Dislipoproteinemias

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Dislipoproteinemias

  1. 1. DISLIPOPROTEINEMIAS HIPERLIPEMIAS
  2. 2. DISLIPOPROTEINEMIAS un defecto en algún paso en el metabolismo de las lipoproteínas trae aparejadas alteraciones en la concentración y calidad de las lipoproteínas plasmáticas. no es suficiente la medida del colesterol total, sino que es necesario conocer su distribución en las diferentes lipoproteínas, en especial HDL y LDL, y la relación que existe entre ellas.
  3. 3. Perfil Lipídico Básico Primera aproximación al conocimiento del estado del metabolismo lipoproteico. Para realizar un estudio de lípidos se requiere un ayuno de 12 a 14 horas. Si el ayuno es menor, no logran metabolizarse completamente los Qm de la dieta.
  4. 4.  Comprende:a) observación del aspecto del suerob) colesterol total (CT)c) triglicéridos (TG)d) colesterol de HDL (c-HDL)e) colesterol de LDL (c-LDL)f) índice CT /c-HDL
  5. 5. a) observación del aspecto del suero En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es límpido. Cuando se incrementan las VLDL y/o aparecen los Qm, el suero se enturbia debido al gran tamaño de estas partículas. Las LDL no alteran el aspecto del suero dado su pequeño tamaño. Si el tiempo de ayuno no es el adecuado, puede apreciarse opalescencia en el suero, debido a la presencia de algunos Qm.
  6. 6. b) colesterol total (CT) El valor de CT aislado, salvo que se encuentre francamente aumentado, aporta poca información en cuanto a la evaluación del riesgo cardiovascular. Es necesario conocer su distribución entre las dos lipoproteínas que principalmente lo transportan: la LDL (aterogénica) y la HDL (antiaterogénica). No deben considerarse los valores normales de colesterol de una población, ya que se aprecia que los valores ideales no coinciden con los valores reales. Más importante que obtener un dato de CT dentro de los valores normales, es mantenerlo cerca del rango ideal correspondiente a la edad y al sexo, además de relacionar ese dato con las demás lipoproteínas. Así, según estudios poblacionales realizados, se recomienda que el CT no supere los 200 mg/dl.
  7. 7. c) triglicéridos (TG) Existe una discrepancia en la existencia de una asociación entre la trigliceridemia y la enfermedad coronaria, por lo que deben evaluarse los niveles de TG junto a alteraciones cuanti/cualitativas de lipoproteínas. En general se considera menor a 150 mg/dl de plasma como valor deseable.
  8. 8. d) colesterol de HDL (c-HDL) Se ha demostrado una correlación negativa entre el colesterol de las HDL y la incidencia de enfermedades ateroscleróticas y se puede afirmar que el c-HDL tiene un alto valor predictivo. El valor medio de c-HDL es de 45 mg/dl para los varones y de 55 mg/dl para las mujeres premenopáusicas. La concentración de HDL es regulada por un conjunto de factores moduladores. El ejercicio físico, el consumo moderado de alcohol, los estrógenos, entre otros, elevan los niveles de HDL. En cambio el tabaquismo, el sedentarismo y el sobrepeso, son algunas de las circunstancias que producen el descenso en los niveles de c-HDL. El conocimiento de estos factores moduladores sirve para explicar las alteraciones del nivel de HDL y corregirlos en beneficio del paciente.
  9. 9. e) colesterol de LDL (c-LDL) Con respecto al c-LDL, en general su valor se calcula por la fórmula de Friedwald (siempre que la concentración de TG no supere los 300 mg/dl): c-LDL = CT - ( TG + c-HDL) 5 donde TG/5 sería una estimación del colesterol correspondiente a las VLDL. Con este cálculo no siempre se obtienen buenos resultados, dado que la relación TG/CT en las VLDL varía, aún más en los casos patológicos. Los valores deseables de c-LDL dependerán de cada paciente, en virtud de la presencia de otros factores de riesgo. Así, el c-LDL podría considerarse normal hasta 160 mg/dl. En caso de presentar dos o más factores de riesgo, el valor deseable de c-LDL debe ser menor a 130 mg/dl. En tanto que en aquellos pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes, el c-LDL no debe superar los 100 mg/dl.
