Entrevista. Salud Mental 1
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Entrevista. Salud Mental 1

on

  • 3,662 views

Clase

Clase

Statistics

Views

Total Views
3,662
Views on SlideShare
3,662
Embed Views
0

Actions

Likes
2
Downloads
56
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial-ShareAlike LicenseCC Attribution-NonCommercial-ShareAlike LicenseCC Attribution-NonCommercial-ShareAlike License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Entrevista. Salud Mental 1 Entrevista. Salud Mental 1 Document Transcript

  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicina MÓDULO II LECCIÓN N° 4 ENTREVISTAS, HISTORIA CLÍNICA, TRANSFERENCIAOBJETIVOS ESPECIFICOS • Identificar los tipos de entrevistas. • Adquirir conocimientos básicos sobre la importancia de la Historia Clínica. • Comprender los procesos afectivos que tienen lugar en el vínculo terapéutico.IntroducciónMuchas veces se utilizó el término interrogatorio o anamnesis (traera la memoria) en referencia a la entrevista, de este modo laentrevista suponía el recuerdo de una de las partes dando laimagen de pasividad de la otra.Preferimos trabajar la entrevista según esta acepción: “Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto”.Entender la entrevista de este modo supone que la misma tiene: • Una finalidad (para tratar un asunto). • Un acuerdo previo (concertado). • Indica participación (entre personas).De acuerdo a las circunstancias, la entrevista puede realizarse confines legales, ocupacionales, de investigación, de diagnóstico otratamiento. Esta última es la que vamos a abordar en estaoportunidad. 1
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaVamos a ver algunas pautas a tener en cuenta que fueronpensadas para aquellas personas que recién se inician ya que deotro modo muchos detalles parecerán muy obvios. Solo sonreferencias, no para tomarlas rígidamente si no para adoptarlascuando el profesional lo considere necesario.ENTREVISTALo primero que tenemos que preguntarnos es: La finalidad es conseguir alivio al padecimiento ¿Por qué se de una persona cuando es superada en su realiza la individualidad para resolver un problema o entrevista? trastorno por sí misma o al menos, clarificar su problema. Esto hace al motivo de la entrevista. Las personas que se encuentran en una entrevista están en una situación especial, donde se aplica una técnica de investigación médica que permite la obtención de información semiológica para llegar a un diagnóstico presuntivo sobre un trastorno o enfermedad.¿Quiénes participan?Participa una persona en su rol de técnico en la materia que es elentrevistador o profesional.También participa otra persona que necesita de este tipo deconocimiento: el paciente o entrevistado.Tanto el profesional como el paciente interactúan en un tipoespecial de relación interpersonal. El primero aporta supersonalidad y sus conocimientos y el segundo, aporta supersonalidad y su problema. Ambos están ligados en una 2
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicinainteracción que influye mutuamente, aunque existe una asimetría enel posicionamiento de cada uno. PROFESIONAL PACIENTEEn el paciente porque coloca al profesional en la ubicación del que“sabe” y de esta manera puede resolver lo que el no pudo, estogenera esperanza, pero paralelamente está presente la duda yansiedad:¿Lo podrá resolver?A su vez en el profesional aparece una incógnita a resolver,debiendo cotejar lo que observa con sus conocimientos. Desde elmomento que se tiene enfrente el paciente un profesional sepregunta:“¿De qué problema se trata? ¿Tendré capacidad suficientepara solucionarlo?”El paciente a los ojos del profesional, es como una incógnita que lomira…y esto deviene en ansiedad por el miedo que da lodesconocido. 3
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaVale decir que en esta relación hay dudas y ansiedad por ambaspartes. No obstante esa ansiedad, va cediendo en la medida queel profesional encuentra signos y síntomas que orientan eldiagnóstico y cuando el paciente capta a su vez, que su problemaes comprendido por el profesional.