol, J., M. Maurer, y J. Bousquet. «Sleep and Allergic Rhinitis». También disponible en Internet: http://www.jiaci.org/issues/J Investig Allergol Clin Immunol. Vol. 18 (6), (2008): 415-419. vol18issue5/2.pdf. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.)Accesible en: http://www.jiaci.org/issues/vol18issue06.htm.(Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) Tse K., y A. A. Horner. «Allergen tolerance versus the allergic march: the hygiene hypothesis revisited». Curr Allergy Asthma RepMullol, J., A. Valero, I. Alobid, J. Bartra, A. M. Navarro, T. Chivato,N. Khaltaev, y J. Bousquet. «Allergic Rhinitis and its Impact on (6), (2008): 475-483. También disponible en Internet: http://www.Asthma Update (ARIA 2008). The Perspective From Spain». ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2869282/?tool=pubmed.J Investig Allergol Clin Immunol. Vol. 18 (5), (2008): 327-334. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) Resumen • Las enfermedades alérgicas son procesos muy frecuen- superiores a las que hasta hace poco se les atribuía. tes, que afectan preferentemente a niños y personas Afectan al desarrollo vital de los pacientes, condicio- jóvenes en las fases de sus vidas en las que la produc- nando la elección de actividades profesionales o de ción laboral o académica es más intensa. ocio y limitando sus expectativas en muchos aspectos • Interfieren de forma significativa en las actividades de su vida. cotidianas y perturban el sueño con frecuencia, ocasio- • En consecuencia, han despertado la inquietud de gran nando un impacto muy alto en la calidad de vida rela- parte de los estamentos sociales, promoviéndose gran- cionada con la salud, equiparable al de otras enferme- des proyectos de investigación epidemiológica patro- dades crónicas. cinados con fondos estatales, sensibilizando la opinión • Las consecuencias socioeconómicas de las enferme- pública, llamando la atención de la clase política y favo- dades alérgicas son muy importantes y notablemente reciendo la generación de asociaciones de pacientes. 47
  • 40. ¿cómo se producenlas enfermedadesalérgicas?
  • 41. Capítulo 4El sistema inmunitario y la alergiaDr. José Manuel Zubeldia OrtuñoMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.Profesor asociado de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid¿Qué es el sistema inmunitario? Se calcula que la variedad de posibles sustanciasEl sistema inmunitario es un conjunto de órganos, teji- contra las cuales el sistema inmunitario debe reaccionardos, células y productos derivados de estas células que se de forma específica, llamadas genéricamente antígenos,encuentra distribuido por todo el organismo. es de unos 109 tipos diferentes. Para esta diversidad en Los órganos que forman parte del sistema inmuni- la respuesta inmunitaria está perfectamente preparadotario se denominan órganos linfoides. Éstos son: las ade- dicho sistema, ya que puede producir tan variado númeronoides (comúnmente llamadas vegetaciones), las amígda- de anticuerpos diferentes como sea preciso, al poseer unalas palatinas, el timo, el apéndice, la médula ósea, el bazo, habilidad muy específica para discriminar entre moléculaslos ganglios linfáticos, las placas de Peyer del intestino y los estrechamente relacionadas. Además, el sistema inmuni-vasos linfáticos (véase figura 1). También se localiza en las tario tiene memoria, de tal forma que puede reconocermucosas del aparato digestivo, respiratorio y genitourina- fácil y rápidamente una segunda exposición a un antí-rio. Todos ellos contribuyen a la producción, maduración y geno contra el cual había generado anteriormente unaactivación de las células más importantes de la inmunidad: respuesta.los linfocitos. Debido a su importancia, se encuentra muy bien conservado en la escala evolutiva; el sistema inmunitario¿Para qué sirve el sistema inmunitario? de los seres humanos es muy similar al que se halla enTiene como misión fundamental proteger la identidad del otros organismos inferiores en la escala filogenética, comoindividuo, para lo cual efectúa dos procesos especiales: los insectos (por ejemplo, la mosca del vinagre) o el restoel reconocimiento y la defensa. Se encarga de reconocer, de mamíferos (por ejemplo, los ratones de laboratorio). Porpermanentemente, aquello que es propio y forma parte esta razón, ambos modelos animales son muy útiles paradel organismo (tejidos, células), de lo que es extraño a él el estudio de las enfermedades del sistema inmunitarioy, potencialmente, perjudicial. Además, es un complejo humano.sistema defensivo frente a agresiones y ataques, tanto delexterior (bacterias, virus) como del interior (células dege- ¿Puede enfermar el sistema inmunitario?neradas o tumorales). Es, por tanto, un sistema de cuyo En condiciones normales, el sistema inmunitario está vigi-funcionamiento e integridad dependerá la supervivencia lante para permitir nuestra supervivencia en un mediodel organismo. natural hostil, lleno de virus, bacterias, hongos y parásitos, 51
  • 42. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA no supone ninguna amenaza para el organismo que está FIGURA 1. Distribución del sistema inmunitario defendiendo. Por ejemplo: el polen que entra por la nariz, la leche que bebemos, o los pendientes de bisutería que contienen níquel. Y es precisamente este matiz, tan impor- Anillo de Waldeyer tante, el que falla en la alergia. Como consecuencia de esta alteración del sistema inmunitario, y al encontrarse distri- ganglios linfáticos, amígdalas y buido por todo el organismo, las enfermedades alérgicas adenoides pueden producir síntomas en cualquier órgano del cuerpo, aunque sean más frecuentes los problemas respiratorios, Timo digestivos o de la piel, debido a que éstas son las zonas de Ganglios linfáticos mayor contacto con los agentes externos. Médula ósea ¿Qué son los alérgenos? Bazo Los alérgenos son todas aquellas sustancias capaces de provocar alergia. Se caracterizan por dos hechos: por Ganglios ser sustancias inocuas para el resto de la población que linfáticos no es alérgica y por tener la propiedad de generar un mesentéricos tipo especial de anticuerpos, la inmunoglobulina E (IgE). Placa de Pleyer Prácticamente, cualquier sustancia puede ser un alérgeno: Ganglios medicamentos, alimentos, sustancias que flotan en el aire linfáticos y se respiran o sustancias que se tocan. Unas son muy fre- cuentes y otras menos, y su identificación puede resultar difícil. Ejemplos de las primeras son: los pólenes, los ácarosa los cuales es capaz de reconocer y destruir. Sin embargo, del polvo doméstico, determinados hongos, los epiteliosen ocasiones, hay alteraciones congénitas o adquiridas de animales (perro, gato, hámster, etc.), muchos medi-que pueden modificar su normal funcionamiento, y produ- camentos (antibióticos, aspirina, etc.), así como nume-cir enfermedades. Entre ellas hay que mencionar las inmu- rosos alimentos (leche, huevo, frutas, etc.). Por el contra-nodeficiencias, que dan lugar a un aumento del número rio, también existen alérgenos poco frecuentes como laso gravedad de las infecciones, algunas de ellas gravísimas, garrapatas de las palomas o los caracoles. No obstante,que pueden conducir a la muerte. En otras ocasiones, el las personas desarrollan la alergia contra aquellas sustanciassistema inmunitario falla en el reconocimiento de las pro- con las que tienen contacto. La alergia no está presente enpias células, considerándolas extrañas y reaccionando con- el nacimiento, sino que se va desarrollando con el paso deltra ellas, dando lugar a las llamadas enfermedades autoin- tiempo y frente a las sustancias que se encuentran en elmunes, como por ejemplo, el lupus eritematoso o la artritis entorno del paciente. Por ejemplo, es muy habitual lareumatoide. alergia a los perros o a los gatos, pero no a los leones; sin embargo, alguien que trabaje en un circo o en un zoo¿La alergia es una enfermedad del sistema puede desarrollar alergia a estos felinos.inmunitario?La alergia, a pesar de ser muy frecuente y causar síntomas ¿Qué son los anticuerpos?de los que todo el mundo habla, es una gran desconocida. Son proteínas que circulan por la sangre producidas por elSi ante un infarto de miocardio casi todos sabrían identifi- sistema inmunitario, en concreto por los linfocitos B. Soncar al corazón como el órgano dañado, ante una enferme- moléculas, cuyo tamaño es de una millonésima de milíme-dad alérgica pocos podrían determinar dónde se localiza tro. Los anticuerpos también son denominados inmuno­la alteración que la desencadena. En una enfermedad alér- globulinas y se abrevian con las letras Ig. Desde el punto degica lo que se altera es el sistema inmunitario. vista estructural, tienen forma de Y griega (véase figura 2). Una de las funciones del sistema inmunitario es la Hay varias clases de inmunoglobulinas que secapacidad de distinguir, dentro de lo ajeno, aquello que denominan con letras: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.52
  • 43. EL SISTEMA INMUNITARIO Y LA ALERGIA En el mundo occidental, gracias a los avances higié- FIGURA 2. Molécula de inmunoglobulina nicos han disminuido notablemente las enfermedades infecciosas producidas por parásitos, pero nos encontra- mos con la curiosa situación de tener un sistema inmuni- tario capaz de sintetizar anticuerpos IgE y sin enemigos naturales que combatir. Por el contrario, existen sustan- cias inofensivas o inocuas para la mayoría de las personas, como los pólenes, y sin embargo el sistema inmunitario sintetiza IgE específica frente a ellas. Esta respuesta enér- gica del sistema inmunitario no sólo es inútil, sino lo que es más importante, resulta peligrosa para el individuo, pues puede incluso ocasionarle la muerte. La concentración de IgE en la sangre circulante se eleva notablemente cuando se desarrollan las enfermeda- des alérgicas. ¿Qué son los mastocitos? Los anticuerpos son generados por el sistema Los mastocitos son unas células que se caracterizan porinmunitario como una respuesta de defensa contra los su capacidad de poder fijar moléculas de IgE en el exteriormicrobios y contra todas las sustancias que penetran en el de su membrana celular. Pueden llegar a tener alrededor deorganismo. El sistema inmunitario dispone de un reperto- 500.000 receptores por cada célula. Los mastocitos norio de inmunoglobulinas capaces de interaccionar con un circulan por la sangre, sin embargo, están ampliamentegran número de estructuras químicas diferentes. Se calcula distribuidos en el aparato respiratorio, la piel, el hueso, elque existen más de 1010 clones de linfocitos B de especifi- aparato digestivo y el tejido nervioso. Pueden hallarse encidad distinta, y se dispone incluso de anticuerpos capaces concentraciones de 10.000 a 20.000 células/mm3.de reconocer compuestos sintéticos que son inexistentes Los mastocitos son células grandes (10-15 µm de diá-en la naturaleza. metro) y poseen numerosos gránulos en su interior, llenos de Si estas sustancias externas son reconocidas por el productos con un importante poder para producir inflama-sistema inmunitario como no perjudiciales, resultan tolera- ción, principalmente de histamina (véase figura 3). Un listadodas y se producen Ig del tipo G (IgG). Por ejemplo, se gene- completo de estos productos y de las acciones que ejercenran anticuerpos IgG frente a los pólenes que son inhalados una vez liberados se encuentra recogido en la tabla 1.por las personas sanas. Por el contrario, las personas alérgi-cas producen además de anticuerpos IgG, inmunoglobuli- FIGURA 3. Mastocito humanonas del tipo E (IgE).¿Qué es la IgE? ¿Para qué sirve?La inmunoglobulina E es una clase de anticuerpo denomi-nado así porque forman parte de su estructura unas cade-nas llamadas Epsilon. La IgE es la inmunoglobulina quese encuentra en la sangre, en la concentración más bajade todas las clases de inmunoglobulinas. A pesar de ello,resulta ser el anticuerpo más importante en la resistenciay lucha contra las enfermedades parasitarias, sobre todoen las producidas por helmintos (gusanos). La IgE poseela capacidad de activar unas células que contienen en suinterior productos muy tóxicos y sustancias letales, capa-ces de eliminar a tales parásitos. 53
  • 44. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 1. Productos liberados de los mastocitos y de los basófilos Mastocitos Basófilos Efecto biológico Beta-glucuronidasa no sí Degradación de glucurónidos Carboxipeptidasas sí no Degradación de proteínas Captesina sí sí Degradación de proteínas Anticoagulación, estabilización de Condroitín sulfato sí sí los gránulos, efecto anticomplemento Elastasa no sí Degradación de elastina Hidrolasas ácidas sí no Degradación lisosómica de partículas Vasodilatación, aumento de la Histamina sí sí permeabilidad, picor, contracción músculo liso, secreción de moco Anticoagulación, estabilización de Heparina sí sí los gránulos, efecto anticomplemento Fibrinogenolisis, activación de Proteasas neutras sí sí colagenasas Activación de colagenasas, degradación Triptasa sí no de neuropéptidos Factores atrayentes de eosinófilos sí sí Quimiotácticos de eosinófilos Agregación de plaquetas, Factor activador de plaquetas sí sí vasodilatación, aumento de la permeabilidad, broncoconstricción Quimiotácticos de diferentes células, Leucotrienos sí sí secreción de moco, broncoconstricción, aumento de la permeabilidad vascular¿Qué son los basófilos? la IgE y los linfocitos T, dependiendo del subgrupo impli-Los basófilos son un tipo de leucocitos circulantes. cado, participan en enfermedades como el eccema alérgicoRepresentan el 0,1-2% de todos los leucocitos presentes al níquel (linfocitos Th1) o colaboran con los linfocitos B paraen la sangre (véase figura 4). Al igual que los mastocitos, generar elevadas cantidades de IgE (linfocitos Th2). Existecuentan con receptores en su superficie para unir la IgE y un tercer tipo de linfocitos T, muy importante, que es el detambién poseen gránulos en su interior repletos de sustan- los reguladores del sistema inmunitario (linfocitos T regula-cias tóxicas (véase tabla 1). dores). Estos linfocitos amplifican o suprimen la respuesta inmunológica global, regulando los otros componentes del¿Qué son los linfocitos? sistema inmunitario, a través del contacto celular y de laLos linfocitos son las células protagonistas del sistema inmu- secreción de una gran variedad de linfocinas.nitario. Son células pequeñas que se encuentran tanto alo-jadas en los tejidos linfoides como circulando por la sangre. ¿Qué son las linfocinas?Hay dos tipos de linfocitos: los linfocitos B y los linfocitos T. También llamadas interleucinas o citocinas. Las linfocinasAmbos tienen funciones de reconocimiento, pero, funda- son unos productos solubles, de tiempo de acción corto,mentalmente, de defensa contra las enfermedades infeccio- responsables de la comunicación intercelular. Son las res-sas producidas por las bacterias y los virus, respectivamente. ponsables de la regulación de la respuesta inmunológicaAsí, los linfocitos B son los encargados de la producción de general y de la alérgica, en particular.los anticuerpos, y los linfocitos T se especializan en la secre- Las linfocinas son producidas por diferentes tiposción de linfocinas. Existen varios subgrupos de linfocitos T, de células que participan en la respuesta inmune, princi-dependiendo de la función que realicen. palmente por los linfocitos T. Se han identificado un gran Los linfocitos también son los responsables de la apa- número de citocinas (véase tabla 2). Muchas de ellas sonrición de enfermedades alérgicas. Los linfocitos B producen cruciales para el desarrollo de los linfocitos y del tipo de54
  • 45. EL SISTEMA INMUNITARIO Y LA ALERGIA poseen sustancias que, cuando se liberan, son muy tóxicas FIGURA 4. Basófilo humano circulante para las células de alrededor (véase tabla 3). Esto es bene- ficioso en la defensa frente a los parásitos, sin embargo, es nocivo en el caso de las reacciones alérgicas, ya que des- empeñan un papel importante en la perpetuación del pro- ceso inflamatorio. ¿Qué sustancias se liberan en las reacciones alérgicas? Las sustancias liberadas de las células que intervienen en las reacciones alérgicas son las responsables últimas de los síntomas que sufre el paciente alérgico. La histamina es uno de los principales mediadores de la inflamación alérgica. Su nombre químico es 2-(4-imi- dazolil) etilamina. Es el producto más abundante, puesto que se encuentra en los gránulos de mastocitos (5 µg/106 células) y de los basófilos (1 μg/106 células). La respuesta biológica a la liberación de la histamina es: el picor cutáneo, por estimulación de los nervios; la dilatación y aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, con lo que se produce calor y enrojecimiento de la piel y de las mucosas, y salida de líquido hacia los tejidos de alrededor, con lo que se origina hinchazón (edema); y la contracción de la mus- culatura de los bronquios, que causa dificultad para respi- rar y mayor producción de moco en las vías respiratorias. Por esta razón, los antihistamínicos son los fármacos más empleados en el tratamiento de las enfermedades alérgi-El sistema inmunitario se encuentra permanentemente vigilante y cas ya que, al bloquear la acción de la histamina, son efi-activo. caces para el control del picor ocular, nasal y de la piel, del goteo de nariz, de los estornudos, etc., que están causadosrespuesta inmune. Así, en la rinitis o el asma bronquial por la acción directa de la liberación de histamina.alérgica, se origina una alteración en el equilibrio entre los Sin embargo, la histamina es absolutamente indis-linfocitos Th1 y Th2, a favor de los Th2, ya que se produce pensable. En pequeñas cantidades y en condiciones nor-un incremento de Interleucina-4 (IL-4), que va a favorecer el males, contribuye a la regulación de diversas funciones:desarrollo de la respuesta alérgica. Por el contrario, los linfo- contrae los vasos sanguíneos poco utilizados, mantienecitos Th1 producen principalmente interferón gamma (IFN- convenientemente húmedas las mucosas y estimula elγ) que neutraliza la respuesta de la IL-4 y de los linfocitos Th2. necesario equilibrio entre los tejidos y la sangre. La triptasa es una sustancia sintetizada por los mas-¿Qué son los eosinófilos? tocitos, que se libera durante las reacciones alérgicas. SuLos eosinófilos son otro tipo de leucocitos circulantes; determinación en la sangre u orina es utilizada para esta-representan, en condiciones normales, alrededor del 5% blecer la existencia de reacciones alérgicas debidas a lade éstos. Sin embargo, su concentración en sangre se eleva activación de estas células.en las enfermedades alérgicas. Por ejemplo, durante la polinización, es muy común ¿Cómo funciona el sistema inmunitariopoder detectar en sangre periférica, con un análisis rutina- en el individuo sano?rio (hemograma), un número elevado de eosinófilos cir- El sistema inmunitario se encuentra permanentementeculantes en los pacientes alérgicos al polen. En su interior, vigilante y activo. De no existir un sistema defensivo 55
  • 46. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 2. Características y efectos de las interleucinas más importantes Interleucina Célula productora Funciones • Activación de linfocitos T • Monocitos • Inducción de síntesis de prostaglandinas por el endotelio IL-1 • Células endoteliales • Proliferación y diferenciación de linfocitos B • Epitelios y fibroblastos • Síntesis de GM-CSF e IL-4 por linfocitos T • Proliferación y diferenciación de linfocitos T • Activación de células NK IL-2 • Linfocitos T activados • Proliferación de linfocitos B y síntesis de inmunoglobulinas • Estímulo para linfocitos T citotóxicos • Estímulo para fagocitos • Linfocitos T, queratinocitos, IL-3 • Hematopoyesis de células mieloides mastocitos • Diferenciación de linfocitos T a Th2 • Linfocitos T fenotipos Th2/Th0 • Crecimiento y diferenciación de linfocitos B IL-4 • Mastocitos y basófilos • Inducción de síntesis de IgE • Linfocitos B • Estímulo de endotelio y fibroblastos • Crecimiento y diferenciación de eosinófilos • Quimiotaxis y activación de eosinófilos IL-5 • Linfocitos T, fibroblastos, endotelio • Proliferación de linfocitos B • Estímulo de secreción de IgA • Desarrollo de megacariocitos IL-6 • Linfocitos T, fibroblastos, endotelio • Diferenciación de linfocitos B a plasmacitos • Síntesis hepática de proteínas de fase aguda • Estímulo de mastocitos IL-9 • Linfocitos T fenotipos Th2/Th0 • Crecimiento de linfocitos T • Linfocitos T, algunos linfocitos B, • Inhibición de la presentación del antígeno por macrófagos IL-10 monocitos, queratinocitos y células • Activación de linfocitos B dentríticas • Inhibición de la secreción de citocinas proinflamatorias • Sinergia para hematopoyesis • Fibroblastos y estroma de médula IL-11 • Síntesis de proteínas en fase aguda ósea • Estimulación de los fibroblastos y de la fibrosis • Estimulación de la diferenciación a Th1 • Células dendríticas, linfocitos B y IL-12 • Inducción de la síntesis de IFN-gamma macrófagos • Activación de las células NK • Producción de IgG4 e IgE IL-13 • Linfocitos T, mastocitos y basófilos • Crecimiento y diferenciación de linfocitos B • Inhibición de citocinas proinflamatorias IL-18 • Fagocitos • Aumento de la síntesis de IFN-gamma sinérgicamente con IL-12adecuado, la vida se extinguiría en unos pocos días, ya tolerancia, para reconocer mediante células y anticuer-que, segundo a segundo, nuestro organismo sufre cons- pos específicos los componentes del propio organismo otantes agresiones desde el exterior y desde el interior. Al sustancias externas inocuas. Continuamente está recono-mismo tiempo que se genera una respuesta inmunitaria ciendo moléculas, contra las cuales desarrolla una toleran-de tipo defensivo contra las sustancias extrañas, el sistema cia o una respuesta agresiva. En ambos casos, son dos losinmunitario desarrolla una respuesta inmunitaria, llamada componentes de esta respuesta inmunitaria: la formación56
  • 47. EL SISTEMA INMUNITARIO Y LA ALERGIA TABLA 3. Productos contenidos en el interior de los gránulos de los eosinófilos Moléculas Función Hidrolasas lisosomales Degradación de diferentes moléculas Lisofosfolipasas Degradación de fosfolípidos de membrana Neurotoxinas Actividad de ribonucleasa Proteína básica principal Toxicidad para células eucariotas Proteínas catiónicas Toxicidad para células eucariotas y procariotasde anticuerpos específicos contra la molécula con la que en todas las enfermedades de causa alérgica: la imposi-ha entrado en contacto; o bien, la producción de linfoci- bilidad de presentar síntomas en una primera exposicióntos que reconocen específicamente dichas moléculas. o contacto; por ejemplo, un individuo que ingiere porConcretamente, cuando se toma leche de vaca, la mayo- primera vez una fruta tropical no podrá presentar sín-ría de las personas no sufren ningún problema porque su tomas alérgicos tras su ingesta esta primera vez. A par-sistema inmunitario ha desarrollado tolerancia a este ali- tir de entonces, la evolución puede ser diferente: bienmento, reconociendo con linfocitos específicos (subtipo seguirá tolerando esta fruta sin problemas siempre; oTh regulador) e inmunoglobulinas, generalmente del tipo por el contrario, a partir de esa primera, segunda, terceraIgG, sus proteínas. Por el contrario, si el organismo es para- o x toma, se habrá sensibilizado y manifestará síntomassitado por un nematodo (gusanos, lombrices), el sistema de alergia en futuras ingestas.inmunitario reaccionará secretando elevadas cantidades En una exposición posterior, los pólenes quede anticuerpos específicos contra el parásito, de todos los vuelven a ponerse en contacto con el sistema inmuni-tipos (IgG, IgM, IgE), y de linfocitos específicos (subtipo tario son dirigidos directamente hacia los anticuerposTh2) para combatirlo. IgE específicos que ya habían sido secretados, y que se encuentran unidos a la superficie de los mastocitos y¿Cómo se producen las reacciones alérgicas? basófilos. Es entonces, al contactar el alérgeno (polen)Las reacciones alérgicas técnicamente se denominan y el anticuerpo (IgE específica frente al polen), cuandoreacciones de hipersensibilidad inmediatas. Tras tener un se produce una pequeña explosión que hace que el mas-primer contacto con el alérgeno (por ejemplo, el polen), tocito o basófilo liberen el contenido de sus gránulos,se produce una captación de éste por parte de unas célu- llenos de histamina y otras sustancias con potente acti-las llamadas células presentadoras de antígeno, que lo vidad inflamatoria (véase tabla 1). Esto ocurre a los 15-20procesan en su interior y lo presentan a los linfocitos T, minutos de inhalar el polen, al cual el individuo está sen-que a su vez interaccionan con los linfocitos B, los cua- sibilizado y empezará a notar los síntomas típicos de lales producen IgE específica frente a ese polen concreto. alergia nasoocular y respiratoria (picor de nariz y ojos,Esta IgE se unirá a los mastocitos y los basófilos, células estornudos, lagrimeo, obstrucción nasal, destilación deque contienen receptores para la IgE en su superficie. secreciones acuosas por la nariz, tos, opresión torácica,Hasta aquí, el paciente no siente nada, ni experimenta dificultad respiratoria) producidos por la acción de la his-ningún síntoma de alergia. Este proceso puede durar tamina y demás sustancias liberadas. Esta fase se conocevarios días, meses o años y se denomina sensibilización como reacción alérgica aguda.(el individuo se hace sensible a ese alérgeno, el polen en De cuatro a seis horas después de esta reacciónel caso que hemos puesto de ejemplo). Éste es el punto inflamatoria (véase figura 5), se produce otra reagudiza-de inflexión a partir del cual el individuo se ha hecho alér- ción, sin la participación de nuevos pólenes. Esta ocurregico. Es algo muy importante, ya que aunque se nazca debido a unos productos que se liberaron junto con la his-con predisposición genética para hacerse alérgico, la tamina, y que tienen como misión atraer al lugar donde seenfermedad no se desarrollará si no se ha estado durante produce la inflamación unas células, los eosinófilos princi-un cierto tiempo en contacto con el alérgeno responsa- palmente, que liberan su contenido interior, formado porble. Esto determina algo fundamental que será la regla sustancias muy eficaces para destruir a los parásitos, sin 57
  • 48. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA FIGURA 5. Mecanismo de la reacción alérgica Alérgenos 1.º) Sensibilización 2.º) Reacción inmediata 3.º) Reacción tardía APC MHC clase II B 7-2 TcR CD28/CTLA-4 CD4/CD25+ Th2 Eosinófilo Histamina IL-4 Leucotrienos IL-5 Prostaglandinas Factor actividad de plaquetas Proteína catiónica del eosinófilo Factor atrayente de eosinófilos Factor activador de plaquetas Leucotrienos IgE Linfocito Bhaberlos en esta ocasión. Es entonces cuando se empieza episodios de edema (hinchazón) en cualquier localizacióna dañar e inflamar, de una forma más crónica, la conjuntiva del cuerpo. Es la manifestación de una enfermedad cono-de los ojos, la mucosa de la nariz y/o de las vías respirato- cida como angioedema hereditario.rias, perpetuándose los síntomas de la conjuntivitis, rinitisy/o asma bronquial. A esta fase se le denomina reacción ¿Qué es la hipersensibilidad retardada?alérgica tardía. En contraposición a las reacciones alérgicas mediadas por la IgE que se desencadenan rápidamente tras exponerse¿Qué es y para qué sirve el sistema del a un alérgeno (reacciones de hipersensibilidad inme-complemento? diata), existe otro tipo de reacción del sistema inmunita-El sistema del complemento es un elemento importante en rio denominada de hipersensibilidad retardada. Este tipola defensa del organismo. Está constituido por un conjunto de reacciones difieren su desarrollo en más de 12 horasde más de treinta sustancias diferentes que circulan por la tras la exposición al antígeno. En ellas, están implicadossangre y que se activan por diferentes estímulos. Algunas mecanismos de inmunidad celular (linfocitos T), a diferen-de estas proteínas son capaces de unirse a la membrana cia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata quede los microorganismos invasores, y activar un mecanismo se encuentran fundamentalmente mediadas por los anti-directo para su destrucción. cuerpos IgE. La sensibilización se produce tras la penetra- En ocasiones, tiene lugar un desajuste en la regula- ción del antígeno, generalmente a través de un contactoción de este sistema del complemento, y se produce una con la piel, que es capturado por las células presentadorasactivación incontrolada sin necesidad, lo que da lugar a de antígeno y presentado a los linfocitos T en los ganglios58
  • 49. EL SISTEMA INMUNITARIO Y LA ALERGIAregionales. Los antígenos presentados activan estos linfo- Bibliografíacitos locales y se inicia la secreción de citocinas que serán Explicación básica sobre la alergia. http://www.phadia.com/es/liberadas localmente, causando un daño celular y las mani- Pacientes/Alergia/Explicacion-sobre-la-alergia/. (Fecha de consulta:festaciones clínicas típicas de este tipo de reacción, como 14 de septiembre de 2011.)son los eccemas en la piel por alergia a los materiales debisutería. Igea, J. M., y M. Palomero. Alergia: la epidemia del siglo xxi. Málaga: También, en este caso, se trata de una desviación Editorial Arguval, 2005.de la respuesta inmunitaria ordinaria, de carácter defen- Mecanismo animado del mecanismo de producción de la reac-sivo contra bacterias y hongos. Sin embargo, al unirse sus- ción alérgica. http://www.stallergenes.es/fileadmin/flash/con-tancias inocuas, por ejemplo el níquel, a las proteínas de tact_sp.swf. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.)la piel, se originan unos complejos extraños al organismo,contra los cuales se desencadena una reacción alérgica, Pelta, R., y E. Vivas. Las flores del mal o la primavera del alérgico.con la consecuencia de un daño local, el eccema alérgico. Madrid: Editorial I. M. & C., 1994. Resumen • El sistema inmunitario es un complejo sistema de reco- • En la reacción alérgica participan distintas células, prin- nocimiento con funciones defensivas, de cuya integri- cipalmente: mastocitos, basófilos, linfocitos y eosinó- dad depende la salud del individuo. En ocasiones, se filos. El desencadenamiento de una reacción alérgica producen alteraciones en sus funciones que producen supone la liberación de mediadores inflamatorios, con- enfermedades, entre ellas, las enfermedades alérgicas. tenidos en el interior de mastocitos y basófilos, que son • Estas enfermedades se producen en los individuos sus- los responsables inmediatos y tardíos de los síntomas ceptibles, después de ser sensibilizados por un alérgeno que padecen los pacientes. (polen, alimento, etc.) y contactar de nuevo con él. Es característica la producción de IgE (inmunoglobulina E). 59
  • 50. Capítulo 5Los agentes causantesde las enfermedades alérgicasDra. M.ª Luisa Baeza Ochoa de OcárizMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid¿A qué nos hacemos alérgicos? ¿Qué son Generalmente, los alérgenos deben ser relativa-los alérgenos? mente grandes para poder provocar alergia. Pero, en oca-Nos podemos hacer alérgicos a muchas de las cosas que siones, algunas moléculas pequeñas también lo hacen:nos rodean. Basta con que nuestro organismo las reconozca se llaman haptenos y es el caso de muchos de los medi-como extrañas (que no forman parte de nuestro cuerpo). camentos. Para que eso sea posible, los haptenos necesi-Las sustancias que causan alergia se llaman alérgenos. tan unirse a alguna proteína que les sirva de transporte y Los alérgenos son moléculas capaces de estimu- embajadora ante el sistema inmunitario. Los haptenos, sinlar nuestro sistema inmunitario para que genere unos ayuda de una proteína transportadora, no podrán provo-anticuerpos especiales (IgE). Una vez que se han formado car la alergia.estos anticuerpos, el alérgeno, en un nuevo contacto conel organismo, se unirá a los anticuerpos y ambos iniciarán ¿Por qué unas moléculas producen alergia y otras no?la reacción alérgica. Por lo tanto, una sustancia es un alér- Desde hace mucho tiempo los científicos se hacen estageno en función de la respuesta que nuestro organismo misma pregunta y desgraciadamente continúa sin estardesarrolle contra él. La respuesta del organismo a un totalmente aclarada. Las características que hacen quealérgeno es compleja y está influida por múltiples facto- una molécula sea alergénica (se convierta en un alérgeno)res: la susceptibilidad propia de la persona a ser alérgico, no están muy bien definidas, y no todas las proteínas tie-el ambiente que le rodea y las características propias de la nen la capacidad de causar alergia. En primer lugar, cuantosustancia (el alérgeno). más diferentes son las moléculas de nuestro organismo, más fácilmente serán capaces de provocar alergia. En¿Qué moléculas pueden ser alérgenos? general, las moléculas que han divergido ampliamenteLos alérgenos suelen ser proteínas, a menudo glicopro- en los distintos linajes evolutivos son potentes alérgenos.teínas (moléculas compuestas por una proteína y uno o En segundo lugar, las moléculas que contengan muchosvarios hidratos de carbono), o lipoproteínas (proteínas epítopos (grupo de aminoácidos que se une a los anti-que transportan los lípidos o grasas). Excepcionalmente, cuerpos IgE) tendrán más probabilidades de causar reac-algunos hidratos de carbono (azúcares) pueden también ciones. El tamaño, la solubilidad, la similitud molecular agenerar anticuerpos, funcionar como alérgenos y provocar otros alérgenos y la estabilidad molecular contribuyenreacciones alérgicas. también a determinar su potencia alergénica. El tamaño 61
  • 51. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA 10-60 kilodaltons y ser solubles en agua, pues así se faci- FIGURA 1. Diversas fuentes alergénicas de nuestro lita su liberación en la mucosa respiratoria. Las partículas entorno volátiles que son aerotransportadas tienen origen diverso (polen, esporas, heces de los ácaros) y su tamaño deter- mina el tiempo de permanencia en el aire y, por lo tanto, el grado de exposición del individuo. Las partículas de menor tamaño (5-10 μm de diámetro) permanecen en suspensión por tiempos más prolongados que las partículas mayores (10-40 μm), las cuales se sedimentan por acción de la gra- vedad. Algunos alérgenos, como los epitelios de perro y gato, son partículas pequeñas; sin embargo, los alérge- nos de cucaracha y los ácaros del polvo son partículas de mayor tamaño. En el caso de los alimentos, su capacidad de resistir altas temperaturas y la digestión del jugo gás- trico, es decir su estabilidad, les ayudan a incrementar su potencia alergénica. Finalmente, la similitud de una proteína con otra que desencadena alergia también la hace mejor candi- data para ser alergénica. Existen muchas familias diferen- tes de proteínas, pero la mayoría de los alérgenos perte- necen sólo a unas pocas. Aunque están aún por definir todos los requisitos que debe cumplir la proteína para ser alergénica, el conocimiento, cada vez mayor, de cada unos de estos aspectos hace que a veces se pueda aven- turar el riesgo de una molécula de ser alergénica y causar alergia. ¿Qué otros factores ayudan a las moléculas para ser alérgenos? No únicamente las propiedades químicas de los alérge- nos influyen en su capacidad para provocar alergia; la duración de la exposición al alérgeno también es impor- tante. Los alérgenos de interior, como los ácaros o los epitelios, se inhalan durante muchas horas al día y eso favorece la sensibilización y el desarrollo de alergia. Por otro lado, algunos alérgenos son causa de alergia ocu- pacional, es decir, están relacionados con el trabajo, y se desarrollan debido a su exposición durante muchas horas al día. La concentración, esto es, la cantidad de estos agentes en el aire, es asimismo un factor de mucha relevancia. No obstante, en ocasiones ocurren cosas para- dójicas. Si la concentración de los alérgenos es muy baja, no serán capaces de provocar una respuesta inmunitaria en el organismo; pero a su vez, si las concentraciones sony la solubilidad son factores importantes, especialmente excesivamente altas, pueden provocar un estado que separa los aeroalérgenos que acceden al organismo a través llama tolerancia y tampoco resultar capaces de sensibili-de las vías respiratorias. En general, deben ser proteínas de zar al individuo.62
  • 52. LOS AGENTES CAUSANTES DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS La exposición a alérgenos de forma intermitente(medicamentos periódicos, pólenes) también favorece FIGURA 2. Epítopos lineales y epítopos conformacionalesla respuesta alérgica. En último lugar, el tipo de partí-culas que transportan los alérgenos en el aire puede Alérgeno lineal Alérgeno conformacionalfavorecer su capacidad alergénica. Por ejemplo, se ha Epítopopodido comprobar que las moléculas despedidas porlos coches de diésel transportan alérgenos y los hacen Amás potentes. B¿Cómo reconoce el organismo los alérgenos? Calentamiento Jugo gástricoLas proteínas están formadas por unas unidades peque- Calor, etc.ñas: los aminoácidos. El organismo reconoce los alérgenosa través de sus anticuerpos especiales IgE. Cada anticuerpoestá dirigido exclusivamente a un único alérgeno (es espe-cífico de él), y de él sólo reconoce un reducido grupo de Reacción alérgica No reacción alérgicaaminoácidos. Estos grupos de aminoácidos, críticos en launión de alérgeno-anticuerpo, se llaman epítopos o deter- Los alérgenos se pueden desnaturalizar (alterar) por diversas razonesminantes antigénicos. (al cocinarse, por la acción de las enzimas del tubo digestivo, etc.). El determinante antigénico puede estar consti- Si sus epítopos (parte esencial para la reacción alérgica) son linealestuido por aminoácidos consecutivos y, aunque la pro- (A), el alérgeno continuará causando alergia. Si los epítopos son conformacionales (B) perderán su capacidad de producir la reacciónteína se altere por alguna razón, podrá seguir produ- alérgica.ciendo alergia. Los alérgenos que poseen este tipo dedeterminantes, llamados epítopos lineales, se consideranmuy estables y suelen causar reacciones de gravedad ¿Cómo entramos en contacto con los alérgenos?(algunos alérgenos del cacahuete, la leche y el huevo). Para desarrollar la enfermedad alérgica se necesita, comoPor otro lado, existe otro tipo de epítopos o determi- es natural, una exposición al alérgeno. El tipo de exposi-nantes antigénicos formados por aminoácidos que no ción puede ser muy diverso. La piel, las mucosas respira-son consecutivos y que están en zonas diferentes de la toria, gastrointestinal, genital o de las glándulas mamariasmolécula. Pero como las proteínas suelen estar plegadas, son las barreras del cuerpo al contacto contra las molécu-espacialmente éstos se encuentran muy próximos unos las del ambiente. Si los alérgenos están en el aire, como ela otros y forman un conjunto. En este caso, los epítopos polen, entrarán a través de la nariz o la boca al pulmón,se llaman conformacionales porque tienen que ver con produciendo una rinitis o un asma. Si entran en contactola forma de la proteína, y cualquier situación que modi- con la mucosa del ojo, provocarán una inflamación e irri-fique la forma (el plegamiento de la proteína), como el tación local; es decir, una conjuntivitis. Los alérgenos tam-calor del cocinado o la acidez con que se encuentra el bién pueden ser ingeridos, como es el caso de los alimen-alimento al llegar al estómago, le quitará su capacidad tos. De este modo, contactarán con la mucosa de la boca,de producir la reacción alérgica. Éstos son determinantes pudiendo provocar síntomas como el picor labial o en laalergénicos o epítopos más lábiles que los anteriores y cavidad bucal. Si llegan al estómago, se mezclarán con elforman parte de alérgenos débiles (figura 2). Algunos de jugo gástrico y, si no son destruidos por el ácido (carac-estos alérgenos los contienen diversas frutas y verduras. terístico de los epítopos lineales), pueden ocasionar unaPor eso, en ocasiones, la fruta produce reacciones si se inflamación en la mucosa estomacal (dolor, náuseas y/oingiere fresca, y sin embargo, es posible que se tolere en vómitos) o del intestino (diarrea); o bien ser absorbidos,compota. pasando a la circulación sanguínea y propiciando sínto- En general, cada alimento está compuesto de mas a distancia que pueden ser graves, como la urticaria,muchas proteínas diferentes (además de las grasas y azú- el asma, la caída de la tensión arterial y/o el mareo. Unacares), pero sólo unas pocas contienen epítopos y, por tercera vía de contacto con el alérgeno puede darse atanto, son capaces de causar alergia (son alergénicas). través de la piel (alergia de contacto). Un ejemplo de ello 63
  • 53. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 1. Clasificación de los principales alérgenos Alérgenos inhalados (transportados por el aire) Del exterior: Pólenes Árboles (olivo, arizónica, plátano de sombra…) Malezas (hierba de San Juan, pies de ganso, manzanilla) Hierbas (gramíneas: ballico, hierba timotea, festuca) Mohos Alternaria Cladosporium Del interior: Ácaros Domésticos De almacenamiento Hongos Alternaria Cladosporium Mascotas Gato Perro Insectos Cucarachas Polillas Alérgenos ingeridos: alimentos Alimentos vegetales Frutas Legumbres Hortalizas Frutos secos Cereales Alimentos animales Leche y derivados Huevos Pescados Mariscos Carne de vaca y aves Alérgenos inyectados: picaduras de insectos Himenópteros Ápidos (abejas y abejorros) Véspulas (avispa común, de chaqueta amarilla, avispón) Otros Garrapatas Alérgenos por contacto Látex Cosméticos Otros Medicamentos Antibióticos Antiinflamatorios Parásitos Anisakis simplex (pescados) Echinococcus granulosus (perros)64
  • 54. LOS AGENTES CAUSANTES DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICASes la alergia al látex. El látex es un material con el que se síntomas crónicos a lo largo de todo el año y, sin embargo,hacen muchos productos de goma, como los globos y los los de exterior son más frecuentemente estacionales.guantes de los hospitales, a los que más del 10% del per-sonal sanitario está sensibilizado. Los propios pólenes en • Los pólenes. Son alérgenos de exterior. Sonocasiones provocan síntomas cutáneos como el enrojeci- gametofitos masculinos vivos de plantas demiento de la piel y los habones al depositarse sobre ésta. tamaño grande (gimnospermas y angiosper-Finalmente, los alérgenos también pueden ser inyectados, mas). Son anemófilos (transportados por elcomo en el caso de las picaduras de los insectos o de algu- viento) y, en épocas determinadas (invierno onos medicamentos. primavera-verano), se concentran en el aire. Es raro que las plantas cuya polinización se efec-¿Cómo nos protegemos de los alérgenos? túa a través de los insectos causen alergia. LasEl alérgeno actúa de forma diferente dependiendo de la plantas que generan pólenes alergénicos (convía de entrada a nuestro organismo. Inicialmente, conecta capacidad de provocar alergia) se agrupan de lacon nuestras barreras naturales. Éstas son la piel o las siguiente manera: árboles, hierbas y malezas. Elmucosas. Las barreras están encargadas de protegernos tamaño del polen oscila entre 20-60 µm en losde las agresiones del exterior y tienen la misión de mante- árboles; 30-40 µm en las hierbas, y entre 5-20ner el medio interno a salvo; mantienen las partículas fuera µm en las malezas. Puede causar inflamación dedel organismo. Por lo tanto, actúan como obstáculos físi- los ojos (conjuntivitis), de la nariz (rinitis) o delcos. En segundo lugar, debajo de estas barreras naturales pulmón (asma). Los árboles, los arbustos y las(las mucosas y la piel) se encuentran diferentes células del hierbas liberan estas partículas minúsculas alsistema inmunitario, estandartes de la defensa del orga- aire para fecundar otras plantas y recorren, ennismo, que al reconocer las moléculas extrañas las destru- ocasiones, varios kilómetros por el aire.yen y las rechazan. La integridad de estas barreras, y el tipo La alergia al polen es estacional, esde las células del sistema inmunitario que se encuentren decir, sólo aparece en determinadas épocas delcercanas a la puerta de entrada, serán muy importantes año, que corresponden a las de polinización depara que puedan generar o no los anticuerpos frente a los las plantas. Es entonces cuando los individuosalérgenos que lleguen y, en definitiva, logren provocar la alérgicos padecen molestias, y pueden estarreacción alérgica. Las barreras naturales (la piel, la mucosa cerca de las mismas plantas el resto del año sinoral, la mucosa nasal, etc.) son diferentes entre sí. Por esolas proteínas que se inhalan deben cumplir unos requisitosdiferentes a, por ejemplo, las que son ingeridas para llegara convertirse en alérgenos.¿Cuáles son los principales alérgenos?Las sustancias que pueden provocar reacciones alérgicasse pueden clasificar de muchas maneras. Una de ellas es laforma de acceso al organismo. Los alérgenos que tienen encomún una puerta de entrada tienen muchos otros aspec-tos en común.1. Alérgenos inhaladosAeroalérgenos. Son aquellos que son transportados por elaire y, por tanto, se inhalan. Este tipo de alérgenos, funda-mentalmente pólenes y ácaros, es el que con más frecuen-cia produce alergia. En este grupo, se pueden distinguir losalérgenos de interior (dentro de las casas) y los del exte-rior. Los alérgenos de interior habitualmente producen Dermatophagoides pteronyssinus (imagen de microscopio). 65
  • 55. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA mayor problema. Por lo tanto, una persona alér- alergia fue en 1726, cuando se observaron casos gica al polen del olivo únicamente acusará los de asma en personas que visitaban una bodega. síntomas cuando se acerque a él en su época de Como los ácaros, crecen en ambientes húmedos polinización. y cálidos, y mejor en la penumbra. Se encuentran Si los síntomas aparecen durante los tanto en el interior como en el exterior de los edi- meses de enero y febrero, es probable que el polen ficios. En el exterior, el moho se forma en zonas de las arizónicas (cupresáceas) sea el motivo de la mal drenadas donde se acumula la humedad, alergia. Sin embargo, si éstos aparecen de abril a como en los montones de hojas en descomposi- junio, las gramíneas (hierbas) y el árbol del olivo ción o en los contenedores de abono. En ocasio- suelen ser los principales responsables. Es muy nes, los síntomas aparecen después de rastrillar, o importante conocer la flora local del entorno del de haber permanecido en un granero con heno paciente, porque en cada área la distribución de contaminado por hongos. En el ambiente natural, las plantas es diferente, y la cantidad e identidad existen más de cien especies distintas de hongos de los pólenes es, por tanto, particular. y todavía no se han determinado los predomi- • Los ácaros del polvo doméstico (en la imagen de nantes en cada región. En los interiores, proliferan la pág. ant.). Son otra de las causas más frecuentes en baños y sótanos con humedades o goteras. El de alergia. Son insectos arácnidos, microscópicos, olor a humedad sugiere la presencia de moho. Las de unos 0,33 mm de largo, que viven a nuestro esporas de los hongos son las que principalmente alrededor y se encuentran en el polvo doméstico. desencadenan la alergia (1-100 µm). Aunque pue- Se alimentan, entre otras cosas, de los millones den estar presentes en el ambiente todo el año, de células de piel muerta que se desprenden su concentración aumenta en otoño y primavera. cada día de los cuerpos humanos y animales, así Los más frecuentes son: Alternaria, Aspergillus, como de cualquier otro resto de proteínas que Penicillium y Cladosporium. exista en el ambiente. Para sobrevivir requieren • Las mascotas. Los alérgenos de origen animal condiciones ambientales concretas: tempera- proceden en su mayoría de animales domésticos tura cálida y en particular una humedad elevada. y son alérgenos de interior. Las moléculas aler- Obtienen el agua de la humedad suspendida en génicas provienen de la saliva, la orina, el pelo, el aire. Cuando la humedad relativa supera el 60% las plumas y las escamas. Así, cuando el animal (en especial, el 80%) y la temperatura, los 21º C se lame, la saliva se le deposita en el pelaje y, a (preferentemente entre 25-30º C), los ácaros del medida que la saliva se seca, las partículas pro- polvo tienden a multiplicarse. Por ello, se desarro- teicas son transportadas por el aire e impregnan llan mejor en zonas costeras (costa Cantábrica y los muebles y los tejidos (ropa, cortinas, etc.) del Mediterránea, Canarias y Baleares). entorno doméstico. Por este motivo, la alergia a Los ácaros se encuentran mayoritaria- los gatos es la más frecuente, ya que es un animal mente en colchones, pero también colonizan lamedor como parte de su aseo diario; también otras partes de la casa (ropa de la cama, almo- se considera una de las más graves entre las cau- hadas, muebles, moquetas y tapicerías). Tanto sadas por mascotas. El tamaño diminuto de los el cuerpo de los ácaros como sus heces contie- alérgenos de gato hace que se suspendan mucho nen alérgenos, aunque es en las heces donde se tiempo en el aire, y que una vez retirado el animal encuentran los más alergénicos. De forma similar del domicilio, se tarde varios meses en disminuir a los pólenes, las diferentes especies de ácaros los niveles al umbral que se halla en las casas en se distribuyen de forma irregular por todas las las que no habitan gatos. regiones, y por ello es clave, también en este caso, También se puede desarrollar alergia a conocer los ácaros principales de la zona de resi- los perros. Las caspas de todos los perros incluidos dencia del paciente. los caniches, son alergénicas, pero hay diferencias • Los hongos. También se los denomina mohos. en el número y cantidad de proteínas alergénicas, La primera vez que los mohos se asociaron a la según las razas. Es frecuente que a los pacientes66
