Mision exploratoria en libano pau perez def
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Presentamos esta nueva publicación en Aprendiendo de Nuestra Práctica como ejemplo de misión exploratoria en un contexto de Acción Humanitaria perfectamente alineado con los ejes estratégicos de ...

Presentamos esta nueva publicación en Aprendiendo de Nuestra Práctica como ejemplo de misión exploratoria en un contexto de Acción Humanitaria perfectamente alineado con los ejes estratégicos de Médicos del Mundo.
Se trata de una misión exploratoria muy interesante no solo por su contenido sino porque muestra una metodología de trabajo realmente participativa, centrada en las percepciones y expectativas de la población. Además en la propia misión ya se esboza una propuesta de intervención psicosocial y se sondean las posibilidades para poder llevarla a cabo.
A pesar de tratarse de un contexto muy emergencista, la propuesta no cae en el asistencialismo puro y duro hacia las víctimas para luego proponer un modelo de intervención más centrado en desarrollo y empoderamiento de las poblaciones; sino que apunta hacia una acción que desde el inicio contribuye a rescatar las potencialidades de la población.
Además los anexos son a su vez recursos muy valiosos como el modelo de entrevista y cuestionario de necesidades, también en árabe.
Por supuesto hemos eliminado los contactos concretos ya que no tienen sentido en este momento y para el propósito de esta publicación.
Esperamos que sea de vuestro interés y os invitamos a que nos dejéis reflejado en el blog cualquier sugerencia o comentario.

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  • 1 APOYO EN SALUD MENTAL Y PSICOSOCIAL PARA LAS POBLACIONES SIRIAS REFUGIADAS EN ALBERGUES COLECTIVOS Y VIVIENDAS EN LA ZONA NORTE DEL VALLE DE LA BECÁ (LÍBANO) Pau Perez Sales. Psiquiatra Tecnico Psicosocial y Salud Mental. MdM-Francia / MdM España [pauperez@arrakis.es] 30 DE ENERO DE 2013, BEIRUT
  • 2 INDICE 1. Contexto y Situación – análisis................................................................................................................4 Cifras globales................................................................................................................................ 4 Puntos críticos ............................................................................................................................... 4 Guías internacionales y recomendaciones......................................................................... 4 2. Quién está haciendo qué y dónde ..........................................................................................................6 Ministerio de salud ........................................................................................................................... 6 Agencias de la onu............................................................................................................................. 6 ONGs locales (particularmente relevantes) ........................................................................... 6 ONGs internacionales ...................................................................................................................... 7 Handicap International .............................................................................................................. 7 International Medical Corps (IMC)........................................................................................ 7 Medecins Sans Frontiers - suiza ............................................................................................. 8 3. Contrapartes a nivel local de Mdm- Francia......................................................................................11 Clínica AMEL en El-Ain..................................................................................................................11 Grupo de atención entre refugiados voluntarios......................................................13 Dispensario ortodoxo griego en Al-Qaa.................................................................................13 4. Trabajo de Campo: evaluación de experiencias traumáticas, salud mental y recursos de adaptación individuales y de la comunidad de los refugiados ..................................................16 Antecedentes – evaluaciones previas hechas por otras ONGs......................................16 Visión GENERAL DEL ESTUDIO.................................................................................................17 MeDIDAS.............................................................................................................................................17 Método de Muestreo ......................................................................................................................18 Lugar de Procedencia de los refugiados............................................................................20 Período de tiempo de los Desplazados..............................................................................20 Características sociodemográficas de los participantes en el estudio..................22 Sección 1. Necesidades Percibidas…………………………………………………………………23 Principales conclusiones de la Sección 1.........................................................................25 Sección 2 Organización de la comunidad ..............................................................................26 Principales conclusiones de la Sección 2........................................................................27 Sección 3 Experiencias de guerra y sucesos traumáticos...............................................29 Principales conclusiones de la Sección 3.........................................................................30 Sección 4. Emociones y sentimientos……………………………………………………………..32 Principales conclusiones de la Sección 4…………………………………………………….33 Sección 5. Recursos individuales de adaptación y de resiliencia………………………35 Principales conclusiones de la Sección 5……………………………………………………36
  • 3 Sección 6. Accesso a servicios sanitarios………………………………………………………..39 Principales conclusiones de la Sección 6……………………………………………………40 Recomendaciones políticas desde el campo de trabajo………………..…………….42 5. Propuesta: Intervención a varios niveles…………………………………………….…………………..44 Directrices guía desde el campo de trabajo……………………………………………………44 Ayuda versus mobilización comunitaria………………………………………………………..44 Vulnerabilidad y análisis de capacidades y recomendaciones por nivel de intervención………………………………………………………………………………………………...47 Recursos humanos……………………………………………………………………………………….51 Colaboradores: trabajando con amel y la parroquia ortodoxa griega…………….52 Recomendación en cuanto a colaboradores…………………………………………..52 6. Anexo……………………………………………………………………………………………………………………..53 Anexo 1-Tarea de evaluación preliminar - informe día por día de actividades 53 Anexo 3 - Entrevista semi-estructurada -cuestionario de necesidades y fortalezas…………………………………………………………………………………………………….56 Anexo 4 - - ..............................................................59
  • 4 1. CONTEXTO Y SITUACIÓN – ANÁLISIS. CIFRAS GLOBALES 1. Refugiados sirios en diciembre 2012: Aprox. 150.0001. Estimados en junio 2012: Aprox. 300.000 Al norte de Becá: Aprox. 53.000 En el área cubierta por los dos centros de salud financiados por MdM: cerca de los 7500 PUNTOS CRÍTICOS 2. Política de “no campamento.” Esparcidos por el país en aproximadamente 550 lugares. 3. Además del grupo principal, también hay: (a) Trabajadores por temporada sirios que no regresarán a Siria, algunos de ellos son nómadas; (b) trabajadores libaneses en Siria quienes están regresando a casa (c) refugiados palestinos en Siria, que ahora se están huyendo al Líbano. No todos están reconocidos y aprobados por ACNUR. 4. Sirios, la mayoría suníes, están ingresando en áreas que son en su mayoría cristianas ortodoxas, o musulmanes (excepto el chiísmo). Tensiones entre las distintas etnias que están surgiendo lentamente. 5. En un principio, los refugiados – especialmente los de Homs y Aleppo- ingresaron por el norte y se reunieron alrededor de Trípoli. El gobierno sirio cerró las fronteras (con minas, soldados, etc.) y ahora todos los refugiados deben ingresar por el camino que va de Damasco a Beirut. Los refugiados que van al área de Becá ahora también atraviesan Damasco. La mayoría de los refugiados quieren ir al norte de Líbano, pero deben quedarse en el área porque el gobierno del Líbano no permite el ingreso de más refugiados hacia al norte. GUÍAS INTERNACIONALES Y RECOMENDACIONES Guías de acción para la ONU2: Cambiar de contribuciones directas en especie a asistencia directa en efectivo para reemplazar los productos no alimenticios y asistencia para el refugio. Esto no sólo reduce costos logísticos, sino también permite a los refugiados cubrir sus necesidades básicas dignamente, y será de gran utilidad cuando, en ocasiones, los organismos de ayuda no puedan acceder al área. Expandir los programas de ayuda. Habida cuenta de la dispersión de los refugiados en el Líbano, esta actividad esencial ayudará a aquellos que necesitan protección y asistencia, les informará sobre los servicios disponibles y por lo general les mejorará la distribución de tal asistencia. 1 Datos actualizados regularmente en https://data.unhcr.org/syrianrefugees/country.php?id=122. [contraseña requerida para algunos documentos: tratado de 1951] 2 Plan de respuesta regional de Siria, enero – junio 2012. Naciones Unidas.
  • 5 Reforzar las capacidades del gobierno y de las comunidades locales, que especialmente cumplen con las necesidades de las comunidades libanesas más vulnerables, cuyo apoyo a sus vecinos sirios ha sido notable, pero quienes sin ninguna duda, están sintiendo tensión por la falta de servicios para ellos. Incluir actividades y servicios apuntados a refugiados palestinos de Siria quienes han venido recientemente a buscar seguridad al Líbano en números más grandes en vista de la habilidad limitada de la comunidad palestina establecida en el Líbano para absorber, apoyar y hospedar a los refugiados adicionales. Guías de acción para UE / ECHO3 (Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea) La decisión del gobierno libanés de detener el apoyo de los servicios primarios y secundarios de la salud a los refugiados en el norte, ha transferido la carga a la comunidad internacional. El apoyo a los heridos, una vez dados de alta, sigue siendo esencial. Apoyo psicosocial a las poblaciones desplazadas y traumatizadas también sigue siendo esencial. La creciente carga impuesta en las comunidades anfitrionas ha aumentado la tensión entre los refugiados y requiere de un control estricto de la situación. Personas con vulnerabilidades específicas, como un herido dado de alta, mujeres, ancianos, personas con discapacidades, niños y niñas, necesitarían de atención específica. DG ECHO permanece comprometida a monitorear la evolución de las tensiones existentes entre los refugiados y las comunidades anfitrionas que podrían ser exacerbadas, por las consecuencias de la crisis en Siria. Con una entrada ininterrumpida de refugiados, la cuestión de los refugios y los productos no alimenticios seguirán siendo centrales para la respuesta. En términos de disponibilidad, el número, las condiciones de vida y los refugios son el tema más problemático, y es probable que permanezca de este modo. 3 ECHO Plan de Implementación Humanitaria (HIP) Crisis Siria, enero 2013 (ECHO/SYR/BUD/2013/91000 13)
  • 6 2. QUIÉN ESTÁ HACIENDO QUÉ Y DÓNDE Información recopilada de (a) entrevistas y reuniones con consejeros psicosociales o de salud mental de IMC (Corporación de Médicos Internacionales, por sus siglas en inglés), Handicap Internacional, AMEL, ACNUR y contacto por con MSF (Médicos sin Fronteras); (b) evaluación y documentación previa disponible por Task Group on the Syria Crisis (grupo de tareas de la crisis en Siria) de MHPSS Network (Red de Apoyo Psicosocial y Salud Mental, www.mhpsss.org) y el foco de atención de cada subgrupo psicosocial en Beirut (IMC); (c)literatura gris de ONGs trabajando en el Líbano; (d) búsquedas en la Web. Para una lista de personas entrevistadas y contactos claves, ver anexos. MINISTERIO DE SALUD No existe un plan nacional de salud mental por el momento. Ha habido diferentes borradores y opiniones generales, pero ninguno de ellos ha sido presupuestado hasta ahora. El Ministerio de Salud sólo cuenta con un hospital psiquiátrico en Beirut. AGENCIAS DE LA ONU OMS: En este momento, no existe una persona específica que sea responsable de esta área ni un plan para la salud mental. ACNUR: No hay actividades específicas en salud mental y apoyo psicosocial (MHPSS) aunque se consideran una prioridad grande y ANCUR apoyaría las acciones. En la entrevista, un funcionario de salud pública, expresó interés en los resultados de la evaluación, expresó preocupación por el Ministerio de Salud, y ofreció a ACNUR apoyo para desarrollar programas, especialmente en línea con otros ya desarrollados por ACNUR con iraquíes refugiados en Siria (2010-2011) y refugiados sirios en Jordania (2011-2012). ONGS LOCALES (PARTICULARMENTE RELEVANTES) Hay docenas de ONGs haciendo trabajo psicosocial, especialmente con niños y niñas, que son especialmente relevantes para esta misión exploratoria. RESTART: Es un centro asociado al Consejo Internacional de Rehabilitación de Víctimas de Tortura (IRCT por sus siglas en inglés). El centro proporciona terapia individual, familiar y grupal, con psiquiatras y psicólogos, y también proveen psicofármacos gratis. Es socio de ACNUR, tiene un programa especial para la rehabilitación psicosocial de refugiados que no son palestinos. En esta crisis vigente, empezó por no aceptar los refugiados sirios derivados debido a su limitada capacidad. Pero despues de aumentar su capacidad, el centro está en este momento en proceso de implementar un programa para personas refugiadas sirias http://www.restartcenter.com/index.php Puede servir como una fuente de capacitación para el personal local o como un centro de referencia para víctimas de tortura, aunque sus oficinas centrales se encuentren en Trípoli. Al-Khayam Centro de Rehabilitación para Víctimas de Tortura: Sólo obtuvimos referencias de su trabajo; no tenemos conocimiento directo de sus actividades.
  • 7 Abrar Centro de Rehabilitación Post-operatoria. Tienen un programa para sobrevivientes de tortura, aunque es exclusivamente desde el punto de vista de la rehabilitación física. Trabajan con Handicap International y hay buenas referencias de su trabajo. ONGS INTERNACIONALES En este momento hay sólo dos organizaciones trabajando en MHPSS: Handicap International e International Medical Corps (socio de ACNUR en la atención sanitaria primaria pero no en el ministerio de salud). MSF (anteriormente trabajando) canceló sus actividades MHPSS. Handicap International Handicap International abrió un programa de respuesta de emergencia en el norte de Becá en julio 2012, a través del desarrollo del Programa de Atención de Discapacidad y Vulnerabilidad (DVFP por sus siglas en inglés). Este programa está basado en la presencia de focos de atención a la comunidad, visitas de asistencia, identificación de las personas más vulnerables, análisis de sus necesidades (básicas y específicas), apoyo y conexión para acceder a los servicios suministrados por otros depositarios, y provisión directa de servicios a través de un equipo multidisciplinario compuesto por trabajadores y trabajadoras sociales, fisioterapeutas y psicólogos Proporciona actividades de terapia individual, familiar y de grupo para personas con minusvalías. Ahora está considerando incluir víctimas de tortura y personas que sufren trastornos mentales graves, ya que ninguna otra organización cubre estos grupos, y tampoco tienen opciones para realizar derivaciones. El equipo del norte del Becá incluye tres trabajadores sociales (actividades de ayuda), dos trabajadores psicosociales (terapia y derivaciones – clínicas móviles), y un fisioterapeuta. Tienen cinco equipos más en Beirut y en otras regiones del país. Handicap International antes derivaba pacientes a IMC y MSF. International Medical Corps (IMC) Su estrategia está principalmente basada en equipos de ayuda, los cuales llama equipos de gestión de casos (trabajador social, médico general, psicólogo y psicólogo de niños y niñas a medio tiempo). Los trabajadores sociales hacen las clásicas actividades de ayuda (detección de casos en la comunidad y derivación a la clínica). El médico general y los psicólogos atienden casos individuales y familiares, la mayoría desde un punto de vista farmacológico. No hay actividades en la comunidad. IMC es un socio de la ACNUR, pero no del Ministerio de Salud. Trata de apoyar a los centros de salud oficiales (ya sea del Ministerio de Salud o del Ministerio de Asuntos Sociales). Esto es, de hecho, cerca del 15 % de todos los centros de salud del país. Capacitan a médicos generales en salud mental (con manuales mhGAP) y firman acuerdos con el Ministerio de Salud para que el equipo reciba fondos y sea trasladado al Ministerio de Salud después de que termine el programa. IMC no tiene personal expatriados o profesionales locales que realicen supervisiones conjuntas de los casos. La evaluación externa muestra que no hay supervisión directa, la mayoría de los pacientes son evaluados sólo una vez y derivados localmente, casi no hay un seguimiento del paciente y no hay ninguna capacitación real para realizar un
  • 8 diagnóstico apropiado, ni tratamiento farmacológico, ni capacitación en psicoterapia. En el área del Becá, en Hermel y Balbeek, tienen un centro de tratamiento médico. MEDECINS SANS FRONTIERS - SUIZA Tenían un programa de ayuda (trabajador social, psiquiatra y psicólogo), para la detección de casos y la derivación a atención clínica. No hay trabajo psicosocial, comunitario o actividades de autoayuda. Dieron prioridad a enfermedades de salud mental severas. Detuvieron sus actividades en diciembre del 2012 por limitaciones presupuestarias. En el norte de Becá también se encuentra: - Terre des Homes: Actividades en escuelas. Trabaja en tres escuelas diferentes del área, con menores y maestros y maestras. - Save the Children: Psicólogos/as realizando diferentes actividades psicosociales dentro del centro de salud AMEL (grupos de menores, grupos con familias, y visitas de familiares) Ambas organizaciones son socios de UNICEF y ofrecen programas de tres meses para el fortalecimiento de la adaptación de los niños y niñas. Aquí se encuentran las cuatro preguntas ¿quién hace, qué, dónde y cuándo? Esta información no está contrastada, pero no parece que exista una programación clara y presupuestada. Formalmente hay un punto de atención para MHPSS (Seline Yamout, de IMC). El subgrupo psicosocial no realiza reuniones por el momento, aunque ha habido varios intentos, sin éxito alguno.
