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Enfermedad cardiovascular
 

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    Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular Presentation Transcript

    • Terapia Médica Nutricional Enfermedad Cardiovascular María Soledad de la Torre, MSc
    • Colesterol Total
      • Colesterol total mide el contenido de de colesterol en todas las lipoproteínas: 60 a 70% en LDL colesterol.
      • Relación directa positiva entre Col Total y CHD
      • Una reducción de 10% en col total , puede reducir en un 30% la incidencia de CHD
    • Factores que afectan colesterol en suero
      • Dietas altas en grasa
      • Genética
      • Hormonas sexuales
      • Esteroides exógenos (hormonas sexuales)
      • Meds ( bloqueadores B y ciertos diuréticos)
    • Cont. Factores colesterol
      • Peso
      • Tolerancia a glucosa
      • Actividad física
      • Enfermedades ( diabetes, hígado)
    • Triglicéridos totales
      • Las proteínas altas en tg son los quilomicrones , VLDL, y remanentes o productos intermedios producidos por el catabolismo
      • IDL, quilomicrones y VLDL son aterogénicos.
    • Niveles Normales de TG
      • Normal <150 mg/dl
      • Límite alto 150 a 199
      • Alto 200 a 499
      • Muy alto > 500
      • Pctes con dislipemias familiares tienen en límite alto a muy alto
      • Pctes con niveles muy altos: riesgo de pancreatitis. Dar dietas con <15% de grasa
    • Lipoproteínas: Quilomicrones
      • Son las partículas más grandes y transportan el colesterol y grasa dietaria desde el intestino delgado al hígado y periferia
      • En la sangre, los chilomicrones son hidrolizados por lipoproteína lipasa, localizada en superficie endotelial
    • Cont quilomicrones
      • Cuando el 90% es hidrolizado, la partícula vuelve a la sangre como remanente
      • El hígado metaboliza estos remanentes pero algunos envían colesterol a la pared endotelial por lo que se consideran aterogénicos
    • Lipoproteínas: VLDL
      • Se sintetizan en el hígado para transportar Tg y colesterol endógeno
      • 60% es Tg
      • VLDL son heterogéneos. La parte grande de la partícula flota y se cree que no es aterogénica. Las dietas vegetarianas y estrógeno aumenta la formación de estas partículas grandes
    • Cont. VLDL
      • Partículas pequeñas se llaman IDL y son tomados por receptores en el hígado o convertidos a LDL
      • 50% de remanentes de VLD son convertidos a IDL.
      • LDL es aterogénico cuando es oxidado
    • Cont VLDL
      • Clínicamente, un nivel total de Tg es la medida de Tg en VLDL, remanentes, IDL
    • IDL
      • Precursores de LDL
      • Son ricos en colesterol y APO E
      • Concentraciones altas de IDL y remanentes de VLDL se relacionan con progreso de la lesión arterial y eventos coronarios subsecuentes
    • Lipoproteínas : LDL
      • Es el principal transportador de colesterol en sangre
      • Niveles de LDL y colesterol están muy relacionados
      • 95% de apolipoproteinas en LDL son APO B. Apo B también presente en pequeñas cantidades en VLDL y IDL de origen hepático
    • Cont. LDL
      • 60% e LDL es tomado por receptores en hígado. Resto catabolizado por otros caminos
      • El número y actividad de estos receptores son los mayores determinantes de niveles de LDL en sangre
      • LDL y apo B son aterogénicos , por lo tanto factores de riesgo para CHD
    • Cont. LDL
      • Los caminos alternos para metabolizar LDL es la oxidación y son tomados por células endoteliales y macrófagos en la pared arterial. Se investigan antioxidantes para ver prevención y TX
      • También se investiga dar grasa monosaturada en lugar de poliinsaturada porque son menos susceptibles a oxidación
    • Cont LDL
      • El estrógeno previene la oxidación de LDL, lo cual explica la baja incidencia de CHD en premenopáusicas
      • LDL heterogéneos en tamaño , densidad y componentes
      • Se identifican 2 subclases con distintos riesgos