  10. 10. f) índice CT /c-HDL Por otro lado, el valor de los índices CT/c-HDL (índice aterogénico o de Castelli) y de c-LDL/c-HDL, aportan más información que los datos aislados. La relación c-LDL/c-HDL tiene la misma utilidad que CT/c-HDL, sin que hasta ahora se hayan demostrado mayores ventajas sobre esta última. Ambas otorgan un alto poder discriminador de enfermedad coronaria y una gran capacidad predictiva. El valor esperado para un individuo sano de la relación CT/c- HDL se considera hasta 4,5 y el de la relación c-LDL/c-HDL no debe superar 2,9.
  11. 11.  Estudios complementarios1) Determinación de los valores plasmáticos de Apo B-100 y Apo A-I.2) Lipidograma electroforético.
  12. 12. 1) Determinación de los valoresplasmáticos de Apo B-100 y Apo A-I. A diferencia de las mediciones de c-HDL y c-LDL, las cuales son indirectas, los niveles de apoproteínas pueden medirse directamente. La medida de las apoproteínas B-100 y A-I contribuyen con mayor sensibilidad y exactitud a la detección y clasificación de individuos con riesgo o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Dado que sólo una molécula de Apo B-100 está presente en cada partícula de lipoproteínas, el valor de Apo B-100 indica el número total de lipoproteínas potencialmente aterogénicas. La Apo B-100 fue evidenciada como el mejor marcador de aterosclerosis en comparación a otros parámetros lipídicos y/o lipoproteicos dado que puede encontrarse aumentada aún cuando el colesterol total y c-LDL sean normales. Por otro lado, la Apo A-I es el constituyente proteico mayoritario de las HDL, cuya función está relacionada con los procesos antiaterogénicos. De lo expuesto se deduce la necesidad de tener en cuenta en algunos casos la determinación de las apoproteínas A-I y B-100 en el estudio de los lípidos. Debe realizarse especialmente en aquellos casos donde los demás parámetros lipídicos se encuentren dentro de los rangos normales y existan signos sospechosos de aterosclerosis o antecedentes familiares importantes.
  13. 13. 2) Lipidograma electroforético. Para la tipificación de las dislipoproteinemias, en algunos casos, es de utilidad la realización de un lipidograma electroforético. El plasma de un paciente es sometido a electroforesis utilizando un soporte de acetato de celulosa o gel de agarosa a pH 8,6, de forma similar a un proteinograma electróforético. Posteriormente, se realiza una tinción de los lípidos utilizando un colorante especial de lípidos, observándose entonces solamente las bandas de lipoproteínas. Se obtiene así un lipidograma electroforético en el cual se pueden observar cuatro bandas.• Una primera banda, que migra con las α- globulinas y contiene a las HDL.• Una segunda banda, que migra una región inmediatamente anterior a la región β y se llama pre- β, que contiene a las VLDL• Una tercera banda, que migra con las β-globulinas y corresponde a las LDL e IDL. Estas últimas se encuentran en muy baja proporción luego de un ayuno de 12 hs.• Una última banda, que permanece en el origen, corresponde a los Qm, y que sólo aparece en estados patológicos o después de la ingestión de alimentos. El lipidograma electroforético de un individuo normal con un ayuno de 12 horas contiene una banda β prominente (LDL) y una leve banda α (HDL). Apenas se observa la banda pre- β (VLDL).
  14. 14.  Lipidograma electroforético Proteinograma electroforético Figura 14: Representación de un lipidograma y un proteinograma de un individuo normal.