  • 9 Crisis de Siria 2012-2013: LÍBANO (Región del Becá) MHPSS ¿Quién hace qué, dónde y cuándo? Quién Qué Dónde Cuándo International Medical Corps (IMC) Centrados en la comunidad Sesiones de cociencia relacionadas con la salud mental basadas en la comunidad (sirios desplazados y población anfitriona) Taanayel, Baalbeck y Hermel. Refugios, escuelas, municipalidades, atención sanitaria primaria, y hospitales. En curso – promedio de 4 sesiones por semana Centrados en el caso Servicios sociales y psicológicos a nivel de atención sanitaria primaria (Equipos de Gestión de Casos): 1. Clínica Rafic Hariri - Taanayel 2. Clínica Rafic Hariri - Baalbeck 3. Centro MOSA- Hermel Servicios de asistencia psicológica y social: 1. Visitas a las casas 2. Escuelas 3. Refugios Desarrollo de evaluaciones estándares y herramientas de documentos para la violencia de género a ser usados a nivel de atención sanitaria primaria y de centros sociales y capacitación para trabajadores sociales en Escuchar y Aconsejar Capacitación en primeros auxilios psicológicos y capacitación en salud mental de la comunidad Taanayel, Baalbeck, Hermel Taanayel, Baalbeck, Hermel Taanayel (clínica Rafic Hariri), Baalbeck(clínica Rafic Hariri), Hermel (clínica MOSA) Baalbeck Hasta agosto del 2013 Agosto 2013 Noviembre 2012 Octubre 2012 General Defiende las guías de IASC MHPSS En toda la región de Becá Agosto 2013 Handicap Internacional Antoine TERRIEN DVFP Gerente de proyectos Gestión de casos de asistencia Apoyo social Seguimiento en campo de derivación y casos de salud mental graves Al norte de Becá Mediados de noviembre (extensión planeada)
  • 10 MSF Asistencia Apoyo de asistencia social Seguimiento en campo de derivación y casos de salud mental graves Apoyo psicológico en grupo Apoyo psicológico familiar Sesiones de conciencia Servicios ambulatorios (OPD) Tratamiento psicológico individual Tratamiento psiquiátrico Sesiones de conciencia Apoyo de asistencia social Aarsal – MSF OPD Amel Finalizó en diciembre Grupo principal Hombres y mujeres (varios temas) Conocimiento Minusvalía y vulnerabilidad Derechos del niño/abuso de niños Eventos psicosociales Actividades sociales Juegos para niños Actividades laborales para adultos Hermel/Aarsal Hermel/Aarsal/Qaa Hermel/Aarsal Mediados de noviembre (extensión planeada) Capacitación Enfoque en minusvalía e inclusión General Defiende la gestión de los casos de los más vulnerables, incluyendo gente minusválida. Todo Becá Mediados de noviembre (extensión planeada)
  • 11 3. CONTRAPARTES A NIVEL LOCAL DE MÉDICOSD DEL MUNODO- FRANCIA CLÍNICA AMEL EN EL-AIN8 Instalaciones La clínica es muy pequeña (dos consultorios y una sala de espera). Tiene dos grandes espacios atrás con gran potencial que fueron adaptadas como salones de clase y Save the Children junto con UNICEF están realizando actividades con menores por las tardes (alrededor de 150 menores en cuatro diferentes grados por edad se benefician de esta actividad). Personal Lo llevan a cabo una dirección compartida y seis doctores a medio tiempo: 1 cirujano (dos horas, un día por semana), 1 ginecólogo (dos horas, dos días por semana), 1 pediatra (dos horas, cinco días por semana), 1 neumólogo (dos horas, cuatro días por semana), 1 otorrinolaringólogo (dos horas, todos los días), 1 médico general (cuatro horas, todos los días). La mayoría de los pacientes son atendidos por el doctor que se encuentra en ese momento en el consultorio. Algunos pacientes tienen citas con los especialistas. El ginecólogo (control de embarazos) y el pediatra son las consultas más pedidas. Los doctores tienen un compromiso a largo plazo con la clínica. Dos doctores (el médico general y el pediatra) trabajan en la clínica hace desde hace más de 15 años. Solo el neumólogo y el otorrinolaringólogo llegaron recientemente como respuesta a la demanda de los refugiados por la crisis. El centro cubre alrededor de 80 pueblos pequeños con una clínica móvil donada por la Embajada Francesa (un doctor, una enfermera, un trabajador social y un conductor). Servicios de salud en el área Hay otro centro de salud similar en el pueblo. Es un centro de salud islámico. La instalación de salud más cercana se encuentra en un pueblo a seis kilometros de distancia (información confirmada por la municipalidad). El Ministerio de Asuntos Sociales posee un centro de salud en Lambé, un pueblo a tres kilometros. Caritas lleva fármacos cada 15 días para refugiados y la población vulnerable del Líbano. También llevan un pediatra. Los hospitales más cercanos se encuentran a 13 y 25 kilometros. Son hospitales privados. La clínica no deriva pacientes. Funcionamiento 8 Entrevistas con el director y su esposa el 19, 21 y 22 de enero y visita al centro en diferentes días y horarios, acompañados por Dr. Maleq, coordinador médicó de AMEL.
  • 12 La clínica NO se encuentra registrada en el Ministerio de Salud y por lo tanto, no está en condiciones legales reconocidas, a pesar de que ha estado en funcionamiento desde hace 35 años. No hay historias clínicas. El ginecólogo es el único que tiene historias clínicas de los embarazos. El personasl médico ve a los pacientes y simplemente hacen una anotación en un cuaderno del nombre, el síndrome y el tratamiento prescrito. Una vez cada dos semanas, la subdirección convierte estas notas en diagnósticos “ICD- 10” (Clasificación Internacional de Enfermedades, versión décima) y hace las estadísticas para MdM – Francia. Trastornos mentales Los trastornos mentales no son casi nunca el primer diagnóstico. En los registros no se encuentran casos. El personal de la clínica no recuerda haber atendido ningún paciente psicótico. Hay muchos “pacientes estresados” entre la población refugiada. “Los pacientes que vienen al centro y cuentan su historia. Están sanos… sólo vienen a contar su historia…” “Lloran y se quejan”. “Nosotros nos tomamos el tiempo de escucharlos y se ve que ellos se sienten mucho mejor” Los casos nunca se derivan, y no sabrían a dónde hacerlo. Habiéndole preguntado sobre las trastornos graves (por ejemplo, pacientes depresivos con alto riesgo de suicidio o que ya han intentado suicidarse) el personal confirmó que no sabrían dónde derivar al paciente. Piensan que no hay ningún psiquiatra, ya sea público o privado en toda el área del norte de Baalbek (información a confirmar). No utilizan psicofármacos. Sólo prescriben Deanxit (una mezcla de dosis muy bajas de neuroléptico sedante y un antidepresivo atípico utilizado como tratamiento sedante para trastornos leves causados por la ansiedad) cuando el paciente previamente estuvo recetado por un especialista de Beirut. Nunca prescriben nuevos tratamientos que incluyan algún tipo de psicofármaco. De hecho, tienen una caja de Diazepan 5 mg que no ha sido usada en todo el año 2012. En su opinión, la mayor queja de los refugiados es que sus niños y niñas no pueden asistir a la escuela. Más del 50 % de las familias refugiadas no están asistiendo a ninguna escuela pública o privada porque (a) los salones de clases ya están llenos; (b) las escuelas públicas en el Líbano enseñan en francés, mientras que en Siria enseñan en inglés; y (c) la familia debe pagar una tarifa muy baja en las públicas, pero muy alta en las escuelas privadas. Dificultades potenciales La clínica está atribuida a AMEL, una organización aconfesional y apolítica, pero con una clara influencia Chií. Algunos doctores expresaron que estaban incómodos con el hecho de que los refugiados eran sunítas. Tienen prejuicios contra la población refugiada (abuso de la ayuda, siempre quieren más, nunca satisfechos aunque reciben casi todo gratis…). Oportunidades La esposa del director de la clínica es una trabajadora social, que recibió una formación excelente en el 2006 en evaluación y tratamiento de trastornos traumáticos. Asistió a un cursillo de un año dado por la ONG italiana Movimondo. Los asistentes fueron capacitados durante una semana en Beirut, y luego tuvieron que aplicar lo aprendido en un centro de salud con sobrevivientes de la guerra del
  • 13 2006. Ella desarrolló programas estructurados enfocados en infancia, familia y educación. Ahora está copiando algunas de estas actividades con los menores de familias refugiadas, aunque en una escala menor. Se sentía segura y apta, pero le faltaba apoyo. Nos mostró parte de los materiales. Ella piensa que puede reunir una comunidad de salud mental entre la poblacion refugiada que van a la clínica y ella estaría entusiasmada en participar. Pensó en varias mujeres que, en su opinión, eran brillantes y activas. Piensa que entre los refugiados hay confrontaciones políticas, pero que se agrupan según afinidades políticas y familiares. Propone tener una persona voluntaria de cada área y crear un equipo multi-étnico y apolítico. Le pedimos si podía reunir a 4 mujeres y hacer un grupo de atención informal para tratar de involucrarlas para entrevistar a otros refugiados para la evaluación. Y se organizó el grupo. En las visitas a las casas encontramos población refugiada suní de clase media con estudios universitarios y pre-universitarios que probablemente estarían dispuestos a colaborar como voluntarios y voluntarias. Un grupo de maestros y maestras sirias refugiadas se organizó para organizar una escuela en una de las municipalidades. Enseñan gratis, siguiendo los libros y el desarrollo curricular de Siria. Algunas acciones comunales son posibles. Hemos hecho visitas domiciliarias. No ha habido rechazo, en general el equipo ha sido muy bien recibido por las familias refugiadas. GRUPO DE ATENCIÓN ENTRE POBLACIÓN REFUGIADA VOLUNTARIA Las cuatro mujeres que vinieron a la reunión se encontraban expectantes, pero al mismo tiempo temerosas. Estaban reacias a involucrarse en cualquier tipo de trabajo comunitario (incluso realizando entrevistas y acompañando a miembros de MdM). Finalmente, sólo una se unió al equipo MdM. No se les ofreció remuneración en dinero, la propuesta fue hecha como una actividad de movilización comunitaria. En los grupos de atención expresaron que los refugiados hablan mucho entre ellos, pero no población libanesa, porque piensan que no pueden entender por lo que pasaron. La puerta sigue abierta para explorar la posibilidad de construir tal equipo. Expresaron que no hay organización ni liderazgo entre la población refugiada (“nadie quiere tratar el problema de Siria aquí”). Consideraron que sería difícil, si no imposible, encontrar una persona neutral. Consideraron que la propuesta de hacer un equipo multi-étnico junto con la esposa del director era difícil de implementar y requeriría mucho tiempo y esfuerzo debido a la falta de confianza, pero que sí sería posible. Enfrentan importantes problemas económicos. “Un poco de dinero vendría bien,” sugirió uno de ellos. DISPENSARIO ORTODOXO GRIEGO EN AL-QAA Instalaciones El dispensario es un edificio grande, en su mayoría, vacío. El sótano se encuentra todavía en construcción. El primero piso, restaurado por MdM, incluye 6 consultorios grandes, dos salas de espera, una farmacia, un laboratorio y un depósito. Está equipado para cirugías menores. Hay cuatro camas que serán arregladas para funcionar como unidad de ingreso por un corto periodo de tiempo, para pacientes con trastornos leves que pueden
  • 14 beneficiarse de este tratamiento. Está previsto tener un doctor disponible las 24 horas. Personal El dispensario está a cargo de un coordinador, siendo el sacerdote el verdadero director. Hay un pediatra, un ginecólogo, un odontólogo, un cardiólogo, un dermatólogo, un oftalmólogo, un urólogo y un ortopedista. Todos atienden un día a la semana. También hay una médico general pagado por MdM-Francia en caso de emergencia. Servicios de salud en el área Hay tres hospitales en Hermel (a una hora de distancia): uno corresponde a una autoridad religiosa, otro privado y abierto a todos los pacientes, y uno es un hospital público. Funcionamiento La clínica está registrada en el Ministerio de Salud y se encuentra reconocida oficialmente por el Ministerio de Salud. Recibe apoyo de la Asociación Cristiana de Jóvenes (YMCA por sus siglas en inglés) que suministra fármacos gratis para algunas enfermedades crónicas. No hay historias clínicas. El ginecólogo es el único que hace historias clínicas para los embarazos. Los doctores analizan a los pacientes y hacen anotaciones en un cuaderno. Una enfermera junta la información diariamente de cada doctor y hace las estadísticas. El dispensario no hace ningún tipo de actividad de asistencia. No tiene ningún tipo de actividad preventiva. Trastornos mentales Muy pocos casos diagnosticados como tal, aunque la impresión subjetiva es que hay muchos, relacionados con la condición de refugiado o debido a la violencia doméstica hacia mujeres musulmanas Ningún doctor del hospital ha recibido capacitación en salud mental. La médica general es la persona que ve con más frecuencia los casos, pero expresa su rechazo a tratar temas que relaciona con la política. No prescriben psicofármacos. La médica general ha prescrito cuatro o cinco veces dosis muy bajas de amitriptilina (25mg). Está preocupada por el riesgo de cometer suicidio que puede causar y por esto, no quiere prescribir dosis más altas. En la farmacia hay alprazolam 0.25mg y diazepam 5mg, la mayoría sin usar. En caso de tener un caso grave, lo derivarían al Equipo de Salud Mental de la Comunidad IMC, pero esto nunca ha ocurrido. Los doctores entrevistados piensan que los mayores problemas son el duelo y el luto por la destrucción de casas, propiedades, y pérdida de familiares y la violencia doméstica de género. Pacientes A medida que pasa el tiempo, la gente del pueblo dejó de ir a la clínica porque no quieren mezclarse con la población refugiada sirios. De hecho, la mayoría de los refugiados no se acercan al centro. Sólo la población nómadas beduina está yendo
  • 15 en cantidades crecientes. En el momento de la evaluación, el 90 % de los pacientes de los registros del día eran nómadas beduinos. La mayoría de los beduinos NO son reconocidos como refugiados de ACNUR. El resto de poblacion refugiada no beduina son cristianos (alrededor de 150 familias cristianas sirias). Los doctores y el personal de la parroquia tienen una actitud ambivalente con los nómadas beduinos. Por un lado, reconocen que tienen necesidades. Por el otro lado, comparten importantes prejuicios acerca el mal uso de la ayuda. Expresan que los beduinos no respetan las normas, gritan, hacen preguntas de mala manera, o tienen mala actitud hacia el personal. Hay muchos rumores sobre robos e inseguridad en la noche en las áreas alrededor de las carpas de los beduinos. Se quejan porque una vez que la crisis termine, habrán perdido la mayoría de sus pacientes porque la población local busca otros centros de salud, incluso más lejos. La gente joven de la comunidad tenía trabajos a media jornada, compatible con sus estudios, para complementar los ingresos de la familia. Esta práctica ha desaparecido porque los refugiados trabajan por salarios menores. Hay signos evidentes de cansancio entre el personal, por una parte porque el sistema de trabajo no es eficiente y por otra parte por los prejuicios en las relaciones inter étnicas y la sobrecarga de trabajo. Oportunidades Fue fácil reunir a un grupo de personas voluntarias muy comprometidas. Aunque se les pagaba por su trabajo, su compromiso fue más allá del pago. El sacerdote refuerza el voluntariado y tiene una fuerte influencia sobre la población del pueblo.