    • Subclases LDL
      • Fenotipo A es grande y no se asocia a riesgo de enfermedad
      • Fenotipo B es pequeño, denso, alto en Tg, depletado de colesterol y son predictivos de CHD en hombres y mujeres
      • Fenotipo B ocurre con bajo HDL C y niveles altos de TG
    • Lipoproteínas HDL
      • Son las lipoproteínas que contienen más proteína
      • APO AI es la mayor apolipoproteína, que remueve colesterol de los tejidos
      • Apo C y APO E son transferidos a quilomicrones
      • Apo E ayuda a receptores a reconocer y metabolizar remanentes de quilomicrones
    • Cont HDL
      • Niveles altos de HDL son asociados con niveles bajos de quilomicrones, remanentes de VLD, LDL pequeños y densos
    • Evaluación de lipoproteínas
      • Perfil de lipoproteínas incluye mediciones de colesterol total, LDL-C, HDL-C, TG en ayunas, luego de 8 a 12 hrs de haber comido
    • Perfil adecuado
      • Colesterol total <200 mg / dl
      • LDL-C < 130 mg/dl
      • HDL-C > 40 mg/dl hombre; 45 mg/dl mujeres
      • Tg < 150 mg/dl
      • Adultos mayores a 20 años deben realizarse un perfil cada 5 años
    • ATP III Clasificación
      • LDL primer objetivo de Tx
      • <100 óptimo
      • 100 – 129 cerca de óptimo
      • 130 a 159 límite alto
      • 160 – 189 alto
      • > 190 muy alto
    • Evaluación del riesgo
      • Prevención primaria en personas asintomáticas por medio de modificación de estilo de vida.
      • Se basa en niveles de colesterol LDL
      • Se basan en el estudio de Framingham
      • Se puede usar gosor de la mediabde la íntima de la carótida
    • Factores de riesgo modificables
      • Fumar
      • LDL –C
      • HTN
      • Hipertrofia ventricular izquierda
      • Factores trombogénicos
    • Factores riesgo
      • Fumar: sinérgico con otros factores
      • Afecta formación de trombos, inestabilidad de placa y arritmias
      • Aumenta VLDL , glucosa, y dism HDL-C
      • LDL C: primer punto para intervención
      • Dism de 1 mg/dl de LDL , disminuye 1 a 2% riesgo de CHD
    • Factores de riesgo
      • Consumo de alcohol. No más de 2 tragos para hombres y 1 para mujeres
      • Aumenta los triglicéridos
    • LDL-C
      • Factores que aumentan LDL-C
      • Edad
      • Genética
      • Dieta
      • Dism estrógenos
      • Diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad de hígado obstructiva
    • Cont. LDL
      • Obesidad
      • Algunos esteroides y meds anti hipertensivas
      • Mala alimentación y obesidad son los más prevalentes
      • Dietas altas en grasa saturada y colesterol bajan actividad de los receptores en hígado
    • Cont. LDL
      • Obesidad aumenta la producción de APO B , por lo tanto VLDL y LDL
      • Disminuir LDL mejora las lesiones, retrasa el progreso de la arteriosclerosis y reduce morbilidad y mortalidad
      • Personas con la enfermedad deben tener niveles < a 100
    • Cont. LDL
      • Acidos grasos monosaturados y poliinsaturados disminuyen LDL cuando reemplazan a SFA; fibra soluble , proteína de soya, estanoles y esteroles, reducción de peso también dism niveles
    • HTN
      • Factor de riesgo para CHD, ataque cerebral, y falla cardiaca congestiva
      • Prevalencia aumenta con edad
      • Causa injuria vascular y estrés al miocardio
      • Tratar HTN dism la incidencia de estas enfermedades
    • Hipertrofia vent. Iz
      • El tamaño el ventrículo izquierdo aumenta por HTN y obesidad
      • Factor de riesgo para todas razas y y edades
    • Factores trombogénicos
      • Fibrinógeno en sangre es factor de riesgo
      • Elevan fibrinógeno: fumar, vida sedentaria, tg elevados, factores genéticos
      • Usar aspirina para prevenir trombogénesis
    • Factores de riesgo
      • Inactividad física: sedentarios doble de riesgo. Hacer 30 minutos de actividad moderada. Aumenta HDL, mejora tolerancia glucosa, reduce HTN y peso, retarda aterogénesis
      • HDL-C : niveles altos previenen CHD
      • Oxido Nitrico protector cardiovascular.