  • 56. LOS AGENTES CAUSANTES DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS les cueste aceptar que un animal doméstico sea y colorantes, tanto naturales como sintéticos, que pueden la causa de sus síntomas, incluso cuando se cons- ser los responsables de la reacción. tata tras una prueba de alergia positiva. En general, las moléculas alergénicas de los ali- Los animales domésticos, además de mentos sufren muchas alteraciones antes de ser absor- producir aeroalérgenos, pueden producir aler- bidas en el tubo digestivo. Durante su manufactura y gia por el contacto (urticaria), al tocar al animal preparación pueden alterarse al ser cocinadas (calenta- o los lugares en los que se han depositado sus das y mezcladas con otros productos); posteriormente, partículas. al llegar a la boca, sufren la acción de la saliva, y, en el Otras mascotas que frecuentemente se estómago, la de los jugos gástricos (acidez y enzimas). asocian con la alergia son los hámsteres, pájaros Por ello, en general las moléculas de los alimentos que y ratones. provocan alergia suelen hallarse en grandes concentra- • Los insectos. Otros animales pequeños, como las ciones en el alimento y ser muy resistentes (habitual- cucarachas, también se pueden encontrar en el mente tienen epítopos lineales). Algunos alimentos, entorno doméstico y ser causantes de enferme- aunque son alergénicos, no resisten estas agresiones y dades alérgicas. Su proliferación es mayor en las solo producen síntomas leves y transitorios en la boca ciudades y en climas cálidos. Con frecuencia son (picor, enrojecimiento). Al llegar al estómago son des- responsables de asma y rinitis alérgicas. Las dos truidos y pierden su potencial alergénico. Éstos son los especies más comunes son la cucaracha alemana que contienen, a diferencia de los anteriores, epítopos (Blatella germanica) y la cucaracha americana conformacionales (figura 2). (Periplaneta americana). Contienen alérgenos que Se considera también de origen alimenticio la aler- se pueden parecer a los de los ácaros del polvo gia a los parásitos que contaminan los alimentos, como es doméstico y la gamba. la alergia a la larva del Anisakis simplex del pescado. Esta Las polillas también se han asociado con alergia tiene lugar al inyectar el parásito su saliva a través la alergia en algunas regiones. Su molécula res- de la mucosa del estómago del paciente. Existe otra clase de ponsable parece concentrarse fundamentalmente parásitos que transmiten los perros, el Echinococcus granu- en junio, agosto y septiembre. Se ha descrito asi- losus, que forma unos quistes ajenos al sistema inmunita- mismo alergia a los escarabajos y las moscas. rio en el hígado, pulmón o bazo, que provocan reacciones alérgicas cuando el quiste se fisura y libera parte de su con-2. Alérgenos por ingestión: los alimentos tenido al organismo.Los alimentos o trofoalérgenos pueden provocar reaccio-nes alérgicas. La alergia a los alimentos genera reacciones 3. Alérgenos inyectados: picaduras de insectosque afectan a diferentes órganos: la piel (picor, enrojeci- La alergia a las picaduras de los insectos constituye un pro-miento, habones); el sistema digestivo (náuseas, vómitos, blema importante, pues causa fallecimientos en personasdiarrea); el sistema respiratorio (estornudos, mucosidad sanas. Son probablemente responsables de algunas muer-nasal, dificultad respiratoria, opresión en el pecho); cardio- tes repentinas e inexplicadas. El alérgeno, contenido en elvascular (arritmias cardíacas, caída de la tensión arterial) veneno, lo inyecta el insecto a través de la piel, burlando asíy neurológicos (mareo). Si las reacciones son muy graves una de las barreras clave de protección del organismo. Laspueden llegar a ocasionar la muerte. Cualquier alimento moléculas alergénicas se depositan directamente en laspuede comportarse como un alérgeno. Sin embargo, algu- capas profundas, y allí tienen acceso directo e inmediatonos lo hacen con mucha mayor frecuencia, y ello depende, al sistema inmunitario, por lo que las reacciones puedenen gran medida, de los hábitos alimenticios de cada región ser muy rápidas. Las picaduras suelen provenir de insectosy de la edad del paciente. Así, en España, los alimentos sociales y la mayoría son himenópteros. Existen dos fami-que más habitualmente causan alergia en los niños son la lias importantes: los véspidos y los ápidos. Los véspidosleche, los huevos y el pescado. Sin embargo, en los adultos (avispa de chaqueta amarilla, el avispón y la avispa común)es frecuente la alergia a las frutas y las verduras, los frutos anidan en la tierra y fácilmente se remueven durante acti-secos y los mariscos. Es importante no olvidar que con los vidades agrícolas o de jardinería; también son atraídos poralimentos pueden ingerirse diversos aditivos, conservantes la comida y merodean en zonas de picnic, especialmente 67
  • 57. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAen verano y otoño. La segunda familia la constituyen losápidos, que incluyen a las abejas y a los abejorros; éstossuelen ser pacíficos y sólo pican cuando son molestados.Las personas pueden ser alérgicas a una o a varias espe-cies, por lo que la identificación del insecto es capital parapoder establecer un diagnóstico e indicar correctamenteel tratamiento. Se dan, además, otras vías provocadoras dealergia (inhalada, de contacto), que en general no son tangraves. Otros insectos de interés en alergología son lasgarrapatas de las palomas (en la imagen). Las palomas, fre-cuentes en las grandes ciudades, se posan en los tejadosde los áticos. Allí desprenden sus garrapatas y éstas, gene- Las garrapatas de paloma también pueden ser responsables deralmente por la noche, atacan a los inquilinos de la casa. enfermedades alérgicas.A veces, es difícil identificarlas como causa de las reaccio-nes alérgicas, ya que se esconden bien y pasan muchas alérgico también a otros que forman parte de la mismaveces desapercibidas. familia o grupo químico. Sin embargo, ser alérgico a un En contraste con los insectos que pican, los morde- grupo determinado de medicamento no implica que sedores, como los mosquitos y tábanos, rara vez provocan tenga mayor probabilidad de serlo a otros medicamentosreacciones alérgicas graves. Finalmente, también se han no relacionados. Por ello, cuando se hace el estudio dedescrito reacciones a la mosca amarilla y a los chinches alergia a medicamentos, el alergólogo indicará al pacientebesadores. aquellos que deberá retirar e, igualmente, los que pueden serle administrados sin riesgo de presentar una reacción¿Los medicamentos pueden ser también alérgica. El estudio alergológico es algo más complicadoalérgenos? que el de los alérgenos descritos anteriormente, y, en oca-Sí. Todos los medicamentos pueden provocar reacciones siones, comporta mayor riesgo; por ello se realizará sólo sialérgicas. Por ello es importante que sólo se adminis- el médico lo considera necesario y siempre por un especia-tren cuando estén indicados y, siempre, por prescripción lista en Alergología.médica. Se deben, además, evitar los tratamientos innece-sarios. En general, los medicamentos son diferentes a los Quien es alérgico a los pólenes ¿puede desarrollardemás alérgenos. Las moléculas, habitualmente, no son alergia a alimentos como las frutas?proteicas y son muy pequeñas (haptenos). Por ello, para Sí. Los pacientes que son alérgicos al polen con frecuenciaproducir las reacciones alérgicas deben, previamente, tienen problemas al ingerir algunas frutas. En ocasiones,unirse a proteínas transportadoras en el organismo. Los las proteínas alergénicas de los pólenes son muy similaresmedicamentos orales se reconocen y se procesan de a las de las frutas y las verduras. Por eso, cuando los anti-forma diferente a los que son inyectados, pero al tratarse cuerpos contra los pólenes detectan esa estructura similarde moléculas pequeñas suelen absorberse intactas. Así en el alimento, se unen a ella y pueden desencadenar unaque los medicamentos que causan una reacción al ser pin- reacción alérgica. Esta reacción con frecuencia es débil ychados tampoco se pueden administrar por vía oral. Los exclusivamente en la cavidad bucal, como el picor. Se trataque con más frecuencia producen alergia son ligeramente de alérgenos lábiles. Este fenómeno que se produce por ladiferentes en los distintos países porque, como los alimen- similitud entre los alérgenos se llama reactividad cruzada.tos, suelen corresponder con los más utilizados. En España, Sin embargo, esto no es exclusivo de pólenes y vegetales.los más habituales son los antibióticos, especialmente los Puede ocurrir entre alimentos de origen botánico muyderivados de la penicilina, y los antiinflamatorios, como el diferente (por ejemplo, los cacahuetes, que son legumi-ibuprofeno. nosas, y las avellanas, que son frutos de árboles), o bien Es importante saber que en muchas ocasiones, entre productos de goma natural (látex) y algunas frutascuando se es alérgico a un medicamento, se suele ser (plátano, kiwi o aguacate).68
  • 58. LOS AGENTES CAUSANTES DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS Revista Iberoamericana de Micología (2002). http://hongos-alerge-Bibliografía nicos.reviberoammicol.com/files/010.PDF. (Fecha de consulta: 14Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. http://www. de septiembre de 2011.)aaaai.org y http://www.aaaai.org/espanol/. (Fecha de consulta: 14 Kidshealth. «Todo sobre las alergias». http://kidshealth.org/de septiembre de 2011.) parent/en_espanol/medicos/allergy_esp.html#.Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica. http://www. Heras, M. de las. «Epitelios de animales como causantes deeaaci.org. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) asmas». En S. Quirce e I. Quiralte, eds. Las bases alérgicas del mas. Barcelona: MRA Ediciones, SEAIC y Astra Zeneca, 2009.Alergológica 2005. Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconó-micos de las enfermedades alérgicas en España en 2005. Estudio Moral de Gregorio, A. I., y J. F. Pola. «Principales alérgenos depatrocinado por la SEAIC y Schering-Plough. Madrid: Editorial interior». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología, t. 1.Luzán 5, 2006. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) Madrid: Ergon, 2007, 457-480. Resumen • Las sustancias que causan alergia se llaman alérgenos. • Los alérgenos por ingestión (alimentos) más habituales Los alérgenos son moléculas capaces de estimular en los niños son la leche, el huevo y el pescado; en el nuestro sistema inmunitario para que genere unos anti- adulto, sin embargo, las frutas, las verduras, los frutos cuerpos especiales de la clase IgE. secos y los mariscos. Las picaduras que más reacciones • Una vez que se han formado esos anticuerpos, el alér- alérgicas producen son las de las abejas y las avispas geno, en un nuevo contacto con el organismo, se unirá (alérgenos inyectados). a éstos y ambos iniciarán la reacción alérgica. • Potencialmente, cualquier medicamento puede pro- • Los alérgenos suelen ser proteínas, a menudo glicopro- vocar reacciones alérgicas. Sin embargo, ser alérgico a teínas (moléculas compuestas por una proteína y uno o un grupo farmacológico determinado no implica tener varios hidratos de carbono). más probabilidades de serlo a los otros medicamentos • El contacto con los alérgenos puede efectuarse a través no relacionados químicamente. de la piel y de las mucosas (respiratoria y/o gastrointes- • La similitud entre alérgenos que pertenecen a especies tinal) o mediante una inyección. muy diferentes puede provocar alergias cruzadas (reac- • Los alérgenos transportados por el aire (aeroalérgenos) tividad cruzada) y asociar por ejemplo la alergia al látex más frecuentes son los pólenes y los hongos, en el exte- con la alergia a diversas frutas como el plátano, el agua- rior; y los ácaros, hongos, epitelios y cucarachas, en el cate y el kiwi. interior de los edificios. 69
  • 59. Capítulo 6Los genes, el medio ambiente y la alergiaDr. Ignacio J. Dávila GonzálezMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.Profesor asociado de Alergología de la Universidad de SalamancaDra. María Isidoro GarcíaMédico especialista en Bioquímica Clínica. Sección de Genética Molecular y Farmacogenética del Complejo Asistencial Universitariode Salamanca. Profesora asociada de Medicina Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca¿Qué es un gen? ¿Cuál es la estructura de los genes yDe acuerdo con el Diccionario de la Lengua Española, un qué importancia tiene en su función?gen es una «secuencia de ADN que constituye la unidad Un gen es una secuencia de ADN que incorpora las instruc-funcional para la transmisión de los caracteres heredita- ciones necesarias para la producción de otras moléculasrios». Se trata de un neologismo acuñado a principios del como las proteínas. Al igual que una sinfonía, el ADN podríasiglo XX por el botánico danés Wilhelm Ludwig Johannsen ser considerado la partitura que contiene la informacióna partir del lexema -gen-o/-a, (-γενής en el griego cientí- para que se ejecute la melodía. El ADN está formado porfico): «que genera». los denominados nucleótidos, que se podrían comparar El ADN está compuesto por una sucesión de com- con las notas de la partitura. Dentro de los genes se pue-puestos químicos nitrogenados, unidos a una pentosa den distinguir unas regiones que se expresan, denomina-(azúcar de cinco átomos de carbono, desoxirribosa en das exones; y unas regiones denominadas intrones, que noeste caso) y a un grupo fosfato. Estas tres moléculas cons- se expresan, como los silencios de la partitura. Para sinte-tituyen un nucleótido. El ADN está constituido por millo- tizar una proteína, el ADN se transcribe, es decir, da lugar anes de nucleótidos alineados en dos cadenas enfrenta- una molécula intermedia que se denomina ARN que, a sudas, unidas entre sí y dispuestas formando una doble vez, tras una serie de modificaciones da lugar a la proteína;hélice. se dice que se traduce en la proteína correspondiente. Los Un número determinado de nucleótidos com- exones, en general, constituyen las secuencias informati-pone un gen, y el conjunto de los genes de un organismo vas, pues indican cómo se sintetizará la proteína, tienen larecibe el nombre de genoma. No toda la secuencia de información para codificar una región concreta de la pro-nucleótidos forma parte de genes. Se calcula que el ser teína; por tanto, se mantienen en el ARN maduro. Por suhumano posee 3x109 pares de bases y solo alrededor parte, los intrones son secuencias de ADN no codificantes;de unos 80.000 genes. Se estima que el 95% del ADN es es decir, no sintetizan ninguna parte de la proteína y, enno codificante, es decir, no da lugar a un producto con- consecuencia, no se expresan en el ARN maduro. No obs-creto. Los genes son los responsables de las caracterís- tante, ello no quiere decir que carezcan de importancia,ticas propias de cada individuo y también de algunas como se ha pensado anteriormente, pues determinadosenfermedades. cambios en las regiones intrónicas pueden influir en la pro- teína final. En la secuencia génica los intrones se alternan 71
  • 60. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA estructuras en forma de bastoncillos denominadas cromo- somas y localizadas en el núcleo de la célula. El número de cromosomas de las células no sexua- les de los individuos de una especie es siempre el mismo y se denomina número diploide o 2n. Cada individuo recibe un cromosoma de su padre y otro de su madre; estos cro- mosomas son idénticos dos a dos (con la excepción de los cromosomas sexuales), y se denominan homólogos. El ser humano posee 46 cromosomas o 23 parejas, siendo cada uno de los cromosomas de la pareja heredado de uno de los progenitores. Estas parejas de cromosomas contienen los mismos genes, localizados en las mismas ubicaciones (denominadas loci); es decir, los organismos diploides cuentan con dos copias de cada gen, cada una ubicada enSe denomina herencia a la transmisión de los caracteres de un ser vivo uno de los cromosomas homólogos.a sus descendientes. ¿Cómo se heredan los caracterescon los exones (véase figura 1). Los genes se localizan en y las enfermedades?los cromosomas. Se denomina herencia a la transmisión de los caracteres de un ser vivo a sus descendientes. Esta transmisión se¿Qué es un cromosoma? realiza a través del material genético almacenado en elEl ADN está unido a unas proteínas denominadas histo- núcleo celular y, en el caso de los organismos superioresnas, y a otras proteínas denominadas no histónicas. Las con reproducción sexuada, el descendiente recibirá carac-histonas interaccionan de una forma determinada con el teres de ambos progenitores. Estos caracteres están con-ADN constituyendo una unidad denominada nucleosoma. tenidos en los genes. La herencia puede ser monogénicaSe puede considerar que cada nucleosoma es como una o poligénica.cuenta de rosario cuyo hilo son los filamentos de ADN.A partir de aquí se produce una serie de plegamientos de ¿Qué es la herencia monogénica?distinto nivel, originando complejos enrollamientos sobre La herencia monogénica, denominada también men-un armazón proteico. El resultado final son pequeñas deliana, está determinada por un único gen. Puede ser autosómica, si se localiza en cualquier cromosoma (deno- FIGURA 1. Representación esquemática del gen minado autosoma), excepto en los sexuales; o ligada al de la triptasa sexo, si el gen se localiza en los cromosomas sexuales, X e Y. Se denomina herencia autosómica dominante cuando el rasgo o la enfermedad se expresan aunque exista solo una copia del gen, mientras que en el caso de la herencia Promotor autosómica recesiva son necesarias dos copias, una de ori- gen paterno y otra de origen materno, para que se exprese el rasgo o la enfermedad. Un ejemplo de herencia auto- sómica dominante es la enfermedad de Huntington, un 1 2 3 4 5 6 trastorno progresivo del sistema nervioso. Son ejemplos de herencia autosómica recesiva la fibrosis quística o la hemocromatosis hereditaria. La herencia es un poco más complicada en el caso de los cromosomas sexuales; en este caso, los varonesEn marrón y numerados, los exones (entre ellos los intrones). En azul, poseen dos cromosomas distintos, el X y el Y, mientrasla región promotora. que las mujeres tienen dos cromosomas X. En el caso72
  • 61. LOS GENES, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ALERGIAde la herencia dominante ligada al X, la expresión de la compararon 504 individuos con enfermedad alérgicaenfermedad o el rasgo se manifiestan tanto en las muje- frente a 76 controles no alérgicos, y observaron que prác-res homocigotas (con dos copias del gen iguales) como ticamente la mitad de los pacientes alérgicos presentabaen heterocigotas (con dos copias del gen distintas), pero antecedentes familiares de alergia frente al 14% de los con-no se hereda de padre a hijo, lo que la diferencia de la troles. Los estudios realizados en gemelos, monocigóticosherencia autosómica dominante. En el caso de la heren- y dicigóticos, han reafirmado el componente genético,cia recesiva ligada al X, raramente se descubre en muje- puesto que la concordancia en los gemelos monocigóticosres (a menos que sean homocigotas), y normalmente (que presentan idéntica carga genética) es superior a la deafecta sólo a los varones. El ejemplo más clásico es la los gemelos dicigóticos. Ello implica que existe un compo-hemofilia A. nente hereditario, pero que además hay otros factores aso- Por último, la herencia ligada al cromosoma Y se ciados que participan en el desarrollo de las enfermedadesproduce cuando afecta al cromosoma Y y únicamente se alérgicastransmite de padre a hijo. El patrón de herencia de las enfermedades alérgi- cas es el de las enfermedades genéticas complejas, en las¿Qué es la herencia poligénica? cuales los factores genéticos y ambientales influyen noLa herencia poligénica es aquella que se debe al efecto solamente en el desarrollo de la sensibilidad mediada porde varios genes, de forma que la expresión de un rasgo o IgE, sino también en el desarrollo ulterior de síntomas clíni-enfermedad de herencia poligénica va a depender de la cos a diferentes niveles, como la piel, la nariz o el pulmón.contribución de distintos de ellos. La manifestación visibledel genotipo en un determinado ambiente se denomina ¿Cómo se estudian los aspectos genéticos defenotipo. Lo habitual es que pocos individuos expresen el las enfermedades?fenotipo pleno y puedan existir muchas manifestaciones Las enfermedades con un componente hereditario —entrefenotípicas intermedias, constituyendo una variación con- las que se incluye, como se ha referido, la alergia— pue-tinua, a diferencia de la herencia monogénica, en la que la den evaluarse mediante la realización de diversos tipos devariación es discontinua o discreta. Este tipo de herencia estudios. Los principales estudios son los de gen o regiónse denomina también herencia compleja. En la heren- candidatos, la clonación posicional y los de asociación encia poligénica, el medio ambiente desempeña un papel genoma completo.importante, por lo que estas enfermedades se denominanmultifactoriales. Ejemplos de herencia poligénica son la de ¿Qué son los estudios de gen o región candidatos?los patrones de la huella digital, la altura, el color de los Los estudios de gen o región candidatos se basan en laojos y enfermedades crónicas frecuentes como la hiper- selección de un determinado gen o genes, que se consi-tensión, la diabetes mellitus o la enfermedad de Alzheimer. deran posibles candidatos implicados en el desarrollo deEn estos casos, la combinación de alteraciones genéticas las enfermedades alérgicas a partir de determinadas prue-predispone a una determinada susceptibilidad ante facto- bas o hechos, como pueden ser la función biológica, unares ambientales. expresión diferencial en los pacientes, la implicación en otras enfermedades fenotípicamente relacionadas, una¿Son hereditarias las enfermedades alérgicas? ubicación en los tejidos afectos por la enfermedad, el tipoAntes de considerar este aspecto, hay que hacer constar de célula implicada, o a partir de determinados hallazgosque, a efectos de la herencia, las enfermedades que se en modelos animales.consideran alérgicas son la dermatitis atópica y la alergia La ventaja de estos estudios es que desde el puntorespiratoria, bien como rinitis (con o sin conjuntivitis), bien de vista biológico es plausible que el gen pueda potencial-como asma, o ambas. Ello es importante, porque otras mente participar en la enfermedad y que, con frecuencia,entidades, como la alergia a los fármacos o la urticaria, se se conozcan sus implicaciones funcionales. El principalcomportan de modo distinto. inconveniente es que se limita a los genes que participan La observación de que las enfermedades alérgicas en la enfermedad, conocidos o postulados, excluyéndosepresentan una agrupación familiar fue comunicada por así el descubrimiento de nuevos genes que puedan estarprimera vez por Cooke y Vander Veer en 1916, cuando implicados. 73
  • 62. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA¿Cuál ha sido el resultado de los estudios de gen de diseño y tamaño muestral y, además, se habían repli-candidato en la alergia? cado previamente en al menos otro estudio. Sólo se pudoSe ha realizado más de un millar de estudios que han eva- replicar la asociación de modo claro en 6 de los 39 genesluado la asociación con el asma y la alergia de polimorfis- y de modo limitado en otros 15 genes adicionales. Estosmos ubicados en varios centenares de genes. Se denomina genes sí parecen estar claramente relacionados con elpolimorfismo a variaciones génicas que se observan en asma y se presentan en la tabla 1.al menos un 1% de la población. Podríamos decir queen un determinado punto de la partitura, una misma pieza ¿Qué es la clonación posicional?puede tener una nota distinta, e intentamos descubrir si La clonación posicional es un método de estudio queesa nota o notas son responsables de que la melodía sea no parte de una hipótesis previa y que se inicia con eldiferente, de que nos encontremos frente a un paciente o estudio de familias. Se basa en la existencia de mar-un individuo sano. cadores conocidos que están distribuidos por todo Muchos de estos estudios han encontrado una el genoma y en los que se evalúa su ligamiento (estoasociación con determinados genes. Sin embargo, no se es, si se coheredan) con el fenotipo que se esté inves-ha conseguido replicar en otras poblaciones, por varios tigando. Esto se puede realizar también en el genomamotivos: completo. Si se encuentra un marcador concreto, a con- tinuación se realiza un estudio en profundidad de la • El desequilibrio de ligamiento, situación en la que región adyacente. Esto permite encontrar una región, el polimorfismo génico encontrado sería sólo un generalmente de 20-30 millones de pares de bases marcador de proximidad de la auténtica secuen- (pb), donde alguno de sus genes estaría actuando cia responsable, como si varias notas se encontra- como un factor predisponente de la enfermedad, de ran juntas en la partitura con mayor frecuencia manera que los genes presentes en esa zona se con- de lo que sería esperable y la nota que nosotros vertirían en candidatos para un estudio más exhaustivo hemos detectado sólo es un marcador de otras de su relación con la patología. La ventaja de este tipo notas que la acompañan. • La estratificación poblacional, que hace referen- TABLA 1. Genes que con mayor probabilidad cia a la presencia de variaciones génicas dife- pueden estar implicados en el asma, rentes debidas simplemente a la existencia de según el estudio de Rogers y colaboradores ancestros diferentes; de este modo, si los casos y los controles no están emparejados de acuerdo Replicación de SNP de Otros genes que muestran genes mediante GWAS asociación con el asma al origen étnico de sus antecesores, pueden dar lugar a falsas asociaciones. IRAK-3 IL10 • El error de tipo I, que llevaría a la detección de PHF11 CHI3LI una falsa asociación, esto es, una asociación que IL10 NPPA no existe. ITGB3 CTLA4 • Los errores de tipo II, que se producen cuando no ORMDL3 DPP10 se detecta una asociación realmente existente. IL4R INPP4A MYLK Por todo ello, resulta esencial la replicación de los PAFAHresultados de los estudios, es decir, que otros grupos de GPR154investigadores sean capaces de reproducir los resultados FCERB1obtenidos previamente por otro grupo de investigación. GSTP1En este sentido, es muy significativo lo que sucedió en un IRAK-3estudio en el que se intentó replicar, mediante otra meto- PHF11dología, la asociación de 39 genes candidatos, de los que PTGDRse había descrito previamente su asociación con el asma ycuyos estudios habían cumplido unos requisitos estrictos ITGB374
  • 63. LOS GENES, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ALERGIAde estudios es que permite identificar nuevos genes yrutas concernientes a patologías complejas.¿Cuál ha sido el resultado de los estudios declonación posicional en las enfermedadesalérgicas?En el caso de la alergia, se han encontrado varias regio-nes implicadas, si bien de escasa replicación en distintascohortes, tanto de poblaciones similares como diferen-tes. El auténtico problema ha sido encontrar el gen impli-cado. Aun así, se han hallado algunos, que se reflejan en latabla 2. La ventaja de estos estudios es que han reveladoproteínas que no habían sido relacionadas con las enfer-medades alérgicas, aportando así nuevas posibilidadesetiopatogénicas.¿Qué son los estudios de asociación en genomacompleto?Los estudios de asociación en genoma completo (GWAS, Imagen de un microarray: la intensidad de la señal indica el grado dedel inglés Genome-Wide Association Study) han supuesto hibridación.un notable avance en la investigación genética de lasenfermedades alérgicas. En este caso, mediante la tecno- procesar esa enorme cantidad de datos. La necesidad delogía de las micromatrices (microarrays), se pueden anali- trabajar con muestras tan grandes, independientementezar cientos de miles de polimorfismos repartidos por todo de su buena caracterización, puede llevar a una enormeel genoma, en busca de las variantes que se asocien a la heterogeneidad en las influencias ambientales, muysusceptibilidad de padecer una determinada enfermedad importantes en el desarrollo de enfermedades complejascompleja o alguno de sus síntomas. Este tipo de estudios como el asma.permiten conocer genes candidatos relacionados con unriesgo moderado, y no necesitan reclutar y fenotipar gran ¿Qué han aportado los GWAS a la genética denúmero de familias, de modo que consiguen una poten- las enfermedades alérgicas?cia estadística superior para un mismo tamaño mues- El desarrollo de este tipo de estudios ha supuesto unatral. Sin embargo, estos estudios requieren muestras de revolución en el conocimiento general de las enferme-gran tamaño y herramientas estadísticas que favorezcan dades complejas; sin embargo, los resultados obtenidos TABLA 2. Genes relacionados con la alergia, identificados mediante clonación posicional y ligamiento en genoma completo Gen Denominación Fenotipo asociado ADAM33 Desintegrina y metaloproteasa 33 Asma CHI3LI Similar a quitinasa-1 Asma DPP10 Dipeptidildepeptidasa 10 Asma HLA-G Complejo principal de histocompatibilidad clase I, G Asma PHF11 Proteína digitiforme PHD 11 Asma PTDGR Receptor de la prostaglandina D2 Asma PLUAR Receptor de uroquinasa, activador del plasminógeno Asma PCDH1 Protocadherina 1 Hiperreactividad bronquial COL29AI Colágeno tipo XXIX, alfa 1 Dermatitis atópica 75
  • 64. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 3. Principales estudios de asociación en genoma completo (GWAS) en las enfermedades alérgicas Cromosoma Gen Función Fenotipo asociado Subunidad alfa del receptor de 1q23 FCERIA IgE total alta afinidad para la IgE Implicado en la función de los linfocitos T Eosinofilia 2q12 ILR1 colaboradores Asma Regulación de la contractilidad del 5q12 PDE4D Asma infantil músculo liso de las vías respiratorias Implicado en el ciclo celular, la transmisión Eosinofilia 5q22 WDR36 de señales, la regulación génica y la Asma apoptosis IgE Implicado en la reparación y división 5q23 RAD50 Eccema atópico celulares Asma Supervivencia, proliferación y Eosinofilia 6q23 MYB diferenciación de células madre Asma hematopoyéticas 9q21 TLE4 Diferenciación de los linfocitos B Asma infantil Eosinofilia 9q24 IL33 Activación de mastocitos y linfocitos Th2 Asma Adhesión intercelular mediada por la 10q22 CTNNA3 Asma inducida por isocianatos cadherina E 11q13 EMSY Remodelación de la cromatina Dermatitis atópica 17q12 ORMDL3 Desconocida Asma de inicio en la infancia Posiblemente implicada en la transmisión 17q21 GSDMB Asma infantil de señales de TGF-betahasta el momento no han sido tan relevantes como se disminución en el número de infecciones que sufren losesperaba a priori. No obstante, indican un avance muy individuos, gracias a las políticas preventivas, al desa-notable. En la tabla 3 se especifican los principales genes rrollo de patrones de limpieza y al tratamiento antibió-implicados. tico, entre otras posibilidades. El mecanismo subyacente sería que las enfermedades infecciosas inducirían una¿Cuál es la influencia del medio ambiente en respuesta inmunitaria opuesta a la que se desencadenael desarrollo de las enfermedades alérgicas? en las enfermedades alérgicas, por lo que su ausenciaAun así, con los más potentes estudios genéticos no se supondría un desequilibrio hacia el desarrollo de estepuede explicar el desarrollo de las enfermedades alér- tipo de respuestas. Aunque no está del todo demostradogicas de origen hereditario. Esta heredabilidad perdida que esta teoría sea cierta (y cuenta con algunos datos enha de ser explicada por otros medios. En este sentido, contra), lo que parece cierto es que los factores ambien-desde principios del siglo XX y sobre todo a partir de su tales desempeñan un papel relevante en el desarrollo desegunda mitad, especialmente en los países desarro- las enfermedades alérgicas.llados, se ha observado un notable incremento de lasenfermedades alérgicas, hasta el punto de adquirir pro- ¿Qué factores ambientales influyen enporciones epidémicas. Se considera que este período de las enfermedades alérgicas?tiempo es demasiado breve para que la causa subyacente No se conocen bien los factores ambientales que influyensea una alteración genética. En 1989, Strachan formuló en las enfermedades alérgicas. Los que se consideran másla hipótesis de la higiene, según la cual el aumento en la importantes son la exposición al humo del tabaco —activaprevalencia de las enfermedades alérgicas se debe a una o pasiva—, en especial en las etapas más precoces del76
  • 65. LOS GENES, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ALERGIA TABLA 4. Ejemplos de interacciones entre medio ambiente y genes Exposición ambiental Gen ADRB2, CD 14, GSTM1, GSTP1, Tabaquismo (activo, pasivo o IL13, IL1RN, LTA4, TGFB1, TLR2, exposición intrauterina) TNF EPHX1, HMOX1, GSTM1, GSTP1, Contaminantes atmosféricos NOQ1, TNF, TNF/LTA Moléculas de CARD4, CD14, NPSR1, TLR2, microorganismos (PAMPS) TLR4 denominado mecanismo epigenético. Se podría definir la epigenética, al menos desde un punto de vista funcional, como los procesos que alteran la expresión de un gen sin modificar la secuencia del ADN. Como se ha explicadoEntre los principales factores ambientales que influyen en las previamente, el ADN constituye una estructura compleja,enfermedades alérgicas se halla la exposición al humo del tabaco(activa o pasiva), en especial en las etapas más precoces del desarrollo. con unas proteínas denominadas histonas que lo rodean. Según sea la disposición de las histonas, el gen puede o no expresarse. Es decir, puede ejercer o no la función quedesarrollo; los agentes contaminantes atmosféricos, espe- tiene encomendada. Es como si un cirujano se calzara unascialmente el ozono; la exposición a alérgenos y la exposi- manoplas muy gruesas; evidentemente, no podría ope-ción a agentes microbianos. El caso de las infecciones víri- rar a menos que se las quitase. Existen otros mecanismoscas es más complejo. epigenéticos además de los ligados a las histonas, y que Antes se ha mencionado que la exposición a consisten en modificaciones químicas como la metilaciónmicroorganismos en determinadas etapas de la vida del ADN entre otras. En definitiva, se cree que los distintospuede resultar protectora frente al desarrollo de enferme- factores ambientales puedan actuar provocando modifica-dades alérgicas. Sin embargo, hay estudios recientes que ciones que afecten a la expresión de los genes sin variar lahan observado que este aspecto puede estar matizado o secuencia del ADN.influido por la carga genética del individuo. Así, depen- Son pocos los estudios que han examinado ladiendo de un polimorfismo ubicado en el gen CD14 (que influencia de la epigenética en las enfermedades alérgicas.codifica la proteína CD14, que reconoce al lipopolisacá- Se ha observado que algunos factores de la dieta, como larido bacteriano, proteína propia de las bacterias y que no ingestión de ácido fólico, pueden modular la metilación,se encuentra presente en el ser humano), los individuos y algunas investigaciones han relacionado la ingestión depueden reaccionar con respuestas diferentes: los sujetos ácido fólico, especialmente durante el embarazo, con elhomocigotos para un determinado polimorfismo presen- desarrollo posterior de enfermedades alérgicas. El tabacotan menores niveles de IgE (y por tanto de alergia) cuando es otro factor que se ha relacionado con la modulación dese exponen a niveles elevados de lipopolisacárido bacte- la metilación. También algunos medicamentos puedenriano; sin embargo, cuando se exponen a niveles bajos de producir cambios epigenéticos.éste, manifiestan niveles elevados de IgE. En la tabla 4 se Prácticamente no hay estudios que hayan anali-exponen otros ejemplos de exposiciones ambientales y zado modificaciones epigenéticas en las enfermedadescarga genética. alérgicas. En nuestro caso, en un estudio realizado en pacientes con asma, hemos podido observar diferencias¿Qué es la epigenética? interesantes en el patrón de metilación del ADN en unNo se sabe muy bien cómo las exposiciones ambientales grupo de células sanguíneas denominadas linfocitos B enpueden interaccionar con la predisposición genética, sin pacientes con asma alérgica, respecto a los pacientes conembargo recientemente se ha descrito un mecanismo asma no alérgica. 77
  • 66. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Pascual, M., I. Dávila, M. Isidoro-García, y F. Lorente. «EpigeneticBibliografía aspects of the allergic diseases». Front Biosci 2. Schol Ed. (1 junioDávila, I., y M. Isidoro-García. «Epigenética de las enfermeda- 2010): 815-824. También disponible en Internet: http://www.ncbi.des alérgicas». Debates sobre Alergología. Alergoaragón (2010): nlm.nih.gov/pubmed/20515827. (Fecha de consulta: 14 de sep-31-38. También disponible en Internet: http://www.alergoaragon. tiembre de 2011.)org/2010/primera1.html. (Fecha de consulta: 12 de septiembre de Rogers, A. J., B. A. Raby, J. A. Lasky-Su, A. Murphy, R. Lazarus,2011.) B. J. Klanderman, J. S. Sylvia, et al. «Assessing the reproducibility of asthma candidate gene associations, using genome-wide data».Holloway, J. W., I. A. Yang, y S. T. Holgate. «Genetics of allergic Am J Respir Crit Care Med, 179 (12) (2009): 1.084-1.090. Tambiéndisease». J Allergy Clin Immunol, 125 (2 supl. 2), (2010): S81-94. disponible en Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-También disponible en Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ med/19264973. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.)pubmed/20176270. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) Vercelli, D. «Gene-environment interactions in asthma andLondon, S. J., e I. Romeu. «Gene by Environment interaction in allergy: the end of the beginning?». Curr Opin Allergy Clin Immunol,asthma». Annu. Rev. Public Health, 30 (2009): 55-80. También dis- 10 (2010), 145-148. También disponible en Internet: http://www.ponible en Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051845. (Fecha de consulta: 14 de18980546. (Fecha de consulta: 14 de septiembre de 2011.) septiembre de 2011.) Resumen • Las enfermedades alérgicas tienen un claro compo- determinadas influencias ambientales, especialmente nente hereditario que debe conjugarse con una serie en momentos concretos, que pueden hacer que se desa- de factores ambientales para que se manifieste la rrolle el fenotipo. A esto hay que añadirle factores epige- enfermedad. néticos capaces de influir sobre la expresión génica. • Los avances realizados en el campo de la genética de • Aunque se han producido importantes avances, queda estas enfermedades han revelado la asociación de múl- todavía mucho camino por recorrer para que sea posi- tiples genes, cada uno de los cuales aporta un pequeño ble predecir no sólo quiénes desarrollarán alergia, sino riesgo para desarrollar la enfermedad. a quiénes habrá que exponer o no y a qué influen- • Sobre esta base de predisposición, en la cual pueden cias ambientales, para evitar que se manifieste la desempeñar un papel las interacciones génicas, hay enfermedad.78
  • 67. los responsables dela rinoconjuntivitisy el asma alérgicas
  • 68. Capítulo 7Alergia primaveral:¿qué son los pólenes y cómo evitarlos?Dr. Javier Subiza Garrido-LestacheMédico especialista en Alergología. Centro de Asma y Alergia Subiza, MadridDra. Vanessa Rodríguez GarcíaMédico especialista en Alergología. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid¿Qué es la polinosis? y pensó que la causa de sus males eran las emanacionesConocemos como polinosis la sintomatología causada por que fluían de la hierba seca con la que se nutría el ganadola sensibilización clínica a los alérgenos presentes en los (conocido como heno). En aquella época, el término fie-pólenes. Dicha sintomatología consiste en una rinoconjun- bre se empleaba para designar cualquier proceso anormaltivitis que en un 40% de los casos cursa además con asma. del cuerpo humano, ya fuera febril o afebril, razón por la El médico inglés John Bostock fue el primero en que Bostock denominó a este proceso fiebre del heno. Eldescribir la enfermedad en 1819 (él mismo la padecía); en término, aunque erróneo, sigue utilizándose en nuestroslos años 1819-1828 tan sólo pudo encontrar 28 casos más días tanto por profanos como por especialistas. La formade este raro proceso en toda Inglaterra. Posteriormente, correcta para designar este cuadro médico es, como se hadiversos estudios epidemiológicos realizados en Europa dicho previamente, polinosis.han ido demostrando un progresivo y sorprendente incre-mento en su prevalencia, que era un 0,8% en 1926, un ¿Cuál es la causa de la fiebre del heno?11,2% en 1994, y de hasta 20% en la actualidad, llegando Bostock describió la enfermedad, pero fue otro médicoincluso hasta un 30% si lo limitamos a la población esco- inglés, Charles Harrison Blackley, quien publicó en 1873lar de 13-14 años de grandes ciudades como Londres. Es (más de medio siglo más tarde) que la causa de dichadecir, hemos pasado de una rara enfermedad al trastorno enfermedad eran los pólenes, y no el heno, demostrandoinmunológico más frecuente en el ser humano hoy en día. mediante el estudio microscópico de los granos de polen Los factores que se barajan como causa de este dra- de gramíneas, la relación entre su presencia atmosférica ymático incremento son principalmente la falta de exposi- la aparición de los síntomas (de hecho, él también pade-ción a gérmenes durante la temprana infancia (hipótesis cía de polinosis). Por tanto, se puede considerar a Blackleyde la higiene) y el cambio cualitativo de la polución atmos- como el padre de la ciencia que estudia los pólenes atmos-férica en los países desarrollados. féricos (aeropalinología). Del mismo modo, descubrió las pruebas cutáneas,¿Por qué se llama fiebre del heno a la polinosis? al describir la aparición inmediata de eritema y lesiónComo se ha mencionado anteriormente, John Bostock habonosa en una zona de piel previamente escarificadamédico de profesión, padecía en época primaveral una (arañada con una aguja), tras el contacto con pólenes desintomatología consistente en rinoconjuntivitis y asma, gramíneas. Gracias a este descubrimiento, se reconoció la 81
  • 69. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA en la infancia y en la juventud. Una vez que aparecen los primeros síntomas clínicos, éstos tienden a persistir inde- finidamente en el tiempo, e incluso a agravarse (entre un 30-60% de los pacientes puede terminar desarrollando asma bronquial). No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes (8%) puede presentar remisiones clínicas espon- táneas, es decir, deja de tener sintomatología. La severidad 1 2 de las manifestaciones clínicas depende de la cantidad de polen liberado y de la exposición del paciente a él durante la estación polínica específica; por tanto, puede variar de año en año. La mayoría de los pacientes, especialmente a partir de la cuarta o quinta década de la vida, van experimen- tando una lenta remisión de los síntomas, aunque tam- poco se produce en el 100% de los casos. 3 4 ¿Cómo saber si los síntomas son de catarroImágenes al microscopio electrónico de cuatro de los pólenes másimportantes como causa de rinoconjuntivitis y asma alérgica en o de alergia?España: 1. Poaeceae (gramíneas); 2. Olea (olivo); 3. Cupresus (arizónica); La sintomatología alérgica es muy similar a la produciday 4. Salsola. por los cuadros infecciosos virales (catarros), y consiste enfiebre del heno como una enfermedad alérgica de hiper- afectación nasoocular (estornudos en salva, picores en lasensibilidad inmediata, mediada por uno o varios factores nariz y en los ojos, enrojecimiento ocular, lagrimeo, hidro-séricos que llamaron reaginas. rrea y congestión nasal) y ocasionalmente tos y asma. Posteriormente, en 1966, se demostró que los anti- Generalmente en los cuadros víricos no se producecuerpos reagínicos correspondían a una inmunoglobulina conjuntivitis y pueden presentar fiebre; en cuanto a la tos,diferente a las conocidas hasta la fecha (IgG, IgA, IgM) y se suele acompañarse de expectoración; sin embargo, enla denominó inmunoglobulina E (IgE). Esta demostración la polinosis casi siempre hay conjuntivitis (ojos rojos confue llevada a cabo de manera casi simultánea por un matri-monio de investigadores japoneses afincados en EstadosUnidos (Teruko y Kimishige Ishizaka) y unos investigado-res suecos (Johansson y Bennich). Comprobaron que adiferencia de la población normal, los pacientes alérgicosal polen presentaban altas concentraciones de IgE, y quedichos anticuerpos estaban dirigidos contra glicopro-teínas que se encuentran en el interior de los granos depolen. Por tanto, son los anticuerpos IgE los causantesde la enfermedad.¿Puede cualquier persona sufrir polinosis?No todo el mundo puede sufrir de polinosis. Fundamen­talmente, el riesgo de desarrollar la enfermedad vienedado por la conjunción de factores genéticos (disposiciónatópica heredada) y ambientales (una exposición a póle-nes alergénicos; que, como se verá más adelante, no todos Penachos pilosos del chopo, que transportan las semillas. Aparecenlo son). en mayo, coincidiendo con el comienzo de la polinización de las Los síntomas de polinosis pueden aparecer a gramíneas; sin embargo, al contrario que ellas, no producen ningúncualquier edad, aunque el inicio suele ser más frecuente tipo de alergia.82
  • 70. ALERGIA PRIMAVERAL: ¿QUÉ SON LOS PÓLENES Y CÓMO EVITARLOS?picor ocular), no aparece la fiebre y la tos es seca, acompa-ñándose en ocasiones de autoescucha de sibilancias (levepitido producido con la inspiración y/o espiración) y disnea(fatiga) de predominio nocturno. Del mismo modo, cuando un paciente sufre deesta sintomatología rinoconjuntival y/o bronquial, princi-palmente durante los días soleados, con mejoría los díasde lluvia y empeoramiento cuando hay viento —espe-cialmente si permanece en espacios abiertos—, es muyprobable que sufra una polinosis (fiebre del heno). Si lossíntomas se repiten siempre en la misma época del año, eldiagnóstico es más que probable.¿Es la pelusa blanca que aparece en primaverala causante de los síntomas?Con la llegada de la primavera, las calles se llenan de unaespecie de pelusa blanca, que la gente comúnmente reco- Obsérvese el polvo amarillo sobre la hoja, que corresponde al polennoce como polen, ya que con su aparición, los pacientes desprendido desde el aparato reproductor masculino de su flor.polínicos comienzan con sintomatología alérgica (estornu-dos, prurito nasoocular, obstrucción nasal, lagrimeo, hidro- por consiguiente, asegurar la supervivencia de las especiesrrea, asma, etc.). vegetales. Esta afirmación es completamente errónea, ya Como se ha dicho previamente, el polen tiene unque las partículas de polen son microscópicas (su tamaño tamaño variable, la mayoría entre 20 y 40 micras, y cuandooscila entre 2,5 micras y 250 micras; una micra es la milé- se encuentra disperso en el aire es invisible al ojo humano,sima parte de un milímetro), y por tanto invisibles al ojo para verlo es necesario un microscopio; pero hay que tenerhumano. Se precisa un microscopio para poder observar en cuenta que una sola planta puede producir miles y milesesas partículas. de granos de polen, cuyo aspecto, cuando se ve amonto- Dicha pelusa realmente es una especie de algodon- nado (como puede ser en el interior de las flores u hojascillo blanco (llamado vilano) que envuelve las semillas del circundantes), es el de un polvillo amarillo.chopo (Populus), con el fin de hacerlas volátiles y facilitar No todas las plantas polinizan al mismo tiempo (aunque lade este modo su dispersión para colonizar nuevos ambien- mayoría lo hacen en primavera-verano); por tanto, los nive-tes. Tanto las semillas como el vilano que las recubre son les de polen de cada una aumentarán dependiendo de lainocuos para el ser humano. época del año, y serán imperceptibles el resto de los meses Los síntomas que los pacientes polínicos presentan (si se trata de polinización estacional, no así en la perenne).en esta época del año se deben al polen de las gramíneas, Por este motivo, no todos los pacientes polínicos presen-que como se acaba de comentar, no es visible a nuestros tan sintomatología los mismos meses del año.ojos, y cuya polinización coincide en el tiempo con la dis-persión de las semillas del chopo envueltas en el vilano. ¿Todas las plantas pueden producir polinosis? No. Todas las plantas polinizan, pero sin embargo, no todas¿Qué es el polen? producen polinosis.Los pólenes son unos granos de pequeñísimo tamaño La polinización se puede producir de dos maneras(más pequeños que la punta de un alfiler), producidos (aunque muchas plantas tienen una forma de fecundaciónpor el aparato reproductor masculino de las flores, y que mixta), con arreglo a las cuales se pueden clasificar lasllevan en su interior células espermáticas. Su función con- plantas en:siste en el transporte de dichas células hasta el aparatoreproductor femenino de otras flores, a fin de producir la • Entomófilas (del griego entomos: insecto): poli-fecundación, con posterior formación del fruto, logrando, nizan a través de los insectos. Se caracterizan por 83
