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Dislipemias

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  • 1. Clase:Dislipemias
  • 2. Apolipoproteína:Median el transporte de los lípidos,intestinales (quilomicrones) y loshepáticos (VLDL) para su oxidaciónen gran parte de los tejidos oalmacenamiento en el tejido adiposo.
  • 3. Existen 5 tipos principales de lipoproteínas:• Quilomicrones: derivados de la absorción intestinal de triacilglicéridos.• Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): derivados del hígado para exportar los triacilglicéridos.• Lipoproteínas de baja densidad (LDL): corresponden a la etapa final del catabolismo de las VLDL.• Lipoproteínas de alta densidad (HDL): intervienen en el metabolismo de las VLDL y los quilomicrones así como en el transporte del colesterol.• Lipoproteina de densidad intermedia (IDL): son la lipoproteinas intermedias entre las VLDL y las LDL Qm y VLDL  predominan los triglicéridos LDL y HDL  predominan los fosfolípidos y el colesterol.
  • 4. Formación y secreción de quilomicrones y VLDL Quilomicrones VLDL
  • 5. Destino metabólico de los quilomicrones:
  • 6. Destino metabólico de las VLDL:
  • 7. Destino metabólico de las HDL:
  • 8. Metabolismo del tejido adiposo
  • 9. Transporte de colesterol entre los tejidos
  • 10. Factores que afectan el equilibrio del colesterol a nivel celular:
  • 11. Para personas sanas con 1 o 0 factores de riesgo COLESTEROL-LDL (mg/dl)• Optimo: Menor de 100 mg/dl• Cercano al óptimo: 100-129 mg/dl• Límite: 130-159 mg/dl• Alto: 160-189 mg/dl• Muy alto: Mayor a 190 mg/dlColesterol de LDL mayor a 160 mg/dl HIPERCOLESTEROLEMIA
  • 12. COLESTEROL-HDL (mg/dl)• Valor de corte (Deseable): Mayor a 40 mg/dlVarones: El valor medio es de 45 mg/dlMujeres premenopáusicas: El valor medio es de 55 mg/dl
  • 13. TRIGLICERIDOS (mg/dl)• Normal: Menor a 150 mg/dl• Moderado: 150-199 mg/dl• Elevado: 200-499 mg/dl• Muy elevado: Mayor o igual a 500 mg/dlColesterol-VLDL deseable: Menor o igual a 30 mg/dl
  • 14. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICANLAS METAS DEL TRATAMIENTO DE C-LDL• Cigarrillo• Hipertensión• cHDL bajo (<40 mg/dl)• Historia Familiar en 1° grado: hombres <55 años mujeres <65 años• Edad hombres ≥ 45 años mujeres ≥ 55 años
  • 15. RCV de las diferentes lipoproteínas• LDL es un FRCV independiente con un mayor valor predictivo para el desarrollo de cardiopatía isquémica que el CT. Se usa para establecer los objetivos de control del tratamiento• Las partículas de LDL pequeñas y densas son mucho más aterogénicas que los LDL normales• HDL es un FRCV independiente. Existe una clara asociación inversa entre las concentraciones plasmáticas de las HDL y el riesgo de enfermedad coronaria• El índice CT/HDL > 4,5 indica una elevación de 2-3 veces del riesgo de cardiopatía isquémica
  • 16. DislipemiasLas dislipemias se definen como alteraciones en las concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por defecto (hipolipidemias), como por exceso (hiperlipidemias) que traducen un aumento de las lipoproteínas circulantes que producen un aumento del colesterol, de los triglicéridos (TG) o de ambos.
