NUTRICIÓN PARENTERAL María Soledad de la Torre
Definición <ul><li>Nutrición parenteral significa proveer proteína, cho, grasa, vitaminas y minerales a aquellos que no pu...
Selección de pacientes <ul><li>Pacientes con tractos G.I. que no funcionan: </li></ul><ul><li>Resección masiva de intestin...
Consideraciones para el uso   <ul><li>Stress o cirugía mayor (no puede usar el trato G.I. por 7 o 10 días) </li></ul><ul><...
Contraindicaciones <ul><li>Cuando el tx es anticipado que va a durar menos de 5 días en pacientes sin desnutrición severa....
Accesos <ul><li>Líneas periféricas: </li></ul><ul><li>Duran 7 días y menos en ancianos </li></ul><ul><li>Deben ser limitad...
Accesos <ul><li>Líneas centrales: </li></ul><ul><li>Subclavia </li></ul><ul><li>Jugular interna </li></ul><ul><li>Venas fe...
Accesos <ul><li>Catéteres son puestos bajo la piel por una cierta distancia antes de que entre el catéter a la vena. Brovi...
Preparación de la fórmula <ul><li>Normalmente se mezclan los CHO y proteínas y se administran en forma separada los lípido...
Preparación de la fórmula <ul><li>Riesgos: Algunos componentes pueden desestabilizar la mezcla. Por ejemplo una cantidad a...
Preparación de la fórmula <ul><li>Cada elemento añadido a su tiempo para no causar precipitación. </li></ul><ul><li>Primer...
Fuentes de energía <ul><li>Dextrosa </li></ul><ul><li>La dextrosa provee 3.4 Kcal/gm </li></ul><ul><li>Por vía periférica ...
Fuentes de energía <ul><li>Lípidos: </li></ul><ul><li>Emulsiones de lípidos al 10% y 20%  </li></ul><ul><li>Lípidos al 10%...
Lípidos <ul><li>Efectos inmunosupresores de las grasas: </li></ul><ul><li>Acido linoleico --------- ácido araquidonico (om...
Lípidos <ul><li>Administración de la grasa: al 10% comenzar con 1 ml/min por los primeros 15 a 30 min. Con lípidos al 20% ...
Proteína <ul><li>La proteína es administrada en preparaciones de aminoácidos cristalinos. Contienen 40 a 50% de a.a. esenc...
Proteína <ul><li>En pacientes críticos se necesita de 100 a 150 Kcal np para utilización optima de 1 gm de nitrógeno. Requ...
Vitaminas y minerales <ul><li>Se deben añadir a las soluciones parenterales para corregir o prevenir deficiencias. Dosis m...
Vitaminas y minerales <ul><li>La vitamina K debe ser añadida especialmente a los que no tienen tractos G.I. funcionantes. ...
Vitaminas y minerales <ul><li>La combinación de calcio y fósforo en cantidades excesivas puede precipitar la fórmula y cau...
Vitaminas y minerales <ul><li>Fórmula para saber que calcio y fósforo no van a causar precipitación: </li></ul><ul><li>R1 ...
Aditivos <ul><li>Aditivos existentes en el mercado: </li></ul><ul><li>Acetato de sodio. Presentación: 20ml, 40meq  </li></...
Aditivos <ul><li>3.Ktrol. Presentación: 10 ml. </li></ul><ul><li>2meq/ml </li></ul><ul><li>4.Calcio Presentación: 10 ml. <...
Aditivos <ul><li>6.Soletrol Na. Presentación: Cloruro de sodio 10 ml 20% </li></ul><ul><li>34.22 meq Na </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Más de 180 mg de glucosa en sangre filtra glucosa por el riñón. </li></ul><ul><li>Glucosa en sangre entre 180 mg –...
<ul><li>Se pone heparina en el catéter cuando se da NPT cíclica. 300 a 500 unidades de heparina. </li></ul>
Osmolalidad <ul><li>Como saber la osmolalidad de la fórmula?  </li></ul><ul><li>OSM = Osm A x Vol. A / Vol. Total + Osm B ...
<ul><li>Osm DA = gm por Lt / 198 x 1000 x 1 </li></ul><ul><li>Ejemplo: DA 20% = 200 gm en Lt / 198 x 1000 = 1010 </li></ul...
<ul><li>CI  Na  2meq / ml = 4000 mosm  </li></ul><ul><li>CI K  2meq / ml = 4000 mosm </li></ul>
Requerimientos de electrolitos <ul><li>Na 2meq/kg de peso hasta 4 meq </li></ul><ul><li>K  1meq/kg de peso hasta 2 meq </l...
