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  • 1. ENFERMEDAD RENAL TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL María Soledad de la Torre E.
  • 2. Manifestaciones deenfermedad renal Enfermedades glomerulares Falla renal aguda Defectos tubulares Enfermedad renal terminal Cálculos renales
  • 3. Enfermedades glomerulares Síndrome Nefritico: caracterizado por inflamación de los capilares del glomérulo. Se desarrollan rápidamente, duran poco tiempo, y se puede dar una recuperación total, o desarrollo de síndrome nefrotico crónico o ESRD. Hay hematuria por inflamación de capilares, puede haber HTN, y una pérdida leve de función renal.
  • 4. TMN Síndrome nefrítico No hay una TMN específica. Mantener estado nutricional No restringir proteína o potasio a no ser de que exámenes esten alterados. Tratar HTN con restricción de sal
  • 5. Síndrome Nefrótico Se pierde la barrera glomerular de la proteína. Hipoalbuminemia por pérdida de proteína por orina Edema, hipercolesterolemia, y metabolismo del hueso alterado. 95% de casos se desarrollan por Diabetes, lupus y amiloidosis
  • 6. TMN Sind. Nefrótico Manejar los síntomas de edema, hipoalbuminemia, e hiperlipidemia. Disminuir el riesgo de desarrollar falla renal. Antes se daba 1.5 gms proteína/kg. Estudios indican que es mejor dar .08 gms/kg para disminuir la proteinuria sin afectar la albúmina. ¾ de proteína de alto valor biológico. 35 kcal /kg adultos 100 a 150 Kcal /kg niños.
  • 7. Cont TMN Sind. nefrótico No disminuir excesivamente Na . Debido a hipoalbuminemia hay disminución de volumen sanguíneo y si se reduce excesivamente Na puede causar hipotensión. Reducir a 3 gms de Na por día
  • 8. Cont TMN sind. Nefrótico Niños riesgo de desarrollar arteriosclerosis Dar medicamentos o combinación de medicamentos que bajan el colesterol y dieta hipocolesterolémica
  • 9. Enfermedades de los tubulos Enfermedad renal aguda: reducción en la capacidad de filtración glomerular y alteración en la habilidad de excretar los desperdicios metabólicos. Puede darse con oliguria o cantidad normal de orina.
  • 10. Causas enfermedad renalaguda Perfusión renal inadecuada ( pre renal) Enfermedades el parenquima renal ( intrínsecas) Obstrucción (post renal) Si se tratan las causas prerenales y obstrucción se recupera Causas intrínsecas: toxicidad de medicamentos, progresión rápida de glomerulonefritis , episodio prolongado de isquemia. Shock por infección, trauma,
  • 11. Cont ARA La recuperación depende de la causa. Isquemia mas alto índice de mortalidad. Si se da la recuperación, esta ocurre en 2 a 3 semanas. Se puede requerir de diálisis en ERA Fase de recuperación se le llama diurética.
  • 12. TMN ERA Al inicio pcte no puede comer por nausea y vómito debido a la uremia. NPT Proteína: 0,8 gms / kg/kg 1 gramo sin diálisis 2 gms / kg con diálisis Cuando pcte esta estable, antes de que regrese función renal toalmente 0,8 a 1 gm
  • 13. Cont. TMN ERA 30 a 40 Kcal / kg. Si se usa diálisis peritoneal tomar en cuenta Kcal de glucosa absorbida Liquido.reponer pérdidas del día anterior mas 500 ml. Sodio 20 a 40 mEq / día en fase oligurica Potasio: 30 a 50 mEq en fase oligurica
  • 14. Otras enfermedades de lostubulos Píelo nefritis: Es una infección bacteriana del riñón. En casos crónicos dar jugo de cranberry
  • 15. Progresión de la enfermedadrenal Una vez que se pierde la mitad a dos terceras partes e la función renal, se da una pérdida progresiva de la función renal. Recomendaciones proteicas en falla renal progresiva: 0.8 gms / Kg, 60% AVB GFR de 55 ml / min 0.6 gms / kg , 60% AVB, GFR 25 – 50 ml / min 0.6 gms / kg, 60% AVB, GFR <25 ml/ min, 35 Kcla / kg
  • 16. Cont. Progresión FR Si el pcte no puede mantener una ingesta Kcal adecuada con ese nivel de proteína, dar 0.75 gms / kg.
