2. DISLIPOPROTEINEMIAS
un defecto en algún paso en el metabolismo de las
lipoproteínas trae aparejadas alteraciones en la
concentración y calidad de las lipoproteínas
plasmáticas.
no es suficiente la medida del colesterol total, sino
que es necesario conocer su distribución en las
diferentes lipoproteínas, en especial HDL y LDL, y la
relación que existe entre ellas.
3. Perfil Lipídico Básico
Primera aproximación al conocimiento del
estado del metabolismo lipoproteico.
Para realizar un estudio de lípidos se requiere
un ayuno de 12 a 14 horas.
Si el ayuno es menor, no logran
metabolizarse completamente los Qm de la
dieta.
4. Comprende:
a) observación del aspecto del suero
b) colesterol total (CT)
c) triglicéridos (TG)
d) colesterol de HDL (c-HDL)
e) colesterol de LDL (c-LDL)
f) índice CT /c-HDL
5. a) observación del aspecto del suero
En condiciones normales y en ayunas, el aspecto
del suero es límpido.
Cuando se incrementan las VLDL y/o aparecen los
Qm, el suero se enturbia debido al gran tamaño de
estas partículas.
Las LDL no alteran el aspecto del suero dado su
pequeño tamaño.
Si el tiempo de ayuno no es el adecuado, puede
apreciarse opalescencia en el suero, debido a la
presencia de algunos Qm.
6. b) colesterol total (CT)
El valor de CT aislado, salvo que se encuentre francamente
aumentado, aporta poca información en cuanto a la evaluación
del riesgo cardiovascular.
Es necesario conocer su distribución entre las dos lipoproteínas
que principalmente lo transportan: la LDL (aterogénica) y la
HDL (antiaterogénica).
No deben considerarse los valores normales de colesterol de
una población, ya que se aprecia que los valores ideales no
coinciden con los valores reales.
Más importante que obtener un dato de CT dentro de los
valores normales, es mantenerlo cerca del rango ideal
correspondiente a la edad y al sexo, además de relacionar ese
dato con las demás lipoproteínas. Así, según estudios
poblacionales realizados, se recomienda que el CT no supere los
200 mg/dl.
7. c) triglicéridos (TG)
Existe una discrepancia en la existencia de una
asociación entre la trigliceridemia y la enfermedad
coronaria, por lo que deben evaluarse los niveles de
TG junto a alteraciones cuanti/cualitativas de
lipoproteínas.
En general se considera menor a 150 mg/dl de
plasma como valor deseable.
8. d) colesterol de HDL (c-HDL)
Se ha demostrado una correlación negativa entre el colesterol
de las HDL y la incidencia de enfermedades ateroscleróticas y
se puede afirmar que el c-HDL tiene un alto valor predictivo.
El valor medio de c-HDL es de 45 mg/dl para los varones y de
55 mg/dl para las mujeres premenopáusicas.
La concentración de HDL es regulada por un conjunto de
factores moduladores.
El ejercicio físico, el consumo moderado de alcohol, los
estrógenos, entre otros, elevan los niveles de HDL.
En cambio el tabaquismo, el sedentarismo y el sobrepeso, son
algunas de las circunstancias que producen el descenso en los
niveles de c-HDL.
El conocimiento de estos factores moduladores sirve para
explicar las alteraciones del nivel de HDL y corregirlos en
beneficio del paciente.
9. e) colesterol de LDL (c-LDL)
Con respecto al c-LDL, en general su valor se calcula por la fórmula de
Friedwald (siempre que la concentración de TG no supere los 300
mg/dl):
c-LDL = CT - ( TG + c-HDL)
5
donde TG/5 sería una estimación del colesterol correspondiente a las
VLDL. Con este cálculo no siempre se obtienen buenos resultados,
dado que la relación TG/CT en las VLDL varía, aún más en los casos
patológicos.
Los valores deseables de c-LDL dependerán de cada paciente, en virtud
de la presencia de otros factores de riesgo.
Así, el c-LDL podría considerarse normal hasta 160 mg/dl.
