Cirrosis – Insuficiencia Hepática – Metabolismo del EtanolEl alcohol etílico o etanol constituye la sustancia psicoactiva ...
2. Vía del Sistema Oxidación Microsomal dependiente de Citocromo P450:Es un sistema de oxidasas microsomales presentes en ...
Metabolismo del Etanol - Resumen1. El etanol es oxidado por la alcohol deshidrogenasa, presente en el citoplasma de las   ...
Pacientes inscriptos en lista de espera para trasplante de órganos (Incucai)
Trasplante HepáticoDistribución y asignación hepática. Criterios establecidos por la Resolución Nº 112/05El método de dist...
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Cirrosis - Metabolismo Etanol

  1. 1. Cirrosis – Insuficiencia Hepática – Metabolismo del EtanolEl alcohol etílico o etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo más extendido ygeneralizado en el mundo. La Organización Mundial de la Salud en el año de 2003 reportó quemás de la mitad de la población mundial (60%) ha consumido alcohol en el último año. Suintoxicación presenta una gran connotación social, siendo exigido por la sociedad; tiene ventalibre y demasiada publicidad; de ahí su fácil acceso y consumo. Junto con la nicotinaconstituyen las drogas permitidas en la mayoría de los países en el mundo.Se puede obtener de forma natural mediante la fermentación de azúcares, como macerados degranos, jugos de fruta, miel, leche, papas o melazas, donde levaduras que contienen catalasasconvierten azúcares complejos en azúcares sencillos y estos, a su vez, en etanol más CO2.También, de forma sintética, empleando la reacción de un hidrocarburo insaturado, el etileno, conácido sulfúrico; éste se convierte en sulfato ácido de etilo, que al añadir agua, se obtendráetanol más ácido sulfúrico. Se encuentra en perfumes, extractos de comidas como vainilla,almendra, limón, preparaciones farmacéuticas como elixir y sirve como antídoto en el tratamientode emergencia de intoxicación por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio.El etanol tiene varias vías de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es lamás frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, dérmica (usada en niños por su efectoantipirético), vaginal. Su absorción gastrointestinal es muy rápida (30-120 minutos). El porcentajede absorción es: en intestino delgado 60-70%, en estómago 20% y en colon 10%. Los alimentosricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorción del etanol;mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su absorción. Tiene un periodo de absorciónentre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribución es 0.6 L/kg. Gravedadespecífica (GE): 0.7939 g/ml. Los tejidos de mayor concentración son cerebro, sangre, ojo ylíquido cefalorraquídeo. Atraviesa las barreras Feto-Placentaria y Hemato-Encefálica.El 98% del etanol sufre biotransformación en el hígado, este paso es saturable. La tasa demetabolismo es aproximadamente 100–125 mg/kg/hora en bebedores ocasionales y hasta 175mg/kg/ hora en bebedores habituales. Así mismo, existen acetiladores rápidos y lentos, quedeterminarán la vida media del etanol en sangre. Existen 3 vías de biotransformación:1. La vía de la enzima alcohol deshidrogenasa:Es la principal; cataliza la conversión de alcohol en acetaldehído con la participación del cofactornicotinamida adenina dinucleótido (NAD), pasando de su forma oxidada a su forma reducida, locual genera un exceso de equivalentes reducidos en el citosol, favoreciendo la hiperlactacidemia yse presenta la alteración en el ciclo de Krebs con la consiguiente hipoglucemia.
  2. 2. 2. Vía del Sistema Oxidación Microsomal dependiente de Citocromo P450:Es un sistema de oxidasas microsomales presentes en el retículo endoplásmico liso de loshepatocitos. Posee mayor actividad en los pacientes con alcoholismo crónico.3. Vía de las Catalasas:Estas enzimas utilizan peróxido de hidrogeno. Se encuentran en sangre, médula ósea, hígado yriñón, convirtiendo el etanol en acetaldehído.Vías de eliminación:La velocidad de eliminación del etanol es de 100 mg/kg/h. Las vías de eliminación son pulmonar(50-60%), entero-hepática (25-30%), orina (5-7%), sudor, lágrimas, jugo gástrico, saliva y lechematerna.Mecanismo de acción:Su principal efecto es depresor no selectivo sobre el Sistema Nervioso Central. La exposiciónaguda al etanol aumenta la acción del GABA sobre los receptores GABAA. También causainhibición de los receptores de glutamato NMDA, por disminución de la entrada de calcio a lacélula.El exceso de equivalentes reducidos (NADH), hace que la mitocondria utilice los hidrogenionesproducidos del etanol y no de la ß oxidación, lo que causa un aumento de ácidos grasos libres.Esto último, sumado al aumento de triglicéridos, llevará a hiperlipidemia y, posteriormente, ahígado graso.La hiperlactacidemia produce disminución de la excreción renal de ácido úrico, llevando ahiperuricemia, acumulación muscular con mialgias características del “guayabo” y exacerbaciónaguda de gota; aumenta la producción de betahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis conintolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa queaumenta la prolina libre; esta estimula la síntesis de colágeno, lo cual finalmente lleva adegeneración y fibrosis hepática.El etanol inhibe la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática, favoreciendo la hipoglicemia quepuede producir convulsiones en niños y ancianos.Produce irritación gástrica debido a un aumento en la producción de ácido clorhídrico y gastrina,causando vómito, gastritis, esofagitis. También disminuye la absorción de vitamina B1 (tiamina),lo cual se relaciona con un metabolismo anaeróbico cerebral de glucosa (Encefalopatía deWernicke).Al alterar la síntesis de proteínas, disminuir la absorción de tiamina y la lesión mitocondrial, seproduce la fragmentación de fibras musculares. Inhibe la hormona antidiurética, llevando apoliuria, con pérdida de agua y electrolitos, posible desequilibrio hidroelectrolítico ydeshidratación.El acetaldehído es tóxico y reactivo, provoca precipitación de proteínas, las cuales tienenactividad osmótica, produciendo retención de agua, lo cual, sumado al depósito de grasa, llevaráa edema del hepatocito y disminución del espacio intercelular, con la consiguiente HipertensiónPortal, la cual se agrava por la progresiva fibrosis.