  • 17. •Hiperlipemia (HLP): concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o deambas a la vez, superiores (sobre todo ↑ LDL y VLDL) a los valores “normales” parala población general, por encima de las cuales la intervención es recomendable•Hipercolesterolemia: HLP frecuente e importante por su trascendenciaetiopatogénica en la enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica. ↑ c-LDL y↓ c-HDL son factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables y causales•Hipertrigliceridemia: posee un papel incierto en el desarrollo de la arteriosclerosisy es considerada como un FRCV condicionalHiperlipemias primarias: Afecciones de origen genético que producen elevación delos niveles de lipoproteínas, ya sea por sobreproducción o por fallas en elcatabolismo.Hiperlipemias secundarias: Cuando se producen como consecuencia de otraspatologías tales como: Diabetes mellitus. Hipotiroidismo, hepatopatías, etc.
  • 18. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 19. HLP primarias y secundariasAlteración analítica Causas primarias Causas secundariasHipercolesterolemia Hipercolesterolemias Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, familiares monogénicas: síndrome de Cushing -Mutación del receptor de Fármacos: corticoides , ciclosporina, LDL azatioprina, progestágenos, diuréticos -Defecto familiar de Apo tazídicos y de asa, anabolizantes B100 hormonales, retinoides, inhibidores -Hipercolesterolemia proteasas, carbamazepina, fenobarbital, poligénica fenitoína Enf. renales: síndrome nefrótico Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva / colestasis Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente
  • 20. Destino metabólico de las VLDL:
  • 21. Transporte de colesterol entre los tejidos
  • 22. HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS PRIMARIAS SECUNDARIAS Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome ovario poliquístico Deficit de LPL Fármacos: alcoholismo, ACHO,Hipertrigliceridemia Deficit de Apo CII estrógenos, tamoxifeno, diuréticos (activadora de lipoprotein tiazídicos y de asa, betabloqueantes, liasa) retinoides, inhibidores de proteasas Hipertrigliceridemia Enf. renales: insuficiencia renal crónica familiar Enf. hepatobiliares: Insuficiencia hepática Otras causas: embarazo / lactancia, gammapatías monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, Hiperlipemia familiar obesidad, diabetes mellitusHiperlipemia mixta combinada Fármacos: corticoides Enf. renales: síndrome nefrótico, Disbetalipoproteinemia trasplante renal Otras causas: gammapatías monoclonales
  • 23. Destino metabólico de los quilomicrones: AP II C O
  • 24. Destino metabólico de las VLDL: AP II C O
  • 25. 1. HipercolesterolemiaFenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido LDLNormalIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 26. ALTERACION EN EL RECEPTOR DE LDLo Ausencia del receptoro Defecto en el transporte del receptor del reticulo endoplasmico al aparato de Golgi.o Receptores con capacidad de unión disminuidao Receptores que no pueden mediar la internalización luego de fijar la lipoproteínao Defecto en el reciclado de receptores
  • 27. ALTERACION EN EL RECEPTOR DE LDLHOMOCIGOTA:• Colesterol puede superar los 1000 mg/dl• Hipercolesterolemia grave desde el nacimiento• Pacientes se mueren por cardiopatía isquémica en la adolescencia o juventud.HETEROCIGOTA:• Colesterol alrededor de los 500 mg/dl• Manifestaciones clínicas aparecen en la segunda década de vida y cardiopatía isquémica a partir de la cuarta década.
  • 28. HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA• Es la mas frecuente de las hipercolesterolemia primarias• Se expresa a partir de los 20 años.• Existen mutaciones que afectan distintos pasos del metabolismo lipídico
  • 29. 2. HipertrigliceridemiasFenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 30. HIPERTRIGLICERIDEMIAS• DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA (LPL): I o VLos triglicéridos pueden ser mayores a 10000 mg/dlEl colesterol de HDL se halla disminuidoLa complicación más grande es la pancreatitis.• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR: IV (raramente V)Se desconoce el mecanismoAumenta la producción de VLDL ricas en trigliceridosLas VLDL son más grandesNo hay aumento de apo-BHay una lipólisis defectuosa de estas partículas debido a su composición atípica que la convierte en un sustrato menos adecuado para la lipoproteinlipasa.En ciertas ocasiones aumentan los quilomicrones.