  15. 15. Valores de perfil lipídico y riesgo de enfermedad coronariaLos valores deseables de CT, c-HDL, c-LDL y TG dependerán de cada paciente, en virtud de la presencia de otros factores de riesgo. La American Heart Association (2007, www.americanheart.org) proporciona un conjunto de guías de los valores de dichas determinaciones en relación al riesgo de padecer enfermedad coronaria.Colesterol total < 200 mg/dL = valores deseados 200 – 239 mg/dL = límite de riesgo elevado ≥ 240 mg/dL = alto riesgoColesterol – HDL < 40 mg/dL para hombres riesgo < 50 mg/dL para mujeres alto 40-50 mg/dL para hombres valores esperados en individuos 50-60 mg/dL para mujeres sanos (es mejor cuanto mayor es su nivel) ≥ 60 mg/dL = se asocia a un cierto nivel de protección contra enfermedad cardíaca
  16. 16. Colesterol – LDL < 70 mg/dL = valores óptimos si posee un muy alto riesgo de padecer enfermedad cardíaca < 100 mg/dL = valores óptimos si padece enfermedad cardíaca o diabetes 100 mg/dL - 129mg/dL = óptimo a casi óptimo 130 mg/dL - 159mg/dL = límite de alto riesgo 160 mg/dL - 189mg/dL = alto riesgo ≥ 190 mg/dL y más arriba = muy alto riesgoTriglicéridos < 150 mg/dL = normal 150 mg/dL – 199 mg/dL = límite de alto riesgo 200 mg/dL – 499 mg/dL = alto riesgo ≥ 500 mg/dL = muy alto riesgo
  17. 17. TRASTORNOS ENDOGENOS DEL METABOLISMO DE LAS LlPOPROTEÍNASComprenden: trastornos primarios o hereditarios trastornos secundarios o adquiridos que son secundarios a otra enfermedad o tratamiento farmacológico.Las dislipoproteinemias comprenden: las hiperlipoproteinemias las hipolipoproteinemias. Una clasificación clásica de las hiperlipoproteinemias es la clasificación fenotípica de Fredrickson, asumida por la OMS. En la actualidad esta clasificación tiene una importancia fundamentalmente descriptiva, pero es necesario tener en cuenta que no considera la causa ni la entidad nosológica, no considera a las HDL y se basa en la interpretación de la electroforesis de las lipoproteínas del plasma. Por otro lado, un paciente puede evolucionar cambiando la manifestación fenotípica y además, una hiperlipoproteinemia endógena puede tener manifestaciones fenotípicas diferentes.
  18. 18. Clasificación de hiperlipoproteinemias según la OMS. Referencias: P: presente, A: ausente, IR: dentro de los intervalos de referencia, Prev: prevalencia Aspecto del plasma: (+) indica presencia de sobrenadante cremoso. Con distinto número de (+) se indica la cremosidad relativa.
  19. 19. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  20. 20. Hiperlipoproteinemias primariasA- HipercolesterolemiaCorresponden al fenotipo IIa de la clasificación de Fredrickson y las causas más frecuentesson:1- Deficiencia del receptor de LDL2- Defecto familiar de Apo B-1003- Hipercolesterolemia poligénicaB- Hipertrigliceridemia1- Hiperquilomicronemia a) Deficiencia familiar de LPL (Fenotipo l de la Clasificación de Fredrickson). b) Deficiencia familiar de Apo C-II (Fenotipo I o V de la clasificación de Fredrickson).2- Hipertrigliceridemia familiar (Fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson).C- Hiperlipemia mixta1- Hiperlipemia familiar combinada (Fenotipos Ila, Ilb, IV y V de la clasificación de Fredrickson).2- Disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson)
  21. 21. A- Hipercolesterolemia
  22. 22. 1- Deficiencia del receptor de LDLSe caracteriza por la acumulación de las LDL en el plasma debido a mutaciones que afectan a los receptores de LDL (carencia de receptores, afinidad disminuida o dificultades en el proceso de endocitosis mediada por receptor).El aumento de las LDL en el plasma favorece su depósito en la piel y en los tendones formando xantomas tendinosos y/o xantelasmas, presentan arco corneal y ateromas al depositarse en las arterias, razón por la cual estos pacientes presentan un riesgo aterogénico elevado.La enfermedad se expresa con el fenotipo IIa de hiperlipoproteinemia, sin embargo, con menor frecuencia algunos pacientes pueden presentar fenotipo IIb dado que las partículas de VLDL e IDL también son catabolizadas por el receptor LDL.Se hereda en forma autosómica dominante, siendo la forma homocigota la más severa con valores de colesterol que pueden superar los 1.000 mg/dl de plasma. Esta forma puede ocurrir con una frecuencia de 1 en 1.000.000 entre la población norteamericana y europea. Estos pacientes presentan hipercolesterolemia grave desde el nacimiento y mueren por cardiopatía isquémica en la adolescencia o juventud. En cambio, la forma heterocigota, con valores de colesterol alrededor de 500 mg/dl de plasma, tiene una incidencia de 1 en 500.El tratamiento de los pacientes heterocigotas se basa en reducir los niveles de c-LDL a través de medidas dietéticas y con fármacos hipocolesteromiantes, como las estatinas, de por vida. En los pacientes homocigotas, se recurre a la disminución de los niveles de c-LDL y, en algunos casos, al trasplante hepático.