  • 71. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA con polinosis sea fundamentalmente respiratoria (rinocon- juntivitis y/o asma), ya que ésta es la vía por la que el indi- viduo entra en contacto con el polen. Del mismo modo, también explica que sea en los días de viento cuando el paciente acuse más la sintomatología y, por contra, que cuando llueve, mejore (ya que se limpia la atmósfera y los granos de polen se depositan en el suelo con el peso de la lluvia). ¿Cómo saber qué pólenes producen alergia en cada paciente? En España hay más de diez tipos de pólenes que pueden provocar polinosis epidémicas. Si un paciente presenta la sintomatología descrita, debe acudir al especialista en Alergología, que le someterá a una serie de pruebas (cutá- neas y/o de otro tipo) para confirmar su enfermedad, y leLa amapola posee flores muy vistosas para llamar la atención de los explicará si los síntomas son producidos porque ha desa-insectos (polinización entomófila). rrollado alergia a uno o varios pólenes. tener flores de colores vivos, con pétalos vistosos y por ser aromáticas, características que utilizan para atraer la atención de los insectos. Su polen suele ser pegajoso, para adherirse a las patas del insecto que se posa en ellas, de modo que cuando éste se pose en otra flor, deposite en ella el polen que lleva pegado. El 80% de las plantas pertene- cen a este grupo; entre ellas: las rosas, los claveles, las hortensias, los geranios, etc. • Anemófilas (del griego Anemos: viento): polinizan a través del viento. Suelen ser plantas que carecen de flores vistosas (no tienen que atraer a los insec- tos), y como se sirven del viento, sus granos de polen suelen ser más pequeños y numerosos, faci- litando así que vuelen lejos (aerovagantes), favore- ciendo la fecundación a distancia de otras plantas de su especie. Claro ejemplo son las hierbas que crecen en los márgenes de las carreteras. De modo que es sencillo comprender que sólo lasplantas anemófilas sean las que contribuyan a la cargaatmosférica de pólenes que de forma inadvertida pode-mos respirar. Por el contrario, las plantas entomófilas, al noverter el polen al aire, difícilmente pueden producir nin-guna alergia respiratoria. La Dactylis glomerata (gramínea) no presenta flores vistosas, ya que La forma de polinización de las plantas anemófilas no necesita llamar la atención de los insectos, pues su polinización sejustifica que la sintomatología que presentan los pacientes efectúa a través del aire.84
  • 72. ALERGIA PRIMAVERAL: ¿QUÉ SON LOS PÓLENES Y CÓMO EVITARLOS? La aparición de los síntomas en el paciente está en Esta hipótesis, tal como su nombre indica, sólo esfunción de la presencia atmosférica del polen o los póle- una hipótesis sobre las causas de las distintas enfermeda-nes a los que está sensibilizado en su lugar de residencia. des alérgicas y autoinmunes.Dependiendo de la región en la que viva, los pólenes pre- En los últimos años, los vehículos diésel han aumen-dominantes serán diferentes: así, por ejemplo, los pacien- tado en número, desde el 13% en los años noventa al 70%tes residentes en Madrid o Barcelona, y que son alérgicos en la actualidad. El diésel ha contribuido al incremento dea los pólenes de las arizónicas y cipreses (cupresáceas), pacientes alérgicos a diversos pólenes. Los pólenes en eldesarrollarán sus síntomas en los meses que van de enero campo están limpios, mientras que en las ciudades estána marzo; los alérgicos al plátano de sombra (Platanus hispa- recubiertos de partículas polucionantes, consiguiendo denica) los desarrollarán entre marzo y abril; los que lo sean al este modo que dichos pólenes sean capaces de sensibili-polen del olivo o parietaria, o gramíneas, de abril a julio, y zar a mayor número de pacientes e inducir una respuestalos sensibles a los pólenes de Chenopodium (una maleza), alérgica mucho mayor. Además de las alergias, un aire conentre julio y septiembre. polución puede disminuir la capacidad pulmonar e incluso El polen predominante y que más sintomatología afectar al desarrollo pulmonar de los niños.ocasiona en España es el de las gramíneas (hierbas), y el Otros factores que influyen en la aparición de lames de máxima incidencia, mayo. hipersensibilidad a los pólenes son los antecedentes fami- liares de alergia y el tabaquismo.¿Se puede ser alérgico a más de un tipo de polen?Sí. Aproximadamente el 50% de los pacientes polínicos ¿Cómo se evitan y tratan los síntomas dedel norte de España y más del 80% de los residentes en el la polinosis?centro y sur son alérgicos a más de un tipo de polen. Por Resulta muy recomendable aplicar una serie de medidasejemplo, en Madrid es muy frecuente la alergia múltiple a higiénicas. La medida fundamental es evitar la exposicióncupresáceas más gramíneas, lo que condiciona una sinto- a los pólenes alergénicos (tomar vacaciones durante elmatología multiestacional de enero a julio. momento crítico de polinización, eligiendo una zona libre de pólenes, como la playa), pero es complicado de llevar¿Por qué cada vez hay más pacientes alérgicos? a cabo. Por tanto, es interesante exponer algunos conse-David Strachan propuso en 1989 la denominada hipóte- jos para impedir el contacto con el polen en su época desis de la higiene, según la cual, la creciente incidencia de polinización:la enfermedad alérgica en general se relacionaba con laexposición disminuida a los gérmenes. Según Strachan, • No abrir las ventanas del domicilio a primera horaesta disminución a la exposición de agentes virulentos se de la mañana ni cuando cae el sol, ya que es endebía al aumento de la higiene personal, a la disminución estas horas cuando los niveles de pólenes estándel tamaño familiar y al contacto más limitado con anima- más elevados.les; de ahí que razonase que ser dueño de una mascota, • Ducharse y cambiarse de ropa al llegar a casa.vivir en granjas, asistir a guarderías o tener hermanos ayu- Procurar no tender la ropa en el exterior, sobredaban al sistema inmune a adaptarse apropiadamente, todo los días de recuentos altos, ya que los gra-de forma que no reaccionara con desmedida al estímulo nos de polen pueden quedarse atrapados en lasambiental. prendas. De acuerdo con esta hipótesis, el sistema inmune, • Cuando se salga a la calle, llevar gafas de sol, gafasen ausencia de exposición repetida a sustancias dañinas, antipolen y mascarilla, para que el polen no puedareacciona y se estimula excesivamente frente a sustancias entrar en contacto con los ojos y la mucosa nasal.externas que en un principio deberían ser inocuas para el • Poner filtros antipolen en los aparatos de aireser humano, como los pólenes, dando como resultado el acondicionado, tanto en el domicilio como endesarrollo de las alergias. Esta teoría serviría como expli- el coche (no hay que olvidar cambiarlos concación sobre por qué en los países desarrollados se dan frecuencia).enfermedades de hipersensibilidad y autoinmunes, frente • Cuando se viaje en coche, hacerlo con las venta-a su ausencia en los países subdesarrollados. nillas cerradas. 85
  • 73. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA • Evitar actividades que puedan remover partícu- FIGURA 1. Calendario polínico de Madrid las de polen, tales como cortar el césped, barrer la terraza, etc. En caso de alergia al polen de gra- míneas, no es recomendable tumbarse sobre el césped. Cupress/Taxaceae • Disminuir las actividades al aire libre entre las Corylus 5-10 de la mañana (emisión de pólenes) y las 7-10 Alnus de la tarde (período de descenso del polen desde Fraxinus Ulmus lo alto de la atmósfera, al enfriarse el aire). • Permanecer el mayor tiempo posible dentro de Populus casa durante los días de mayores concentraciones Salix de pólenes, sobre todo los días de viento. • No dormir cerca de fuentes de pólenes alergéni- 1 división = 25gramos de polen/m3 de aire cos (árboles o plantas). Platanus • Si se tiene jardín, evitar tener plantas que polini- Betula cen por el aire. MorusExisten tratamientos médicos para impedir la aparición dela sintomatología, pero éstos deben ser pautados por unespecialista en Alergología: Quercus Pinus • Tomar un tratamiento sintomático (corticoides, antihistamínicos, etc.) durante el período de poli- nización de aquellos pólenes causantes de los sín- Poaceae Plantago tomas. Este tratamiento no cura la enfermedad, Rumex Compositae (otras) pero permite aminorar o eliminar los síntomas Urticaceae mientras el paciente lo esté realizando. • Inmunoterapia (vacunación) para disminuir el Olea grado de alergia a los pólenes responsables, y Castanea Ericaceae de esta manera disminuir o incluso llegar a eli- Sophora minar la necesidad de medicación sintomática Chenopo/Amarant Artemisia que, de otra manera, el paciente tendría que Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic tomar año tras año durante la mayor parte de la vida. Además, la vacuna previene la evolución de la sintomatología hacia el asma bronquial Calendario polínico donde vienen representados los 23 tipos (algo que ocurre hasta en el 60% de los pacien- polínicos más frecuentes encontrados en la atmósfera de Madrid. Se han escogido sólo los tipos polínicos que contribuyen al menos tes con rinitis polínica intensa que no se vacu- en el 0,4% de los pólenes totales. Para otros calendarios polínicos de nan). Este tratamiento, a diferencia del anterior, España véase <www.polenes.com>. sí es parcialmente curativo, pudiéndose discon- tinuar en la mayoría de los casos al cabo de los 1. En qué período del año tiene que seguir las 3-5 años. medidas de evitación de pólenes (cerrar venta- nas, no estar en el campo, etc.).¿Para qué sirven los recuentos de pólenes? 2. Cuándo debe iniciar y finalizar su tratamientoCon objeto de llevar a cabo las medidas anteriores, es sintomático.necesario que el paciente conozca con precisión el calen- 3. Además, el especialista usará los recuentos dedario polínico (véase figura 1) de los pólenes responsables pólenes como una herramienta clínica parade su enfermedad. Los recuentos de pólenes pueden servir saber con exactitud qué pólenes están pre-para saber: sentes en la atmósfera durante el período en86
  • 74. ALERGIA PRIMAVERAL: ¿QUÉ SON LOS PÓLENES Y CÓMO EVITARLOS? que el paciente presenta síntomas. Este hecho es de crucial importancia, pues de ello depen- derá en gran medida la eficacia de la vacuna- ción. Sólo con una vacuna que contenga el polen o pólenes verdaderamente relevantes en su enfermedad, se obtendrá unos resulta- dos satisfactorios. 4. Además, gracias a los recuentos se podrán plani- ficar mejor los viajes. Algunos ejemplos: • Un madrileño con un asma bronquial esta- cional moderada por alergia al polen del olivo podría visitar Jaén sin ningún problema durante las vacaciones de Semana Santa, pero por el contrario sería peligroso que lo hiciera en mayo-junio. • Un ciudadano de Barcelona con asma leve por alergia a pólenes de gramíneas podría presentar una agudización grave si se des- Colectores Burkard, empleados por los especialistas para la detección plazara a Badajoz durante los meses de mayo de pólenes y aeroalérgenos, instalados en una azotea. y junio. • Un paciente de Toledo que presenta durante el • La sintomatología del paciente sea producida por verano síntomas por el Chenopodium, empeo- otro polen diferente, aunque presente sensibiliza- raría si viajara en esa época a Elche. ción al mencionado. • Un residente en Valencia con alergia durante • Aun siendo alérgico al polen que en ese momento la primavera y el verano a la parietaria podría se encuentra en el ambiente, las concentraciones empeorar si viajara en esa época a Nápoles. no sean lo suficientemente altas como para pro- • Un habitante de A Coruña que sufre de asma ducirle síntomas. leve por el polen del abedul durante el mes de abril podría sufrir una agudización grave del Otras veces, en la televisión o la radio se indican asma si viajara a Estocolmo en mayo-junio (las concentraciones bajas del polen al que el paciente está concentraciones de este polen son 5-10 veces sensibilizado, y éste se encuentra mal. ¿Cuáles podrían ser mayores). los motivos? • Una persona de Ciudad Real alérgica al polen del olivo (síntomas en mayo-junio), si viajara • Puede que esas concentraciones para el paciente a Suiza en abril, podría presentar una agrava- en concreto sí sean altas, ya que es muy alérgico ción debido a la presencia de abundante polen a esos pólenes. de fresno (otra oleácea) que contiene algunos • Puede que los síntomas sean producidos por otro alérgenos idénticos a los del polen del olivo polen diferente, al que el paciente también sea (reactividad cruzada). alérgico. • Puede que el paciente haya estado realizando acti-¿Por qué en ocasiones los recuentos no coinciden vidades que aumenten su exposición individual alcon los síntomas? ¿Cómo se deben interpretar? polen implicado (cortar el césped en el caso de lasA veces, cuando en la televisión o en la radio comunican gramíneas, desplazarse en moto, salir al campo…).alarmas indicando concentraciones altas del polen al que • Puede que las vías aéreas del paciente sigan infla-el paciente está sensibilizado, y éste por contra se encuen- madas por los pólenes a los que se expuso en lostra bien, puede ser debido a que: días anteriores. 87
  • 75. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Cada paciente debe conocer cuál es su umbral de expresando los recuentos en número de granos de polen/m3reactivación, es decir, debe aprender a saber qué con- de aire en 24 horas. Así, por ejemplo, una concentracióncentración de polen es el punto de corte a partir del cual de 24 granos de pólenes de gramíneas/m3 de aire lo quecomienza a presentar sintomatología y, por tanto, extre- está representando es la media aritmética de ese día, puesmar las precauciones para evitarla. puede que a lo largo de la jornada ésta haya oscilado de 0 No todos los pacientes poseen el mismo umbral de a 60 granos.reactivación, «lo que es alto para unos puede ser bajo para Con posterioridad, los recuentos serán publicadosotros»; por ejemplo, hay pacientes que con tan sólo 5 granos en términos cuantitativos (véase bibliografía).de gramíneas presentan síntomas intensos, y otros que porel contrario con 40 granos del mismo polen no notan nada. Por ese motivo, los recuentos de pólenes resultan Bibliografíamuchas veces confusos y poco útiles cuando se expresan Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Recuentosen términos altos, medios o bajos; es mucho mejor que el de pólenes en Estados Unidos. http://www.aaaai.org/global/nab-paciente conozca los recuentos de su localidad en valores pollen-counts.aspx.cuantitativos, para así poder establecer qué nivel es real-mente alto o bajo para él. «Atlas de pólenes alergénicos en España». http://polenes.com/ atlas/atlas.html. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.)¿Dónde pueden obtenerse los recuentos en «Pólenes de interés alergológico en España». http://polenes.com/términos cuantitativos? Estmulticen2003.pdf.La Sociedad Española de Alergología e InmunologíaClínica (SEAIC) cuenta con una red nacional compuesta «Recuentos de pólenes en Europa». http://www.polleninfo.org/.por más de veinte colectores que realizan recuentos depólenes de forma ininterrumpida durante todo el año. Esta REA (Red Española de Aerobiología). http://www.uco.es/real/pol_ abierto.html (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.)red está formada principalmente por alergólogos y biólo-gos que, mediante captadores de pólenes situados encima SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica)de los edificios, atrapan los pólenes para, luego, mediante Recuentos de pólenes en España. http://www.polenes.com.el microscopio óptico, identificarlos y cuantificarlos, (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.) Resumen • La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha los días de viento, el diagnóstico más probable es el de aumentado drásticamente en los últimos años, debido polinosis. a la conjunción de factores genéticos y ambientales • En estos casos, el paciente debe acudir a un especialista (polución, hipótesis de la higiene…); en la actualidad en Alergología, para saber qué polen (o pólenes) son los es el trastorno inmunológico más frecuente en el ser responsables de su sintomatología, y qué medidas debe humano. adoptar para evitarlos. Del mismo modo, el alergólogo • La polinosis es una rinoconjuntivitis causada por la instaurará un tratamiento individual, dependiendo de sensibilización clínica a alérgenos presentes en los cada caso. pólenes, y que en un 40% de los casos cursa además • Es importante que cada paciente conozca su umbral de con asma. reactivación de síntomas, a fin de realizar una correcta • Si un paciente sufre de sintomatología rinoconjuntival profilaxis; para ello es imprescindible conocer el calen- (estornudos, prurito, destilación y congestión nasal…) dario polínico y cuáles son los recuentos, en modo y/o bronquiales (disnea, autoescucha de sibilancias, cuantitativo, que hay en cada momento de los pólenes tos seca), durante días soleados y con empeoramiento que le afectan.88
  • 76. Capítulo 8Alergia al polvo:¿qué son los ácaros y cómo evitarlos?Dra. Teresa Carrillo DíazMédico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria¿Qué es la alergia al polvo? dérmicos de animales, restos de alimentos, plantas de inte-Las personas predispuestas a hacerse alérgicas producen rior y ácaros. El material inorgánico que contiene el polvoanticuerpos de la clase IgE (inmunoglobulina E) frente a una no produce sensibilización alérgica, mientras que el com-amplia gama de proteínas presentes en el ambiente, en ponente orgánico existente puede actuar como irritanteespecial en el interior de edificios y viviendas. En la actuali- o como alérgeno. Cualquier proteína presente en el polvodad, en los países desarrollados, la mayoría de las personas se puede comportar como alérgeno si es capaz de estarpueden llegar a permanecer hasta un 95% de su tiempo en suspendida en el aire, ser inhalada y llegar hasta las víasespacios cerrados, pasando muy poco tiempo al aire libre; respiratorias induciendo una respuesta alérgica mediadaes evidente que esta modificación en los hábitos de vida ha por IgE. Es importante saber que la susceptibilidad paraimplicado cambios en la frecuencia de muchas enfermeda- padecer enfermedades alérgicas respiratorias dependedes crónicas, con especial incidencia en las enfermedades de la predisposición genética y de la exposición en con-alérgicas respiratorias. Además, la mayoría de viviendas diciones adecuadas, es decir, en cantidad y tiempo sufi-de los países industrializados, gracias a la mejora en los ciente, a determinadas sustancias que se comportan comosistemas de aislamiento, mantiene temperaturas unifor- alérgenos.mes y cálidas y contiene, por lo general, más muebles que La sensibilización a alérgenos presentes en el inte-hace 50 años. Cuando permanecemos largos períodos de rior de las viviendas es más importante para el desarrollotiempo en estos ambientes cerrados, respiramos aire rico de asma que la sensibilización a alérgenos de exterior.en sustancias potencialmente alergénicas y en concentra- Aunque se puede ser alérgico a una o más de las sustanciasciones muy superiores que en el exterior, lo que facilita la orgánicas presentes en el polvo, son los ácaros domésticosaparición de alergia al polvo. la fuente principal de alérgenos del polvo de casa, produ- ciendo potentes alérgenos capaces de sensibilizar e indu-¿Cómo se produce la alergia al polvo? cir síntomas respiratorios en las personas sensibilizadas.El polvo de casa es la principal fuente de alérgenos delinterior de las viviendas, y es un ecosistema complejo ¿Desde cuándo se conoce la alergia al polvo?compuesto por una mezcla de materia inorgánica y orgá- En 1921, R. Kern reconoció por primera vez el papelnica, que incluye escamas de piel humana, fibras, esporas del polvo doméstico como alérgeno, al comprobarde hongos, bacterias, virus, pólenes, insectos, derivados que muchos de sus pacientes con rinitis o asma tenían 89
  • 77. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVApruebas alérgicas positivas cuando utilizaba muestras depolvo obtenidas de sus propias casas. Poco después, en 1928,M. Decker propuso que los ácaros desempeñaban un papelfundamental en el polvo de las viviendas, aunque no con-siguió su crecimiento en las muestras que analizó. A finalesde los años cincuenta se logró identificar un gran númerode alérgenos en el polvo doméstico, incluidos derivadosdérmicos de animales, insectos y hongos. Ya en esa épocase sabía que las muestras de polvo procedentes de vivien-das de zonas húmedas producían respuestas cutáneasmuy intensas sin que se tuviese, sin embargo, una expli-cación para ello. Por fin los investigadores R. Voorhorst y F.Spieksma, en 1967, descubrieron que la actividad alergénicaen las muestras de polvo obtenido en viviendas de Holandase debía, fundamentalmente, a la presencia de un ácaro, elDermatophagoides pteronyssinus (D. pteronyssinus) (véaseimagen). A partir de ese momento se desarrollan técnicas decultivo de ácaros y se comienzan a usar extractos de éstosácaros para el diagnóstico de la alergia al polvo doméstico. Dermatophagoides pteronyssinus (imagen de microscopio).¿Hay diferencias en la composición del polvo de usa el término ácaros domésticos para todas las especiesunas zonas a otras? de ácaros que se pueden encontrar en el medio ambienteEn los trabajos iniciales de Voorhorst y Spieksma, estos doméstico y para las cuales se hayan descrito procesos deinvestigadores encontraron que las muestras de polvo sensibilización mediada por IgE.procedentes de viviendas holandesas próximas a los cana-les contenían más de 500 ácaros/gramo de polvo, mientras ¿Qué son los ácaros?que las muestras de polvo recogidas en el sanatorio Valbella Los ácaros (acari o acarina, del griego akarés, diminuto, quede la ciudad suiza de Davos (sanatorio en el que ambientó no se corta) son una subclase de arácnidos, de losThomas Mann su famosa obra La montaña mágica), con- que existen casi 50.000 especies descritas de un total detenían cantidades insignificantes de ácaros. Esta diferencia entre 100.000 y 500.000 especies que todavía no han sidoen la concentración era, según ellos, la causa por la cual los clasificadas. La mayoría de los ácaros no son visibles alniños con asma alérgico por ácaros mejoraban de forma ojo humano y alcanzan unos pocos milímetros de longi-sustancial cuando se les trasladaba a este sanatorio suizo, tud; así, los ácaros del polvo doméstico miden entre 0,2 yal disminuir radicalmente el nivel de exposición a los áca- 0,5 mm. Son uno de los grupos más antiguos de animalesros. Poco tiempo después, la asociación entre el asma y las terrestres, ya que se conocen fósiles de hace 400 millonespruebas cutáneas alérgicas positivas a los ácaros se con- de años, y se encuentran distribuidos por todo el mundo,firmó en otros países, incluidos Australia, Japón o Brasil; y adaptados para vivir en todos los medios conocidos delhoy en día se reconoce a los ácaros del polvo doméstico planeta. Se han identificado ácaros en altitudes compren-como la fuente principal de alérgenos en el polvo de casa. didas entre los 5.000 m sobre el nivel del mar y los 4.000 m Los ácaros de almacenamiento, o ácaros menores, de profundidad, y son especialmente abundantes en áreasson una amplia gama de familias, géneros y especies que costeras. El rango de temperatura para su reproducción esse encuentran principalmente en alimentos almacenados, muy amplio (5º-30º C), aunque la temperatura óptima escereales, harinas, granjas, graneros y heno. La exposición de 25º C. Algunas especies se han adaptado para vivir ena estos ácaros, y a sus alérgenos, también puede darse manantiales, soportando muy bien el intenso calor de lasen las viviendas, en especial en aquellas con problemas aguas termales en regiones volcánicas, mientras que otrasde humedad. Se han identificado numerosas especies de lo han hecho en aguas polares, tolerando temperaturasestos ácaros menores en el polvo de casa, y, por ello, se extremas.90
  • 78. ALERGIA AL POLVO: ¿QUÉ SON LOS ÁCAROS Y CÓMO EVITARLOS? Los ácaros abundan, sobre todo, en lugares demucha vegetación, entre los productos de desecho endescomposición y en asociación con musgos y líquenes;de hecho, en zonas boscosas pueden llegar a constituirentre el 70 y el 90% del total de la población del suelo, ydesempeñar un papel esencial tanto en los procesos dedescomposición como en la integración al suelo de la mate-ria orgánica. Además, los ácaros se encuentran de formahabitual en domicilios, especialmente en colchones, almo-hadas y alfombras. Este alto grado de diversidad de hábi-tats se corresponde con un elevadísimo grado de variabi-lidad de formas, tamaños, estructuras y comportamiento.¿Qué ácaros son relevantes para producir alergia?Se calcula que sólo 25 de las más de 40.000 especies deácaros descritas, están relacionadas con enfermedadesalérgicas en el ser humano. Los ácaros implicados conmás frecuencia en procesos alérgicos pertenecen al ordenAstigmata, en el cual únicamente tres superfamilias son las Dermatophagoides farinae (imagen de microscopio).responsables de causar problemas alérgicos: La humedad relativa óptima para el D. pteronyssinus es • Pyroglyphoidae: a esta familia pertenecen el superior al 75% y para el D. farinae (véase imagen) oscila Dermatophagoides (D.) pteronyssinus, D. farinae y entre el 50 y el 60%. La proliferación en estas condiciones Euroglyphus maynei, que son sin lugar a dudas los es más rápida que a temperatura y humedad inferiores. La inductores de la inmensa mayoría de sensibiliza- presencia de hongos facilita también el desarrollo de los ciones alérgicas en Europa y Estados Unidos. ácaros, probablemente por la digestión previa que realizan • Acaroidae: Acarus siro y Tyrophagus putrescentiae estos sobre los lípidos con los que a su vez se alimentan. son las especies responsables dentro de esta Las especies que invaden las viviendas se denomi- familia. nan ácaros domésticos o del polvo de la casa, y pertene- • Glycyphagodae: Blomia tropicalis y Lepidoglyphus cen mayoritariamente a la familia Pyroglyphidae. Conviven destructor se reconocen cada vez con más fre- con el hombre ya que se alimentan de las descamaciones cuencia como responsables de cuadros alérgicos. dérmicas que éste pierde (en torno a 1 gramo al día) o de la de los animales de compañía. Su hábitat principal es el Estos ácaros son inofensivos para el hombre y son interior de las viviendas, encontrándose en mayor númerosus residuos fecales los que poseen un gran poder alergé- en los colchones, sofás y en muebles revestidos de tela.nico. Su ciclo de crecimiento (de huevo a adulto) es de 25 En España se aíslan preferentemente D. pteronyssinus ydías a 25º C, y la mayoría de ellos viven entre dos y tres D. farinae.meses, a lo largo de los cuales realizan una o dos puestas Las especies que se encuentran en almacenes sede huevos que suelen contener entre 20 y 40 unidades. denominan ácaros de depósito o de almacenamiento. En España se destacan por su presencia los siguientes:¿Cuál es el hábitat de los ácaros? Acaro siro, Tyrophagus putrescentiae (véase imagen izda.Los ácaros causantes de enfermedad alérgica se localizan de la página siguiente) y Lepidoglyphus destructor. Se ali-preferentemente en dos diferentes hábitats: viviendas y mentan principalmente de granos y de otras partículasalmacenes. de comida presentes en el polvo doméstico, y su hábitat Los principales factores ambientales que influyen principal son los granos y en general los alimentos alma-en la presencia de ácaros son: la temperatura y la humedad cenados. Sin embargo, en ciertas circunstancias favora-relativa. La temperatura óptima oscila entre 25º y 35º C. bles, pueden proliferar en gran número en el interior de 91
  • 79. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVATyrophagus putrescentiae (imagen de lupa). Lepidoglyphus destructor (imagen de microscopio).las viviendas. En las zonas donde se almacenan alimen- desarrollo. Este tiempo puede ser mayor si la cama se hacetos ricos en proteínas, como jamón o queso, se encuen- de modo inmediato, sin ventilación previa, por lo que setra, sobre todo, el Tyrophagus putrescentiae. A su vez el puede mantener cierto grado de temperatura y humedadLepidoglyphus destructor (véase imagen dcha.) se aísla durante casi 16 horas.fácilmente en almacenes de cereales y es, además, un En los domicilios de zonas con climas templados,género muy común en el norte de España, en especial, en el número de ácaros varía según las estaciones, con cifrasGalicia. El ácaro de depósito más frecuente en los domici- bajas al comienzo del verano y una elevación progresiva alios de zonas tropicales y en las islas Canarias es la Blomia medida que se aproxima el otoño y un posterior descensotropicalis. en otoño-invierno. En los meses de verano, al no utili- zarse calefacción y ventilarse más el domicilio, aumenta la¿En qué zonas de las casas abundan los ácaros? humedad relativa del aire. En cambio, durante el invierno,Dentro de las casas los ácaros se han aislado en las sába- las puertas y ventanas se abren menos y, junto al empleonas, almohadas, alfombras, cortinas, muebles blandos, de calefacciones, se crea un clima caliente, pero muy seco,peluches y colchones. Los sofás y sobre todo los colcho- en el interior, nada favorable para su crecimiento. En losnes constituyen un excelente microhábitat para la fauna dormitorios, sin embargo, el uso diario de los colchonesacarina ya que, dada la profundidad de su relleno, retienen les permite sobrevivir en mejores condiciones que en lasmucha humedad, proporcionándoles los tres factores que alfombras.necesitan para su óptimo desarrollo: calor (procedente de A pesar del descenso del número de ácaros vivos enla transpiración del que duerme) y comida (escamas de piel los meses de invierno, las partículas alergénicas produci-humana). La humedad es el principal factor limitante para das por ellos permanecen en el ambiente y descienden desu desarrollo; los niveles óptimos de humedad relativa son modo más gradual. Así, aunque el número de ácaros mues-del 75% a 15º C. Estos valores se alcanzan fácilmente en tre fluctuaciones durante el año, los síntomas causados porlos colchones mientras están ocupados, un promedio de sus alérgenos suelen ser perennes.ocho horas al día. El calor y la transpiración de sus ocupan-tes producen un aumento en su temperatura que alcanza ¿Cuál es la causa de la alergia a los ácaros?25º-30º C, y su humedad relativa se incrementa en un 5-8%. Las partículas fecales producidas por los ácaros son laDe ese modo, durante esas 8 horas al día, los ácaros de principal fuente de alérgenos. Cada ácaro puede producirlos colchones encuentran unas condiciones favorables de diariamente unas 20 partículas fecales con capacidad de92
  • 80. ALERGIA AL POLVO: ¿QUÉ SON LOS ÁCAROS Y CÓMO EVITARLOS?ocasionar síntomas alérgicos, incluso tras la muerte del raros que en la alergia al polen. También se ha sugeridoácaro. En los últimos años se ha avanzado extraordinaria- que los ácaros pueden desempeñar un papel importantemente en el estudio de las características de los alérgenos en la patogenia y en las exacerbaciones de la dermatitisde los ácaros y se han identificado más de veinte grupos atópica. Por último, los ácaros son capaces también demoleculares diferentes, muchos de ellos proteínas extrace- contaminar determinados alimentos elaborados con hari-lulares con actividad enzimática. nas enriquecidas utilizadas para rebozados o repostería y En estudios recientes se ha comprobado que para producir cuadros de anafilaxia (la manifestación más graveproducir asma, los niveles críticos de ácaros del polvo de la alergia).doméstico se encuentran entre 100 y 500 ácaros porgramo de polvo o, lo que es lo mismo, una tasa de Der p1 ¿Cómo se diagnostica la alergia a los ácaros?(alérgeno mayor del D. pteronyssinus) igual o mayor a 2 Como en cualquier otro proceso alérgico, el interrogatoriomicras por gramo de polvo doméstico. médico es fundamental y con frecuencia suficientemente Los alérgenos procedentes de los ácaros sólo se orientativo. La exploración física ha de incluir la observa-pueden detectar en el aire durante las actividades que pro- ción de la mucosa nasal mediante rinoscopia anterior, laducen turbulencia, tales como pasar el aspirador o sacudir auscultación respiratoria y la observación de la piel. Parala ropa de la cama. Cada ácaro puede poner de 20 a 50 hue- establecer un diagnóstico de certeza, el especialista envos, y producir una nueva generación, aproximadamente, Alergología debe realizar las pruebas alérgicas prick-testcada 21 días. De este modo los ácaros, vivos y muertos, se con una selección de alérgenos que varían de unas regio-pueden encontrar por centenares en cada gramo de polvo nes a otras. Son pruebas sencillas, rápidas y muy fiables,doméstico, en especial en el colchón, la almohada y la ropa cuando se realizan por personal experimentado. En algu-de cama. Este hecho puede explicar que la mayoría de los nos casos, además, será necesario efectuar determinacio-pacientes alérgicos a los ácaros no relacionen la exposi- nes de IgE específica en sangre y, más raramente, estudiosción al polvo con las agudizaciones de sus síntomas res- de exposición controlada al alérgeno, ya sea a nivel nasal,piratorios. Y es que realmente los ácaros actúan más como ocular o bronquial.fuente crónica y acumulativa de alérgenos que causaninflamación-hiperreactividad bronquial, que como desen- ¿Se puede prevenir la alergia a los ácaros?cadenantes de crisis agudas de rinitis o asma. Los ácaros son habitantes naturales de nuestro entorno doméstico y su presencia no significa una falta de lim-¿Cómo se manifiesta la alergia a los ácaros? pieza del hogar. No está claro si el control ambiental puedeLos síntomas de la alergia a los ácaros son, en la mayoría de prevenir la alergia a los ácaros, y la evidencia existentecasos, de tipo respiratorio: rinitis y asma. En algunas regio- sugiere que la prevención primaria no es posible. Los estu-nes de nuestro país la sensibilización a los ácaros afecta a dios demuestran que la aplicación de medidas de controlmás del 30% de la población y al 90% de los asmáticos. ambiental sí puede ser beneficiosa sobre la aparición y la En el caso de la rinitis el paciente sufre episodios, gravedad del asma, y en cambio no parece que sea muyp­referentemente matutinos al levantarse de la cama, útil en cuanto a prevenir o retrasar la aparición de la sen-de estornudos en salva (más de 10 estornudos conse- sibilización a los ácaros, sobre todo en zonas donde existecutivos), picor nasal, hidrorrea copiosa (goteo nasal) y una gran exposición a sus alérgenos (por ejemplo en lascongestión nasal intensa. Estos síntomas suelen ceder islas Canarias o en Galicia).al abandonar el domicilio para reaparecer por la noche alacostarse, o cuando manipula grandes cantidades de ¿Qué medidas de control ambiental son eficaces?polvo. Aproximadamente un 30% de estos pacientes Para que las medidas de control ambiental sean efecti-puede presentar también síntomas de asma que se mani- vas, antes de su aplicación es necesario conocer el mediofiestan en forma de accesos de tos, opresión torácica, sibi- ambiente del paciente, incluido su grado de exposición, delancias e intolerancia al ejercicio físico o a la risa. Los sín- sensibilización y la gravedad de su enfermedad alérgica.tomas suelen ser perennes, es decir, se producen durante Se ha demostrado que cuanto más intensa es la sensibi-todo el año, aunque pueden experimentar exacerbaciones lización del paciente a los ácaros, más se va a beneficiaren primavera y en otoño. Los síntomas oculares son más con estas medidas de control ambiental, si bien, para 93
  • 81. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA deshumidificador consigue reducir la población acarina de manera significativa). • Medidas de eficacia intermedia: uso de filtros de aire para retener alérgenos de ácaros, utilización de acaricidas y de aire acondicionado. ¿Qué tratamientos son útiles en la alergia a los ácaros? Además de las medidas de evitación de los ácaros men- cionadas más arriba, en la actualidad se dispone de un buen número de medicamentos que alivian y controlan los molestos síntomas que provoca este tipo de alergia. Asimismo, en pacientes correctamente diagnosticados, y en función de la evolución de sus síntomas alérgicos, el alergólogo puede prescribir, además, un tratamiento con vacunas hiposensibilizantes de ácaros con objeto de tratar de forma integral su afección de base.Cuando el niño es alérgico a los ácaros, es aconsejable, entre otrasmedidas, retirar de su habitación las alfombras, peluches, cortinas ytodos los objetos que acumulen polvo. Bibliografía Carrillo, T., J. Cumplido, y P. Verdú. «Alergia a los ácaros delque sean efectivas, su aplicación ha de ser muy estricta. polvo». En S. Quirce, J. Quiralte, eds. Las bases alérgicas del asma.Distinguimos dos tipos de medidas: Barcelona: MRA Ediciones, 2009, 89-101. Fernández Caldas, E., J. Cárnes Sánchez, y V. Iraola Calvo. • Medidas muy eficaces: Eliminar del dormitorio «Alérgenos de interior». En S. Quirce, T. Carrillo y J. Olaguibel, eds. las alfombras y todos los objetos que acumulen Asma bronquial, t.1. Barcelona: MRA Ediciones, 2005, 169-186. polvo; utilizar fundas antiácaros en el colchón Moral de Gregorio, A. J., y J. F. Pola. «Principales alérgenos de y la almohada (el colchón y la almohada deben interior». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología, t. 1. aspirarse durante 10 minutos una vez al mes y Madrid: Ergon, 2007, 457-480. exponerlos al sol durante 30 minutos 2 o 3 veces Platts-Mills, T. «Indoor Allergens». En F. Adkinson, B. Bochner, al año); lavar con agua caliente (a más de 50º C) W. Busse, S. Holgate, R. Lemanske y E. Simons, eds. Middleton´s Allergy. al menos una vez a la semana las sábanas y las Principles and Practice. 7.ª ed. Filadelfia: Mosby, 2009, 539-555. mantas; realizar una limpieza periódica de sofás, Platts-Mills, T., y J. Woodfolk. «Dust mites and asthma». En A. Kay, moquetas y otras zonas de la casa; revisar perió- A. Kaplan, J. Bousquet y P. Holt, eds. Allergy and Allergic Diseases. dicamente el domicilio y reparar los problemas 2.ª ed. Hong Kong: Blackwell Publishing, 2008, 988-996. de humedad que se detecten; reducir la hume- Simpson, A., y A. Custovic. «The role of allergen avoidance in the dad relativa en toda la casa, o al menos en el secondary prevention of atopic disorders». Curr Opin Allergy dormitorio, por debajo del 50% (el uso regular de Immunol, 5-3 (2005): 223-227.94
  • 82. ALERGIA AL POLVO: ¿QUÉ SON LOS ÁCAROS Y CÓMO EVITARLOS? Resumen• El polvo de casa es la principal fuente de alérgenos del • Los sofás y sobre todo los colchones y las almohadas interior de las viviendas y es un ecosistema complejo constituyen un excelente microhábitat para los ácaros, ya compuesto de escamas de piel humana, fibras, esporas que retienen mucha humedad, proporcionando a éstos de hongos, bacterias, virus, pólenes, insectos, derivados los tres factores que necesitan para su óptimo desarro- dérmicos de animales, restos de alimentos, plantas de llo: calor, humedad y comida (escamas de piel humana). interior y ácaros. • Los síntomas de la alergia a los ácaros son, en la mayo-• La sensibilización a alérgenos del interior de las vivien- ría de los casos, de tipo respiratorio: rinitis y asma. En das es más importante para el desarrollo de asma que algunas regiones de nuestro país, la sensibilización a los la sensibilización a alérgenos de exterior. Los ácaros ácaros afecta a más del 30% de la población y al 90% de domésticos son la fuente principal de alérgenos del los asmáticos. polvo de casa. • Los ácaros son habitantes naturales de nuestro entorno• Los principales factores ambientales que influyen en la doméstico y su presencia no significa una falta de lim- presencia de ácaros son la temperatura (entre 25º y 35 º C) pieza del hogar. No está claro si el control ambiental y la humedad relativa (entre el 50 y el 75%). estricto puede prevenir esta alergia. 95
  • 83. Capítulo 9Alergia a la humedad:¿qué son los hongos y cómo evitarlos?Dr. Carlos J. Senent SánchezMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo¿Qué son los hongos? 500 µm, con un promedio de 2-10 µm. En muchasEn general hablamos indistintamente de hongos y setas ocasiones, las esporas se producen en formacionesy consideramos que hay dos grupos: comestibles y vene- microscópicas, aunque en otras no es así. De hecho,nosos. Sin embargo, los hongos son unos organismos muy como se ha dicho antes, las setas no son sino pla-particulares y diversos, y las setas son sólo las fructificacio- taformas para emitir las esporas al medio ambiente.nes o cuerpos fructíferos de ciertos hongos. Si hiciéramos • A diferencia de las plantas, no poseen clorofila yun símil con las plantas, los hongos serían el árbol y las se alimentan por absorción de nutrientes de susetas sus frutos. entorno. Los hongos son un grupo variado y heterogéneo • Se conocen aproximadamente 500.000 especiesde seres cuya compleja clasificación la estudia la ciencia de hongos, aunque probablemente existen entredenominada micología. Podemos apuntar una serie de 1 y 1,5 millones.características comunes a estos seres vivos: • La inmensa mayoría de los hongos son saprofitos, descomponen la materia muerta. Varios miles de • Sus células poseen núcleo, donde se encuentran los especies provocan parasitación y enfermedades cromosomas; es decir, son organismos eucariotas. en las plantas; unas decenas de especies provocan • Aunque hay especies, como las levaduras, con infección en el hombre (micosis) y solo unas cuan- un único núcleo, generalmente son organismos tas (menos de 50 especies, probablemente) son multinucleados. capaces de desencadenar enfermedades alérgicas. • En ocasiones el cuerpo, también llamado talo, Por todas las características que hemos descrito, es unicelular con varios núcleos; otras veces está hoy se considera que estos microorganismos están más dividido en varias células (hifas) con aspecto fila- cercanos a los animales (reino Animalia), que a las plantas mentoso denominándose micelio. (reino Plantae), clasificándose en un reino aparte denomi- • El talo puede no tener pared (desnudo) o tenerla nado Fungi. de quitina o celulosa. Este reino Fungi donde hoy se encuadran los deno- • Se reproducen por esporas (al igual que las algas). minados hongos verdaderos se divide en cuatro filos, Estas esporas pueden ser fijas o móviles, sexua- a saber: Chytridiomycota, Basidiomycota, Zygomycota y les o asexuales. Su tamaño oscila de 2-3 µm hasta Ascomycota. 97
  • 84. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA ¿Es lo mismo alergia a los hongos, a los mohos o a la humedad? Los hongos que forman micelio, es decir los denominados hongos filamentosos o miceliares, son los que denomina- mos mohos. Los mohos carecen de estructuras macroscó- picas reproductivas, pero pueden formar colonias visibles (típicas manchas de humedad en las paredes, o la clásica pelusa que se forma en alimentos) u otros tipos de creci- miento vegetativo. Podemos afirmar que los hongos alergénicos, es decir, causantes de enfermedades alérgicas, son todos ellos mohos. Se denomina humedad ambiental a la cantidad de vapor de agua presente en el aire. Se puede expresar de forma absoluta mediante la humedad absoluta, o de forma relativa mediante la humedad relativa o grado deEl tiempo húmedo favorece el crecimiento de los hongos, y el tiempo humedad.soleado y ventoso, la diseminación de las espo­ as. r Es correcto hablar de alergia a los hongos, y de hecho es el término mas extendido, aunque es más específico siEsta clasificación agrupa los hongos que tienen una repro- habláramos de alergia a mohos. En lenguaje no científicoducción sexual. Como muchas especies sólo se reprodu- se suele hablar de alergia a la humedad, debido a que en lacen asexualmente, se ha creado una categoría de hongos mayor parte de los casos los mohos crecen y se reproducenimperfectos o Deuteromycotina, entre los cuales se encuen- en ambientes con elevada humedad, pero es evidente quetra la gran mayoría de los que son patógenos para el hom- esta per se no desencadena ningún proceso alérgico.bre y los animales. Muchos hongos comprenden ambostipos de reproducción y se integran simultáneamente en ¿Se conoce desde hace mucho tiempo la alergia ados divisiones diferentes. En micología médica se suele los hongos?emplear el nombre que identifica la forma de reproduc- Ya los médicos hipocráticos explicaron enfermedades com-ción asexual, dejando el resto de las complejidades de la patibles con alergia a los mohos, aunque la primera des-taxonomía de los hongos a los micólogos. cripción de que se tiene conocimiento data de comienzos TABLA 1. Fuentes de esporas fúngicas Fuera de las viviendas Hojas en descomposición (bosques, invernaderos, pilas de compost) Pastos, césped, heno, paja, granos y harinas (cortar el césped, segar, cosechar, y trabajar en graneros, establos, molinos, panaderías) Tormentas de aire con polvareda (reflotan las esporas) Dentro de las viviendas Casas de veraneo, cerradas gran parte del año Sótanos o bodegas húmedas Cuartos de baño con ventilación insuficiente Papeles pintados y frisos sobre paredes húmedas Manchas de humedad (manchas negras) en las paredes Marcos de ventanas con condensación importante Materiales textiles con humedad Alimentos almacenados Humidificadores y sistemas de aire acondicionado98
  • 85. ALERGIA A LA HUMEDAD: ¿QUÉ SON LOS HONGOS Y CÓMO EVITARLOS?del siglo XVIII, cuando sir John Floyer en 1726 asoció los esporas de Penicillium procedentes del laboratorio de Vansíntomas asmáticos de una serie de personas con el hecho Leeuwen. La observación de que la contaminación por estede haber visitado unas bodegas, donde había una elevada hongo inhibía el crecimiento de las colonias de la bacteriahumedad y gran cantidad de mohos. en el medio de cultivo fue el origen del descubrimiento de Charles Blackley, a quien debemos la identifica- la penicilina.ción de los pólenes como alérgenos causantes de rinitis y En los años treinta Prince y Feinberg observaronasma estacional, describió también la aparición de catarro que en el aire había una gran cantidad de esporas fúngi-bronquial tras la inhalación de esporas de Chaetomium y cas y demostraron que muchos de sus pacientes asmáticosPenicillium. presentaban pruebas cutáneas positivas con los extractos En 1924 Van Leeuwen relacionó la aparición de de hongos.síntomas asmáticos en la población con la presencia Por último, se demostró que la inhalación de espo-de esporas fúngicas. Como curiosidad señalaremos ras de determinados hongos (Alternaria o Penicillium) enque este investigador trabajaba en el hospital St. Mary concentraciones similares a las existentes en el mediode Londres, y su laboratorio estaba situado justo debajo de ambiente podía provocar asma en pacientes sensibilizados.donde trabajaba el Dr. Alexander Fleming. Al parecer, esteúltimo dejó la ventana de su laboratorio abierta cuando ¿Dónde habitan los hongos, y de qué factoressalió para acudir a una jornada cinegética, ya que era un depende su crecimiento y dispersión?gran aficionado a la caza. Entonces se produjo una con- El tiempo húmedo favorece el crecimiento de los hongos, ytaminación de sus cultivos de Staphylococus aureus con el tiempo soleado y ventoso la diseminación de las esporas; FIGURA 1. Lugares propicios al crecimiento de hongos en el domicilio 99