      • Es un vasodilatador y reduce la ruptura de placa.
      • Sintetizado a partir de arginina. Nueces tienen un alto contenido de arginina
    • HDL-C
      • Aumento de 1% disminuye en 2 a 3% el riesgo de CHD
      • Mayor a 60 protector
      • Menor a 40 factor de riesgo
      • Factores que aumentan:
      • Estrógeno exógeno
      • Ejercicio
      • Pérdida de grasa corporal
      • Consumo moderado de alcohol (vino tinto).
    • HDL-C
      • Mecanismo para protección de alcohol no esta claro.
    • HDL-C
      • Factores que disminuyen:
      • Obesidad
      • Inactividad
      • Fumar
      • Esteroides anabólicos, anticonceptivos con progesterona
      • Hipertrigliceridemia
      • Factores genéticos
    • Factores de riesgo relacionados con enfermedades
      • Diabetes
      • Obesidad: BMI y CHD positivamente relacionados
      • Como afecta no esta claro, pero puede ser por intolerancia a glucosa, diabetes, HTN, dislipidemia
      • Perdida de peso se correlaciona con niveles bajos de fibrinógeno, proteína C reactiva ( indicativos de arteriosclerosis)
    • Cont. Factores
      • Obesidad: distribución del peso
      • Pérdidas de 10 a 20 lbs mejoran factores de riesgo
      • Menopausia: Estrógeno endógeno protege de CVD
      • Durante menopausia aumentan Tg, Colesterol, LDL-C y dism HDL-C
      • Terapia de reemplazo hormonal ayuda
    • Factores de riesgo
      • Factores psicosociales: tipo de personalidad
      • Triglicéridos :
      • Factores que aumentan niveles:
      • Dieta (vegetarianas, altas en CHO y bajas en grasa)
      • estrógenos
    • Cont factores que inc TG
      • Alcohol
      • Obesidad
      • Diabetes, hipotiroidismo sin tratar
      • Enfermedad renal crónica
      • Enfermedad de hígado
    • Tx hipertrigliceridemia
      • Pérdida de peso
      • Consumo bajo en grasa saturada y colesterol
      • Disminución consumo CHO refinado
      • Aumento actividad física
      • Dejar de fumar
      • Manejo de diabetes
      • Restringir uso de alcohol
      • Dar meds si CHD, hx familiar, colesterol alto , bajo HDL, genética
    • Factores no modificables
      • Edad : más de 45 años hombres y 55 para mujeres
      • Historia familiar
    • Factores dietarios
      • Ácidos grasos saturados
      • Eleva colesterol en sangre en todas la fracciones de lipoproteínas
      • Los más aterogénicos son: miristico, palmitico y laurico (en este orden)
      • Esteárico ( chocolate y carne) neutro
      • Ácido miristico presente en mantequilla, coco y palma
    • Acidos grasos saturados
      • Acido laurico en palma y coco
      • De todas las grasas que se añaden las mas hipercolesterolémicas son palma, coco, manteca, mantequilla
      • No todas las personas responden igual a AGS. Personas con ApoE -4 tienen mayor respuesta
      • SFA aumentan LDL al disminuir síntesis y actividad de receptores de LDL en hígado
    • Acidos grasos poliinsaturados
      • Omega 6:
      • Si el Cho se reemplaza por ácido linoleico, LDl baja y HDL aumenta
      • Eliminar SFA doble de efectivo para dism colesterol que aumentar PUFAS
      • Fuentes: aceites vegetales, salsas de ensaladas, margarinas hechas con estos aceites
    • Cont. PUFAS
      • Grandes cantidades de PUFAS aumenta oxidación de LDL
      • Omega 3:
      • Están en aceites de pescado, cápsulas de aciete de pescado, pescados del océano
      • No afectan a colesterol total, pero aum LDL y dism Tg. LDL tiende a subir en pctes con hiper TG
    • Cont pufas
      • Omega 3: los efectos en Tg son dosis dependientes ( mas disminuye mas)