  23. 23. 2- Defecto familiar de Apo B-100 Otra mutación que altera el metabolismo de LDL es la presencia de una Apo B-100 mutada en la zona que interviene en el reconocimiento y unión al receptor de LDL. Esta patología se hereda en forma autosómica dominante dando lugar a una hipercolesterolemia semejante a la observada en pacientes con mutación del receptor de LDL.
  24. 24. 3- Hipercolesterolemia poligénica Es la más frecuente dentro de las hipercolesterolemias primarias con fenotipo Ila y dentro de este grupo se debe incluir a los individuos con colesterol total y c-LDL elevados en los que no se haya demostrado la presencia de las hipercolesterolemias previamente descritas. Se han descrito mutaciones que afectan distintos pasos del metabolismo lipídico que junto con factores ambientales desencadenan esta enfermedad. Se expresa a partir de los 20 años de edad, con valores variables de c-LDL siendo la aterosclerosis coronaria la manifestación clínica más importante con ausencia de las manifestaciones cutáneas.
  25. 25. B- Hipertrigliceridemia
  26. 26. 1- Hiperquilomicronemiaa) Deficiencia familiar de LPL (Fenotipo l de la Clasificación de Fredrickson) Tiene una incidencia muy baja, se transmite en forma autosómica recesiva y las manifestaciones clínicas, como los xantomas eruptivos, comienzan en la primera década de vida. Existe un marcado aumento de los Qm (con la consiguiente elevación de los TG) que otorga un característico aspecto lechoso al suero. Los niveles de HDL se encuentran disminuidos. Si bien la LPL cataboliza tanto Qm como VLDL, la deficiencia familiar de LPL debería traducirse en un aumento de ambas partículas. Sin embargo las VLDL no se encuentran elevadas sino que sus niveles suelen ser normales o disminuidos, debido quizás a que su síntesis se encuentra relativamente disminuida.
  27. 27. 1- Hiperquilomicronemiab) Deficiencia familiar de Apo C-II (Fenotipo I o V de la clasificación de Fredrickson). La Apo C-II, cofactor de la LPL, genera una hipertrigliceridemia semejante al déficit de dicha enzima. Los pacientes con esta deficiencia genética pueden presentar un fenotipo I o V según que la elevación de Qm se acompañe o no de aumento de VLDL. La complicación más grave de la hiperquilomicronemia es la pancreatitis aguda que se generaría por la lenta circulación inducida por Ios Qm en los capilares pancreáticos. Son frecuentes los dolores abdominales difusos y con frecuencia hay hepato y esplenomegalia, y presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades. Los pacientes por lo general son obesos y el metabolismo de glúcidos es normal. Como primera medida en el tratamiento de los pacientes portadores de esta dislipemia se debe restringir la ingesta de grasas, principalmente de ácidos grasos de cadena larga. Se recomienda la ingesta de ácidos grasos de menos de 12 átomos de carbono, que pueden pasar directamente a la sangre para ser utilizados por el hígado.
