LESIÓ ULCERADA Mariam de la Poza CAMFiC Juny2009

LESIÓ ULCERADA

Mariam de la Poza

CAMFiC Juny2009

LESIÓ ULCERADA GENITAL ETIOLOGIA TRAUMÀTICA TUMORAL INMUNOLÒGICA AL.LÈRGICA INFECCIOSA VHS I-II Treponema pallidum Haemophylus ducreyi

TRAUMÀTICA

TUMORAL

INMUNOLÒGICA

AL.LÈRGICA

INFECCIOSA

VHS I-II

Treponema pallidum

Haemophylus ducreyi

ÚLCERA GENITAL SEROLOGIA VIH Les ITS ulceratives augmenten el risc per adquirir i transmetre el VIH (9 cops) La infecció per VIH afavoreix la persistència de la úlcera

SEROLOGIA VIH

Les ITS ulceratives augmenten el risc per adquirir i transmetre el VIH (9 cops)

La infecció per VIH afavoreix la persistència de la úlcera

LESIÓ ULCERADA GENITAL ESTUDI BACTERIOLOGIC GRAM CAMP FOSC CULTIU SEROLOGIC RPR FTA-ABS VIH

BACTERIOLOGIC

GRAM

CAMP FOSC

CULTIU

SEROLOGIC

RPR

FTA-ABS

VIH

LESIÓ ULCERADA GENITAL DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL UNI/BILATE-RALS, TOVES, DOLOROSES, SUPUREN IRREGULAR, PURULENTA, DOLOROSA, ÚNICA O POQUES MÀCULA PÀPULA PÚSTULA 2-12 XANCROIDE BILATERALS, DURES,NO DOLOROSES ÚNICA, INDOLORA, PROFONA, INDURADA PÀPULA 21 (9-90 D) SÍFILIS (primoinfecció) MULTIPLES, BILATERALS DOLOROSES V. MÚLTIPLES, AGRUPADES, DOLOROSES: ULCERA PLANA SUPERFICIAL VESÍCULA 2-7 HERPES SIMPLE ADENOPATIA ÚLCERA LESIÓ INICIAL INCUBACIÓ DIES MALALTIA

CAS CLÍNIC S. Pacient de 48a a la que en la revisió ginecològica se li observa lesió ulcerada per la que no refereix dolor Fa 2 anys es va separar i des de llavors ha tingut vàries parelles

Pacient de 48a a la que en la revisió ginecològica se li observa lesió ulcerada per la que no refereix dolor

Fa 2 anys es va separar i des de llavors ha tingut vàries parelles

CAS CLÍNIC S. Quina patologia sospites? sífilis Quines proves realitzaries per confirmar el diagnòstic? Proves no treponèmiques i treponèmiques Quin és el tractament? Penicilina Benzatina 2.4M/im/md I les parelles? S´han d´avaluar i tractar totes en els darrers 90 dies

Quina patologia sospites?

sífilis

Quines proves realitzaries per confirmar el diagnòstic?

Proves no treponèmiques i treponèmiques

Quin és el tractament?

Penicilina Benzatina 2.4M/im/md

I les parelles?

S´han d´avaluar i tractar totes en els darrers 90 dies

SÍFILIS CLÍNICA PERIODE D’INCUBACIÓ 3 SETMANES (9-90 DIES) ASSIMPTOMÀTICA CONTAGIA SÍFILIS PRIMARIA : al mateix lloc de la inoculació 2-6 SETMANES: cura espontàniament XANCRE: papula-vesícula}úlcera indolora, única i prof. ADENOPATIES: als 7-14 d de la úlcera, bilat., dures, no doloroses, amb linfangitis: pell suprajacent eritematosa RPR 60-70% POSITIUS: prova negativa no descarta sífilis

PERIODE D’INCUBACIÓ

3 SETMANES (9-90 DIES)

ASSIMPTOMÀTICA

CONTAGIA

SÍFILIS PRIMARIA : al mateix lloc de la inoculació

2-6 SETMANES: cura espontàniament

XANCRE: papula-vesícula}úlcera indolora, única i prof.