Ejemplo <ul><li>Paciente de 40 años, 80 kg, constitución mediana, masculino, 172 cmts, trauma abdominal. Albúmina 4.0 gm/d...
<ul><li>Solución final: </li></ul><ul><li>500 cc LIPIDOS 10% = 500 cc x 1.1 Kcal = 550 Kcal </li></ul><ul><li>1000 cc A.A....
<ul><li>2000 Kcal – 1050 = 950 Kcal </li></ul><ul><li>¿DA? 950 Kcal / 3.4 = 279 gms </li></ul><ul><li>35 gm  100cc </li></...
<ul><li>Total Kcal:   550 lípidos + 500 A.A + 952 DA = 2002 Kcal </li></ul><ul><li>Total Proteína:  125 gms </li></ul><ul>...
<ul><li>DIA 1:  </li></ul><ul><li>500 cc lípidos 10% </li></ul><ul><li>500 cc A.A 10% </li></ul><ul><li>500 cc A.A 25% </l...
<ul><li>DIA 3 </li></ul><ul><li>Lípidos y A.A. igual </li></ul><ul><li>800 cc DA 25% (200 gms) </li></ul><ul><li>  </li></ul>
<ul><li>DIA 4 </li></ul><ul><li>Lípidos y A.A. igual </li></ul><ul><li>800 cc DA 35% (280 gms) </li></ul><ul><li>Aditivos:...
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Nutrición parenteral

  1. 1. NUTRICIÓN PARENTERAL María Soledad de la Torre
  2. 2. Definición <ul><li>Nutrición parenteral significa proveer proteína, cho, grasa, vitaminas y minerales a aquellos que no pueden asimilar nutrientes por medio de la vía G.I. </li></ul><ul><li>La N.P. es segura y efectiva si es administrada por equipos de soporte nutricional o por personal entrenado de acuerdo a protocolos estrictos a pacientes cuidadosamente seleccionados. </li></ul>
  3. 3. Selección de pacientes <ul><li>Pacientes con tractos G.I. que no funcionan: </li></ul><ul><li>Resección masiva de intestino </li></ul><ul><li>Diarrea severa </li></ul><ul><li>Vómito severo </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Malnutrición severa o catabolismo cuando el paciente no puede comer por 5 o más días </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  4. 4. Consideraciones para el uso <ul><li>Stress o cirugía mayor (no puede usar el trato G.I. por 7 o 10 días) </li></ul><ul><li>Fístulas enterocutáneas </li></ul><ul><li>Hiperémesis gravidarum </li></ul><ul><li>Obstrucción de intestino </li></ul><ul><li>Nutrición enteral inadecuada por 7 a 10 días </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  5. 5. Contraindicaciones <ul><li>Cuando el tx es anticipado que va a durar menos de 5 días en pacientes sin desnutrición severa. </li></ul><ul><li>Trato G.I. funcionante </li></ul><ul><li>Inhabilidad para obtener accesos venosos </li></ul><ul><li>Un pronostico que no garantice el beneficio del soporte nutricional </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  6. 6. Accesos <ul><li>Líneas periféricas: </li></ul><ul><li>Duran 7 días y menos en ancianos </li></ul><ul><li>Deben ser limitadas en dextrosa y electrolitos para disminuir la osmolaridad y riesgo de tromboflebitis. </li></ul><ul><li>Menos densa en nutrientes. Difícil para cubrir requerimientos </li></ul><ul><li>Osmolidad no mayor a 900 mosm/lt. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  7. 7. Accesos <ul><li>Líneas centrales: </li></ul><ul><li>Subclavia </li></ul><ul><li>Jugular interna </li></ul><ul><li>Venas femorales </li></ul>
  8. 8. Accesos <ul><li>Catéteres son puestos bajo la piel por una cierta distancia antes de que entre el catéter a la vena. Broviac, Hickman, Groshong. </li></ul><ul><li>Líneas centrales insertadas periféricamente: se insertan en el brazo y el catéter va por venas periféricas a la vena cava superior y así se pueden usar concentraciones centrales. Estas líneas duran 2 a 3 meses. </li></ul><ul><li>Osmolalidades mayor de 900 mosm/lt administradas por vía central. En unos centros hospitalarios cuando la osmolalidad es mayor a 700 dan por vía central en adultos, y 900 en niños. </li></ul>