  28. 28. 2- Hipertrigliceridemia familiar (FenotipoIV de la clasificación de Fredrickson). Su prevalencia se estima entre 0,5-1 % de la población general. Se hereda en forma autosómica dominante y se manifiesta en la segunda década de vida. Se caracteriza por aumento de VLDL y puede originarse por un trastorno en el metabolismo de carbohidratos, una ingestión excesiva de carbohidratos o un aumento en la producción de VLDL. Se observa la presencia de partículas de VLDL con mayor contenido de TG, que las convierte en un sustrato menos adecuado para la LPL.
  29. 29. C- Hiperlipemia mixta
  30. 30. Se caracterizan por cursar con aumento tanto de colesterol como de TG.Dentro de las hiperlipoproteinemias primarias se distinguen:1. Hiperlipemia familiar combinada (Fenotipos Ila, Ilb, IV y V de la clasificación deFredrickson). Es la forma familiar más común de hiperlipemia en sobrevivientes de infarto de miocardio jóvenes. Su prevalencia es del 1% de la población general. El defecto genético y la fisiopatología en detalle aún se desconocen. La alteración fundamental consiste en un aumento en la síntesis hepática de Apo B-100 y VLDL asociado frecuentemente a TG elevados. Los individuos afectados presentan aumento de LDL, de VLDL o ambos frecuentemente acompañados de descenso de HDL y prevalencia de LDL pequeñas y densas. Se observa un aumento en la concentración plasmática de Apo B-100, que refleja un mayor número de partículas. Es característico que se detecten distintos fenotipos lipoproteicos entre los miembros de una misma familia y que puedan modificarse a lo largo de la vida.
  31. 31. 2. Disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson) Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de lipoproteínas resultantes de la acción de la LPL, las IDL, los Qm remanentes y eventualmente VLDL. Estas lipoproteínas presentan cambios en sus características físico-químicas (movilidad electroforética, enriquecimiento en colesterol). Este conjunto heterogéneo de lipoproteínas es denominado β-VLDL, que presenta movilidad β – preβ y se visualiza como una banda ancha en la electroforesis. Una de las alteraciones por la que se produce una eliminación disminuida de estas lipoproteínas residuales es debida a una alteración estructural de la Apo E (presencia de la isoforma E2) que le impide ser reconocida adecuadamente por el receptor hepático. Como resultado se acumulan estas lipoproteínas en plasma, aunque pueden ser captadas por los macrófagos. Las LDL están reducidas pero como todas las partículas remanentes son ricas en ésteres de colesterol, la concentración de colesterol total está aumentada. Los adultos muestran la presencia de xantomas tuberosos o planares y pliegues cutáneos color naranja por el depósito de caroteonides y otros lípidos. Las manifestaciones clínicas se observan en 1 cada 10.000 individuos. Se propone que la expresión completa de la enfermedad requiere un factor disparador como el hipotiroidismo, la diabetes u otra hiperlipoproteinemia familiar.
  32. 32. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias Genotipo Fenoti CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV po Hipercolesterolemia IIa ↑ N Poligénica Descono 5/100 ++ poligénica cido Hipercolesterolemia IIa ↑↑ N Dominante Receptor Heterocigoto +++++ familiar monogénica es LDL, 1-2/1000 ApoB100 Homocigoto 1/1000000 Hiperlipemia familiar IIa, ↑ ↑ Dominante Descono Heterocigoto +++ combinada IIb, IV cido 1/100 Homocigoto 3-5/1000Disbetalipoproteinemia III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++ Hipertrigliceridemia IV No↓ ↑ Dominante Descono Heterocigoto 0o+ familiar cido 1/100 Homocigoto 2/1000Hiperquilomicronemia I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, 1/1000000 0 ↓ApoCII
  33. 33. Representación de lipidogramas patológicos,correspondientes a la clasificación deFredrickson de las hiperlipoproteinemias.