  • 31. 3. Hiperlipemias MixtasFenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 32. HIPERLIPEMIAS MIXTAS• HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA: IIa, IIb, IVDefecto genético se desconoceAumento en la sintesis hepática de VLDL y ApoBLas VLDL sintetizadas son mas pequeñasAumento de LDL, VLDL y Apo-BDisminución de HDLAumento de LDL pequeña y densaEs frecuente la insulino-resistencia, hiperinsulinemia.Fenotipos variables, pueden cambiar
  • 33. HIPERLIPEMIAS MIXTAS• DISBETALIPOPROTEINEMIA: IIILa apo E => remoción de lipoproteínas ricas en triglicéridosLa apo E presenta 3 isoformas: E2, E3 y E4 .En la apo E2 la afinidad por el receptor es muy baja.En esta patología los pacientes son E2/E2 y presentan acumulacion de remanentes de VLDL y quilomicrones.Se acumula un conjunto heterogéneo de lipoproteinas denominado β-VLDL con movilidad β-preβ que se visualiza como una banda ancha en la electroforesisEsta β-VLDL esta compuesta por remanentes de quilomicrones, remandentes de VLDL ricos en colesterol y altas concentraciones de IDL funcionalmente anormales con respecto a la union a sus receptores, lo que impide su remoción.Estas lipoproteinas anómalas no son catabolizadas para la formacion de LDL.Esta β-VLDL que se acumula en el plasma es captada por los macrófagos que se transforman en células espumosas.
  • 34. Disbetalipoproteinemia (Hiperlipemia de tipo III) Qr R IDL VLDLr ß-VLDL LDL MACROFAGO R
  • 35. Destino metabólico de los quilomicrones:
  • 36. Destino metabólico de las VLDL:
  • 37. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias Genotipo Fenoti CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV po Hipercolesterolemia IIa ↑ N Poligénica Descono 5/100 ++ poligénica cido Hipercolesterolemia IIa ↑↑ N Dominante Receptor Heterocigoto +++++ familiar monogénica es LDL, 1-2/1000 ApoB100 Homocigoto 1/1000000 Hiperlipemia familiar IIa, ↑ ↑ Dominante Descono Heterocigoto +++ combinada IIb, IV cido 1/100 Homocigoto 3-5/1000Disbetalipoproteinemia III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++ Hipertrigliceridemia IV No↓ ↑ Dominante Descono Heterocigoto 0o+ familiar cido 1/100 Homocigoto 2/1000Hiperquilomicronemia I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, 1/1000000 0 ↓ApoCII
  • 38. HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS MÁS COMUNES• Fármacos:Beta bloqueantes, corticoides, diureticos, Inhibidores de proteasas.• Situaciones fisiológicas: Menopausia. Embarazo• Patologías:-Diabetes Mellitus-Obesidad-Síndrome metabólico.-Hipotiroidismo-Síndrome nefrótico.-Insuficiencia renal crónica-Obstrucción biliar-Alcoholismo
  • 39. DISLIPEMIA EN DIABETES• La hiperlipemia es un hallazgo muy frecuente.• La hiperlipemia depende del tipo de Diabetes y del control glucémico• En diabetes puede existir aumento de IDL, VLDL, LDL y disminución de la HDL.Mecanismos fisiopatológicos:Diabetes tipo 1:-Disminución de la insulina produce disminución de la actividad de la LPL y del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos con disminución del colesterol-HDL.-Al disminuir la actividad de la LH aumenta la IDL.-Glicosilación de LDL (mas aterogénica)
  • 40. DISLIPEMIA EN DIABETESDiabetes tipo 2:-La hiperlipemia esta asociada a la obesidad y al hiperinsulinismo.-Al aumentar la insulina, aumenta la síntesis de lipoproteínas ricas en triglicéridos=VLDL-Presencia de LDL glicosilada-Al aumentar la actividad de la lipasa hepática: Aumenta la LDL pequeña y densa
  • 41. DISLIPEMIA EN HIPOTIROIDISMO• Las hormonas tiroideas aumentan la síntesis de receptores de LDL, aumentan al actividad de LH y aumentan ligeramente la actividad de LPL.• Hipotiroidismo: Aumentan la LDL, VLDL y Trigliceridos
  • 42. DISLIPEMIA EN SINDROME NEFROTICO• Se produce hipoalbuminemia que disminuye la presión oncótica y como consecuencia aumenta la síntesis hepática de lipoproteínas.• Aumenta VLDL, LDL e IDL• Aumenta la Lp(a)• Existe disminución del catabolismo de la lipoproteínas ricas en triglicéridos por pérdida del cofactor II (LPL) por la orina.• Además en el síndrome nefrótico la composición de las lipoproteínas aterogénicas (LDL, IDL y Lp(a)) es anormal lo que aumenta el riesgo cardiovascular.