En caso de presentar dos o más factores de riesgo, el valor deseable
de c-LDL debe ser menor a 130 mg/dl.
En tanto que en aquellos pacientes con enfermedad coronaria o
equivalentes, el c-LDL no debe superar los 100 mg/dl.
10. f) índice CT /c-HDL
Por otro lado, el valor de los índices CT/c-HDL (índice
aterogénico o de Castelli) y de c-LDL/c-HDL, aportan más
información que los datos aislados.
La relación c-LDL/c-HDL tiene la misma utilidad que CT/c-HDL,
sin que hasta ahora se hayan demostrado mayores ventajas
sobre esta última.
Ambas otorgan un alto poder discriminador de enfermedad
coronaria y una gran capacidad predictiva.
El valor esperado para un individuo sano de la relación CT/c-
HDL se considera hasta 4,5 y el de la relación c-LDL/c-HDL
no debe superar 2,9.
11. Estudios complementarios
1) Determinación de los valores
plasmáticos de Apo B-100 y Apo A-I.
2) Lipidograma electroforético.
12. 1) Determinación de los valores
plasmáticos de Apo B-100 y Apo A-I.
A diferencia de las mediciones de c-HDL y c-LDL, las cuales son indirectas, los
niveles de apoproteínas pueden medirse directamente.
La medida de las apoproteínas B-100 y A-I contribuyen con mayor sensibilidad y
exactitud a la detección y clasificación de individuos con riesgo o con
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Dado que sólo una molécula de Apo B-100 está presente en cada partícula de
lipoproteínas, el valor de Apo B-100 indica el número total de lipoproteínas
potencialmente aterogénicas.
La Apo B-100 fue evidenciada como el mejor marcador de aterosclerosis en
comparación a otros parámetros lipídicos y/o lipoproteicos dado que puede
encontrarse aumentada aún cuando el colesterol total y c-LDL sean normales.
Por otro lado, la Apo A-I es el constituyente proteico mayoritario de las HDL,
cuya función está relacionada con los procesos antiaterogénicos.
De lo expuesto se deduce la necesidad de tener en cuenta en algunos casos la
determinación de las apoproteínas A-I y B-100 en el estudio de los lípidos.
Debe realizarse especialmente en aquellos casos donde los demás parámetros
lipídicos se encuentren dentro de los rangos normales y existan signos
sospechosos de aterosclerosis o antecedentes familiares importantes.
13. 2) Lipidograma electroforético.
Para la tipificación de las dislipoproteinemias, en algunos casos, es de utilidad la
realización de un lipidograma electroforético.
El plasma de un paciente es sometido a electroforesis utilizando un soporte de acetato de
celulosa o gel de agarosa a pH 8,6, de forma similar a un proteinograma electróforético.
Posteriormente, se realiza una tinción de los lípidos utilizando un colorante especial de
lípidos, observándose entonces solamente las bandas de lipoproteínas.
Se obtiene así un lipidograma electroforético en el cual se pueden observar cuatro
bandas.
• Una primera banda, que migra con las α- globulinas y contiene a las HDL.
• Una segunda banda, que migra una región inmediatamente anterior a la región β y se llama
pre- β, que contiene a las VLDL
• Una tercera banda, que migra con las β-globulinas y corresponde a las LDL e IDL. Estas
últimas se encuentran en muy baja proporción luego de un ayuno de 12 hs.
• Una última banda, que permanece en el origen, corresponde a los Qm, y que sólo aparece
en estados patológicos o después de la ingestión de alimentos.
El lipidograma electroforético de un individuo normal con un ayuno de 12 horas contiene
una banda β prominente (LDL) y una leve banda α (HDL). Apenas se observa la banda
pre- β (VLDL).
14. Lipidograma electroforético
Proteinograma electroforético
Figura 14: Representación de un lipidograma y un
proteinograma de un individuo normal.
15. Valores de perfil lipídico y riesgo de enfermedad coronaria
Los valores deseables de CT, c-HDL, c-LDL y TG dependerán de cada
paciente, en virtud de la presencia de otros factores de riesgo. La
American Heart Association (2007, www.americanheart.org) proporciona
un conjunto de guías de los valores de dichas determinaciones en relación
al riesgo de padecer enfermedad coronaria.