  3. 3. Metabolismo del Etanol - Resumen1. El etanol es oxidado por la alcohol deshidrogenasa, presente en el citoplasma de las células de la mucosa gástrica y del hígado, generando Acetaldehído.2. El acetaldehído es oxidado por la acetaldehído deshidrogenasa, generando Acetato.3. Ambas reacciones consumen NAD+ y generan NADH.4. El daño hepático se produce por: a. Desequilibrio entre NAD/NADH (aumento del NAD y disminución del NADH que produce alteraciones metabólicas): i. Aumenta la síntesis de lípidos produciendo Esteatosis ii. Hay menor actividad del ciclo de Krebs iii. Aumenta el ácido láctico iv. Aumenta el ácido úrico v. Se produce un desequilibrio energético vi. Se genera hipermetabolismo dentro del hepatocito, con mayor consumo de oxígeno vii. Se produce daño mitocondrial y desacoplamiento de la cadena respiratoria viii. Se produce menos energía y se consume ATP que no se usa adecuadamente (producción de calor, calorías vacías). ix. Por los trastornos funcionales del hepatocito, el hígado desarrolla una incapacidad para metabolizar normalmente hormonas y detoxificar productos endógenos y exógenos. b. Aumento de Acetaldehído i. Afecta las estructuras proteicas intracelulares: fenómenos de autoinmunidad, inflamación y daño celular. ii. Inflamación producida por endotoxinas intestinales, debido al cambio de permeabilidad del mismo. iii. Síntesis de colágeno: hay una formación exagerada de bandas de tejido fibroso. iv. Se produce una alteración de la hemodinamia intrahepática: Síndrome de Hipertensión Portal (causa acumulación de líquido en el abdomen (ascitis) y dilatación peligrosa de las venas del esófago (varices esofágicas), que si se rompen pueden producir una hemorragia digestiva severa) v. La zona 3 del hepatocito se ve más afecta porque es la que presenta mayor aumento de acetaldehído.5. La cirrosis también produce alteraciones del cerebro, con somnolencia y desorientación debidos a la circulación de amoníaco en sangre (Encefalopatía hepática: deterioro de la función neurológica, habitualmente episódico y reversible, relacionado con el paso desde la circulación portal sustancias no depuradas por el hígado a la circulación general). Es depresor del SNC.
  4. 4. Pacientes inscriptos en lista de espera para trasplante de órganos (Incucai)
  5. 5. Trasplante HepáticoDistribución y asignación hepática. Criterios establecidos por la Resolución Nº 112/05El método de distribución hepática se determina de acuerdo a las condiciones clínicasfijadas para evaluar el riesgo de vida. Los pacientes inscriptos en lista de espera paratrasplante hepático se agrupan en categoría de emergencia y en categorizaciónMELD/PELD.El orden de la lista hepática está establecido en primer lugar por los pacientes en categoríaclínica de emergencia, que son aquellos con falla hepática fulminante o con falla primariadel hígado o trombosis de la arteria hepática del hígado trasplantado, con importantecompromiso de su expectativa de vida sin un trasplante. Con la finalidad de garantizar laequidad distributiva, las situaciones de pacientes en emergencia son auditadas por elorganismo jurisdiccional de ablación e implante correspondiente.En caso de no existir pacientes en emergencia, la lista se ordena utilizando el criterioMELD/PELD. Esta categorización cuenta con un sistema de puntuación -basado enresultados de laboratorio para MELD y de laboratorio, peso y talla para PELD- que evalúala gravedad de un paciente afectado por una enfermedad hepática y la necesidad de recibirun trasplante. Esta calificación establece la asignación del órgano al paciente con mayorpuntaje, ya que mientras más alta sea la calificación MELD o PELD, mayor será el riesgode vida.La calificación MELD (Modelo para Enfermedades Terminales del Hígado) se utilizapara los pacientes mayores de 16 años y PELD (Modelo para EnfermedadesTerminales del Hígado en Pacientes Pediátricos) para menores. Cada centro detrasplante se ocupa de actualizar de manera regular los valores de laboratorio yclínicos necesarios para calcular las calificaciones MELD o PELD de sus pacientes.Cuando la situación de un paciente se agrava, el centro de trasplante actualiza demanera inmediata su calificación en la lista de espera.Ante la existencia de pacientes con igual puntaje MELD/PELD, en primera instancia ladistribución se ordena por grupo sanguíneo. De mantenerse la igualdad, se define porregionalidad -domicilio del paciente-. Primero, en la provincia donde se procura el órgano,luego en la región y finalmente en el ámbito nacional. En última instancia, se define enfunción de la antigüedad en la calificación MELD/PELD. Ante la existencia de pacientes enemergencia, no se tienen en cuenta los criterios de compatibilidad de grupo sanguíneo yregionalidad, se utiliza como criterio de desempate la antigüedad en la categoría.En los menores de 16 años, hay consideraciones especiales. Si el órgano procuradoproviene de un donante mayor de 16 años, la distribución se efectúa en función del puntajeMELD/PELD más alto. Cuando se trata de un órgano proveniente de un donante menor de16 años, la distribución se hace en función de los receptores con mayor puntaje PELD, enprimera instancia, y de sólo de no haber pacientes en esta clase, continúa en función delmayor puntaje MELD.

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