Nutrición parenteral
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    Nutrición parenteral Nutrición parenteral Presentation Transcript

    • NUTRICIÓN PARENTERAL María Soledad de la Torre
    • Definición
      • Nutrición parenteral significa proveer proteína, cho, grasa, vitaminas y minerales a aquellos que no pueden asimilar nutrientes por medio de la vía G.I.
      • La N.P. es segura y efectiva si es administrada por equipos de soporte nutricional o por personal entrenado de acuerdo a protocolos estrictos a pacientes cuidadosamente seleccionados.
    • Selección de pacientes
      • Pacientes con tractos G.I. que no funcionan:
      • Resección masiva de intestino
      • Diarrea severa
      • Vómito severo
      • Pancreatitis aguda
      • Malnutrición severa o catabolismo cuando el paciente no puede comer por 5 o más días
      •  
    • Consideraciones para el uso
      • Stress o cirugía mayor (no puede usar el trato G.I. por 7 o 10 días)
      • Fístulas enterocutáneas
      • Hiperémesis gravidarum
      • Obstrucción de intestino
      • Nutrición enteral inadecuada por 7 a 10 días
      •  
    • Contraindicaciones
      • Cuando el tx es anticipado que va a durar menos de 5 días en pacientes sin desnutrición severa.
      • Trato G.I. funcionante
      • Inhabilidad para obtener accesos venosos
      • Un pronostico que no garantice el beneficio del soporte nutricional
      •  
    • Accesos
      • Líneas periféricas:
      • Duran 7 días y menos en ancianos
      • Deben ser limitadas en dextrosa y electrolitos para disminuir la osmolaridad y riesgo de tromboflebitis.
      • Menos densa en nutrientes. Difícil para cubrir requerimientos
      • Osmolidad no mayor a 900 mosm/lt.
      •  
    • Accesos
      • Líneas centrales:
      • Subclavia
      • Jugular interna
      • Venas femorales
    • Accesos
      • Catéteres son puestos bajo la piel por una cierta distancia antes de que entre el catéter a la vena. Broviac, Hickman, Groshong.
      • Líneas centrales insertadas periféricamente: se insertan en el brazo y el catéter va por venas periféricas a la vena cava superior y así se pueden usar concentraciones centrales. Estas líneas duran 2 a 3 meses.
      • Osmolalidades mayor de 900 mosm/lt administradas por vía central. En unos centros hospitalarios cuando la osmolalidad es mayor a 700 dan por vía central en adultos, y 900 en niños.
    • Preparación de la fórmula
      • Normalmente se mezclan los CHO y proteínas y se administran en forma separada los lípidos.
      • A la mezcla de CHO y proteína se añaden los minerales, electrolitos y vitaminas.
      • MEZCLAS 3 EN 1:
      • Pueden ser más beneficiosas porque son más fáciles de administrar y parece que la infusión continua de lípidos es menos inmunosupresiva.
    • Preparación de la fórmula
      • Riesgos: Algunos componentes pueden desestabilizar la mezcla. Por ejemplo una cantidad alta de lípidos puede desestabilizar la mezcla.
      • Cantidades alta de Ca, Mg y P pueden dañar la emulsión y causar precipitación de la grasa. Se ha visto que algunos pacientes han muerto de embolia pulmonar. Proveen mejor medio de contaminación bacteriana.
      • Componentes que estabilizan la mezcla son dextrosa y aminoácidos.
    • Preparación de la fórmula
      • Cada elemento añadido a su tiempo para no causar precipitación.
      • Primero se mezclan los Cho con las proteínas, se añaden en forma separada Ca y fosfato de potasio y cuando ya están todos los aditivos se mezclan los lípidos.
      • Las mezclas parenterales se pueden colgar por 24 hrs. Sin riesgo de contaminación o precipitación. Las fórmulas ya mezcladas pueden guardarse en refrigeración por 7 días.
    • Fuentes de energía
      • Dextrosa
      • La dextrosa provee 3.4 Kcal/gm
      • Por vía periférica la concentración debe ser al 5 o 10%
      • Por vía central la concentración debe ser del 35%
      • No dar más de 5mg/kg/min porque puede producir colestasis, hiperglicemia, exámenes hepáticos alterados, almacenamiento de grasa y producción elevada de co2.
      • Incrementar el aporte de DA poco a poco. Primer día se puede dar 100 a 150 gm. De acuerdo a tolerancia subir 50 a 100 gms por día
    • Fuentes de energía
      • Lípidos:
      • Emulsiones de lípidos al 10% y 20%
      • Lípidos al 10% proveen 1.1 Kcal por cc
      • Lípidos al 20% DAN 2 Kcal/cc
      • Se utilizan como fuente de ácidos grasos esenciales y Kcal.