  9. 9. Preparación de la fórmula <ul><li>Normalmente se mezclan los CHO y proteínas y se administran en forma separada los lípidos. </li></ul><ul><li>A la mezcla de CHO y proteína se añaden los minerales, electrolitos y vitaminas. </li></ul><ul><li>MEZCLAS 3 EN 1: </li></ul><ul><li>Pueden ser más beneficiosas porque son más fáciles de administrar y parece que la infusión continua de lípidos es menos inmunosupresiva. </li></ul>
  10. 10. Preparación de la fórmula <ul><li>Riesgos: Algunos componentes pueden desestabilizar la mezcla. Por ejemplo una cantidad alta de lípidos puede desestabilizar la mezcla. </li></ul><ul><li>Cantidades alta de Ca, Mg y P pueden dañar la emulsión y causar precipitación de la grasa. Se ha visto que algunos pacientes han muerto de embolia pulmonar. Proveen mejor medio de contaminación bacteriana. </li></ul><ul><li>Componentes que estabilizan la mezcla son dextrosa y aminoácidos. </li></ul>
  11. 11. Preparación de la fórmula <ul><li>Cada elemento añadido a su tiempo para no causar precipitación. </li></ul><ul><li>Primero se mezclan los Cho con las proteínas, se añaden en forma separada Ca y fosfato de potasio y cuando ya están todos los aditivos se mezclan los lípidos. </li></ul><ul><li>Las mezclas parenterales se pueden colgar por 24 hrs. Sin riesgo de contaminación o precipitación. Las fórmulas ya mezcladas pueden guardarse en refrigeración por 7 días. </li></ul>
  12. 12. Fuentes de energía <ul><li>Dextrosa </li></ul><ul><li>La dextrosa provee 3.4 Kcal/gm </li></ul><ul><li>Por vía periférica la concentración debe ser al 5 o 10% </li></ul><ul><li>Por vía central la concentración debe ser del 35% </li></ul><ul><li>No dar más de 5mg/kg/min porque puede producir colestasis, hiperglicemia, exámenes hepáticos alterados, almacenamiento de grasa y producción elevada de co2. </li></ul><ul><li>Incrementar el aporte de DA poco a poco. Primer día se puede dar 100 a 150 gm. De acuerdo a tolerancia subir 50 a 100 gms por día </li></ul>
  13. 13. Fuentes de energía <ul><li>Lípidos: </li></ul><ul><li>Emulsiones de lípidos al 10% y 20% </li></ul><ul><li>Lípidos al 10% proveen 1.1 Kcal por cc </li></ul><ul><li>Lípidos al 20% DAN 2 Kcal/cc </li></ul><ul><li>Se utilizan como fuente de ácidos grasos esenciales y Kcal. </li></ul><ul><li>Antiguamente se daban solo 500 cc de lípidos al 10% 2 a 3 veces por semana para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales o se fregaba aceite vegetal en la piel del paciente varias veces al día. </li></ul><ul><li>No dar más de 2.5 gm de lípidos/kg/día y no más de 60% de Kcal totales. </li></ul>
  14. 14. Lípidos <ul><li>Efectos inmunosupresores de las grasas: </li></ul><ul><li>Acido linoleico --------- ácido araquidonico (omega 6) precursor de eicosanodides que estimulan producción de prostaglandinas, PGE2, que es inmunosupresivo. Se puede dar hasta el 30% de Kcal como grasa. </li></ul><ul><li>Por efectos inmunosupresores, se trata de reemplazar los omega 6 por omega 3, MTC o lípidos estructurados. </li></ul><ul><li>MCT bien tolerado cuando se da I.V. es eliminado rápido del torrente sanguíneo, es más fácilmente usado para energía que LCT y depende menos de carnitina. MTC no tiene ácidos grasos esenciales. </li></ul>
  15. 15. Lípidos <ul><li>Administración de la grasa: al 10% comenzar con 1 ml/min por los primeros 15 a 30 min. Con lípidos al 20% iniciar con o.50 ml/min por los primeros 15 a 30 minutos. Si no hay reacción (disnea, cianosis, reacciones alérgicas, N, V, dolor de cabeza, sudoración, fiebre dolor del pecho o espalda y mareo) dar hasta 500 cc el primer día. </li></ul>
