Soporte nutricional en pediatria

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  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN PEDIATRIA María Soledad de la Torre UIDE
  • 2. Requerimientos nutricionales Tienden a tener hipoglicemia con mayor facilidad que adultos Un adulto tiene reservas para varios meses, un infante para dias Por lo tanto la intervención nutricional debe ser mas temprana que en los adultos
  • 3. LíquidoPeso Requerimiento de liquido base3 – 10 kg 100 ml/kg11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg sobre 10 kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada Kg sobre 20 kg
  • 4. Energia Expresados en kg de peso disminuye con la edad Categoria Edad ( Energía Proteina años) (kcal/kg/día Infantes 0.0 – 0.5 108 2.2 05- 1.0 98 1.6 Niños 1-3 102 1.2 4-6 90 1.1 7-10 70 1.0 Mujeres 11-14 47 1.0 15-18 40 0.8 Hombres 11-14 55 1.0 15 – 18 45 0.9
  • 5. Proteína Ganancia de proteina no solo depende de ingesta proteica, sino de ingesta energetica Se requiere 10 veces mas energía para ganancia proteica que lo esperado
  • 6. Micronutrientes El RDA depende de la edad Por kg de peso tienen requerimientos aumentados de hierro, calcio, fósforo, y vitamina D Las fórmulas estan diseñadas para que si consume la cantidad necesaria de Kcal pueda cubrir los requerimientos de micronutrientes Los DRI de los ninos hasta los 6 meses estan basados en la ingesta de niños alimentados con leche materna
  • 7. crecimiento Se estima que el costo de crecimiento es de 3 a 6 Kcal/g de tejido nuevo Para depositar 1 gramo de proteina se necesita 13.4 kcal Para depositar 1 gm de grasa se necesita 10.8 kcal Mientras están enfermos van a tener un crecimiento y actividad disminuidos, pero van a alcanzar su crecimiento cuando mejoren Las kcal para alcanzar el crecimiento deben ser incluidas en niños con enfermedad crónica cuando estén en una situación metabólica para
  • 8. Calorías y proteínas para alcanzar elcrecimientoKcal/día =Kcal req. para la edad en peso X Peso ideal para edad (Kcal/kg ___________________________________ Peso actual (kg)RequerimientoProteico = Prot req para edad en peso X peso ideal para edad ________________________________
  • 9. NUTRICION ENTERAL:INDICACIONES Pctes que son desnutridos o se pueden desnutrir cuando los requerimientos via oral no se cubren Niños que no toleran via oral por1. problemas neurológicos2. Enfermedades metabólicas hereditarias3. Anorexia por enfermedad crónica ( fibrosis quistica, enfermedad inflamatoria de intestino, cancer, enfermedad cardiaca congénita)
  • 10. VENTAJAS NE Menor costo Menos complicaciones hepatobiliares Mas seguridad en la administración Mantenimiento de la integridad GI, estructural y funcional
  • 11. Accesos Entubación oral y nasal para alimentación gástrica o transpilórica Con alimentacón orogastrica o nasogastrica precaución si hay reflujo gastroesofagico, vaciamiento gastrico disminuido, y vómito severo La alimentación al estomago es la práctica usual si no hay riesgo de broncoaspiración ( niños entubados tienen riesgo de broncoaspiración) Alimentación transpilorica si riesgo de broncoaspiración Sondas puesta por fluoroscopía, endoscopia y cirugia en el jejuno o tercera porción duodenal se pueden usar en periodos criticos cuando hay riesgo de broncoaspiración