Colesterol total
< 200 mg/dL = valores deseados
200 – 239 mg/dL = límite de riesgo elevado
≥ 240 mg/dL = alto riesgo
Colesterol – HDL
< 40 mg/dL para hombres riesgo
< 50 mg/dL para mujeres alto
40-50 mg/dL para hombres valores esperados en individuos
50-60 mg/dL para mujeres sanos (es mejor cuanto mayor es su nivel)
≥ 60 mg/dL = se asocia a un cierto nivel de protección contra enfermedad
cardíaca
16. Colesterol – LDL
< 70 mg/dL = valores óptimos si posee un muy alto riesgo de padecer
enfermedad
cardíaca
< 100 mg/dL = valores óptimos si padece enfermedad cardíaca o diabetes
100 mg/dL - 129mg/dL = óptimo a casi óptimo
130 mg/dL - 159mg/dL = límite de alto riesgo
160 mg/dL - 189mg/dL = alto riesgo
≥ 190 mg/dL y más arriba = muy alto riesgo
Triglicéridos
< 150 mg/dL = normal
150 mg/dL – 199 mg/dL = límite de alto riesgo
200 mg/dL – 499 mg/dL = alto riesgo
≥ 500 mg/dL = muy alto riesgo
17. TRASTORNOS ENDOGENOS DEL
METABOLISMO DE LAS LlPOPROTEÍNAS
Comprenden:
trastornos primarios o hereditarios
trastornos secundarios o adquiridos que son secundarios a otra enfermedad o
tratamiento farmacológico.
Las dislipoproteinemias comprenden:
las hiperlipoproteinemias
las hipolipoproteinemias.
Una clasificación clásica de las hiperlipoproteinemias es la clasificación fenotípica
de Fredrickson, asumida por la OMS. En la actualidad esta clasificación tiene una
importancia fundamentalmente descriptiva, pero es necesario tener en cuenta que no
considera la causa ni la entidad nosológica, no considera a las HDL y se basa en la
interpretación de la electroforesis de las lipoproteínas del plasma.
Por otro lado, un paciente puede evolucionar cambiando la manifestación fenotípica y
además, una hiperlipoproteinemia endógena puede tener manifestaciones fenotípicas
diferentes.
18. Clasificación de hiperlipoproteinemias según la OMS.
Referencias: P: presente,
A: ausente,
IR: dentro de los intervalos de referencia,
Prev: prevalencia
Aspecto del plasma:
(+) indica presencia de sobrenadante cremoso.
Con distinto número de (+) se indica la cremosidad relativa.
19. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
20. Hiperlipoproteinemias primarias
A- Hipercolesterolemia
Corresponden al fenotipo IIa de la clasificación de Fredrickson y las causas más frecuentes
son:
1- Deficiencia del receptor de LDL
2- Defecto familiar de Apo B-100
3- Hipercolesterolemia poligénica
B- Hipertrigliceridemia
1- Hiperquilomicronemia
a) Deficiencia familiar de LPL (Fenotipo l de la Clasificación de Fredrickson).
b) Deficiencia familiar de Apo C-II (Fenotipo I o V de la clasificación de Fredrickson).
2- Hipertrigliceridemia familiar (Fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson).
C- Hiperlipemia mixta
1- Hiperlipemia familiar combinada (Fenotipos Ila, Ilb, IV y V de la clasificación de Fredrickson).
2- Disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson)
22. 1- Deficiencia del receptor de LDL
Se caracteriza por la acumulación de las LDL en el plasma debido a mutaciones que afectan a los
receptores de LDL (carencia de receptores, afinidad disminuida o dificultades en el proceso de
endocitosis mediada por receptor).
El aumento de las LDL en el plasma favorece su depósito en la piel y en los tendones formando
xantomas tendinosos y/o xantelasmas, presentan arco corneal y ateromas al depositarse en las
arterias, razón por la cual estos pacientes presentan un riesgo aterogénico elevado.