  • 17. Enfermedad renal terminal 90% de pcte con ESRD tienen diabetes, glomerulonefritis, HTN. Uremia es un síndrome clínico con malestar, nausea, vómito, calambres, sabor metálico en la boca, y cambios neurológicos. BUN 100 mg/dl y creatinina de 10 a 12 mg/dl
  • 18. Tratamiento médico ESRD requiere de transplante o diálisis Si se prevee un transplante, mantener un buen estado nutricional para que el pcte sea un buen candidato a transplante
  • 19. Transplante TMN Durante el primer mes se da una dieta alta en proteína con 1.3 a 1.5 gms / kg y una dieta alta en Kcal con 30 a 35 Kcla /kg Se puede dar 1.6 a 2. 0 gms de proteína en caso de requerimientos aumentados como fiebre, infección o stress quirúrgico o traumático.
  • 20. Cont TMN transplante Sodio: restricción moderada de 80 a 100 mEq / día. Para disminuir retención de líquido y controlar la presión arterial Luego del primer mes la proteína se puede disminuir a 1 gm / KG. Y Kcal adecuadas para mantener un peso saludable.
  • 21. Cont. TMN transplante La hiperkalemia es asociada a ciclosporina. Se puede restringir el K temporalmente. Luego del transplante puede darse una hipofosfatemia, hipercalcemia, debido a resorción de hueso por un hiperparatiroidismo y los efectos de esteroides en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D. Dieta con 1200 mg diarios de Ca y P. Monitorizar niveles periodicamente. Puede ser necesario suplemento de P para evitar hipofosfatemia
  • 22. Cont. TMN transplante La mayoría de pctes tienen colesterol y Tg elevados. Dar dieta para hiperlipidemia y limitar CHO si intolerancia a la glucosa. En un estudio se vio que en pctes con ciclosporina y suplementos de 6 gms de omega 3 , tuvo un efecto benéfico en la presión. También hubo menos rechazo Los autores creen que los efectos inmunosupresores de la ciclosporina aumentan con los omega 3
  • 23. Diálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal:usa la membrana semi permeable del peritoneo. Se inserta un cateter en el abdomen . Un líquido con concentración alta de glucosa se inserta y por difusión absorbe los desperdicios metabólicos. Se descarta el líquido.
  • 24. HEMODIALISIS
  • 25. DIALISIS PERITONEAL
  • 26. Tipos de diálisis peritoneal Diálisis peritoneal estándar: menos eficiente que hemodiálisis, dura más largo que hemodialisis( 3 a 5 hrs), diálisis peritoneal 10 a 12 horas. Casi no se hace y los pctes necesitan mas proteína 1.5 gms Diálisis peritoneal ambulatoria continua: Se deja el líquido en el peritoneo y se extrae manualmente. Se hacen 4 a 5 cambios diarios y tx dura 20 min. Estos pcte tienen una dieta menos restringida. Pueden aumentar de peso porque absorben entre 600 a 800 Kcal de la glucosa
  • 27. Cont. Tipos de diálisisperitoneal Diálisis peritoneal continua cíclica: se hace con una máquina por la noche que hace los cambios. Durante el día pueden tener el dialisado en el peritoneo.