¿Dónde y cuándo se realiza la entrevista?La entrevista debe realizarse en un lugar donde se respete laprivacidad, como por ejemplo un consultorio que es un lugarespecífico, adecuado para esa tarea y además por la importancialegal ante la eventualidad de un problema o accidente.La hora de la entrevista debe estar previamente determinada,excepto en el caso de las guardias donde éstas comienzan en elmomento en que se presenta un paciente. El tiempo empleadodependerá siempre del caso en general, sesenta minutos.Hay diferentes tipos de entrevista según la modalidad deconducción. Cada una de entrevistas tiene a su vez ventajas ydesventajas que se enumeran a continuación:  Dirigida o cerrada:Cuando las entrevistas son dirigidas el entrevistador establece uninterrogatorio, en función del cual hace preguntas siguiendo unesquema estandarizado, ya que no se invierte tiempo en laexploración de áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. + Se recoge información concreta y específica. + No se favorecen manipulaciones por parte del paciente y/o su familia. + No se exploran áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. + Se obtienen datos clínicos que el entrevistador considera críticos para el diagnóstico y tratamiento. - La poca escucha no favorece la empatía, que es importante para la adhesión al tratamiento. - El paciente queda en situación de pasividad. - Forzosamente la información será incompleta. 4
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicina  Semidirigida:Aquí ni el texto ni las preguntas están prefijadas, pero hay unesquema o pautas para ser cumplimentadas, el entrevistador ayudaa empezar, a superar bloqueos, hace preguntas, completa lagunas.El relato del paciente entonces, es modulado por el profesional. + La escucha empática favorece una respuesta terapéutica firme. + Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir, confrontar y resolver sus problemas. + Estimula el fortalecimiento del “yo”. - Insume más tiempo.  Libre (propia del Psicoanálisis):En este tipo de entrevista el entrevistado desarrolla la entrevistasegún su estructura psicológica particular habla libremente, noresponde a preguntas. + Hay una tendencia en los profesionales que plantean este tipo de encuadres a no encasillar a la persona con rótulos diagnósticos. + Profundización de las problemáticas expresadas por los pacientes. - Se necesita mucha pericia profesional para no cometer errores que puedan ser perjudiciales para el paciente al tener el entrevistador un rol demasiado pasivo. 5
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaTiempos de la entrevista • Pre - entrevistaPara algunos profesionales, la entrevista comienza cuando elpaciente llama por teléfono para solicitar la consulta. Algunosconsideran que existe una instancia anterior que es cuando elpaciente tiene “noticia” del profesional que lo va atender.Consideramos importante esta instancia ya que es aquí donde secrea la expectativa y una predisposición hacia el profesional.Por ejemplo, si es derivado por un ex paciente o un familiar lapersona va bien predispuesta, con cierto grado de sugestiónfavorable hacia el profesional.Esta etapa termina cuando el paciente decide pedir el turno. • Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos:  Principio  Desarrollo  Final a) Principio de la entrevistaCuando se lleva a cabo el encuentro personal, es importante teneren cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso oadelanto respecto de la hora acordada.El tono del saludo debe ser cortés pero no efusivo ni cortante. Eneste momento de la entrevista ya podemos ir notando varioselementos que nos sirven cómo impresión diagnóstica: cómo sepresenta, si nos da la mano, cómo camina, cómo está vestido, laprolijidad o el descuido, si nos mira o no, aspectos verbales y noverbales (gestos, risas, silencios, expresiones faciales) El silencio puede significar • Negación consciente a responder una pregunta • Enojo, retirar colaboración o forma de controlar agresividad. • Protesta por haber sido llevado a la consulta contra su voluntad 6
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaLos pacientes suelen valorar el interés que demuestra elprofesional, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma ytono que utiliza para hacer una pregunta y a su manera, tambiénevalúan los conocimientos de la persona que lo está entrevistando.Si el profesional lo considera necesario antes de tomar los datos deidentificación puede realizar una breve conversación con el fin deaflojar tensiones.¿Cómo se puede empezar a abordar el tema?Es fundamental comenzar con una pregunta que de amplitud paraque el paciente desarrolle su problema. Preguntas abiertas; ¿Qué puedo hacer por usted? ¿En que le puedo ser útil? ¿Que lo ha decidido a consultarme?Este modo de preguntar generalmente abre el panorama, ya queson preguntas abiertas, globales y dan la impresión además de queel entrevistador se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda. Conviene desechar las preguntas del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Qué le ocurre?, tampoco es conveniente usar el modo imperativo: ¡hablé! ¡Comience!