  • 43. METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Apo C-II Intestino LRP Remanentes de QUILOMICRONES TG VLDL QuilomicronesApo B + Insulina LIPOPROTEINA - + + LIPASA VLDL IDL LDL LIPASA HEPATICA + Apo C-II Receptores B:E Tejidos Hepatico y extrahepático
  • 44. Hipolipoproteinemias• Enfermedad de Tangier (hipoalfalipoproteinemia) => HDL de vida media muy corta. Menor disponibilidad de APO CII.• Deficiencia de LCAT =>  HDL. Patología renal, anemias• Hipobetalipoproteinemia: Mutaciones en APO-B. VLDL y LDL. Acumulación de TG en hígado e intestino. Deficiencia de vitaminas liposolubles. Posibles daños neurológicos y retinianos.• Hipolipoproteinemias secundarias: Hipertiroidismo, insuficiencia hepática.
  • 45. Destino metabólico de las HDL:
  • 46. Destino metabólico de las VLDL:
  • 47. DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIASPERFIL BÁSICO ANTECEDENTESAspecto del sueroCOLESTEROL total + PERSONALES Y FAMILARESTRIGLICERIDOSCOL-HDLCOL-LDLIndice de Castelli (Colesterol (total/Colesterol-HDL: Menor OTRAS DETERMINACIONES:de 4.5) LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO APOPROTEINAS B y A-I COL-IDL DETERMINACIONES ESPECIALES: ACTIVIDAD LPL y LH APO C-II/C-III, GENOTIPO APO E LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA, LP(a) ß-VLDL HDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-II
  • 48. SEPARACIÓN DE LIPOPROTEÍNASA) ULTRACENTRIFUGACIÓN DENSIDADB) PRECIPITACIÓN SELECTIVA COMPOSICIÓN APOPROTEICAC) CROMATOGRAFÍA EN COLUMNA CARGA/TAMAÑOD) PAGE CARGA/TAMAÑOE) ELECTROFORESIS (LIE) CARGA
  • 49. SEPARACION DE LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS EN FUNCIÓN DE SU DENSIDAD A) ULTRACENTRIFUGACIÓN: SECUENCIAL GRADIENTE VLDL IDL Densidad g/l 1006 VLDLd=1006g/l d=1019g/l 1019 IDL 1063 LDL 1210 HDL
  • 50. LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICODebe solicitarse conjuntamente con perfil básicoEvaluación semicuantitativaSu mayor utilidad : Beta ancha Hipertrigliceridemias, Lp(a)Verificar ayuno
  • 51. ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS (AGAROSA) VLDL(preß) siembra LDL (ß) HDL(α) IDL - + Sentido de migración
  • 52. Electroforesis de lipoproteínas en gel de agarosa VLDL(preß) preβ α Origen β Normo lipoproteinemiasiembra LDL (ß) HDL(α) IDL Hiperlipemia Tipo III Hiperlipemia tipo IIb - + Sentido de migración
  • 53. - + Sentido de migración
  • 54. EJEMPLO 1 • Aspecto Lechoso VLDL(preß) • TG= 2800 mg/dl • CT= 434 mg/dlsiembra LDL (ß) HDL(α) NORMAL IDL TIPO I Presencia de Quilomicrones y abundantes remanentes de quilomicrones = hiperlipemia tipo I
  • 55. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 56. AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS QUILOMICRONES- DÉFICIT DE DEGRADACIÓN a) Lipoproteína Lipasa deficiente -Déficit genético de la enzima -Déficit genético del activador apo C-II a) Menor actividad enzimática -Hipoinsulinemia severa