  • 12.  En algunas circunstancias se puede usar la via nasogastrica o nasoenteral en alimentación a largo plazo Si obstrucción de via oral o nasal se usa una enterostomía, al igual que soporte nutricional a largo plazo Enterostomías por endoscopía o cirugia Alimentación al yeyuno permite alimentación temprana Si alimentacion mas de 2 a tres meses gastrostomía
  • 13. Formulas La formula estándar de 20 kcal/oz. Se puede concentrar a 24, 27, 30 Kcal/oz para niños con requerimientos aumentados o con restricción de líquidos Se puede usar fórmulas modulares como polycose , nesucar, MCT Formulas especiales para distintas enfermedades Se puede usar formulas pediátricas ( pediasure) en niños de 1 a 6 años
  • 14. METODOS DE ALIMENTACION1. Combinación de via oral y sonda  Promueve desarrollo motor  Facilita transición a via oral2. Bolos  Más fisológico y práctico para la casa  Dar en 15 a 20 minutos3. Continuo  Mejor tolerado en pctes con capacidad digestiva disminuida  Usar al inicio, luego pasar a bolos  Usar en alimentación nocturna
  • 15. Iniciación de la alimentación1. Iniciar alimentación continua a una velocidad baja:  Infantes a termino 1 a 20 ml /hr  Niños 10 a 30 ml/hr  Adolescentes 25 a 50 ml/hr2. Bolos  Iniciar al 25 a 50% de la necesidad diaria dividido en tomas iguales cada 2 a 4 horas  Aumentar poco a poco dependiedo de tolerancia, residuos, diarrea, distención abdominal  En niños mayores y adolescentes 100 a150 cc/toma y aumentar 50 cc
  • 16. NPT Indicaciones Cuando no se puede usar la via oral o enteral o es insuficiente para cubrir necesidades Indicaciones: Anormalidades congenital del tracto GI Enterocolitis necrotizante Diarrea severa Sindrome de intestino corto Obstruccion intestinal Fibrosis quistica Cancer
  • 17. Guias ASPEN NPT debe inicirase al 1 dia en neonatos y dentro de 5 a 7 dias en pcte pediatricos que no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales oralmente o con NE
  • 18. Objetivos1. Suplemento:Puede ser central o periféricaTomar en cuenta duración, Kcal. Tolerancia metabolica a la glucosa2. Mantenimiento:Calorias y proteina para mantener homeostasis, no crecimiento75 Kcal/kg para recien nacidos50 Kcal/kg para infantes inactivos y en ambiente termoneutralPuede ser via periferica o centralNo exceder 1 a 2 semanas, ya que es suboptimo
  • 19. Liquido Calcular frequerimiento de acuerdo a lo indicado Aumenta requerimientos:1. Fiebre2. Hiperventilacion3. Sudor4. Fototerapia5. Distres respiratorio6. Hipermetabolismo7. Diarrea8. Emmesis9. Convulsiones
  • 20. Disminuye requerimientos Humedad Falla renal o cardiaca Enfermedad de higado con ascitis Monitorear diariamente garvedad especifica y volumen urinario
  • 21. CHO Problemas con hipergicemia no son comunes : pueden darse en cirugia mayor, sepsis, esteroides Maxima concentracion final de la dextrosa: 10% via periferica, u osmolaridad menor a 600 mOsm. Concentraciones mayores pueden dar flebitis; Concentración del 20% a 30% dextrosa via central. Concentraciones mayores pueden dar trombosis Comenzar con concentración del 5 a 10% Monitorear tolerancia Aumentar concentración en 2.5% a 5% diariamente de acuerdo a tolerancia No mas de 13 mg/kg/min