  34. 34. LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICODebe solicitarse conjuntamente con perfil básicoEvaluación semicuantitativaSu mayor utilidad : Beta ancha Hipertrigliceridemias, Lp(a)Verificar ayuno
  35. 35. ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS (AGAROSA) VLDL(preß) siembra LDL (ß) HDL(α) IDL - + Sentido de migración
  36. 36. Electroforesis de lipoproteínas en gel de agarosa preβ α Origen β Normolipoproteinemia Hiperlipemia tipo IIb Hiperlipemia Tipo III - + Sentido de migración
  37. 37. - + Sentido de migración
  38. 38. EJEMPLO 1 • Aspecto Lechoso VLDL(preß) • TG= 2800 mg/dl • CT= 434 mg/dlsiembra LDL (ß) HDL(α) NORMAL IDL TIPO I Presencia de Quilomicrones y abundantes remanentes de quilomicrones = hiperlipemia tipo I
  39. 39. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  40. 40. AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS QUILOMICRONES- DÉFICIT DE DEGRADACIÓN a) Lipoproteína Lipasa deficiente -Déficit genético de la enzima -Déficit genético del activador apo C-II a) Menor actividad enzimática -Hipoinsulinemia severa
  41. 41. ¿COMO PODEMOS CONFIRMAR ESTA DISLIPEMIA ? • Actividad LPL= No detectable (V corte: 1.5 a 4.5 mmol AGL/h.ml PPH) DEFICIT PRIMARIO DE LPL
  42. 42. EJEMPLO 2 • Aspecto Límpido VLDL(preß) • TG= 130 mg/dl N • CT= 280 mg/dl • C-HDL= 55 mg/dl • C-LDL= 206 mg/dlsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL II a beta aumentada= hiperlipemia tipo II a (INCREMENTO DE LDL)
  43. 43. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  44. 44. AUMENTO DE COL-LDL- AUMENTO DE SÍNTESIS- DÉFICIT DE CATABOLISMO a) Déficit de receptores LDL (Hipercol familiar) b) Alteración en la estructura de LDL -apoB-LDL anómala -LDL oxidada -LDL glicosilada -LDL rica en triglicéridos
  45. 45. Xantomas eruptivosArco corneal Xantelasmas
  46. 46. EJEMPLO 3 • Aspecto opalescente VLDL(preß) • TG= 250 mg/dl • CT= 306 mg/dl • C-HDL= 40 mg/dl • C-LDL= 238 mg/dl siembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO II bb y pre- b aumentadas= hiperlipemia tipo II b (INCREMENTO DE LD L y VLDL)
  47. 47. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  48. 48. EJEMPLO 4 • Aspecto Turbio VLDL(preß) • TG= 350 mg/dl • CT= 320 mg/dl • C-HDL= 25 mg/dl • C-LDL= 68 mg/dl Nsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO III Banda ancha con movilidad beta / pre-beta = hiperlipemia tipo III (INCREMENTO DE IDL / beta-VLDL)
  49. 49. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  50. 50. Xantomas tuberososXantomas planos palmares
  51. 51. EJEMPLO 4¿ES SUFICIENTE LA INFORMACIÓN DEL LIE PARA ELDIAGNÓSTICO ? • Estimar tipo de VLDL • Dosar col-IDL (VN < 12 mg/dl) DISBETALIPOPROTEINEMIA
  52. 52. COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL) Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL -VLDL O.2 = típica Col-VLDL = > 0.3 = VLDL rica en colesterol TG < 0.17 = VLDL rica en TGRequisito: Col LDL debe medirse por el método químicoObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL
  53. 53. EJEMPLO 5 VLDL(preß) • Aspecto Turbio • TG= 356 mg/dl • CT= 280 mg/dl • C-HDL= 31 mg/dl siembra LDL (ß) HDL(α) • C-LDL= 130 mg/dl N IDL NORMAL TIPO IVpre-β aumentada= hiperlipemia tipo IV (INCREMENTO DE VLDL)
  54. 54. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  55. 55. AUMENTO DE COL-VLDL- AUMENTO DE LA SÍNTESIS: grasas saturadas + colesterol en las dietas- DÉFICIT DEL CATABOLISMO: a) VLDL rica en colesterol no se hidroliza normalmente b) VLDL con apo E anómala
  56. 56. EJEMPLO 5¿COMO PODEMOS CONTINUAR EL ESTUDIO DEL CASO 5 ? • C-VLDL (VN < 30 mg/dl) • Indice C-VLDL/TG (VN: 0.17-0.30) • C-IDL (VN < 12 mg/dl) • apo B (VN < 120 mg/dl)