  • 57. ¿COMO PODEMOS CONFIRMAR ESTA DISLIPEMIA ? • Actividad LPL= No detectable (V corte: 1.5 a 4.5 mmol AGL/h.ml PPH) DEFICIT PRIMARIO DE LPL
  • 58. EJEMPLO 2 • Aspecto Límpido VLDL(preß) • TG= 130 mg/dl N • CT= 280 mg/dl • C-HDL= 55 mg/dl • C-LDL= 206 mg/dlsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL II a beta aumentada= hiperlipemia tipo II a (INCREMENTO DE LDL)
  • 59. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 60. AUMENTO DE COL-LDL- AUMENTO DE SÍNTESIS- DÉFICIT DE CATABOLISMO a) Déficit de receptores LDL (Hipercol familiar) b) Alteración en la estructura de LDL -apoB-LDL anómala -LDL oxidada -LDL glicosilada -LDL rica en triglicéridos
  • 61. Xantomas eruptivosArco corneal Xantelasmas
  • 62. EJEMPLO 3 • Aspecto opalescente VLDL(preß) • TG= 250 mg/dl • CT= 306 mg/dl • C-HDL= 40 mg/dl • C-LDL= 238 mg/dl siembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO II bb y pre- b aumentadas= hiperlipemia tipo II b (INCREMENTO DE LD L y VLDL)
  • 63. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 64. EJEMPLO 4 • Aspecto Turbio VLDL(preß) • TG= 350 mg/dl • CT= 320 mg/dl • C-HDL= 25 mg/dl • C-LDL= 68 mg/dl Nsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO III Banda ancha con movilidad beta / pre-beta = hiperlipemia tipo III (INCREMENTO DE IDL / beta-VLDL)
  • 65. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 66. Disbetalipoproteinemia (Hiperlipemia de tipo III) Qr R IDL VLDLr ß- VLDL LDL MACROFAGO R
  • 67. Xantomas tuberososXantomas planos palmares
  • 68. EJEMPLO 4¿ES SUFICIENTE LA INFORMACIÓN DEL LIE PARA ELDIAGNÓSTICO ? • Estimar tipo de VLDL • Dosar col-IDL (VN < 12 mg/dl) DISBETALIPOPROTEINEMIA
  • 69. COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL) Col -VLDL= col total - col LDL - col HDL -VLDL O.2 = típica Col-VLDL = > 0.3 = VLDL rica en colesterol TG < 0.17 = VLDL rica en TGRequisito: Col LDL debe medirse por el método químicoObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL
  • 70. EJEMPLO 5 VLDL(preß) • Aspecto Turbio • TG= 356 mg/dl • CT= 280 mg/dl • C-HDL= 31 mg/dl siembra LDL (ß) HDL(α) • C-LDL= 130 mg/dl N IDL NORMAL TIPO IVpre-β aumentada= hiperlipemia tipo IV (INCREMENTO DE VLDL)
  • 71. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 72. AUMENTO DE COL-VLDL- AUMENTO DE LA SÍNTESIS: grasas saturadas + colesterol en las dietas- DÉFICIT DEL CATABOLISMO: a) VLDL rica en colesterol no se hidroliza normalmente b) VLDL con apo E anómala
  • 73. EJEMPLO 5¿COMO PODEMOS CONTINUAR EL ESTUDIO DEL CASO 5 ? • C-VLDL (VN < 30 mg/dl) • Indice C-VLDL/TG (VN: 0.17-0.30) • C-IDL (VN < 12 mg/dl) • apo B (VN < 120 mg/dl)
  • 74. EJEMPLO 6 • Aspecto lechoso VLDL(preß) • TG= 830 mg/dl • CT= 270 mg/dl • C-HDL= 28 mg/dl • C-LDL= 128 mg/dl Nsiembra LDL (ß) HDL(α) IDL NORMAL TIPO V Presencia de Quilomicrones y pre-b aumentada= hiperlipemia tipo V (INCREMENTO DE Q y VLDL)