  • 16 4. Trabajo de Campo: evaluación de experiencias traumáticas, salud mental y recursos de adaptación individuales y de la comunidad de los refugiados Antecedentes – evaluaciones previas hechas por otras ONG Evaluaciones de necesidades o de necesidades psicosociales que fueron llevadas a cabo anteriormente en el norte del Becá en 2011 y 2012. 1. Informe de evaluación de necesidades en Becá - World Vision International. Diciembre 2012. N = 352 familias. Muestreo por conveniencia de grupos* y entrevistas de familias. Información socio-económica: Casi la mitad de la población entrevistada no estaba registrada en ACNUR (52%). La mayoría habían sido refugiadas durante menos de un año, y el 73% vivian de alquiler. Para la mayoría, el lugar dónde se quedaron era el primer lugar al que llegaron al Líbano. Familias: De media, tienen cuatro miembros, incluyendo hombres y mujeres, y 42% con hijos o hijas a su cargo; 51% de las personas vivían con siete o más personas en la misma vivienda. Comparten apartamentos abarrotados. Menores: 48% con “síntomas de ansiedad”, 17% con problemas para dormir, 9% tienen pesadillas, 9% mojan la cama, 5% se sienten deprimidos, 1% con comportamiento agresivo. En los grupos de discusión con menores de 7 a 13 años descubrimos que la mayoría de ellos han sido expuestos a escenas de la guerra. Sufren temores y ansiedad. Necesidades: Alimento: Tienen suficiente con sus recursos personales (compran en el mercado local con sus ahorros, o trabajo diario o deudas). El 30% de la caridad. Trabajo: En el Líbano el 86% de las familias sirias refugiadas mencionan haber tenido uno o más trabajadores en la familia (trabajador de construcción 38 %) y trabajador casual (25 %). Las profesiones liberales comúnmente practicadas por el jefe de la familia en Siria, desaparecieron como medio para generar ingresos al vivir en Líbano. Educación: Sólo el 40% de los menores refugiados continuarán su educación en el Líbano. Las familias no pueden costear escuelas privadas y no hay espacio en las escuelas públicas. Productos no alimenticios: el 91% tuvieron problemas para conseguir combustible para la calefacción y para cocinar, y el 68 % de las familias reportaron tener problemas para conseguir agua segura para beber o para el uso doméstico. Impacto de estos problemas en las familias y las comunidades: Los participantes expresaron que el mayor impacto de estos problemas en las familias y en la comunidad son los “problemas psicológicos” (81%). Otros impactos son: pobreza (6%), desintegración de la familia (6%), hambre (2%) y desempleo (2%). Posibles soluciones a los temas priorizados por la comunidad: Entre los que respondieron a esta pregunta (39%), la mayoría (40%) acordaron que la principal solución a sus problemas sería la provisión de más ayuda. Las otras soluciones mencionadas por los participantes eran volver a Siria (16%), oportunidades de trabajo (7%), dinero (2%), establecerse en el Líbano (2%), paz (1%), refugios adecuados (1%), etc.
  • 17 2. International Medical Corps (IMC) Evaluación psicosocial de personas sirias desplazadas en la frontera norte del Líbano con Siria (Wadi Khaled), junio 2011 Método: Aleatorio sobre un listado. N: 100. 100% musulmanes suníes. 23% escuela secundaria. 64% mujeres, la mayoría sin trabajo remunerado (trabajan en el mantenimiento de tareas domésticas). Síntomas más frecuentes: sentimientos de hostilidad, de desesperanza, culpa y vergüenza. Áreas más deterioradas: abandono de sí mismo (aseo, alimento, y sueño insuficiente…). Manera de lidiar con ello: tratar de encontrar actividades. Ambos incluyeron información sobre los temas de MHPSS. Nuestra evaluación pretende complementar y extender las anteriores evaluaciones, especialmente en lo siguiente: a) Incluir también las experiencias traumáticas, además de emociones y recursos de adaptación tanto individuales como de la comunidad b) Incluir medidas sobre la organización y la movilización de la comunidad c) Incluir medidas de atención a la población, atendiendo en centros de salud y en viviendas d) Incluir medidas con la población local y desplazada, para tener comparaciones ESTUDIO PROPIO DEL EQUIPO DE MEDICOS DEL MUNDO ESPAÑA EN LÍBANO Descripción general del estudio OBJETIVOS (1) Evaluar el estado de salud mental y los principales puntos fuertes y factores de resiliencia (2) Distinguir entre grupos étnicos diferentes, al menos entre los nómadas beduinos9 y otros grupos étnicos (3) Comparar los datos con una pequeña submuestra comparativa de la población local de la misma edad y del mismo género TÉCNICAS Entrevistas individuales semi-estructuradas que se ajustan especialmente al propósito del estudio, entre las que se incluyen (véase el anexo 1): 1. Datos sociodemográficos, estado del registro de ACNUR 9Los nómadas beduinos viven a ambos lados de la frontera. Normalmente en primavera y en verano permanecen en el Líbano como trabajadores de temporada en la ganadería y en la agricultura (recolectando fruta, fábricas de alimentos), y en otoño y en invierno se quedan en Siria. Han venido a Becá por décadas. Alquilan la tierra donde acampan en tiendas de campaña bien acondicionadas. La situación de violencia política en Siria les hizo huir y ahora en invierno se han visto retenidos en el Líbano ya que no hay posibilidades de empleo.
  • 18 2. Principales preocupaciones, a través de siete elementos seleccionados de la Escala sobre Necesidades Percibidas en Contextos Humanitarios de Emergencia (HESPER, por sus siglas en inglés) [Comida, Agua limpia, Alojamiento, Ingresos, Seguridad, Ayuda por parte de la comunidad, Dignidad-Humillación, Otros problemas] 3. Experiencias Comunitarias, a través de 14 elementos seleccionados de la Escala sobre Experiencias Comunitarias [Conocer a otros refugiados, ayuda mutua, visitas recíprocas, alguien con quien hablar, organización, identidad, líderes, fuentes de información política, fuentes de información sobre asistencia, opinión que debe tenerse en cuenta por (autoridades locales, ONGs, ONU), solidaridad y disposición a actividades de voluntariado en tareas comunitarias] 4. Resiliencia Individual y Comunitaria (tres preguntas abiertas) 5. Experiencias de guerra y sucesos traumáticos a través de 15 elementos extraídos del Cuestionario de Trauma de Harvard. 6. Bienestar psicológico, a través de seis elementos extraídos del Programa de Evaluación de Síntomas Graves en Contextos Humanitarios de OMS-ACNUR (en inglés WASSS) 7. Prestación de servicios, a través de tres elementos de acceso a la Atención Sanitaria Primaria y Secundaria, y los obstáculos a este acceso MÉTODO DE MUESTREO No existe ningún registro oficial de población refugiada con nombres y direcciones. ACNUR ha recogido datos a través de los lugares de registro (que es distinto del lugar al que definitivamente se trasladan y donde viven actualmente) y no se conserva ningún censo de hogares o tiendas de campaña lo que hubiera permitido un muestreo aleatorio sistemático. La mayor parte de la población refugiada no está visibilizada (ya sea porque no hayan llegado a registrarse, o se registraron y han cambiado de ubicación). Por lo tanto, decidimos realizar un método de muestreo combinado. 1. Muestreo para los grupos de discusión: a) Personas que se encuentran en la sala de espera de Dispensaire Archevecué Grec- Catholique de El Qaa. b) Personas que se encuentran en la sala de espera del dispensario de AMEL en El Ain. c) Personas que habitan en tiendas de campaña temporales a lo largo de la carretera desde El Qaa hasta la frontera d) Personas refugiadas que viven en apartamentos de alquiler en El Qaa (visitas domiciliarias) e) R Personas refugiadas que viven en apartamentos de alquiler en El Ain (visitas domiciliarias) Para cada grupo, utilizamos una combinación de un muestreo de convenienciai (dirigido a las personas identificadas en cada grupo específico) y un muestreo en bola de nieve (facilita el acceso a los refugiados a través de la ayuda de otros refugiados). 2. Para asegurar la representatividad se llevó a cabo un control mediante un método de cuadrado latinoii de a. Género b. Subtipos de refugiados (población refugiada siria frente a nómadas beduinos)
  • 19 3. Adicionalmente, mostramos una submuestra de un grupo de población local libanesa. Tasa de aceptación: 96% Limitaciones: Nuestro método de muestreo era principalmente práctico y se ajustó a un contexto complicado. A pesar de todos los esfuerzos por controlar todas las variables posibles, colaboraron más mujeres que hombres en la muestra final. Esta circunstancia se refleja sobre todo porque en las salas de espera de los centros de salud había más mujeres que hombres. Muestra: Se entrevistaron a un total de 154 participantes. El cuadro 1 resume las características de los participantes del estudio. Más abajo se facilita información más detallada del estudio. Procedimiento: Seis entrevistadores locales y tres personas refugiadas conversaron con las y los diversos participantes en árabe tras recibir una formación específica para el uso de las Escalas. Las entrevistas se desarrollaron entre el 20 y el 23 de enero de 2013 en los emplazamientos mencionados anteriormente.
  • 20 LUGAR DE PROCEDENCIA DE LOS REFUGIADOS Lugar de procedencia en Siria N % Subtotal Homs 39 (25,3%) Al Qusayr 47 (30,5%) Al Qusayr Al-Nizariyah Jusiyah 26 9 12 16.9 5.8 7.8 Aleppo 2 (1,3%) Damascus 8 (5,2%) Deiz-Ez-Zor 4 (2,6%) Hama 4 (2,6%) Idlib 8 (5,2%) Idlib Ma'arrat 2 6 1.3 3.9 Otros 8 5.1 8 (5,1%) No contesta 30 30 (24,7%) Total 154 (100 %) Una de cada cuatro personas refugiadas se negó a declarar su comunidad de procedencia en Siria. Del resto de personas encuestadas, la gran mayoría manifestó que venía de Homs y Al Qusayr. Ambas zonas bordean la frontera sirio-libanesa. La carretera que cruza el valle del Becá desde Baalbeck (Líbano) hasta Homs (Siria), y los pueblos y comunidades a lo largo del lado sirio en las carreteras sufrieron bombardeos y operaciones militares durante 2011 y 2012. También se conocen personas que provienen de otras zonas de Siria, incluso Deir ez-Zor, en el lado opuesto del país. PERIODO DE TIEMPO QUE LLEVA LA POBLACIÓN DESPLAZADA Promedio de tiempo desplazados de sus casas: 7,9 meses. Promedio de tiempo desplazados de Siria: 7,8 meses. Distribución: Alrededor de 40% menos de 6 meses, y sobre un 10% más de un año N % Menos de 3 meses 4-6 meses 7 - 9 meses 10-12 meses Más de un año Total 23 14,9 39 25,3 22 14,3 30 19,5 14 9,1 128 83,1 Perdidos 26 16,9 Total 154 100,0
  • 21 *Length of time displaced from your house (months): Período de tiempo desplazados de sus hogares (meses). *Length of time displaced from your country (months): Período de tiempo desplazados de sus países (meses).
  • 22 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Características sociodemográficas de participantes en el estudio N % Personas refugiadas en relación con habitantes locales Personas refugiadas 137 89,0% Habitantes locales 17 11,0% Lugar de la entrevista Centro de Salud de El Qaa 88 57,1% Participación de El Qaa 30 19,5% Centro de Salud de Al Ain 14 9,1% Participación de Al Ain 22 14,3% Género Hombre 52 34,0% Mujer 101 66,0% Grupos de edad Menos de 25 35 23,2% 26-45 91 60,3% 46-65 25 16,6% Estado civil Soltero/a 32 21,5% Casado/a 111 74,5% Viudo/a o Divorciado/a 6 4,0% Número de Hijos/as (Agrupado) 0 18 13,2% 1-3 56 41,2% 4-6 49 36,0% 7-9 9 6,6% Más de 10 4 2,9% ¿Le acompaña toda su familia? No, algunos están en Siria 46 37,1% Sí 78 62,9% ¿Tiene familiares en el Líbano? Sí 59 49,6% Lugar en el que habitan Familiares libaneses 7 5,6% Personas no familiares de la familia libanesa 18 14,5% Refugio / Tienda1 43 34,7% Alquiler de vivienda 53 42,7% Otros 3 2,4% Años de studios 1-5 23 21,9% 6-9 64 61,0% 10-12 6 5,7% +13 12 11,4% Realiza alguna actividad diaria 44 29,9% Dispone de un empleo (remunerado) 12 8,6% Tarjeta ACNUR Sí 58 53,7% A la espera de la entrevista 12 11,1% Denegada (razón) 7 6,5% No quise/No tuve la oportunidad 31 28,7% 1Salvo dos casos, las personas que habitan en tiendas son nómadas beduinos
  • 23 SECCIÓN 1. NECESIDADES PERCIBIDAS Sección 1. Necesidades Percibidas Nos gustaría saber cuál de estos ha sido un problema GRAVE para usted durante la semana pasada: Principales Preocupaciones Un PROBLEMA GRAVE con Grupos de población Pob. refugiada - Alquiler & Familiares Nómadas - Tiendas Población Local Libanesa N % N % N % Suficiente Comida 31a 37,3% 21a 45,7% 2b 11,8% Suficiente Agua Limpia 15a 18,1% 13a 28,3% 2a 11,8% Lugar en el que residir 39a 47,0% 19a 41,3% 1b 5,9% Suficientes ingresos, dinero o recursos 55a 66,3% 29a 63,0% 5b 29,4% Seguridad, protección, violencia 19a 22,9% 12a 26,1% 5a 29,4% Suficiente apoyo por parte de la comunidad 21a 25,3% 18a 39,1% 6a 35,3% No sentirse respetado o sentirse humillado 16a 19,3% 7a 15,2% 3a 17,6% Nota: Los valores que en la misma fila y en la misma parte no comparten el mismo subíndice se diferencian significativamente en p <0.05 en el Test de Igualdad de Proporciones (Test Z) para columnas bilaterales. Los tests admiten varianzas iguales.