  • 86. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAla nieve reduce considerablemente ambos hechos. En cli-mas cálidos y húmedos los hongos están presentes en grancantidad a lo largo de todo el año. En zonas templadas, lasesporas de hongos se encuentran en su mayor concentra-ción a finales de verano. La concentración de esporas en el aire es muy varia-ble (200-1.000.000/m3 de aire); pueden superar de 100 a1.000 veces a la cantidad de granos de polen presentes enla atmósfera, dependiendo mucho de las condiciones detemperatura, humedad y corrientes de aire. Los recuentos de esporas son generalmente másbajos en los interiores que en el exterior. Las esporas en elinterior de las viviendas proceden del exterior y de posi-bles focos de crecimiento interior. Como los hongos son capaces de descomponer,degradar y aprovechar la celulosa, el almidón y la materia Esporas de Cladosporium herbarum. Microscopia electrónica deorgánica, la presencia de ésta favorece su crecimiento (gra- barrido (x 2.265 aumentos).neros, establos, invernaderos, silos, almacenes de alimen-tos, etc.). ¿Qué hongos producen alergia? En el interior, la humedad es el factor decisivo en Pese a la enorme cantidad de especies de hongos presen-el crecimiento de los hongos, de ahí el uso común de la tes en la atmósfera, son escasos los que tienen una verda-frase alergia a la humedad. Como norma general, se debe dera importancia clínica como productores de enfermeda-advertir al paciente diagnosticado de alergia a hongos que des alérgicas.evite todos los lugares cerrados donde se percibe el clásico Podríamos decir que los principales hongos aler-olor a moho. génicos pertenecen a menos de una docena de géneros, Los hongos que crecen en los humidificadores o en a saber: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium,los filtros de los sistemas de aire acondicionado se pueden Helminthosporium, Epicoccum, Fusarium, Rhizopus y Mucor.diseminar con facilidad por toda la vivienda y el edificio. De todos estos géneros, los cuatro primeros son losSon considerados uno de los responsables principales del que tienen verdadera importancia clínica.síndrome del edificio enfermo, que sería mejor denominar Alternaria y Cladosporium están consideradossíndrome del edificio que hace enfermar. como hongos de presencia predominante en el exterior. Penicillium y Aspergillus, sin embargo, son más abundantes en el interior de las viviendas El género Alternaria es probablemente el más importante desde el punto de vista alergológico. La espe- cie Alternaria alternata o tenuis es una de las más abundan- tes en nuestro país y la más estudiada. Predomina en ambientes exteriores; la liberación de sus esporas alcanza sus picos en días secos a finales de verano y otoño. Es muy común y de distribución univer- sal, y es saprofita en plantas, abonos, maderas, alimentos, tejidos y diferentes sustratos del suelo. Además, como fitopatógeno afecta a patatas, tomates, cebollas, etc., for- mando unas características manchas negras. Su tempera- tura óptima de crecimiento se sitúa alrededor de los 25º C.Esporas de Alternaria alternata. Microscopia electrónica de barrido Se han clonado una serie de alérgenos de Alternaria(x 855 aumentos). alternata, concretamente 13 en el momento de escribir100
  • 87. ALERGIA A LA HUMEDAD: ¿QUÉ SON LOS HONGOS Y CÓMO EVITARLOS? y sensibiliza entre el 82 y el 98% de los pacientes alérgicos a Alternaria. El género Cladosporium es cosmopolita y muy abundante, de tal forma que los agregados de sus esporas superan, con cifras superiores a 50.000/m3, al resto de par- tículas biológicas. Es saprofito de vegetales y parásito de espinacas, plátanos y tomates. La temperatura óptima de crecimiento ronda los 20º C. La especie más importante desde el punto de vista alergológico es Cladosporium her- barum. De esta especie, a día de hoy se han identificado 14 alérgenos, todos ellos menores, salvo Clad h 8, que es reco- nocido por el 57% de los pacientes alérgicos a esta especie. El género Penicillium, del cual se conocen más de 250 especies, es uno de los más comunes y de distribución más amplia. Lo encontramos como saprofito en el suelo, materia vegetal, fruta y papel en descomposición. Las colo-Esporas de Penicillium. Microscopia electrónica de barrido (x 3.610aumentos). nias son aterciopeladas verdosas, y la temperatura óptima para su crecimiento alrededor de los 25º C, pero es viable su crecimiento entre 5º y 37º C. Penicillium chrysogenum fue el primer hongo que se utilizó para obtener penicilina. Aunque su importancia como alérgeno es consi- derable, es un hongo mal estudiado desde este punto de vista en la actualidad. El género Aspergillus es uno de los hongos más abundantes y ubicuos en el entorno humano. Engloba 132 especies diferentes y es, junto al anterior, el hongo predo- minante en interiores. La especie más importante desde el punto de vista alergénico es Aspergillus fumigatus, que crece como sapro- fito con distribución universal. Tolera un amplio rango de temperaturas en su crecimiento (12º-52º C), y la temperatura óptima es de alrededor de los 40º C. Es un hongo que puede producir parasitación y deterioro de frutas almacenadas e infecciones en diversas clases de ganado; y en el hombre, cuadros de alergia (rinoconjuntivitis, asma), neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas, asper- gilosis broncopulmonar alérgica, infecciones localizadas (aspergiloma) o generalizadas (aspergilosis invasiva).Esporas de Aspergillus fumigatus. Microscopia electrónica de barrido El alérgeno mayor Asp f 1 reacciona con el 85% de(x 1.200 aumentos). los pacientes alérgicos a este hongo. Otro alérgeno también considerado como mayor, ya que reacciona con el 94% deeste capítulo; la mayoría de ellos son alérgenos menores, es los sueros de pacientes alérgicos, es el denominado Asp f 3decir, que sensibilizan un porcentaje muy bajo de pacien-tes. La nomenclatura de los alérgenos se compone de ¿Qué síntomas produce y cómo se manifiestalas tres primeras letras del género, seguidas de la inicial la alergia a los hongos?de la especie en minúscula a la que sigue un dígito. El alér- Los hongos como responsables de enfermedades alérgi-geno mayor de Alternaria alternata se conoce como Alt a 1, cas, al igual que los pólenes, los ácaros o los productos 101
  • 88. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA recintos donde puede existir en el aire una gran carga de FIGURA 2. Espectro de la alergia a los hongos alérgenos fúngicos. Si bien no es imposible la aparición de conjuntivitis TRAQUEÍTIS Y aislada por alergia a esporas de hongos, generalmente se TRAQUEOBRONQUÍTIS asocia a rinitis, hablando de rinoconjuntivitis, que se mani- IgE mediada fiesta con la sintomatología típica de prurito óculo-nasal, enrojecimiento conjuntival, lagrimeo, obstrucción nasal, estor­ nudos y mucosidad generalmente líquida. RINITIS Y ALERGIA RINOCONJUNTIVITIS A LOS ASMA Esta sintomatología en ocasiones es la única mani- IgE mediada IgE mediada HONGOS festación de alergia, pero en otros pacientes se puede asociar a traqueobronquitis con tos seca, bronca, espas- módica; y en los casos más graves, el paciente puede pre- NEUMONITIS POR MICOSIS HIPERSENSIBILIDAD BRONCOPULMONARES sentar asma con la sintomatología clásica de disnea, opre- ALÉRGICAS sión torácica, tos y ruidos torácicos sibilantes. Dentro del asma alérgica, probablemente los casos más graves, la mayoría de ellos con desenlace fatal, se handerivados del pelo o caspa de animales, pueden dar debido a alergia a hongos.lugar a las denominadas reacciones de hipersensibili- Aunque se ha especulado mucho con la participa-dad inmediata, reacciones de tipo I o reacciones media- ción de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a losdas por el anticuerpo IgE, que son las que veremos en hongos en determinados síntomas digestivos, nada se haeste capítulo. podido demostrar hasta la actualidad en ese campo. Sin embargo, los mohos u hongos son responsables Lo mismo cabe decir en cuanto a la participacióntambién de otras enfermedades que estudia la Alergología. de la alergia a hongos en cuadros cutáneos como eccemas, Estas enfermedades de mecanismos inmunológi- eritema anular centrífugo, urticaria y angioedema: que sicos complejos afectan principalmente al aparato respirato- bien ha sido defendida por algunos autores —sobre todorio. Son en muchos casos de origen laboral u ocupacional, hace unas décadas—, en el momento actual no cuenta cony se engloban en las denominadas neumonitis por hiper- pruebas convincentes de que esto sea cierto.sensibilidad o alveolitis alérgicas extrínsecas. Otro grupo de enfermedades alérgicas producidas ¿Son frecuentes las enfermedades alérgicaspor hongos constituyen las que conocemos como mico- producidas por hongos?sis broncopulmonares alérgicas, producidas la mayoría de Alrededor del 4% de la población en Estados Unidos estáellas, aunque no todas, por el Aspergillus fumigatus. sensibilizada a alérgenos de Alternaria alternata, y se ha Más información sobre estos raros cuadros de aler- observado que un alto porcentaje de pacientes asmáticosgia respiratoria a los hongos se puede encontrar en el capí- muestra reactividad cutánea frente a antígenos de uno otulo 17 de esta misma obra. más hongos. La alergia tipo I a los hongos afecta fundamental- Estudios llevados a cabo en Europa a finales delmente a la mucosa conjuntival, nasal y bronquial. siglo XX, por medio de pruebas cutáneas con extractos de Los hongos son aeroalérgenos, es decir, se transmi- Alternaria y Cladosporium, mostraron valores muy varia-ten a través del aire; se denominan también neumoalérge- bles, desde el 3-4% de Portugal y los países escandinavosnos (del griego pneuma: hálito, aire, viento). hasta el 20% en España. La aparición de los síntomas no tiene el carácter El número de asmáticos con sensibilización a alér-periódico y estacional de la alergia a los pólenes, ya que la genos fúngicos parece incrementarse, aunque esto puedepresencia de las esporas en la atmósfera se puede extender asociarse al aumento de la potencia de los extractos fúngi-a lo largo de todo el año, y sus concentraciones dependen cos empleados en las pruebas cutáneas y a la mejora de losde factores climáticos (viento, humedad, temperatura), así estudios realizados.como del lugar donde se encuentre el paciente, aire libre o La alergia de tipo I a los hongos no es tan frecuenteinterior, ya que como se ha comentado anteriormente, hay e importante como la desarrollada frente a otros alérgenos102
  • 89. ALERGIA A LA HUMEDAD: ¿QUÉ SON LOS HONGOS Y CÓMO EVITARLOS?inhalados. Se estima que alrededor del 8% de los adultos y importantes relacionadas con las condiciones externas deentre el 20 y el 25% de los niños con alergia respiratoria son los cultivos, como el tiempo y la temperatura de incuba-hipersensibles a antígenos de hongos. Los estudios epide- ción, el pH o las concentraciones de nitrógeno y carbohi-miológicos hacen suponer que la alergia fúngica en los dratos en el medio de cultivo.niños es un fenómeno transitorio, asociado posiblemente Los extractos alergénicos de hongos se caracteri-con la inmadurez del sistema inmune infantil. zan por su variabilidad y a menudo es poco predecible su En zonas costeras de nuestro país, los alérgenos actividad biológica. Los alérgenos de los hongos se pue-perennes o no estacionales más frecuentes son sin duda den obtener del micelio, de las esporas o del propio mediolos ácaros del polvo doméstico; sin embargo, en zonas del donde se produce su cultivo. Muchos de los componen-interior lo son los hongos y fundamentalmente las espo- tes con capacidad alergénica son glicoproteínas; y se estáras de Alternaria, que es posiblemente la primera causa de desarrollando en los últimos años un esfuerzo investigadorasma alérgica no estacional, sobre todo en la infancia. importante para conocer y purificar los principales alérge- nos fúngicos, y valorar la importancia de los componentes¿Cómo se diagnostica la alergia a los hongos? glucídicos y proteicos en la alergia.El diagnóstico de la alergia a hongos se debe considerar En muchos pacientes, con objeto de una mayoren todo paciente que presente clínica de asma, rinocon- precisión diagnóstica, se llevan a cabo determinaciones enjuntivitis, o ambas, y cuyos síntomas cursen con aparición suero de anticuerpos de la clase IgE, que reconocen espe-anárquica sin guardar un claro patrón estacional. cíficamente los alérgenos fúngicos. Estas determinaciones, Esta sospecha clínica se puede ver reforzada si en que clásicamente se realizaban frente a extractos comple-la historia del paciente se recoge la aparición o el marcado tos de hongos, se están perfeccionando desde hace pocosincremento de sus síntomas al entrar en recintos donde, años, de forma que asistimos a una progresiva introduc-como se ha señalado previamente, por su microclima ción en la clínica diaria del denominado diagnóstico por(humedad alta, almacenamiento de materia orgánica, componentes.calor y en ocasiones falta de luz), las concentraciones de En este diagnóstico por componentes, los anticuer-esporas fúngicas pueden alcanzar niveles muy elevados. pos de la clase IgE que se detectan van dirigidos frente a Ante esta sospecha clínica, los métodos de confir- proteínas o glicoproteínas aisladas, caracterizadas y purifi-mación, como con otros aeroalérgenos (pólenes, ácaros, cadas de cada hongo en cuestión.caspa o epitelios de animales), son las pruebas cutáneas o Inicialmente, estas pruebas utilizaban para la detec-determinaciones de laboratorio. ción de los resultados un marcaje con isótopos radioacti- El método de prueba cutánea que se usa de forma vos, de ahí su nombre: RAST (Radio Allergo Sorbent Test).generalizada es el denominado prick-test. Consiste en la Por las dificultades y riesgos inherentes al uso de estosaplicación sobre la superficie de la piel de una pequeña productos, ya hace tiempo que se obtienen los resultadosgota del extracto alergénico, a través de la cual se pun- mediante técnicas enzimáticas, lo que se ha dado en deno-ciona con una lanceta de punta muy corta, que no llega a minar test ELISA (Enzymo Linked Immuno Sorbent Assay), delalcanzar la dermis; por lo tanto, adecuadamente realizada cual existen diversas variantes.no debe provocar en ningún caso sangrado. Es una prueba En algunos pacientes pueden ser necesarias lasprácticamente indolora y bien tolerada por los pacientes. pruebas de exposición o provocación, aunque se usan fun- Esta prueba ha sustituido prácticamente las pruebas damentalmente con fines de investigación, no de maneraintradérmicas, en las cuales se inyectaba 0,02-0,03 ml del rutinaria.extracto alergénico en la dermis. Esta prueba era más engo- Se trata de intentar reproducir los síntomas derrosa en su realización, más dolorosa, daba mayor número asma, rinitis o conjuntivitis mediante la exposición delde falsos positivos y podía resultar incluso peligrosa en paciente a dosis del alérgeno en estudio, controladas ypacientes con una elevada sensibilidad a los hongos. dosificadas progresivamente. El resultado se puede medir En el momento actual, los extractos diagnósticos a través de la mera observación clínica (aparición de enro-de los diversos hongos no están tan bien caracterizados jecimiento conjuntival, lagrimeo, estornudos, hidrorrea,en cuanto a su composición y potencia alergénica como etc.) o monitorizando la respuesta de los órganos expues-otros alérgenos, por ejemplo, pólenes. Hay variaciones tos, básicamente por medio de mediciones de rinometría 103
  • 90. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAacústica o rinomanometría en el caso de las fosas nasales, y que no haya signos de putrefacción o contamina-pruebas de función pulmonar (espirometría forzada, curva ción por hongos.flujo-volumen, monitorización del flujo pico) en el caso del • Evitar la presencia y acumulación de polvo en laestudio de la respuesta bronquial. vivienda. El lector interesado encontrará mayor información • Aspirar el dormitorio diariamente.sobre estos temas de diagnóstico alergológico en los capí- • En el domicilio del paciente es recomendabletulos del último apartado de la obra. mantener una humedad relativa por debajo del 60%, absteniéndose del uso de humidificadores¿Qué precauciones debe tener el paciente alérgico ambientales.a los hongos? • Usar, si es necesario, deshumidificadores, peroLos consejos para reducir la exposición a las esporas de con estrecha vigilancia del aparato para evitarhongos han de dividirse en la exposición en el exterior y contaminaciones.en interiores: • Si hay aire acondicionado, limpiarlo con frecuen- En el exterior de las viviendas la persona alérgica a cia y cambiar regularmente los filtros de agua.los hongos debe intentar evitar: ¿Cómo se trata la alergia a los hongos? • Estar en contacto con vegetación muerta o en Una vez que el paciente ha sido adecuadamente estudiado estado de descomposición. y diagnosticado por un alergólogo de alergia a hongos, y • Aventar las hojas caídas en el suelo en otoño. se ha determinando lo más exactamente posible las espe- • Manipular cualquier tipo de granos o entrar en cies fúngicas responsables de la sensibilización, se debe lugares de almacenamiento de granos, vegetales instaurar el oportuno tratamiento. y alimentos en general. Este tratamiento se estructura en tres niveles: • Caminar por zonas rurales los días soleados y ven- tosos, sobre todo en las épocas de cosecha. • Información y prevención: el paciente debe reci- • Tener vegetación densa próxima a su lugar de bir toda la información de las causas y origen de residencia. su enfermedad y aplicar todas las medidas pre- ventivas posibles que hemos recogido en el apar- En el interior de la vivienda se debe procurar: tado anterior. • Tratamiento farmacológico: éste no va a diferir del • Mantener seca la ducha o el baño, mamparas, que se pueda aplicar a los casos de conjuntivitis, cortinas, alfombrillas, toallas y, en general, todo el rinoconjuntivitis o asma de las diferentes etiolo- cuarto de baño. gías que se recogen en esta obra. Los fármacos • No usar esponjas de baño. cumplen básicamente con la función de controlar • No guardar la ropa o el calzado húmedos en los síntomas que aparecen en las enfermedades armarios o zonas poco ventiladas. alérgicas, síntomas que son independientes del • Dar preferencia a las fibras sintéticas sobre el agente causal o etiológico que los producen (póle- algodón u otros productos textiles en alfombras nes, ácaros, hongos, epitelios animales…); por y cortinas. consiguiente, para no caer en reiteraciones inne- • Evitar la formación de manchas de humedad en cesarias, remito al lector a los capítulos dedicados paredes o ventanas. al tratamiento de las enfermedades alérgicas. • Usar pinturas antifúngicas o aerosol de fungicidas • Inmunoterapia: la inmunoterapia, es decir, el empleo si hay zonas con tendencia a presentar humedad. de vacunas, es hoy por hoy el único tratamiento • No dejar alimentos fuera del frigorífico durante etiológico de las enfermedades alérgicas respirato- mucho tiempo. rias mediadas por anticuerpos IgE específicos. • Eliminar las bolsas de basura diariamente. En el caso de la alergia a hongos disponemos • Si se poseen plantas de interior, vigilar el buen de vacunas para administración subcutánea y estado de las hojas y de la tierra, asegurándose de sublingual.104
  • 91. ALERGIA A LA HUMEDAD: ¿QUÉ SON LOS HONGOS Y CÓMO EVITARLOS? Su eficacia clínica ha sido demostrada siempre que Bibliografía se realice una indicación correcta, basada en la «Alergia a los hongos». Rev Iberoam Micol, 19 (2002). demostración de que la sensibilización al alérgeno desempeña un papel relevante en el desarrollo Asociación de Alergología e Inmunología Clínica de la Región de Murcia . http://alergomurcia.com/pdf/Alergia_a_hongos.pdf. de los síntomas y la severidad de la enfermedad; (Fecha de consulta: 15 de septiembre 2011.) estén disponibles extractos alergénicos de alta calidad, y se administre a dosis adecuadas durante B rugaletta , D. http://alergomurcia.com/pdf2009/SESION_ un período de tiempo suficiente (3-5 años). ALERGIA_A_HONGOS.pdf. (Fecha de consulta: 15 de septiembre 2011.) Con los extractos terapéuticos de hongos tene- mos el mismo problema que señalábamos al Hospital Infantil La Fe, Valencia. http://www.alergiainfantillafe. hablar de los extractos para diagnóstico, y es que org/nalergicohongos.htm. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.) son de composición parcialmente desconocida y excesivamente variable. Revista Iberoamericana de Micología (2002). http://hongos-alerge- Actualmente la inmunoterapia frente a la enfer- nicos.reviberoammicol.com/files/010.PDF. (Fecha de consulta: 15 medad alérgica por hongos se está enfocando al de septiembre de 2011). empleo de vacunas que no estén elaboradas con Salud.com. http://www.salud.com/alergias/alergias-a-los-hongos. extractos fúngicos completos, sino con alérgenos asp. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.) recombinantes. En el momento actual ya se dis- Universidad de Almería. Área de Botánica. http://www.ual.es/ pone de vacunas que contienen exclusivamente GruposInv/myco-ual/intro.htm. (Fecha de consulta: 15 de septiem­ Alt a 1, alérgeno mayor de Alternaria. bre de 2011.) Resumen• Los hongos constituyen un grupo complejo de seres clínica, las pruebas cutáneas, el análisis de la presencia microscópicos, dotados de núcleo, generalmente plu- de anticuerpos de la clase IgE en el suero del paciente ricelulares (salvo las levaduras), que se agrupan en el frente a los hongos, y en raros casos en pruebas de pro- reino Fungi, distinto e independiente del que engloba a vocación (conjuntival, nasal o pulmonar). las plantas y animales. • La prevención es tarea harto difícil, dada su presen-• Se conocen decenas de miles de especies, de las cuales cia universal, aunque se recomienda evitar los lugares solo unas pocas son capaces de provocar enfermedades donde las concentraciones de esporas pueden ser ele- alérgicas. vadas y tomar una serie de medidas de higiene ambien-• Los cuatro hongos más importantes en este aspecto tal en los domicilios, para así disminuir al máximo la son Alternaria, Cladosporium, Aspergillus y Penicillium. colonización por hongos.• Son ubicuos, ya que pueden encontrarse en casi todas • Se utilizarán los fármacos necesarios (antihistamínicos, las regiones del planeta, tanto en el aire ambiente como corticoides, broncodilatadores, antileucotrienos, etc.) en nuestras viviendas. para controlar las manifestaciones clínicas de la enfer-• Son responsables de numerosos casos de rinitis, rino- medad alérgica por hongos. conjuntivitis y asma de carácter crónico y sin clara esta- • El empleo de vacunas antialérgicas en casos selecciona- cionalidad, aunque también pueden producir otras dos es la única forma de modificar el curso de la enfer- enfermedades alérgicas más raras, como las neumonitis medad, aunque éste es un campo en el que es previsi- por hipersensibilidad y las micosis broncopulmonares ble esperar avances importantes en los próximos años, alérgicas. debido a la progresiva introducción de vacunas com-• El diagnóstico de estos procesos no es fácil, y debe estar puestas por alérgenos individualizados. en manos del alergólogo, quien se basará en la historia 105
  • 92. Capítulo 10Alergia a las mascotas y a otros animalesDr. Manuel de las Heras GozaloMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez Díaz, Madrid¿Qué es la alergia a los animales? que investigan. Los veterinarios y las personas que traba-Se entiende como alergia a animales la aparición de sínto- jan en granjas pueden desarrollar alergia a vacas, cerdos,mas alérgicos como consecuencia del contacto con anima- caballos, ovejas y otros animales de este medio. Inclusoles o por la inhalación de pequeñas partículas procedentes hay algunos casos de alergia a ciervos entre cazadores; ade éstos. Estas sustancias, llamadas alérgenos, al penetrar grandes felinos y animales salvajes en trabajadores de zoo-en el organismo de un sujeto alérgico ocasionan una reac- lógicos y circos; alergia a zorros y visones en la industriación de hipersensibilidad del sistema inmunitario a través peletera, etc.de la producción de anticuerpos IgE, que, al reaccionar conellas, desencadenan la liberación de histamina y de otras ¿Qué produce la alergia a los animales?sustancias químicas, y producen una inflamación en la Los alérgenos de los animales están contenidos en lasmucosa nasal, ocular o bronquial, que derivará en los sín- secreciones de sus glándulas sebáceas y salivares, y en sustomas típicos de la reacción alérgica. excretas, de manera que la alergia se produce como conse- cuencia de la inhalación o el contacto con la caspa, el pelo,¿Qué animales pueden producir alergia? la orina, la saliva o el suero de aquéllos.Cualquier animal de pelo o plumas puede ocasionar aler-gia en personas predispuestas genéticamente. Se han des- ¿Es el pelo la causa de la alergia a los animales?crito hasta 366 especies de animales capaces de producir Contrariamente a lo que se piensa, el pelo no es el prin-enfermedades alérgicas en los seres humanos. Los gatos y cipal causante de la alergia a los animales, sino las partí-los perros son la causa más frecuente, debido a que son las culas de caspa, que contienen los alérgenos formados enmascotas más comunes, pero se ha descrito alergia a otros las secreciones de las glándulas sebáceas y salivares. Enmuchos animales, como caballos, conejos, cobayas, háms­ los animales, igual que en las personas, la piel, al ir reno-teres, ratas, ratones, jerbos, chinchillas, hurones, ardillas, vándose, se va desprendiendo poco a poco en forma deaves domésticas, iguanas y otros reptiles, etc. escamas microscópicas. Las secreciones que contienen La probabilidad de hacerse alérgico va a depender los alérgenos quedan adheridas al pelo y a la capa córneadel animal al que una persona está expuesta. Los investi- de la piel. Al descamarse se originan pequeñas partículasgadores que trabajan con animales de laboratorio tienen capaces de permanecer flotando en el aire durante largosmayor riesgo de hacerse alérgicos a los roedores con los períodos de tiempo y, cuando son inhaladas, ocasionan 107
  • 93. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA (procede de Felis domesticus) es el alérgeno más impor- tante, frente al cual reaccionan el 80-90% de las personas alérgicas a gatos. En el perro se han identificado cinco alérgenos; entre el 70 y el 90% de las personas alérgicas a perros está sensibilizado a Can f 1 y Can f 2 (proceden de Canis familiaris). Recientemente se ha descrito un alérgeno de perro presente en la caspa y la orina, nombrado como Can f 5, que guarda similitud con una proteína humana, el antígeno específico prostático. Se ha especulado con que la sensibilización previa a este alérgeno del perro podría dar lugar a reacciones alérgicas al líquido seminal durante las relaciones sexuales. ¿Los animales que no tienen pelo pueden tambiénAlgunos de los animales que pueden causar alergia: perro, gato, jerbo,caballo y hámster ruso. causar alergia? Los animales con pelo son la causa más frecuente de aler-síntomas alérgicos en nariz, ojos y vías respiratorias. Estas gia, pero también se ha descrito alergia a las plumas de laspartículas caen lentamente y se depositan en el suelo o en aves y a las escamas de reptiles.el mobiliario; pero, ante pequeños movimientos, vuelven a La alergia a las aves es poco común, a pesar de quesuspenderse en el aire. Por este motivo, los pacientes alér- hasta un 12% de los hogares españoles tiene pájaros. Haygicos a animales notan síntomas nada más entrar en casas casos aislados de rinitis y asma por las plumas de aves, oo lugares donde los hay, aunque no estén presentes en ese por el uso de edredones y almohadas de plumas. En algu-momento. El pelo también puede causar alergia, pero con nos de ellos se ha comprobado que esta alergia se debía amenos frecuencia ya que se deposita en el suelo y no per- los ácaros que parasitan las plumas. Algunos autores hanmanece en el ambiente. sugerido la posibilidad de que los alérgenos implicados La orina es la principal fuente de alérgenos en roe- se encuentren en la saliva o en la secreción de la glánduladores. Cuando se seca, queda adherida a las pequeñas uropigial de las aves, la cual sería recogida por el pico ypartículas de polvo o del lecho de las jaulas, que se man- extendida sobre las plumas para impermeabilizarlas.tienen flotando y se distribuyen por el aire a zonas alejadas Por otro lado, existen numerosos casos descri-de la vivienda o de las instalaciones de animales donde se tos de otra enfermedad respiratoria, distinta al asma, lla-encuentran los roedores. mada neumonitis por hipersensibilidad, ocasionada por las plumas y los excrementos de las aves. Afecta sobre todo¿Se conocen los alérgenos de los animales? a criadores de palomas, y se manifiesta por tos seca, difi-A pesar de que la alergia a animales es una enfermedad cultad para respirar, escalofríos, fiebre y malestar general,muy frecuente, se han identificado y caracterizado sólo que aparecen entre 4 y 6 horas después de haber estadoalgunos de los alérgenos responsables (véanse tablas 1 y 2). en contacto con las aves.Muchos de ellos pertenecen a una familia de proteínas Hay otra enfermedad alérgica, llamada síndromellamadas lipocalinas, que en los animales tienen una fun- ave-huevo, que combina una alergia alimentaria a la yemación de feromonas, y cuya producción está regulada por de huevo con rinitis y asma por la exposición a las plumas delas hormonas sexuales, de manera que en los machos, y en las aves. Se debe a la sensibilización a una proteína san-las épocas de celo de las hembras, se origina una mayor guínea, la albúmina (Gal d 4) que está presente en la yemacantidad de alérgenos; y así es que la castración reduce su (alfa-livetina), la carne y las plumas, y es muy similar entreproducción. Otro grupo de alérgenos pertenece a la fami- las diferentes aves. El paciente inicialmente experimentalia de las albúminas, cuya estructura es muy parecida entre síntomas respiratorios a causa de las plumas de las aves, yanimales de distinta especie o taxón. posteriormente desarrolla una reacción alérgica al comerLos animales más estudiados son el perro y el gato. Se yema de huevo, pero no la clara; al revés de lo que sucedeconocen hasta la fecha siete alérgenos de gatos; el Fel d 1 habitualmente en la alergia al huevo. En los niños puede108
  • 94. ALERGIA A LAS MASCOTAS Y A OTROS ANIMALESTABLA 1. Alérgenos de animales: gato, perro, caballo y vacaAlérgeno Frecuencia de reactividad (%) Masa molecular (kDa) FunciónGato (Felix domesticus) Desconocida. Homóloga aFel d 1 >80% 38 kDa uteroglobina de conejoFel d 2 15-22% 69 kDa Albúmina séricaFel d 3 60-90% 11 kDa Cisteín proteasaFel d 4 60% 22 kDa LipocalinaFel d 5 40% 400 kDa Inmunoglobulina APerro (Canis familiaris)Can f 1 >70% 25 kDa LipocalinaCan f 2 70% 27 kDa LipocalinaCan f 3 25% 66 kDa Albúmina séricaCan f 4 70% 28 kDa Calicreína prostáticaCan f 5Caballo (Equus caballus)Equ c 1 100% 22 kDa LipocalinaEqu c 2 100% 16 kDa LipocalinaEqu c 3 Desconocida 67 kDa Albúmina séricaEqu c 4 Desconocida 17 kDa DesconocidaEqu c 5 Desconocida 20 kDa DesconocidaVaca (Bos domesticus)Bos d 1 Desconocida Desconocida DesconocidaBos d 2 97% 18 kDa LipocalinaBos d 3 Desconocida 11 kDa Proteína fijadora de calcioBos d 6 29% 67 kDa Albúmina séricaTABLA 2. Alérgenos de animales: ratón, rata, cobaya y conejoAnimales Alérgeno PM (kD) Fuente Función biológica Mus m 1 19 Orina, pelo, epitelio LipocalinaRatón Mus m 2 16 Pelo, epitelio Desconocida(Mus musculus) Albúmina 60 Suero Proteína sérica Rat n 1A/Rat n 16-21 Orina, pelo, epitelio LipocalinaRata 1B (α2m-globulina) Saliva(Rattus norvegicus) Albúmina 68 Suero Proteína séricaCobaya Cav p 1 20 Orina, pelo, epitelio Lipocalina(Cavia porcellus) Cav p 2 17 Orina, pelo, epitelio LipocalinaConejo Ory c 1 17 Pelo, epitelio, saliva Lipocalina(Oryctolagus cuniculus) Ory c 2 21 Pelo, epitelio, orina Lipocalina 109
  • 95. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAocurrir el proceso inverso, en primer lugar aparece la aler- En España, alrededor del 6% de la población estágia a la yema de huevo y luego los síntomas respiratorios sensibilizada a los animales, pero esta cifra es mayor enpor las plumas. la población de personas alérgicas. Según el estudio Hay casos raros de alergia a ranas y reptiles, como Alergológica 2005 realizado en 4.500 pacientes que acu-iguanas y lagartos. Aunque éstos no poseen glándulas de dieron a consultas de alergología en diferentes ciudadessecreción externa, las escamas que desprenden pueden españolas, un 26% de los asmáticos convivía con perros,inducir reacciones alérgicas. En esta situación, ya que no y un 15% con gatos; el 20% de ellos estaba sensibilizado aexisten pruebas comercializadas, se requiere disponer de los animales, y resultó ser la tercera causa de asma alérgicala muda o de las escamas del animal para realizar los estu- después de los pólenes y los ácaros. Un estudio similar rea-dios necesarios. lizado en 1992 encontró que los animales eran el origen del 15% de los casos de asma, por lo que se ha observado¿La alergia a los animales puede ser debida a otras un aumento significativo de este problema en poco máscausas que no sean el propio animal? de una década.En alguna ocasión, el animal no es el causante de los sín- Los casos más frecuentes de alergia a mascotastomas alérgicos, sino factores asociados al animal o a su corresponden a los gatos, y, en segundo lugar, a los perros.entorno, como la presencia de garrapatas y otros parásitos La incidencia de alergia a otras mascotas no se conoce,suyos. La proliferación excesiva de ácaros que se alimentan debido a que sólo hay descripciones de hechos aisladosde la caspa del animal o de los hongos que proliferan en o de pequeñas series, si bien el número de publicacionesambientes con humedad puede ser el origen de la alergia científicas ha aumentado notablemente en los últimosdel paciente; también el uso de insecticidas y otros pro- años.ductos químicos para su cuidado, o el propio alimento de En Estados Unidos se han detectado niveles eleva-los animales, como el alpiste, la linaza y los cañamones dos de alérgenos de perro, gato y ratón en el 46% de lasde la comida de los pájaros, o la larva roja de mosquito casas estudiadas, sobre todo en las casas de los asmáticos.(quironómidos) utilizada como alimento de los peces de La frecuencia de sensibilización a alérgenos de ratón enacuarios. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta esta población es del 10 al 20%.al estudiar la alergia a animales. ¿Por qué cada vez es más frecuente la alergia a¿La alergia a los animales es un problema los animales?frecuente? No se conocen del todo las causas por las que la alergiaIgual que en otros tipos de alergia, también se ha obser- a los animales ha aumentado en las últimas décadas. Envado un incremento en la prevalencia de alergia a ani- parte se ha relacionado con la forma de vida actual enmales, que se ha relacionado con un aumento cada vez los países desarrollados, en la que cada vez se adquierenmayor de animales de compañía. Entre el 8 y el 29% de los más mascotas y se permanece más tiempo dentro de lashogares europeos tienen gato, y, entre el 6 y el 32% tie- viviendas; éstas, además, se ventilan menos y cuentan connen perro. Además, también crece la variedad de animales moquetas, alfombras y objetos que actúan como reservo-presentes en los hogares, algunos de ellos exóticos, como rios de estos alérgenos, de manera que la exposición a alér-hámsteres, jerbos, cobayas, chinchillas, hurones, reptiles y genos es mucho mayor y más prolongada en una pobla-anfibios. Más de 10 millones de mascotas pueden contabi- ción con mayor tendencia a sufrir enfermedades alérgicas.lizarse en los hogares españoles, de los que hasta un 70% Hay factores hereditarios que pueden contribuir aduerme en el interior de las casas, y un 30% lo hace dentro la predisposición a padecer alergia a animales. Si existendel dormitorio de su dueño. antecedentes alérgicos en la familia, sobre todo en ambos Por otro lado, la exposición a los alérgenos de ani- progenitores, el riesgo de desarrollo de alergia en los niñosmales es muy habitual, porque se dispersan muy fácil- es elevado; y si uno de los padres tiene alergia a un animal,mente y aparecen en lugares como colegios, transportes, el riesgo de que el niño desarrolle alergia a los animales esoficinas y locales públicos, de manera que pueden sensi- más elevado.bilizar a personas predispuestas aunque éstas no convivan Además, las personas que conviven con masco-con mascotas. tas no sólo están expuestas al propio animal, sino a otras110
  • 96. ALERGIA A LAS MASCOTAS Y A OTROS ANIMALESmuchas sustancias relacionadas y con capacidad de pro- viviendas. En el caso de los gatos, la probabilidad de tenerducir alergia, como los ácaros, los hongos y otra serie de asma si las personas están sensibilizadas a este animal espartículas que pueden contaminar el ambiente. entre 4 y 6 veces mayor que en los no alérgicos. Los asmá- ticos mejoran claramente cuando se trasladan a ambientes¿Cuál es el impacto de la enfermedad alérgica a con baja carga alergénica, como sanatorios de gran altitud,animales sobre la calidad de vida de los pacientes? o, si son alérgicos a un animal, cuando se desprenden de él,La enfermedad alérgica en general produce un impacto lo cual indica una asociación entre los síntomas alérgicos yimportante en la calidad de vida de los pacientes, que se la exposición a los animales.puede reducir hasta en un 70-80% respecto a la poblacióngeneral, debido a alteraciones en el sueño, irritabilidad, ¿Se puede ser alérgico a los animales aunque no sefalta de concentración, limitación en el esfuerzo físico, tengan en la vivienda?deterioro del rendimiento escolar y laboral, necesidad de Efectivamente, una persona puede llegar a ser alérgica atratamiento, asistencias a consultas médicas o a servicios los animales aunque nunca haya convivido antes con ellos.de urgencias, etc. Los alérgenos de los animales son muy ubicuos y La alergia a animales constituye un gran problema se transportan en partículas diminutas, algunas de ellassanitario que afecta a los propietarios de mascotas y a sus inferiores a 5 micras, que permanecen suspendidas en elfamiliares, pero también a las personas empleadas en el aire durante largos períodos de tiempo y se dispersan concuidado e investigación con animales, implicando en este mucha facilidad en el medio ambiente. Además, se trans-colectivo a más de la tercera parte, de los cuales hasta un portan adheridas a la ropa y al pelo de las personas, de10% desarrolla asma profesional. Un 30% de estos traba- manera que se acumulan en lugares como escuelas, trans-jadores pierde días de trabajo por esta causa y a menudo portes y edificios públicos, o incluso en casas donde no haynecesita traslado en su puesto laboral. Conlleva implicacio- animales, alcanzando concentraciones lo suficientementenes económicas importantes debido a la disminución en la elevadas como para dar origen al desarrollo de sensibiliza-productividad y a los costes sanitarios y por compensación ción y ocasionar síntomas respiratorios en personas alér-que se derivan de ello. gicas. La concentración de estos alérgenos dependerá de la cantidad de dueños de mascotas que acudan a estos¿Tener animales es un factor de riesgo para lugares.desarrollar rinitis y asma? Se han detectado concentraciones de los alérge-Hay evidencias consistentes según las cuales el desarrollo nos principales de gato y perro, Fel d 1 y Can f 1, entre 2de sensibilización y de síntomas alérgicos está relacionado y 50 microgramos por gramo de polvo en el suelo y encon la exposición a alérgenos. La probabilidad de que las la tapicería de las sillas en las escuelas en Suecia, y de 2,5personas alérgicas sufran síntomas asmáticos y de que microgramos por gramo de polvo en los asientos de loséstos sean graves es mayor cuanto más elevada sea la con- transportes públicos, mientras que en casas con gatos ycentración de los alérgenos de estos animales dentro de las perros se detectan niveles superiores a 10 microgramos,La caspa es la principal causa de alergia a perros y gatos. Microscopia electrónica de barrido de un pelo de gato. Se pueden observar partículasdiminutas de caspa adheridas al pelo. 111
  • 97. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAque pueden llegar hasta los 1.000 microgramos. Se ha reactividad cruzada es una reacción entre un anticuerpo yestimado que concentraciones entre 1 y 8 microgramos distintos antígenos que comparten una similitud estructu-por gramo de polvo y entre 2 y 20 nanogramos por metro ral o una identidad parcial. Algunos alérgenos de animalescúbico en el aire parecen estar asociados a un mayor riesgo contienen porciones o secuencias comunes dentro de sude sensibilización a perro y gato, y causan síntomas en per- molécula, llamadas epítopos, que ocasionan la misma res-sonas alérgicas. puesta inmunológica, y donde se unen los anticuerpos IgE, Los alérgenos de ratón son muy ubicuos en las las células B o las células T, dirigidos específicamente a esoszonas rurales, y en algunas ciudades de Estados Unidos epítopos comunes.como Baltimore, se encuentran en el 90% de las vivien- Las albúminas de perro y gato, reconocidas por undas de los niños asmáticos en los suburbios, y hasta en un 20-35% de los pacientes alérgicos a perro y gato, represen-75% de las viviendas de la clase media. Debido a que son tan el alérgeno de reacción cruzada entre animales másanimales de hábitos nocturnos no siempre se ven en las importante. Las albúminas de distintas especies son muyviviendas, y van dispersando su orina, que contiene los similares; se dice que tienen una identidad de secuenciaalérgenos, por amplias zonas de la casa, por las cocinas por encima del 75%. Esto explicaría por qué un pacientesobre todo. alérgico a gato o perro acusa sensibilización a otros ani- males como caballos, vacas, ovejas, ratones y ratas, con los¿Se pueden tener síntomas sin tocar o ver que nunca estuvo en contacto.el animal?La caspa de los animales permanece flotando en el aire ¿Se puede tener alergia a unas razas de animaldurante períodos de tiempo prolongados antes de deposi- y no a otras?tarse. Por este motivo, cuando una persona alérgica a ani- A veces algunos pacientes alérgicos notan síntomas antemales visita una casa en la que los hay, aunque no estén determinadas razas de gato o perro y, sin embargo, toleranpresentes en ese momento, puede inhalar esas partículas la exposición a otras.y experimentar los síntomas. También puede ocurrir en Los estudios realizados no han encontrado diferen-lugares abiertos donde ha habido animales, y así sucede a cias con respecto a los alérgenos producidos entre distin-menudo en personas alérgicas a caballos cuando van a los tas razas de perros, gatos o caballos, y no existen alérge-hipódromos, circos y ferias, que notan síntomas respirato- nos específicos de una raza. Se sabe que algunas razas serios intensos de forma inmediata, o incluso simplemente distinguen por una mayor secreción sebácea y desprendercuando se acercan a un familiar que viene de montar a más caspa que otras, causando más síntomas; y algunoscaballo y en cuya ropa o pelo lleva pegadas las partículas animales tienen el pelo más corto. Pero se debe recordarde caspa de éste. que la principal causa de alergia a animales es la caspa que desprenden al renovar su piel, sea mucho o poco el peloSi se tiene alergia a un animal, ¿se puede ser que presenten.alérgico a otros animales diferentes aunque nunca Por razones desconocidas, hay casos particularesse haya estado en contacto con ellos? en los que un paciente alérgico parece tolerar la presenciaEn la práctica clínica diaria es frecuente observar pacientes de un animal en concreto, habitualmente su propia mas-alérgicos a un animal que padecen alergia a otros animales cota, pero no la de otros animales de su misma especie yde diferente especie, aunque no hayan convivido ni hayan raza. No obstante, no hay un patrón que se ajuste a todasestado anteriormente expuestos a ellos. Así, en alérgicos las personas ni razas de perro.a los gatos, a veces se encuentra sensibilización a perros En las investigaciones realizadas con gatos no se hany viceversa. encontrado diferencias antigénicas entre las distintas razas. Puede ocurrir que el paciente se haya hecho alérgico El alérgeno mayor de gato, Fel d 1, se produce en las glándu-a ambos animales como consecuencia de una exposición las sebáceas, salivares y anales, y se extiende sobre la caspainadvertida a los alérgenos presentes en lugares donde se y el pelo. La producción de Fel d 1 no depende del color niacumulan éstos, como se ha dicho con anterioridad. de la longitud del pelo del gato, de manera que cualquier No obstante, la causa más probable es la existencia raza puede ocasionar síntomas en personas alérgicas ade reactividad cruzada entre los alérgenos de animales. La este animal.112
  • 98. ALERGIA A LAS MASCOTAS Y A OTROS ANIMALES Los alérgenos mayores de perro, Can f 1 y Can f 2, progresiva de las vías respiratorias que ocasiona sínto-se forman en las glándulas sebáceas y salivares. Su pro- mas, que pueden aparecer y desaparecer de forma inter-ducción es mayor en los machos y en animales viejos que mitente sin estar relacionados claramente con el animal.aportan mayor cantidad de caspa por la sequedad cutánea. Además, esta inflamación hace que los bronquios seanLas variaciones entre razas no dependen de la longitud del más sensibles y reaccionen frente a otros estímulos, comopelo sino de la cantidad de seborrea. Igualmente se han el ejercicio, el aire frío, el polvo, el humo y la contamina-encontrado diferencias entre algunas razas de caballos, ción, que no causarían síntomas si los bronquios no estu-pero no se han identificado alérgenos específicos de razas. vieran previamente inflamados debido a la alergia a los animales.¿Se puede ser alérgico a un animal y no tenersíntomas alérgicos al exponerse a ese animal? ¿Cuándo se sospecha la alergia a animales?En las consultas de alergia a veces se encuentran pacien- Cuando una persona con síntomas alérgicos tiene anima-tes con una reacción positiva a los animales en las prue- les en su casa o está expuesto a ellos siempre debe sos-bas cutáneas o en la determinación de anticuerpos IgE en pecharse como causa de la enfermedad. La alergia a lossangre, y que sin embargo no recuerdan haber presentado perros y los gatos es tan frecuente que debe incluirse ensíntomas alérgicos a esos animales. Sensibilización quiere el estudio de una persona que padece rinoconjuntivitis odecir que una persona ha desarrollado una respuesta asma; del mismo modo que cualquier otro animal al queinmunológica de hipersensibilidad, aunque no se acom- se esté expuesto en el trabajo, o si se está en contacto conpañe de síntomas alérgicos. Se piensa, por ejemplo, que un personas que convivan con animales.10-15% de la población general tiene sensibilidad al gato. La sospecha de alergia a animales es evidenteEn cualquier caso, en estos pacientes ya sensibilizados, el cuando la persona nota los síntomas a los pocos minu-riesgo de desarrollar enfermedad alérgica es muy elevado tos de tocar el animal o permanecer en la casa donde sey deben evitar adquirir o tener contacto con los animales. encuentre, y ve que desaparecen fuera de estos lugares. La alergia resulta más difícil de sospechar cuando los sín-¿Qué síntomas causa la alergia a los animales? tomas ocurren horas después de estar en contacto con elLas personas alérgicas a animales, cuando respiran las animal; cuando los síntomas son continuos y persisten sinpartículas del animal, pueden notar los mismos síntomas estar el animal, o cuando la exposición a los animales no esque con otros alérgenos ambientales, es decir, rinitis, con- tan aparente, como en el caso de los ratones que no se venjuntivitis y asma, que se manifiestan como picor de nariz u y esparcen la orina por amplias zonas de la vivienda.ojos, estornudos, congestión de nariz, mucosidad líquida, Muchas veces el paciente alérgico no cae en lalagrimeo, tos, sensación de falta de aire y ruidos respira- cuenta de que una pequeña mascota como un hámster,torios como silbidos. Además, el contacto con el pelo, la alojado en una jaula y en una zona apartada de la vivienda,caspa y la saliva ocasiona picor, habones (urticaria) o hin- sea capaz de ocasionarle esos síntomas, que a veces sonchazón en la zona de contacto de la piel o en los párpados. tan intensos que pueden requerir visitas a urgencias porSi se tiene alergia a la saliva se pueden experimentar sínto- crisis asmáticas. Por otro lado, los síntomas alérgicos pue-mas cuando alguien es lamido por el animal o si se toca al den aparecer mucho tiempo después de convivir con elanimal después de que se haya estado lamiendo. Se han animal, de manera que las personas difícilmente aceptandescrito algunas reacciones alérgicas graves de anafilaxia que sea el responsable de los síntomas.como consecuencia de mordeduras de hámsteres, ratas, En personas con síntomas de alergia y asma, enjerbos y otros roedores, o a través de heridas o pinchazos los que no se identifica ninguna causa, siempre se ha decon jeringas y lancetas contaminadas con productos del valorar una posible alergia a animales, sobre todo si tienenanimal. En estos casos, el alérgeno contenido en la saliva algún contacto con ellos, y aunque aparentemente éstospuede penetrar en el torrente circulatorio y desencadenar no sean la causa de esta sintomatología.una reacción alérgica generalizada que pueda amenazar lavida del paciente. ¿Cómo se diagnostica la alergia a los animales? En personas alérgicas a un animal con el que con- Igual que en el estudio de otro tipo de alergias, se dis-viven, el contacto diario va causando una inflamación pone de una serie de métodos diagnósticos que incluyen 113