  • 75. CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS (Fredrickson y col)Fenotipo Aspecto TG Col-Total Alteración del suero Lipoproteica I Lechoso Normal ó Acum. QuilomicronesIIa Límpido Normal LDLIIb Opalescente/turbio VLDL y LDLIII Turbio βVLDL ( IDL)IV Opalescente/turbio Normal ó VLDL Acum. Quilomicro-V Turbio/Lechoso nes y VLDL
  • 76. Lp (a)• MAYOR CAPTACION POR LOS MACROFAGOSEN LA PARED ARTERIAL• POTENCIAL ACTIVIDAD TROMBOGENICA
  • 77. ESTRUCTURA DE LA Lp(a) apo (a)Detalle de un Kringle de apo (a) Lp(a)
  • 78. Colesterol totalTriglicéridosCol-HDLCol-LDLLipidograma electroforéticoAPOPROTEINAS  En relación al riesgo cardiovascular apo B y apo A
  • 79. Lp(a) METODOS• Electroforesis• Electroinmunodifusión• InmunoturbidimetríaValor de corte < 30 mg/dl
  • 80. EVALUACION DIAGNOSTICA DEPARAMETROS LIPIDICOS VALOR PREDICTIVO Apo B POSITIVO col-LDL col-t/ col-HDL col-HDL Colesterol-t
  • 81. ¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?  En hipercolesterolemias borderline  En hipertrigliceridemias  En pacientes normolipémicos con antecedentes de enfermedad cardiovascular
  • 82. HIPOLIPEMIANTES: CLASIFICACIÓN.• INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA: – SIMVASTATINA. – LOVASTATINA. – PRAVASTATINA. – ATROVASTATINA.• DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO: – CLORFIBRATO. – GEMFIBROZIL. – BENZAFIBRATO.• RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO: – COLESTIRAMINA. – COLESTIPOL.• ANTIOXIDANTES: – PROBUCOL.• ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA).
  • 83. HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA (simvastatina, lovastatina, perivastatina, atarovastatina).• EFECTOS: • REACCIONES ADVERSAS. ↓ COLESTEROL EN SANGRE. – BIEN TOLERADOS. – TTNOS. G.I. (nausea, dolor ↓ SÍNTESIS DE LDL. abdominal...). ↑ Nº RECEPTORES PARA LDL. – S.N.C. (fatiga, cefalea, insomnio). ↓ APO. B, ↑ APO. A1 Y A2. – EXANTEMA.• FARMACOCINÉTICA: ↑ DE LA CPK Y – ABSORCIÓN ORAL. TRANSAMINASAS. – BD. SISTÉMICA REDUCIDA POR – MIOPATIAS → RABDOMIOLISIS. MET. 1er PASO→ DERV. ACTIVOS – HEPATITIS. β-HIDROXILADOS (CIT. P-450). – ANGIOEDEMA.
  • 84. HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DEL Ac. FENOXIISOBUTÍRICO (clorfibrato, gemfibrozil, benzafibrato).• MECANISMO DE ACCIÓN: • REACCIONES ADVERSAS: ↑ LIPOPROTEIN LIPASA – G.I. (dolor abdominal, nausea, ↑ CATABOLISMO DE LAS diarrea). LIPOPROTEINAS RICAS EN – EXANTEMA. TG. (↓ VLDL, IDL, LDL, ↑ – ALOPECIA. HDL). ↑ PESO. ↑ ELIM. BILIAR DEL – VISIÓN BORROSA. COLESTEROL. – IMPOTENCIA. – URICOSÚRICOS. – LEUCOPENIA Y ANEMIA.• FARMACOCINÉTICA: – POTENCIAL LITÓGENO. – Bd. PROXIMA AL 100%. – MIOSITIS→ – UNIÓN A P.P. ELEVADA RABDOMIOLISIS. (album.). – MIOGLOBURIA E INSUF. – ELIMINACIÓN BILIAR Y RENAL. RENAL.