…porque el propósito es facilitar la conversación en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro. b) Desarrollo de la entrevistaCuando el paciente comienza a narrarnos su caso, empieza eldesarrollo de la entrevista. En esta etapa se realiza tanto lapresentación como el análisis del problema. El objetivo quetenemos que tener en cuenta como fundamental es la obtención deinformación acerca de los síntomas significativos; sin este requisitola entrevista puede convertirse en una mera charla entre dos 7
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicinapersonas. Aclarar y preguntar sobre los afectos y sobre las dudasque tengamos.Sería conveniente aclarar que con la forma de realizar la preguntapodemos condicionar la respuesta. Preguntas sugestivas: “¿come más a la mañana o a la tarde?” o esta otra: “¿usted come mucho, no es verdad?”En este sentido es preferible no seguir secuencialmente un plan,sino lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre delpaciente, modulado por las intervenciones del terapeuta paraextraer los datos significativos. c) Final de la entrevistaEn esta etapa de la entrevista el profesional debe realizar unavaloración que incluya: una hipótesis diagnóstica, verosimilitud ycoherencia de la información suministrada. A su vez debe valorarlos antecedentes médicos, psicológicos y sociales que seansignificativos en la vida del paciente.La despedida nunca debe ser abrupta: “ya es la hora” “aquíterminamos”, es preferible preguntarle si desea realizar algunapregunta como para finalizar.En esta etapa se fija la fecha de la próxima consulta y también elcobro de honorarios. Se puede dar una breve devolución que puedaser de utilidad al paciente y su familia utilizando un lenguaje claro ycomprensible, ya que para que un paciente siga una indicación, esnecesario que cuente con información precisa sobre la terapéutica aaplicar. 8
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicina • Post entrevistaEsta etapa consiste en la impresión general que dejo la entrevistatanto en el médico, como en el paciente. Éste valorará si se sintiócomprendido, si el accionar del profesional le posibilito disminuir sunivel de ansiedad. En este caso los pacientes suelen expresarfrases como “me siento un poco mejor o un poco más aliviado”. Engeneral es en este momento cuando los profesionales hacen lasanotaciones correspondientes, o las consultas necesarias tantobibliográficas como a otros colegas (supervisión).En el transcurso de las primeras entrevistas es cuando se deberedactar la historia clínica.HISTORIA CLÍNICAEs un documento legal que detalla los hallazgos de la historiamédica del paciente. No es una mera recolección de datos. Comose escribe siempre para otro, no debe haber letra ininteligible, nianotaciones tipo telegrama, para que el que la lea se le representenlas observaciones esenciales y pueda sacar sus propiasconclusiones. La HC permite la valoración de datos que fundamenten el diagnóstico. Dan idea de una posible evolución (pronóstico), orientan una terapéutica y los estudios necesarios que permiten que se realice el seguimiento del caso. 9
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaLa necesidad de la Historia clínica desde el punto de vista jurídicoestá contemplada en la Ley 22.914/83 que en su artículo 7° dice:“La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínicade cada internado en la que constatará con la mayor precisiónposible: • Datos de filiación. • Motivo de consulta. • Enfermedad o enfermedades actuales. • Antecedentes patológicos. • Exámenes verificados • Historia médica. • Antecedentes personales: niñez, escolaridad, adolescencia, adultez, vejez. • Nivel socioeconómico de la familia de origen y actual. • Relaciones familiares. • Personalidad pre-mórbida y actual. • Diagnósticos. • Evaluaciones periódicas del tratamiento • Recomendaciones. • Fechas de internación y egreso • Evolución.Recordemos que la Historia clínica hospitalaria y sanatorial sondocumentos públicos que pueden ser exigidos por la justicia. No asíla historia clínica privada (de consultorio) donde el profesionalpuede amparase en el secreto profesional. En estos casos el jueztiene la facultad de relevarlo de secreto profesional para utilizar laHistoria clínica con fines judiciales.RELACIÓN MÉDICO – PACIENTETRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA La afectividad está presente en sus múltiples formas: Transferencia y Contratransferencia 10