      • Afectan la arteriosclerosis porque son precursores de prostaglandinas que interfieren con la coagulación
      • Se postula que comer pescados altos en EPA y DHA disminuirán el Colesterol, LDL, Tg reduciendo muerte cardiaca repentina
    • Cont PUFAS
      • Omega 3 : consumir pescado 1 vez semanal ( 5.5 gms de omega 3 al mes) reduce en un 50% ataque cardiaco
      • Suplementación con 1 gramo de omega 3 diario reduce el riesgo de muerte por CVD, IM no fatales, y ataques cerebrales no fatales en pctes que han sobrevivido IM
    • Cont. PUFAS / Monosaturados
      • Omega 3 tienen efectos cardio protectores en prevención primaria y secundaria
      • ACIDOS GRASOS MONOSATURADOS
      • Acido Oleico mas prevalente
      • Dar MUFAS en lugar de SFA disminuye los niveles de colesterol, LDL y Tg al igual que PUFAS
    • Cont Monosaturados
      • Los efectos en HDL depende de la cantidad de grasa en la dieta ( si alta en grasa no cambia)
      • Dieta paso I y una alta en MUFAS ( 38% de grasa total, 10% SA y 18% MUFAS) eran igualmente efectivas en dism colesterol total, LDL sin cambiar HDL
    • Cont.MUFAS
      • Dietas altas en grasa con Mufas usar con precaución por contenido Kcal y porque producen lesiones aterogénicas en hombres
      • La asociación negativa de la dieta mediterranea y CHD puede deberse a otros factores además de mUFAS ( mas frutas, vegetales, aceites de oliva,nueces, menos carne roja)
    • Acidos grasos TRANS
      • Acido Elaidico, isomero de ácido oleico, sube colesterol si se compara con PUFAS
      • Tiene menos efecto para subir el colesterol que el ácido miristico y laurico
      • Los trans suben LDL pero menos que SFA
      • Se rec. Usar margarinas suaves o líquidas
    • Cantidad de grasa en la dieta
      • Dietas altas en grasa incrementan lipemia post prandial y remanentes de quilomicrones, lo cual aumenta riesgo de CHD
      • Cuando se reduce la grasa y se reemplaza por CHO, suben Tg y baja HDL
      • Estos cambios no son negativos porque LDL es bajo y VLDL que se producen son grandes
      • Dietas bajas en gras dism LDL solo si se reduce también SFA
      • ATP III incr. Rec de % de grasa a 25 – 35% del VCT con menos de 7% de grasa saturada
    • Colesterol dietario
      • Colesterol dietario aumenta colesterol y LDL en sangre, pero menos que SFA
      • Umbral para la respuesta de colesterol en plasma
      • Respuesta a colesterol varía ( hiper e hipo respondedores)
      • Puede ser que hiper tienen falla de conversión de colesterol a bilis
    • Cont colesterol
      • Colesterol y grasa saturada tienen efecto sinérgico en LDL. Juntos disminuyen la síntesis de receptores y actividad, aumentan VLDL, dism el tamaño de los quilomicrones
    • Otros factores dietarios
      • Fibra:
      • Solubles en leguminosas, avena, fruta, y psylium bajan los niveles de colesterol y LDL
      • Mecanismos hipocolesterolémicos son:
      • 1.Fibra se une a ácidos biliares, y esto disminuye los niveles de colesterol porque se necesita de este para reponer las reservas de sales biliares
    • Cont fibra
      • 2. Bacteria en colon fermenta fibra para producir AGCC, los cuales inhiben síntesis de colesterol
      • Fibra insoluble no tiene efecto en colesterol
      • De los 25 a 35 gms de fibra, 6 a 10 deben venir de fibra soluble
    • Alcohol
      • Efectos de alcohol en TG son dosis dependientes, son mayores en personas con Tg > 150
      • Consumo moderado de vino tinto incrementa HDL e inhibe oxidación de LDL
    • Otros factores dietarios
      • Café : no relación con CHD
      • Antioxidantes: alimentos en lugar de suplementos