  • 24 PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA SECCIÓN 1 1. La principal preocupación de las personas refugiadas son los ingresos (66%) debido a la falta de empleo (91,4%). Además de la ayuda internacional, la mayoría vive de sus ahorros o con la ayuda de familiares de Siria. Temen que, a medida que se reducen sus recursos, no puedan pagar el alquiler y les puedan echar, además del miedo a tener dificultades para conseguir comida. Un 47% tiene dificultades para lograr un lugar en el que permanecer. 2. Alrededor de un 37% de las personas refugiadas consideran que tienen graves problemas para obtener suficiente comida y el 18%, para adquirir agua limpia. 3. Aunque la población beduina ha vivido en esta zona en tiendas durante décadas, ahora se encuentra en una situación de vulnerabilidad. Atrapados en la zona de guerra, no pueden desplazarse hasta Siria, donde adquieren sus ingresos en otoño y en invierno. Carecen de ahorros y tienen que alquilar la tierra donde instalan su campamento. Al igual que otros grupos étnicos, lamentaban la falta de ingresos (63%), de comida (45,7%) y de un lugar en el que residir (41,3%). Asimismo, se sienten rechazados y se quejaban de no obtener el suficiente apoyo por parte de la comunidad (39%). 4. Los ingresos también se han convertido en un grave problema para la población local (29,4%), en parte porque ven a los refugiados y a los nómadas como rivales por formar parte de mano de obra barata. La población local se muestra muy preocupada por razones de seguridad (más que la población refugiada), en parte por la guerra, pero sobre todo porque temen a algunos de los recién llegados y piensan que suponen un riesgo real de robo o de violencia. En conclusión, la población refugiada se muestran muy preocupada por el futuro respecto a conseguir ingresos suficientes. Esta circunstancia implica problemas a corto y medio plazo con la comida y con el lugar en el que residir. La población local también se preocupa por los ingresos y por cuestiones de seguridad. Sentimiento de humillación entre los refugiados. A menudo la población refugiada mustra sentiminentos de humillación y pérdida de su dignidad. En las entrevistas en las que aparece y en las respuestas cualitativas de los cuestionarios se relacionan con: Entre las mujeres refugiadas se dan tres tipos de razones: 1. Verse obligadas a pedir bienes de primera necesidad cuando disponen de todo en casa; algunas de ellas tenían elevados ingresos y disfrutaban de un buen estándar de vida Pedir agua (19), tener que solicitar ropa y leche para mis hijos (77) (93) (76, tener que pedir apoyo (70), tener problemas económicos (85, 91) 2. Quedarse sola con sus hijos, sin su marido o algún hermano, y por ello debe superar ciertas dificultades a la hora de defender sus derechos ante otras familias Mi marido se encuentra en Siria y estoy sola aquí… (81) 3. Algunas mujeres se sienten maltratadas por la población local. Su acento y su aspecto pueden reconocerse fácilmente. Especialmente se da en familias con un
  • 25 buen estándar de vida en Siria y ahora sienten que la población local les trata como a mendigos Nos discriminan por ser sirios (102); Humillados porque somos sirios. La gente nos humilla. (103); Aquí la población anfitriona nos trata como si no fuéramos de un buen nivel (93); Intento establecer relaciones y hacer amigos pero la población anfitriona nos hace sentir inferiores y nos sentimos desamparadas porque nos acogen y no podemos empezar peleas (3). [Hace referencia a los conflictos con la persona que les alquila una casa.] Los hombres refugiados principalmente se quejan de la humillación de no poder acceder a los recursos: sin trabajo [78]; Estoy enfermo y no tengo dinero [79]. Muy pocos beduinos explican su sentimiento de humillación. Lo atribuyen a la discriminación por parte de la policía libanesa (128) o a la falta de ayuda para conseguir ropa, comida o calefacción en casa (75, 31).
  • 26 SECCIÓN 2 ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD Hemos analizado algunos de los principales problemas que afrontan como personas desplazadas. Nos gustaría conocer cómo superáis esas dificultades como familia. Grupos de población Pob. refugiada - Alquiler & Familiares Nómadas - Tiendas Población Local Libanesa N % N % N % ¿Conocéis a otras familias de personas desplazadas? 69a 83,1% 36a 78,3% 6b 35,3% ¿Pensáis que las familias se ayudan unas a otras? 42a 50,6% 28a 60,9% 161 94,1% ¿Se visitan las familias entre ellas? 62a 74,7% 37a 80,4% 10b 58,8% Si le preocupa algo, ¿tiene alguien con quien hablar? 46a 55,4% 26a 56,5% 6a 35,3% ¿Sabe si existe algún tipo de organización entre la población desplazada? 9a 10,8% 6a 13,0% 8b 47,1% ¿Piensa que todos los desplazados/as sienten que forman parte de la misma comunidad? 33a 39,8% 24a 52,2% 7a 41,2% ¿Hay algún tipo líder o representante que ayude a tomar decisiones? 5a 6,0% 6a,b 13,0% 4b 23,5% Si la respuesta es afirmativa, ¿son respetados/as? 9a 10,8% 11a 23,9% 7a 41,2% ¿Se considera bien informado/a sobre la situación en Siria? 43a 51,8% 20a 43,5% 5a 29,4% ¿Se considera bien informado/a sobre la ayuda humanitaria? 33a 39,8% 24a 52,2% 5a 29,4% ¿El municipio tiene en cuenta sus opiniones? 8a 9,6% 1a 2,2% 1 ¿Las agencias de la ONU tienen en cuenta sus opiniones? 9a 10,8% 2a 4,3% 1 ¿Las agencias internacionales tienen en cuenta sus opiniones? 6a,b 7,2% 1a 2,2% 3b 17,6% ¿Siente que hay solidaridad? 37a 44,6% 20a 43,5% 9a 52,9% Si fuera necesario, ¿emprendería acciones de voluntariado? 58a 69,9% 23a 50,0% 12a 70,6% Nota: Los valores que en la misma fila y en la misma parte no comparten el mismo subíndice se diferencian significativamente en p <0.05 en el Test de Igualdad de Proporciones (Test Z) para columnas bilaterales. Los tests admiten varianzas iguales. 1. Esta categoría no se utiliza en la comparación de proporciones cuando su valor es cero.
  • 27 PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA SECCIÓN 2 Organización a. La población refugiada siria carece de una identidad común. Sólo el 40% piensa que forma parte de la misma comunidad. b. Únicamente el 11% estima que existe algún tipo de organización entre la población desplazada. Durante las entrevistas siempre remiten a la “organización” entre familias o entre miembros de familias cercanas. Solamente el 6% considera que se constituyen líderes entre ellos y una vez más la persona encuestada asume que un líder surge cuando una familia o un grupo de familias designa a uno de sus miembros como representante o portavoz. Ayuda mutua c. Sólo el 44,6% entiende que se promueva o exista solidaridad entre la población refugiada y el 50,6%, que las familias se ayudan mutuamente. d. Las familias se visitan con frecuencia (74,7%), aunque únicamente un 55,4% advierte que haya alguien con quien hablar cuando exista alguna preocupación, reflejando (véase más abajo) una falta de confianza y el deseo de no dañar a las demás personas. Dependencia y control del propio destino e. Solamente el 51% se considera debidamente informado de lo que ocurre en Siria. Los medios más frecuentes son la televisión y las noticias (60%), y un 30% llamaperiódicamente a alguien dentro de Siria para conocer de primera mano la situación real. El acceso a otras fuentes de información como Internet es excepcional (2%). f. Exclusivamente el 39,8% se considera suficientemente informado sobre la ayuda humanitaria. g. En general, piensan que su opinión no suele tomarse en cuenta ni por parte del municipio, (9,6%), ni de las agencias de la ONU (10,8%) ni de las ONG internacionales (7,2%). Los resultados demuestran que la población refugiada siria afronta graves problemas comunitarios con consecuencias psicosociales importantes. Carencia de identidad común, no hay organización ni líderes. Escasa ayuda mutua y solidaridad y falta de confianza interna. Dos elementos clave para la atribución de poder y uno esencial desde el punto de vista de la salud mental son la información y el formar parte de la toma de decisiones. En ambas áreas, sólo una minoría se siente en control. Los resultados son similares entre nómadas beduinos. Exhiben diferentes tipos de organización informal. Por ejemplo, se acepta que los líderes regulen y distribuyan el trabajo de temporada o que la ayuda mutua permita mudarse y reconstruir tiendas. No obstante, esta costumbre no parece funcionar en la actualidad. Se necesitan más datos antropológicos minuciosos para entender las circunstancias específicas. Probablemente se
  • 28 conserven diferentes tribus y orígenes étnicos y la relación entre estos grupos diferentes resulta compleja. Entre la población refugiada podemos encontrarnos familias que huyen de zonas controladas por el gobierno y familias que huyen de regiones controladas por la “revolución”. Hay un gran temor y diferentes rumores hablan de la posibilidad de que se hallen infiltrados entre los refugios agentes del gobierno sirio. La mayor parte de los refugiados no desean que se les hagan preguntas sobre asuntos “políticos” y rechazan enérgicamente que les fotografíen. Le presentamos a diferentes grupos focales la idea de una organización comunitaria y la posibilidad de que personal voluntario entre los y las refugiadas pudirean actuar como trabajadores de centros comunitarios de salud mental. La idea recibió una actitud negativa por respuesta. La mayoría piensa que esto es “imposible” porque otros refugiados les acusarían de obtener información o de sacar provecho. Los participantes reconocieron por unanimidad que lo deseable era que cualquier trabajo comunitaria lo llevara a cabo la población libanesa y, sobre todo, los trabajadores sociales que se considerarían partes neutrales. Durante el trabajo de campo y mientras se realizaban las entrevistas, algunas personas refugiadas comenzaron a cooperar con los demás. Al terminar, parecía posible crear un pequeño equipo de supervisión de la comunidad compuesto por personas refugiadas, pero esta organización exigiría esfuerzos importantes y debe contemplarse como un reto a largo plazo. Entre la población local se percibe una mayor ayuda mutua (94,1%), organización (47,1%), líderes (23,5%) respetados/as (41,2%), solidaridad (52,9%) y buena disposición para ofrecerse como voluntario/a (70,6%). La solidaridad entre la población local podría ser mayor en El Qaa que en otras regiones del norte del Becá. Se trata de un pueblo griego ortodoxo en el que el sacerdote se reconoce como un líder respetado y ya existe una red de personas voluntarias alrededor de la parroquia que ya presta ayuda a los refugiados. La falta de confianza, la división política, las diferencias tribales y étnicas y el miedo descartan la organización comunitaria. Las actividades de movilización comunitaria destinadas a fortalezar al a gente y potenciar los recursos resilientes de la comunidad parece que serán difíciles de poner en marcha en este momento. Una política de “no ocasionar daños” y el riesgo de conflictos entre refugiados, y, un riesgo real de poner en peligro a la personas recomienda mostrarse prudente con las propuestas participativas.
  • 29 SECCIÓN 3. EXPERIENCIA DE GUERRA Y SUCESOS TRAUMÁTICOS Nota: Los valores que en la misma fila y en la misma parte no comparten el mismo subíndice se diferencian significativamente en p <0.05 en el Test de Igualdad de Proporciones (Test Z) para columnas bilaterales. Los tests admiten varianzas iguales. 1. Esta categoría no se utiliza en la comparación de proporciones cuando su valor es cero. # Aunque se incluyó en la pregunta la definición de tortura según el derecho internacional, los entrevistadores no intentaron discutir o modificar la respuesta. Desde que estalló la violencia, ¿ha experimentado…? (La población local respondió acerca de las experiencias traumáticas suscitadas tras la guerra entre el Líbano e Israel en 2006) Grupos de población Pob. refugiada - Alquiler & Familiares Nómadas - Tiendas Población Local Libanesa* N % N % N % Falta de vivienda (sin techo en el que dormir uno o más días) 27a 32,5% 21a 45,7% 2a 11,8% Falta de comida o bebida durante más de un día 26a 31,3% 18a 39,1% 1a 5,9% Destrucción de su hogar u otro tipo de propiedad privada 45a 54,2% 32a 69,6% 2b 11,8% Sentimiento de que su vida corre peligro al acercarse al campo de batalla, a los tiroteos o a los bombardeos 69a 83,1% 39a 84,8% 4b 23,5% Evacuación forzada en condiciones peligrosas 67a 80,7% 36a 78,3% 3b 17,6% Obligado a esconderse para mantenerse con vida 60a 72,3% 35a 76,1% 4b 23,5% Separación forzada de los familiares 41a 49,4% 24a 52,2% 2a 11,8% Sufrió palizas 13a 15,7% 11a 23,9% 0 1 0% Violación 4a 4.8% 2a 4.3% 0 1 0% Otros tipos de abusos sexuales o humillación sexual 7a 8,4% 4a 8,7% 0 1 0% Sentir que corre peligro de abuso sexual 15a 18,1% 4a 8,7% 0 1 0% Tortura (mientras ser cautivo, fue sometido a la imposición deliberada y sistemática de maltrato físico o psicológico por parte de alguna autoridad)# 13a 15,7% 8a 17,4% 0 1 0% Encarcelamiento 12a 14,5% 9a 19,6% 2a 11,8% Asesinato o muerte de familiares cercanos (cónyuge/marido/hijo/hija) 19a 22,9% 10a 21,7% 1a 5,9% Ser testigo de algunos asesinatos o ver a personas muertas o heridas 28a 33,7% 16a 34,8% 3a 17,6% Otros: 11a 13,3% 3a 6,5% 0 1 ,2 0%
  • 30 Situaciones traumáticas por género Hombre (n=52) Mujer (n=101) N % N % Falta de vivienda 19 36,5% 33 32,7% Falta de comida o bebida durante más de un día 17 32,7% 30 29,7% Destrucción del hogar/propiedad 32 61,5% 48 47,5% Corre peligro tu vida, bombardeos... 42 80,8% 74 73,3% Evacuación forzada 39 75,0% 69 68,3% Obligado a esconderse para mantenerse con vida 37 71,2% 65 64,4% Separación forzada de los familiares 22 42,3% 46 45,5% Palizas 11 21,2% 13 12,9% Violación 1 1,9% 5 5,0% Otros abusos sexuales - humillación 5 9,6% 6 5,9% Peligro de abuso sexual 3 5,7% 16 15,8% Tortura# 11 21,2% 10 9,9% Encarcelamiento 9 17,3% 15 14,9% Asesinato - muerte de familiar 11 21,2% 19 18,8% Ver asesinatos o personas heridas 25 48,1% 22 21,8% Otras experiencias 7 13,5% 7 6,9% #Aunque se incluyó en la pregunta la definición de tortura según el derecho internacional, los entrevistadores no intentaron discutir o modificar la respuesta. PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA SECCIÓN 3 1. La población refugiada sufrió tiroteos o bombardeos directos (83,1%) y la destrucción de sus casas o propiedad privada (54,2%). Se vieron obligados a huir y sufrieron una evacuación forzada en condiciones peligrosas (80,7%) y tuvieron que esconderse para conservar sus vidas (72,3%). La mayor parte de las familias escaparon unidas, aunque se vieron obligadas a separarse de sus familiares en casi la mitad de los casos (49,4%). 2. Además de estas experiencias colectivas, algunas personas sufrieron situaciones traumáticas extremas: presenciaron asesinatos o vieron a personas muertas o heridas (33,7%), sufrieron palizas (15,7%), fueron encarcelados/as (14,5%) y torturados/as (15,7%). 3. Una de cada cuatro personas (22,9%) sufrió el asesinato de un familiar de primer grado. 4. Respecto a la violencia sexual y de género, los y las entrevistadas remiten a casos de violación (4,8%), a otros tipos de abusos o humillaciones sexuales (8,4%) y muchas sentían que corrían peligro de recibir abusos sexuales (18,1%). Hacen referencia a casos de violación y acoso sexual tanto en hombres (1,9%) como en mujeres (5%) y también a casos de palizas y tortura en ambos géneros.