  57. 57. EJEMPLO 6 • Aspecto lechoso VLDL(preß) • TG= 830 mg/dl • CT= 270 mg/dl • C-HDL= 28 mg/dl • C-LDL= 128 mg/dl Nsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO V Presencia de Quilomicrones y pre-b aumentada= hiperlipemia tipo V (INCREMENTO DE Q y VLDL)
  58. 58. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  59. 59. EVALUACION DIAGNOSTICA DEPARAMETROS LIPIDICOS VALOR PREDICTIVO Apo B POSITIVO col-LDL col-t/ col-HDL col-HDL Colesterol-t
  60. 60. ¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?  En hipercolesterolemias borderline  En hipertrigliceridemias  En pacientes normolipémicos con antecedentes de enfermedad cardiovascular
  61. 61. LIPOPROTEÍNAS-ATEROGÉNESIS La aterosclerosis (acumulación de depósitos de lípidos en las paredes arteriales). El crecimiento de estos depósitos o placas ateroscleróticas provoca la formación de coágulos que impiden el flujo sanguíneo. Si un coágulo llega a ocluir una arteria se produce la isquemia del tejido por falta de irrigación. Si el proceso es sostenido y se acompaña de necrosis (muerte celular) se produce un infarto.
  62. 62. Algunos factores que pueden predisponer a la aterosclerosis y posterior enfermedad coronaria.La hipertensión arterial (HTA), la diabetes, el hábito de fumar y otros factores parecen aumentar la probabilidad de una enfermedad coronaria prematura.Las dietas ricas en colesterol y en ácidos grasos saturados contribuyen a la elevación de los niveles de lípidos en la sangre y a la progresión de la aterosclerosis.La constitución genética de un individuo desempeña también cierto papel: algunas personas pueden ingerir cantidades enormes de grasa en su dieta durante períodos prolongados sin que se produzca una elevación de la colesterolemia.Abundan sin embargo, quienes con valores de colesterol extraordinariamente elevados, jamás padecerán de enfermedad coronaria y por último sí pueden sufrirla aquellos que tienen un bajo perfil de riesgo.
  63. 63.  Debido al riesgo cardiovascular que representa la hipercolesterolemia, es de suma importancia la medición de distintas lipoproteínas que transportan colesterol. Como las HDL remueven el colesterol desde los tejidos periféricos, mientras que las LDL lo depositan en ellos, el riesgo cardiovascular está en relación inversa a las cifras de colesterol unido a las HDL y en relación directa con el colesterol unido a las LDL. La acción pro-aterogénica de las lipoproteínas no solamente depende de su concentración plasmática sino también de su heterogeneidad (tamaño, densidad y composición).
  64. 64.  La vida media de las LDL en plasma es de 3 días. Durante este tiempo, estas lipoproteínas pueden sufrir modificaciones como glicosilación (considerar en los pacientes diabéticos), oxidación y carbamilación (importante en los pacientes con insuficiencia renal). Si la vida media aumenta, aumentan aún más las modificaciones de las mismas, lo que disminuye la capacidad de interacción con sus receptores fisiológicos en los tejidos, lo cual resulta en un metabolismo incrementado a través de vías metabólicas alternativas que aceleran el proceso aterogénico.
  65. 65. ATEROGÉNESIS La aterogénesis es la formación de placas de ateroma (génesis del ateroma o ateromatosis) o depósito lípido-celular en el subendotelio de las grandes arterias. El proceso se desencadena como consecuencia de la desregulación del metabolismo del colesterol en la íntima de las arterias. Normalmente el colesterol que llega a la pared arterial es consumido por fibroblastos y macrófagos. Además, el endotelio produce eicosanoides y otros factores antiaterogénicos que promueven la remoción de colesterol a través de las HDL.