  • 28. Requerimientos en diálisisHemodi 35 1.2 gms 750 – 2–3 2–3 0.8 aálisis Kcal / proteína 1000 ml gms gms k 1.2 gms kg / kg mas Na / día día o 40 /día de excreció mg/kg P nDiálisis 30 a 35 1.2 a Libre. 2-4 gms 3 – 4 0.8 a 2peritone Kcla /kg 1.3 gms 2000 cc Na / día gms / gmsal proteína minimo día /día de / kg P
  • 29. Calcio , fósforo y vitamina D Una de las mayores complicaciones es la enfermedad metabólica del hueso, llamada osteodistrofia renal Cuando la GFR dism, el P se retiene ya que es controlado por excreción renal. Los niveles de Ca disminuye por:4. Disminución de la forma activa de vitamina D.5. Aumento de P en sangre, causa disminución de Ca. El cuerpo trata de subir los niveles de Ca secretando PTH que incrementa la resorción de hueso, liberando asi Ca y P.6. Con la dism de Vit D activa , hay menos absorción de Ca en el intestino. Entonces el cuerpo depende de PTH para mantener los niveles de Ca por medio de resorción del hueso y excreción renal de P
  • 30. Cont enfermedad ósea Hay tres tipo de Osteodistrofia:2. Osteomalacia: desmineralización ósea3. Osteitis fibrosa quistica: por hiperparatiroidismo4. Calcificación de las articulaciones. Cuando la multiplicación de niveles séricos de Ca y P dan mayor a 70. El objetivo es mantener el producto <60 En la práctica se debe mantener una ingesta alta de Ca y baja de P
  • 31. Cont TMN en enfermedad´renal ósea Se aumenta el Ca al dar suplementos. También se da Ca en la alimentación, unos 300 a 500 mg Los suplementos se dan entre comidas para aumentar la absorción. Se recomienda suplementar con Ca al inicio de la enfermedad para prevenir el hiperparatiroidismo La ingesta de P se mantiene en 1200 mg dia o 17mg / kg. La restricción solo no es necesario para mantener los niveles de p adecuados. Algunos médicos usan combinación de secuestradores de P de aluminio y mg, vigilando los niveles de estos
  • 32. Cont TMN en enfermedad´renal ósea El uso de secuestradores de P pueden dar constipación Se puede usar metamucil que es bajo en P pero tener cuidado porque se requiere extra líquido Muchos pctes en diálisis tienen hipocalcemia a pesar de suplementos por eso se da Vit D activa ( Calcitriol)
  • 33. Anemia Anemia es común ya que disminuye la producción de eritopoietina (EPO) que es una hormona que estimula a la médula ósea a producir glóbulos rojos . También la uremia destruye los glóbulos rojos. La Anemia se estabiliza con diálisis. Se debe dar Fe I.M. Y EPO sintética
  • 34. Vitaminas Una de las causas de deficiencia de vitaminas es la restricción de fósforo y potasio. Los vegetales y frutas son altos en potasio y se restringen, por lo que se da deficiencia de vitaminas solubles en agua como ácido fólico, vit B6, niacina, B2 , vit C. Además que por la anorexia que tienen estos pctes, la ingesta en general baja.
  • 35. Cont. vitaminas En la uremia se cree que la absorción esta disminuida. Las vit solubles en agua se pierden en la diálisis. Debido a que la B12 se une a proteínas no se pierde en la diálisis. Las vit solubles en grasa no cambian mucho y no se recomienda suplementar con vit A porque tienen niveles elevados. Vitamina D si se debe dar. Usar suplementos de complejo B y vitamina C.
  • 36. Soporte nutricional En SNE intentar primero formulas estándar ya que las de especialidad con más costosas Existe Nephro para diálisis y suplena par ARF En NPT dar infusiones de amino ácidos normales.
  • 37. Nefrolitiasis Los mas comunes son los de calcio, oxalato de calcio, ácido úrico Se debe tratar de producir 2.5 lts diarios de orina para mantener esta diluida y que no se formen cristales. Tomar 250 cc de líquido en cada comida principal, entre comidas , a la hora de dormir , y cuando se levanten en a noche Evitar jugo de toronja y sodas por el ácido fosforico.