  • 99. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAla realización de pruebas cutáneas y la determinaciónde anticuerpos IgE en el suero de los pacientes frente a FIGURA 1. Prueba diagnóstica de provocación nasallos alérgenos de los animales sospechosos de provocaralergia. Hoy en día se dispone de extractos comercialesdiagnósticos de epitelios y orina de la mayoría de animalespara la realización de pruebas cutáneas. Para los animalesde los que no hay disponibles extractos, se debería recogeruna muestra del pelo, la caspa y la orina del propio animalcon objeto de realizarlos. Deberían incluirse en el estudiootros alérgenos como hongos, ácaros, así como el alimentodel animal y los materiales que forman el lecho de las jau-las de los roedores, reptiles y aves. Con respecto a los análisis de sangre hay variosmétodos; el más utilizado es el sistema ImmunoCAP® dePharmacia, que incluye determinaciones de IgE especí-fica frente a caspa, epitelios, orina y proteínas séricas de Prueba de provocación nasal diagnóstica con extracto de epitelioanimales. Además, hoy se dispone de métodos diagnós- de jerbo, medida por rinometría acústica. Se observa una granticos a nivel molecular, como los estudios de microarrays congestión del cornete inferior después de la provocación.de ImmunoCAP ISAC® de Pharmacia que determina la IgEespecífica frente a un amplio panel de más de cien alér- granjas, animalarios o investigadores, la evitación es prác-genos naturales o recombinantes, incluidos los alérgenos ticamente imposible.mayores de perro, gato y ratón. Mientras se retira el animal, igual que en el resto de En algunos casos el resultado de las pruebas cutá- alergias, se debe utilizar un tratamiento farmacológico dia-neas y de los análisis sólo indica que el paciente está sen- rio para reducir la inflamación de las vías respiratorias, fun-sibilizado, es decir, que posee anticuerpos IgE frente a los damentalmente corticoesteroides inhalados y en forma deanimales, pero no queda claro que esa sensibilización sea aerosoles nasales; y un tratamiento de rescate cuando apa-la causante de los síntomas. En estos casos de difícil sos- rezcan los síntomas, que incluye antihistamínicos orales,pecha, o cuando se trata de una alergia no conocida a un nasales o en colirios, y broncodilatadores inhalados.animal, puede recurrirse a pruebas diagnósticas de provo-cación nasal, conjuntival y bronquial con los extractos, que ¿Qué debería hacer el paciente alérgico ase realizan en centros especializados en medio hospitala- un animal que tiene en su casa?rio, y que confirman o descartan la alergia al animal (véase La recomendación sería retirarlo de su domicilio y no acu-figura 1). dir a casas o lugares donde los haya. Además, se debe practicar una limpieza exhaustiva de la vivienda, de los¿Cómo se trata la alergia a los animales? muebles tapizados, alfombras y otros reservorios, debidoEl tratamiento idóneo en un paciente alérgico a un animal a que los alérgenos de la caspa pueden permanecer en laes retirarlo de la vivienda y evitar su contacto. vivienda en concentraciones elevadas incluso hasta seis Retirar el animal parece sencillo, pero a menudo no meses después de retirar el animal, especialmente en ello es tanto, debido a los lazos afectivos que se establecen caso del gato.entre el animal y su dueño, sobre todo en el caso de los Los familiares y amigos que tienen animales debengatos, o la imposibilidad de encontrar un nuevo hogar o conocer la alergia del paciente y abstenerse de llevar ellugar donde dejarlo. Prescindir completamente del con- animal a su casa. Debería evitarse, en la medida de lo posi-tacto con animales es aún más difícil debido a la exposi- ble, la exposición indirecta a los animales, y no ir a luga-ción indirecta a ellos, al visitar casas o lugares donde los res donde pudiera haberlos. En el caso de los colegios, sehay, o, simplemente, tener contacto con personas que con- debería prohibir la presencia de animales en las clases.viven con ellos. En el caso de veterinarios, trabajadores de Sería recomendable que los alumnos que conviven con114
  • 100. ALERGIA A LAS MASCOTAS Y A OTROS ANIMALESmascotas llevaran ropa que no haya estado en contacto • Lavar la ropa que haya estado en contacto con loscon éstas. Si las personas que conviven con el paciente animales.trabajan con animales o han estado en contacto con ellos, • Frotar regularmente a la mascota, de 2 a 4 vecescomo por ejemplo, montando a caballo, deberían cam- por semana, con una toalla húmeda.biarse la ropa y ducharse antes de volver a casa. • Existen en el mercado algunas lociones no tóxi- cas que, aplicadas una vez a la semana sobre el¿Por qué debe retirarse el animal de la casa si es pelo del animal lo humedecen, y evitan que seinevitable que haya contactos indirectos? desprenda tanta caspa, ya que encapsulan losPuesto que parece inevitable tener contacto indirecto con alérgenos de la caspa y disminuyen su concen-partículas de los animales en colegios o edificios públicos, tración al 15-20% aproximadamente. Antes decabe preguntarse si es útil retirar el animal de la casa. la primera aplicación, es conveniente cepillar o La respuesta sigue siendo afirmativa, puesto que peinar meticulosamente al animal, para que secuanto mayor sea el nivel de exposición, mayor será la desprenda la mayor cantidad posible de pelosgravedad de los síntomas. Los contactos indirectos son de sueltos. Después, se humedece un paño conmenor intensidad que la que se tiene con el animal dentro la loción tópica y se fricciona con cuidado lade la vivienda, donde los niveles de alérgenos son mucho piel del animal. La aplicación se debe efectuarmayores. Además, la exposición mantenida causará infla- siguiendo la dirección del pelo, y luego en sen-mación en las vías respiratorias, lo que acabará ocasionando tido opuesto.síntomas persistentes, de mayor o menor intensidad. En cualquier caso, no se ha demostrado que todas¿Qué se puede hacer si no se retira el animal de estas medidas en conjunto sean eficaces del todo y no sus-la vivienda? tituyen la conveniencia de retirar el animal de la vivienda.Si el paciente decide no retirar la mascota, se le puedenaconsejar una serie de medidas encaminadas a disminuir ¿Existen vacunas para la alergia a animales? ¿Sonla cantidad de alérgenos producidos por el animal y su eficaces? ¿Cuándo se usan?concentración en el medio ambiente: El tratamiento con vacunas o inmunoterapia con alérge- nos de animales se recomienda en personas alérgicas en • Debe evitar tocar al animal y procurar lavarse las las que la exposición a animales es inevitable, como les manos después de hacerlo. sucede a los veterinarios y las personas que trabajan con • Prohibir que entre en el dormitorio y menos que ellos. También debe considerarse su empleo en personas duerma allí. que voluntariamente deciden no retirar el animal de la • Las camas y cojines para los animales deberían vivienda y en pacientes muy sensibilizados cuyos síntomas limpiarse regularmente y estar ubicados en una persisten a pesar de retirar el animal, debido a contactos zona apartada. indirectos inevitables con otros animales. • Conviene ventilar la vivienda a menudo, y pue- Hay ensayos controlados con placebo y en doble den utilizarse sistemas de purificación de aire que ciego con extractos de perro y gato por vía subcutánea contengan filtros de alta eficiencia HEPA. que demuestran ser un tratamiento seguro y eficaz. • Realizar una limpieza minuciosa de la vivienda En la actualidad hay disponibles vacunas frente a con aspiradores con filtros HEPA sobre todo en gato, perro y caballo. Para animales de laboratorio (rato- colchones, almohadas, muebles tapizados y cor- nes, ratas y conejos) se han comunicado estudios no con- tinas, donde se depositan más los alérgenos de trolados con inmunoterapia que han demostrado cierta animales. mejoría, aunque no se ha establecido si detienen la pro- • A los perros y gatos se les debe bañar al menos gresión de síntomas y el deterioro en la función pulmonar una vez por semana para reducir la cantidad de en las personas que trabajan con ellos. La inmunoterapia alérgeno acumulado en la caspa, aunque esto con péptidos inmunogénicos de los alérgenos de animales sólo logra una leve reducción en los niveles supone un futuro prometedor en el tratamiento de estos ambientales de alérgenos. pacientes. 115
  • 101. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Can f 1 menos alergénicas y en menor cantidad. De esta manera, se han conseguido dos razas de gatos, el Allerca GD y el Ashera GD, con un pelo similar al leopardo; y una de perros, el Jabari DG. El precio de los gatos es de unos 6.000 dólares, y el del perro alrededor de 9.000 dólares. Otra compañía, Felix Pets, ha anunciado la comercialización de gatos que, mediante técnicas genéticas, no producen Fel d 1. En cualquier caso, no hay estudios contrastados que demuestren su beneficio en alérgicos, y es preciso además ser conscientes de que la mayoría de las personas alérgicas a perros y gatos están sensibilizadas a una amplia variedad de proteínas, no solamente a los alérgenos Fel dAlgunas razas de gatos consideradas como hipoalergénicas: Sphynx, 1 o Can f 1.Devon rex, Allerca GD y Ashera GD. ¿Se puede adquirir otra mascota distinta de la que¿Hay razas de perros y gatos que no produzcan haya producido alergia?alergia? En principio no es recomendable, ya que se ha demos-Se ha especulado con la existencia de razas de gatos y trado que el paciente que ha desarrollado alergia a unde perros hipoalergénicos sin pelo, o de pelo corto, o animal cuenta con una mayor facilidad de hacerse alérgicoque desprenden menos pelo, aunque no hay evidencia a otro animal piloso, aunque no siempre suceda esto. Si,científica que lo demuestre. Al caerse menos pelo, los por ejemplo, una persona alérgica a los gatos adquiere unalérgenos adheridos al pelo pasarían al medio ambiente perro, al cabo de un tiempo puede sensibilizarse al perroen menor cantidad. Pero, como se ha mencionado antes, y experimentar síntomas alérgicos, y será muy difícil des-los alérgenos de perro y gato están en la saliva y la secre- hacerse del animal después de un período de tiempo deción sebácea, y es la caspa, y no el pelo, la que contiene convivencia.la mayor cantidad de alérgenos. Por ello, aunque hayarazas de perros o gatos sin pelo, los seguirá produciendo. ¿Es recomendable que un paciente alérgico alEs posible que una menor superficie corporal, más que polen o a otros alérgenos ambientales adquierala raza, conlleve una menor producción de alérgenos. una mascota?Además, las gatas y los machos castrados producen un En principio tampoco es aconsejable, ya que un pacientenivel más bajo. con atopia presenta mayor predisposición a sensibilizarse Entre las razas de gatos con menor capacidad aler- y desarrollar enfermedad alérgica si está expuesto a otrasgénica se han mencionado la Sphynx o esfinge, la Devon partículas en el medio ambiente, como los alérgenos derex, Cornish rex, Siberian y Russian blue; y entre las razas de animales.perro se han descrito la Bedlington terrier, Yorkshire terrier, En trabajadores de animalarios, los individuosFrench poodle, Schnauzer y la Xoloitzcuintle entre otras. atópicos desarrollan 3,35 veces más alergia a los roedo-Se especula con que la raza de caballos Bashkir Curly no res que los que no lo son, de manera que la atopia cons-contiene los alérgenos principales del caballo en su pelo, y tituye un factor de riesgo. Aunque el paciente atópicoque pacientes alérgicos a este tipo de animal pueden acari- no esté sensibilizado al adquirir una mascota, persiste elciarlos sin presentar la sintomatología, pero estos estudios riesgo de que se haga alérgico con el paso del tiemponunca han sido publicados oficialmente. debido a la convivencia, por lo que hay que valorar la La compañía biotecnológica Allerca® de Estados repercusión que ocasionaría tener que deshacerse delUnidos anunció en 2006 la comercialización de razas de animal si esto ocurriese. Otro problema añadido es lagatos y perros hipoalergénicos sin modificación genética, mayor exposición en las casas donde hay mascotas aempleando cruces de animales con variaciones génicas otros alérgenos como los ácaros o los hongos, que seríanque daban lugar a la producción de proteínas Fel d 1 y allí más abundantes.116
  • 102. ALERGIA A LAS MASCOTAS Y A OTROS ANIMALES¿Es posible dejar de ser alérgico a un animal con concentración de endotoxinas bacterianas, parecen tenerel paso del tiempo? menos enfermedades alérgicas que los criados en ciudad.Se sabe que cuanto mayor es la exposición a un alérgeno La exposición a edad temprana a estas sustancias bacteria-inhalado mayor es el riesgo de sensibilizarse a él y desarro- nas pudiera modificar la respuesta inmune en los niños, dellar síntomas alérgicos. manera que tendrían una menor incidencia de enferme- Sin embargo, en el caso de alergia a los animales, se dades alérgicas, como se postuló hace años en la hipótesisha descubierto que la exposición continuada a niveles ele- de la higiene.vados de alérgenos puede inducir una forma de tolerancia, Este posible efecto protector probablemente seade manera que la persona alérgica se encuentra cada vez consecuencia de una compleja interacción de muchos fac-con menos síntomas. En los alérgicos a los gatos se ha des- tores, que incluirían el tipo de mascota, el nivel y modo decrito que cuando hay varios gatos y la concentración de exposición y los factores genéticos. Algunos autores hanFel d 1 es alta, superior a los 44 microgramos por gramo demostrado interacciones entre genes y medio ambiente,de polvo, pueden llegar a tolerar la presencia de sus anima- y han hallado una tolerancia a la exposición a los gatos aso-les. Sin embargo, si cesa la exposición, como por ejemplo ciada a polimorfismos genéticos. Estos estudios sugierenal realizar un viaje, y están algún tiempo sin tener contacto que una exposición precoz a las mascotas puede modificarcon los animales, cuando regresan y vuelven a tener con- la respuesta inmune, y estos cambios pueden ser modula-tacto con ellos pueden presentar síntomas rinoconjuntiva- dos por los genes.les muy intensos y crisis de asma. En cualquier caso, la falta de conocimiento sobre la influencia de tener mascotas en los primeros meses de¿Convivir con animales desde el nacimiento vida y el desarrollo posterior de alergia hace que actual-protege frente a padecer alergia? mente no se puedan establecer recomendaciones ade-Si tener animales desde los primeros días de vida pro- cuadas en la práctica diaria sobre la conveniencia o no detege o es un factor de riesgo de padecer enfermedades tener animales en los domicilios urbanos, con la finalidadalérgicas en el futuro, sigue siendo motivo de discusión y de obtener protección frente a la alergia.controversia. Se han llevado a cabo muchos estudios que analizanla exposición a animales en niños, tanto recién nacidos como Bibliografíade diferentes edades, y la incidencia posterior de alergia a Alergológica 2005. Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconó-los animales y a otros alérgenos inhalados. Algunas inves- micos de las enfermedades alérgicas en España en 2005. Estudiotigaciones coinciden en que tener animales desde edades patrocinado por la SEAIC y Schering-Plough. Madrid: Editorialmuy tempranas se asocia con menos alergia a estos y a otros Luzán 5, 2006.alérgenos, sobre todo si conviven con un perro o con varios Heras, M. de las. «Epitelios de animales como causantes deanimales, como perro y gato. No obstante, otros estudios no asma». En S. Quirce y J. Quiralte, eds. Las bases alérgicas del asma.encuentran este efecto protector, o incluso lo contrario, una Barcelona: MRA Ediciones, SEAIC y AstraZeneca, 2009.asociación entre tener animales y una mayor incidencia de Moral, A. J., J. Pola, y F. Feo. «Principales alérgenos de interior».alergia y asma. Posiblemente, estas discrepancias sean debi- En A. Peláez e I. J. Dávila, eds. Tratado de alergología, t. 1. Madrid:das a diferencias en el diseño de los estudios o a la existencia Ergon y SEAIC, 2007.de factores de confusión, como diferentes patrones exposi- Pérez-Santos, C. Alergia a animales. Barcelona: IATROS ediciones,tivos o manifestaciones individuales de la enfermedad; o el 1995.llamado sesgo de evitación selectiva, según el cual las fami-lias con antecedentes alérgicos evitarían adquirir mascotas Platts-Mills, T. A. E. «Indoor allergens». En Middleton’s Allergy:por miedo a desarrollar o agravar la enfermedad alérgica. Principles and Practice. 6.ª ed. Filadelfia: Mosby INC, 2003: 557-572. Sí se ha demostrado que los niños criados en Simpson A., y A. Custovic. «Pets and the development of allergicgranjas con animales, donde se detecta una elevada sensitization». Curr Allergy Asthma Rep., 5 (3), (2005): 212-220. 117
  • 103. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Resumen • La alergia a los animales se produce por el contacto o • Los alérgenos de animales se transportan en partículas la inhalación de pequeñas partículas de la caspa o de la muy pequeñas que permanecen suspendidas en el aire orina que contienen los alérgenos responsables, ocasio- y se distribuyen con mucha facilidad, sensibilizando a nando síntomas de rinoconjuntivitis, asma, urticaria de personas que nunca tuvieron animales y ocasionando contacto e, incluso, de anafilaxia. síntomas en las personas alérgicas a ellos. • Los alérgenos de los animales constituyen un factor • Se dispone hoy en día de múltiples herramientas diag- desencadenante y agravante de rinitis y asma en perso- nósticas que permiten llegar a un diagnóstico preciso nas sensibilizadas a ellos. de la alergia a los animales de compañía. • Se ha observado un notable aumento de la prevalencia • El tratamiento idóneo de un paciente alérgico a un ani- de la alergia a animales en la última década, que puede mal es retirarlo de la vivienda y evitar su contacto, aun- afectar hasta a un 20% de personas asmáticas. Este que esto no siempre es posible debido a la ubicuidad aumento pudiera obedecer a una mayor exposición a de los alérgenos de animales, y al rechazo de muchos los animales en una población con mayor predisposi- pacientes a deshacerse de ellos. ción a desarrollar enfermedades alérgicas. • La inmunoterapia con alérgenos de animales debe con- • La alergia a los animales constituye un gran problema siderarse en personas alérgicas en las que la exposición sanitario, con un impacto importante en la calidad de vida a animales es inevitable. de los pacientes y con grandes implicaciones económicas. • Aunque hay datos que sugieren un efecto beneficioso • La mayoría de los alérgenos conocidos, contenidos en de convivir con animales de compañía en edades las secreciones de los animales, pertenecen a la fami- tempranas sobre la aparición posterior de alergia, los lia lipocalinas y a las albúminas, responsables en gran resultados de diferentes estudios son controvertidos, y parte de que una persona alérgica a un animal también actualmente no se pueden establecer recomendacio- lo sea a otros animales con los que nunca tuvo contacto. nes adecuadas en la práctica clínica que pudieran tener • Aunque en los últimos años se han identificado los alér- un mayor impacto en la incidencia de las enfermedades genos principales de las mascotas más frecuentes, aún alérgicas. se desconocen muchos de ellos.118
  • 104. alergiarespiratoria
  • 105. Capítulo 11La rinitis y la rinoconjuntivitisDr. Antonio Valero SantiagoMédico especialista en Alergología. Servicio de Neumología y Alergia Respiratoria del Hospital Clínic de BarcelonaDr. Jaime Sánchez LópezMédico especialista en Alergología. Investigador del Hospital Clínic de Barcelona¿Qué es la rinitis alérgica? ¿Qué diferencia la rinitis alérgica del catarroLa rinitis consiste en una inflamación de la mucosa nasal y común?se caracteriza por síntomas como mucosidad nasal (rino- Es importante diferenciar la rinitis alérgica del resfriadorrea), estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. Estos común para evitar la aparición de complicaciones como elsíntomas se presentan generalmente durante dos o más asma. La rinitis alérgica es una inflamación de la mucosadías consecutivos y a lo largo de más de una hora la mayo- debida a una causa alérgica, mientras que el resfriadoría de los días. común es un proceso infeccioso de la mucosa nasal y de la Los niños en edad preescolar pueden presentar faringe, casi siempre de origen vírico.solamente obstrucción nasal. Sin embargo, la obstrucción Aunque tienen síntomas similares (moqueo,nasal como único síntoma raramente está asociada a la estornudos, congestión nasal), generalmente es posi-alergia. ble distinguirlos. El catarro puede estar acompañado de La rinitis alérgica es la forma más frecuente de febrícula o fiebre, suele durar una semana y los síntomasrinitis no infecciosa y está asociada a una respuesta son continuos durante el día. Por el contrario, la rinitisinmunitaria mediada por IgE ante la presencia de alérgica rara vez se acompaña de febrícula, es más fluc-alérgenos. tuante durante el día y suele durar más tiempo. Por otro lado, la secreción nasal también suele ser definitoria: en¿En qué consiste la conjuntivitis alérgica? el caso del catarro común, la mucosidad es más espesa,La conjuntivitis alérgica es una enfermedad asociada amarillenta o verdosa, mientras que en la rinitis alérgicahabitualmente a la rinitis alérgica, caso en que se deno- suele ser líquida, transparente y sale de forma conti-mina rinoconjuntivitis alérgica. Los síntomas consisten en nuada, como un goteo.lagrimeo, picor y escozor ocular, así como congestión yenrojecimiento. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de rinitis La conjuntivitis alérgica se produce con mayor fre- alérgica?cuencia con alérgenos de exterior (pólenes y mohos) que Los aeroalérgenos intervienen con gran frecuencia en lade interior. De hecho, en algunos estudios sobre alergia al rinitis alérgica y el asma. Suelen clasificarse como agentespolen, la conjuntivitis está asociada a la rinitis alérgica en de interior (principalmente ácaros del polvo y animalesel 75% de los casos. domésticos), de exterior (pólenes y mohos) o laborales. 121
  • 106. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA ¿Qué otras causas de rinitis existen? La causa de rinitis más habitual es la rinitis infecciosa, tam- bién conocida como rinosinusitis, que consiste en un pro- ceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal y a uno o más senos paranasales. Esta rinitis puede ser vírica o bac- teriana, y según la duración de los síntomas se clasifica en aguda y crónica. Otras causas de rinitis comprenden: la relacionada con el trabajo, que puede deberse a una reacción alérgica o en respuesta a un factor irritante; la rinitis inducida por fármacos, en especial por efecto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); rinitis hormonales; rinitis inducidas por alimentos, o las relacionadas con factores físicos y quí- micos, como pueden ser los cambios de temperatura brus- cos, el humo del tabaco, la humedad o los olores fuertes, que conocemos como rinitis vasomotora. El término rinitis medicamentosa se utiliza para referirse a la obstrucción nasal de rebote que presentan los pacientes que utilizan descongestionantes nasales de forma crónica. En estos casos es necesario retirar el medi- camento responsable, así como tratar la enfermedad pro- vocada por su empleo. ¿Cómo se clasifica la rinitis alérgica? La rinitis alérgica, según su duración, puede clasificarse en intermitente o persistente. Esta clasificación se ha rea-La rinitis se caracteriza por presentar síntomas como mucosidad lizado en función de los días con síntomas. Así pues, unanasal, estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. rinitis intermitente es aquella en la que la presencia de síntomas ocurre cuatro o menos días a la semana, o bien Debido a las condiciones climáticas, existen dife- durante cuatro o menos semanas consecutivas. La rinitisrencias regionales entre los alérgenos. Así pues, los áca- persistente es la que implica síntomas durante más de cua-ros del polvo experimentan un crecimiento máximo en tro días a la semana, o más de cuatro semanas seguidas.condiciones cálidas (por encima de 20º C) y húmedas Además, según la gravedad de los síntomas tam-(80% de humedad relativa). Esta condición también es bién se dispone de otra clasificación. La rinitis alérgica esla responsable de que en lugares con humedad relativa leve cuando no exista ninguno de los ítems siguientes:inferior al 50%, la alergia a los ácaros sea prácticamente alteración del sueño, deterioro de las actividades diarias,inexistente. deportivas y/o de ocio, deterioro laboral o escolar o sínto- Los pólenes que provocan las alergias más frecuen- mas molestos. En presencia de uno a tres ítems se deno-tes proceden de las gramíneas, las malezas (por ejemplo mina moderada, y grave cuando se den los cuatro.artemisia, ambrosía, parietaria) y algunos árboles (abedul,plátano de sombra, ciprés u olivo). ¿Es muy frecuente la rinitis alérgica? La rinitis laboral surge como respuesta a un agente La rinitis alérgica representa un problema global de salud,que se transporta por el aire, que está presente en el lugar pues afecta a un 10-25% de la población, y en algunos paí-de trabajo, y puede deberse a una reacción alérgica o a la res- ses llega hasta el 40%, sobre todo en rinitis alérgica esta-puesta a un factor irritante. Las causas más comunes son los cional. En Estados Unidos se calcula que la rinitis alérgicaanimales de laboratorio (ratas, ratones, cobayas, etc.), made- aqueja a unos 58 millones de personas. En cuanto a la pre-ras, látex, enzimas, harinas, ácaros y sustancias químicas. valencia en España, los síntomas nasales son el motivo de122
  • 107. LA RINITIS Y LA RINOCONJUNTIVITIS TABLA 1. Clasificación de la rinitis alérgica Según su duración • ≤ 4 días a la semana INTERMITENTE: los síntomas están presentes: • y/o durante ≤ 4 semanas consecutivas • > 4 días a la semana PERSISTENTE: los síntomas están presentes: • y > 4 semanas consecutivas Según su gravedad LEVE: ninguno de los siguientes ítems está presente • Alteración del sueño • Afectación de las actividades cotidianas, de ocio y/o deportivas MODERADA: uno, dos o tres de los anteriores ítems están • Afectación de las tareas escolares o laborales presentes • Síntomas molestos GRAVE: los cuatro ítems están presentesconsulta del 57,4% de los pacientes atendidos en los servi- Los productos de la combustión de los carburantescios de Alergología; se ha detectado un 22% de prevalen- pueden actuar como aditivos en el sistema inmunitario ycia en nuestro país. potenciar la inflamación alérgica. También pueden poten- Además, en los últimos veinte años ha habido un ciar los alérgenos del polen.incremento en la prevalencia de las enfermedades alérgi- Los principales contaminantes atmosféricos quecas, lo que constituye un serio problema de salud pública. son emitidos por los automóviles se clasifican en contami-De hecho, se calcula que más de 500 millones de personas nantes oxidantes, contaminantes sulfúricos, agentes quí-de todo el mundo padecen rinitis alérgica. micos orgánicos, dióxido de carbono, metales y partículas sólidas.¿Cuáles son los factores de riesgo para presentar Los efectos agudos de la contaminación exterioruna rinitis alérgica? son aumento de los síntomas de rinitis o de las consultasLa rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial, pro- por rinitis alérgica los días de más polución. Igualmente, laducida por la interacción entre los genes y el entorno. contaminación es una causa importante de los síntomasLos hijos de padres alérgicos tienen mayor probabilidad nasales en las personas no alérgicas.de desarrollar una enfermedad alérgica. Sin embargo, losfactores ambientales a los que se exponga la persona aca- ¿Existe una asociación entre la rinitis y el asma?barán determinando si un individuo presentará o no una La mucosa bronquial y nasal son muy similares; estánrinitis alérgica. La denominada hipótesis de la higiene pos- comunicadas y ambos cuadros son consecuencia de untula que las infecciones y el contacto antihigiénico podrían proceso inflamatorio, lo que lleva a pensar que se trata deofrecer protección frente a la alergia, mientras que un una misma enfermedad. El asma y la rinitis coexisten enentorno estéril fomentaría su aparición. muchos pacientes, el 70-90% de los pacientes con asma La exposición a los alérgenos del entorno favorece tiene rinitis y el 19-38% de los pacientes con rinitis tienela formación de anticuerpos específicos encargados de asma.las reacciones alérgicas. Así, según el lugar donde se viva Con frecuencia la rinitis precede al asma, y por loo trabaje, los alérgenos responsables de la rinitis alérgica tanto es un factor que predispone al desarrollo de la enfer-pueden ser diferentes. medad bronquial. El asma es más frecuente en pacientes alérgicos a los ácaros del polvo o los epitelios de los anima-¿Cómo afecta la contaminación a la rinitis les que en los pacientes alérgicos a pólenes.alérgica? La consideración de ambas afecciones como unaSe ha demostrado que la rinitis alérgica es más frecuente misma enfermedad también se ve reforzada por el hechoen personas que viven en regiones con mucho tráfico de de que algunos medicamentos efectivos para la rinitis,vehículos. Se ha observado un aumento en la alergia al como los corticoides intranasales, reducen asimismo lapolen en relación con el aumento del tráfico de camiones. inflamación bronquial. 123
  • 108. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA¿Los pólipos nasales tienen alguna relación conla rinoconjuntivitis alérgica?Las manifestaciones clínicas de la poliposis nasal y la rinitisalérgica pueden ser parecidas, lo que inicialmente suge-ría una relación, aunque la asociación de poliposis nasal yalergia es rara; entre un 0,5-1,5% de los pacientes con rinitisalérgica presenta pólipos nasales. Tradicionalmente, se hacreído que los pólipos nasales aparecían como consecuen-cia de una reacción alérgica a un estímulo desconocido,que producía hinchazón de la mucosa y profusión de lamucosa nasosinusal en las fosas nasales. De hecho, ambasenfermedades se caracterizan por una respuesta inflama-toria que presenta muchas similitudes; sin embargo, noexisten datos claros que justifiquen el papel de la alergiaen la poliposis nasal. El prick-test es una prueba diagnóstica que busca la presencia de anticuerpos IgE específicos del alérgeno en la piel.¿La rinitis alérgica puede afectar a la calidad devida relacionada con la salud? El hallazgo de pruebas positivas sin una clínica aso-La rinitis alérgica, además de producir los síntomas clásicos ciada no tiene ninguna utilidad, ya que muchas personasya descritos, también se asocia a un deterioro del funciona- sin síntomas pueden presentar algún resultado positivo.miento cotidiano de los pacientes. Estos pacientes pueden En ocasiones, se puede completar el estudio de unamanifestar un grado importante de fatiga y cambios de rinitis alérgica con pruebas de provocación nasal o conjun-humor, cierto deterioro de la función cognitiva, depresión tival, que consisten en la aplicación del alérgeno sospe-y ansiedad. Por ello el deterioro de la calidad de vida y del choso en la nariz o el ojo, con el objetivo de reproducir losrendimiento laboral y escolar es frecuente, especialmente síntomas referidos por el paciente, sobre todo en aquelloscon síntomas moderados/graves. casos en que puede haber diferentes causas implicadas. Los síntomas mal controlados de la rinitis alér- Estas pruebas también son de especial utilidad en el estu-gica también contribuyen a una pérdida o alteración del dio de agentes causantes de una rinitis de origen laboral.sueño, que se puede ver incrementada por el uso de tra-tamientos sedantes. El grado de afectación de la rinitis ¿Cuál es el tratamiento adecuado paraalérgica en el entorno laboral es variable, pero se admite la rinoconjuntivitis alérgica?que influye de forma clara en el absentismo laboral y en El tratamiento farmacológico de la rinoconjuntivitis alér-la reducción de productividad, y llegan a ser uno de los gica se debe adaptar a los síntomas del paciente y a la gra-factores que más contribuyen al coste total del absen- vedad de éstos.tismo relacionado con la salud. El tratamiento adecuado Actualmente se dispone de medicamentos tópi-de la rinitis alérgica mejora claramente la productividad cos y orales. Los tópicos son útiles para tratar de formalaboral. aislada el órgano afecto. En este caso, existen antihistamí- nicos, descongestionantes y corticoides intranasales. Los¿Cómo se diagnostica la rinitis alérgica? descongestionantes sólo se recomiendan durante brevesEl diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la concor- períodos de tiempo y en caso de obstrucción nasal intensa.dancia entre una historia habitual de síntomas alérgicos Los antihistamínicos nasales son útiles cuando predominay las pruebas diagnósticas. Los síntomas de la rinitis son la rinorrea, pero los corticoides nasales son los fármacosrinorrea, estornudos, obstrucción nasal y picor nasal, fre- que han demostrado ser más eficaces para el tratamientocuentemente acompañados de picor ocular y lagrimeo. de la rinitis alérgica. Para aplicación ocular en forma deLas pruebas diagnósticas se basan en la demostración de colirio, se dispone también de antihistamínicos, muy útilesanticuerpos IgE específicos del alérgeno responsable en la cuando los síntomas predominantes son el picor ocular ypiel (pruebas cutáneas) o en la sangre. el lagrimeo.124
  • 109. LA RINITIS Y LA RINOCONJUNTIVITIS su uso continuado puede provocar un efecto de rebote inducido por la disminución de la eficacia tras el uso pro- longado. Mantener el tratamiento por más tiempo puede acabar provocando una rinitis medicamentosa. ¿Qué son las vacunas para el tratamiento de la alergia? Además de la medicación para controlar los síntomas, se dispone de las vacunas con alérgenos, que en la actuali- dad es el único tratamiento específico para tratar la causa responsable de la alergia y alterar la evolución natural de las enfermedades alérgicas. Su administración puede ser subcutánea o sublingual, y requieren de un diagnóstico preciso de la causa para ser eficaces. Este tratamiento esEl tratamiento farmacológico de la rinoconjuntivitis alérgica se debe complementario de la medicación sintomática y tieneadaptar a los síntomas del paciente y a la gravedad de éstos. como objetivo la reducción de los síntomas derivados de la rinitis y el asma, incluso años después de acabar con En cuanto a la medicación oral, los más extendidos el tratamiento. Además, las vacunas para el tratamientoy útiles para un control global de la enfermedad son los de la alergia reducen la aparición de asma y de nuevasantihistamínicos orales, aunque para el control de la con- sensibilizaciones.gestión nasal son más útiles los corticoides intranasales. Su tolerancia es muy buena y en la actualidad se haSiempre que sea posible, se deberá utilizar un antihistamí- reducido mucho el riesgo de reacciones adversas, que sue-nico de segunda generación debido a razones de seguri- len producirse en el lugar de inyección, pudiendo presen-dad, por producir menor número de efectos secundarios. tarse inflamación o enrojecimiento de la zona, habitual-También han demostrado ser eficaces en el tratamiento de mente autolimitado y con mejoría tras aplicación de hielola rinitis alérgica los antileucotrienos, con una eficacia simi- local o la toma de un antihistamínico.lar a los antihistamínicos orales, aunque menor que la delos corticoides intranasales. ¿Son de utilidad las medidas de control ambiental?¿Qué efectos secundarios puede tener Aunque la opinión mayoritaria es que la evitación de losel tratamiento de la rinitis alérgica? alérgenos debería producir una mejoría de los síntomas,El efecto secundario más importante de los antihistamí- son pocas las pruebas que respalden el uso de las diferen-nicos orales es la somnolencia. Este problema se ha visto tes medidas existentes de forma aislada.muy reducido con la aparición hace ya unos años de los En el caso de los pacientes alérgicos a los ácarosantihistamínicos de segunda generación, que son los reco- del polvo, el uso aislado de fundas para el colchón, aspi-mendados como primera línea de tratamiento. Aun así, la radoras con filtro HEPA incorporado, el uso de acarici-susceptibilidad individual al tratamiento puede implicar das o la reducción del número de objetos que acumulanpérdida de atención o leve cansancio, mejorable en algu- polvo consiguen como máximo una reducción mínimanos casos con el cambio de antihistamínico. de los niveles de ácaros, pero sin ningún beneficio clínico. En el caso de los corticoides intranasales, es impor- Probablemente sea necesario un control global para podertante destacar que los de última generación presentan un alcanzar una mejoría de los síntomas.índice de absorción a nivel sanguíneo muy bajo, por lo que la Los pacientes alérgicos al pelo de los animalesseguridad de su uso a largo plazo es muy elevada. Eso implica domésticos pueden beneficiarse de retirar el animal deque el riesgo de sufrir los temidos efectos secundarios de los casa, pero seguramente deberán hacerles frente en luga-corticoides orales a largo plazo es prácticamente inexistente. res públicos, transporte y escuelas. Los descongestionantes nasales sólo deben usarse Las rinitis alérgicas por agentes laborales mejo-por breves períodos de tiempo (3-5 días máximo), ya que ran tras apartar al trabajador de la exposición directa. En 125
  • 110. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Algunos remedios a base de hierbas han demos- trado ser eficaces, pero estos remedios suelen plantear problemas de seguridad e interacciones con otros medi- camentos. De hecho, tales remedios pueden contener sus- tancias nocivas, debido a la falta de controles rigurosos en su elaboración, por lo que tampoco es aconsejable su uso. ¿La cirugía puede solucionar los problemas de la rinitis alérgica? La cirugía no puede contribuir al tratamiento de la enfer- medad alérgica. Por otro lado, la rinitis perenne alérgica o no alérgica de muchos años de evolución puede provo- car una inflamación grave de los cornetes, resistente a los medicamentos y responsable de una obstrucción y goteo nasal constantes. Por ello, la reducción quirúrgica de estas estructuras, que siempre debe estar limitada a lo estricta- mente necesario, puede beneficiar al paciente, aunque su indicación es excepcional. La indicación para la cirugía nasal debe estar basada en la falta de mejoría tras el tratamiento y en la relevancia clínica y funcional de la enfermedad: • Hipertrofia de los cornetes inferiores resistente a los fármacos. • Desviaciones del tabique nasal con afectación funcional.Las vacunas con alérgenos son el único tratamiento específico paratratar la causa responsable de la alergia y alterar la evolución natural • Sinusitis crónica.de la enfermedad. • Poliposis nasal.ocasiones, cuando la exposición es ocasional, no es nece- ¿Cuál es el tratamiento de la rinitis en la pacientesario apartar al trabajador del puesto de trabajo, ya que se gestante?puede hacer uso de medidas de protección como mascari- Durante el embarazo, la rinitis puede empeorar en oca-llas o gafas protectoras. siones, principalmente la obstrucción nasal, por lo que a veces es preciso realizar un tratamiento.¿Son de utilidad las terapias alternativas en Los antihistamínicos llegan al feto, por lo que en lasel tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica? embarazadas deberían ser administrados exclusivamenteLa medicina complementaria/alternativa se utiliza de en caso de máxima necesidad; loratadina y cetirizina estánforma generalizada para el tratamiento de la rinitis alérgica considerados de bajo riesgo. Además, estos antihistamíni-y muchos pacientes que la utilizan están satisfechos. Sin cos son excretados por la leche materna en un porcentajeembargo, no existe ninguna prueba definitiva o convin- muy bajo, por lo que es segura su administración durantecente de la eficacia de la mayoría de estas terapias. la lactancia. No existe evidencia clara de la eficacia de la acu- La administración de corticoides tópicos no se hapuntura en la rinitis hasta el momento actual. En cuanto al relacionado con malformaciones fetales, por lo que su usouso de la homeopatía, se han descrito resultados positivos en dosis habituales no estaría contraindicado en el emba-en el tratamiento de la rinitis, pero un mismo número de razo. Tampoco se han detectado malformaciones con elensayos describen resultados negativos, por lo que no se uso de cromonas, por lo que tampoco existiría problemapuede recomendar su uso. en su uso.126
  • 111. LA RINITIS Y LA RINOCONJUNTIVITIS Fisterra.com. Atención Primaria en la Red. <Rinitis>. http://www. Los anticolinérgicos no han demostrado ser dañi- fisterra.com/guias2/rinitis.asp. (Fecha de consulta: 15 de septiem-nos en pruebas con animales, pero se desaconsejan bre de 2011.)durante el primer trimestre de gestación. Guía Aria 2008. Rinitis alérgica y su impacto en el asma. http:// Con respecto a la administración de vacunas aler- www.ariaenespanol.org/textos/guia_de_bolsillo.pdf. (Fecha degénicas, no existe contraindicación para continuar su uso consulta: 15 de septiembre de 2011.)durante el embarazo, pero se debe evitar el inicio duranteese período. Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/­ article/000813.htm. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.) Peláez, A., y C. Morales. «Rinitis alérgica». En Tratado de alergolo-Bibliografía gía, vol. 1. Madrid: Ergon, 2007, 493-516.Elmedicointeractivo.com. http://www.elmedicointeractivo.com/ SEAIC (Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica). http://documentos/doc/rinitis.pdf. (Fecha de consulta: 15 de septiem- www.seaic.org/pacientes. (Fecha de consulta: 15 de septiembrebre de 2011.) de 2011.) Resumen • La rinitis alérgica consiste en una inflamación de la • Una buena historia clínica del paciente junto con las mucosa nasal caracterizada por síntomas nasales como pruebas cutáneas positivas puede ser suficiente para el rinorrea, estornudos, congestión nasal y/o picor nasal. diagnóstico de la rinitis alérgica. En muchas ocasiones se asocian síntomas oculares • El tratamiento de la rinoconjuntivitis alérgica se debe como picor, congestión y lagrimeo. adaptar a los síntomas de cada paciente. • Los agentes más frecuentes responsables de la rino- • Las vacunas con alérgenos son actualmente el único conjuntivitis alérgica son los ácaros del polvo, póle- tratamiento disponible capaz de modificar la evolución nes, mohos y epitelios de perro y gato. Según la región natural de la enfermedad alérgica. donde se viva, los alérgenos responsables variarán. • La rinitis alérgica afecta a un 10-25% de la población y, como el resto de patologías alérgicas, va en aumento. 127
  • 112. Capítulo 12¿Qué es el asma?Dr. Joaquín Sastre DomínguezMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez Díaz, Madrid.Profesor asociado de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid¿Qué es el asma? a importantes fluctuaciones en los cambios fisiológicos yEl asma denomina una serie de enfermedades que se en su expresión clínica. Esto explica que un mismo desen-caracterizan por una obstrucción de las vías respiratorias, cadenante conocido de asma en un paciente pueda darfundamentalmente los bronquios. La palabra asma pro- lugar a una expresión clínica diferente, desde un ligeroviene del griego y significa episodio agudo de falta de aire. broncoespasmo a un asma fatal (efecto no lineal).La obstrucción bronquial se caracteriza porque es reversi-ble, total o parcialmente, cuando aplicamos un broncodi- ¿Por qué se llama asma bronquial?latador o, en ocasiones, espontáneamente sin tratamiento. Los síntomas de asma que hemos comentado anterior-La obstrucción es debida a dos factores: a la contracción mente no son específicos. Otras enfermedades de losde los músculos que rodean los bronquios y a la inflama- pulmones los pueden producir, como las enfermedadesción de la pared bronquial que hace que su luz se estreche. derivadas del consumo de tabaco (enfermedad pulmonarLa inflamación de los bronquios contiene moco, líquido y obstructiva crónica o EPOC), las obstrucciones fijas loca-células. Se manifiesta en los pacientes como una sensación lizadas en los bronquios como cuerpos extraños o tumo-de falta de aire, tos y ruidos al espirar el aire que se aseme- res, o también las obstrucciones en la laringe. Algunasjan a un silbido (las llamadas sibilancias), aunque no siem- enfermedades cardíacas como la estenosis mitral puedenpre todos los síntomas están presentes en los episodios de producir síntomas similares a los del asma, por lo que seasma. le llama asma cardíaca. Cuando los médicos se enfrentan Otra característica de los pacientes asmáticos es a síntomas que pueden coincidir con los de asma tienenque sus bronquios son más sensibles a ciertos estímulos que tener en cuenta muchas otras enfermedades, ya quey responden con un espasmo bronquial, mientras que las el tratamiento y manejo son muy diferentes.personas sin asma los toleran sin problemas. Desde el punto de vista de los mecanismos que ¿Toda el asma es igual?acontecen en el pulmón, el asma comprende una serie de La heterogeneidad en las causas y manifestaciones delenfermedades que siguen un comportamiento-depen- asma hace que se considere como un síndrome (conjuntodiente del azar (estocástico). Esto se traduce en que la esti- de enfermedades) y no una enfermedad. Desde las prime-mulación de un solo componente pulmonar puede afectar ras décadas del siglo XX, los médicos clasifican el asmaa otros muchos y de manera no lineal, lo que puede llevar atendiendo a su posible etiología (alérgica, intrínseca o 129
