Manejo nutricional en diabetes
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Manejo nutricional en diabetes Manejo nutricional en diabetes Presentation Transcript

  • MANEJO NUTRICIONAL EN DIABETES María Soledad de la Torre
  • Criterio Diagnóstico Glicemia Glucosa en plasma en ayunas 2 hrs luego test tolerancia glucosa Glucosa plasma casual Normal < 100 mg/dl <140 Intolerancia glucosa >100 - < 125 >140 - <199 Diabetes >126 >200 > 200 + síntomas
  • Objetivos nutricionales
    • Antes 1994 objetivo era hacer una prescripción dietética ideal
    • Luego de 1994, la Rx dietética se basa en los cambios que el individuo puede hacer y objetivos de tratamiento
  • Cont. Objetivos Nutricionales
    • El objetivo principal es hacer que la persona tenga niveles de glucosa lo más normales posible al balancear comida, actividad física, y medicación. Otros objetivos son niveles de lípidos y control de presión arterial
  • Carbohidratos
    • Total de CHO más importante que tipo.
    • Sucrosa no aumenta la glucosa más que otros CHO
    • Comer con moderación dentro de alimentación saludable
    • Se recomienda fibra pero no más que a otras personas, 20 a 35 gms/día . Efecto en glicemia insignificante
  • Proteína
    • Existe evidencia de que la proteína no afecta los niveles de glucosa. Ingesta igual que en otras personas a no ser que haya problema renal
  • Grasa
    • Recomendación para disminuir riesgo cardiovascular. Menos de 10% de Kcal como grasa saturada, 300 mg colesterol, 10% Kcal grasa poliinsaturada. Si LDL elevado seguir dieta paso 2
    • Si triglicéridos elevados, incrementar grasa monosaturada y consumir < 10% de Kcal como grasa saturada, ingesta moderada de CHO
  • Licor
    • Puede ser usado con moderación y con la comida.
    • Pctes con insulina: no más de 2 tragos al día ( 12 oz de cerveza , 5 oz de vino, 1.5 oz de licor).
    • No debe reemplazar la comida.
    • En ayunas causa hipoglicemia porque inhibe gluconeogenesis y aumenta el efecto de la insulina.
    • Limitar uso si Tg elevados
  • Mensajes Nutricionales
    • Enfatizar en niveles de glucosa, no pérdida de peso. No siempre pérdida de peso mejora los niveles de glucosa. Estudios indican que en el 50% de pctes, la pérdida de peso no ayuda a mejorar niveles de glucosa.
    • El efecto de la dieta se ve por niveles de glucosa menor a 180 mg/dl luego de 5 a 10 lbs de pérdida de peso.
    • Se recomienda alimentación balanceada y saludable sin restricción de comida
  • Control glicémico Niveles de glucosa Antes de las comidas 90 – 130 mg /dl 2 hrs postprandial < 160 mg/dl Glucosa a la hora de dormir 100 – 160 mg /dl A1c (%) < 7 Presión arterial < 130 / 80 LDL < 100 mg / dl HDL > 40 mg / dl TG < 150 mg / dl
  • Cont. Mensajes nutricionales
    • Tratar de mantener el 50% de las veces los niveles en estos rangos
    • Enfatizar en CHO, numero de porciones por comida
    • Recomendar actividad física
    • Monitorización: Usar diarios de comidas y niveles de glucosa
  • Objetivos TMN Diabetes I
    • Con terapia convencional de insulina: mantener consistencia en cantidad de CHO y horarios
    • Con terapia intensiva de insulina: el plan basado en apetito, horarios y actividad de la persona y la insulina se ajusta a estos.
  • Objetivos TMN Diabetes II
    • Cambio en estilos de vida que ayuden a controlar los niveles de glucosa, presión arterial, lípidos.
    • Se puede usar inicialmente una restricción inicial de 250 a 500 Kcal de la ingesta usual
    • Modificar ingesta de grasa
    • Perdida de peso de 5 a 10% suficiente para mejorar control glicémico
  • Cont. Objetivos Diabetes II
    • Monitorización importante
    • Si objetivos metabólicos no se cumplen usar medicamentos o insulina
  • Medicamentos
    • Secretadores: Promueven secreción de insulina en las células B del páncreas.
