Nutrición parenteral
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Nutrición parenteral Nutrición parenteral Presentation Transcript

  • NUTRICIÓN PARENTERAL María Soledad de la Torre
  • Definición
    • Nutrición parenteral significa proveer proteína, cho, grasa, vitaminas y minerales a aquellos que no pueden asimilar nutrientes por medio de la vía G.I.
    • La N.P. es segura y efectiva si es administrada por equipos de soporte nutricional o por personal entrenado de acuerdo a protocolos estrictos a pacientes cuidadosamente seleccionados.
  • Selección de pacientes
    • Pacientes con tractos G.I. que no funcionan:
    • Resección masiva de intestino
    • Diarrea severa
    • Vómito severo
    • Pancreatitis aguda
    • Malnutrición severa o catabolismo cuando el paciente no puede comer por 5 o más días
    •  
  • Consideraciones para el uso
    • Stress o cirugía mayor (no puede usar el trato G.I. por 7 o 10 días)
    • Fístulas enterocutáneas
    • Hiperémesis gravidarum
    • Obstrucción de intestino
    • Nutrición enteral inadecuada por 7 a 10 días
    •  
  • Contraindicaciones
    • Cuando el tx es anticipado que va a durar menos de 5 días en pacientes sin desnutrición severa.
    • Trato G.I. funcionante
    • Inhabilidad para obtener accesos venosos
    • Un pronostico que no garantice el beneficio del soporte nutricional
    •  
  • Accesos
    • Líneas periféricas:
    • Duran 7 días y menos en ancianos
    • Deben ser limitadas en dextrosa y electrolitos para disminuir la osmolaridad y riesgo de tromboflebitis.
    • Menos densa en nutrientes. Difícil para cubrir requerimientos
    • Osmolidad no mayor a 900 mosm/lt.
    •  
  • Accesos
    • Líneas centrales:
    • Subclavia
    • Jugular interna
    • Venas femorales
  • Accesos
    • Catéteres son puestos bajo la piel por una cierta distancia antes de que entre el catéter a la vena. Broviac, Hickman, Groshong.
    • Líneas centrales insertadas periféricamente: se insertan en el brazo y el catéter va por venas periféricas a la vena cava superior y así se pueden usar concentraciones centrales. Estas líneas duran 2 a 3 meses.
    • Osmolalidades mayor de 900 mosm/lt administradas por vía central. En unos centros hospitalarios cuando la osmolalidad es mayor a 700 dan por vía central en adultos, y 900 en niños.
  • Preparación de la fórmula
    • Normalmente se mezclan los CHO y proteínas y se administran en forma separada los lípidos.
    • A la mezcla de CHO y proteína se añaden los minerales, electrolitos y vitaminas.
    • MEZCLAS 3 EN 1:
    • Pueden ser más beneficiosas porque son más fáciles de administrar y parece que la infusión continua de lípidos es menos inmunosupresiva.
  • Preparación de la fórmula
    • Riesgos: Algunos componentes pueden desestabilizar la mezcla. Por ejemplo una cantidad alta de lípidos puede desestabilizar la mezcla.
    • Cantidades alta de Ca, Mg y P pueden dañar la emulsión y causar precipitación de la grasa. Se ha visto que algunos pacientes han muerto de embolia pulmonar. Proveen mejor medio de contaminación bacteriana.
    • Componentes que estabilizan la mezcla son dextrosa y aminoácidos.
  • Preparación de la fórmula
    • Cada elemento añadido a su tiempo para no causar precipitación.
    • Primero se mezclan los Cho con las proteínas, se añaden en forma separada Ca y fosfato de potasio y cuando ya están todos los aditivos se mezclan los lípidos.
    • Las mezclas parenterales se pueden colgar por 24 hrs. Sin riesgo de contaminación o precipitación. Las fórmulas ya mezcladas pueden guardarse en refrigeración por 7 días.
  • Fuentes de energía
    • Dextrosa
    • La dextrosa provee 3.4 Kcal/gm
    • Por vía periférica la concentración debe ser al 5 o 10%
    • Por vía central la concentración debe ser del 35%
    • No dar más de 5mg/kg/min porque puede producir colestasis, hiperglicemia, exámenes hepáticos alterados, almacenamiento de grasa y producción elevada de co2.
    • Incrementar el aporte de DA poco a poco. Primer día se puede dar 100 a 150 gm. De acuerdo a tolerancia subir 50 a 100 gms por día
  • Fuentes de energía
    • Lípidos:
    • Emulsiones de lípidos al 10% y 20%
    • Lípidos al 10% proveen 1.1 Kcal por cc
    • Lípidos al 20% DAN 2 Kcal/cc
    • Se utilizan como fuente de ácidos grasos esenciales y Kcal.