      • Antiguamente se daban solo 500 cc de lípidos al 10% 2 a 3 veces por semana para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales o se fregaba aceite vegetal en la piel del paciente varias veces al día.
      • No dar más de 2.5 gm de lípidos/kg/día y no más de 60% de Kcal totales.
    • Lípidos
      • Efectos inmunosupresores de las grasas:
      • Acido linoleico --------- ácido araquidonico (omega 6) precursor de eicosanodides que estimulan producción de prostaglandinas, PGE2, que es inmunosupresivo. Se puede dar hasta el 30% de Kcal como grasa.
      • Por efectos inmunosupresores, se trata de reemplazar los omega 6 por omega 3, MTC o lípidos estructurados.
      • MCT bien tolerado cuando se da I.V. es eliminado rápido del torrente sanguíneo, es más fácilmente usado para energía que LCT y depende menos de carnitina. MTC no tiene ácidos grasos esenciales.
    • Lípidos
      • Administración de la grasa: al 10% comenzar con 1 ml/min por los primeros 15 a 30 min. Con lípidos al 20% iniciar con o.50 ml/min por los primeros 15 a 30 minutos. Si no hay reacción (disnea, cianosis, reacciones alérgicas, N, V, dolor de cabeza, sudoración, fiebre dolor del pecho o espalda y mareo) dar hasta 500 cc el primer día.
    • Proteína
      • La proteína es administrada en preparaciones de aminoácidos cristalinos. Contienen 40 a 50% de a.a. esenciales y 50 a 60% de a.a no esenciales. Las concentraciones varían de 3.5% al 15%. En individuos normales, se necesita de 300 Kcal no proteicas para usar bien 1 gramo de N.
    • Proteína
      • En pacientes críticos se necesita de 100 a 150 Kcal np para utilización optima de 1 gm de nitrógeno. Requerimientos de proteína: sanos, 0.80gms/Kg ; paciente crítico 1.2 a 2.5 gms/kg.
      • Generalmente del 15 a 20% de las Kcal pueden venir como proteína Ingesta proteica optima se mide por balance de nitrógeno: ingesta proteica / 6.25 – N ureico urinario + 4. se debe dar proteína para mantener un balance positivo de 2 a 4. Fórmulas con amino ácidos ramificados.
    • Vitaminas y minerales
      • Se deben añadir a las soluciones parenterales para corregir o prevenir deficiencias. Dosis más altas debido a que utilización y absorción es alterada por I.V. ya que nos son muy estables en las mezclas.
      • Debido a la inestabilidad se añaden justo antes de administrar la solución al paciente. Las vitaminas son afectadas por la luz.
    • Vitaminas y minerales
      • La vitamina K debe ser añadida especialmente a los que no tienen tractos G.I. funcionantes. Su administración debe ser evitada en pacientes con coumandin.
      • Los requerimientos de potasio, fósforo y Mg cambian durante el stress y realimentación.
      • Zinc, cobre, cromo, manganeso se añade rutinariamente en MTE4. en NPT prolongada se debe incluir selenio, yodo, molibdeno, fluoruro y cobalto.
      • La necesidad de electrólitos es disminuida cuando los electrólitos son retenidos como en falla cardiaca y renal.
    • Vitaminas y minerales
      • La combinación de calcio y fósforo en cantidades excesivas puede precipitar la fórmula y causar oclusión de catéter. A veces se recomienda una dosis máxima combinada de ca y P de 45 mmol.
    • Vitaminas y minerales
      • Fórmula para saber que calcio y fósforo no van a causar precipitación:
      • R1 / R2 = menor 0.003
      • R1 = PO4
      • R2 = Ca
      • Po4 (fosfato) = X mM / 31
      • Ca = Xmg / 19.5
      • Ejemplo: 10mM Po4 y 1000 mg de Ca
      • R1 =10/31 = 0.323
      • R2 = 1000mg / 19.5 = 51.2
      • 0.323 / 51.2 = 0.006
    • Aditivos
      • Aditivos existentes en el mercado:
      • Acetato de sodio. Presentación: 20ml, 40meq
      • 2meq/ml
      • Fosfato de potasio. Presentación: 15 ml. 45mM P, 66meq K
      • 3mM p/ml
      • 4.4meqK/ml
    • Aditivos
      • 3.Ktrol. Presentación: 10 ml.