  • 31 Las cifras no pueden entenderse en términos de preponderancia, especialmente en las situaciones traumáticas con una definición legal en el derecho internacional. Incluso aceptando esa circunstancia, y en un contexto de falta de confianza y de miedo a ser señalado como un refugiado “político”, se podría esperar una baja incidencia de reportes sobre experiencias extremas. Asumiendo todas estas condiciones, podría decirse que existen razones para pensar que el grado de afectación se extiende a través de actos de guerra colectivos (bombardeos, tiroteos, destrucción) e individuales (encarcelamiento, tortura, violación). Una vez más las cifras son similares entre nómadas beduinos. Los datos muestran que la población beduina que viven en la zona de Homs y Al Qusayr también fue objeto de violencia y, al contrario de lo que suele pensar la población local, sufrió actos extremos de guerra. Los entrevistadores no descubrieron razones para pensar que lo que cuentan era menos fiable que lo que otros grupos étnicos de refugiados sirios relataban. ¿Por qué decidió huir? Durante las entrevistas les preguntamos la razón por la que huyeron6. Hablaban sobre todo de los bombardeos: bombas al lado de casa (10; bombardeos graves bastante cerca (44); Estábamos en gran peligro, nuestra casa se encontraba en una zona de guerra (103); misiles al lado de casa (111, 127); La situación era bien mal y no podíamos salir de casa porque las bombas caían demasiado cerca (129); los aviones realizaban incursiones sobre nuestras cabezas y resultaba imposible quedar más tiempo (21); los tiroteos cerca de casa (115); el bombardeo directo en nuestro pueblo (104); y Se producían bombardeos intensos y tiroteos desde los aviones hacia nuestros hogares (106). El principal motivo que exponían otros para huir era: falta de comida (123, 153), la destrucción de empleo o no disponer de ingresos (46, 96), la seguridad familiar (90) o para proteger a sus hijos e hijas (3, 5, 70, 77), tener la casa dañada (82, 129) o destruida (99). En ciertos casos arguyeron como razón principal ataques personales hacia la propia persona o hacia varios familiares: Atacaron nuestra casa y se llevaron a mis dos hermanos que ahora siguen desaparecidos. No sabemos nada sobre ellos (102); Sufrí acoso sexual y decidí huir (79); Asesinaron a mi hermano (68); Asesinaron a mi tía delante de mí (4); Estaban secuestrando a la gente; (81, 105); y Mataron a personas cercanas a nosotros (4, 80). Durante la narración de las experiencias traumáticas, las personas describen también todo clase de violación de derechos humanos: 23 personas en mi vecindario se mataron (13); Torturaron a muchos de mis amigos. Más tarde supe que algunos de ellos fueron matados o aparecieron muertos. Destruyeron muchas de nuestras propiedades y me detuvieron y torturaron, aunque no físicamente (103); Me violaron (43); La inteligencia del régimen me seguía (101); y Cortaron a mi hermano en pedazos (77). En conclusión, se produjeron experiencias de guerra generalizadas (bombardeos, tiroteos). Han presenciado asesinatos y muertes. Una parte significativa refiere a haber sufrido torturas (15%) o encarcelamientos (10%) y un número importante, tanto hombres como mujeres, han sufrido formas distintas de acoso sexual o violación. 6 Los números entre paréntesis hacen referencia al código de la entrevista.
  • 32 Estas cifras puede que no sean completamente fidedignas, pero sí demuestran la necesidad de una evaluación pormenorizada de los supervivientes y el diseño de programas dirigidos a subgrupos específicos de supervivientes (supervivientes de torturas o de violencia sexual y de género). Cuando sea necesario, se deben proporcionar unas atenciones específicas para hacer más llevadero el proceso de duelo y de luto. SECCIÓN 4 EMOCIONES Y SENTIMIENTOS Grupos de población Pob refugiada - Alquiler & Familiares Nómadas - tiendas Población local libanesa N % N % N % 1. Durante las últimas dos semanas, ¿ha tenido tanto miedo que nada ha podido calmarle? ¿Con qué frecuencia? Nunca 30a 41,1% 5a 12,8% 13b 81,3% Algunas veces 26a 35,6% 11a 28,2% 3a 18,8% Siempre 11a 15,1% 10b 25,6% 01 ,0% 2. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido tan enfadado que se sentía fuera de control? ¿Con qué frecuencia? Nunca 18a 24,0% 9a,b 22,5% 10b 71,4% Algunas veces 37a 49,3% 9a 22,5% 4a 28,6% Siempre 11a 14,7% 8a 20,0% 01 ,0% 3. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido tan poco interesado en cosas que antes le gustaban que no ha querido hacer nada en absoluto? ¿Con qué frecuencia? Nunca 23a 30,3% 13a 31,7% 13b 86,7% Algunas veces 26a 34,2% 7a 17,1% 1a 6,7% Siempre 21a 27,6% 10a 24,4% 01 ,0% 4. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido tan falto de esperanza que ha perdido las ganas de vivir? ¿Con qué frecuencia? Nunca 24a 32,9% 11a 26,2% 151 100,0% Algunas veces 28a 38,4% 7b 16,7% 01 ,0% Siempre 13a 17,8% 16b 38,1% 01 ,0% 5. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido muy deprimido con lo que ha pasado y ha evitado lugares, personas, conversaciones y actividades que le recuerdan lo que ha ocurrido? ¿Con qué frecuencia? Nunca 21a 28,0% 11a 26,8% 8a 57,1% Algunas veces 31a 41,3% 8a 19,5% 5a 35,7% Siempre 18a 24,0% 12a 29,3% 1a 7,1% 6. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia no ha podido desempeñar las esenciales actividades habituales del día a día debido a dichos sentimientos? ¿Con qué frecuencia? Nunca 18a 24,7% 9a,b 22,0% 9b 60,0% Algunas veces 33a 45,2% 8a 19,5% 5a 33,3% Siempre 15a,b 20,5% 13a 31,7% 1b 6,7% Nota: Los valores en la misma fila y subtabla que no compartan el mismo subíndice difieren significativamente en p <0.05 en el Test de Proporciones Iguales (Test Z) para las columnas bilaterales. Los tests suponen variaciones equivalentes. 1. Esta categoría no se emplea en comparación con las proporcionas cuyo valor sea cero2. 2. La corrección de Bonferroni para todas las comparaciones de par en cada nivel de la subtabla.
  • 33 PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA SECCIÓN 4 1. Se produce un gran impacto en términos de bienestar psicológico según las mediciones realizadas por WASSS. Durante las últimas dos semanas antes de realizar la evaluación: El 58% de la población refugiada había tenido miedo (el 15% siempre) El 64% había sentido enfado o rabia (el 14,7% siempre) El 62% sentía desinterés por cosas (el 27% siempre) El 56% no tenía esperanza (el 18% siempre) El 65% evitaba lugares que le recordaban lo que les había ocurrido (el 24% siempre) El 65% no había podido desempeñar las actividades básicas habituales del día a día debido a dichos sentimientos (el 20% siempre) 2. La población nómadas beduina ofrece datos similares en relación al miedo; más falta de esperanza; y menos rabia, falta de interés, evitación de lugares y abandono de esenciales actividades. Esto muestra un patrón algo más resistente que otros grupos étnicos de refugiados sirios. 3. Existe una gran proporción de población local que siente miedo (18,8%) y rabia (28,6%). Un importante 42% evita lugares y un 40% afirma que no pueden desempeñar las actividades básicas habituales debido a ello. La población local evita centros sanitarios y otros servicios comunitarios no debido a sufrimiento psicológico, sino porque ahora son utilizados masivamente por los refugiados. La población local evita utilizar servicios sanitarios donde se atiende a población refugiada (evidente al ver los registros de consultas) y muchas personas sienten rabia y se quejan de su presencia masiva en sus dispensarios. 4. Los resultados muestran que, al comparar las emociones y el tiempo que llevan desplazados, los sentimientos negativos aumentan con el tiempo (rabia desde un 34,7% después de llegar a un 85,7% en refugiados que llevan más de un año; el desinterés en cosas desde un 47,8% a un 78,6%; la falta de esperanza desde un 49,8% a un 64,3%; la incapacidad de desempeñar actividades básicas habituales desde un 39,1% a un 71,4%). Miedo y rabia: Los datos muestran, y las entrevistas confirman, que existe una mayor presencia de sentimientos de rabia que de miedo. Esto puede deberse a dos explicaciones posibles. Una es que el miedo está visto culturalmente como un sentimiento negativo, asociado a la debilidad. Rara vez se reconoce, especialmente entre hombres. La rabia es un sentimiento socialmente aceptado y valorado cuando uno se enfrenta a peligros, especialmente entre hombres. La segunda explicación es que el miedo se asocia con Siria. El Líbano es considerado un lugar seguro. De modo que, aunque en las entrevistas muchas personas expresaron miedo a los bombardeos (32, 37, 48, 50, 52, 97), muchos más reconocieron miedo asociado al presente y al futuro: Miedo por mi familia a causa del hambre y el frío (41), preocupación por mis padres (152); y miedo por mis hijos (47), o por lo que les pasaría si, en un futuro cercano, no pudieran pagar el alquiler o fueran expulsados de sus casas (34, 53, 60, 66, 88,120). La rabia encuentra su explicación en la guerra y la situación política.
  • 34 La falta de interés en cosas se expresa de la siguiente forma: He perdido todo el interés. Siento que no quiero hacer nada (102); No puedo hacer nada de lo que quiero hacer por mi familia (3); Intento hacer las tareas domésticas para matar el tiempo, pero no puedo (2). La falta de esperanza se expresa de la siguiente forma: ¿Cómo hacerle frente? No hay nadie con quien hablar, sólo pienso y lloro (102); Me siento un poco mejor ahora que intento adaptarme a esta situación (2); A veces me siento psicótico porque pienso demasiado. Intento controlarme lo más posible delante de otras personas pero estoy enloqueciendo (66); y A veces tengo tan poca esperanza que yo mismo me pego (75). En conclusión: Existe un sufrimiento intenso entre todos los grupos étnicos de poblaciones refugiadas. La mayoría de las personas sienten miedo, rabia y falta de esperanza totalmente incontenibles. Estos sentimientos no decrecen con el tiempo, sino que aumentan, y se duplican en aquellas personas refugiadas que llevan más de un año en el Líbano en comparación con los recién llegados. Esta situación refleja de forma clara la falta de recursos comunitarios e individuales y las dificultades para asimilar experiencias de pérdida o trauma y desarrollar mecanismos de superación durante su estancia en el Líbano. Tanto el incremento de sentimientos negativos entre la población refugiada y, especialmente, la rabia y el miedo de las poblaciones locales pueden ser una fuente de conflictos. Existe una tensión en aumento. Cuando llegue la primavera y el verano, es posible prever un deterioro de la situación económica de la población refugiada y nómada y una competencia entre la población local, los trabajadores de temporada y refugiados, por el trabajo temporal en la agricultura. El uso de servicios sanitarios por parte de la población refugiada y el miedo de robos y violencia también puede ser una fuente de conflictos entre grupos.