  66. 66.  Sin embargo, bajo circunstancias no bien precisadas tales como...- el excesivo aporte de LDL (como se ve en las hiperliloproteinemias secundarias)- la alteración de los receptores de la Apo-B100 y el clearence anómalo de las LDL (como se ve en la hiperlipoproteinemias primarias).- las modificaciones de la secuencia de aminoácidos de la Apo- B100 (que media interacciones entre ésta y su receptor).- los microtraumas en la pared vascular provocados por la HTA,- el envejecimiento celular (a partir del efecto deletéreo de los radicales libres del oxígeno),
  67. 67. ... las células endoteliales responden a la agresión produciendo factores de crecimiento, citoquinas y factores proinflamatorios que atraen macrófagos y desencadenan la proliferación de las células musculares lisas. Tanto los macrófagos como los miocitos se cargan de colesterol esterificado por fagocitosis de las LDL extracelulares y por la alteración de su metabolismo lipídico se convierten en células espumosas o foam cells. El acúmulo celular y de colesterol subendotelial levanta esta capa de tejido generando la placa incipiente. La intervención macrofágica subendotelial aumenta la reacción inflamatoria local que extiende la lesión, altera a los proteoglicanos (el contenido de heparán-sulfato en el tejido conectivo de la íntima arterial es antiaterogénico) y permite el depósito de calcio el cual lleva a la calcificación de la placa.
  68. 68.  Finalmente la placa se autoperpetúa no sólo por el aporte excesivo de LDL, sino porque en segunda instancia las plaquetas y las citoquinas contribuyen al crecimiento del ateroma. Cuando la obstrucción de la luz arterial es importante, los tejidos que son nutridos por ese vaso se quedan sin aporte de sangre (isquemia) y sobreviene la necrosis (infarto)
  69. 69. Estadios del establecimiento y progresión de aterosclerosis en la pared de una arteria. (a) La pared arterial normal está compuesta por capas concéntricas de células. Frente a una injuria los leucocitos se adhieren a la pared del endotelio y migran dentro de la pared del vaso (b). Cuando en el plasma hay altos niveles de LDL o bajos niveles de HDL,los macrófagos que se encuentran en la intima pueden acumular ésteres de colesterol provenientes de las LDL generando células espumosas. La acumulación de células espumosas en la pared del vaso produce una estría grasa
  70. 70. (c). La generación de células espumosas y la migración de células demúsculo liso de la capa media a la íntima están acompañadas pormuerte celular, produciendo un avance en la placa aterosclerótica. Laplaca consiste en un corazón necrótico (que incluye cristales de ésteresde colesterol) y una capa fibrosa de células musculares y matrizextracelular.(d) La placa aterosclerótica crece en el lumen de la arteria reduciendo elflujo sanguíneo llegando en algunos casos hasta a ocluir completamentela arteria En muchos casos la capa fibrosa se rompe induciendo laformación de un trombo que ocluye la arteria completamente.
  71. 71. Generación de células espumosas en la pared arteriala) En el sitio de infección o daño (1)los monocitos se adhieren y migran a través de la pared del endotelio activado hacia la íntima (2), donde se diferencian a macrófagos. Cuando los niveles de LDL plasmáticos son altos la concentración de LDL en la íntima es alta y parte es oxidado (LDLox) (3).Los receptores scavenger expresados por los macrófagos unen y endocitan las LDLox, que es degradada. Su colesterol se acumula como ésteres de colesterol en gotas lipídicas citosólicas conduciendo a la acumulación de colesterol y a la formación de células espumosas (4).Los macrófagos también expresan ABC-A1 y SR-BI que pueden mediar la salida del exceso de colesterol de las células en forma de HDL hacia la intima (5).(b) Micrografía de una arteria coronaria con una placa aterosclerótica conteniendo muchas células espumosas llenas de cristales esféricos de ésteres de colesterol. También están presentes algunas células de músculo liso que también contienen gotas lipídicas (flecha).

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