    • Sensibilizadores: biguanidas, TZD ( pioglitazone, Rosiglitazone )
  • Medicamentos
    • Sulfonilureas: Aumenta la secreción endógena de insulina. Eficacia : disminuye niveles de glucosa en 40 a 80 mg/dl. Disminuye Hb A1c 1.5 a 2 %.
    • Efectos secundarios: hipoglicemia, ganancia de peso.
    • Diabinasa , Amaryl
  • Cont. Meds
    • Biguanidas Disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta en el músculo la absorción de glucosa.
    • Eficacia: disminuye la glucosa en 40 a 80 mg/dl. Reduce HbA1c 1.5 a 2%. No ganancia de peso
    • Efectos secundarios: diarrea y dolor abdominal, acidosis láctica si mal prescrita.
    • Ejemplo: Glucofage
  • Cont. Meds
    • TZD s : disminuyen la resistencia a la insulina en tejidos periféricos y aumentan la habilidad de las células del músculo y grasa a coger glucosa.
    • Beneficios: Aumentan HDL, disminuyen Tg
    • Efectos negativos: aumento de peso y edema ( más común en pctes que usan combinación con insulina)
  • Cont. meds
    • No dar en embarazo porque cruzan la placenta y pueden causar malformaciones. En embarazo dar insulina
    • En pctes que no pueden controlarse solo con alimentación, dar dosis baja e incrementar la dosis cada 1 a 2 semanas. Si se usa la dosis ,máxima y todavía no se controla los niveles de glucosa dar insulina
    • La medicación oral puede ser combinada
  • Insulina
    • Insulina debe ser iniciada aunque sea temporalmente cuando los niveles de glucosa son mayores a 300 mg/dl , o cuando hay una enfermedad que produce niveles altos de glucosa.
  • Tipos de insulina
    • Acción rápida ( Lispro) : es absorbida, actúa y desaparece rápidamente. Comienza a actuar a los 15 minutos. Acción máxima a la 1 hora. Dura 3.5 a 4.5 horas en el cuerpo. Puede ser combinada con intermedia o lenta
    • Regular o acción corta: puede usarse sola o combinada con NPH o lenta. Es la única que se puede usar intravenosa. Es clara. Comienza a actuar a los 30 a 60 minutos. Su pico es a las 4 horas
  • Cont. Tipos de insulina
    • Acción intermedia o NPH : tiene una apariencia nublada. Comienza a actuar a las 2 a 4 horas y su pico máximo de acción es a las 8 a 10 horas
    • Acción larga : es nublosa y se usa para dar un nivel basal de insulina
  • Tipos de regímenes de insulina
    • Régimen 1: 2 inyecciones de insulina NPH y regular administrada antes del desayuno y cena
    • Régimen 2 : La insulina NPH se da antes de dormir y la insulina regular antes de la cena. Esto hace que la hora máxima de acción sea a las 5 a 8 am , evitando la hiperglicemia en ayunas
  • Cont. Tipos de regímenes
    • Régimen 3: insulina regular antes del desayuno, almuerzo, y cena. Insulina NPH o lenta antes de dormir
    • Régimen 4: Insulina regular antes de cada comida y dos inyecciones de insulina NPH , en el desayuno y cena.
  • Monitorización
    • Necesario para identificar necesidades de tratamiento y evaluar efectividad del tratamiento
    • Para evaluar niveles de glucosa hay que saber:
    • Glucosa antes del desayuno o 3 am corresponde a insulina NPH de la cena u hora de dormir
    • Glucosa antes del almuerzo corresponde a insulina regular del desayuno
  • Cont. monitorización
    • Glucosa antes de la cena corresponde a insulina NPH del desayuno o regular del almuerzo
    • Glucosa antes de dormir corresponde a regular de la cena
  • Monitorización diabetes tipo I
    • Antes de cada comida y a la hora de dormir
    • Si necesario 1 a 2 horas luego de cada comida
  • Monitorización diabetes tipo II
    • 1 a 4 veces al día . Antes del desayuno y antes y 2 horas luego de la comida principal. Solo 3 o 4 veces por semana.
    • Cuando se modifica la terapia chequear más seguido
  • Relación Insulina / CHO
    • 1. Determine la dosis total diaria de insulina y el numero de porciones de CHO diario
    • 2. Divida la dosis total de insulina para las porciones de CHO
    • Ejemplo: Dosis total insulina 24 unidades; total Cho 16 porciones.