  • 35 Meses desplazados de su hogar (agrupado) Menos de 3 meses 4-6 meses 7 - 9 meses 10-12 meses Más de 1 año N % N % N % N % N % Miedo Nunca 7 30,4% 10 26,3% 5 22,7% 9 30,0% 6 42,9% A veces Siempre 13 42.5% 18 47.4% 10 45.4% 13 43.3% 7 50.0% No sabe 5 21,7% 4 10,5% 2 9,1% 4 13,3% 1 7,1% Rabia Nunca 9 39,1% 10 27,0% 3 13,6% 6 20,0% 1 7,1% A veces Siempre 8 34.7% 18 48,6% 9 40,9% 18 60.0% 12 85.7% No sabe 4 17,4% 4 10,8% 2 9,1% 2 6,7% 0 ,0% Falta de interés Nunca 8 34,8% 16 41,0% 4 18,2% 8 26,7% 2 14,3% A veces Siempre 11 47,8% 14 35,8% 13 59,0% 15 50,0% 11 78,6% No sabe 3 13,0% 4 10,3% 2 9,1% 3 10,0% 0 0% Falta de esperanza Nunca 9 39,1% 13 33,3% 4 18,2% 7 24,1% 4 28,6% A veces Siempre 9 39,1% 18 46,1% 13 59,2% 15 51,7% 9 64,3% No sabe 4 17,4% 4 10,3% 1 4,5% 3 10,3% 1 7,1% Evitación Nunca 7 30,4% 13 35,1% 3 13,6% 7 24,1% 3 21,4% A veces Siempre 11 49,8% 18 58,6% 15 68,2% 18 62,1% 9 64,3% No sabe 4 17,4% 3 8,1% 0 ,0% 2 6,9% 1 7,1% Incapaz de desempeñar las actividades básicas habituales Nunca 7 30,4% 13 34,2% 0 ,0% 6 20,7% 3 21,4% A veces Siempre 9 39,1% 17 44,8% 15 75,0% 18 62,0% 10 71,4% No sabe 3 13,0% 5 13,2% 1 5,0% 3 10,3% 0 0%
  • 36 SECCIÓN 5 RECURSOS INDIVIDUALES DE ADAPTACIÓN Y DE RESILIENCIA Grupo de Población Pob. refugiada- Alquiler & Familiares Nómadas - tiendas Población local libanesa N % N % N % Controlarme a mí mismo/a 14a 23,7% 3a 5,0% 2a,b 13,0% Rezar o acudir a la religión 34a 57,2% 15a 25,2 % 7a 57,0% Hablar con otras personas 11a 18,8% 2a 3,4% 6a 46.2% Soluciones comunitarias 0a,b 0% 8a,b 12,5 % 1a,b 6,0% Asistir a un centro de salud 0a,b 0% 0a,b 0% 0a,b 0% Nota: Los valores en la misma fila y subtabla que no compartan el mismo subíndice difieren significativamente en p <0.05 en el Test de Proporciones Iguales (Test Z) para las columnas bilaterales. Los tests suponen variaciones equivalentes. 1. Esta categoría no se emplea en comparación con las proporciones cuyo valor sea cero. 2 PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LA SECCIÓN 5. Rezar es la forma más reconocida de sobrellevar la situación, tanto para refugiados (57,7%) como para la población local libanesa (57%) y, en menor proporción, para los beduinos (25,2%). Las personas tienden a controlarse por sí mismas (23,7%) más que recurrir a hablar con otras personas. En las entrevistas, las personas describieron diferentes formas de "sobrellevar la situación": llorar (8, 22, 26, 41, 58, 61, 62, 65, 69, 106, 111, 128, 129); caminar y estar sólo/a (1, 14, 31, 39, 50, 96, 121, 131, 152); dormir (101, 133, 149) o tomar pastillas para dormir (37, 85); fumar (72, 83, 94, 101); trabajar más (21, 102); jugar con los niños (119); y cantar (95). Es sorprendente que sólo los beduinos recurran a soluciones comunitarias (12,5%). Ninguna de las personas entrevistadas en todos los grupos considera que el sistema sanitario pueda ser una herramienta en la que apoyarse, o que asistir a consultas psicológicas pueda ser un posible mecanismo para sobrellevar la situación. En las entrevistas, al menos siete personas reconocieron que cuando estaban estresadas gritaban o golpeaban a sus hijos (21, 24, 46, 78, 86, 120, 130), a veces de forma violenta, y cuatro personas afirmaron autolesionarse (25, 77, 93, 130). ¿Qué cosas considera que pueden ayudar a las personas desplazadas a sentirse mejor? Esta era una pregunta abierta cuyo objetivo era encontrar elementos que se pudiesen lograr a través del trabajo comunitario y psicosociológico. A pesar de que el
  • 37 entrevistador/a puso especial énfasis en la visión comunitaria, las respuestas estaban orientadas hacia las necesidades individuales inmediatas. En las entrevistas, todos los grupos mostraron una actitud clara de dependencia de las decisiones externas con ninguna fe en los recursos comunitarios o apoyo mutuo o sin demandas de información, participación o propiedad del proceso. Entre la población refugiada y beduina, se oye hablar de apoyo financiero (35, 40, 47, 70, 85, 86, 89, 104, 107, 135, 137, 148); conseguir un trabajado para tener ingresos (82, 103); asistencia, combustible/calefacción, comida (1, 39, 41, 45, 61, 76, 85, 95, 118,130, 149, 150); refugios (26, 38, 39, 152); escuelas/educación para los niños (69, 78, 83); y actividades para los jóvenes y niños porque ninguno de ellos tiene actividades que hacer (46). La población refugiada siria (y algunos beduinos) también hablaron del contexto: volver a Siria cuando la crisis ha terminado (2, 19, 23, 24, 40, 43, 49, 50, 56, 94, 95, 105, 151); sentirse seguros (4, 50, 90, 97, 106); no sentir miedo aquí (2, 28, 102, 113); tener una buena sociedad (84); y reunir a la familia (21). Un pequeño grupo refugiadas (ningún caso entre beduinos y la población local) hablaron de problemas psicológicos y psicosociológicos. Sólo dos personas mencionaron el apoyo psicológico (79, 100); tres citaron el apoyo mutuo (reuniones familiares (23), quererse más unos a los otros (5,115), y más solidaridad (25); y una persona mencionó participar más: responsabilizarnos [refugiados] de actividades como servicios sociales o humanitarios (95). Tres personas mencionaron estrategias autorreguladas: (rezar a Dios (7), relajarse (77) y tener paciencia (43). ¿Cuáles son las fortalezas principales de la población desplazada siria? Un gran número de personas no supo qué responder a esta pregunta o contestaron que no había ninguna fortaleza. La gente está exhausta, no tiene ninguna fortaleza (100); nada, no hay fortalezas (2, 3, 21, 98); no hay fuerza (79, 104); No lo sé…No sé qué decir (25, 28, 106, 152). Dos personas se negaron a contestar a esta pregunta (27, 70) ya que la consideraban "peligrosa". Entre los que contestaron, hubo tres tipos de respuesta: Menciones a la solidaridad (49, 50, 61, 65, 66, 122), unidad (13, 16, 36, 80, 87, 90, 120, 126), creer en su país (47, 86), pensar en los hijos (45) o más expresiones ambiguas, como ser una buena sociedad (26, 83) Fe en Dios (1, 5, 23, 32, 81, 96), o en la iglesia o el sacerdote (15, 19, 35, 37, 38, 58, 67, 85, 107, 131, 132, 135) eran su principal fuente de fortaleza Ayuda internacional como la principal fuente de fortaleza para los refugiados : Apoyo de las ayudas (69, 89, 103, 127, 149, 150, 151) apoyo de las Naciones Unidas (39, 56, 100, 108, 111, 113, 136) o apoyo de la sociedad libanesa (4, 94, 99, 102, 105, 115)
  • 38 ¿Qué cosas cree que ayudaría a las personas desplazadas a tener más fortaleza? Las respuestas evidenciaron una falta de recursos internos (Obtener ayuda de personas más fuertes que nosotros (82); que el Gobierno libanés se ocupe de nosotros (50)). Casi el 40% de las respuestas solicitaron más apoyo financiero y el 30% pidió algún tipo de ayuda material. Sólo 2 personas hablaron de conseguir un trabajo o una fuente de ingresos (38, 95) y 2 personas hicieron sugerencias concretas: Sesiones de grupo para explicar la situación en Siria, para que los refugiados puedan contar a otros refugiados sobre cómo estaba Siria y cómo está ahora, y la forma en la que volverá a ser lo que era (154), y Una mejor aceptación popular en la comunidad y darnos oportunidades laborales, remuneradas o como voluntarios humanitarios (46). En resumen, una gran mayoría de las personas asocian el bienestar con la satisfacción de las necesidades básicas. Excepto para refugiados sirios de clase alta, el apoyo psicológico o la atención médica de problemas psicológicos parece no formar parte de su cultura. Hay una gran falta de fuentes de control individuales y comunitarias. Muy pocas personas consideran que la solidaridad o la organización comunitaria puedan mejorar la situación. Esto no significa que estos no sean aspectos factibles pero, en este momento, (a) refugiados y beduinos consideran a las ONG internacionales emisoras de servicios y recursos, y (b) se consideran a sí mismos receptores pasivos de ayuda. La falta de confianza y el miedo refuerzan estas actitudes de depencia de la ayuda.
  • 39 SECCIÓN 6 ACCESO A SERVICIOS SANITARIOS Grupos de población Pob. refugiada – Alquiler & Familiares Nómadas - tiendas Población local libanesa N % N % N % ¿Cómo es el acceso a la atención primaria? Fácil 46a 55,4% 18a 39,1% 12a 70,6% Limitado 29a 34,9% 15a 32,6% 3a 17,6% Sin acceso 01 0% 1a 2,2% 01 0% ¿Qué limita el acceso a la atención sanitaria primaria? Economía 24a 28,9% 12a 26,1% 2a 11,8% Geografía 12a 14,5% 10a 21,7% 2a 11,8% Falta de confianza 2a 2,4% 01 0% 01 0% Seguridad 1a 1,2% 2a 4,3% 01 0% Falta de información 3a 3,6% 2a,b 4,3% 4b 23,5% Abarrotamiento 7a 8,4% 7a 15,2% 4a 23,5% ¿Cómo es el acceso al hospital? Fácil 22a 26,5% 8a 17,4% 8a 47,1% Limitado 42a 50,6% 20a 43,5% 7a 41,2% Sin acceso 8a 9,6% 6a 13,0% 01 0% Nota: Los valores en la misma fila y subtabla que no compartan el mismo subíndice difieren significativamente en p <0.05 en el Test de Proporciones Iguales (Test Z) para las columnas bilaterales. Los tests suponen variaciones equivalentes. 1. Esta categoría no se emplea en comparación con las proporciones cuyo valor sea cero.2. La corrección de Bonferroni para todas las comparaciones de par en cada nivel de cada subtabla.
  • 40 CONCLUSIONES CLAVES DE LA SECCIÓN 6 1. El acceso a atención primaria es fácil para el 55,4% de la población refugiada, el 39% de nómadas beduinos y el 70,6% de la población local. Estos datos deben interpretarse con cuidado, ya que la mitad de las entrevistas (más en el subgrupo de nómadas beduinos) se realizaron en la sala de espera de varios centros de salud. 2. Principalmente, el acceso es limitado debido a a. la economía. Las organizaciones de salud y las ONG internacionales pagan consultas a los refugiados y a la población libanesa vulnerable, pero no cubren dos problemas importantes: La población refugiada debe pagar por los medicamentos para enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes). En Siria existe un Servicio de Salud Nacional que cubre de forma gratuita casi todos los servicios en CAP, y hay uso generalizado de medicamentos genéricos. En Líbano, existe un sistema de medicina privada y los médicos prescriben medicamentos etiquetados que cuestan incluso diez veces más que los genéricos. Los médicos reciben grandes recompensas por parte de las compañías farmacéuticas y existe "mala prensa" (incluso entre la población) sobre los medicamentos genéricos. Las ONG internacionales pagan una cantidad fija por cada consulta. Pero algunos especialistas en las clínicas exigen mayores tarifas. Dado que no es poco habitual que el personal médico sea el único especialista en la región; así que los refugiados no tienen otra opción que pagar la diferencia. Algunos especialistas les cobran menos a los refugiados pero otros se niegan a hacerlo. b. Geografía. Mientras la mayoría de los refugiados alquilan apartamientos o casas en la ciudad y, por ello, pueden acudir a los centros de salud a pie, los beduinos suelen situarse a kilómetros del centro y deben llamar a un taxi o compartir una moto. El transporte les resulta muy caro a la mayoría. 3. Cerca del 50% de la población, tanto local como refugiad, tiene un acceso limitado al hospital. El Líbano tiene un sistema de medicina privado y existen muchas limitaciones financieras y geográficas para acudir a un hospital. El ACNUR ha negociado tarifas inferiores (desde el 20 al 50% de descuento y algunos servicios gratuitos) en 23 hospitales del país. Muchos refugiados desconocen esté hecho. La población refugiada tiene acceso a CAP, aunque existen importantes limitaciones para algunos de ellos, especialmente a nivel económico (tarifas complementarias/copago) y geográfico (falta de transporte). Un programa que se dirige a lograr cobertura amplia de refugiados debe diseñarse ofrenciendo la posibilidad de movilidad para la derivación e pacientes. Los programas de acceso a servicios sociales detectan y remiten a pacientes que viven en contextos en los que no tienen (o no pueden pagar) transporte al lugar que deben ir. Hasta la fecha, ninguna organización está cubriendo este tipo de gasto. Esto se aplica aún más a MHPSS, un programa considerado por la población menos urgente que la comida, protección u otras necesidades básicas y la necesidad por contacto periódico para asesoramiento y tratamiento.