      • Calcio: puede que 1200 mg/ día dism niveles de LDL y aumente HDL. Forma jabones insolubles con ácidos grasos. Mas investigaciones
    • Otros factores
      • Proteína de soya: Respuesta dependiente de dosis
      • 25 gms diarios de soya, con isoflavonoides bajara niveles de LDL en un 4% a 8% en hipercolesterolémicos
    • Tratamiento. Prevención Primaria
      • Para público se rec cambios de comportamiento para tener alimentación saludable y actividad física
      • Mayores de dos años cuidarles
      • Trata de reducir factores de riesgo en personas no dx
      • Para iniciar terapia basarse en niveles de LDL
    • Prevención primaria
      • Evaluar riesgo en personas sin enfermedad . Tabla 35 -1, según algoritmo Framingham
      • Este sistema pone a la persona en una de tres categorías: riesgo alto ( 20% van a desarrollar CHD en 10 años), riesgo moderado ( 10 a 20% de riesgo en 10 años), riesgo bajo ( menos del 10% de riesgo)
    • Cambios en Estilo de vida terapéuticos (TLC)
      • Con dieta, ejercicio y red de peso, pcte puede mejorar sus niveles de lípidos
      • TMN antes de dar meds. Tambien se puede usar dita DASH (tabla 32-7)
      • 7% SFA,
      • hasta 10% PSFA,
      • 20% MUFA,
      • colesterol<200.
      • 30 a 35%Kcal como grasa
      • Fibra 25 a 30 gms /día
    • Cont TLC
      • TMN por 3 a 6 meses
      • Primer objetivo bajar grasa saturada y colesterol. Luego de 6 semanas evaluar respuesta de LDL y se puede intensificar Tx, añadir soya. En siguiente visita tx síndrome metabólico
      • Temas a tratar: planificación de comidas, etiquetas, fibra, mod recetas, preparación alimentos, comidas fuera, interacción meds
    • Prevención secundaria
      • Dejar de fumar, reducir HTN, a menos de 140 /90 o 130/85 si CHD;
      • diabetes, insuficiencia renal, reducir LDL a menos de 100, actividad física moderada, 30 min de ejercicio 3 a 4 veces semanales
      • Manejo de peso para tener BMI < a 25, A1C <7%,
      • Uso de 75 a 325 mg aspirina
      • Meds antihiperstensión
    • Cont prevención secundaria
      • Tmn intensiva puede dism el desarrollo de la lesión, o promover regresión de las lesiones
    • Dieta TLC
      • Enfatiza granos, cereales, leguminosas, vegetales, frutas, carnes magras, pescados, pollo, bajos en grasa
      • Evitar grasas hidrogenadas
      • Reducir carne
      • Usar alimentos bajos en grasa
      • Modificar comidas
      • 5 a 6 oz carnes, 2 huevos semanales,
      • Se puede usar listas de intercambio
    • Dietas agresivas
      • Para pctes muy motivados
      • Puede ser usada en pctes que no quieran usar meds o en prevención secundaria añadida a meds
      • Dieta lacto ovo vegetariana, con claras de huevo y lácteos descremados
    • Intervención médica
      • Angioplastia coronaria: utiliza un balón para romper placa en arterias ocluidas
      • By pass coronario: se usa una arteria del pecho para redireccionar el flujo sanguineo alrededor de la arteria dañada
      • Estos pctes luego de la cirugía están catabólicos , por lo tanto proveer una ingesta adecuada
    • Cont By pass
      • Pctes con complicaciones pueden tener riesgo de desarrollar caquexia cardiaca que se asocia a falla cardiaca
      • Si ingesta oral inadecuada, dar NE
    • Manejo Farmacológico
      • Combinar con TMN
      • Secuestradores de sales biliares (Questran)
      • Acido Nicotínico
      • Inhibidores de la reductasa HMGcoA ( lovastatina, pravastatina)
    • Cont. farmacología
      • La mayoría pueden usar dieta con secuestradores de sales biliares
      • Revisar interacciones (tabla 32-10)
      • Estas meds se necesitan de por vida y a veces es necesario combinar