La enfermedad se expresa con el fenotipo IIa de hiperlipoproteinemia, sin embargo, con menor
frecuencia algunos pacientes pueden presentar fenotipo IIb dado que las partículas de VLDL e
IDL también son catabolizadas por el receptor LDL.
Se hereda en forma autosómica dominante, siendo la forma homocigota la más severa con valores de
colesterol que pueden superar los 1.000 mg/dl de plasma. Esta forma puede ocurrir con una
frecuencia de 1 en 1.000.000 entre la población norteamericana y europea. Estos pacientes
presentan hipercolesterolemia grave desde el nacimiento y mueren por cardiopatía isquémica en
la adolescencia o juventud. En cambio, la forma heterocigota, con valores de colesterol alrededor
de 500 mg/dl de plasma, tiene una incidencia de 1 en 500.
El tratamiento de los pacientes heterocigotas se basa en reducir los niveles de c-LDL a través de
medidas dietéticas y con fármacos hipocolesteromiantes, como las estatinas, de por vida. En los
pacientes homocigotas, se recurre a la disminución de los niveles de c-LDL y, en algunos casos, al
trasplante hepático.
23. 2- Defecto familiar de Apo B-100
Otra mutación que altera el metabolismo de
LDL es la presencia de una Apo B-100
mutada en la zona que interviene en el
reconocimiento y unión al receptor de LDL.
Esta patología se hereda en forma
autosómica dominante dando lugar a una
hipercolesterolemia semejante a la observada
en pacientes con mutación del receptor de
LDL.
24. 3- Hipercolesterolemia poligénica
Es la más frecuente dentro de las
hipercolesterolemias primarias con fenotipo Ila y
dentro de este grupo se debe incluir a los individuos
con colesterol total y c-LDL elevados en los que no se
haya demostrado la presencia de las
hipercolesterolemias previamente descritas.
Se han descrito mutaciones que afectan distintos
pasos del metabolismo lipídico que junto con factores
ambientales desencadenan esta enfermedad.
Se expresa a partir de los 20 años de edad, con
valores variables de c-LDL siendo la aterosclerosis
coronaria la manifestación clínica más importante con
ausencia de las manifestaciones cutáneas.
26. 1- Hiperquilomicronemia
a) Deficiencia familiar de LPL (Fenotipo l de la Clasificación de
Fredrickson)
Tiene una incidencia muy baja, se transmite en forma autosómica
recesiva y las manifestaciones clínicas, como los xantomas eruptivos,
comienzan en la primera década de vida.
Existe un marcado aumento de los Qm (con la consiguiente
elevación de los TG) que otorga un característico aspecto lechoso al
suero.
Los niveles de HDL se encuentran disminuidos.
Si bien la LPL cataboliza tanto Qm como VLDL, la deficiencia familiar
de LPL debería traducirse en un aumento de ambas partículas. Sin
embargo las VLDL no se encuentran elevadas sino que sus niveles
suelen ser normales o disminuidos, debido quizás a que su síntesis
se encuentra relativamente disminuida.
27. 1- Hiperquilomicronemia
b) Deficiencia familiar de Apo C-II (Fenotipo I o V de la clasificación de
Fredrickson).
La Apo C-II, cofactor de la LPL, genera una hipertrigliceridemia semejante al
déficit de dicha enzima.
Los pacientes con esta deficiencia genética pueden presentar un fenotipo I o V
según que la elevación de Qm se acompañe o no de aumento de VLDL.
La complicación más grave de la hiperquilomicronemia es la pancreatitis aguda
que se generaría por la lenta circulación inducida por Ios Qm en los capilares
pancreáticos.
Son frecuentes los dolores abdominales difusos y con frecuencia hay hepato y
esplenomegalia, y presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades.
Los pacientes por lo general son obesos y el metabolismo de glúcidos es normal.
Como primera medida en el tratamiento de los pacientes portadores de esta
dislipemia se debe restringir la ingesta de grasas, principalmente de ácidos
grasos de cadena larga.
Se recomienda la ingesta de ácidos grasos de menos de 12 átomos de carbono,
que pueden pasar directamente a la sangre para ser utilizados por el hígado.