  • 22. Carbohidratospeso Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 43- 10 kgs 5 mgs/kg/min 8 mgs /kg/ min 10 mgs/kg/min 11-12,5 mgs/kg/min10- 15 kg 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min 7 mgs/kg/min 8,5-10 mg/kg /min15-20 kg 2,5 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min 7- 8,5 mgs /kg/ mgs/kg/min min20- 30 kg 2,5 mgs 4 mgs/kg/min 5 mgs/kg/min < 8,5 mgs /kg/min /kg/min> 30 kgs 2 mgs/kg/min 4 mgs/kg/min 5 mgs /kg/min < 7 mgs /kg/min Fuente Curso Soporte Nutricional Pediatría FSB Dra Alejandra Valencia, Intensivista pediátrica
  • 23. CHO El aporte energético total en CHO no debe sobrepasar 60- 75% de las calórias no proteicas. Se debe monitorizar la glicemia y la glucosuria. Nunca suspender abruptamente una infusion por el riesgo de hipoglucemia. Manejo de hiperglicemia con insulina unicamente despues de haber intentado la mas baja infusion de carbohidratos razonable Fuente de este Slide: Dra Alejandra Valencia, Medica intensivista pediátrica FSB
  • 24. CHO en adolescentes Maxima concenytracion 10% via periferica 20 a 30% via central Comenzas con concentración al 10% Monitorear Aumentar la concentración en 5% a 10% diariamente Tambien se puede empezar con la concentracion deseada al 25% del volumen y aumentar en un 25% diariamente
  • 25. Proteina Infantes puede crecer bien con amino acidos criostalinos Necesidades de[penden de edad, perdidas, estado nutricional y metabolico 2 a 3 gm/kg/dia de peso ideal para infantes y 1 a 2.5 g/kg/dia para niños mayores de 1 ano Cuando se da mas de 4 g/kg se puede observar azotemia y acidosis en infantes Ninos a termino comenzar con 0.5 a 1 gm/kg Avanzar 0.5 g/kg de acuerdo a tolerancia
  • 26. Proteína niños y adolescentes Iniciar a 1 gm/kg Avanzar 1 gm/kg Los pacientes que no son criticos pueden tolerar el 100% de los requerimientos el primer dia
  • 27. Grasa Fuente de Kcal, previene deficiencia. 2 a 4% necesario para prevenir deficiencia Provee menor osmolaridad lo cual ayuda en periférica Iniciar a 1 gm/kg Avanzar 0.5 a 1 gm/kg Limite máximo 4 gms /kg Infusión en 20 a 24 horas minimiza riesgo de intolerancia En casos de sepsis, usar la dosis mínima
  • 28. Grasa niños y adolescentes Comenzar a 1 gm/kg Aumentar dosis en 1 gm/kg Limite maximo 2 .5 a 3 gg/kg Posibles complicaciones:1. Funcion pulmonar alterada2. Respuesta inmunologica alterada3. Ictericia en recien nacidos4. Uncion de plaquetas alteradas5. Hiperlipidemia6. Nausea/vomito7. Aumewnto en temperatura8. Reacción alergica
  • 29. Electrolitos Requerimientos varian depewndiendo de:1. Condición clínica2. Función renal y cardiaca3. Hidratacion , uso de diureticos4. Estado nutricional5. Recomendado:6. Na 2 a 5 mEq/kg/ dia7. Potasio 2 a 5 mEq/Kg/dia8. Cloro 2 a 5 meq/kg/dia
  • 30. Vitaminas / minerales Dosis pediatricas Las siguiente tabla indica mg/litro para prevenir precipotacion de Ca y P. Se asume una ingesta usual de 120-150 ml/kg Nutriente Niños Niños a Ninos > 1 pretermino termino año Calcio 500 – 600 500-600 200-400 Fosforo 400-450 mg 400-450 150-300 Magnesio 50-70 mg 50-70 20-40 Elementos traza usar viales
  • 31. Elementos TrazaElemento RecomendacionCobre 20 µg/kgManganeso 1µg ( 0.018 µmol)/ kg. Maximo 50 µg / diaMolibdeno 0,25µg/kg/dia hasta un maximo 5 µg/ diaSelenio 2-3 µg/ kg ( niños bajo peso)Zinc 250µg/kg/dia < 3 meses 100 µg/kg/dia bebes > 3 m 50 µg / kg/ dia hasta max 5 mgs/dia para niños Fuente Dra Alejandra Valencia
  • 32. Videos http://www.youtube.com/watch?v=y5Cm37YdlXo http://www.youtube.com/watch?v=v6auXtpjlWQ http://www.youtube.com/watch?v=9Zw3xFF_Uhg http://www.youtube.com/watch?v=6v2MpzAlU04