    • 24/16=1.5 unidades de insulina/ por porción de CHO o 15 gms
  • Factor de Corrección
    • Insulina rápida:
    • Dividir 1800 para dosis total diaria de insulina.
    • Ejemplo: 60 unidades. 1800/60= 30; es decir 1 unreduce los niveles de glucosa en sangre 30 mg/dlidad de insulina
  • Factor de corrección
    • Insulina regular:
    • Igual que el anterior, pero se divide 1500 para dosis de insulina regular
  • Hipoglicemia
    • Síntomas: sudoración, temblor, palpitacines y hambre. Dificultad en concentrarse y leer, disminución de la capacidad de rendimiento. I niveles bajan más, confusión mental, dificultad en hablar, comportamientos inusuales, fatiga extrema, letargo, convulsiones e inconsciencia
  • Causas hipoglicemia
    • Errores en medicación
    • Terapia intensiva de insulina
    • Ingesta inadecuada
    • Saltar comidas
    • Atraso en las comidas
    • Aumento de ejercicio
    • Ingesta de licor sin comida
  • Tratamiento Hipoglicemia
    • Regla 15 15.
    • Si niveles menor a 70 mg/dl , tratar con 15 gms de cho : 3 tabletas de glucosa,1/2 taza de jugo, 6 saltinas, 1 cucharada de azucar o miel
    • Esperar 15 minutos y medir glucosa. Si < 70 mg/dl, volver a dar 15 gms cho
    • Evaluar tiempo de próxima comida, si más de 1hora añadir 15 gms extras.
  • Días de enfermedad
    • Fiebre, infección, deshidratación pueden hacer que la glucosa aumente por secreción de hormonas contra reguladoras.
    • Monitorizar niveles de glucosa y chequear cetonas 4 veces diarias ( antes de cada comida y en la noche)
  • Cont días de enfermedad
    • Niveles de glucosa mayor a 240 mg/ dl y cetonas indican necesidad de insulina extra
    • Si comidas regulares no son toleradas, dar 50 gms de cho ( 3 o 4 porciones) cada 3 a 4 horas
    • Dar suficientes líquidos. 1 a 2 tsp cada 15 a 30 minutos
  • Ceto acidosis diabética
    • Caracterizada por alteraciones en metabolismo de cho, proteínas y grasas.
    • Resulta por cantidades inadecuadas de insulina para la utilización de cho.
    • Como resultado, el cuerpo usa grasa para energía y se forman cetonas
  • Cont ceto acidosis
    • La acidosis resulta por el exceso de producción de cuerpos cetónicos.
    • Se caracteriza por niveles > 250 mg/dl y presencia de cetonas en sangre u orina .
    • Síntomas: poliuria, polidipsia, hiper ventilación, deshidratación, olor frutoso por cetonas, y fatiga
  • Cont ceto acidosis
    • Monitorización puede ayudar a prevenir
    • Si DKA no se trata puede llevar a la muerte
    • Tratamiento: insulina extra, reposición de líquidos y electrolitos. Monitorización médica.
    • Enfermedades pueden llevar a DKA.
    • Dar mínimo 150 a 200 gms de cho diario y ajuste en medicación
  • Hiperglicemia de ayunas
    • Efecto Somogyi
    • Fenómeno Dawn
    • Fenómeno Dawn: cantidad de insulina necesaria menor de 1 a 3 am y aumenta al amanecer ( 4 a 8 am). La subida de niveles de glucosa en ayunas se refiere al fenómeno dawn. Ocurre si niveles de insulina disminuyen al amanecer o producción hepática de glucosa es excesiva ( D tipo II)
  • Fenómeno dawn
    • Los niveles de glucosa a las 2 o 3 am, van a estar en el rango bajo. En D tipo II, metformina ayuda por dism producción hepática de gluosa. En D tipo I insulina NPH a la hora de acostarse o glargine ayuda
  • Efecto somogyi
    • La hipoglicemia seguida por una hiperglicemia de “rebote” se lama el efecto somogyi.
    • Si a las 2 0 3 am hay hipoglicemia, al amanecer va a haber una Hiperglicemia de rebote causada por hormonas contra reguladoras.