  • 41 CONCLUSIONES PRINCIPALES DESDE EL CAMPO DE TRABAJO 1. La mayor preocupación de la población refugiada son los ingresos (66%) debido a la falta de trabajo (91,4%). Viven gracias a las ayudas y los ahorros, lo que implica que tendrán problemas a corto-medio plazo para pagar el alquiler o la comida. Cerca del 47% de esta población encuentra dificultades para tener un lugar donde hospedarse, debido a los costos económicos; un 37% consideran que ya tienen grandes dificultades para conseguir suficiente comida; y un 18% tienen grandes dificultades para obtener agua limpia. 2. La población beduina, aunque ha vivido en la zona durante décadas en sus tiendas, se encuentra en una situación de vulnerabilidad similar. Además, se sienten rechazados y se quejan de no recibir apoyo suficiente por parte de la comunidad (39%). 3. Los ingresos también son un problema para la población local (29,4%). La población local está seriamente preocupada sobre los riesgos de robos y violencia. 4. La población refugiada siria se enfrenta a problemas comunitarios con grandes implicaciones psicosociales. • El 40% considera que los refugiados forman parte de la misma comunidad, y existe una falta de identidad comunitaria. • El 11% considera que existe cierto tipo de organización y el 8% que existen líderes. • El 44% considera que hay solidaridad y el 50% que las familias se ayudan unas a otras. • Cerca del 50% siente que están bien informados en relación a la situación política en Siria y el 40% se sienten bien informada sobre las ayudas. • Menos del 10% considera que las autoridades locales, ONU u ONG internacionales tienen en cuenta su opinión. 5. La falta de confianza, la división política, las diferencias étnicas y entre tribus y el miedo impiden la organización comunitaria. Las actividades de movilización comunitarias destinadas a dotar a las personas de poder y a fortalecer los recursos de resistencia comunitarios parecen difíciles en este momento. Una política de “no hacer daño,” el riesgo de conflictos entre refugiados y el riesgo real de poner a personas en peligro obliga a ser cautelosos con las estrategias de participación. 6. La población refugiada ha experimentado tiroteos o bombardeos directos (83,1%) y la destrucción de sus hogares o de su propiedad personal (54,2%). Tuvieron que huir y sufrir las evacuaciones forzadas bajo condiciones de peligro (80,7%); fueron obligados a esconderse para mantenerse vivos (72,3%); testificaron ver a personadas matadas o muertas o ser lesionadas (33,7%); y sufrieron palizas (15,7%), encarcelamiento (14,5%) y tortura (15,7%). 7. Las personas se refieren a casos de violación y acoso sexual tanto en hombres (1,9%) como en mujeres (5%), y a otros tipos de abusos sexuales o humillación sexual (8,4%) y se sintieron en peligro de abusos sexuales (18,1%). 8. Estos datos no son completamente fiables, pero muestran la necesidad de asesorar más en profundidad a la población superviviente y la necesidad de diseñar programas adaptados a las sub-poblaciones específicas (supervivientes de torturas o de violencia
  • 42 sexual o de género). Debe ofrecerse atención específica para facilitar los procesos de luto y duelo, cuando sea necesario. 9. La gran mayoría de las personas asocian el bienestar con la satisfacción de las necesidades básicas. Excepto para la población refugiada siria de clase alta, el apoyo psicológico o la atención médica de problemas psicológicos parece no formar parte de su cultura. Hay una gran falta de fuentes de control individuales y comunitarias. Muy pocas personas consideran que la solidaridad o la organización comunitaria puedan mejorar la situación. Esto no significa que estos no sean aspectos factibles pero, en este momento, (a) refugiados y beduinos consideran a las ONG internacionales emisores de servicios y recursos, y (b) se consideran a sí mismos receptores pasivos de ayuda. 10. Los refugiados tienen acceso a los CAP, aunque existen importantes limitaciones para algunos de ellos, especialmente a nivel económico (tarifas complementarias/copago) y geográfico (falta de transporte). Un programa que se dirige a lograr cobertura amplia de refugiados debe diseñarse con movilidad fuerte para la derivación de pacientes; puesto que los pacientes no tienen (o no pueden pagar) transporte al lugar que les remiten. Hasta la fecha, ninguna organización está cubriendo este tipo de gasto. Esto se aplica aún más a MHPSS, un programa considerado por la población menos urgente que comida, protección u otras necesidades básicas y la necesidad para contacto periódico para asesoramiento y tratamiento. RECOMENDACIONES POLÍTICAS DESDE EL CAMPO DE TRABAJO Existe una gran necesidad de un programa MHPSS entre la población refugiada en el norte del Becá, para todos los grupos étnicos. Este programa debe desarrollarse de acuerdo con las siguientes directrices y premisas: 1. Ofrecer información y atender las necesidades básicas. Existe una gran preocupación en relación a los ingresos, alimentación, protección y educación. Debe ser una prioridad ofrecer información y enlaces con fuentes apropiadas de apoyo, al igual que mejorar la autonomía e iniciativa. 2. La población refugiada siria se enfrenta a importantes problemas comunitarios. La falta de confianza, la división política, las diferencias étnicas y entre tribus y el miedo impiden la organización comunitaria. Las actividades de movilización comunitarias destinadas a dotar a las personas de poder y a fortalecer los recursos de resiliencia comunitarios parecen difíciles en este momento. Esto no quiere decir que no se establezca un equipo salud mental comunitario (sería bueno incluso un equipo mixto de refugiados y población local expatriada), sino que debe verse como un esfuerzo a medio-largo plazo y con todas las precauciones necesarias. 3. Existe un riesgo real de conflictos entre los diferentes grupos étnicos, y entre refugiados sirios y la población local. Aunque no es una preocupación inmediata, debe tenerse en cuenta que un programa MHPSS debe incorporar como una de las prioridades un componente para la resolución de conflictos. 4. La población refugiada ha experimentado muchos acontecimientos traumáticos y esto parece estar extendido entre todos los grupos de refugiados. Existe un impacto emocional que parece incrementarse con el tiempo debido a su precaria situación. Lo cual hace necesario algún tipo de
  • 43 intervención clínica a nivel individual y que, con el tiempo, cuando haya crecido la confianza pueda convertirse en un trabajo comunitario y grupal. El trabajo clínico debe estructurarse sobre tres ejes: 4.1. Estrategia proactiva, tanto con clínicas móviles, como ofreciendo atención en diferentes centros de salud (consultas semanales, cada dos semanas en centros diferentes) 4.2. Minimizar las derivaciones y fortalecer las visitas a casa en los casos más graves 4.3. Formación y programas especiales para Supervivientes a la tortura Supervivientes a violencia sexual o de género Enfermedades mentales graves sin diagnosticar Estas premisas implican diferentes cambios de perspectiva. Debido al gran número de población desplazada y a la dispersión geográfica, las consultas individuales en clínicas móviles es una solución temporal. Es necesario diseñar un proceso que pueda llegar a un mayor número de refugiados, a través de seminarios de concienciación o formación de primeros auxilios psicológicos. Puede merecer la pena teniendo en cuenta otras técnicas innovadoras para el trabajo con traumas que no generan conflicto, como el psicodrama, teatro u otras terapias creativas en grupos, hacer un grupo de terapia en grupos familiares, utilizando un acercamiento sistemático al trauma. Todas estas posibilidades imaginativas deben diseñarse en relación al contexto y necesitarán un asesoramiento más detallado, desempeñado por un equipo sanitario de salud mental tras largas consultas con diferentes grupos y comunidades.
  • 44 5. PROPUESTA: INTERVENCIÓN A VARIOS NIVELES DIRECTRICES GUÍA DESDE EL CAMPO DE TRABAJO 1. Un gran número de personas refugiada llega a la región del Becá tras vivir duros episodios de guerra y desplazamiento. 2. Muchos de ellas presentan síntomas de estrés agudo y duelo y necesitan espacio para compartir sus preocupaciones y recibir apoyo psicológico. 3. Existen diferentes niveles de necesidades. Una intervención de MHPSS debe adaptarse a estos diferentes niveles de necesidades para entender que: a) La herramienta más útil a la hora de ayudar a los refugiados es incorporarles como parte activa del proceso de la acción humanitaria en general y de las actividades de salud mental en concreto. La dependencia de la ayuda o las actitudes pasivas refuerzan la idea de victimismo. De este modo, gran parte del programa debería estar destinado a las personas refugiadas en cualquier intervención de salud mental de forma tan participativa como sea posible. b) La población local también tiene una falta absoluta de servicios. No existe ningún personal de psiquiatra en todo el Valle del Becá y no tienen acceso a ninguna clase de atención psicológica ni a través de las instituciones caritativas. Muchos trastornos mentales se tratan en Beirut o quedan desatendidos. El personal médico local no prescriben psicotrópicos y es difícil conseguirlos en farmacias. c) Cualquier intervención debe seguir el principio de “no hacer daño.” Esto significa que el sistema sanitario local no debe quedar más debilitado de lo que estaba. Aunque el sistema sanitario local no es el objeto del programa, la intervención debería intentar reforzar las capacidades sanitarias locales de forma sostenible. d) La intervención debe poseer un marco temporal flexible por entender que la crisis tendrá una duración desconocida. De modo que, mientras se construyen las bases para una intervención a corto-medio plazo, es necesaria una aplicación inmediata para la población refugiada en la zona. 4. Toda intervención debe ser escalonada (ver imagen 1). Para proporcionar servicios en esta situación, se pueden distinguir cinco niveles de atención. En la tabla se muestra un análisis de las capacidades, vulnerabilidades y posibilidades de acción por niveles de atención. AYUDA VERSUS MOBILIZACIÓN COMUNITARIA En los niveles inferiores de la pirámide, se sitúa la gran decisión de trabajar con un equipo de ayuda o con un equipo de movilización comunitaria. El equipo puede estar formado por personas refugiadas o trabajadoras libaneses locales.
  • 45 Equipo de ayuda Equipo comunitario y psicosocial Trabajadores/as sociales [libaneses] PSS y trabajadores/as comunitarios, preferiblemente equipo mixto de locales y porsonas refugiadas Detectar necesidades, informar, proporcionar contactos o referencias Detectar necesidades y fomentar la autodeterminación, movilización comunitaria y apoyo mutuo para alcanzar soluciones Desventajas Alto riesgo de fomentar la dependencia en la ayuda y asistencia Incremento del daño a la SM No se establecen lazos de confianza con la comunidad - relación donante/beneficiario Proporcionar poder Efecto positivos en SM a medio y a largo plazo Lazos de confianza con personas refugiadas desde la misma afiliación Ventajas Conforme a la política de “no hacer daño” Minimizar riesgos para el equipo y conflictos potenciales entre refugiados Rechazo potencial por parte de refugiados desde diferente afiliación Riesgo potencial de conflictos Mayor riesgo potencial para el equipo Specialized Services – Psychiatry Referral of severe cases for hospitalization Specific Programs (Torture, SGBV, Conflict Resolution) Primary Health Care Community Lay Workers Security / Basic Needs / Income Community Organization – Fostering Capacities Empowerment Outreach / MHPSS Community Team Servicios especializdos- pisquiatría Derivación de casos graves para hospitalización Programas específicos (Tortura, violencia sexual o de género, resolución de conflictos) Atención primaria de salud Defensores comunitarios de los derechos Seguridad / Necesidades básicas / Ingresos Organización comunitaria – fomentar capacidades de empoderamiento Ayuda / MHPSS Equipo de la comunidad
  • 46 VULNERABILIDAD Y ANÁLISIS DE CAPACIDADES Y RECOMENDACIONES POR NIVEL DE INTERVENCIÓN La tabla inferior ofrece un programa escalonado, detallado por niveles de intervención, Se ha pensado en una base de un año, que puede alargarse fácilmente otro año si la crisis se alarga. La intervención está diseñada no sólo para los dos centros de salud incluidos en el programa de CAP, pero toma ventajas óptimas de los recursos disponibles en todo el norte del Becá. Se basa en dos niveles, actividades de ayuda y atención clínica. Es difícil elegir entre uno u otro en caso de límites presupuestarios, porque uno complementa al otro. Un programa de ayuda sin atención clínica no tiene sentido, ya que no existe referencia a pacientes. Además, atención clínica sin actividades de ayuda es un claro malgasto de recursos.
  • 47 ANÁLISIS DE VULNERABILIDADES Y CAPACIDAD, Y RECOMENDACIONES POR NIVEL DE INTERVENCIÓN Niveles 1 y 2 Necesidades de seguridad básicas y actividades comunitarias Problemas / Vulnerabilidades Posibilidades / Capacidad Consideraciones 1. Ingresos bajos 2. Necesidades básicas insatisfechas 3. Serios problemas de escolaridad 4. Falta de organización comunal 5. División política / miedo 6. Actitud pasiva y dependencia 1. No hay problemas de seguridad 2. Antecedentes exitosos de voluntarismo y organización (escuela) Esto debe formar parte del programa. Se ha detectado que la mayoría de la población refugiada no posee información acerca de fuentes de ayuda, y que se relaciona a ello una falta de servicios básicos y sufrimiento. El programa debe hacerse de la mejor forma posible para no fomentar la dependencia (más que nada, hay que establecer actividades vinculadas). Recomendaciones. Al principio, trabajar con dos equipos de ayuda (seguir el principio de "no hacer daño") con el objetivo de (3 -6 meses) transformarlos poco a poco en un equipo comunitario de MHPSS, incorporando de manera continua a personas refugiadas como miembros del equipo hasta alcanzar una composición multiétnica. Si el voluntariado puede recibir dinero o no de la población refugiada es una decisión técnica que se debe analizar caso por caso, teniendo en cuenta tanto el nivel de preparación y capacidad del voluntariado como sus circunstancias personales y dedicación. Fase 1 - Dos equipos de ayuda - Detección de necesidades Prestar especial atención a la situación de los y las menores en tiendas y refugios (no van a la escuela ni tienen actividades) y a las posibilidades de coordinarse con organizaciones del grupo protector. Fase 2 - ¿Dos equipos comunitarios MHPSS? Actividades de concienciación Tratamiento de casos severos (detección, derivación y seguimiento proactivo) Arte y terapia creativa para familias o grupos específicos (ya sea un centro de salud o dentro de la comunidad) Actividades recreativas durante los fines de semana (coordinarse con Payasos sin Fronteras o con grupos de teatro experimentados en áreas de conflicto) "Espace du parole" para familias y grupos pequeños (NO debe tratarse de INTERROGATORIOS) Detección y derivación de casos a los niveles más altos de la pirámide Nivel 3: Atención primaria de salud Problemas / Vulnerabilidades Posibilidades / Capacidad Consideraciones No hay sistema de salud pública (cobertura de sólo el 15%) Poca accesibilidad (económica y geográfica) Los médicos no están capacitados, y no se sienten aptos (no diagnostican, ni dan terapia, ni prescriben medicamentos psiquiátricos) No hay historiales médicos. No hay registro de los casos. No hay actividades de seguimiento. No hay actividades de prevención. No hay un sistema para derivar casos severos Algunos centros de salud ya ofrecen atención primaria, pero necesitan apoyo y supervisión. Hay una trabajadora social muy capacitada y altamente comprometida en el centro de salud de Al Ain. Poco remplazo de personal médico. La mayoría son especialistas que hacen de médicos generales. Las clínicas son una mezcla entre asociación benéfica y centro privado. Se financian mediante un sistema en el que los pacientes hacen una contribución económica pequeña. Se reemplazan pocos médicos (algunos llevan más de 10 años en la clínica). Por lo tanto, si bien no son parte del sistema de salud pública, son la mejor alternativa disponible a un sistema de salud pública. Esto se puede lograr mediante un acuerdo con nuestros asociados de la zona (AMEL y la parroquia) y mediante un programa de capacitación.
  • 48 Recomendaciones Instruir al personal dentro de centros de atención primaria. 1) (a) Ofrecer capacitación a TODOS los centros de salud en el norte del Becá. (b) Firmar un acuerdo mediante el cual se designa a una persona para recibir capacitación y esta a su vez pueda instruir a otros potenciales interesados, y los refugiados y la población vulnerable recibirán atención a muy bajo costo y no surgirá ningún beneficio económico de la capacitación. (c) La capacitación se debe realizar en seminarios de 2 a 3 días con seguimiento y discusión de casos. (d) Entrenamiento básico (principio de "no hacer daño") debe incluir primeros auxilios psicológicos, terapia básica, prescripción básica de medicamentos esenciales, detección y derivación en casos de trastorno mental grave. 2) Detectar potenciales profesionales para capacitarlos mejor. Tratar de llegar a un acuerdo con el Ministerio de Asuntos Sociales para garantizar que haya uno o dos consultorios de SM en el valle. Promover la búsqueda de potenciales candidatos dentro del personal de salud local en proceso de capacitación. 3) Respaldar y fortalecer las actividades terapéuticas que la trabajadora social ya capacitada lleva a cabo en Al Ain. Proveerla de logística, ayuda material y capacitación. Nivel 4: Apoyo psicosocial y clínica dirigida a grupos específicos Problemas / Vulnerabilidades Posibilidades / Capacidad Consideraciones Gran número de personas con experiencias graves de encarcelamiento y/o tortura Gran número de posibles víctimas de violencia sexual o de género Riesgo entre medio y bajo de conflicto entre etnias Contexto muy complejo carencia generalizada elementos culturales muy complejos las posibles organizaciones de derivación están fuera del alcance geográfico Organizaciones en el Líbano con amplia experiencia en atención a víctimas de tortura en Trípoli y Beirut Protocolos en cuanto a la salud y protección de víctimas de violencia sexual o de género. Red de organizaciones para posibles derivaciones. A esta altura, es imposible saber cuáles son las mejores opciones. La situación y el contexto son demasiado complejos, por lo que se requeriría una investigación profunda y un análisis específico para cada caso que incluye ciertos elementos culturales y antropológicos. Recomendaciones. Durante los primeros tres meses después de implementado un programa para cada problema específico, un asesor MHPSS (expatriado) debe realizar una evaluación en profundidad y una propuesta: Supervivientes de torturas Violencia sexual o de género Resolución del conflicto Para los puntos (1) y (2) la propuesta debe incluir: (a) Evaluación del problema y recursos preexistentes; (b) posibilidad de derivación (en especial en casos de violencia sexual o de género); (c) posibilidad de valerse de programas especiales llevados a cabo por MdM o asociaciones afines (en especial en lo relacionado a supervivientes a torturas). El punto (3) dependerá en gran medida del trabajo del equipo de ayuda, la posibilidad de un equipo comunitario MHPSS, y la disponibilidad de/ coordinación con otras organizaciones protectoras abocadas a la resolución de conflictos que conozcan las complejidades del contexto y la cultura (grupo de protección).