  • 113. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA genéticos y ambientales, hecho que todavía estamos muy lejos de poder hacer. Actualmente se admiten varios feno- tipos del asma clasificados en tres grandes categorías: por criterios clínicos o fisiológicos; en relación con desencade- nantes ambientales; y en relación con su patrón inflama- torio (véase tabla 1). Se asume que puede haber solapa- miento en las distintas categorías, y un paciente puede pasar de un fenotipo a otro. Para el asma infantil se han sugerido otros fenotipos basados fundamentalmente en la edad de comienzo: asma transitoria, asma no alérgica en niños de hasta 3 años, asma alérgica y asma tardía. Aunque esta clasificación cuenta con sus limitaciones, es útil por- que tiene implicaciones en la historia natural de la enfer-El asma no tiene por qué ser igual en todas las edades. En los niños, medad, en su tratamiento y en su pronóstico.a veces la única manifestación es la tos, o la tos tras hacer un ejercicio. ¿Es igual el asma en todas las edades?no alérgica, o de origen laboral) o a su intensidad o gra- El asma no tiene por qué ser igual en todas las edades. Lasvedad (leve, moderada, grave, fatal). En la actualidad, hay manifestaciones clínicas pueden variar; así, en los niños, auna tendencia a clasificar el asma según la valoración de veces la única manifestación es la tos, o la tos tras hacerdiferentes características, como la expresión clínica, el tipo un ejercicio. Las causas del asma también pueden variar.de inflamación, la edad de comienzo, la respuesta a la En los tres o cuatro primeros años de vida, la inflamaciónterapia, etc. Es lo que se llama fenotipo, si bien estricta- bronquial que causa el asma es debida, en muchas ocasio-mente este término no se debería utilizar, ya que implica nes, a infecciones víricas que en los sujetos predispuestosrelacionar ciertas características clínicas con marcadores puede causar una intensa obstrucción bronquial. A partir TABLA 1. Clasificación de fenotipos o formas de presentación del asma Adultos • Por gravedad: leve, moderada, grave • Progresión: en algunos pacientes la enfermedad es progresiva y en otros no • Predisposición a exacerbaciones: asma inestable Fenotipos clínicos o fisiológicos • Con restricción crónica al flujo aéreo • Respuesta al tratamiento: asma refractaria, esteroide resistente o esteroide sensible • Por edad de aparición: comienzo temprano, adolescencia (con remisión o persistencia), asma del adulto • Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos • Alérgenos Fenotipos relacionados con desencadenantes • Ocupacional o irritantes • Menstruación • Ejercicio • Eosinofílico Fenotipos por tipo de inflamación bronquial • Neutrofílico • Pauci-granulocítico Niños • Asma transitoria • Asma no atópica en niños hasta 3 años • Asma IgE mediada o alérgica • Asma tardía130
  • 114. ¿QUÉ ES EL ASMA?de los cuatro años y hasta pasada la adolescencia, el asmasuele tener una causa alérgica. Sin embargo, a partir de la FIGURA 1. Mecanismos implicados en el asma bronquialtercera década el asma no suele ser alérgica. La evoluciónde la enfermedad también varía según la edad. Si apareceel asma en los primeros tres o cuatro años de vida, en la INDUCTORES EN PERSONAS SUSCEPTIBLESmitad de los niños el asma desaparecerá. Si lo hace a partir Alérgenos, sensibilizantes químicos, contaminantes, infecciones víricas, factores desconocidosde los 4-6 años, el asma suele durar hasta pasada la adoles-cencia; luego puede remitir, pero en la mitad de los pacien-tes reaparece a partir de los 30-40 años. INFLAMACIÓN¿El asma se hereda? BRONQUIALEl asma alérgica y no alérgica tienen un componentehereditario muy importante. La posibilidad de que un hijo Hiperreactividad Obstruccióntenga asma si uno de sus progenitores es asmático es del bronquial bronquial25-50%, y del 75% si ambos son asmáticos. Parece que la SÍNTOMASpresencia de asma en las mujeres hace que la probabilidad DESENCADENANTES Tos, sibilancias, Alérgenos, ejercicio,de herencia de asma sea más intensa. En los gemelos univi- aire frío, SO2, partículas opresión torácica, disneatelinos, si uno es asmático existen muchas posibilidades deque su hermano también lo sea. La capacidad de hacersealérgico a alérgenos (atopia) parece que tiene una heren-cia algo distinta a la herencia del asma. más importante en la población infantil. Este incremento se ha producido hasta finales de los años noventa, y en la¿Cuántos asmáticos hay en España? actualidad parece que esta casi epidemia se ha frenado.Los estudios realizados en España muestran que entre un Este número creciente de asmáticos se podría atribuir a3 y un 7% de la población tiene asma. Esta cifra es algo la falta de diagnóstico en los años previos o a que en lasmás elevada (5-10%) en población menor de 6 años. La estadísticas sólo se reflejaban los casos más graves. Perolocalización geográfica influye también en la prevalencia, hay estudios bien realizados que demuestran claramenteo número de pacientes con la enfermedad. En general, este incremento.las zonas de las costas y de las islas en España presentan Aunque hemos comentado que el asma tiene unmayor número de asmáticos que las zonas de interior. La componente hereditario, el aumento de la frecuencia decomunidad española con más asmáticos es Canarias. esta enfermedad no se puede atribuir totalmente al com- ponente genético, ya que se ha producido en un corto¿Y en otros países? período de tiempo. Por lo tanto, tenemos que fijarnos enNo todos los países tienen la misma prevalencia de asma. factores ambientales, o en su influencia en la genética.Las cifras más altas se dan en países de origen anglosajón. Hay evidencias importantes de la influencia delIncluso se bromea con la observación de que tener el inglés ambiente en la prevalencia del asma. Por ejemplo, loscomo lengua materna es un factor de riesgo para pade- alemanes nacidos antes de 1960 en Alemania Occidentalcer asma. En países como Reino Unido, Nueva Zelanda o tenían la misma prevalencia de alergia y asma que los ale-Australia, la prevalencia del asma llega al 20-25% de la manes del Este. En los nacidos después de esta fecha ypoblación. Los países menos desarrollados económica- sobre todo, entre 1985 y 1989, la prevalencia de alergiamente suelen ofrecer las cifras más bajas de prevalencia, y asma era tres veces mayor que en los nacidos en el Oeste.entre el 2 y el 5%. La reunificación del país y el equilibrio en los estándares de vida han equilibrado esta cifra; ha aumentado el número¿El asma es una enfermedad cada vez más de alérgicos y asmáticos en la Alemania del Este entre losfrecuente? nacidos tras la reunificación.Se calcula que en las últimas cuatro décadas casi se ha tri- Esto nos hace pensar que el estilo de vida occiden-plicado el número de casos de asma. Este aumento ha sido tal provoca que haya más asma y alergia y que el riesgo 131
  • 115. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAaparezca en los primeros años de vida y que no se modi- inflamación generada es prácticamente indistinguible defique posteriormente. ¿A qué factores podríamos atribuir la producida por el asma alérgica.esta observación? Indudablemente, las cosas han cam-biado desde los años sesenta. El número de enfermeda- ¿Qué influencia tienen los factores psicológicos endes infecciosas y la falta de higiene han disminuido. Las el asma?viviendas han cambiado, son más herméticas, se ventilan Como otras enfermedades crónicas, el asma puede afectarmenos y hay más alfombras y moquetas que pueden ser a la calidad de vida de los sujetos que la padecen y tenerun reservorio para los ácaros del polvo. Ha habido cambios una influencia en su estado psíquico, aunque nunca unen el tráfico rodado y un aumento de cierto tipo de con- problema psicológico es la causa de la enfermedad. Untaminación. Hay argumentos a favor de cada uno de los estado de ansiedad, angustia o miedo extremo puedefactores mencionados, pero es probable que sean varios, inducir un ataque de asma, pero en personas que ya sufreny en diferente proporción cada uno, lo que haya causado la enfermedad. Aun así, son muy pocos los casos en queesta epidemia. estas situaciones se producen. Es más frecuente que enfer- medades psíquicas como la depresión o la angustia afec-¿Es la contaminación la causa del asma? ten a los síntomas de asma por una percepción alterada deEl tipo de contaminación atmosférica actual puede que éstos. Se sabe que los pacientes asmáticos con depresiónesté más relacionada con el asma. Curiosamente, los paí- acuden más frecuentemente a urgencias por asma, y queses poco desarrollados que sufrían una polución intensa en éstos su control es más difícil.procedente del carbón no tenían un mayor número de Hay una situación clínica llamada alexitimia, enasmáticos. La llamada contaminación moderna, proce- que hay una mala percepción de los síntomas y que pre-dente de la combustión de los derivados del petróleo, dispone a que los pacientes asmáticos acudan a urgenciasparece que puede ejercer una marcada influencia en el por un ataque de asma en situaciones críticas, porque noasma, aunque no como causa intrínseca sino como agra- interpretan adecuadamente su delicada situación clínica.vante en personas que padecen asma. Los contaminantes Éste es un conocido factor de riesgo para padecer crisismás peligrosos para los asmáticos son el ozono, las partí- muy graves. Por el contrario, hay pacientes mal diagnosti-culas muy pequeñas emitidas por los motores diésel y el cados de asma que únicamente padecen crisis de angustiadióxido nitroso. o ansiedad.¿Cuál es el papel de la alergia en el asma? ¿La obesidad predispone al asma?En aproximadamente la mitad de los asmáticos adultos y Se sabe que la obesidad es un factor que agrava el asma.casi en el 80% de los niños la alergia desempeña un papel Recientemente se ha realizado un estudio en España en elimportante en el desencadenamiento del asma. Los alér- que se ha encontrado que las personas obesas no pade-genos más relacionados con el asma son los ácaros del cen asma con más frecuencia que las que no lo son. Sinpolvo, los pólenes, los epitelios de animales como perro, embargo, algunos estudios en otros países sí encuentrangato, caballo, roedores y los hongos de ambiente. En algu- esta asociación. No obstante, siempre se recomienda a losnos casos, los alérgenos son tan responsables del asma pacientes asmáticos regular su peso porque la obesidadde los pacientes, que su evitación hace que desaparezcan altera mucho la mecánica pulmonar.prácticamente los síntomas. Algunas epidemias de asmase han relacionado con exposición a alérgenos, como el ¿Cuál es el papel del ambiente del trabajo enasma tras las tormentas de primavera por el polen. el asma? En los países industrializados, se ha calculado que en el¿Qué es el asma intrínseca o no alérgica? 15% de los pacientes asmáticos su asma puede empeorarComo hemos comentado con anterioridad, casi la otra o ser desencadenada por algo que se encuentra en su lugarmitad de los pacientes asmáticos no experimenta alergia de trabajo. En aproximadamente un 5% de los pacientes laa ningún alérgeno. En este caso la inflamación y la consi- sensibilización a una sustancia específica en el lugar de tra-guiente obstrucción bronquial son producidas por una bajo es la causa. Es lo que se conoce como asma ocupacio-alteración de su sistema inmunitario. Lo curioso es que la nal o laboral. Las sustancias que con más frecuencia causan132
  • 116. ¿QUÉ ES EL ASMA?esta sensibilización son los cereales y enzimas en los pana- ¿Se puede prevenir el asma?deros; el látex en el personal sanitario; los decolorantes Actualmente no existen medidas eficaces para evitar la(persulfatos) y tintes en las peluqueras, o los isocianatos y aparición del asma.acrilatos en muchos procesos industriales. Siempre debeanalizarse en qué trabaja o qué aficiones tiene un paciente ¿Cómo se diagnostica el asma?asmático y si puede relacionar sus síntomas con su trabajo. Los síntomas clínicos del asma se pueden confundir conEs muy importante realizar cuanto antes el diagnóstico, ya otras enfermedades tanto del pulmón como de las víasque la evitación del agente causante hace desaparecer el respiratorias superiores. Por este motivo, se deben realizarasma o mejorarla notablemente en muchos casos. Se sabe una serie de exploraciones para confirmar la presencia deque cuanto más se tarde en diagnosticar el asma laboral u asma antes de instaurar una medicación a largo plazo.ocupacional peor es su pronóstico. Además, la demostra- Además de las llamadas pruebas de alergia o análisisción de que se trata de un asma laboral implica unas con- de sangre para demostrar una sensibilización alérgica quenotaciones legales, ya que está considerada una enferme- pueda influir sobre el asma, es preciso confirmar la presen-dad que conlleva unos derechos como es la incapacidad cia de obstrucción bronquial y, si es posible, del procesolaboral y el cobro de una pensión del Estado. inflamatorio de los bronquios. La exploración de la obstruc- Otro problema importante es el hecho de que en ción bronquial se debe analizar mediante una espirometríaalgunos trabajos la atmósfera que respiran los trabajado- y la respuesta a un broncodilatador. Son pruebas muy senci-res contiene contaminantes o sustancias irritantes que llas y positivas en muchos pacientes. Cuando estas pruebasempeoran su asma. Esto es mucho más frecuente que la son negativas, se deberían efectuar pruebas para demostrarpropia asma laboral. Estas situaciones deben ser investiga- que el paciente tiene unos bronquios más sensibles o hipe-das, ya que hasta que no se consigue apartar al paciente rreactividad bronquial. Éstas se realizan mediante la inhala-de estos ambientes, el asma es difícilmente controlable. Es ción de productos como metacolina, adenosina o manitol.posible encontrar más detalles sobre el asma laboral en el Mediante espirometrías seriadas se analiza el espasmo quecapítulo 14 de esta obra. se produce en los bronquios. Son pruebas bastante espe- cíficas para detectar a los enfermos asmáticos, ya que los¿Puede el asma ser causada por infecciones? sujetos sin asma no presentan reacción a estos productos.Las infecciones virales son un desencadenante muy habi- En pocas ocasiones es necesario realizar pruebas detual de crisis de asma en niños que ya la sufren, y algo exposición bronquial a los alérgenos sospechosos de cau-menos frecuente en adultos. No se ha podido demostrar sar asma y objetivar la respuesta bronquial del paciente.claramente un cierto tipo de infección viral o bacteriana La demostración de una inflamación en los bron-que desencadene la enfermedad en sí. Por tanto, se puede quios es otra parte importante para confirmar la presen-decir que las infecciones de las vías respiratorias agravan el cia de asma. En la actualidad existen dos métodos: unoasma preexistente pero no son la causa de asma. es al análisis del óxido nítrico en el aire exhalado; es una prueba muy fácil de realizar, pues consiste simplemente¿Los alimentos o aditivos producen asma? en hacer pasar el aire espirado por un aparato detector; suLa alergia a un alimento concreto raramente causa asma sensibilidad es relativamente buena pero no perfecta. Elexclusivamente. Es más frecuente que si un paciente es otro método consiste en el análisis del esputo, que se suelealérgico a un alimento y se expone a éste sufra una reac- inducir haciendo inhalar al paciente agua con un ciertoción alérgica generalizada que suele incluir ronchas, contenido en sal. Este método es algo más engorroso, peromalestar general y asma. Hay algunos pacientes alérgicos es seguro para el paciente y ofrece más fiabilidad que laa alimentos como pescados, mariscos o legumbres que al medición del óxido nítrico. El tipo de inflamación bron-exponerse a los vapores de su cocción pueden experimen- quial encontrada puede ayudar a conocer cuál será la res-tar una crisis de asma. Los aditivos causan muy pocas reac- puesta a la medicación antiasmática.ciones alérgicas en general. Hay un pequeño porcentaje deasmáticos a los que la ingestión de sulfitos, contenidos en ¿Cómo se trata el asma?cervezas o vinos les produce una congestión nasal y una El asma, como cualquier otra enfermedad crónica,crisis de asma. requiere un tratamiento completo y no sólo basado en la 133
  • 117. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAadministración de fármacos. El primer paso es la educacióne información del paciente sobre su enfermedad: en quéconsiste, cuál es el tratamiento, qué hacer en las distintassituaciones clínicas que se pueden presentar, cuáles sonlos signos que deben alertarle para aumentar o modificarel tratamiento y cuándo tiene que consultar a un serviciode Urgencias o a su médico habitual. Es muy importantedar información sobre los posibles efectos adversos deltratamiento y quitar el miedo a los fármacos. Los profesio-nales deben dar las instrucciones por escrito para evitarinterpretaciones equivocadas.¿De qué medicamentos disponemos?Para el tratamiento del control del asma existen varios fár- Distintos tipos de inhaladores usados para el tratamiento del asma.macos, muchos de ellos administrables por vía inhalatoriay con muy pocos efectos secundarios. El tratamiento del o en los coches con las ventanas abiertas. Para que estoscomponente inflamatorio es la pieza fundamental del tra- alérgenos no pasen al interior de las viviendas se puedentamiento a largo plazo. Para ello se utilizan, con gran éxito, utilizar complejos aparatos de filtración de aire. En algu-esteroides inhalados en diferentes dosis. En muchas ocasio- nas ocasiones se puede recomendar el uso de mascarillasnes se añade un broncodilatador de acción prolongada que faciales.abre los bronquios. La combinación de ambos suele requerir Los alérgenos de interior como los ácaros del polvomenos dosis de corticoides inhalados y mejora el control de son difíciles de evitar y las medidas recomendadas comola enfermedad. Los llamados broncodilatadores de acción la utilización de fundas especiales en los colchones, el usocorta se utilizan en momentos en los que se necesita una de acaricidas o de aspiradores con filtros especiales nobroncodilatación rápida, en casos de crisis o reagudización suelen disminuir suficientemente el nivel de ácaros comodel asma, pero no se deberían utilizar como tratamiento de para producir una repercusión clínica importante. No obs-mantenimiento a largo plazo. Es muy importante instruir tante, siempre son recomendables, así como evitar el usoal paciente sobre el uso correcto de los inhaladores. Otra de moquetas y alfombras que acumulan polvo. El uso demedicación antiinflamatoria, aunque menos potente que deshumidificadores que disminuyan la humedad ambien-los esteroides inhalados, es el montelukast por vía oral. Para tal por debajo del 40% puede tener utilidad, pero son carosalgunos casos de asma más graves de tipo alérgico, existe de mantener. En el caso de los animales domésticos queuna medicación inyectable, el omalizumab. Éste es un anti- producen asma es recomendable que no compartan elcuerpo monoclonal que bloquea la IgE, molécula responsa- domicilio con los pacientes.ble en gran parte de la reacción alérgica. En algunos casostambién hay que recurrir a la cortisona por vía oral para ¿Cómo actuar con los pacientes no cumplidorespoder controlar los síntomas. Es posible encontrar más deta- del tratamiento?lles sobre estos fármacos en el capítulo 47 de esta obra. En varios estudios se ha podido evidenciar que sólo el 50% de los asmáticos crónicos cumple bien con la medi-¿Es útil el control ambiental? cación recomendada; incluso en países donde los sistemasEvitar la exposición de un alérgeno que tiene influencia nacionales de salud cubren casi la totalidad del gasto desobre el asma es de sentido común y se ha demostrado medicación antiasmática. Para luchar contra este pro-que es beneficioso para el asma. Un ejemplo de ello es el blema, hay que diseñar estrategias que puedan ayudar aasma laboral. los pacientes a convertirse en buenos cumplidores. Esto En el caso de alérgenos de exterior como los es en gran parte responsabilidad del médico. Se debe darpólenes o algunos hongos, es muy difícil conseguir que una adecuada información sobre la enfermedad, sobreel paciente no respire esos alérgenos. La estrategia más cómo actúa la medicación y por qué se prescribe, así comocomún es evitar la inhalación masiva evitando ir en moto información sobre los posibles efectos adversos de ésta.134
  • 118. ¿QUÉ ES EL ASMA?Hay que favorecer la responsabilidad de cada paciente y otros de efectos parecidos porque les puede provo-sobre su enfermedad y evitar dependencias de los servi- car una crisis grave. Suelen ser pacientes no alérgicos,cios médicos, pero insistir en cuándo debe acudir a una con asma grave y que tienen además una sinusitisasistencia médica extraordinaria. El médico debe ser faci- intensa. Estos pacientes suelen tolerar el paracetamol,litador y evitar el paternalismo. En otras palabras, educa- el meloxicam y otro grupo de antiinflamatorios llama-ción sobre la enfermedad. Esto tiene especial importancia dos coxibs. No obstante, en pacientes que hayan tenidoen los adolescentes. En esta edad la cifra de incumplidores reacciones a antiinflamatorios hay que probar la tole-suele ser muy elevada. La influencia de sus amistades, el rancia a estos últimos de forma controlada y en unacaso omiso a la opinión de los adultos y la escasa conside- consulta hospitalaria. Pero hay que borrar la idea deración sobre el futuro, hacen que cualquier consejo caiga que en general por ser asmático no se pueden consumiren saco roto. Algunas pautas que pueden funcionar en esta antiinflamatorios.edad son: evitar una sobremedicación; dar al adolescenteuna responsabilidad directa sobre su enfermedad y no a ¿Son útiles las vacunas en el asma?sus padres; dejar que se explique él mismo ante el médico Hay un capítulo dedicado al uso de las vacunas en lassobre sus problemas; dejarle elegir los dispositivos de enfermedades alérgicas, incluida el asma. No obstante,inhalación; y convencerle de que mejorando el control de podemos señalar que en casos de asma alérgica causadasu asma podrá tener una vida más normal. por alérgenos como los ácaros, los pólenes o los epitelios, las vacunas pueden ser de mucha utilidad para el control¿Cómo controlar el asma por ejercicio? del asma. Las vacunas que han demostrado este efecto sonAlgunos pacientes asmáticos sufren una crisis de asma al aquellas que contienen altas dosis de alérgenos y debenrealizar ciertos ejercicios (a veces sólo tienen tos). Incluso ser manejadas sólo por especialistas. Las vacunas sublin-algunos pacientes únicamente presentan asma al hacer guales no son tan efectivas para tratar el asma como lasejercicio y no presentan asma crónica. Este síntoma es subcutáneas (inyectadas). Aun así, no debemos esperarquizá más frecuente en los niños. El tratamiento ideal es que las vacunas la curen definitivamente, esto se consiguemantener controlada el asma crónica que suelen pade- en pocos casos.cer, pero si esto no es suficiente se recomienda inhalar unbroncodilatador diez minutos antes de realizar el ejercicio ¿Son útiles las medicinas alternativas en el asma?que produce la crisis asmática. Un ambiente frío y seco No se ha demostrado que ninguna medicina alternativafacilita el asma por ejercicio. mejore el asma, incluida la acupuntura. Un caso particular de este tipo de asma es el de losatletas de élite, el de nadadores de piscinas cubiertas o el de ¿Puede una dieta mejorar el asma?los practicantes de deportes de invierno. Estos sujetos no No hay dietas que mejoren el asma. La llamada dieta medi-suelen tener asma crónica y sólo desarrollan un broncoes- terránea no parece que tenga ninguna influencia en estepasmo al realizar un ejercicio muy intenso. El tratamiento aspecto. Un control del sobrepeso sí puede mejorar sues similar, la inhalación de un broncodilatador antes de la control.prueba. Si un paciente está federado se debe someter a undiagnóstico de asma con pruebas de inhalación con meta- ¿Son útiles los ionizadores en el asma?colina, manitol o aire seco para demostrar que la padece. La respuesta es no.Estas pruebas son las requeridas por el Comité Olímpicopara emitir un certificado y poder así usar medicación anti- ¿Qué asociaciones de asmáticos existen enasmática, ya que ésta está considerada como medicación España?dopante. Las más conocidas son: Asociación Gallega de Asmáticos y Alérgicos ASGA: http://¿Qué es el asma inducida por aspirina y otros www.accesible.org/asgaantiinflamatorios? Asociación de Asmáticos Aire Libre: rafagarciaga@terra.esAlgunos pacientes asmáticos, quizá no más allá del 10%, Asociación de Asmáticos de Oviedo: Tel.: 608 471 472no pueden tomar antiinflamatorios como la aspirina Asociación Asmatológica Catalana: http://www.asmatics.org/ 135
  • 119. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAAsociación de Asmáticos y Alérgicos de Huelva (ASMALER): Bibliografíahttp://asmaler.galeon.com/ Ferrer Puga, M. ¿Por qué aumentan las alergias? Madrid: Everest,Asociación de Asmáticos Madrileños (ASMAMADRID): 2005.http:// www.asmamadrid.org Fundación de la Sociedad Española de Alergia e InmunologíaAsociación de Asmáticos de Palma de Mallorca: Tel. 977 717 102 Clínica. http://www.seaic.org/inicio/fundacion. (Fecha de con-Asociación Navarra de Alérgicos y Asmáticos (ANAYAS): sulta: 15 de septiembre de 2011.)Tel. 948/27 79 03Asociaciones de pacientes asmáticos en España y Europa: García, J. M., y C. Cordobés Durán. Diagnóstico alergia. Conocerlas, afrontarlas y prevenirlas. Madrid: Editorial @becedario, 2005.http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup2/suple18a.html. (Fecha de consulta: 31 de enero 2011.) Wesner, S. Alergias y asma. Milán: Ed. de Vechi, 2005. Resumen • El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías res- • En la mitad de los casos, la alergia a algún agente piratorias inferiores (bronquios) que frecuentemente se externo influye de forma importante en el asma. Los acompaña de rinitis. agentes implicados más frecuentes en esta enferme- • La inflamación es la causa de la obstrucción de los bron- dad son los pólenes, los ácaros del polvo, los epitelios quios y la responsable de los síntomas que presentan de gato y perro, y productos que se encuentran en los los pacientes: tos, ruidos en el pecho y sensación de lugares de trabajo. falta de aire. • El diagnóstico se debe basar no sólo en la presencia de • Es un síndrome que agrupa varias enfermedades, o lo síntomas sino en unas pruebas específicas que confir- que es lo mismo, hay varios tipos de asma bronquial. men la enfermedad, como el estudio alérgico y distintas • En España afecta aproximadamente a un 5-10% de pruebas funcionales respiratorias. niños y a un 2-5% de adultos. En las últimas décadas ha • El tratamiento debe abordarse de un modo completo, habido un claro incremento de esta enfermedad. Tiene no únicamente con fármacos. Si se realiza bien se puede un componente hereditario importante. llegar a un control de la enfermedad muy aceptable.136
  • 120. Capítulo 13El asma en la infanciaDr. Jesús María Garde GardeMédico especialista en Alergología y Pediatría. Jefe de la Sección de Alergia del Hospital General Universitario de Elche¿Qué es el asma? ¿Es lo mismo asma que se observa cierto rechazo en algunos pediatras a utilizar labronquitis? palabra asma en el diagnóstico, que sustituyen por eufe-La idea tradicional que se tiene del asma es la de una mismos como sibilancias por virus, sibilancias recurrentes,enfermedad de los bronquios que se estrechan (broncoes- bronquitis obstructivas, hiperreactividad bronquial y unpasmo) provocando dificultad para respirar. Suele aso- largo etcétera, que frecuentemente sumen a los padres enciarse con un proceso crónico que no se cura, por lo que un gran desconcierto.cuando a un niño se le diagnostica asma suele ser causa de La definición de asma infantil, generalmente acep-intensa preocupación por parte de los padres. Como vere- tada por la comunidad científica, es la de episodios repeti-mos, no es exactamente así en el caso del asma infantil. dos de «sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una El asma es una enfermedad debida a la inflama- situación en la que el asma es probable y se han descar-ción crónica de los bronquios. Más que una enfermedad tado otras enfermedades menos frecuentes».es un síndrome de obstrucción bronquial reversible con En otras palabras, todo niño que presenta tres ouna base inflamatoria. Los médicos denominan síndrome más episodios de tos al año, en especial si se acompaña dea un conjunto de enfermedades que cursan con síntomas pitos (silbidos) en el pecho y dificultad para la entrada y lasimilares producidos por diferentes mecanismos fisiopa- salida del aire, y que mejora con medicación broncodilata-tológicos. Tal inflamación puede ser provocada por diver- dora, puede ser diagnosticado de asma.sas causas: irritantes como el tabaco y la contaminación,infecciones víricas o alérgenos. Esta inflamación puede ¿Cuáles son los síntomas de una crisis de asma?pasar desapercibida durante la mayor parte del tiempo y En los niños pequeños, una crisis de asma suele venir pre-hacerse evidente, tan sólo, en ciertas ocasiones, incluso cedida y desencadenada por una infección respiratoria dede manera intensa o grave. Es lo que se denomina crisis de las vías altas (nariz) con síntomas de rinofaringitis aguda,asma o broncoespasmo. molestias rinofaríngeas leves, rinorrea (moco), tos escasa En los primeros años de vida, una alta proporción o estornudos y febrícula. En pocas horas o días suelen apa-de niños, uno o dos de cada cinco, padecen síntomas res- recer tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suelenpiratorios que pueden ser etiquetados, por sus pediatras, remitir en 1 o 2 días, pero que con frecuencia se mantie-de asma. La enfermedad que padece este amplio grupo de nen durante 1 o 2 semanas. La dificultad para respirar seniños no tiene un nombre aceptado de manera general y manifiesta por una respiración jadeante, más rápida de lo 137
  • 121. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Durante la infancia, sintetizando mucho, existen fundamentalmente dos tipos de asma: el primero es un asma que aparece a muy temprana edad, por regla gene- ral durante los 12 primeros meses de vida. Se caracteriza por presentar una crisis asmática que en el apartado ante- rior hemos calificado de inicio no recortado. Se asocia con tabaquismo materno, prematuridad, convivencia con her- manos mayores, asistencia a guarderías y, por lo general, viene precedida de infecciones víricas. Es muy frecuente (alrededor de un 30% de los niños puede llegar a presen- tarla) y no se asocia con antecedentes personales o fami- liares de alergia. Su pronóstico es excelente y en el mayor número de casos remite de modo espontáneo a lo largoEs necesario que los niños con asma dispongan de broncodilatadores de la infancia.inhalados y que estén bien entrenados en su empleo. El segundo tipo de asma en la infancia es el asma alérgica. El primer episodio suele presentarse después delnormal y más superficial. En ocasiones el niño puede nece- primer año o en años sucesivos. Las crisis de asma pue-sitar el empleo de los músculos que existen entre las costi- den ser de inicio no recortado, alternando con otros epi-llas y en el cuello, encima del esternón, que provocan una sodios recortados. Se asocia con antecedentes familiaresretracción visible de los espacios existentes entre las cos- de alergia (padres/abuelos/tíos/hermanos con asma, rinitistillas. Llamamos sibilancias a unos ruidos silbantes (pitos) u otras enfermedades alérgicas) y con antecedentes per-que habitualmente se oyen sin necesidad de fonendos- sonales de alergia (pacientes con dermatitis atópica y/ocopio y que, en ocasiones, se acompañan de otros ruidos alergia a alimentos). Dejado a su evolución natural (trata-que se llaman roncus y, a veces, una especie de gorgojeo miento sintomático), este tipo tiende a la cronificación y aque algunos padres refieren como olla de caracoles. La la persistencia durante la edad adulta (véase figura 1).mayoría de los niños presenta, además, tos seca que les Durante los 3 primeros años, por la clínica, es muyaumenta la sensación de dificultad para respirar, que suele difícil distinguir un tipo de asma del otro y, para hacerlo, seagravarse por la noche. Muy pocas veces los niños refie- precisa un estudio alergológico.ren dolor u opresión torácica. En el curso de los días la tosse hace húmeda y productiva, aunque la expectoración es ¿Qué es la marcha alérgica? ¿Un niño conexcepcional, por la deglución de las secreciones, que pue- dermatitis atópica o alergia a alimentos padeceráden emitirse con el vómito espontáneo o desencadenado asma en el futuro?por la propia tos. A esta secuencia de signos y síntomas los Tanto el asma como las enfermedades alérgicas tienenpediatras suelen denominarla inicio no recortado, y suele mucho que ver con la herencia. No se hereda el asma niser característica de crisis de asma desencadenadas por una enfermedad alérgica en particular, sino la predisposi-infecciones víricas, no alérgicas. ción para padecerlas. En los niños de más edad, el inicio de la crisis suele ser A la predisposición genética a padecer enferme-recortada, sin síntomas previos de enfermedad infecciosa. dades alérgicas se la llama atopia y se suele asociar, ade-Aparecen tos y sibilancias de modo súbito y, en pocos minu- más, con hiperreactividad (respuesta exagerada frente atos u horas, pueden llegar a presentar dificultad respiratoria irritantes) de la piel y de las mucosas. Los niños atópicosde mayor o menor gravedad. Típicamente la crisis responde pueden sensibilizarse a diversos alérgenos. La sensibiliza-muy bien al uso de broncodilatadores y se presenta, habi- ción alérgica es el resultado de una alteración del sistematualmente, en niños con asma de etiología alérgica. de defensas del organismo (inmunológico) y se produce cuando, por error, nuestro sistema inmune reacciona de¿Cuántas clases de asma hay? forma anormal ante sustancias inofensivas y fabrica anti-Si el asma es un síndrome que agrupa diferentes tipos de cuerpos frente a ellas (de tipo IgE). A estas sustancias se lesasma, ¿cuántos tipos de asma hay? llama alérgenos. Los principales son pólenes, alimentos,138
  • 122. EL ASMA EN LA INFANCIAmedicamentos, mohos, pelos de animales y ciertos parási-tos microscópicos que se denominan ácaros. Una vez que FIGURA 1. Curvas de frecuencia del asma alérgica y no alérgicauna persona se ha sensibilizado frente a un determinadoalérgeno, cada vez que se pone en contacto con él sufre 100una reacción alérgica (respuesta antígeno/anticuerpo)que provoca una inflamación de las mucosas nasales, 80 Frecuencia relativa (%)bronquiales, digestivas, etc., que se puede manifestar en Asma alérgicadistintas formas de enfermedad: rinitis, asma, etc. La aler- 60gia es un factor claramente relacionado con el desarrollodel asma y la persistencia de la enfermedad más allá de la 40infancia. Asma no alérgica 20 Durante sus tres primeros años de vida, muchosniños atópicos presentan dermatitis atópica o alergia a 0alimentos (leche, huevo…) que, por lo general, evolucio- Parto 3 6 10nan espontáneamente hacia la remisión. En muchos casos Edad (años)presentan, también, asma no alérgica desencadenada porvirus de buen pronóstico. Algunos de estos niños, a esta Las curvas de frecuencia del asma alérgica y no alérgica se entrecruzanedad, inician ya la sensibilización alérgica frente a alérge- sobre los 4 o 5 años. Por debajo de esta edad las asmas son en su mayoría no alérgicas; por encima se incrementa la frecuencia de asmanos inhalantes (ácaros, mohos, epitelios…) que durante alérgica.unos años pueden no dar sintomatología porque su nivelde sensibilización no sobrepasa el de su tolerancia. La pri-mera señal de alarma que hace sospechar que la sensibili- No es ése, sin embargo, el criterio de quien escribezación a alérgenos está haciéndose relevante en un niño este capítulo ni el de la mayoría de los consensos y guíases la aparición de rinitis alérgica, a menudo de leve inten- de manejo y tratamiento del asma infantil.sidad: prurito nasal (picor), estornudos en salva, hidrorrea(moco como agua), y congestión nasal fuera de episodios ¿Puede llegar a morir un niño en una crisis de asma?catarrales, así como la aparición de crisis recortadas de En los países desarrollados, como el nuestro, la mortali-asma, sin fiebre, no relacionadas con infecciones víricas. dad por asma infantil es absolutamente anecdótica. La Al principio, estos síntomas pueden ser muy leves y última tasa publicada en nuestro país data del año 2005fácilmente controlables con medicación, pero con una ten- y se refiere a pacientes asmáticos entre 5 y 35 años. En esedencia a un empeoramiento progresivo. Si eso sucediera grupo de edad la tasa de mortalidad fue de 0,2 por cadadebe consultarse con un alergólogo para que valore si la 100.000 habitantes y año.enfermedad es o no alérgica, su gravedad y la convenien- La mortalidad por asma se relaciona directamentecia o no de practicar inmunoterapia. con un inadecuado control de la enfermedad y la no admi- nistración del medicamento prescrito, por lo que tal posi-¿El asma del niño es igual que el asma del adulto? bilidad no debiera, en la práctica, ser temida en un niñoEl asma alérgica del niño y la del adulto son fundamental- asmático correctamente diagnosticado y adecuadamentemente iguales. De hecho, el asma alérgica del adulto, en controlado.muchas ocasiones, se ha iniciado durante su infancia. De cualquier forma, cualquier niño que haya pre- En el adulto, además del asma alérgica, pueden sentado crisis de asma de grave intensidad, que hayandarse otros tipos diferentes de asma no alérgica, como el requerido ingreso hospitalario, debería ser meticulosa-asma ocupacional y otras, muy raras en el niño. mente controlado en una unidad especializada. El asma no alérgica del niño, por lo general, desapa-rece antes de la vida adulta. Ése es el motivo, entre otros, ¿Un niño con asma tiene limitaciones para llevarpor el que algunos médicos prefieren no utilizar este tér- una vida normal?mino para aquellos niños con episodios repetidos de bron- El principal objetivo que los médicos se marcan al tratar acoespasmo desencadenado por virus durante la infancia. un niño asmático es que éste pueda llevar a cabo una vida 139
  • 123. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA especial cuando remiten tras la administración de trata- miento con broncodilatadores. Algunos padres pueden llegar a confundir la difi- cultad respiratoria bronquial con la dificultad para respirar a través de la nariz, y las sibilancias con ruidos presentes en el curso de procesos catarrales; pero el pediatra podrá, fácilmente, sacarles de dudas y, pronto, los propios padres serán capaces de llegar al diagnóstico de una crisis con cierta facilidad y seguridad. Estos síntomas pueden ser provocados por otro tipo de enfermedades que no son asma, por ejemplo, laringotraqueítis, malformaciones pulmonares, pulmonías, fibrosis quística y otras; pero tales patologías son muchoSe debe intentar que el niño asmático mantenga una actividad física menos frecuentes que el asma y no suelen responder aladecuada para su edad. tratamiento broncodilatador, por lo que deberá correspon- der al pediatra que atiende al niño valorar la idoneidad decompletamente normal como la de cualquier otro niño de solicitar alguna prueba complementaria (radiografías, aná-su misma edad. Eso incluye, naturalmente, la escolariza- lisis, etc.), más para descartar la posibilidad de otra enfer-ción, la asistencia a campamentos de verano, excursiones y medad que para confirmar la existencia de asma.la práctica de todo tipo de deportes y aficiones. En el niño de más edad el diagnóstico de asma Es verdad que algunos niños presentan alguna limi- se puede confirmar mediante los mismos procedimien-tación para hacer deportes que requieran esfuerzos inten- tos diagnósticos empleados en el adulto. El estudio de lasos y prolongados pero, por lo general, se puede alcanzar función pulmonar es muy importante, tanto para el diag-un control adecuado. La demostración de ello es el impor- nóstico como para el seguimiento en niños mayores de 7tante número de atletas de élite que son asmáticos desde años. En muchos casos es posible llevarlos a cabo en niñossu infancia. La práctica de un ejercicio controlado debería mayores de 5 años.estimularse en todo niño asmático y, sólo en las épocas en Los marcadores de la inflamación, como el óxidoque estén sufriendo una agudización, deberían abstenerse nítrico exhalado, esputo inducido, etc., también es posibletemporalmente de la realización del deporte. y conveniente efectuarlos en algunos niños para el segui- Lo mismo puede decirse respecto al resto de activi- miento y control de su enfermedad, pero no suelen serdades escolares y lúdicas a las que se ha hecho referencia. necesarios para el diagnóstico. Más adelante veremos cuándo sería conveniente¿Cómo se diagnostica el asma? ¿Qué pruebas o solicitar en los niños asmáticos un estudio alergológico.análisis conviene hacer?Por lo general no se precisa realizar ningún tipo de pruebas ¿Cuáles son las causas más frecuentes del asmacomplementarias. infantil? El diagnóstico de asma en la primera infancia (niños La causa o motivos por los que una persona padece asmamenores de 5 años) es un diagnóstico clínico que el pedia- no se conocen bien.tra es capaz de llevar a cabo con la simple ayuda de un Existen varios factores que influyen en el origen delfonendoscopio. El asma se diagnostica cuando el médico asma, pero ninguno de ellos está presente en todos losque atiende al paciente aprecia una serie de datos carac- afectados.terísticos de la enfermedad. Ninguno de esos datos, por sí La herencia, como ya se ha dicho, es uno de ellos.solo, permite realizar el diagnóstico, que no puede hacerse Las infecciones víricas del aparato respiratorio parecencon una prueba única (análisis, pruebas de alergia, pruebas desempeñar, también, un papel importante en el asma. Elde función respiratoria…), sino con la valoración global de catarro, la gripe y otras infecciones parecen influir en ella,los síntomas del paciente. Los síntomas antes referidos especialmente como desencadenantes de las crisis, ensuelen ser suficientes para un correcto diagnóstico, en niños atópicos con mucosas previamente inflamadas.140
  • 124. EL ASMA EN LA INFANCIA La alergia es el principal factor que se relaciona con ¿Cómo se sabe si el asma de un niño es o no deel desarrollo de asma y la persistencia de la enfermedad causa alérgica?más allá de la infancia, hasta el punto de que más del 80% La parte más importante del estudio alérgico es la realiza-de los niños mayores de 5 años que sufren asma presenta ción, por parte del alergólogo, de una correcta y muy meti-sensibilización alérgica a algún alérgeno (ácaros, mohos, culosa historia clínica, en la que se trata de relacionar lospólenes, epitelio de animales, etc.). síntomas que el niño presenta con las condiciones de su También es distinta la predisposición al asma hábitat, los lugares frecuentados, las aficiones del propiodependiendo de la edad, el sexo, la exposición al humo niño y sus familiares, etc.del tabaco, la polución ambiental, el tipo de trabajo y otras Tras la realización de la historia clínica, usualmentemuchas circunstancias. el médico suele ya sospechar si el asma que padece el niño Actualmente se piensa que en cada paciente asmá- es o no alérgica y qué tipo de alérgenos pueden estar impli-tico se dan una serie de circunstancias particulares que cados en un niño en particular. Procede, entonces, a la rea-provocan su asma. Por ello, cada paciente ha de ser eva- lización de unas pruebas cutáneas con los alérgenos másluado de manera individual, atendiendo a los factores par- frecuentes del medio en el que el niño vive y con aquellosticulares que provocan su enfermedad. otros alérgenos sospechados por la historia. Estas pruebas no resultan dolorosas y su realización es muy segura. En¿Qué importancia tiene la alergia en el asma caso de dudas, bien porque la piel del niño no sea lo sufi-infantil? cientemente reactiva o por otros motivos, puede llevarse aLa alergia es el principal factor determinante de que un cabo una determinación de IgE específica a los alérgenosasma infantil persista en la edad adulta. En otras palabras, sospechosos mediante un análisis de sangre.cualquier niño diagnosticado de asma, independiente- El resultado de una prueba cutánea o de una deter-mente de su edad o de la edad de inicio de los síntomas, minación sérica positiva no implica, obligatoriamente, queque presente sensibilización alérgica (pruebas de aler- aquella positividad sea la causa del asma que padece elgia positivas) a alguno de los alérgenos frecuentes en su niño. Se requiere para ello, al menos, una relación directamedio tiene un riesgo muy superior de seguir presentando entre la positividad encontrada y los síntomas que el niñoasma en la edad adulta que aquellos niños con asma que aqueja.no se hayan sensibilizado a ningún alérgeno. Cuando existen dudas, o en caso de niños con posi- Sin embargo, el hecho de que un niño esté sensi- tividades a múltiples alérgenos, pueden llevarse a cabobilizado a un alérgeno no significa que exista una relación pruebas de provocación bronquial o nasal. Estas últimas,causal directa entre esa sensibilización y el padecimiento por su seguridad, son especialmente útiles en el niñode asma. Por ello es muy importante poder determinar la debido a que normalmente a los síntomas de asma se sue-relevancia clínica concreta que una determinada sensibili- len asociar síntomas nasales. La reproducción de la sinto-zación alérgica (por ejemplo, una prueba alérgica positiva matología del niño, de un modo controlado, tras provoca-a ácaros del polvo doméstico o a epitelio de gato) tiene ción bronquial o nasal, demuestra la implicación etiológicaen el padecimiento del asma de un niño concreto. Ésa es del alérgeno testado en la patología del paciente.la labor del alergólogo, a quien corresponde relacionar losdatos obtenidos en la historia clínica con los resultados de ¿A qué edad se puede hacer un estudio alérgico?las pruebas de alergia, pruebas de laboratorio y otras técni- Las pruebas de alergia son positivas a cualquier edadcas, como las pruebas de exposición al alérgeno. cuando el niño en el que se realizan está sensibilizado. Dependiendo de la zona geográfica en la que vive Este hecho es fácilmente comprobable en el caso de niñosel niño varían los alérgenos responsables del asma infantil. alérgicos a leche de vaca, que pueden sensibilizarse a losLos ácaros del polvo doméstico y las cucarachas son algu- pocos meses de vida.nos de los alérgenos más frecuentes en las zonas costeras. Sucede, sin embargo, que la causa más frecuenteEl polen de las flores, malezas y hierbas en las zonas de de asma en niños menores de 3 años son los virus y nointerior, el pelo de los animales y los mohos se reparten la alergia. Pocos niños de menos de 3 años han tenido elpor igual. Otros alérgenos relacionados con la profesión o tiempo suficiente para sensibilizarse (hacerse alérgicos) aaficiones de los padres pueden, también, estar implicados. alérgenos como los ácaros, mohos, pólenes o epitelio de 141
  • 125. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAanimales. En tales niños el estudio alérgico será, por tanto,negativo. Desde un punto de vista práctico, un estudio alér-gico resulta innecesario en niños cuya asma haya comen-zado antes de los 3 años y presenten, exclusivamente, exa-cerbaciones de asma de tipo no recortada (en especial, sino existen antecedentes familiares de padecimientos alér-gicos y tampoco el niño presenta otro tipo de patologíasugestiva de ser alérgica como la dermatitis atópica, urti-caria desencadenada por la ingesta de alimentos o rinitisalérgica). Existe una prueba de laboratorio (el Phadiatop La dermatitis atópica es un factor predisponente de asma en lainfant) que, en caso de dudas, puede realizarse antes de infancia.remitir al niño a un especialista para la realización de unestudio alérgico. Esta técnica de laboratorio es capaz de Se ha visto claramente cómo los niños con asmadetectar al 80% de niños de esas edades que son alérgicos. alérgica a ácaros mejoran espectacularmente cuando se A todo niño asmático que, independientemente de mudan a poblaciones de alta montaña libre de ácaros,su edad y de la gravedad de su asma, manifieste episodios pero tal medida no es realizable la mayoría de las veces.de asma o de sibilancias, apiréticas (sin fiebre), recortadas, Se prescribe el uso de fundas antiácaros para col-no relacionadas con infecciones víricas, debería realizár- chones y almohadas; la ausencia de alfombras, cortinas,sele un estudio alérgico con el fin de, en caso de positivi- peluches, etc., en la habitación de los niños; la limpieza dedad, aplicar en él las medidas preventivas más pertinentes. sus domicilios con mopa húmeda, y la aspiración de sofás y otros elementos que puedan acumular polvo con aspira-¿Cómo se trata el asma? dores dotados de filtros HEPA; todo esto es recomendableEn el tratamiento del niño asmático hay tres pilares impor- para los niños con alergia a los ácaros, aun cuando sepa-tantes que es preciso atender: medidas de prevención, tra- mos que su eficacia es limitada.tamiento farmacológico y educación. Evitar el contacto directo e indirecto con mascotasDentro de las medidas preventivas se debe evitar el domésticas a las que los niños están sensibilizados es unacontacto con los alérgenos y los diferentes desencade- medida muy eficaz pero, a veces, difícil de llevar a cabonantes que causan el asma. Éste es un primer paso que, por factores psicosociales. Aun así, debería recomendarsesi se pudiera lograr al 100%, sería la medida más eficaz. a todos los niños con asma alérgica grave sensibilizados aDesafortunadamente, su consecución resulta muy difícil epitelio de animales.en la mayoría de los casos. El humo del tabaco y los irritan- Más difíciles todavía son las medidas de prevencióntes inespecíficos (contaminación, cambios de temperatura, de los niños alérgicos a mohos o pólenes.olores fuertes, etc.) perjudican a todo niño asmático, sea o Cuando estas medidas de prevención fracasan enno alérgico, por lo que deben prevenirse todos ellos. el control de la enfermedad puede intentarse la inmuno- No existe ningún modo práctico de evitar las infec- terapia o vacuna contra la alergia, única herramienta tera-ciones por virus. Se ha propugnado retrasar la asistencia de péutica que se ha mostrado eficaz en la modificación de lalos niños pequeños con asma a las escuelas infantiles, pero historia natural de la enfermedad.no está claro que esa medida impida las infecciones víricas; En la actualidad existen buenos fármacos antiasmá-y la vacuna contra el virus de la gripe se ha demostrado ticos, muy eficaces y de gran seguridad que, básicamente,muy poco eficaz, puesto que en el mejor de los casos sólo se subdividen en fármacos de mantenimiento o controla-previene de una de las muchas infecciones víricas que un dores, y fármacos de rescate.niño asmático puede padecer a lo largo de un año. Los principales fármacos de mantenimiento son Algo similar sucede con las medidas para evi- los corticoides inhalados. Son medicamentos muy efica-tar el contacto con ácaros, mohos, pólenes y epitelio de ces con los que se suele alcanzar el control de la enferme-animales. dad en la mayoría de los niños asmáticos, a dosis bajas o142