  16. 16. Proteína <ul><li>La proteína es administrada en preparaciones de aminoácidos cristalinos. Contienen 40 a 50% de a.a. esenciales y 50 a 60% de a.a no esenciales. Las concentraciones varían de 3.5% al 15%. En individuos normales, se necesita de 300 Kcal no proteicas para usar bien 1 gramo de N. </li></ul>
  17. 17. Proteína <ul><li>En pacientes críticos se necesita de 100 a 150 Kcal np para utilización optima de 1 gm de nitrógeno. Requerimientos de proteína: sanos, 0.80gms/Kg ; paciente crítico 1.2 a 2.5 gms/kg. </li></ul><ul><li>Generalmente del 15 a 20% de las Kcal pueden venir como proteína Ingesta proteica optima se mide por balance de nitrógeno: ingesta proteica / 6.25 – N ureico urinario + 4. se debe dar proteína para mantener un balance positivo de 2 a 4. Fórmulas con amino ácidos ramificados. </li></ul>
  18. 18. Vitaminas y minerales <ul><li>Se deben añadir a las soluciones parenterales para corregir o prevenir deficiencias. Dosis más altas debido a que utilización y absorción es alterada por I.V. ya que nos son muy estables en las mezclas. </li></ul><ul><li>Debido a la inestabilidad se añaden justo antes de administrar la solución al paciente. Las vitaminas son afectadas por la luz. </li></ul>
  19. 19. Vitaminas y minerales <ul><li>La vitamina K debe ser añadida especialmente a los que no tienen tractos G.I. funcionantes. Su administración debe ser evitada en pacientes con coumandin. </li></ul><ul><li>Los requerimientos de potasio, fósforo y Mg cambian durante el stress y realimentación. </li></ul><ul><li>Zinc, cobre, cromo, manganeso se añade rutinariamente en MTE4. en NPT prolongada se debe incluir selenio, yodo, molibdeno, fluoruro y cobalto. </li></ul><ul><li>La necesidad de electrólitos es disminuida cuando los electrólitos son retenidos como en falla cardiaca y renal. </li></ul>
  20. 20. Vitaminas y minerales <ul><li>La combinación de calcio y fósforo en cantidades excesivas puede precipitar la fórmula y causar oclusión de catéter. A veces se recomienda una dosis máxima combinada de ca y P de 45 mmol. </li></ul>
  21. 21. Vitaminas y minerales <ul><li>Fórmula para saber que calcio y fósforo no van a causar precipitación: </li></ul><ul><li>R1 / R2 = menor 0.003 </li></ul><ul><li>R1 = PO4 </li></ul><ul><li>R2 = Ca </li></ul><ul><li>Po4 (fosfato) = X mM / 31 </li></ul><ul><li>Ca = Xmg / 19.5 </li></ul><ul><li>Ejemplo: 10mM Po4 y 1000 mg de Ca </li></ul><ul><li>R1 =10/31 = 0.323 </li></ul><ul><li>R2 = 1000mg / 19.5 = 51.2 </li></ul><ul><li>0.323 / 51.2 = 0.006 </li></ul>
  22. 22. Aditivos <ul><li>Aditivos existentes en el mercado: </li></ul><ul><li>Acetato de sodio. Presentación: 20ml, 40meq </li></ul><ul><li>2meq/ml </li></ul><ul><li>Fosfato de potasio. Presentación: 15 ml. 45mM P, 66meq K </li></ul><ul><li>3mM p/ml </li></ul><ul><li>4.4meqK/ml </li></ul>
  23. 23. Aditivos <ul><li>3.Ktrol. Presentación: 10 ml. </li></ul><ul><li>2meq/ml </li></ul><ul><li>4.Calcio Presentación: 10 ml. </li></ul><ul><li>1gm en 10 ml. </li></ul><ul><li>5.Sulfato de Mg. Presentación: 10 ml 20% </li></ul><ul><li>2 gm de Mg </li></ul>
  24. 24. Aditivos <ul><li>6.Soletrol Na. Presentación: Cloruro de sodio 10 ml 20% </li></ul><ul><li>34.22 meq Na </li></ul><ul><li>34.22 meq CI en los 10ml </li></ul><ul><li>7. MVI </li></ul><ul><li>8. MTE 4 </li></ul><ul><li>9. Insulina, si es necesario. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Más de 180 mg de glucosa en sangre filtra glucosa por el riñón. </li></ul><ul><li>Glucosa en sangre entre 180 mg – 220 mg = ½ Unidad de insulina rápida </li></ul><ul><li> 221 mg – 280 mg = 1 Unidad de insulina rápida </li></ul><ul><li> 281 mg – 321 mg = 2 Unidad de insulina rápida </li></ul><ul><li>Controles cada 4 a 6 horas. Si no mejora dar goteo de insulina. Ejemplo 1 unidad / hora </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Se pone heparina en el catéter cuando se da NPT cíclica. 300 a 500 unidades de heparina. </li></ul>