  • 49 Nivel 5 Servicios especializados Problemas / Vulnerabilidades Posibilidades / Capacidad Consideraciones No hay psiquiatras ni psicólogos clínicos en el área de cobertura de MdM y sus asociados Posibilidad de que casos severos no se atiendan por los niveles más bajos de atención El programa debe proveer atención clínica directa (a) por parte de personal capacitado, que conoce el contexto y la cultura. Los profesionales extranjeros deben evaluar y brindar capacitación sobre la marcha mediante supervisión directa, discusión de casos y monitoreo del proceso entero; no obstante, no deben involucrarse de manera directa en la atención a los pacientes debido al riesgo de que intervengan conforme a parámetros occidentales no adecuados al contexto. (b) Debe ser proactivo; en otras palabras, el equipo clínico debe acercarse a donde están los pacientes. El equipo asistencial debe derivar cada caso a un lugar suficientemente cerca del domicilio del paciente como para asegurarse de que éste se presente. Recomendaciones 1. El equipo de salud mental debe estar compuesto por una persona psiquiatra o médico general (local o expatriado de origen árabe), dos psicólogos/as y un/a enfermero/a. 2. Atender a los casos severos que provienen de los niveles más bajos de la pirámide. El equipo NO debe reemplazar al personal del centro de atención primaria, sino que debe brindar capacitación constante al centro, además de evaluar y tratar los casos más severos. Se deben clarificar los criterios de derivación. 3. Capacitar a profesionales usando la intervención propuesta en el nivel 4. Hacer un seguimiento de los profesionales que forman parte del proceso de capacitación en los distintos centros de salud del valle. 4. El equipo debe tener un enfoque proactivo siguiendo el: a. Modelo A: Clínica móvil (usar la clínica móvil que AMEL ya posee en la región y una clínica móvil nueva para cubrir la zona norte). b. Modelo B: Lograr un acuerdo con las autoridades locales de distintos pueblos para tener un consultorio. El equipo se debe dividir en dos subequipos. 1. Uno de los subequipos se debe quedar en el centro de salud de Al Ain o El Qaa para que haya atención clínica por lo menos dos días a la semana. El grupo se debe encargar de brindar tanto capacitación constante como atención directa. No debe reemplazar al centro de atención primaria. 2. El otro subequipo debe realizar consultas en tiendas y refugios o en pequeños pueblos (brindar atención una vez cada semana o dos semanas). Decidir entre un modelo y otro dependerá del análisis costo-beneficio. No se trata de una decisión técnica (los dos modelos de trabajo son igual de buenos); se trata de una decisión económica que debe hacer la coordinación. También, es importante considerar cuál sistema es más sustentable a largo plazo (estrategia de salida). 5. Asociarse con otras partes interesadas, en especial con el Ministerio de Salud, para crear un registro de pacientes con una salud mental grave y un sistema de detección y derivación por niveles. El acuerdo para contratar a personal médico general capacitado por MdM (véase las recomendaciones en el nivel 3) forma parte del mismo proceso. 6. Asociarse con todas las partes interesadas (en especial con AMEL) para montar una estrategia nacional de salud mental. Ya se han realizado reuniones y existen propuestas en desarrollo, y MdM, en cooperación con la OMS, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Asuntos Sociales, debe contribuir dentro de sus posibilidades. Otras acciones a considerar por el equipo 1. Capacitar al voluntariado de organizaciones libanesas en primeros auxilios psicológicos.
  • 50 RECURSOS HUMANOS La gráfica muestra el perfil de recursos humanos que se necesitan y el reglamento detallado de funciones en base a pautas generales. Propuesta de recursos humanos Niveles 1 y 2 Necesidades de seguridad básicas y actividades comunitarias Fase 1 3 meses EQUIPO DE AYUDA EN AL AIN 1 trabajador/a social libanés + 2 voluntarios libaneses (paga pequeña) EQUIPO DE AYUDA EN EL-QAA 1 trabajador social libanés + 2 voluntarios libaneses (paga pequeña) Fase 2 4 meses más (en caso de ser realizable) Equipo comunitario MHPSS Incorporar 1 psicólogo/a comunitario libanés por equipo 3 a 5 voluntarios/as por equipo (probablemente reciban una paga pequeña) Temporal Organización libanesa de artes creativas Payasos sin Fronteras Nivel 3 Atención primaria de salud Nivel 4 Apoyo psicosocial y clínica dirigida a grupos específicos Nivel 5 Servicios especializados 1 psiquiatra libanés o médico general+ 1 psicólogo clínico libanés COORDINACIÓN Asesor de salud mental (extranjero)
  • 51 COLABORADORES: TRABAJANDO CON AMEL Y LA PARROQUIA ORTODOXA GRIEGA AMEL es una organización que gestiona distintos servicios de índole social y médica en el país. Posee muchas fortalezas invaluables. En cuanto al sector de salud, financian nueve dispensarios en todo el país y dos en Beirut, y llevan más de 30 años abocados a esta tarea. Conocen el contexto a la perfección, brindan acceso y garantizan sustentabilidad. Trabajan con centros que usan un sistema combinado. No se trata de centros estrictamente privados, sino de organizaciones benéficas que funcionan gracias a aportes muy pequeños que se pagan por la utilización de sus servicios. Si bien existen clínicas públicas en la zona, sólo cubren el 15% de la demanda. Por eso es que estos dispensarios pequeños son probablemente lo más cercano a un sistema de salud pública disponible en la zona. Sin embargo, desde el punto de vista técnico, su servicio de salud tiene defectos importantes: 1. A veces ayudan a centros que no están reconocidos ni certificados de manera oficial por el Ministerio de Salud ni por el Ministerio de Asuntos Sociales. En otras palabras, centros que no están sujetos a ningún control público ni forman parte de una red global de servicios. 2. No brindan asistencia técnica. Sólo tienen una médica para 11 centros. Ella hace de supervisora y recopila datos, pero es difícil que pueda llevar a cabo más tareas debido a una sobrecarga de trabajo. 3. AMEL no tiene experiencia en salud mental ni personal capacitado. Piden capacitación y financiamiento. 4. Les es difícil trabajar de manera coordinada con otras organizaciones. Prefieren obrar por cuenta propia y que sus asociados sólo los financien o formar parte de los programas de capacitación, pero que no se involucren de forma directa con el trabajo.
  • 52 ANEXOS ANEXO 1 - TAREA DE EVALUACIÓN PRELIMINAR - INFORME DÍA POR DÍA DE ACTIVIDADES Jueves 17 de enero Reunión del equipo Reunión exploratoria Elaboración de cuestionarios y herramientas Viernes 18 de enero 10:00 reunión sobre salud mental con IMC (Pau, Rozenn) 10:00 a 12:00 Elaboración de cuestionarios y herramientas 12:30 Almuerzo en AMEL 14:30 Llegada a Becá (Pau, Lara, Rozenn, traductor/asistente) 20:00 Visita al director de El Alein Sábado 19 de enero El Qaa (Pau, Lara, Rozenn) Visita al centro de salud Personal (individual y grupal) Selección y capacitación de voluntarios Domingo 20 de enero Beirut 10:30 Reunión con el asesor de salud pública de la ACNUR Lunes 21 de enero Norte de Becá con AMEL. Reunión con Dr. Maleq (coordinador médico en El Alein). Entrevistas grupales a los voluntarios. Entrevistas semi-estructuradas en El-Qaa Martes 22 de enero Entrevistas semi-estructuradas llevadas a cabo por voluntarios y entrevistadores en El-Alein y El Qaa Reunión con Terre des Hommes - Programa de protección infantil Mañana en el centro de salud / tarde en refugios Miércoles 23 de enero Entrevistas semi-estructuradas llevadas a cabo por voluntarios y entrevistadores en El Alein y El Qaa Municipio de El Alein Jueves 24 de enero Procesamiento de datos Regreso a Beirut Viernes 25 de enero Análisis de datos e informe Sábado 26 de enero 15:00 Reunión con el asesor MHPSS de Handicap International Domingo 27 de enero Reunión del equipo Informe y recomendaciones Lunes 28 de enero Debate sobre resultados y recomendaciones 16:00 reunión con la asociación AMEL
  • 53 ANEXO 2 ENTREVISTA SEMI-ESCTRUCTURADA - CUESTIONARIO DE NECESIDADES Y FORTALEZAS 1. Datos sociodemográficos. Código Fecha Lugar de la entrevista Edad Sexo Estado civil (1) soltero/a (2) casado/a (3) viudo/a Cantidad de hijos Su familia se encuentra junto a usted (hijos, cónyuge, padres) (1) No, parte de ella está en Siria (2) Sí Tiene parientes en el Líbano (1) Sí (2) No (9) No sabe / No contesta Lugar de procedencia en Siria Residencia: (1) Parientes libaneses (2) Familia hospedante libanesa (no son parientes) (3) Refugio (4) Otro Empleo: (1) Sí (2) No Ocupación Años de educación formal Cantidad de tiempo desplazado de su hogar (en meses) Está usted registrado/a como refugiado (1) Sí (2) Rechazado/a (motivos)
  • 54 2. Nos gustaría saber si usted ha sufrido alguna de estas situaciones GRAVES durante la última semana (0 significa “No hubo problemas”, (1) significa “ Situación grave “, (9) significa “No sabe / No es aplicable / No contesta”). Pregunta Opción ¿Se encuentra en una situación grave porque no le alcanza el agua o la comida o no está en condiciones de cocinar? ¿Se encuentra en una situación grave porque no tiene un lugar donde vivir? ¿Se encuentra en una situación grave porque no le alcanzan los ingresos, el dinero o los recursos para vivir? ¿Se encuentra en una situación grave porque usted o su familia no están a salvo o protegidos en el lugar donde están viviendo (por ejemplo, por peligro o violencia)? ¿Se encuentra en una situación grave porque no recibe suficiente apoyo de la comunidad? ¿Se encuentra en una situación grave porque no se siente respetado o se siente humillado? ¿Puede dar ejemplos? ¿Otras situaciones graves? ¿Puede nombrarlas?
  • 55 Experiencia comunitaria 1. Hemos estudiado algunos de los principales problemas que usted debe afrontar como refugiado. Nos gustaría saber cómo se manejan como familia. (0: No; 1: Sí; 9: No sabe / No es aplicable/ No contesta) ¿Conoce a las familias de otros refugiados? ¿Cree usted que las familias se ayudan entre ellas? ¿Las familias se visitan entre ellas? ¿Tiene alguien con quien hablar cuando está preocupado/a? ¿Cree usted que existe cierta organización entre la población refugiada? ¿Cree usted que hay sentido de unidad entre la poblacón refugiada? ¿Hay líderes o representantes que ayuden a tomar decisiones? ¿Se les respeta? ¿Se considera usted bien informado/a acerca de lo que pasa en Siria? ¿Siente que las autoridades toman su opinión en cuenta a la hora de tomar decisiones en cuanto a la situación de la población refugiada? ¿Por qué decidió huir? ¿Cree usted que hay solidaridad? ¿Puede dar un ejemplo? De ser necesario, ¿se ofrecería como voluntario/a para ayudar a otras personas refugiadas? ¿Qué piensa usted haría sentirse mejor a la población refugiada?
  • 56 3. Nos gustaría hacerle algunas preguntas acerca de su experiencia como refugiado/a. La información nos servirá para poder brindarle mejor atención médica. Puede que algunas preguntas le depriman. En tal caso, puede optar por no contestar. Por supuesto que esto no hará que deje de ser tratado en la clínica. Sus respuestas serán confidenciales. Desde que estalló la violencia, ¿le ha tocado vivir alguna de estas situaciones? En persona Amigo cercano o pariente Sí No Sí No No tener refugio (estar uno o más días sin lugar donde dormir) No tener agua ni comida por más de un día Destrucción de su casa o propiedad privada Sentirse en peligro de vida por estar cerca de combates, disparos o bombardeos Evacuación forzada en condiciones peligrosas Obligado/a a esconderse para sobrevivir Obligado/a a separarse de miembros de su familia Sufrió palizas Violación (no entre en detalles ni pida explicaciones acerca de la respuesta) Otro tipo de abuso o humillación sexual (no entre en detalles ni pida explicaciones acerca de la respuesta) Sentirse en riesgo de abuso sexual Tortura (mientras estuvo cautivo/a, ¿lo/a sometieron a tormentos físicos o mentales adrede y de manera sistemática?) Encarcelamiento Asesinato o muerte de su esposa, marido o hijo/a (marcar lo que corresponda) Ver como otra gente es asesinada. Ver gente herida o muerta. Otras:
  • 57 Bienestar psicológico. A continuación, le haremos preguntas acerca de cómo usted se sintió durante las últimas dos semanas Todo el tiempo Parte del tiempo Nunca A1. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido tan aterrado/a que nada podía calmarlo/a? ¿Todo el tiempo, parte del tiempo o nunca? A2. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido tan enfadado que se sintió fuera de control? A3. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido que no tenía interés alguno por las cosas que le gustan, que no tenía ganas de hacer nada? A4. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido tan falto/a de esperanza que no tenía ganas de seguir viviendo? A5. Puede que haya vivido situaciones que lo/a deprimieron intensamente (como las de las preguntas anteriores). Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia se ha sentido tan triste por lo sucedido como para evitar lugares, gente, conversaciones o actividades que le recuerdan lo que sucedió? A6. La siguiente pregunta es acerca de la forma en que estos sentimientos de miedo, rabia, fatiga, desinterés, falta de esperanza y tristeza lo/a pueden haber afectado en las últimas dos semanas. Durante las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia fue incapaz de realizar tareas esenciales para la vida cotidiana a causa de estos sentimientos?
  • 58 SUMINISTRO DE SERVICIOS ¿Cómo es el acceso a la atención sanitaria primaria? - 1. Fácil - 2. Limitado - 3. Sin acceso - 9. No sabe / No contesta ¿Cuál es principal impedimento para acceder a la atención sanitaria primaria? - 1. La economía - 2. Geografía - 3. Falta de confianza - 4. Inseguridad - 5. Otro ¿Cómo es el acceso a hospitales? - 1. Fácil - 2. Limitado - 3. Sin acceso
  • 59 Anexo 4 - 123 1 2 129 12345 12 12
  • 60 123 4 1 019
  • 61 3- 019
  • 62
  • 63
  • 64 42
  • 65 3 1- 019 123 2- 019
  • 66 23 3 019 123 4 019 123 5- 019 123 6-
  • 67 019 123 - - -- - - - 2- 3-
  • 68 9- - 2- 3- 4- 5- 6- 7- - - - 1HESPER 2HTQ 3UNHC-WASSS (WHOAssessemnt
  • 69 i El muestreo por conveniencia es el menos costoso y más fácil, se selecciona a las personas por conveniencia del entrevistador. Tiene muchos inconvenientes pues no son muestras representativas de ninguna población definible. No se recomienda para investigación causal o descriptiva, pero es muy útil para investigación exploratoria, para generar ideas o estudiso piloto ii Un cuadrado latino es una matriz de n×n elementos en la que cada casilla está ocupada por uno de los n símbolos de tal modo que cada uno de ellos aparece exactamente una vez en cada columna y en cada fila.