Prevalencia y Abordaje de la Infertilidad en Atención Primaria

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  • NICE: incapacidad del concebir un hijo después de dos años, en ausencia de patología reproductiva OMS: incapacidad de concebir un hijo …
  • Definición no unánime según las distintas guías.

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  • 1. infertilidad PREVALENCIA Y ABORDAJE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES CON DESEO DE GESTACIÓN Y/O PROBLEMAS REPRODUCTIVOS Dra. María Jesús Domingo Nieto Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Los Almendrales ( Madrid) Miembro del GdT de Atención a la Mujer de la SoMaMfyC
  • 2. TERMINOS BASICOS
    • Esterilidad : imposibilidad de la pareja de concebir un hijo
      • Primaria: nunca han tenido un hijo
      • Secundaria: tras la consecución del primer hijo no se consigue una gestación en los dos años siguientes
    • Infertilidad : parejas que consiguen concebir, pero que el embarazo no llega a término
    • Muchas veces se utilizan ambos términos indistintamente .
  • 3. DEFINICIÓN:
    • NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence): incapacidad de concebir un hijo después de 2 años de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida
    • OMS: incapacidad de concebir un hijo después de 12 meses de relaciones sexuales estables sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida.
  • 4. PREVALENCIA
    • Entre un 10-15% de parejas estériles en edad fértil.
    • En España se calcula un 19%.
      • Cerca de 1 millón de parejas demandantes de servicios de reproducción
      • Un 40% de ellas realizarán tratamiento de reproducción asistida.
      • Gracia Maroto-Navarro G, García- CalventeMM Mateo.Rodríguez I . El reto de la maternidad en España: dificultades sociales y sanitarias . Gac Sanit v.18 supl.2Barcelona mayo 2004
  • 5. FERTILIDAD HUMANA
    • La especie humana tiene un bajo poder de reproducción:
      • Tiempo normal hasta lograr la concepción:
        • Durante el primer mes sólo conciben un 25% de parejas
        • 3 meses: 57%
        • 6 meses: 72%
        • 12 meses: 80%
        • 24meses: 90%
  • 6. REPERCUSIÓN
    • Según la OMS la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho conseguir tratamiento para cualquier enfermedad.
    • Afecta al ámbito emocional, relacional, social de la pareja y sobre éste también debemos prestar ayuda los profesionales implicados.
  • 7. AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE LA INFERTILIDAD:
    • La prevalencia de la infertilidad ha aumentado en los últimos años por múltiples motivos:
      • Retraso de la primera gestación:
        • Incorporación de la mujer al mercado laboral
      • Aumento de la obesidad
      • Aumento de la enfermedad inflamatoria
      • pélvica por Clamydia
      • Disminución de la cantidad y calidad
      • de semen
      • El estrés, el consumo de drogas,
      • medicamentos, contaminación, el abuso del
      • tabaco y del alcohol también disminuyen
      • la fertilidad.
  • 8. FERTILIDAD
    • Con la edad de la mujer, la fertilidad disminuye.
      • La tasa de embarazos al mes en mujeres mayores de 40 años es de un 10%
    • En el hombre no está claro el efecto de la edad
  • 9. PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
      • - Conocemos al paciente y muchas veces a la pareja
      • - Conocemos y disponemos de su historia clínica
      • - Conocemos los tratamientos médicos que toma o ha tomado
    - El paciente nos conoce -Confía en nosotros RELACION DE CONFIANZA POSICIÓN PRIVILEGIADA
  • 10. PAPEL DEL MÉDICO DE FAMILIA
  • 11. CAUSAS DE INFERTILIDAD
  • 12. CAUSAS GENERALES: INFERTILIDAD Endometriosis Malformaciones Infecciones Varicocele Criptorquidia Vasectomía… Estrés Depresión Ansiedad Anorexia… Contaminantes Calor Tóxicos… Anovulación Disfunción glandular…
  • 13. CAUSAS FEMENINAS (I)
    • Alteraciones de la ovulación: 25% causa más frecuente
      • Alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario
      • Sd. del ovario poliquístico
      • Insuficiencia ovárica prematura
      • Patología endocrina y sistémica: hiper/hipotiroisdismo, sd. Cushing, cáncer
      • Tóxicos: quimioterapia, espirinolactona, corticoterapia, drogas…
  • 14. CAUSAS FEMENINAS
    • Factor tuboperitoneal (25%)
      • Enfermedad inflamatoria pélvica
      • Cir pélvica
      • Endometriosis
    • Factor uterino:
      • Miomas
      • Sinequias uterinas
    • Factor cervical(5-10%)
      • Cirugía cervical
      • Alteraciones moco cervical (5-10%):
      • infección, Ac antiesperma
  • 15. CAUSAS MASCULINAS
    • Ateraciones que impiden depositar el semen en la vagina:
      • Alteraciones del meato: hipospadias, epispadias
      • Alteraciones de la curvatura muy pronunciada del pene
      • Alteraciones del tamaño del pene
      • Obesidad
      • Alteraciones en la eyaculación: eyaculación precoz, eyaculación retrógrada
      • ( diabetes)
      • Disfunción erétil
      • Alteración en la cantidad/calidad del semen ( azoospermia/oligozoospermia…):
      • Alteraciones genéticas/cromosómicas
      • Alteración en el transporte : cirugía, radioterapia, quimioterapia, traumatismos,
      • Alteraciones del movimiento : por infecciones…
      • Alteraciones en el testículo : criptorquidia, varicocele, tumores….