28. 2- Hipertrigliceridemia familiar (Fenotipo
IV de la clasificación de Fredrickson).
Su prevalencia se estima entre 0,5-1 % de la
población general.
Se hereda en forma autosómica dominante y se
manifiesta en la segunda década de vida.
Se caracteriza por aumento de VLDL y puede
originarse por un trastorno en el metabolismo de
carbohidratos, una ingestión excesiva de
carbohidratos o un aumento en la producción de
VLDL.
Se observa la presencia de partículas de VLDL con
mayor contenido de TG, que las convierte en un
sustrato menos adecuado para la LPL.
30. Se caracterizan por cursar con aumento tanto de colesterol como de TG.
Dentro de las hiperlipoproteinemias primarias se distinguen:
1. Hiperlipemia familiar combinada (Fenotipos Ila, Ilb, IV y V de la
clasificación de
Fredrickson).
Es la forma familiar más común de hiperlipemia en sobrevivientes de infarto de
miocardio jóvenes.
Su prevalencia es del 1% de la población general.
El defecto genético y la fisiopatología en detalle aún se desconocen.
La alteración fundamental consiste en un aumento en la síntesis hepática de Apo
B-100 y VLDL asociado frecuentemente a TG elevados.
Los individuos afectados presentan aumento de LDL, de VLDL o ambos
frecuentemente acompañados de descenso de HDL y prevalencia de LDL
pequeñas y densas.
Se observa un aumento en la concentración plasmática de Apo B-100, que
refleja un mayor número de partículas.
Es característico que se detecten distintos fenotipos lipoproteicos entre los
miembros de una misma familia y que puedan modificarse a lo largo de la vida.
31. 2. Disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson)
Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de lipoproteínas resultantes de la
acción de la LPL, las IDL, los Qm remanentes y eventualmente VLDL.
Estas lipoproteínas presentan cambios en sus características físico-químicas
(movilidad electroforética, enriquecimiento en colesterol).
Este conjunto heterogéneo de lipoproteínas es denominado β-VLDL, que presenta
movilidad β – preβ y se visualiza como una banda ancha en la electroforesis.
Una de las alteraciones por la que se produce una eliminación disminuida de estas
lipoproteínas residuales es debida a una alteración estructural de la Apo E (presencia
de la isoforma E2) que le impide ser reconocida adecuadamente por el receptor
hepático.
Como resultado se acumulan estas lipoproteínas en plasma, aunque pueden ser
captadas por los macrófagos. Las LDL están reducidas pero como todas las partículas
remanentes son ricas en ésteres de colesterol, la concentración de colesterol total
está aumentada.
Los adultos muestran la presencia de xantomas tuberosos o planares y pliegues
cutáneos color naranja por el depósito de caroteonides y otros lípidos.
Las manifestaciones clínicas se observan en 1 cada 10.000 individuos. Se propone
que la expresión completa de la enfermedad requiere un factor disparador como el
hipotiroidismo, la diabetes u otra hiperlipoproteinemia familiar.
32. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias
Genotipo Fenoti CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV
po
Hipercolesterolemia IIa ↑ N Poligénica Descono 5/100 ++
poligénica cido
Hipercolesterolemia IIa ↑↑ N Dominante Receptor Heterocigoto +++++
familiar monogénica es LDL, 1-2/1000
ApoB100 Homocigoto
1/1000000
Hiperlipemia familiar IIa, ↑ ↑ Dominante Descono Heterocigoto +++
combinada IIb, IV cido 1/100
Homocigoto
3-5/1000
Disbetalipoproteinemia III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++
Hipertrigliceridemia IV No↓ ↑ Dominante Descono Heterocigoto 0o+
familiar cido 1/100
Homocigoto
2/1000
Hiperquilomicronemia I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, 1/1000000 0
↓ApoCII
33. Representación de lipidogramas patológicos,
correspondientes a la clasificación de
Fredrickson de las hiperlipoproteinemias.
34. LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
Debe solicitarse conjuntamente con perfil básico
Evaluación semicuantitativa
Su mayor utilidad : Beta ancha Hipertrigliceridemias, Lp(a)
Verificar ayuno
36. Electroforesis de lipoproteínas en gel de agarosa
preβ α
Origen β
Normolipoproteinemia
Hiperlipemia tipo IIb Hiperlipemia Tipo III
- +
Sentido de migración
38. EJEMPLO 1
• Aspecto Lechoso
VLDL(preß) • TG= 2800 mg/dl
• CT= 434 mg/dl
siembra LDL (ß) HDL(α)
NORMAL
IDL
TIPO I
Presencia de Quilomicrones y abundantes remanentes
de quilomicrones = hiperlipemia tipo I
39. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
40. AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS
QUILOMICRONES
- DÉFICIT DE DEGRADACIÓN
a) Lipoproteína Lipasa deficiente
-Déficit genético de la enzima
-Déficit genético del activador apo C-II
a) Menor actividad enzimática
-Hipoinsulinemia severa
41. ¿COMO PODEMOS CONFIRMAR ESTA DISLIPEMIA ?
• Actividad LPL= No detectable
(V corte: 1.5 a 4.5 mmol AGL/h.ml PPH)
DEFICIT PRIMARIO DE LPL
42. EJEMPLO 2
• Aspecto Límpido
VLDL(preß) • TG= 130 mg/dl N
• CT= 280 mg/dl
• C-HDL= 55 mg/dl
• C-LDL= 206 mg/dl
siembra LDL (ß) HDL(α)
IDL
NORMAL
II a
beta aumentada= hiperlipemia tipo II a (INCREMENTO DE LDL)
43. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
44. AUMENTO DE COL-LDL
- AUMENTO DE SÍNTESIS
- DÉFICIT DE CATABOLISMO
a) Déficit de receptores LDL (Hipercol familiar)
b) Alteración en la estructura de LDL
-apoB-LDL anómala
-LDL oxidada
-LDL glicosilada
-LDL rica en triglicéridos
46. EJEMPLO 3
• Aspecto opalescente
VLDL(preß) • TG= 250 mg/dl
• CT= 306 mg/dl
• C-HDL= 40 mg/dl
• C-LDL= 238 mg/dl
siembra LDL (ß) HDL(α)
IDL
NORMAL
TIPO II b
b y pre- b aumentadas= hiperlipemia tipo II b (INCREMENTO DE LD L y VLDL)
47. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
48. EJEMPLO 4
• Aspecto Turbio
VLDL(preß) • TG= 350 mg/dl
• CT= 320 mg/dl
• C-HDL= 25 mg/dl
• C-LDL= 68 mg/dl N
siembra LDL (ß) HDL(α)
IDL
NORMAL
TIPO III
Banda ancha con movilidad beta / pre-beta = hiperlipemia tipo III
(INCREMENTO DE IDL / beta-VLDL)
49. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
51. EJEMPLO 4
¿ES SUFICIENTE LA INFORMACIÓN DEL LIE PARA EL
DIAGNÓSTICO ?
• Estimar tipo de VLDL
• Dosar col-IDL (VN < 12 mg/dl)
DISBETALIPOPROTEINEMIA
52. COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL
Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL)
Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL
-VLDL
O.2 = típica
Col-VLDL =
> 0.3 = VLDL rica en colesterol
TG
< 0.17 = VLDL rica en TG
Requisito: Col LDL debe medirse por el método químico
Obs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL
53. EJEMPLO 5
VLDL(preß)
• Aspecto Turbio
• TG= 356 mg/dl
• CT= 280 mg/dl
• C-HDL= 31 mg/dl
siembra LDL (ß) HDL(α)
• C-LDL= 130 mg/dl N IDL
NORMAL
TIPO IV
pre-β aumentada= hiperlipemia tipo IV (INCREMENTO DE VLDL)
54. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
55. AUMENTO DE COL-VLDL
- AUMENTO DE LA SÍNTESIS: grasas saturadas + colesterol en
las dietas
- DÉFICIT DEL CATABOLISMO:
a) VLDL rica en colesterol no se hidroliza normalmente
b) VLDL con apo E anómala
56. EJEMPLO 5
¿COMO PODEMOS CONTINUAR EL ESTUDIO DEL CASO 5 ?