  • 126. EL ASMA EN LA INFANCIAmoderadas, y que, por lo general, no provocan ningún tipo de ellos, su asma remitirá por completo antes de alcanzarde efectos secundarios. la vida adulta y no tendrán más riesgo de padecer asma Una alternativa válida a los corticoides inhalados o cualquier otra enfermedad alérgica, en el futuro, queson los antileucotrienos (montelukast), que tienen la ven- el de otros niños de su edad que no hayan padecido esataja de poder ser administrados por vía oral. Su poder anti- enfermedad. En un 20% de los casos, sin embargo, el asmainflamatorio es el equivalente al de los corticoides inhala- puede persistir. Se trata, por lo general, de niños atópicos,dos a dosis bajas. hijos de padres asmáticos o con otras enfermedades alér- Deberá ser el pediatra el que, de acuerdo con la gra- gicas. Su asma no alérgica puede llegar a remitir o a mejo-vedad de la enfermedad y el tipo de asma que presente el rar, pero su atopia les predispone a la sensibilización alér-niño, decidirá el uso de unos u otros, o una combinación gica que, de producirse, hará que reaparezca o se agravende ambos. sus síntomas de asma. Si, aun así, no se logra el control de la enfermedad, Un segundo grupo está compuesto por niños afec-el niño debería ser valorado por un especialista que eva- tados de asma alérgica. En ellos la evolución favorable esluará la conveniencia de aplicar otras medidas terapéuti- mucho menos frecuente y lo habitual es que atraviesencas: fármacos que combinen corticoides inhalados con épocas de mayor o menor intensidad, dependiendo debroncodilatadores de larga duración, teofilinas, anticuer- muchas circunstancias, a veces predecibles (lugar de resi-pos anti-IgE, o una combinación de algunos de ellos. dencia, contacto con animales, etc.) y otras, sin motivo Los fármacos de rescate deben ser utilizados aparente.cuando el niño acuse los síntomas. Los broncodilatadores En estos niños, sólo la inmunoterapia ha demos-de acción corta (salbutamol) constituyen la primera línea de trado influir en la evolución natural del asma, aumen-tratamiento; la vía inhalatoria es la de elección por su tando el porcentaje de niños que quedan libres de lamayor efectividad y menores efectos secundarios, y deben enfermedadutilizarse con cámaras espaciadoras o con dispositivos depolvo seco. La dosis recomendada para cada pacientedebe ser fijada por el pediatra, y dependerá de la gravedad Bibliografíade las crisis y la respuesta que el niño haya tenido a estos Castillo, A., J. De Benito, A. Escribano, M. Fernández, S. García de Lafármacos en otras crisis. Rubis, J. Garde, y L. García Marcos. «Consenso sobre tratamiento Cuando el niño no mejora suficientemente tras las del asma en pediatría». An Pediatr, 67 (3), (2007): 253-273.primeras administraciones de los broncodilatadores inha- García-Marcos, L., J. M.ª Garde, A. Escribano, y F. Malmierca. Asmalados, se debe consultar con su médico o en una unidad de en pediatría. Edipharma, 2002.Urgencias, para decidir el tratamiento y la conveniencia ono de añadir corticoides por vía oral. Garde, J. M.ª «Asma Infantil II: Tratamiento de la crisis aguda. Tratamiento de la intercrisis. Criterios de curación». En M. A. Martín¿Se cura el asma? ¿Cuál es el pronóstico de un niño Mateos, Tratado de alergología pediátrica. Madrid: Ergon, 2010.con asma? Muñoz López, F. «Asma infantil I: Concepto, etiopatogenia, formasNo hay una respuesta que sirva para todos los casos, pero clínicas y métodos diagnósticos». En M. A. Martín Mateos, Tratadosí hay respuestas claras que se pueden dar a cada niño en de alergología pediátrica. Madrid: Ergon, 2010.particular. Vidal Pan, C., J. M.ª Garde Garde, y M. J Álvarez Puebla. «Formas Como ya se apuntó previamente se puede distin- especiales de asma: edad infantil, edad avanzada, asma inducidaguir entre dos grupos de niños asmáticos. por el ejercicio, asma en el embarazo, enfermedad pulmonar Un primer grupo estaría compuesto por niños con inducida por aspirina, asma de difícil control». En Tratado de aler-asma no alérgica, con un pronóstico excelente. En el 80% gología. Madrid: Ergon, 2007. 143
  • 127. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Resumen • El asma es una enfermedad debida a la inflamación cró- • El diagnóstico de asma es fundamentalmente clínico; se nica de los bronquios. Tal inflamación puede ser provo- basa en los síntomas y en la respuesta al tratamiento. cada por diversas causas: irritantes como el tabaco y la En los niños de más edad debe realizarse, tanto en el contaminación, infecciones víricas, o alérgenos. diagnóstico como en el seguimiento, un estudio de la • Se inicia muchas veces durante la infancia y es más fre- función pulmonar mediante espirometría. El asma que cuente en esta etapa de la vida que en cualquier otra. En perdura más allá de los 6 años suele ser de causa alér- los primeros años de vida 1 o 2 de cada 5 niños padecen gica por lo que, en estos niños, debe realizarse un estu- episodios de obstrucción bronquial reversible, que hace dio alérgico encaminado a conocer los alérgenos más que puedan ser calificados como asmáticos. relevantes que causan su enfermedad para aplicar, en • La evolución clínica de estos pacientes sigue un curso cada caso, las medidas de prevención más adecuadas. muy variable entre individuos, y en un mismo individuo • Existen muy buenos fármacos para tratar el asma, efi- a lo largo del tiempo, pudiendo perdurar durante la vida caces y seguros, que permiten alcanzar el control de la adulta del paciente. enfermedad en la mayoría de los niños. El objetivo del • El asma no alérgica, que aparece en niños muy peque- tratamiento es que el niño asmático pueda hacer una ños, en más del 80% de los casos evoluciona espon- vida completamente normal (escolar, deportiva, etc.), táneamente hacia la curación; pero el asma alérgica objetivo que se logra en la gran mayoría de los pacientes. tiende a la cronificación. Sólo la inmunoterapia es capaz de modificar esta evolución natural de la enfermedad.144
  • 128. Capítulo 14El asma en el trabajoDr. Santiago Quirce GancedoMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Hospital Universitario La Paz, Madrid¿El ambiente laboral puede influir en el asma? hiperreactividad bronquial (tendencia de los bronquios aEn los adultos que padecen asma bronquial, especial- contraerse excesivamente por distintos estímulos); e infla-mente cuando la enfermedad es de comienzo reciente, mación bronquial debida a causas y condiciones atribui-es muy importante considerar que la causa del asma o su bles a un determinado medio laboral, y no a estímulos queempeoramiento pueden deberse a la exposición a sustan- se encuentran fuera del trabajo. Se distinguen dos grandescias que se encuentran en el ambiente laboral. tipos de AO en función del mecanismo presuntamente implicado:¿Qué tipos de asma relacionada con el trabajoexisten? • Inmunológica: tiene un período de latenciaEl asma relacionada con el medio laboral se clasifica en dos (desde que comienza la exposición hasta quegrandes grupos: se desarrollan los síntomas), y engloba todos los casos en los que existe un mecanismo inmu- 1. Asma ocupacional propiamente dicha, causada nológico documentado o probable, que puede por agentes específicos que se encuentran en el estar mediado por anticuerpos IgE o no. Incluye lugar de trabajo. la mayor parte de los agentes de peso molecular 2. Asma exacerbada en el trabajo, que es el asma alto (>1.000 daltons) y algunos de peso molecular preexistente que empeora por la exposición a bajo (<1.000 daltons). diversos estímulos que suceden en el trabajo. • No inmunológica: generalmente no existe un período de latencia, está representado por el sín- La diferenciación de ambos tipos es muy impor- drome de disfunción reactiva de las vías respira-tante porque el tratamiento, el pronóstico y las repercusio- torias (RADS) o, de forma más amplia, por el asmanes médico-legales son distintos. inducida por agentes irritantes.¿Qué es el asma ocupacional o profesional? ¿Qué se entiende por asma exacerbada enEl asma profesional, habitualmente denominada asma el trabajo?ocupacional (AO), se define como una enfermedad caracte- Se define como el asma previa o concomitante querizada por la existencia de limitación variable al flujo aéreo; empeora en el lugar de trabajo por la exposición a 145
  • 129. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA TABLA 1. Riesgo de asma atribuible a la exposición laboral en distintos países Riesgo País atribuible Autores/Año (porcentaje) Canadá 18 Johnson y cols. 2000 Finlandia 5 Karjalainen y cols. 2000 Nueva Zelanda 2 Fishwick y cols. 1997 Noruega 19 Bakke y cols. 1991 España 9 Kogevinas y cols. 1996 España 20 Monsó y cols. 1998 EE. UU. 12, 15 Blanc y cols. 1987, 1996 Varios 7 Kogevinas y cols. 1999Los veterinarios se encuentran entre los profesionales con mayorriesgo de padecer asma. Media (rango) 13,5 (2-20)sustancias irritantes en concentraciones no tóxicas o por desarrollado en muchos países. En España comenzóestímulos físicos. El empeoramiento del asma preexistente en el año 2002 en Asturias, Cataluña y Navarra, y se hanen el trabajo debido a estímulos inespecíficos es el prin- observado unas incidencias de 48,4; 77,2; y 75,8 casos porcipal diagnóstico diferencial del AO, y posiblemente la millón y año. Según los datos de un registro de notificacióncausa más importante de errores diagnósticos. También voluntaria de enfermedades respiratorias de origen labo-debe tenerse en cuenta que una historia de asma previa ral (EROL) recientemente desarrollado en algunas regionesno excluye la posibilidad de que un paciente pueda desa- españolas, como Cataluña, los agentes etiológicos del AOrrollar AO tras un período de exposición en el trabajo. más frecuentemente implicados fueron los isocianatos (15,5%), los persulfatos utilizados en peluquería (12,1%) y¿Es frecuente el asma ocupacional? los productos de limpieza (8,6%).El AO es la enfermedad respiratoria de causa profesionalmás frecuente en la mayoría de los países industrializados.El asma de origen laboral adquiere gran importancia por FIGURA 1. Tipos de asma relacionada con el trabajosus implicaciones clínicas, socioeconómicas y médico-legales, por lo que el diagnóstico precoz es fundamental.Los datos disponibles indican que alrededor del 10-15% ASMA RELACIONADA CON EL TRABAJOde todos los casos de asma en adultos tiene un origenlaboral. Un estudio realizado en Estados Unidos muestra Desencadenantes Inductoresque aproximadamente en uno de cada diez pacientes conasma tratados en Atención Primaria existe una posible aso- Irritantes Irritantes Alérgenos/ciación entre la exposición laboral y esta patología. En un (concentraciones (conc. tóxicas) Sensibilizantes moderadas/altas) Sin latencia Latenciaestudio europeo realizado en la población general se haencontrado que el 0,2-0,5% de los adultos jóvenes presen-tan asma relacionada con su trabajo. En España, el riesgode asma atribuible a la exposición laboral se sitúa entre el9 y el 20%. La tabla 1 muestra los datos de riesgo de asma Asma exacerbada Asma ocupacional Asma ocupacional en el trabajo no alérgica alérgicaatribuibles a la exposición laboral en distintos países.¿Existen datos epidemiológicos en España? Es importante distinguir el asma exacerbada en el trabajo del asmaLos sistemas de vigilancia a través de registros permi- ocupacional, que puede tener un mecanismo alérgico o ser inducidoten estimar la incidencia del AO. Estos programas se han por irritantes en concentraciones altas (asma no alérgica).146
  • 130. EL ASMA EN EL TRABAJO Europeo de Salud Respiratoria (ECRHS), fueron los técni- cos de laboratorio, los pintores (con pintura a pistola, que contiene isocianatos), los panaderos, los trabajadores de la industria del plástico y de la goma, los soldadores y los empleados en tareas de limpieza. ¿Dónde se encuentra información sobre los agentes causales del asma ocupacional? Existen listados exhaustivos de las principales sustancias causantes de AO de mecanismo inmunológico en varias publicaciones y páginas webs, como http://www.hse.gov. uk/asthma/substances.htm o http://www.occupationa- lasthma.com/occupational_asthma_causative_agents.aspx.La pintura con pistola es una actividad de riesgo por la exposición a En la tabla 2 se muestran las principales causas deisocianatos. AO de mecanismo inmunológico y las profesiones más fre- cuentemente afectadas.¿Cuáles son las causas más frecuentes de asma Las sustancias capaces de causar asma por suocupacional? acción irritante son: vapores, gases, aerosoles de líqui-Las profesiones con un mayor riesgo de asma, según los dos o partículas que tienen un efecto tóxico directo enresultados observados en la muestra española del Estudio las vías respiratorias. La penetración y toxicidad de estas TABLA 2. Principales sustancias causantes de AO inmunológica y profesiones afectadas Agente Profesión o actividad industrial Sustancias de peso molecular alto Epitelios y orina de animales Veterinarios, trabajadores con animales Proteínas de marisco, huevo, leche Manipuladores de alimentos Ácaros de depósito Granjeros, ganaderos Deyecciones, plumas y ácaros de aves Granjas avícolas Harina de cereales, soja Panaderos, manipuladores de grano Enzimas (alfa-amilasa, celulasa, papaína, pepsina, bromelina) Industria alimentaria y farmacéutica Enzimas de Bacillus subtilis Industria de detergentes Polvo de ispaghula (Psyllium) Manufactura de laxantes, enfermeras Serrín de madera (samba, ramín y otras) Trabajadores de aserraderos, carpinteros Látex Personal sanitario, manufactura de la goma Gomas vegetales (guar, arábiga) Industria alimentaria y farmacéutica Sustancias de peso molecular bajo Isocianatos Pintura a pistola, manufactura del plástico, poliuretano, aislantes Anhídridos ácidos Industria del plástico, resinas epoxi Persulfatos Peluquería, cosmética Acrilatos Manipuladores de pegamentos, prótesis Sales de platino, vanadio Trabajadores de refinería Sales de níquel, cromo Trabajadores de chapado, niquelado, soldadores Fármacos (antibióticos, piperazina, cimetidina, metildopa) Industria farmacéutica Desinfectantes (glutaraldehído, cloramina T) Personal sanitario Tintes reactivos Industria textil 147
  • 131. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAsustancias va a depender de su solubilidad y del tamañode las partículas. Los agentes etiológicos implicados en el FIGURA 2. Mecanismos implicados en la patogenia del asma ocupacionalasma inducida por irritantes son muy variados, pero losmás frecuentemente citados son el dióxido de azufre, elcloro, el amoníaco y diversos ácidos y humos. Exposición en el trabajo Irritantes (niveles altos)¿Por qué se produce el asma ocupacional? AlérgenosEl desarrollo de esta enfermedad depende de la proceden- Sensibilizantes químicoscia, concentración y tipo de exposición ambiental, de las Período de latenciacondiciones de trabajo, factores de higiene industrial, así Sensibilizacióncomo de la respuesta individual de cada persona expuesta. • Mediada por IgE • No mediada por IgEPuede ocurrir, por tanto, que en concentraciones altas ASMA OCUPACIONALun determinado agente cause una respuesta de bronco-constricción debido a su acción irritante, y en condicionesde exposición subirritante pueda producir una respuesta detipo inmunitario. instancia, provocarán una reacción inflamatoria en las vías Existen más de 575.000 productos empleados en la respiratorias, característica del asma.industria que son potencialmente nocivos para el aparato Por otro lado, una gran parte de las sustancias quí-respiratorio. Alrededor de 350 de estas sustancias protei- micas de bajo peso molecular causantes de AO operan acas naturales o agentes químicos de bajo peso molecular través de un mecanismo no mediado por IgE, pero proba-han sido implicados como agentes etiológicos del AO. blemente inmunológico. Es probable que en estos casos Aunque la respuesta inmunitaria frente a estos intervenga la hipersensibilidad de tipo celular o tardía.agentes puede estar mediada tanto por anticuerpos comopor células, el mecanismo más frecuentemente implicado ¿Qué es el síndrome de disfunción reactivaes el dependiente de anticuerpos IgE específicos, especial- de las vías respiratorias?mente en el AO causada por agentes de peso molecular El síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratoriasalto. o RADS fue inicialmente descrito en 1985. En esta primera La figura 2 muestra los mecanismos implicados en descripción se hacía referencia a 10 pacientes que desarro-la patogenia del AO. llaron síntomas de asma tras una única exposición a altas concentraciones de diferentes gases, humos o vapores con¿Cómo se produce el asma ocupacional de origen propiedades irritantes. En todos los casos, la exposición ainmunológico? concentraciones tóxicas de estos agentes se produjo deLa mayoría de las sustancias de alto peso molecular que forma accidental o en condiciones de escasa ventilación,causan AO son proteínas de procedencia animal o vegetal generalmente en el medio laboral o como consecuenciaque actúan a través de un mecanismo alérgico mediado de accidentes. La duración de la exposición osciló desdepor inmunoglobulina E (IgE). Estas proteínas se compor- pocos minutos hasta 12 horas, y en cinco de los casos latan como antígenos completos que estimulan la síntesis duración fue igual o inferior a 15 minutos. El intervalode IgE. No obstante, algunas sustancias químicas de bajo desde la exposición al agente irritante hasta el comienzopeso molecular necesitan combinarse con proteínas trans- de los primeros síntomas de broncoespasmo varió de esca-portadoras, formando un complejo hapteno-proteína que sos minutos a un máximo de 12 horas. Una de las caracte-también estimulará la síntesis de IgE. Cuando estas sus- rísticas más importantes fue la persistencia de los síntomastancias son inhaladas, se unen a la IgE específica que se de tipo asmático, durante al menos 3 meses, una vez finali-encuentra en la superficie de unas células denominadas zada la exposición y el tratamiento del episodio agudo. Enmastocitos y basófilos, desencadenando una secuencia todos los individuos se detectó hiperreactividad bronquial.de acontecimientos celulares que conducirán a la libera- Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de enferme-ción de mediadores preformados o recién sintetizados, y al dad respiratoria antes de la exposición accidental a estasreclutamiento y activación de otras células que, en última sustancias.148
  • 132. EL ASMA EN EL TRABAJO¿Puede producirse el asma por exposición un individuo ya sensibilizado. Varios estudios han demos-repetida a sustancias irritantes? trado la existencia de una clara relación entre el grado deSe ha observado que la exposición repetida a concentra- exposición a una sustancia potencialmente sensibilizanteciones altas de sustancias irritantes puede desencadenar y la aparición de síntomas de asma o de hiperreactividadun proceso asmático. bronquial. La duración de la exposición, sin embargo, Se han identificado dos tipos de presentación clínica no parece ser un factor tan crítico, ya que el 40% de losdel asma por irritantes: por un lado, el asma de comienzo pacientes con AO tiene síntomas en los dos primeros añossúbito, análogo al RADS; y un segundo tipo de comienzo no de exposición, y en el 20% los síntomas de AO aparecen atan súbito. En este último tipo, la exposición a la sustancia los diez años de exposición. En el caso del asma por agen-irritante implicada no era masiva; tenía una duración mayor tes irritantes también se ha encontrado que el riesgo dede 24 horas, y el comienzo de los síntomas de asma se pro- sufrirlo depende del grado e intensidad de la exposición aducía de forma más lenta y progresiva. El mecanismo impli- agentes irritantes tóxicos.cado en este tipo de asma causada por exposición reiteradaa concentraciones moderadas-altas de irritantes podría ser ¿Los individuos alérgicos tienen mayor riesgodistinto, y se ha señalado que la atopia (o sensibilización a de sufrir asma ocupacional?aeroalérgenos comunes) y el antecedente de asma previa La atopia parece ser un factor predisponente para la sen-podrían contribuir de un modo significativo a su aparición. sibilización a sustancias laborales de peso molecular alto,Este tipo de asma es importante porque es el que pueden como ocurre por ejemplo para los alérgenos derivados desufrir los trabajadores de la limpieza u otro tipo de personal animales de laboratorio o el látex. Por el contrario, la atopiaexpuesto a sustancias irritantes o tóxicas, como los equipos no es un factor predisponente para el desarrollo de asmade rescate y las fuerzas de seguridad. causada por sustancias de bajo peso molecular, como por ejemplo los isocianatos.¿Cómo influye la exposición laboral en la aparicióndel asma ocupacional? ¿Cómo influye el tabaquismo?Las propiedades físico-químicas de las sustancias inha- Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar sen-ladas, la concentración y la duración de la exposición, así sibilización y asma frente a sustancias que causan sensi-como las condiciones en que se produce esta exposición bilización mediada por anticuerpos IgE. Parece ser que elson factores relevantes en la inducción de sensibiliza- efecto irritante del humo del tabaco sobre la mucosa bron-ción respiratoria. La intensidad de la exposición necesa- quial favorece la penetración de los alérgenos, facilitandoria para provocar la sensibilización inicial es mayor que su acceso a las células inmunitarias de la submucosa. Así,la que se requiere para desencadenar crisis asmáticas en se ha encontrado que existe una asociación entre el taba- quismo y el desarrollo de AO causado por diversos agen- tes, tanto de alto como de bajo peso molecular, que actúan por un mecanismo dependiente de anticuerpos IgE. ¿Existe una predisposición genética para padecer asma profesional? Probablemente, la sensibilización frente a los alérgenos presentes en el medio laboral está condicionada, al menos en parte, por ciertos factores genéticos, determinados y restringidos por el genotipo del sistema principal de histo- compatibilidad (HLA). Se han descrito asociaciones entre determinados genotipos HLA y la sensibilización a ciertos alérgenos laborales. Por ejemplo, la alergia a animales deEl desarrollo del asma ocupacional depende de la exposición laboratorio se asocia con HLA B15 y DR4; la sensibilizaciónambiental, las condiciones de trabajo y los factores de higieneindustrial, así como de la respuesta individual de cada persona al anhídrido trimelítico se ha relacionado con el HLA DR3,expuesta. 149
  • 133. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAy los individuos con HLA DQB1*0503 parecen estar máspredispuestos a desarrollar asma causada por isocianatos. FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico del asma ocupacional¿Cómo se diagnostica el asma ocupacional?El diagnóstico de AO debe confirmarse de forma precoz y HISTORIA CLÍNICA COMPATIBLEobjetiva, puesto que cuanto más larga sea la duración de ASMA SENSIBILIZACIÓN RELACIÓN DEla enfermedad peor es el pronóstico. El diagnóstico de AO • Obstrucción • Pruebas SINTOMAS DErequiere, en primer lugar, demostrar la existencia de asma reversible cutáneas LA EXPOSICIÓN • HRB • IgE específica LABORALbronquial, y en segundo lugar, confirmar la relación delasma con el medio laboral. Esto implica la existencia de las TEST DE METACOLINAsiguientes características: + Retorno al trabajo No expuesto - Expuesto 1. Una historia clínica compatible. PBE 2. Obstrucción reversible al flujo aéreo (determi- Monitorización FEM PBE nado por espirometría). 3. Si no se detectara obstrucción bronquial, es - + - + necesario demostrar la presencia de hiperreac- tividad bronquial inespecífica (HRB). No asma ocupacional Asma ocupacional No asma 4. Establecer la relación del asma con el ambiente laboral mediante métodos objetivos. 5. Idealmente, identificar el agente etiológico. HRB: hiperreactividad bronquial; PBE: provocación bronquial especí- fica con el agente sospechoso; FEM: flujo espiratorio máximo. El algoritmo diagnóstico del AO se muestra en lafigura 3. Recientemente se ha publicado una normativa clínica era sólo del 63%, mientras que el valor predictivoespañola sobre el asma ocupacional. negativo era del 83%, lo que quiere decir que la historia En el caso del asma por irritantes, el diagnóstico clínica es más útil para descartar el diagnóstico de AOse basa casi exclusivamente en criterios clínicos y en una que para confirmarlo.historia muy detallada sobre el tipo e intensidad de lasexposiciones laborales, así como en la objetivación de la ¿Cómo se valora la exposición ambientalobstrucción bronquial y de la HRB. en el trabajo? Como parte importante de la evaluación de todo paciente¿Cuáles son las manifestaciones clínicas con sospecha de AO, también deben analizarse cuidado-características? samente las características de la exposición ocupacionalLos síntomas típicos incluyen episodios de disnea o y ambiental a agentes potencialmente causantes de AO.fatiga, sibilancias (pitos en el pecho) y tos, que caracte- La valoración debe incluir una anamnesis detallada de losrísticamente aparecen o empeoran en el trabajo y mejo- diferentes puestos de trabajo y tareas, así como de los pro-ran fuera de él. La historia clínica es por lo tanto esencial cesos de producción en los que haya estado involucrado.para el diagnóstico del AO y debe ser lo más detallada Debe investigarse la frecuencia e intensidad de las expo-y exhaustiva posible. No obstante, los síntomas pueden siciones laborales a agentes potencialmente causantesser atípicos tanto en su naturaleza como en su relación de AO. En muchos casos, cabe obtenerlos de los datos detemporal con la exposición en el trabajo. Por ejemplo, los las fichas de seguridad de los productos presentes en elsíntomas pueden desencadenarse una vez concluida la medio laboral, informes de higiene industrial, así como losjornada laboral, lo que es debido a la aparición de res- datos de los registros médicos de los trabajadores expues-puestas asmáticas tardías, que son relativamente fre- tos. También puede ser muy útil realizar una visita de ins-cuentes con los agentes ocupacionales, especialmente pección al lugar de trabajo, para analizar y comprenderlos de bajo peso molecular. En un estudio prospectivo mejor los procesos de producción y las posibles exposicio-se observó que el valor predictivo positivo de la historia nes laborales.150
  • 134. EL ASMA EN EL TRABAJO¿Qué es la hiperreactividad bronquial (HRB) y para análisis visual de los gráficos obtenidos parece ser el mejorqué se utiliza? método para valorar los resultados.La determinación del grado de HRB a agentes farmaco-lógicos broncoconstrictores (metacolina o histamina) es ¿Qué utilidad tienen las pruebas inmunológicas?de utilidad en varios aspectos del estudio del AO. La HRB Cuando existe una sensibilización mediada por IgE a sustan-puede aparecer tras desarrollarse la sensibilización a un cias presentes en el ambiente laboral es posible utilizar prue-agente específico y, por otro lado, la HRB disminuye e bas cutáneas de alergia (prick-test) y pruebas serológicasincluso puede desaparecer tras cesar la exposición laboral. (denominadas CAP o RAST) para su detección. No obstante,La ausencia de HRB (medida inmediatamente después de la presencia de sensibilización a un agente ocupacional nola jornada laboral), cuando un individuo ha estado traba- es suficiente para el diagnóstico de AO, ya que los pacien-jando durante 2 o 3 semanas, prácticamente descarta el tes sensibilizados pueden estar asintomáticos. La respuestadiagnóstico de AO. inmunológica a un determinado agente únicamente signi- La determinación seriada de la HRB en el trabajo y fica que ha existido una exposición sensibilizante previa.fuera de él es un buen método para demostrar que el asmabronquial está relacionada con la exposición laboral. La ¿Son útiles los marcadores de inflamaciónHRB generalmente aumenta durante un período de expo- bronquial en el diagnóstico?sición en el trabajo y disminuye cuando ésta cesa. Esta Los marcadores no invasivos de inflamación bronquial,prueba se utiliza de forma paralela a la monitorización del fundamentalmente el análisis de las células del esputoflujo espiratorio máximo (FEM). No obstante, la medición inducido y la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO),seriada de la HRB no aumenta la sensibilidad ni especifici- son una buena ayuda para el diagnóstico del AO. Además,dad de la monitorización del FEM. Es necesario que el tra- algunas enfermedades similares, como la bronquitis eosi-bajador permanezca un mínimo de 10-14 días sin trabajar nofílica ocupacional, sólo pueden detectarse utilizandopara poder observar una disminución de la HRB. estas técnicas. La proporción de eosinófilos en el esputo está¿En qué consiste la monitorización del flujo aumentada en muchos pacientes con AO inducida porespiratorio máximo? sustancias de alto o bajo peso molecular, aunque en algúnLa monitorización del FEM durante períodos de trabajo y subgrupo de pacientes pueden predominar los neutró-de baja laboral es un método frecuentemente utilizado en filos. La monitorización de la celularidad del esputo y elel diagnóstico del AO. Esta prueba diagnóstica parece ser FeNO puede complementar el resultado de otras técnicasde gran utilidad siempre que se cumplan ciertos requisi- diagnósticas como las mediciones del FEM, la HRB a meta-tos. Antes de comenzar la monitorización del FEM, debe colina o la prueba de provocación específica para estable-estabilizarse el asma y utilizar la mínima cantidad de medi- cer el diagnóstico de AO.cación necesaria para controlar los síntomas. El pacientedebe ser instruido en la correcta utilización del medidor ¿En qué consiste la provocación bronquialde FEM y sobre cómo registrar en un diario los síntomas específica?y el consumo de medicación, así como anotar la jornada La prueba de provocación bronquial específica (PBE) selaboral y el tipo de exposición. La duración del estudio no considera como la prueba de referencia o definitiva paraestá claramente establecida, aunque se ha sugerido que se confirmar el diagnóstico de AO, pero no siempre es nece-registre el FEM durante al menos dos semanas, mientras el sario recurrir a ella. Consiste en la inhalación del agentesujeto está trabajando, y también un mínimo de 10-14 días sospechoso en dosis bajas y progresivamente crecientes,cuando se encuentra fuera del trabajo. sin sobrepasar la concentración irritante. Esta prueba debe Con respecto al número de veces que debe medirse realizarse de forma controlada en un laboratorio especiali-el FEM diariamente, se considera que cuatro mediciones zado, o bien efectuarse en el lugar de trabajo exponiendorepartidas a lo largo del día son suficientes. El uso de medi- al paciente durante períodos de tiempo de duración cre-camentos para el asma no debe cambiarse durante todo el ciente. Tras la provocación bronquial, se debe monitorizarperíodo de monitorización, ya que los resultados pueden de forma seriada y a intervalos cortos el volumen espirato-ser difíciles de interpretar si el tratamiento se modifica. El rio máximo en el primer segundo (FEV1). 151
  • 135. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA El objetivo de la PBE es confirmar la existencia de obstante, la exposición a irritantes puede empeorar los sín-broncoconstricción y/o la aparición o aumento de la hipe- tomas de asma, como ocurre en todo paciente asmático.rreactividad bronquial tras la exposición al agente incrimi- El tratamiento antiasmático debe incluir la utili-nado. La PBE sirve, al igual que la monitorización seriada zación de medicación antiinflamatoria de control (gene-del FEM, para demostrar de forma objetiva que existe una ralmente corticosteroides inhalados), y la utilización derelación entre los síntomas asmáticos del paciente y la broncodilatadores a demanda. El trabajador debe serexposición a un agente presente en el medio laboral. Sin correctamente instruido sobre su asma, las posibles exa-embargo, debido a que la monitorización del FEM puede cerbaciones y signos de alarma, las medidas de controlmanipularse y ser difícil de interpretar, la PBE es la prueba ambiental y desalergenización, así como sobre la correctamás fiable en el diagnóstico del AO. utilización de la medicación. En el caso de alérgenos hidrosolubles de alto pesomolecular, que actúan a través de un mecanismo mediado ¿Desaparece el asma ocupacional al cesarpor IgE, la combinación de una historia compatible, prue- la exposición laboral?bas cutáneas positivas y la demostración de hiperreactivi- Podría esperarse que al finalizar la exposición al agente cau-dad bronquial se asocia con una probabilidad de padecer sante del AO se produjera una completa remisión del asma.AO del 80%, por lo que a veces no es necesario realizar la Sin embargo, este pronóstico favorable sólo se observaprueba de provocación bronquial. en ciertos pacientes con AO (aproximadamente la mitad), mientras que en un porcentaje elevado continúan sinto-¿Cuál es el tratamiento del asma relacionada con máticos y con hiperreactividad bronquial, aunque general-el trabajo? mente sí se observa una importante mejoría al abandonarUna vez que el diagnóstico de AO por una sustancia sen- el trabajo o finalizar la exposición. Por el contrario, la persis-sibilizante se ha confirmado, es imprescindible que cese tencia de la exposición en el trabajo en los pacientes conpor completo la exposición a dicha sustancia, por lo que AO inmunológica produce un deterioro progresivo de losel paciente debe abandonar el puesto de trabajo que le síntomas de asma y de la función respiratoria.afecta. Es importante diferenciar entre AO de mecanismoinmunológico y asma por irritantes, ya que el manejo enambos casos difiere. Los individuos con AO por una sus- Bibliografíatancia sensibilizante deben abstenerse por completo de Bernstein, I. L., M. Chan-Yeung, J. L. Malo, y D. I. Bernstein, eds.exponerse a ella, incluso a concentraciones mínimas. Esto Asthma in the Workplace. 3.ª ed. Nueva York: Taylor & Francisimplica que el trabajador debe ser reubicado en un área Group. 2006.completamente distinta en la misma empresa o tiene quecambiar de profesión. La utilización de respiradores (mas- Malo, J. L., y Chan-Yeung, M. «Agents causing occupational asthma». J Allergy Clin Immunol, 123 (2009): 545-550.carillas, equipos de protección respiratoria) por lo generales ineficaz, ya que incluso exposiciones muy bajas pue- Mapp, C. E., P. Boschetto, P. Maestrelli, y L. M. Fabri. «Occupationalden desencadenar crisis de asma. Ocasionalmente, puede asthma». Am J Respir Crit Care Med, 172 (2005): 280-305.conseguirse una disminución efectiva de la exposicióncambiando los sistemas de producción o aislándolos por Nicholson, P. J., Cullinan, P., Taylor, A. J., Burge, P. S., y C. Boyle. «Evidence based guidelines for the prevention, identification, andcompleto. Cuando no es posible reubicar al trabajador en management of occupational asthma». Occup Environ Med, 62otra área o eliminar por completo del medio laboral la sus- (2005): 290-299.tancia implicada, el trabajador debe solicitar, a través de sumédico de Atención Primaria y Mutua Laboral, la incapaci- Orriols Martínez, R., K. Abu Shams, E. Alday Figueroa, M. J. Cruzdad laboral por enfermedad profesional. Carmona, J. B. Gladis Iturri, I. Isidro Montes, X. Muñoz Gall, et al. Los trabajadores con asma por irritantes pueden Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). «Normativa del asma ocupacional». Archcontinuar en el trabajo, pero en zonas donde haya una Bronconeumol, 42 (2006): 457-474.menor exposición y escaso riesgo de escapes acciden-tales, o tras ser implantadas medidas de control ambien- Sastre, J., y S. Quirce. eds. Patología respiratoria alérgica ocupacio-tal e higiene industrial para disminuir la exposición. No nal. Madrid: Memisa, 2003.152
  • 136. EL ASMA EN EL TRABAJO Resumen• En adultos con asma es muy importante considerar que • El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria la causa o empeoramiento del asma puede deberse profesional más frecuente en la mayoría de los países a la exposición a sustancias presentes en el ambiente industrializados, ya que representan el 10-15% de todos laboral. los casos de asma en adultos.• El asma relacionada con el trabajo se clasifica en: asma • El diagnóstico de asma ocupacional debe confirmarse ocupacional, causada por agentes específicos que se de forma precoz y objetiva, puesto que cuanto más encuentran en el ambiente laboral; y asma exacerbada larga sea la duración de la enfermedad peor es el pro- en el trabajo, que es el asma previa que empeora por la nóstico. El tratamiento de elección es la evitación com- exposición a estímulos laborales. pleta del agente causal.• La diferenciación de ambos tipos es muy importante porque el tratamiento, el pronóstico y las repercusiones médico-legales son diferentes. 153
  • 137. Capítulo 15El asma en el embarazo,el deporte y la obesidadDra. Carmen Vidal PanMédico especialista en Alergología. Jefe del Servicio de Alergia del Complejo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela. Profesora asociada de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela¿Qué importancia tiene el asma en el embarazo? gestación. Resulta tranquilizador que en el momento delEl asma bronquial es la enfermedad que con mayor fre- parto, tan sólo el 10% de las mujeres asmáticas presentacuencia complica el curso del embarazo. Hasta el 4-8% de problemas respiratorios relevantes.las mujeres embarazadas tienen algún que otro problemapor culpa del asma bronquial que padecen. El manejo del ¿Por qué el embarazo puede interferir en el asma?asma durante el embarazo debe tener en cuenta tanto el Durante el embarazo acaecen una serie de cambios mecá-efecto de la propia enfermedad como el de su tratamiento nicos, hormonales y metabólicos que pueden influir ensobre el desarrollo del feto y la salud de la madre. Se trata, el control del asma. Está claro que el embarazo provocapor tanto, de una circunstancia única en la que se ha de modificaciones en la configuración torácica que afectanvelar a la vez por la salud materna y la salud fetal. a la respiración: a) el diafragma sufre un desplazamiento superior y un mayor encurvamiento; b) el diámetro del¿Cómo influye el embarazo en el asma? O, lo que tórax crece, adoptándose un aspecto de tórax en tonel; yes lo mismo, ¿cómo se comportará el asma durante c) los volúmenes pulmonares residuales (el aire que quedael embarazo? atrapado dentro de los pulmones después de hacer unaEl comportamiento del asma bronquial durante el emba- espiración) aumentan. A esto hay que añadir el cambiorazo sigue la regla de los tercios: un tercio de las mujeres hormonal que se produce por el incremento de los nivelesmejoran; otro, empeora y un último tercio permanece de progesterona, que favorecen un aumento en la produc-igual. Curiosamente, el comportamiento se repite en los ción de dióxido de carbono. Ante esta situación y para tra-embarazos sucesivos. Y, aunque esta respuesta no parece tar de contrarrestar dicha elevación, sobreviene una hiper-que aclare mucho un caso concreto, sí es cierto que el ventilación (respiración rápida y superficial), motivo por elasma más grave tiende a empeorar durante el embarazo que la mayoría de las mujeres embarazadas sienten ciertamientras que las formas moderadas y leves tienden a man- dificultad respiratoria, independientemente de padecertenerse estables o, incluso, mejoran. De hecho, el riesgo de asma o no.padecer una crisis de asma durante el embarazo de unagravedad tal que requiera intervención médica está direc- A su vez, ¿influye el asma en el embarazo?tamente relacionado con el estadio de gravedad de asma El asma materna puede acrecentar el riesgo de mortali-previo, y suele suceder durante el segundo trimestre de dad perinatal; de que el feto tenga bajo peso al nacer; o 155
  • 138. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA ¿Se puede emplear la medicación antiasmática sin problemas durante el embarazo? Todos los medicamentos que se emplean para tratar enfer- medades producen efectos secundarios. Sin embargo, en una balanza de riesgo y beneficio, el riesgo que supone una crisis de asma es mayor que el riesgo de tomar la medi- cación. La mayoría de los medicamentos que se emplean por vía inhalada para tratar el asma son seguros durante la gestación. Teniendo en cuenta que, como se ha apun- tado, el comportamiento del asma puede variar durante el embarazo, se debe realizar una valoración de la situación clínica y ajustar la medicación si fuera preciso. ¿De qué manera se puede ver afectado el feto cuando la madre padece asma y no está controlada?En el embarazo, es muy importante que el asma de la madre esté muybien controlada, de modo que la oxigenación del feto sea constante. El asma no controlada puede acarrear una disminución en la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones. Este oxí-la aparición de complicaciones del embarazo como reten- geno es el que, al pasar a la sangre, le llega al feto a travésción de líquidos o hipertensión arterial; mayor trabajo de de la placenta; y lo debe hacer de forma constante paraparto, o los nacimientos prematuros, cuando se compara que su crecimiento y desarrollo sea normal. Es muy impor-con las mujeres no asmáticas. Es importante aclarar que tante, pues, que la respiración y oxigenación de la madretodos estos riesgos guardan relación con el control de sea adecuada.la enfermedad, por lo que es imprescindible realizar uncorrecto diagnóstico y ajustar el tratamiento en función de ¿Se pueden administrar vacunas contra la alergialas necesidades y sopesando el riesgo de los posibles efec- durante el embarazo?tos secundarios de la medicación antiasmática. En la paciente asmática bien controlada que está reci- biendo sus dosis de mantenimiento del tratamiento con¿La paciente asmática que se queda embarazada vacunas (inmunoterapia), no existe ninguna contraindi-debe suspender el tratamiento? cación para que continúe su proceso de vacunación. LasLa respuesta no ofrece duda: absolutamente, no. Siempre vacunas son, por tanto, seguras durante el embarazo. Laque sea necesario, en los casos de asma persistente, los única excepción a esta afirmación se da en el caso de muje-corticoides inhalados serán el tratamiento de elección. res que no tienen su asma bien controlada, si bien tam-El concepto de que la mujer embarazada no debe tomar poco se debe iniciar una vacuna en cualquier sujeto conmedicación debe quedar desterrado. El objetivo ha de asma no controlada, sea hombre o mujer, embarazada oser mantener el asma bronquial bajo control para reducir no. Por último, y en términos generales, no se recomiendael riesgo de exacerbaciones que, en caso de producirse, iniciar la vacunación justo en el momento del embarazodeberán tratarse en forma convencional para reducir al por el hecho de desconocer, en ese caso particular, la posi-mínimo el riesgo en la madre y la hipoxia fetal. Para la ble respuesta a la administración de cada dosis.presencia de síntomas agudos, se elegirá el empleo de losfármacos beta-adrenérgicos de acción corta. La relación ¿Qué es el asma inducida por ejercicio?riesgo/beneficio en el uso de estos fármacos se inclina El asma inducida por ejercicio o broncoespasmo inducidoa favor de su uso siempre que se encuentre indicado. por ejercicio (BIE) son términos que se utilizan para expre-De hecho, la mayoría de las complicaciones que surgen sar el estrechamiento transitorio de la vía aérea que ocurredurante el embarazo en una mujer asmática son debidas durante y tras el esfuerzo físico, y que supone una transito-al inadecuado control de la enfermedad o a una falta de ria crisis de asma. La gran mayoría de los sujetos con asma,diagnóstico. cualquiera que sea su gravedad, pueden llegar a presentar156
  • 139. EL ASMA EN EL EMBARAZO, EL DEPORTE Y LA OBESIDADcrisis en relación con el esfuerzo físico, empeorando consi-derablemente su calidad de vida y limitando su actividad.¿Es muy frecuente el asma inducida porel ejercicio?La frecuencia de afectación varía, igual que lo hace el asmaen general, según la población que se estudie. Se puededecir que el 40-90% de los sujetos ya diagnosticados deasma puede presentar síntomas con el ejercicio físico. Noes fácil dar cifras generales porque los distintos investiga-dores usan métodos distintos para su estudio y diagnós-tico; los factores ambientales (frío, temperatura, humedad)también varían de unos lugares a otros y el asma es unaenfermedad con variabilidad estacional.¿Qué síntomas nota el paciente que tiene asma Los deportes de invierno conllevan más riesgo de producir asma queinducida por ejercicio? los practicados en ambiente templado y húmedo.Normalmente, a los 3-15 minutos de haber realizado ejerci-cio los pacientes pueden notar todos o alguno de los sínto- dos principales hipótesis para su explicación: a) la hipóte-mas siguientes: dificultad respiratoria para llenar el pecho sis térmica, que apoya que todo es debido a una cuestiónde aire, tos, sensación de opresión en el pecho (aunque no de cambio de temperatura (enfriamiento y calentamientose trata de dolor, pues este síntoma es más raro) y la apari- posterior de los bronquios); y b) la hipótesis osmótica,ción de unos ruidos como pitos o silbidos que conocemos que se apoya en el hecho de que para calentar el aire ins-como sibilantes. pirado se evapora agua de la pared de los bronquios, lo que aumenta la irritabilidad bronquial. Se entiende así que,¿Qué se supone que ocurre después? cuanto más frío y seco sea el aire inspirado, mayor será laTras los síntomas y siempre que haya reposo, los pacientes pérdida de calor y de agua desde los bronquios, y másse recuperarán espontáneamente en unos 20-90 minutos. fácil será la aparición de la crisis asmática. Ésta es la razónEste tiempo, lógicamente, se puede acortar si se emplea por la que los deportes de invierno (esquí, patinaje sobremedicación de rescate. Curiosamente, el esfuerzo provoca hielo…) conllevan un mayor riesgo que los practicados endespués un período refractario durante el que el paciente un ambiente templado y húmedo.queda protegido para la realización de ejercicio posterior yque puede llegar a durar hasta varias horas. Este fenómeno ¿El ejercicio es perjudicial para el asma bronquial?es exclusivo del ejercicio, que se considera como el único No, en absoluto. Todo lo contrario, pues el ejercicio regu-desencadenante de asma capaz de inducir un período lar aumenta la capacidad vital y con ello la respiratoria delrefractario y, como se explicará en otro apartado, tiene uti- sujeto asmático. Además, con un entrenamiento y un trata-lidad terapéutica. miento adecuado se pueden reducir los síntomas del asma inducido por ejercicio.¿Por qué el ejercicio físico puede provocar asma?El mecanismo por el que se produce no es totalmente ¿Existe algún ejercicio mejor para los pacientesconocido. Se cree que se inicia por la pérdida de una can- con asma por ejercicio?tidad excesiva de agua, que tiene lugar en los bronquios, Efectivamente, cierto tipo de ejercicio físico es mejor parapara acondicionar los grandes volúmenes de aire que los pacientes que sufren asma durante el esfuerzo: laprovienen del exterior al estado de gas alveolar (el que, natación, por ejemplo. Al nadar, el paciente se expone adespués, pasará a la sangre), en un tiempo relativamente un ambiente húmedo y cálido que no suele provocar cri-corto. El mecanismo último por el que esta pérdida de agua sis de broncoespasmo. Además, la natación fortalece losprovoca la crisis de asma suscita cierta polémica y existen músculos del tórax ayudando a la respiración e, incluso, 157