      • 2meq/ml
      • 4.Calcio Presentación: 10 ml.
      • 1gm en 10 ml.
      • 5.Sulfato de Mg. Presentación: 10 ml 20%
      • 2 gm de Mg
    • Aditivos
      • 6.Soletrol Na. Presentación: Cloruro de sodio 10 ml 20%
      • 34.22 meq Na
      • 34.22 meq CI en los 10ml
      • 7. MVI
      • 8. MTE 4
      • 9. Insulina, si es necesario.
      •  
      • Más de 180 mg de glucosa en sangre filtra glucosa por el riñón.
      • Glucosa en sangre entre 180 mg – 220 mg = ½ Unidad de insulina rápida
      • 221 mg – 280 mg = 1 Unidad de insulina rápida
      • 281 mg – 321 mg = 2 Unidad de insulina rápida
      • Controles cada 4 a 6 horas. Si no mejora dar goteo de insulina. Ejemplo 1 unidad / hora
      • Se pone heparina en el catéter cuando se da NPT cíclica. 300 a 500 unidades de heparina.
    • Osmolalidad
      • Como saber la osmolalidad de la fórmula? 
      • OSM = Osm A x Vol. A / Vol. Total + Osm B x Vol. B / vol total
      • Osm de Aminoácidos = concentración x 100
      • Ejemplo: A.A 10% = 10 x 100 = 1000 Osm
      • Osm DA = gm por Lt / 198 x 1000 x 1
      • Ejemplo: DA 20% = 200 gm en Lt / 198 x 1000 = 1010
      • 800 cc DA 20%, A.A 1000 cc al 10%
      • Osm = Osm A.A. x Vol A.A / vol total + osm DA x Vol DA / vol total
      • 1000 x 1000 / 1800 + 1010 x 800 / 1800
      • 555 + 448 = 1003
      • CI Na 2meq / ml = 4000 mosm 
      • CI K 2meq / ml = 4000 mosm
    • Requerimientos de electrolitos
      • Na 2meq/kg de peso hasta 4 meq
      • K 1meq/kg de peso hasta 2 meq
      • P 10 a 20 mM
      • Ca 800 a 1000 mg
      • Mg 600 mg
      • CI Igual que sodio
    • Ejemplo
      • Paciente de 40 años, 80 kg, constitución mediana, masculino, 172 cmts, trauma abdominal. Albúmina 4.0 gm/dl
      • 25 Kcal/kg = 2000 Kcal
      • Líquidos: 35 x 80 = 2800 cc
      • Proteína: 1.5 gm/kg = 120gms
      • Solución final:
      • 500 cc LIPIDOS 10% = 500 cc x 1.1 Kcal = 550 Kcal
      • 1000 cc A.A. 10% = 100 gms Proteína = 100x4kcal=400Kcal
      • 500 cc A.A 5% = 25 gms proteína = 25 x 4 = 100 Kcal
      • 2000 Kcal – 1050 = 950 Kcal
      • ¿DA? 950 Kcal / 3.4 = 279 gms
      • 35 gm 100cc
      • 280gm x = 280x100/35=800 cc 280 gms x 3.4=952 Kcal
      • 800 cc DA 35%
      • Total Kcal: 550 lípidos + 500 A.A + 952 DA = 2002 Kcal
      • Total Proteína: 125 gms
      • Total Líquidos: 500 Lípidos + 1500 A.A + 800 DA = 2800 cc
      • DIA 1: 
      • 500 cc lípidos 10%
      • 500 cc A.A 10%
      • 500 cc A.A 25%
      • 500 cc DA 20% 100 gms
      • 800 cc Agua Estéril
      • DIA 2 
      • 500 cc lípidos 10%
      • 1000 cc A.A 10%
      • 500 cc A.A 5%
      • 800 cc DA 20% (160 gms)
      • DIA 3
      • Lípidos y A.A. igual
      • 800 cc DA 25% (200 gms)
      •  
      • DIA 4
      • Lípidos y A.A. igual
      • 800 cc DA 35% (280 gms)
      • Aditivos:
      • Na 2 meq/kg = 2 x 80 = 169meq
      • K 1 meq/kg = 1 x 80 = 80meq
      • P 10 mM
      • Ca 1 gm
      • 600 mg Mg 
      • 12 ml Acetato de Na 24 meq Sulfato de Mg 3 cc
      • 40 ml Cloruro de Na 136 meq Na Fosfato de K 4 cc (17.6meq K)
      • 30 cc K trol 1 frasco MVI
      • Ca 10 ml 1 frasco MTE4