• C-VLDL (VN < 30 mg/dl)
• Indice C-VLDL/TG (VN: 0.17-0.30)
• C-IDL (VN < 12 mg/dl)
• apo B (VN < 120 mg/dl)
57. EJEMPLO 6
• Aspecto lechoso
VLDL(preß)
• TG= 830 mg/dl
• CT= 270 mg/dl
• C-HDL= 28 mg/dl
• C-LDL= 128 mg/dl N
siembra LDL (ß) HDL(α)
IDL
NORMAL
TIPO V
Presencia de Quilomicrones y pre-b aumentada= hiperlipemia tipo V
(INCREMENTO DE Q y VLDL)
58. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración
del suero Lipoproteica
I Lechoso Normal ó Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL
Acum. Quilomicro-
V Turbio/Lechoso nes y VLDL
60. ¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?
En hipercolesterolemias borderline
En hipertrigliceridemias
En pacientes normolipémicos con
antecedentes de enfermedad
cardiovascular
61. LIPOPROTEÍNAS-ATEROGÉNESIS
La aterosclerosis (acumulación de depósitos
de lípidos en las paredes arteriales).
El crecimiento de estos depósitos o placas
ateroscleróticas provoca la formación de
coágulos que impiden el flujo sanguíneo.
Si un coágulo llega a ocluir una arteria se
produce la isquemia del tejido por falta de
irrigación.
Si el proceso es sostenido y se acompaña de
necrosis (muerte celular) se produce un
infarto.
62. Algunos factores que pueden predisponer a la aterosclerosis y posterior
enfermedad coronaria.
La hipertensión arterial (HTA), la diabetes, el hábito de fumar y otros
factores parecen aumentar la probabilidad de una enfermedad
coronaria prematura.
Las dietas ricas en colesterol y en ácidos grasos saturados contribuyen a la
elevación de los niveles de lípidos en la sangre y a la progresión de la
aterosclerosis.
La constitución genética de un individuo desempeña también cierto papel:
algunas personas pueden ingerir cantidades enormes de grasa en su
dieta durante períodos prolongados sin que se produzca una elevación
de la colesterolemia.
Abundan sin embargo, quienes con valores de colesterol
extraordinariamente elevados, jamás padecerán de enfermedad
coronaria y por último sí pueden sufrirla aquellos que tienen un bajo
perfil de riesgo.
63. Debido al riesgo cardiovascular que representa la
hipercolesterolemia, es de suma importancia la
medición de distintas lipoproteínas que transportan
colesterol.
Como las HDL remueven el colesterol desde los
tejidos periféricos, mientras que las LDL lo depositan
en ellos, el riesgo cardiovascular está en relación
inversa a las cifras de colesterol unido a las HDL y en
relación directa con el colesterol unido a las LDL.
La acción pro-aterogénica de las lipoproteínas no
solamente depende de su concentración plasmática
sino también de su heterogeneidad (tamaño,
densidad y composición).
64. La vida media de las LDL en plasma es de 3 días.
Durante este tiempo, estas lipoproteínas pueden
sufrir modificaciones como glicosilación (considerar
en los pacientes diabéticos), oxidación y
carbamilación (importante en los pacientes con
insuficiencia renal).
Si la vida media aumenta, aumentan aún más las
modificaciones de las mismas, lo que disminuye la
capacidad de interacción con sus receptores
fisiológicos en los tejidos, lo cual resulta en un
metabolismo incrementado a través de vías
metabólicas alternativas que aceleran el proceso
aterogénico.
65.
66. ATEROGÉNESIS
La aterogénesis es la formación de placas de ateroma
(génesis del ateroma o ateromatosis) o depósito
lípido-celular en el subendotelio de las grandes
arterias.
El proceso se desencadena como consecuencia de la
desregulación del metabolismo del colesterol en la
íntima de las arterias.
Normalmente el colesterol que llega a la pared
arterial es consumido por fibroblastos y macrófagos.