  • 140. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAfavorece la movilización de las secreciones bronquiales, silas hubiese. Otras actividades interesantes son el excursio-nismo (y caminar, en general), hacer bicicleta, la gimnasia,el golf, algunas formas de atletismo y deportes de marcomo la vela o el surf. Por el contrario, el submarinismoestá formalmente contraindicado en el paciente con asmabronquial por los cambios de presión que se producendentro de la caja torácica, y las dificultades para accedera medicación de rescate si fuera necesaria. Por último, losejercicios en ambiente frío, como los que se realizan en lanieve y el hielo, se pueden permitir tomando alguna pre-caución, como cubrir la boca con bufandas que impidan lainhalación directa del aire frío, que es más capaz de provo-car una crisis.¿Los niños que padecen asma de esfuerzodeberían estar exentos de la asignatura deEducación Física?En absoluto. Como se ha comentado, el ejercicio físico esbeneficioso para el paciente con asma y mucho más enlos niños, ya que aparte de los beneficios ya mencionados(aumento de la capacidad pulmonar), el ejercicio favoreceel desarrollo psíquico del niño, su integración en el grupo,y acrecienta su autoestima. Muchos atletas de élite pade-cen, o han padecido, asma por ejercicio. ¿Hubieran alcan-zado la cima del deporte si no lo hubiesen practicado en Cinta ergométrica para la realización de pruebas de esfuerzo.la infancia y juventud? Posiblemente, no. Eso sí, es impor-tante que los profesores de Educación Física se encuentren de provocar asma, es fácil comprender que se suman facto-al tanto de la situación y sepan actuar, ayudando al niño res que aumentan el riesgo. Esto mismo se puede decir desi se presenta una crisis. Sólo se evitará la realización del la exposición a agentes irritantes como la propia poluciónejercicio si el paciente no se encuentra estable y sufre los ambiental, que pueden actuar como desencadenantes.síntomas ya antes del inicio del esfuerzo, pues se podríaempeorar la situación clínica. ¿Cómo se diagnostica el asma inducida por ejercicio?¿Un paciente alérgico al polen puede tener más La historia clínica arrojará la sospecha, que deberá ser con-problemas al realizar ejercicio en los meses de firmada mediante una prueba de esfuerzo. Esta pruebaprimavera? consiste en comparar la función pulmonar antes y despuésLa respuesta es sí. Los pacientes con asma inducido por de realizar un esfuerzo físico, tratando de averiguar si tras elejercicio son sensibles a la exposición al aire frío y seco. ejercicio se produce una disminución de los parámetros deCuando un paciente respira por la boca, y no por la nariz la función pulmonar (concretamente del aire que es espi-porque padece una obstrucción nasal, el aire que llega a rado en el primer segundo, lo que llamamos VEMS). Paralos bronquios no se ha calentado ni humidificado y puede llevar a cabo la prueba, el paciente debe correr duranteprovocar una crisis. El paciente alérgico al polen (o a cual- unos 6-7 minutos en un tapiz rodante, aunque puede serquier otro alérgeno) no correctamente tratado suele tener necesario reproducir las condiciones ambientales en lasproblemas para respirar correctamente por la nariz. Si a ello que el asma aparece, y realizar un esfuerzo, por ejemplo,se suma el hecho de que la propia presencia del alérgeno al aire libre. Éste ha de ser de cierta intensidad, y se reco-(polen, en este caso) en el ambiente es por sí mismo capaz mienda que mantenga la frecuencia cardíaca sobre el 80%158
  • 141. EL ASMA EN EL EMBARAZO, EL DEPORTE Y LA OBESIDAD que tenga prescrita y esperar tranquilo a que haga su FIGURA 1. Registro de una prueba de esfuerzo efecto, respirando lentamente y, de preferencia, sentado positiva o de pie (no acostado). El asma inducido por ejercicio no suele requerir medidas excepcionales, y sólo si la situación empeora y no se controla, se acudirá a Urgencias. ¿A qué son alérgicos los pacientes que padecen asma con el esfuerzo? La atopia, entendida como sensibilización a aeroalérgenos ambientales, y el asma son dos conceptos íntimamente relacionados, no sólo por el carácter etiológico alérgico del asma bronquial, sino también por la estrecha asociación que existe entre el número de pruebas cutáneas positi- vas y el grado de hiperreactividad bronquial. El riesgo de presentar asma por el esfuerzo entre atletas aumenta con- siderablemente (hasta 42 veces en el caso de nadadores; 97 veces en corredores de largas distancias, y 25 entre losLos parámetros espirométricos muestran un descenso significativo velocistas) cuando los deportistas son alérgicos. Dado quedel VEMS (FEVI en la figura) tras el esfuerzo. el estudio alergológico es siempre factible, se debe aconse- jar ante una clínica de asma inducido por ejercicio, pues, ende su valor máximo teórico (220 – edad en años). Una vez caso de que se detecte alguna sensibilización relevante, lasfinalizado el ejercicio, se realizan una serie de espirome- medidas de evitación y control ambiental pueden resultartrías separadas entre sí varios minutos, y se compara el de utilidad para minimizar el riesgo de inflamación crónica.resultado con el obtenido antes del inicio de la prueba. Seconsidera que la prueba es positiva cuando se observa un Con los problemas de dopaje que se detectan,descenso superior al 10% del valor basal (véase figura 1). en ocasiones, entre los deportistas, ¿cuál es la legislación actual en relación con el diagnóstico¿Qué se puede hacer para no tener asma por que permita a los deportistas utilizar suejercicio? tratamiento sin considerar que se han dopadoEn primer lugar, es preciso un correcto diagnóstico por para conseguir mejores resultados deportivos?parte del médico especialista. Sólo tras el diagnóstico se Se debe redactar un expediente basado en la mejor prác-puede establecer el mejor tratamiento, que dependerá tica médica actual que contenga:del grado de asma de cada paciente en particular. Antesde iniciar el esfuerzo intenso, es necesario el calenta- 1. La totalidad de la información contenida enmiento y tomar la medicación prescrita. Obviamente, se la historia clínica relacionada con la situaciónrecomienda evitar la exposición a humos, olores irritantes, médica que justifique la autorización.temperaturas extremas, etc., que podrían favorecer la apa- 2. Un informe global del examen clínico, que serición de la crisis. refiera especialmente al sistema respiratorio. 3. Un informe de espirometría con la medida delY si a pesar de todas las medidas aparecen los volumen espiratorio forzado en un segundosíntomas, ¿qué puede hacer el paciente? (VEMS).Se aconseja, en primer lugar, interrumpir el esfuerzo, pero, 4. En caso de obstrucción de las vías respiratorias,si los síntomas son leves, puede continuarse con una recu- se repetirá la espirometría tras la inhalaciónperación lenta, realizando ejercicios de respiración contro- de un agonista beta-2 de acción rápida paralada, haciendo respiraciones progresivamente más lentas y demostrar la reversibilidad del broncoespasmo.profundas a medida que remitan los síntomas. Si los sínto- 5. En el caso de obstrucción irreversible de lasmas son importantes, deberá administrarse la medicación vías respiratorias, se efectuará una prueba de 159
  • 142. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA provocación bronquial con objeto de estable- adaptación o elasticidad pulmonar del sujeto asmático cer la presencia de hiperreactividad de las vías cuando aumenta de peso. Al ganar peso, se amplía el respiratorias. tejido adiposo y con ello la masa de tejido que se debe 6. El nombre exacto, la especialidad y las señas movilizar, mermando la ventilación pulmonar. Además, el (comprendido el teléfono, correo electrónico y propio tejido adiposo favorece una situación de inflama- fax) del médico que realice el examen. ción crónica que repercute a nivel pulmonar. No se debe olvidar que el asma bronquial es, en sí misma, una enfer-¿Qué medicación pueden utilizar los deportistas medad inflamatoria.que sufren asma inducido por el ejercicio?Según el último BOE publicado en diciembre de 2010 y ¿La dieta influye en el asma?de acuerdo con la Agencia Mundial Antidopaje (AMA), Algunos estudios científicos apoyan el papel beneficiosose permitirá el uso de medicación por vía inhalada, pero de ciertos agentes de la dieta en el asma. Así, por ejem-no por vía sistémica (oral, intravenosa, etc.). Citamos plo, hay carotenos como el licopeno, que se encuentra entextualmente: tomates y frutas rojas, antioxidantes como las vitaminas C y E, o la riboflavina, que han demostrado ser útiles en el tra- • Beta-2 agonistas. Están prohibidos todos los tamiento del asma, mejorando la función pulmonar. Estos beta-2 agonistas (incluidos sus dos isómeros ópti- estudios se han realizado en pacientes ya diagnosticados cos cuando corresponda), salvo el salbutamol de asma bronquial, por lo que no se conoce su posible (cantidad máxima de 1.600 microgramos en 24 papel preventivo. horas) y el salmeterol, si se administran por inha- lación, para su uso terapéutico, de acuerdo con ¿Hay alguna recomendación especial para las recomendaciones del fabricante. los pacientes asmáticos con sobrepeso? • Glucocorticosteroides. Están prohibidos todos los Evidentemente, se debe recomendar tratar de perder peso glucocorticosteroides cuando se administren por para mejorar la capacidad pulmonar. Respecto al trata- vía oral, intravenosa, intramuscular o rectal. miento farmacológico, no parecen existir grandes dife- rencias en la respuesta al tratamiento antiasmático de los En cualquier caso, los deportistas deben solicitar su pacientes obesos frente a los que no tienen sobrepeso,uso oficialmente y éste debe ser autorizado antes de que, excepto en relación con el uso de montelukast. Este fár-efectivamente, lo puedan llegar a emplear. maco parece que resultaría más útil en pacientes obesos, por lo que se podría realizar un ensayo terapéutico, siem-¿Existe alguna relación entre obesidad y asma pre bajo la supervisión del médico especialista.bronquial?La obesidad y el asma son dos problemas frecuentes ycon un gran impacto en la salud pública. Tanto uno como Bibliografíaotro son más habituales en la actualidad y parece que Delgado, J., P. Barranco, y S. Quirce. «Obesity and asthma». J Investigse encuentran relacionados entre sí, de forma que uno Allergol Clin Immunol 18 (2008): 420-425.empeora el control del otro. Vidal, C., y M. Armisén. «Exercise-induced bronchoconstriction and Hay estudios que demuestran que, de un lado, la the drugs used in its treatment». International SportMed Journal 3obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma (2002): 1-9.bronquial, y, de otro, los pacientes asmáticos controlan Vidal, C., «Asma en situaciones especiales: ejercicio, embarazo ymejor su enfermedad cuando pierden peso. Parece, pues, reflujo gastroesofágico». En S. Quirce, T. Carrillo, y J. M. Olaguibel,que la relación opera en ambos sentidos. eds. Asma, vol. 2. Barcelona: MRA Ediciones, 2005, 107-122.¿Por qué la obesidad influye en el control del asma Vidal, C., J. Garde y M. J. Álvarez. «Formas especiales de asma: asma en la infancia, asma en la edad avanzada, asma en el emba-bronquial? razo, asma inducida por el ejercicio, asma de riesgo vital, enferme-Hay varios factores que lo pueden explicar. El primero, y dad pulmonar exacerbada por la aspirina». En A. Peláez e I. Dávila,puramente mecánico, es la reducción de la capacidad de eds. Tratado de alergología. Madrid: Ergon, 2007, 655-684.160
  • 143. EL ASMA EN EL EMBARAZO, EL DEPORTE Y LA OBESIDAD Resumen• Es importante que, durante el embarazo, la paciente • El diagnóstico del asma inducido por ejercicio se realiza asmática tenga bien controlada su enfermedad, pues la comprobando la obstrucción bronquial que se produce falta de oxígeno es más perjudicial para el feto que los tras un esfuerzo controlado. efectos propios de la medicación antiasmática correcta- • El calentamiento y un correcto tratamiento previos al mente administrada. esfuerzo pueden prevenir las crisis de asma.• La vacunación frente a la alergia se puede mantener • La obesidad es un factor que puede empeorar el control durante el embarazo. del asma. Los pacientes asmáticos deben procurar tener• El esfuerzo físico es un desencadenante común de asma un peso próximo al ideal. y se manifiesta con dificultad respiratoria, tos o silbidos en el pecho tras la realización de ejercicio físico. 161
  • 144. Capítulo 16Vivir con asma: la influencia del entornoDr. Ángel Moral de GregorioMédico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Hospital Virgen del Valle, Toledo¿Por qué ha aumentado el número de pacientes Entre los factores ambientales y ecológicos rela-con asma? cionados con el aumento de esta enfermedad estaríanLas enfermedades alérgicas, como el asma bronquial, incluidos: el cambio de estilo de vida, la dieta y la exposi-la rinoconjuntivitis alérgica y la dermatitis atópica, han ción a nuevos alérgenos y contaminantes, tanto de interiorexperimentado un aumento espectacular en los últimos (humo de tabaco) como de exterior (polución ambiental).40 años en los países industrializados. Este incremento se El énfasis actual en la limpieza o desinfecciónha asociado con la occidentalización del tipo de vida y el ambiental puede haber hecho desaparecer la inmuni-aumento del nivel socioeconómico. Así, el asma es más fre- zación natural debida a las infecciones y ser la causa delcuente en países ricos que en países pobres; predomina en incremento de las enfermedades alérgicas, por haber dis-las zonas urbanas respecto a las zonas rurales y se da más minuido las infecciones.en los países occidentales que en el este de Europa. La falta de exposición a infecciones al comienzo Son muchos los factores responsables del creci- de la vida puede provocar que individuos genéticamentemiento de los niveles actuales de asma; entre ellos, los predispuestos tengan más riesgo de desarrollar asma.factores genéticos que, junto con factores ambientales y Además, ello se potencia por factores ambientales comoecológicos, actuarían sobre el sistema inmunitario, ocasio- el ambiente doméstico, ya que las casas son cada vez másnando las enfermedades alérgicas, incluida el asma. cerradas y están peor ventiladas, permitiendo una mayor Los factores genéticos no son los principales cau- cantidad de alérgenos. Otro factor ambiental sería la con-santes del aumento del asma registrado en los últimos taminación por motores diésel que, junto con el cambioaños, como se demostró al comparar las poblaciones de climático, modificaría la cantidad y calidad de los pólenes.Alemania del Este y del Oeste antes de la unificación, quetenían una genética y un ambiente geográfico similar, ¿Qué es la hipótesis de la higiene?viviendo bajo condiciones climatológicas similares, pero La hipótesis de la higiene propuesta por Strachan, en 1989,con un diferente estilo de vida. sugiere que el aumento de las enfermedades alérgicas, en El ascenso de los casos de asma en los últimos años concreto el asma, se relacionaba con una disminución enno se puede explicar sólo por motivos genéticos, ya que se ha la exposición a microbios e infecciones víricas y bacteria-producido de una forma muy rápida, y harían falta muchos nas; ello por varias causas, entre las cuales estarían: la dis-años en el caso de que estuvieran implicados los genes. minución en el número de miembros familiares, la menor 163
  • 145. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA varios hermanos o acudir a la guardería, o bien convivir con una mascota o vivir en una granja) ayudaría al sistema inmunitario a adaptarse progresivamente, evitándole reac- cionar de forma brusca ante diferentes estímulos ambien- tales, como cuando se inhalan los pólenes de algunas plantas. En las sociedades occidentales, la mejora en la cali- dad de vida comporta un menor número de infecciones víricas, bacterianas, o por hongos y parásitos. Al disminuir las infecciones por parásitos, el anticuerpo IgE, que es el encargado de neutralizar estos parásitos para impedir sus consecuencias, se dirige a atacar a sustancias habitual- mente inofensivas que entran en nuestras vías respirato-Son muchos los factores responsables del creci­ iento de los niveles m rias, como los pólenes de plantas y ocasionan que puedanactuales de asma; entre ellos, los factores genéticos que, junto desencadenarse los síntomas de asma. En poblaciones concon factores ambientales y ecológicos, actuarían sobre el sistemainmunitario, oca­ ionando las enfermedades alérgicas. s escasa higiene y elevada frecuencia de enfermedades por parásitos, se ha comprobado que la proporción de asmaexposición a animales domésticos, la mejora en las condi- es más baja que en poblaciones con nivel de vida másciones de vida y las modificaciones en las condiciones de elevado.limpieza en los domicilios. El hermano mayor, al haber estado menos expuesto En la hipótesis de la higiene se encontró una rela- a infecciones, contrae mayor riesgo de desarrollar asmación, según la cual, el padecimiento de enfermedades que el resto de los hermanos. Cuantos más niños hay eninfecciosas durante los primeros años de vida protegía una familia, mayor cantidad de infecciones padecen. Seríade la aparición de enfermedades alérgicas en el futuro. Se recomendable la incorporación temprana a las guarderías,sugirió que el estilo de vida occidental, donde se utiliza- sobre todo en los niños que tienen pocos hermanos, paraban vacunas y se abusaba de los antibióticos en la infancia, que estén expuestos a infecciones en etapas precoces yocasionaba una disminución de las enfermedades infec- tengan menos riesgo de sufrir enfermedades alérgicas enciosas en los primeros años de vida. En algunos estudios se el futuro.comprobó que los niños que habían sufrido enfermedadesinfecciosas, como el sarampión, padecían menos enferme- ¿Qué argumentos soportan la hipótesis dedades alérgicas. la higiene? Las enfermedades alérgicas son menos frecuentes Un ejemplo podría ser la unificación de Alemania. A pesaren familias numerosas o cuando se inicia de forma tem- de tener similitudes genéticas, las dos Alemanias se dife-prana la guardería, debido a la alta exposición precoz a renciaban en el tipo de vida y la contaminación ambiental;agentes infecciosos. se presentaban muchos más casos de asma en Alemania Occidental. Había más niños viviendo en granjas y las fami-¿Cómo se argumenta la hipótesis de la higiene? lias eran más numerosas en Alemania del Este que en la delDebido a las mejoras en las condiciones de vida y a la utili- Oeste. Con la unificación, Alemania del Este se occidenta-zación de antibióticos y vacunas, nuestro sistema inmuni- lizó y pasó a una proporción de casos de asma similares atario, que debería defendernos de posibles infecciones, se los que tenía Alemania del Oeste. Esto sugería que la expo-encuentra inactivo ocasionando que el sistema inmunita- sición temprana y repetida de los niños a infecciones yrio reaccione excesivamente contra estímulos inofensivos microbios disminuía el riesgo de desarrollar enfermedadesque se encuentran en el ambiente, como podrían ser los alérgicas en el futuro.pólenes o los pelos de animales, dando como resultado el La hipótesis de la higiene sigue siendo una hipó-desarrollo de enfermedades alérgicas. tesis, y se necesitan más estudios para resolver el porqué La exposición repetida a microbios e infecciones del aumento de los índices de asma. Es demasiado pre-durante los primeros años de vida (por ejemplo, tener maturo en el momento actual ofrecer a la población una164
  • 146. VIVIR CON ASMA: LA INFLUENCIA DEL ENTORNOrecomendación como «no vacunar» o «no lavar» a nuestroshijos, con los estudios con que ahora se cuenta, para que FIGURA 1. Hipótesis de la higienedisminuyan los casos de asma en la población infantil. Factores que favorecen Factores que favorecen¿Qué mecanismos utiliza el sistema inmune para respuesta Th1: respuesta Th2: • Familias numerosas • Uso abundante deaumentar o disminuir el riesgo de desarrollar • Exposición temprana antibióticosasma? (guardería) • Vacunas • Infecciones: sarampión • Estilo de vida occidentalUna de las células del sistema inmunitario más importan- • Ambiente rural • Ambiente urbano • Probióticos • Dieta pobre entes en la protección contra las enfermedades infecciosas y antioxidantestumores son los linfocitos. Los linfocitos también son los • Consumo de ácidos grasos omega 6responsables de la aparición de enfermedades alérgicas. Entre los linfocitos hay dos variedades, los linfocitos Th1 Th2Th1, que nos van a proteger de las infecciones; y los Th2,que van a intervenir en la evitación de tumores. Pero loslinfocitos Th2 también están involucrados en la apariciónde las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sis-témico) o en las enfermedades alérgicas (asma, urticaria). Desde hace años se conocía que el hombre sedefendía de las infecciones parasitarias a través del anti- riesgo de asma, mientras que una sociedad libre de infec-cuerpo IgE. Pero el cambio de estilo de vida ha ocasionado ciones favorecería su aparición.una disminución de las infecciones en general, incluidaslas parasitarias, con lo que el anticuerpo IgE se ha tenido ¿De qué forma afectan las infecciones víricasque desviar hacia otras funciones. Por eso, en personas al desarrollo de asma?predispuestas genéticamente, la IgE se dedica a atacar sus- Las infecciones víricas son la principal causa de reagudi-tancias inocuas, como pueden ser los pólenes de plantas, zaciones de asma en los niños. Las infecciones víricas ten-o los pelos de mascotas, dando lugar a las enfermedades drían un efecto beneficioso al disminuir el riesgo de enfer-alérgicas. medades alérgicas, si bien comportan, al mismo tiempo, Durante los últimos meses del embarazo y los pri- un efecto perjudicial, al desencadenar crisis de asma.meros días de vida del recién nacido se produce la madu- Otras enfermedades víricas además del sarampión,ración del sistema inmunitario. Si algún factor interfiere en como las hepatitis A y otras infecciones que son inducto-ese período puede alterar el equilibrio habitual entre los ras de interferón gamma desequilibran el sistema inmunelinfocitos Th1 y Th2. En el asma bronquial se produce una hacia linfocitos Th1. Sin embargo, otros virus como el virusalteración en el equilibrio entre los linfocitos Th1 y Th2, a respiratorio sincitial y el virus de Epstein Barr (mononu-favor de los Th2, produciéndose la Interleucina-4, que va a cleosis) estimulan el desarrollo de asma. En conjunto,desencadenar los síntomas del asma. Así, una infección en podríamos concluir que aunque algunos virus estimulanépocas tempranas de la vida va a dirigir la respuesta hacia el desarrollo de asma, la mayoría de las infecciones víricasTh1, y disminuirá el riesgo de padecer asma. Sin embargo, son protectoras del asma.la menor incidencia de infecciones como el sarampión, latuberculosis y la hepatitis tipo A va a dirigir la respuesta ¿Puede influir en el desarrollo de enfermedadeshacia Th2, favoreciendo la aparición de asma. alérgicas la convivencia con animales de granja? Los linfocitos Th1 producen principalmente interfe- Los niños que crecían en granjas, en contacto con ganadorón gamma, que neutraliza la respuesta Th2; los linfocitos y aves de corral, tenían menos enfermedades alérgicas queTh2 producen principalmente Interleucina-4, que impide los que vivían en ambientes urbanos o rurales sin contactola respuesta Th1. La disminución de interferón gamma por con ganado. Se comprobó que los niveles de endotoxinasausencia de infecciones favorecería la respuesta hacia Th2. procedentes de los animales de granja estaban muy eleva-Esto explicaría la hipótesis de la higiene, ya que la exposi- das en los domicilios de los niños con animales, compara-ción a infecciones en etapas precoces de la vida reduciría el dos con los que no los tenían. 165
  • 147. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA Las endotoxinas son lipolisacáridos que se encuen- disminuyó la formación de humo, pero aumentó otrostran en la capa externa de las bacterias gram negativas y contaminantes ambientales, como las partículas de emi-son potentes inmunomoduladores. Las bacterias gram sión diésel. Por tanto, la situación cambió de la llamadanegativas se encuentran en el aparato digestivo de los ani- polución de tipo I (por combustión del carbón y caracte-males y del hombre. rizada por un predominio de SO2 y partículas pesadas) La presencia de endotoxinas estimula los linfocitos a la polución de tipo II (derivada de la combustión deTh1 para generar interferón gamma y éste va a inhibir la productos del petróleo, con la emisión de componentesactuación de los linfocitos Th2, con lo cual no se va a pro- volátiles, ozono y partículas en suspensión, incluidas lasducir Interleucina-4 y no se va a favorecer el desarrollo de partículas de emisión diésel).enfermedades alérgicas. La polución de tipo I se ha relacionado con la apari- La exposición en épocas tempranas de la vida a ción de enfermedades respiratorias inflamatorias como laendotoxinas protege del desarrollo de asma. Las endotoxi- bronquitis, que es la que se produjo en Alemania del Estenas se encuentran en ambientes donde existen animales, antes de la unificación, pero no favorece la aparición decomo en las granjas, pero también se han localizado en asma.almacenes de granos de cereales y en domicilios con ani- La polución de tipo II sí se ha asociado a problemasmales domésticos. alérgicos, pues las partículas procedentes de la combus- Los niños expuestos a animales de establo o a leche tión del diésel se adhieren a los pólenes y producen la libe-no pasteurizada en el primer año de vida estarían más pro- ración de sustancias que favorecen la inflamación de lastegidos de desarrollar asma, a causa de las endotoxinas. vías respiratorias, ocasionando episodios de asma. Además, los contaminantes de los motores diésel¿Qué enfermedades respiratorias produce producen un aumento de la capacidad alergénica de losla contaminación ambiental? pólenes. En las ciudades, a pesar de la menor cantidad deHay dos tipos de contaminación ambiental, la debida al pólenes con respecto a las zonas rurales, las enfermedadescarbón y la ocasionada por los combustibles diésel. alérgicas son más frecuentes, porque las partículas de emi- Hasta mediados del siglo XX, la principal fuente sión diésel producidas por los vehículos (coches, camiones,de energía era el carbón, que ocasionaba una elevación autobuses) y las calefacciones crean un ambiente hostil ade la contaminación por humos, que se tradujo en impor- las plantas, por lo que los pólenes de éstas presentan pro-tantes problemas respiratorios. Su sustitución por otras teínas diferentes a los de zonas no contaminadas. Estasfuentes de energía, como los derivados del petróleo, nuevas proteínas se denominan de estrés y se producen como un mecanismo de defensa de las plantas ante agre- siones, como la contaminación, enfermedades de las plan- tas o la sequía. Se ha demostrado que el aumento de las enferme- dades ocasionadas por pólenes va paralelo a la mayor can- tidad de coches que utilizan el diésel como combustible. ¿Por qué hay más casos de asma en las ciudades que en el campo? Las proteínas de estrés que se encuentran en los pólenes de zonas contaminadas por la utilización de los com- bustibles diésel originan pólenes más agresivos en las ciudades, y en poblaciones que viven cerca de autopis- tas, en comparación con los pólenes de zonas rurales sin contaminación. Esto explicaría por qué los casos de asma por póle-En las ciudades, a pesar de la menor cantidad de pólenes con respectoa las zonas rurales, las enfermedades alérgicas son más frecuentes nes en zonas urbanas y en autopistas son mayores quedebido a la contaminación. los que se producen en zonas rurales, donde habría más166
  • 148. VIVIR CON ASMA: LA INFLUENCIA DEL ENTORNOpólenes al existir más vegetación. Por este motivo, en lasciudades, pese a haber menos pólenes que en el campo,la presencia de las proteínas de estrés provoca que prolife-ren más casos de asma. Se ha comprobado que las personas que vivencerca de una autopista están expuestas al triple de posibi-lidades de tener asma que los que viven en zonas rurales; ylos que viven en zonas urbanas, al doble que los que vivenen zonas rurales. Los niños que viajan en autobús escolartienen una exposición a las partículas diésel hasta tresveces mayor que los que viajan en automóvil.¿Cuáles son los factores ambientales y ecológicosdel estilo de vida occidental que pueden influir enel desarrollo de asma?Los niños pasan más tiempo en el domicilio viendo latelevisión y están expuestos a más alérgenos. El estilo de Los niños pasan más tiempo en el domicilio y están expuestos a másvida occidental trae consigo un aumento en la concentra- alérgenos.ción de alérgenos en el interior de los domicilios: ácarosdel polvo (por las mejoras en el aislamiento y el ahorro de otros estudios en contra de la lactancia, ya que la lecheenergía en las casas), hongos ambientales (sistemas de aire materna presenta alérgenos de los alimentos consumidosacondicionado) y mascotas. Además, se está observando por la madre que podrían sensibilizar al lactante.un incremento de contaminantes como el ozono, partícu- Se ha encontrado en algunos estudios un menorlas diésel y humo de tabaco. También se han producido número de casos de alergia a la leche en las madres quecambios en la alimentación de la mujer embarazada y han tomado menos de medio litro de leche de vaca diariodel recién nacido, tales como disminución de la lactancia durante el embarazo. Sin embargo, en otros estudios no sematerna y la introducción precoz de alimentos sólidos; se ha demostrado que la evitación de determinados alimen-ha disminuido el consumo de antioxidantes y se ha modifi- tos (leche, huevo, pescado, frutos secos) haya disminuidocado la ingesta de ácidos grasos. la aparición de enfermedades alérgicas en los hijos. La identificación de los factores que puedan La lactancia materna por encima de los cuatroaumentar el riesgo para desencadenar asma permitiría meses se asocia a una disminución del riesgo de asmacrear estrategias de prevención con objeto de impedir la hasta los 6 años de edad.actuación de estos factores y por tanto disminuir el riesgo Por tanto, la lactancia materna no parece ejercerde desarrollarla. una protección absoluta contra el desarrollo de enferme- dades alérgicas, e incluso en algunos casos puede favo-¿Puede influir la lactancia materna en el riesgo de recerlas. Esto no significa que no existan otros factoresdesarrollar asma un recién nacido? beneficiosos en ella para la salud del niño, que aconsejenLa malnutrición en el recién nacido se asocia a una mayor su mayor promoción posible.frecuencia de asma. El mantenimiento de la lactancia La leche de madres alérgicas tiene más proporciónmaterna por encima de los cuatro meses reduciría ese de ácido linolénico (omega 6) que la de las madres no alér-riesgo, ya que su sistema inmunitario deja de ser inmaduro gicas, y éste inhibe la producción de interferón gamma,a esa edad. En el momento actual se recomienda la lactan- con lo cual se estimula la producción de linfocitos Th2,cia materna durante el mayor número de meses posible. que favorecería el desarrollo de asma. Los hijos de madresHay estudios a favor de la prolongación de la lactancia que alérgicas no se beneficiarían de las propiedades de la lechehan comprobado que favorece la presencia de anticuerpos materna para evitar el desarrollo de asma. Sin embargo, losIgA, que evitan la producción de anticuerpos IgE, causan- niños que heredan la alergia del padre estarían protegidostes de las enfermedades alérgicas. Sin embargo, existen frente al riesgo de asma con la leche materna. 167
  • 149. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVA¿Es perjudicial que un niño con antecedentes modificaciones en la flora intestinal que hacen disminuir lafamiliares de alergia viva con animales en presencia de bacterias beneficiosas.su domicilio? Por este motivo, en algunos estudios se ha intentadoInicialmente se pensó que evitar la exposición de niños demostrar si la adición de suplementos de yogures con pro-con antecedentes familiares de alergia, en los primeros bióticos (lactobacilus bifidus) en la embarazada o en la lecheaños de vida, a mascotas y ácaros del polvo podría dismi- no materna podría disminuir las enfermedades alérgicas ennuir la aparición de futuras alergias. En la actualidad, algu- los recién nacidos. Sólo se ha conseguido demostrar quenos estudios han demostrado lo contrario: que la exposi- estos alimentos probióticos reducen el riesgo de padecerción temprana a mascotas podría prevenir de la aparición dermatitis atópica. Sin embargo, no se han encontrado dife-de enfermedades alérgicas. rencias respecto al asma en los lactantes con probióticos. La exposición temprana a gatos se ha descrito La administración de suplementos con probióticoscomo protectora contra el desarrollo de asma por este tipo (lactobacilus) aumenta los niveles de Interleucina 12, quede animales. Algo similar se ha comprobado con perros. estimula los linfocitos Th1 para producir interferón gamma.¿Que la madre sea fumadora puede tener En relación con el desarrollo de enfermedadesconsecuencias en el desarrollo de asma para alérgicas, ¿cuándo es recomendable introducirel recién nacido? los cereales en la dieta del lactante?La exposición al humo del tabaco durante el embarazo y Se ha sugerido que la introducción más tardía de los cerea-la primera infancia se acompaña de un riesgo mayor de les en la dieta del lactante podría disminuir las enferme-desarrollar enfermedades alérgicas, en concreto asma, dades alérgicas producidas por los pólenes de gramíneas.sobre todo si es la madre la fumadora. Además, el tabaco Las gramíneas son la principal causa de alergia por pólenesproduce una reducción de la función pulmonar del recién en España; y los cereales como trigo, arroz, cebada, cen-nacido, con lo que contribuye a un mayor deterioro. teno, maíz y avena pertenecen a la familia de las gramí- La exposición al humo del tabaco es un factor de neas. Desde los años sesenta, el estilo de vida occidentalriesgo de ataques de asma en los niños. Los niños asmáti- ha supuesto modificaciones en la dieta de los recién naci-cos, si los padres fuman, tienen síntomas más graves. dos, para que la madre pudiera trabajar, y esto ha supuesto la introducción a partir del cuarto mes de los cereales sin¿Podría influir el consumo de alimentos gluten, antes de que se produzca la maduración del apa-probióticos (yogures) en la aparición de rato digestivo del niño. Estos cambios podrían contribuir alenfermedades alérgicas? aumento de casos de asma por gramíneas.La flora intestinal es necesaria para la correcta alimenta-ción del recién nacido. Los cambios en la composición de ¿Pueden las infecciones que padezca la madrelas bacterias en la flora intestinal de éstos pueden favo- influir en el desarrollo de asma en sus hijos?recer el desarrollo de enfermedades alérgicas. La flora Se ha descrito en las madres que presentan colonizaciónintestinal es la principal fuente de estimulación micro- vaginal por estafilococo dorado o Ureaplasma urealyticum,biana. Los niños con alta tasa de colonización intestinal que sus hijos se exponen a un mayor riesgo de enferme-por bacterias presentan menos incidencia de enferme- dades alérgicas en el futuro. Este riesgo parece disminuirdades alérgicas que los menos colonizados; y los que cuando las madres son tratadas con antibióticos adecua-utilizan antibióticos con frecuencia tienen disminuida dos al tipo de infección.la flora intestinal y están más expuestos al asma. Losantibióticos, además de disminuir la flora intestinal, la ¿Influye el estrés de la madre en el desarrollo demodifican en su composición, y hacen aparecer bacterias enfermedades alérgicas en sus hijos?como los Clostridium, que pueden ocasionar diarreas. Los Se ha demostrado que el estrés del mundo occidental va aniños no asmáticos suelen portar lactobacilus en su flora influir de forma específica en la embarazada, aumentandointestinal. el número de algunas hormonas de la madre; ello trae La alimentación con fórmulas adaptadas de como consecuencia que se eleven los niveles de cortisolleche maternizada, o sea la leche no materna, produce en la sangre y se altere el equilibrio entre los linfocitos Th1168
  • 150. VIVIR CON ASMA: LA INFLUENCIA DEL ENTORNOy Th2, que se dirige hacia Th2, favoreciendo de este modolas enfermedades alérgicas en los recién nacidos.¿Cómo influye la dieta en el desarrollo de asma?El hecho de que los inmigrantes procedentes de paísescon niveles bajos de asma alcancen los niveles de los paí-ses que los acogen hace suponer que algunos factores delestilo de vida occidental serían los responsables. Uno deestos factores podrían ser los hábitos dietéticos, en con-creto la dieta pobre en antioxidantes. Los antioxidantesprevienen la formación de radicales libres. La dieta en los países desarrollados es rica en gra-sas poliinsaturadas, que presentan una mayor oxidación,por lo que precisan un mayor consumo de antioxidantespara neutralizarlos. Las frutas y los vegetales son ricos enantioxidantes. La dieta rica en grasas poliinsaturadas precisa un mayor consumo de Los principales antioxidantes son las vitaminas A, C antioxidantes para neutralizarlas. Las frutas y los vegetales son ricos en antioxidantes.y E, el cinc y el selenio. Un bajo consumo de antioxidantesse ha relacionado con una mayor probabilidad de presen-tar asma. Sin embargo, al tratar a pacientes asmáticos con en niños menores de 2 años. Hasta ahora se había pen-antioxidantes como vitamina A, C y E, cinc y selenio, no se sado que la natación era el deporte de elección para losha encontrado clara mejoría de su afección. asmáticos. La dieta occidental, además, se caracteriza por serrica en ácidos grasos omega 6, que se encuentran en la ¿Se debe recomendar la dieta mediterránea paramargarina y en aceites vegetales (girasol), y pobre en áci- evitar el desarrollo de asma?dos grasos omega 3, que se encuentran en el pescado azul. En la dieta occidental hay un aumento en el consumo de Se ha visto que hay más probabilidades de asma si ciertos ácidos grasos poliinsaturados y una disminuciónse ingiere menos magnesio y menos aceite de pescado. Se de los saturados. Entre los poliinsaturados están los ácidosha abandonado la costumbre de dar aceite de pescado a grasos omega 6, como el linoleico, que se encuentra en lalos niños, como el aceite de bacalao, lo que podría contri- margarina y los aceites vegetales. El ácido linoleico es elbuir al desarrollo de asma. precursor de la prostaglandina E2 que inhibe el interferón gamma y facilita el desarrollo de asma. Sin embargo, hay¿El parto por cesárea podría influir en el desarrollo otros ácidos grasos poliinsaturados, los omega 3, como elposterior de asma en el recién nacido? linolénico, que se encuentra en el pescado azul y cuentaLos niños nacidos por cesárea tienen más riesgo de pade- con propiedades antiinflamatorias al producir interferóncer asma, ya que la compresión torácica al atravesar el gamma, que previene la aparición de asma. Por tanto, elcanal del parto (vía vaginal) ayuda a eliminar los restos de aumento de omega 6 y la disminución de omega 3, comolíquido amniótico que puedan haber entrado en los pul- ocurre en la dieta occidental, favorecen el desarrollo demones durante el embarazo. En la cesárea se podría acu- asma.mular líquido amniótico en los pulmones, que favorecería La incidencia de asma en los países mediterráneosla aparición de bronquiolitis; ésta a su vez predispondría al es menor que en Estados Unidos, y estaría en relación condesarrollo de asma en el niño. las diferencias entre la dieta occidental (hamburguesas) y la dieta mediterránea.¿Es beneficiosa para los niños pequeños la natación La dieta mediterránea se caracteriza por ser bajaen piscinas cubiertas con desinfección por cloro? en grasas saturadas (carnes rojas) y equilibrada en grasasRecientemente se ha sugerido que las piscinas cubiertas poliinsaturadas (omega 6 y omega 3), con grasas monoin-tratadas con cloro pueden favorecer la aparición de asma saturadas (aceite de oliva) y rica en antioxidantes (frutas, 169
  • 151. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVAfrutos secos, verduras y legumbres). Esta dieta comportauna baja frecuencia de enfermedades coronarias y un nivelmás bajo de colesterol en sangre que la dieta occidental.La presencia elevada de antioxidantes y omega 3 en ladieta mediterránea disminuye el riesgo de asma. Además,el aceite de oliva se conoce como uno de los mejoresantioxidantes. El asma es más frecuente en personas obesas queen delgadas, al margen de que se manifieste con mayorgravedad en los obesos.¿La exposición solar y el consumo de vitamina Dinfluyen en el asma?Se ha sugerido que el déficit de vitamina D se asocia al asma.La vitamina D se adquiere a través de suplementos en la Salsola.dieta o por exposición solar. El estilo de vida occidental favo-rece pasar más tiempo en los domicilios, sin estar expuesto se ha podido determinar un aumento de la temperaturaal sol, con lo que disminuye el aporte de vitamina D. Además, en la Tierra de casi un grado a nivel global, en los últimosse ha comprobado que la toma de vitamina D durante el cien años, y esto ocasiona modificaciones en el comporta-embarazo disminuye el riesgo de asma. miento de las plantas, que adelantan el inicio y retrasan el final del período de floración, con lo que se amplía como¿Por qué nuestros abuelos, si vivían rodeados de consecuencia la duración del período de polinización, ycampo, no han sufrido nunca asma por pólenes, por lo tanto una mayor exposición a los pólenes.y nosotros, que no salimos de la ciudad, Los gases con efecto invernadero como el CO2 pro-la padecemos? cedente de las factorías y del transporte actúan como ferti-Probablemente porque vivían en un entorno más saluda- lizantes, e incrementan la producción de pólenes de algu-ble desde el punto de vista alérgico, con exposición tem- nas plantas que producen enfermedades alérgicas.prana a gérmenes que derivaban la respuesta inmunoló- El cambio climático también está provocando cam-gica a contrarrestar los problemas infecciosos. Además, bios en la distribución de las plantas, ya que estos fenó-estaban en contacto con pólenes de plantas menos afec- menos meteorológicos (lluvia, sequía, tormentas) puedentadas por la contaminación, pesticidas, herbicidas y otros extinguir determinadas especies y hacer aparecer otrasfactores que pudieran estimular la producción de proteínas nuevas en zonas donde antes no existían. Esto va a oca-de defensa en los pólenes, lo que no ayudaba al desarrollo de sionar una modificación de los pólenes en una determi-asma; asimismo, porque probablemente hayan recibido nada área geográfica y, como consecuencia, aparición dedurante más tiempo lactancia materna y una introducción pacientes con alergia a plantas a las que no lo eran. Unmás tardía de alimentos sólidos, costumbres dietéticas que ejemplo es la salsola (maleza que aparece como madejasdesde la incorporación de la mujer al mundo laboral, se dando vueltas con el viento, en las películas del Oeste),han ido sustituyendo por otros complementos dietéticos que con el abandono de los campos de cultivo, están inva-más agresivos, desde el punto de vista de la posible alergia diendo zonas en las que antes no se daban, aumentandodel recién nacido. las enfermedades alérgicas por estas plantas. La temperatura media de la tierra ha aumentado¿Puede influir el cambio climático en el aumento 0,7º C en los últimos cien años y se espera que suba 1,8º Cde las enfermedades alérgicas por pólenes? en los cien siguientes. Además del calentamiento global seEn los últimos años se ha comprobado que existe una prevé que se produzcan períodos de lluvias intensas en elmodificación en los factores meteorológicos denominada norte de Europa y períodos de sequía en el Mediterráneo.cambio climático, en el que el hombre está muy involu- Estos cambios se deben al CO2 y a los gases con efectocrado, por la emisión de gases con efecto invernadero. Así, invernadero.170
  • 152. VIVIR CON ASMA: LA INFLUENCIA DEL ENTORNOLos inmigrantes que llevan varios años en y ciudades. Además, una de las actividades que deberíanun país como España ¿tienen un mayor riesgo de realizar los municipios sería la poda de los árboles quedesarrollar asma? provocan alergia unos días antes de que tenga lugarLos inmigrantes, al cambiar de residencia, se exponen a la polinización, para disminuir la cantidad de pólenesagentes contaminantes y pólenes diferentes a los de su producidos.país de origen. Junto al cambio socioeconómico y cul-tural que experimentan, modificando su estilo de vida, ¿La presencia de sustancias tóxicas ambientalesse opera una modificación de su salud y el desarrollo puede favorecer el desarrollo de asma?de enfermedades alérgicas. En un estudio reciente reali- La proliferación de toxinas ambientales como los insecti-zado en Cataluña se ha demostrado que los inmigrantes cidas organofosforados (DDT) ha aumentado el desarrolloempiezan a sufrir los primeros síntomas de asma alérgica de las alergias. Las células NK habitualmente nos defien-durante los tres primeros años de residencia en nuestro den de infecciones víricas y tumores, y son una fuentepaís. Se ha comprobado que los más afectados son los importante de interferón gamma. Estas células NK se venlatinoamericanos. disminuidas en los habitantes de países donde se con- sume salmón del Báltico, que está muy contaminado por¿Es posible que puedan aparecer alergias a nuevas organofosforados; y la disminución de interferón gammaplantas? facilitaría el desarrollo de enfermedades alérgicas en estosAunque es difícil que puedan aparecer sobre el planeta países.nuevas especies de plantas, sí se ha comprobado que cada Algunos materiales utilizados en la construcciónvez hay más plantas que producen problemas alérgicos, y de muebles emiten formaldehído y éste puede agravar elen las que antes no se había pensado. Probablemente se asma de los niños.deba a una mejora de las técnicas para el diagnóstico delas alergias, como ha ocurrido con plantas de interior como ¿Puede influir el ozono en el desarrollo de asma?el ficus o la flor de Pascua. La contaminación del aire se ha reconocido como uno de Por si fuera poco, existe un afán por parte de las los factores responsables del aumento de la incidenciaautoridades municipales de colocar en parques, jardines de asma en los últimos años. El índice de calidad del airey calles diferentes especies de plantas claramente aler- comunica los niveles atmosféricos de los seis principalesgénicas, como es el caso de olivos, plátanos de sombra, contaminantes: O3 (ozono), SO2, NO2, CO, materia particu-palmeras, cipreses y arizónicas. Esto está originando un lada y plomo.crecimiento de las enfermedades alérgicas en los pueblos La exposición de los niños al ozono acarrea una dis- minución de la función respiratoria. Los niveles de ozono son más altos en los días calurosos de verano y alcanzan su máximo al final de la tarde. El aumento de ozono favorece- ría, pues, el desarrollo de asma. ¿Qué importancia tiene el ambiente laboral en el desarrollo de asma? El asma ocupacional es en la actualidad la enfermedad respiratoria laboral más frecuente en los países desarrolla- dos, ya que representan un 15% del total de asma. Se han descrito más de trescientas sustancias capaces de producir asma ocupacional, y se siguen descubriendo nuevas cau- sas. Los pacientes afectados por asma ocupacional suelen empeorar en su ambiente de trabajo y mejorar fuera de él. Entre las principales causas destaca el látex en el ambiente hospitalario y los animales en laboratorios de investiga-Flor de Pascua. ción y veterinarios. 171
  • 153. LIBRO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DE LA FUNDACIÓN BBVABibliografía dieta-mediterranea-reduce-sintomas-de-asma-en-ninos. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.)El asma y los desencadenantes ambientales. http://www.ct.gov/dph/lib/dph/hems/asthma/pdf/asthma_and_env_triggers_sp_3- Hipótesis de la higiene. http://www.mbhs.org/healthgate/08.pdf. (Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011.) GetHGContent.aspx?token=9c315661-83b7-472d-a7ab- bc8582171f86&chunkiid=127178. (Fecha de consulta: 15 de sep-Desencadenantes ambientales del asma. http://www.atsdr.cdc. tiembre de 2011.)gov/es/csem/asma/docs/asma.pdf. (Fecha de consulta: 15 de sep-tiembre de 2011.)