ADENOPATIES: als 7-14 d de la úlcera, bilat., dures, no doloroses, amb linfangitis: pell suprajacent eritematosa

RPR 60-70% POSITIUS: prova negativa no descarta sífilis

PRIMARY LUES

SÍFILIS ClíNICA SÍFILIS SECUNDARIA 4-10 SETMANES post. cicatrització del xancre EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmes i plantes, mucosa oral, genitals i afectació estat general. ADENOPATIES: generalitzades LESIONS HIPERTRÒFIQUES A ZONES HUMIDES PLAQUES, CONDILOMES PLANS PROVES SEROLÓGIQUES 100%POSITIVES: neg: descarta sifilis “ fenòmen prozona” SÍFILIS LATENT ASSIMPTOMÀTICA PRECOÇ < 1 ANY TARDANA > 1 ANY

SÍFILIS SECUNDARIA

4-10 SETMANES post. cicatrització del xancre

EXANTEMA generalitzat amb afectació de palmes i plantes, mucosa oral, genitals i afectació estat general.

ADENOPATIES: generalitzades

LESIONS HIPERTRÒFIQUES A ZONES HUMIDES

PLAQUES, CONDILOMES PLANS

PROVES SEROLÓGIQUES 100%POSITIVES: neg: descarta sifilis

“ fenòmen prozona”

SÍFILIS LATENT

ASSIMPTOMÀTICA

PRECOÇ < 1 ANY

TARDANA > 1 ANY

SECONDARY LUES

SÍFILIS CLÍNICA SÍFILIS TERCIARIA O TARDANA - Després d´un tercer per. d´incubació: 3-5 anys de la infecció, en la 1/3 part dels pacients no tractats - Afectació d´òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives SÍFILIS TERCIARIA BENIGNA GOMES SÍFILIS TERCIARIA MALIGNA CARDIOVASCULAR a partir dels 10 a NEUROSÍFILIS

SÍFILIS TERCIARIA O TARDANA

- Després d´un tercer per. d´incubació: 3-5 anys de la infecció, en la 1/3 part dels pacients no tractats

- Afectació d´òrgans interns: lesions cardíaques, oftàlmiques, neurològiques, auditives

SÍFILIS TERCIARIA BENIGNA

GOMES

SÍFILIS TERCIARIA MALIGNA

CARDIOVASCULAR a partir dels 10 a

NEUROSÍFILIS

Reacció Jarisch-Herxheimer Febre, cefalea, artromiàlgies, més lesions i més actives, adenopaties generalitzades i doloroses, leucocitosi A les 4-12hr d’inici del ttt per destrucció d’espiroquetes Tractament: AINES, AAS

Febre, cefalea, artromiàlgies, més lesions i més actives, adenopaties generalitzades i doloroses, leucocitosi

A les 4-12hr d’inici del ttt per destrucció d’espiroquetes

Tractament: AINES, AAS

SÍFILIS SEROLOGIA PROVES NO TREPONÈMIQUES (REAGÌNIQUES): RPR i VDRL PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA

PROVES NO TREPONÈMIQUES (REAGÌNIQUES):

RPR i VDRL

PROVES TREPONÈMIQUES:

FTA-Abs, TPHA, ELISA

PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL Rapid Plasma Reagin Venereal disease research laboratory 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,… Necessari variació titulació de 2 dilucions per significat clínic: 1/8-1/32 1/16-1/4 Amb el mateix test i mateix laboratori

Rapid Plasma Reagin

Venereal disease research laboratory

1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16,…

Necessari variació titulació de 2 dilucions per significat clínic:

1/8-1/32

1/16-1/4

Amb el mateix test i mateix laboratori

PROVES REAGÌNIQUES RPR i VDRL AVANTATGES: - Barates - Altament sensibles - Bon indicador d’activitat de la infecció - Es negativitzen post-ttt, pot quedar a títols baixos de per vida CRIBAT I SEGUIMENT INCONVENIENTS: - Falsos positius, quantificació: <1/8, 1/16 - UDVP - Hepatopaties - Malalties colàgen

AVANTATGES:

- Barates

- Altament sensibles

- Bon indicador d’activitat de la infecció

- Es negativitzen post-ttt, pot quedar a títols baixos de per vida

CRIBAT I SEGUIMENT

INCONVENIENTS:

- Falsos positius, quantificació: <1/8, 1/16

- UDVP

- Hepatopaties

- Malalties colàgen

Reagíniques baixes? 1/2, 1/4, 1/8 Període seroconversió: repetir en 15 dies: augmentaran Sífilis latent tardana o serologia residual: repetir en 15 dies: es mantindran igual

1/2, 1/4, 1/8

Període seroconversió: repetir en 15 dies: augmentaran

Sífilis latent tardana o serologia residual: repetir en 15 dies: es mantindran igual

Reagíniques altes? >1/128 Malaltia Malatia en VIH El VIH pot donar tant títols alts com títols baixos