Además, el endotelio produce eicosanoides y otros
factores antiaterogénicos que promueven la remoción
de colesterol a través de las HDL.
67. Sin embargo, bajo circunstancias no bien precisadas tales
como...
- el excesivo aporte de LDL (como se ve en las
hiperliloproteinemias secundarias)
- la alteración de los receptores de la Apo-B100 y el clearence
anómalo de las LDL (como se ve en la hiperlipoproteinemias
primarias).
- las modificaciones de la secuencia de aminoácidos de la Apo-
B100 (que media interacciones entre ésta y su receptor).
- los microtraumas en la pared vascular provocados por la HTA,
- el envejecimiento celular (a partir del efecto deletéreo de los
radicales libres del oxígeno),
68. ... las células endoteliales responden a la agresión produciendo
factores de crecimiento, citoquinas y factores proinflamatorios
que atraen macrófagos y desencadenan la proliferación de las
células musculares lisas.
Tanto los macrófagos como los miocitos se cargan de colesterol
esterificado por fagocitosis de las LDL extracelulares y por la
alteración de su metabolismo lipídico se convierten en células
espumosas o foam cells.
El acúmulo celular y de colesterol subendotelial levanta esta
capa de tejido generando la placa incipiente.
La intervención macrofágica subendotelial aumenta la reacción
inflamatoria local que extiende la lesión, altera a los
proteoglicanos (el contenido de heparán-sulfato en el tejido
conectivo de la íntima arterial es antiaterogénico) y permite el
depósito de calcio el cual lleva a la calcificación de la placa.
69. Finalmente la placa se autoperpetúa no sólo por el aporte
excesivo de LDL, sino porque en segunda instancia las
plaquetas y las citoquinas contribuyen al crecimiento del
ateroma.
Cuando la obstrucción de la luz arterial es importante, los
tejidos que son nutridos por ese vaso se quedan sin aporte de
sangre (isquemia) y sobreviene la necrosis (infarto)
70. Estadios del establecimiento y progresión de aterosclerosis en la pared de una arteria.
(a) La pared arterial normal está compuesta por capas concéntricas de células.
Frente a una injuria los leucocitos se adhieren a la pared del endotelio
y migran dentro de la pared del vaso
(b). Cuando en el plasma hay altos niveles de LDL o bajos niveles de HDL,
los macrófagos que se encuentran en la intima pueden acumular ésteres de colesterol
provenientes de las LDL generando células espumosas.
La acumulación de células espumosas en la pared del vaso produce una estría grasa
71. (c). La generación de células espumosas y la migración de células de
músculo liso de la capa media a la íntima están acompañadas por
muerte celular, produciendo un avance en la placa aterosclerótica. La
placa consiste en un corazón necrótico (que incluye cristales de ésteres
de colesterol) y una capa fibrosa de células musculares y matriz
extracelular.
(d) La placa aterosclerótica crece en el lumen de la arteria reduciendo el
flujo sanguíneo llegando en algunos casos hasta a ocluir completamente
la arteria En muchos casos la capa fibrosa se rompe induciendo la
formación de un trombo que ocluye la arteria completamente.
72. Generación de células espumosas en la pared arterial
a) En el sitio de infección o daño (1)
los monocitos se adhieren y migran a través de la pared del endotelio activado hacia la íntima (2),
donde se diferencian a macrófagos. Cuando los niveles de LDL plasmáticos son altos la
concentración de LDL en la íntima es alta y parte es oxidado (LDLox) (3).
Los receptores scavenger expresados por los macrófagos unen y endocitan las LDLox, que es
degradada. Su colesterol se acumula como ésteres de colesterol en gotas lipídicas citosólicas
conduciendo a la acumulación de colesterol y a la formación de células espumosas (4).
Los macrófagos también expresan ABC-A1 y SR-BI que pueden mediar la salida del exceso de
colesterol de las células en forma de HDL hacia la intima (5).
(b) Micrografía de una arteria coronaria con una placa aterosclerótica conteniendo muchas células
espumosas llenas de cristales esféricos de ésteres de colesterol. También están presentes
algunas células de músculo liso que también contienen gotas lipídicas (flecha).