  27. 27. Osmolalidad <ul><li>Como saber la osmolalidad de la fórmula?  </li></ul><ul><li>OSM = Osm A x Vol. A / Vol. Total + Osm B x Vol. B / vol total </li></ul><ul><li>Osm de Aminoácidos = concentración x 100 </li></ul><ul><li>Ejemplo: A.A 10% = 10 x 100 = 1000 Osm </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Osm DA = gm por Lt / 198 x 1000 x 1 </li></ul><ul><li>Ejemplo: DA 20% = 200 gm en Lt / 198 x 1000 = 1010 </li></ul><ul><li>800 cc DA 20%, A.A 1000 cc al 10% </li></ul><ul><li>Osm = Osm A.A. x Vol A.A / vol total + osm DA x Vol DA / vol total </li></ul><ul><li>1000 x 1000 / 1800 + 1010 x 800 / 1800 </li></ul><ul><li>555 + 448 = 1003 </li></ul>
  29. 29. <ul><li>CI Na 2meq / ml = 4000 mosm  </li></ul><ul><li>CI K 2meq / ml = 4000 mosm </li></ul>
  30. 30. Requerimientos de electrolitos <ul><li>Na 2meq/kg de peso hasta 4 meq </li></ul><ul><li>K 1meq/kg de peso hasta 2 meq </li></ul><ul><li>P 10 a 20 mM </li></ul><ul><li>Ca 800 a 1000 mg </li></ul><ul><li>Mg 600 mg </li></ul><ul><li>CI Igual que sodio </li></ul>
  31. 31. Ejemplo <ul><li>Paciente de 40 años, 80 kg, constitución mediana, masculino, 172 cmts, trauma abdominal. Albúmina 4.0 gm/dl </li></ul><ul><li>25 Kcal/kg = 2000 Kcal </li></ul><ul><li>Líquidos: 35 x 80 = 2800 cc </li></ul><ul><li>Proteína: 1.5 gm/kg = 120gms </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Solución final: </li></ul><ul><li>500 cc LIPIDOS 10% = 500 cc x 1.1 Kcal = 550 Kcal </li></ul><ul><li>1000 cc A.A. 10% = 100 gms Proteína = 100x4kcal=400Kcal </li></ul><ul><li>500 cc A.A 5% = 25 gms proteína = 25 x 4 = 100 Kcal </li></ul>
  33. 33. <ul><li>2000 Kcal – 1050 = 950 Kcal </li></ul><ul><li>¿DA? 950 Kcal / 3.4 = 279 gms </li></ul><ul><li>35 gm 100cc </li></ul><ul><li>280gm x = 280x100/35=800 cc 280 gms x 3.4=952 Kcal </li></ul><ul><li>800 cc DA 35% </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Total Kcal: 550 lípidos + 500 A.A + 952 DA = 2002 Kcal </li></ul><ul><li>Total Proteína: 125 gms </li></ul><ul><li>Total Líquidos: 500 Lípidos + 1500 A.A + 800 DA = 2800 cc </li></ul>
  35. 35. <ul><li>DIA 1:  </li></ul><ul><li>500 cc lípidos 10% </li></ul><ul><li>500 cc A.A 10% </li></ul><ul><li>500 cc A.A 25% </li></ul><ul><li>500 cc DA 20% 100 gms </li></ul><ul><li>800 cc Agua Estéril </li></ul><ul><li>DIA 2  </li></ul><ul><li>500 cc lípidos 10% </li></ul><ul><li>1000 cc A.A 10% </li></ul><ul><li>500 cc A.A 5% </li></ul><ul><li>800 cc DA 20% (160 gms) </li></ul>
  36. 36. <ul><li>DIA 3 </li></ul><ul><li>Lípidos y A.A. igual </li></ul><ul><li>800 cc DA 25% (200 gms) </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  37. 37. <ul><li>DIA 4 </li></ul><ul><li>Lípidos y A.A. igual </li></ul><ul><li>800 cc DA 35% (280 gms) </li></ul><ul><li>Aditivos: </li></ul><ul><li>Na 2 meq/kg = 2 x 80 = 169meq </li></ul><ul><li>K 1 meq/kg = 1 x 80 = 80meq </li></ul><ul><li>P 10 mM </li></ul><ul><li>Ca 1 gm </li></ul><ul><li>600 mg Mg  </li></ul><ul><li>12 ml Acetato de Na 24 meq Sulfato de Mg 3 cc </li></ul><ul><li>40 ml Cloruro de Na 136 meq Na Fosfato de K 4 cc (17.6meq K) </li></ul><ul><li>30 cc K trol 1 frasco MVI </li></ul><ul><li>Ca 10 ml 1 frasco MTE4 </li></ul>
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