  • 85. HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANIÓNICO (colestiramina y colestipol).• MECANISMO DE ACCIÓN: • REACCIONES ADVERSAS: ↓ Ac. BILIARES Y – G.I. (alteran el sentido del gusto, dolor COLESTEROL. abdominal, dispepsia, estreñimiento, ↑ Nº RECEPTORES A LA esteatorrea, flatulencia). LDL. ↑ FOSFATASAS ALCALINAS Y ↑ HMG-CoA-R. TRANSAMINASAS (transitorio). ↑ MET. DEL COLESTEROL – ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA. ENDOG. – ALTERAN LA ABSORCIÓN DE:• FARMACOCINÉTICA: • VIT. LIPOSOLUBLES. – NO SE ABSORBE POR VIA • SALES DE HIERRO. ORAL. • ALGUNOS FÁRMACOS – NO SE AFECTAN POR LOS (clorotiazida, fenobarbital, ENZIMAS INTESTINALES. fenilbutazona, anticoagulantes – SE ELIMINAN POR HECES. orales, tiroxina, digitálicos).
  • 86. La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambioaniónico utilizadas para tratar la hipercolesterolemia. Actúanuniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción; sefomenta así la transformación del colesterol hepático en ácidosbiliares; la mayor actividad resultante de los receptores LDL delos hepatocitos incrementa la eliminación del colesterol LDLplasmático. En consecuencia, estos dos compuestos reduceneficazmente el colesterol LDL, pero pueden empeorar lahipertrigliceridemia.
  • 87. HIPOLIPEMIANTES: ANTIOXIDANTES probucol.• MEC. ACCIÓN • REACCIONES ADVERSAS: (desconocido). – G.I. (diarrea, flatulencia,• EFECTOS: nauseas, dolor ↓ COLESTEROL, ↓ LDL abdominal). Y HDL. – EOSINOFILIA – EFECTO (ocasional). ANTIATERÓGENO. – PARESTESIAS.• FARMACOCINÉTICA: – EDEMA – Bd. EXCELENTE. ANGIONEURÓTICO. – SE ACUMULA EN EL – ALT. CARDÍACAS TEJ. ADIPOSO. (prolongación del Q-T).
  • 88. HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTÍNICO (NIACINA).• MEC. ACCIÓN • REACCIONES ADVERSAS DESCONOCIDO. (muy frecuentes):• EFECTOS – VASODILATACIÓN FARMACOLÓGICOS: CUTÁNEA. ↓ LIPOLISIS EN EL TEJ. – PRURITO. ADIPOSO. – G.I. (nauseas, vómitos, diarrea, ↓ ESTERIFICACIÓN DE LOS dispepsia, úlcera). T.G. EN EL HÍGADO. – HIPERPIGMENTACIÓN. ↑ ACTIVIDAD DE LA – ALTERACIONES HEPÁTICAS LIPOPROTEIN-LIPASA Y EL REVERSIBLES. ACLARAMIENTO DE LAS – HIPERGLUCEMIA. VLDL. – HIPERURICEMIA. ↓ INCORPORACIÓN DE a.a. A LAS APO. DE LAS VLDL. ↓ TG. Y COLESTEROL UNIDO A LAS LDL.
  • 89. Farmacoterapia de las dislipemiasTratamiento Descenso Incremento Disminución LDL (%) HDL (%) TG (%)Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29Ezetimiba 18 - 25 1 9Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑Ác. nicotínico 10 – 20 14 – 35 30 – 70Fibratos 4 - 21 11 - 13 30
  • 90. Fin!

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