      • Enfermedades sistémicas : diabetes.
      • Fármacos : citostáticos, tratamientos hormonales…
  • 16. HISTORIA CLÍNICA:
    • De ambos componentes de la pareja :
      • Por separado: a.v. información que desconoce la pareja, como un embarazo/aborto previo, ETS…
      • A LOS DOS JUNTOS
    • Una buena anamnesis puede orientar al
    • diagnóstico desde el principio
  • 17. HISTORIA CLÍNICA A LA MUJER (I)
    • Historia y síntomas que indiquen problemas en la ovulación:
      • Duración de los ciclos: amenorrea…
      • Signos de ovulación : dolor ovulatorio,
      • dismenorrea
      • Galactorrea o hirsutismo
      • Enfermedades sistémicas: diabetes, pat. tiroidea
      • Exceso de ejercicio, pérdida de peso o ansiedad
      • Uso de anticonceptivos previos ( sobre todo
      • Depo-progevera)
  • 18. HISTORIA CLÍNICA DE LA MUJER (II)
    • Historia y síntomas indicando factores tubáricos, uterinos o cervicales:
      • Síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis ( dispareunia, dismenorrea)
      • Historia de enfermedades de transmisión sexual
      • Historia de cribado cervical, tratamientos
      • Cirugías previas: apendicitis, ovarios poliquísticos
      • Sangrado intermenstrual o postcoital
  • 19. HISTORIA CLÍNICA DEL HOMBRE
    • Síntomas o historia que sugiera fallo en la espermatogénesis o azoospermia:
      • Historia de ETS, problemas / tratamientos urogenitales
      • previos: orquidopexia; traumatismos testiculares, cirugía
      • por hernia inguinal
    • Disfunción eréctil o eyaculatoria
    • Clínica de alteración urogenital:
      • Disuria, micciones frecuentes, secrección, síntomas
      • irritativos u obstructivos urinarios, dolor testicular,
      • dolor con la eyaculación, hematospermia
  • 20. HISTORIA CLINICA A AMBOS (I):
    • HISTORIA FAMILIAR DE INFERTILIDAD
    • ESTILOS DE VIDA
      • Tabaco, alcohol , pérdida o ganancia de peso excesiva
      • Ocupación laboral : sobre todo en el hombre, p.euso de pesticidas en el trabajo, cadmio, o trabajos que conlleven exposición a elevadas temperaturas
      • Uso de medicamentos y/o drogas :
        • Sulfasalazina: disminuye
        • espermatogénesis), antipsicóticos
        • ( aumenta la prolactina)
      • Tratamientos anteriores de infertilidad
      • Infecciones virales VIH, VHB, VHC
      • Tratamiento de cáncer
  • 21. HISTORIA CLINICA A AMBOS(II)
    • EDAD
    • HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA
      • Hijos con parejas anteriores
      • En la mujer: embarazos, abortos.
      • Tiempo intentando tener niños, frecuencia de
      • las relaciones sexuales, problemas con ellas
    • ENFERMEDADES SISTÉMICAS: problemas
    • cardíacos, renales, diabetes, cirrosis, IRC
  • 22. EXPLORACIÓN FÍSICA MUJER:
      • Peso, talla ( IMC:19-29)
      • Factores que sugieran alteraciones
      • de la ovulación:
        • Hirsutismo
        • Acné
        • Galactorrea
      • Exploración pélvica para descartar
      • infecciones vaginales, endocervicales, dolor u otras anomalías.
      • Exploración abdominal , palpación bimanual y rectovaginal: fibrosis, endometriosis, quistes ováricos
  • 23. EXPLORACIÓN FÍSICA HOMBRE:
      • Obesidad: peso, talla
      • Caracteres sexuales : distribución del vello, ginecomastia, hipospadias
      • Exploración genital : sólo se recomienda hacer una exploración física detallada si existe alguna alteración física, anomalía en el esperma y el médico tiene experiencia .