>1/128

Malaltia

Malatia en VIH

El VIH pot donar tant títols alts com títols baixos

PROVES TREPONÈMIQUES: FTA-Abs, TPHA, ELISA Fluorescent Treponema antibody-absortion Treponema Pallidum Hemoglutination assay AVANTATGES: - Específiques - Pocs falsos positius POST-REAG +: DIAGNÒSTIC, EXCLOU ELS FALSOS POSITIUS INCONVENIENTS: - Poden quedar positives de per vida - No per valorar resposta al tractament

Fluorescent Treponema antibody-absortion

Treponema Pallidum Hemoglutination assay

AVANTATGES:

- Específiques

- Pocs falsos positius

POST-REAG +: DIAGNÒSTIC, EXCLOU ELS FALSOS POSITIUS

INCONVENIENTS:

- Poden quedar positives de per vida

- No per valorar resposta al tractament

SÍFILIS SEROLOGIA FALSOS POSITIUS DE LES NO TREPONÈMIQUES No infecciosa UDEV EDAT >70A NEOPLASIES POLITRANSFUSSIONS HEPATOPATIA CRÒNICA CONECTIVOPATIES Infeccioses LEPRA MALÀRIA CRÒNIC >6Mesos No infecciosa EMBARÀS Infeccions víriques HEPATITIS MONONUCLEOSIS XARRAMPIÓ VARICEL.LA VIH Infeccions bacterianes NEUMONIA NEUMOC MICOPLASMA, PSITACOSI ENDOCARDITIS BACT TBC, XANCROIDE ESCARLATINA, LEPTOSPIROSI, RICKETSIOSI AGUT <6Mesos

SÍFILIS SEROLOGIA FALSOS POSITIUS PR. TREPONÈMIQUES LUPUS ERITEMATÓS SISTÈMIC CIRROSI BILIAR NO INFECCIOSES MALATIA LYME LEPRA MALÀRIA MONONUCLEOSI LEPTOSPIROSI INFECCIOSES

ESTADIATGE DE LA SÍFILIS SÍFILIS PRECOÇ TARDANA SECUNDÀRIA LATENT PRECOZ LATENT TARDANA TARDANA TARDIA BENIGNA MALIGNA PRIMÀRIA

RPR FTA-ABS - FTA-ABS + + _ CONTACTE <1año >1año Sífilis precoç Sífilis tardana Sífilis antiga tractada + _ No malaltia FALS POSITIU? (Repetir ambdós paràmetres) RPR + FTA-ABS + RPR + FTA-ABS - RPR - FTA-ABS - Sífilis Tardana Fals positiu No Malaltia

SÍFILIS CONTROL SEROLÒGIC PROVES NO TREPONÈMIQUES NEGATIVES ALS 2 ANYS PROVES TREPONÈMIQUES POSITIVES DE PER VIDA CONTROL: Reagíniques que van negativitzant (ctrol als 6 i 12 mesos) Fracàs del ttt: - clínica persistent - augment X4 pr. Reagíniques mantingut (VIH, LCR, PNC setm X3 setm)

PROVES NO TREPONÈMIQUES

NEGATIVES ALS 2 ANYS

PROVES TREPONÈMIQUES

POSITIVES DE PER VIDA

CONTROL: Reagíniques que van negativitzant (ctrol als 6 i 12 mesos)

Fracàs del ttt: - clínica persistent

- augment X4 pr. Reagíniques mantingut

(VIH, LCR, PNC setm X3 setm)

SÍFILIS ESTUDI LCR CLÍNICA NEUROLÓGICA FRACÀS TERAPÈUTIC SÍFILIS TERCIARIA ACTIVA: AORTITIS, GOMES, IRITIS IMPOSSIBILITAT TTT PENICIL.LINA VIH POSITIU

CLÍNICA NEUROLÓGICA

FRACÀS TERAPÈUTIC

SÍFILIS TERCIARIA ACTIVA: AORTITIS, GOMES, IRITIS

IMPOSSIBILITAT TTT PENICIL.LINA

VIH POSITIU

SÍFILIS Tractament

SÍFILIS TRACTAMENT ESTADI TRACTAMENT CONTACTE POSITIU S.PRIMARIA PENICIL.LINA BENZATINA S.SECUNDARIA 2.4MIL/IM/MONODOSI S.LATENT <1ANY ……………………………………………………………… . S.LATENT >1 ANY PENICIL.LINA BENZATINA S. TARDANA 2.4MIL/IM/SET/3 SET S. DURACIÓ DESCON.