    • Antiguamente se daban solo 500 cc de lípidos al 10% 2 a 3 veces por semana para prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales o se fregaba aceite vegetal en la piel del paciente varias veces al día.
    • No dar más de 2.5 gm de lípidos/kg/día y no más de 60% de Kcal totales.
  • Lípidos
    • Efectos inmunosupresores de las grasas:
    • Acido linoleico --------- ácido araquidonico (omega 6) precursor de eicosanodides que estimulan producción de prostaglandinas, PGE2, que es inmunosupresivo. Se puede dar hasta el 30% de Kcal como grasa.
    • Por efectos inmunosupresores, se trata de reemplazar los omega 6 por omega 3, MTC o lípidos estructurados.
    • MCT bien tolerado cuando se da I.V. es eliminado rápido del torrente sanguíneo, es más fácilmente usado para energía que LCT y depende menos de carnitina. MTC no tiene ácidos grasos esenciales.
  • Lípidos
    • Administración de la grasa: al 10% comenzar con 1 ml/min por los primeros 15 a 30 min. Con lípidos al 20% iniciar con o.50 ml/min por los primeros 15 a 30 minutos. Si no hay reacción (disnea, cianosis, reacciones alérgicas, N, V, dolor de cabeza, sudoración, fiebre dolor del pecho o espalda y mareo) dar hasta 500 cc el primer día.
  • Proteína
    • La proteína es administrada en preparaciones de aminoácidos cristalinos. Contienen 40 a 50% de a.a. esenciales y 50 a 60% de a.a no esenciales. Las concentraciones varían de 3.5% al 15%. En individuos normales, se necesita de 300 Kcal no proteicas para usar bien 1 gramo de N.
  • Proteína
    • En pacientes críticos se necesita de 100 a 150 Kcal np para utilización optima de 1 gm de nitrógeno. Requerimientos de proteína: sanos, 0.80gms/Kg ; paciente crítico 1.2 a 2.5 gms/kg.
    • Generalmente del 15 a 20% de las Kcal pueden venir como proteína Ingesta proteica optima se mide por balance de nitrógeno: ingesta proteica / 6.25 – N ureico urinario + 4. se debe dar proteína para mantener un balance positivo de 2 a 4. Fórmulas con amino ácidos ramificados.
  • Vitaminas y minerales
    • Se deben añadir a las soluciones parenterales para corregir o prevenir deficiencias. Dosis más altas debido a que utilización y absorción es alterada por I.V. ya que nos son muy estables en las mezclas.
    • Debido a la inestabilidad se añaden justo antes de administrar la solución al paciente. Las vitaminas son afectadas por la luz.
  • Vitaminas y minerales
    • La vitamina K debe ser añadida especialmente a los que no tienen tractos G.I. funcionantes. Su administración debe ser evitada en pacientes con coumandin.
    • Los requerimientos de potasio, fósforo y Mg cambian durante el stress y realimentación.
    • Zinc, cobre, cromo, manganeso se añade rutinariamente en MTE4. en NPT prolongada se debe incluir selenio, yodo, molibdeno, fluoruro y cobalto.
    • La necesidad de electrólitos es disminuida cuando los electrólitos son retenidos como en falla cardiaca y renal.
  • Vitaminas y minerales
    • La combinación de calcio y fósforo en cantidades excesivas puede precipitar la fórmula y causar oclusión de catéter. A veces se recomienda una dosis máxima combinada de ca y P de 45 mmol.
  • Vitaminas y minerales
    • Fórmula para saber que calcio y fósforo no van a causar precipitación:
    • R1 / R2 = menor 0.003
    • R1 = PO4
    • R2 = Ca
    • Po4 (fosfato) = X mM / 31
    • Ca = Xmg / 19.5
    • Ejemplo: 10mM Po4 y 1000 mg de Ca
    • R1 =10/31 = 0.323
    • R2 = 1000mg / 19.5 = 51.2
    • 0.323 / 51.2 = 0.006
  • Aditivos
    • Aditivos existentes en el mercado:
    • Acetato de sodio. Presentación: 20ml, 40meq
    • 2meq/ml
    • Fosfato de potasio. Presentación: 15 ml. 45mM P, 66meq K
    • 3mM p/ml
    • 4.4meqK/ml
  • Aditivos
    • 3.Ktrol. Presentación: 10 ml.