        • Escroto, testículos:
          • Tamaño, dolor,
          • Masas ( varicocele, hernia, quiste)
          • Comprobar que hayan descendido los testículos
        • Epidídimo: tamaño, presencia de espermatocele,
        • quistes
        • Próstata : tamaño, forma, dolor
        • Conductos deferentes: tamaño, ausencia por malformación
  • 24. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A AMBOS
    • Analítica general . TSH: si síntomas
    • SEROLOGÍA : VHB,VHC,VIH
    • Serologías específicas : si sospecha de ETS
  • 25. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A LA MUJER
      • Exudado: si se sospecha infección vaginal
      • Prolactina : si sospecha de hiperprolactinemia, alteración ovulación, sospecha de patología hipofisaria
      • Investigar si hay ovulación cuando: ciclos irregulares o ciclos regulares con más de un año de infertilidad:
        • Progesterona: 21-28 del ciclo ( más de 3 ng/ml)
        • LH/FSH; FSH: 2-5 del (menos de10UI/ml)
      • Testosterona: si sospecha de SOP
  • 26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HOMBRE
      • Seminograma o espermiograma
      • Exudado uretral : si sospecha de infección
      • Hormonas sexuales:
        • Hipogonadismo primario : LH, FSH elevadas, testosterona baja
        • Hipogonadismo secundario : LH, FSH, testosterona bajas
  • 27. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
    • TRANQUILIZAR A LA PAREJA:
        • El estrés como resultado de los problemas de fertilidad puede afectar la relación de pareja, reducir la libido y frecuencia de las relaciones sexuales, que pueden contribuir a los problemas de fertilidad.
          • Recordar el porcentaje de mujeres que se quedan embarazadas durante el primer año y al final del segundo año
          • Tratamientos posibles si no se consigue el embarazo de forma natural mediante técnicas de reproducción asistida
          • Recordar la posibilidad de la adopción
  • 28. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
    • CAMBIO DEL ESTILO DE VIDA:
      • Disminución de peso: IMC:19-29: dar consejo dieta y ejercicio
      • Consejo antitabaco y ofrecer tratamiento y seguimiento
      • Disminución del consumo de
      • alcohol
      • Desaconsejar consumo de
      • otras drogas
  • 29. MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
    • RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
    • DISMINUIR LA ANSIEDAD:
      • Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir el embarazo
      • Realizar actividades conjuntas que sean relajantes y les permita sentirse más unidos
    • OTROS TRATAMIENTOS:
      • PAUTAR ACIDO FÓLICO
      • REVISAR VACUNACIÓN RUBEOLA
      • CRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
    • DAR CONSEJO ESCRITO:
      • La fertilidad y sus causas
      • Recomendaciones/ consejos antes de un embarazo
    • RECOMENDAR RELACIONES SEXUALES CADA 2 Ó 3 DÍAS: hacer coincidir las relaciones sexuales con la ovulación aumenta la ansiedad
    • DISMINUIR LA ANSIEDAD:
      • Que la pareja intente seguir con su vida habitual, evitando centrase en conseguir el embarazo
      • Realizar actividades conjuntas que sean relajantes y les
      • permita sentirse más unidos
    • OTROS TRATAMIENTOS:
      • PAUTAR ACIDO FÓLICO
      • REVISAR VACUNACIÓN RUBEOLA
      • CRIBADO CERVICAL: cuando corresponda
    • DAR CONSEJO ESCRITO:
      • La fertilidad y sus causas
      • Recomendaciones/ consejos antes de un embarazo
    MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
  • 30. CUÁNDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
    • CONSULTA DE INFERTILIDAD:
      • Si no existe sospecha de patología susceptible de tratamiento:
        • Menores de 35 años: tras 1 año de relaciones sexuales estables
        • Mayores de 35 años: a los 6 meses
      • Si existe historia de factores predisponentes:
        • Mujer: Amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía abdominal o pélvica
        • Hombre: Cirugía urogenital, patología genital, criptorquidia, varicocele sintomático. Enfermedad sistémica significativa, exploración genital anormal
        • Ambos: Tratamiento previo de algún cáncer
  • 31. CUANDO DERIVAR A ESPECIALIZADA:
    • SALUD MENTAL:
      • Si detectamos ansiedad patológica y/o depresión en la pareja como resultado de la infertilidad o el tratamiento de la misma.
  • 32.
    • Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE. Clinical guideliness 11, February 2004
    • Infertility: Map of Medicine. http://mapofmedicine.com/evidence/map/infertility
    • Iglesias Piñeiro MJ, Rico Delgado R, Domingo Nieto MJ. Infertilidad y esterilidad. Formación Acreditada On-line. Revista E, Médico.2007;1046:29-40
    BIBLIOGRAFÍA: GRACIAS