    • Si no se reconoce este fenómeno y se da mas insulina, se va a producir un ciclo de sobre insulinzación
    • Tratamiento igual que fenómeno dawn
  • Ejercicio y DMI
    • Respuesta al ejercicio depende del control diabético, niveles de glucosa e insulina al inicio del ejercicio; tiempo , duración e intensidad del ejercicio
    • La hipoglicemia puede ocurrir por un aumento en la captación de glucosa por el musculo que ejercita.
    • Poca insulina causa aumento de glucosa y utilización de grasa para energía y acumulación de cuerpos cetónicos.
  • Ejercicio DMII
    • Ejercicio puede mejorar los niveles de glucosa porque disminuye la resistencia a la insulina y mejora la captación de glucosa por el músculo. Disminuye el efecto e hormonas contra reguladoras y por lo tanto disminuye la producción hepática de glucosa
    • Mejora niveles de Tg y dism PA
  • Guias para ejercicio
    • 30 a 60 minutos de actividad moderada requiere 15 gms extras
    • Menos de 30 minutos no requiere aumento de cho , solo si niveles de glucosa menor a 100 mg/dl
  • Ejercicio y ajuste de insulina
    • Si ejercicio dura más de 45 a 60 minutos
    • Disminuir 1 a 2 U de insulina para prevenir hipoglicemia
  • Dietoterapia Diabetes
  • Calculo de requerimientos energéticos ( Franz, Redaer) )
    • Obeso o personas inactivas 10- 12 Kcal/lb o 20 kcal/kg
    • Mujeres activas, hombres sedentarios 13 Kcal /lb o 25 Kcal/kg
    • Hombres activos , mujeres muy activas 15 Kcal/lb o 30 Kcal/kg
    • Personas delgadas o hombres muy activos 20 Kcal/lb o 40 Kcal/kg
  • Req. Energéticas niños
    • Hasta 1 año : 1000 Kcal
    • 2 a 11 años : añadir 100 Kcal / año a las 1000 kcal hasta 2000 kcal a los 10 años
    • Niñas 12 – 15 años : 2000 Kcal mas 50 a 100 Kcal/año
    • Niñas > 15 años: como adulto
    • Niños 12 a 15 años: 2000 Kcal más 200 kcal/año
    • Niños > 15 Sedentarios : 16 Kcal/lb o 30 – 35 Kcal/kg
    • Moderada 18 Kcal /lb o 40Kcal/kg
    • Muy activa 23 Kcal/lb (50 Kcal/kg)
  • Otra formula para adultos
    • Mifflin – St. Jeor (1990)
    • Hombres: RMR = (10xKg) + (6.25xcmts) – (5xaños) + 5
    • Mujeres RMR = (10xkg) + (6.25xcmts)- (5 x años ) –161
    • RMR x factor de actividad
    • FA: sedentario o mantenimiento de peso 1.2
    • Poca actividad 1.3
    • Actividad moderada, infección , recuperación 1.5
    • Muy activo, quemaduras, estrés extremo 2.0
    • 82% exacto , sub estimación de 18% y sobre estima 15%. Harris Benedict 69% exacta
    • Para cambio de peso substraer 500 Kcal
  • Control de CHO Pérdida de peso Controlar el peso Individuos activos Mujeres 3 – 4 cho (45 – 60 gms) 4-5 cho ( 60- 75 gms) 5 – 6 cho (75 – 90 gms) Hombres 4 – 5 cho ( 60 – 75 gms) 5-6 cho (75 – 90 gms) 6 –7 cho (75 – 105 gms)
  • Ajuste de alimentación por actividad física Nivel de actividad Nivel de Glucosa (mg/dl) cho/hr de actividad Liviana, 30 min 69 ó menos <100 >100 15 gm, esp 30 min 10 – 15 gms No necesario Moderada < 100 100- 180 180 – 300 25 – 50 gms 10- 15 gms No necesario Fuerte <100 100 – 180 180 - 300 50 gms 25 – 50 gm 10 – 15 gms
  • Cont. ejercicio
    • Si glucosa mayor a 300 y cuerpos cetónicos no se recomienda hacer ejercicio hasta que niveles bajen 200 – 240 . Puede ser necesario insulina