    • 2meq/ml
    • 4.Calcio Presentación: 10 ml.
    • 1gm en 10 ml.
    • 5.Sulfato de Mg. Presentación: 10 ml 20%
    • 2 gm de Mg
  • Aditivos
    • 6.Soletrol Na. Presentación: Cloruro de sodio 10 ml 20%
    • 34.22 meq Na
    • 34.22 meq CI en los 10ml
    • 7. MVI
    • 8. MTE 4
    • 9. Insulina, si es necesario.
    •  
    • Más de 180 mg de glucosa en sangre filtra glucosa por el riñón.
    • Glucosa en sangre entre 180 mg – 220 mg = ½ Unidad de insulina rápida
    • 221 mg – 280 mg = 1 Unidad de insulina rápida
    • 281 mg – 321 mg = 2 Unidad de insulina rápida
    • Controles cada 4 a 6 horas. Si no mejora dar goteo de insulina. Ejemplo 1 unidad / hora
    • Se pone heparina en el catéter cuando se da NPT cíclica. 300 a 500 unidades de heparina.
  • Osmolalidad
    • Como saber la osmolalidad de la fórmula? 
    • OSM = Osm A x Vol. A / Vol. Total + Osm B x Vol. B / vol total
    • Osm de Aminoácidos = concentración x 100
    • Ejemplo: A.A 10% = 10 x 100 = 1000 Osm
    • Osm DA = gm por Lt / 198 x 1000 x 1
    • Ejemplo: DA 20% = 200 gm en Lt / 198 x 1000 = 1010
    • 800 cc DA 20%, A.A 1000 cc al 10%
    • Osm = Osm A.A. x Vol A.A / vol total + osm DA x Vol DA / vol total
    • 1000 x 1000 / 1800 + 1010 x 800 / 1800
    • 555 + 448 = 1003
    • CI Na 2meq / ml = 4000 mosm 
    • CI K 2meq / ml = 4000 mosm
  • Requerimientos de electrolitos
    • Na 2meq/kg de peso hasta 4 meq
    • K 1meq/kg de peso hasta 2 meq
    • P 10 a 20 mM
    • Ca 800 a 1000 mg
    • Mg 600 mg
    • CI Igual que sodio
  • Ejemplo
    • Paciente de 40 años, 80 kg, constitución mediana, masculino, 172 cmts, trauma abdominal. Albúmina 4.0 gm/dl
    • 25 Kcal/kg = 2000 Kcal
    • Líquidos: 35 x 80 = 2800 cc
    • Proteína: 1.5 gm/kg = 120gms
    • Solución final:
    • 500 cc LIPIDOS 10% = 500 cc x 1.1 Kcal = 550 Kcal
    • 1000 cc A.A. 10% = 100 gms Proteína = 100x4kcal=400Kcal
    • 500 cc A.A 5% = 25 gms proteína = 25 x 4 = 100 Kcal
    • 2000 Kcal – 1050 = 950 Kcal
    • ¿DA? 950 Kcal / 3.4 = 279 gms
    • 35 gm 100cc
    • 280gm x = 280x100/35=800 cc 280 gms x 3.4=952 Kcal
    • 800 cc DA 35%
    • Total Kcal: 550 lípidos + 500 A.A + 952 DA = 2002 Kcal
    • Total Proteína: 125 gms
    • Total Líquidos: 500 Lípidos + 1500 A.A + 800 DA = 2800 cc
    • DIA 1: 
    • 500 cc lípidos 10%
    • 500 cc A.A 10%
    • 500 cc A.A 25%
    • 500 cc DA 20% 100 gms
    • 800 cc Agua Estéril
    • DIA 2 
    • 500 cc lípidos 10%
    • 1000 cc A.A 10%
    • 500 cc A.A 5%
    • 800 cc DA 20% (160 gms)
    • DIA 3
    • Lípidos y A.A. igual
    • 800 cc DA 25% (200 gms)
    •  
    • DIA 4
    • Lípidos y A.A. igual
    • 800 cc DA 35% (280 gms)
    • Aditivos:
    • Na 2 meq/kg = 2 x 80 = 169meq
    • K 1 meq/kg = 1 x 80 = 80meq
    • P 10 mM
    • Ca 1 gm
    • 600 mg Mg 
    • 12 ml Acetato de Na 24 meq Sulfato de Mg 3 cc
    • 40 ml Cloruro de Na 136 meq Na Fosfato de K 4 cc (17.6meq K)
    • 30 cc K trol 1 frasco MVI
    • Ca 10 ml 1 frasco MTE4