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: MedicinaHabíamos dicho al comienzo que profesional y el paciente estánligados bi-unívocamente, es decir, en una interacción en que seinfluyen mutuamente.De ambas partes se producen movimientos internos (miedo,esperanza, confianza, ansiedad), que tienen que ver con lascorrientes afectivas, que interactúan tanto en uno como en el otro.Así como el profesional, según la sintomatología que el pacienteexpresa, va encontrando distintas claves de acuerdo con su saber,el paciente va ir midiendo constantemente las reacciones delprofesional, juzgando cada cosa que hace, cada palabra. Elpaciente se suele preguntar:¿Qué comprensión logra este profesional de lo que me estápasando?Existen también elementos intuitivos, que corresponden a vivencias,tanto del paciente como del terapeuta. Es una captación global,inmediata sobre la personalidad de los dos, lo que puededeterminar la aceptación o el rechazo en ambas partes.Hay personas, que sin saber de ellas, no nos gustan. Un terapeutao un médico puede ser un excelente técnico en su materia, sinembargo no ser aceptado por su paciente. Hay varias teorías alrespecto, pero nunca salimos del terreno de la afectividad.Freud desarrolló la teoría de la transferencia, entendiendo lamisma como el proceso por el cual las actitudes emocionales,establecidas originariamente hacia la figura de los padres durante lainfancia son transferidas en la vida adulta a otras personas(maestros, autoridades, jefes, profesionales de la salud, etc.). 11
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicina Anna Freud definió a la transferencia como todos los impulsos que experimenta el paciente en relación con el profesional, que no son creación nueva de la situación objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con los objetos y ahora simplemente se reviven.De este modo el paciente puede establecer con el profesional quelo asiste una forma de vínculo que tiene que ver con un modelo delpasado.Sobre esta base puede ser que presente diferentes reacciones aveces objetivamente injustificadas, entre las que se encuentran:empatía, sumisión, prejuicios, agresividad, exceptisismo entre otrascosas.La transferencia negativa se produce cuando el paciente revive enla transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura delprofesional.Si bien este fenómeno fue utilizado para trabajar en el marco deltratamiento analítico, la transferencia puede ser considerada unfenómeno natural, universal que se da en todos los vínculos.Por ejemplo:Puede suceder que un paciente que padece obesidad y al que sumadre lo subestima desde niño por su imagen, transfiera en elvínculo profesional, la misma actitud de sumisión o reactividad quetuvo con su madre, cuando el profesional realiza alguna indicaciónen el tratamiento.La contratransferencia es el conjunto de actitudes, sentimientos ypensamientos que experimenta un profesional en relación al 12
  • INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓ Carrera: Medicinapaciente. Es aquello que el profesional encuentra en su mundointerno, vinculado al material del paciente.El profesional puede sentir que determinado paciente le generarechazo, inquietud o que lo vincula con determinadas ideas orecuerdos que rechaza de sí mismo.En este caso el profesional puede exhibir conductas negativas haciael paciente que pueden ser de prejuicio, discusión, enojo, etc.Como agente de salud, se debe estar advertido de estascuestiones y mantener una actitud cordial hacia el paciente. Esfundamental tener en cuenta que cosas tienen que ver consituaciones vitales propias, y que cosas con el material que trae elpaciente. De lo contrario, puede interferir en la motivación y en laobjetividad del profesional para realizar sus intervenciones. En esecaso sería preferible derivar al paciente a otro profesional.Freud dice que la primera meta de la entrevista es establecer unbuen “rapport”. En este sentido, la transferencia puede ser unaherramienta útil pero difícil de manejar. Cuando no se cuenta con lapericia necesaria para dominar esto procesos, puede constituirse enun obstáculo en cualquier tratamiento. Bibliografía • Marietan, Hugo. Curso de Semiología Psiquiátrica • Freud, S. Amor de Transferencia. Vol. XII. Amorrortu. • Freud, Sigmund: “Sobre la dinámica de la Transferencia” Vol XII Amorrortu. • Pagina web: www.alcmeon.com.ar 13