ESTADI TRACTAMENT

CONTACTE POSITIU

S.PRIMARIA PENICIL.LINA BENZATINA

S.SECUNDARIA 2.4MIL/IM/MONODOSI

S.LATENT <1ANY

……………………………………………………………… .

S.LATENT >1 ANY PENICIL.LINA BENZATINA

S. TARDANA 2.4MIL/IM/SET/3 SET

S. DURACIÓ DESCON.

SÍFILIS TRACTAMENT ESTADI TRACTAMENT NEUROSÍFILIS PENICIL.LINA PROCAINA 2.4MIL/IM/DIA/1ODIES + PROBENECID 500MG/ORAL/DIA/10DIES

ESTADI TRACTAMENT

NEUROSÍFILIS PENICIL.LINA PROCAINA

2.4MIL/IM/DIA/1ODIES

+ PROBENECID

500MG/ORAL/DIA/10DIES

SÍFILIS TRACTAMENT TRACTAMENTS EN AL.LÈRGICS A PNC DESENSIBILITZACIÓ TRACTAMENTS ALTERNATIUS DOXICICLINA 100MG/ORAL/12H/15DIES SP, 30 ST CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10DIES AZITROMICINA 2G/ORAL/DIA/15DIES

TRACTAMENTS EN AL.LÈRGICS A PNC

DESENSIBILITZACIÓ

TRACTAMENTS ALTERNATIUS

DOXICICLINA 100MG/ORAL/12H/15DIES SP, 30 ST

CEFTRIAXONA 1G/IM/24H/10DIES

AZITROMICINA 2G/ORAL/DIA/15DIES

SÍFILIS TRACTAMENT TRACTAMENT EMBARÀS PENICIL.LINA SEGONS ESTADI TRACTAMENT ASSIMPTOMÀTICS PENICIL.LINA SEGONS ESTADI 25-50% PARELLES DEL PACIENTS AMB LESIONS SIF. TENEN LA INFECCIÓ. POT TRIGAR 90 DIES EN MANIFESTAR-SE: TOTS ELS CONTACTES EN ELS DARRERS 90 REBRAN TTT I ES FARÀ SEROL.

TRACTAMENT EMBARÀS

PENICIL.LINA SEGONS ESTADI

TRACTAMENT ASSIMPTOMÀTICS

PENICIL.LINA SEGONS ESTADI

25-50% PARELLES DEL PACIENTS AMB LESIONS SIF. TENEN LA INFECCIÓ. POT TRIGAR 90 DIES EN MANIFESTAR-SE:

TOTS ELS CONTACTES EN ELS DARRERS 90 REBRAN TTT I ES FARÀ SEROL.

SÍFILIS ESTUDI CONTACTES Primària: 3m. Secundària: 6m. Latent precoç: 1 any

Primària: 3m.

Secundària: 6m.

Latent precoç: 1 any

SÍFILIS VIH Tractament convencional Clínica més important Experts recomanen estudi LCR

Tractament convencional

Clínica més important

Experts recomanen estudi LCR

XANCROIDE ETIOLOGIA: haemophilus ducreyi EPIDEMIOLOGIA: - rara al nostre medi - molt freqüent en països en vies desenvolupament : Causa més freq d´úlcera genital a l´Àfrica i Àsia

ETIOLOGIA: haemophilus ducreyi

EPIDEMIOLOGIA:

- rara al nostre medi

- molt freqüent en països en vies desenvolupament : Causa més freq d´úlcera genital a l´Àfrica i Àsia

XANCROIDE PER. INCUBACIÓ: 3 – 10 dies CLÍNICA: úlceres irregulars doloroses aspecte necròtic no indurades adenopatia angonal dolorosa que evoluciona a supuració bubon

PER. INCUBACIÓ: 3 – 10 dies

CLÍNICA: úlceres irregulars doloroses

aspecte necròtic

no indurades

adenopatia angonal dolorosa

que evoluciona a supuració

bubon

XANCROIDE TRACTAMENT: CEFTRIAXONA 250MG/IM/MD O AZITROMICINA 1G/VO/MD

TRACTAMENT:

CEFTRIAXONA 250MG/IM/MD

O

AZITROMICINA 1G/VO/MD

XANCROIDE PARELLES SEXUALS Avaluar els contactes en els 10 dies previs a iniciar-se els símptomes i TRACTAR malgrat siguin assimptomàtics

PARELLES SEXUALS

Avaluar els contactes en els 10 dies previs a iniciar-se els símptomes i TRACTAR malgrat siguin assimptomàtics