  • 38. Cálculos de calcio Antes se restringía el calcio pero se vio que esta práctica incrementa la absorción de oxalato y aumenta la excreión de calcio. Si se restrige el calcio en estos pctes no se puede compensar por las pérdidas de calcio en orina. Se observa que los pctes con claculos de calcio tienen 4 veces más fracturas de columna vertebral comparado con la población general. En los estudios se ha observado que el calcio protege en los caculos renales. Se recomienda el RDA de calcio. Los suplementos de calcio no tienen el mismo efecto protector porque talvez no se consumen con las comidas para reducir la absorción de oxalato
  • 39. Cont. cálculos Se recomienda reducir la ingesta de alimentos que aumentan la excreción de oxalato como : ruibarbo, espinaca, frutillas, chocolate, salvado de trigo, almendras, maní y nueces, remolacha, te ( mas de 2 tazas).
  • 40. Factores de riesgo paradesarrollar cálculos de calcio Riesgo aumentado: proteína animal, oxalato, sodio( con el Na incrementa la excreción de ca ). Riesgo disminuido: Calcio, potasio, magnesio, ingesta de líquidos, fibra y B6.
  • 41. ADA ERA (NCM) Protein: 0.8-1.2 g/kg of body weight noncatabolic, without dialysis 1.2-1.5 g/kg of body weight catabolic and/or initiation of Energy: 25-35 kcal/kg of body weight depends on stress/status of nutrition and include kcal from continuous renal replacement therapy
  • 42.  Sodium: 2-3.0 g/day based on blood pressure, edema; replace loss in diuretic phase Potassium: 2.0-3.0 g/day, replace loss in diuretic phase Phosphorus: 8-15mg/kg Calcium: Maintain serum value within normal limits
  • 43.  Fluid: 500 cc + urine output which depends on urinary sodium, total fluid output including urine, and modality of dialysis, if any Vitamins/Minerals: Dietary Reference Intakes, adjust to level of catabolis
  • 44. Stages 1-4 Chronic kidney disease Protein 0.60 g/kg to 0.75 g/kg of body weight, >50% high biologic value (HBV) protein Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years Sodium 1 g/day to 3 g/day
  • 45.  Potassium is usually unrestricted unless serum level is high Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >4.6 mg/dL or parathyroid hormone (PTH) is elevated Calcium 1.0 g/day to 1.5 g/day, not to exceed 2 g/day with binder load
  • 46.  Fluid: No restriction Vitamins/Minerals: Dietary Reference Intake (DRI) for the following:  B-complex and vitamin C  Individualize vitamin D, iron, and zinc
  • 47. Stage 5: Hemodialysis Protein >1.2 g/kg of body weight, >50% HBV protein Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years Sodium 1 g/day to 3 g/day Potassium 2 g/day to 3 g/day; adjust based on serum levels
  • 48.  Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >5.5 mg/dL or PTH is elevated Calcium <2 g/day; include binder load Fluid: Urine output plus 1,000 cc
  • 49.  Vitamins/Minerals:  Vitamin C: 60 mg/day to 100 mg/day  Vitamin B-6: 2 mg/day  Folate: 1 mg/day  Vitamin B-12: 3 mcg/day  DRI for all other water-soluble vitamins  Vitamin E: 15 international units/day  Zinc: 15 mg/day  Iron and vitamin D: individualize
  • 50. Stage 5: Peritoneal Dialysis Protein >1.2 g/kg to 1.3 g/kg of body weight, >50% HBV Energy 35 kcal/kg of body weight for <60 yrs; 30 kcal/kg to 35 kcal/kg of body weight for >60 years, including dialysate calories Sodium 2 g/day to 4 g/day; monitor fluid balance
  • 51.  Potassium 3 g/day to 4 g/day; adjust to serum levels Phosphorus 800 mg/day to 1,000 mg/day when serum phosphorus >5.5 mg/dL or PTH elevated Calcium <2 g/day; include binder load Fluid: Maintain balance
  • 52.  Vitamins/Minerals:  Vitamin C: 60 mg/day to 100 mg/day  Vitamin B-6: 2 mg/day  Folate: 1 mg/day  Vitamin B-12: 3 mcg/day  Vitamin B-1: may need 1.5 mg/day to 2 mg/day because of dialysis losses  DRI for all other B-vitamins  Vitamin E: 15 international units/day  Zinc: 15 mg/day  Iron and vitamin D: individualize