ejemplo de historia clinica odontologica

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ejemplo de historia clinica odontologica

  1. 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIAHISTORIA CLINICA DEL DIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA E INSTRUCTIVO Realizado por: Addeo, María CI: 13.866.347 Arreaza, Carla CI: 19.004.566 David, Lindsay CI: 18.366.489 Gandica, Johana CI:16.083.769 Méndez, Marialyd CI:17.095.711 Rodríguez, Rosedg CI: 16.032.543 Octubre 2012
  2. 2. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICAFECHA DE ELABORACION:____________________ No. HISTORIA CLINICA:________________ DATOS PERSONALESAPELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________DIRECCION DE HABITACION:_____________________________________________________________________________________________________________________________TELEFONO: ___________________TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:_________________NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________UBICACIÓN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________REFERIDO POR:____________________________________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALESOBSTETRICOSDURACION:______ EDAD MADRE:______ NUMERO DE EMBARAZO:______ EMBARAZO CONTROLADO:_____TRATAMIENTO MEDICO MADRE:_______________________________________________________________ANTECEDENTES MEDICO MADRE:______________________________________________________________ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO:_______________________________________________________
  3. 3. PERINATALES Y NEONATALESPARTO NORMAL: ________ CESAREA:________ OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EPIDEMIOLOGICOS______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GRAFFAR______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PATOLOGIA OBSERVACION PATOLOGIA OBSERVACION Alergia Neurológicos Asma bronquial Oculares Afecciones Resp Digestivas Amigdalitis Auditivos Cardiológico Renales Oncológicos Dermatológicos Accidentes Convulsiones Fractura Enf. eruptivas Heridas Hernias Hemorragias Psicológicos Traumatismos Cirugía hospitalizaciones Bucales Ambulatorios Otros
  4. 4. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGIA FAMILIAR OBSERVACIONES Alergia Asma bronquial Afecciones Resp Amigdalitis Cardiológico Oncológicos Accidentes Fractura Heridas Hemorragias Traumatismos Hospitalizaciones Ambulatorios Neurológicos Oculares Digestivas Auditivos Renales Dermatológicos Convulsiones Enf. Eruptivas Hernias Psicológicos Cirugía Bucales Otros DESARROLLO PSICOMOTORA qué edad se sento?:____ A qué edad gateo?:____ A qué edad se paro?:_____A qué edad Camino?:_____ A qué edad erupciono el primer diente?: _____A qué edad dijo su primera palabra?:_____ Como es su evolución escolar?:_________
  5. 5. ESQUEMA DE INMUNIZACION B.C.G. Anti-Neumococo Polio Anti-Amarilla Pentevalente Anti-Varicela Triple Bacteriana Anti-Influenza Anti-Hepatitis B Tripevalente viral Anti-Hepatitis A Bivalente Viral Anti-meningitis Toxoide Tetanico Anti-Rotavirus Otras Anti-GripalCOPIA DEL ULTIMO CONTROL:_________ HABITOS HABITO OBSERVACION Biberón Chupon Succión Digital Enuresis Onicofagia Queilofagia Geofagia Respirador Bucal Golosinas Otros HABITOS DE HIGIENE BUCALCUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA?:_________ CUANDO SE CEPILLA?:______________________________UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?:__________ UTILIZA HILO DENTAL?:___________REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?:______________________QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA?:________________________________________________ATENCION ODONTOLOGICA PREVIA?:___________ CUANDO Y DONDE?:______________________________FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA?:_________ POR QUE?:_______________________________
  6. 6. ALIMENTACION 1ER. ANOLACTANCIA MATERNA:_____ HASTA QUE EDAD?:____ OBSERVACIONES:______________________________LACTANCIA ARTIFICIAL:_____HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:___________________________LACTANCIA MIXTA:______ HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:_____________________________ABLACTACION:_____________________________________________________________________________ ALIMENTACION ACTUALCOMPLETAR ANEXO 1 Y COLOCAR LOS PORCENTAJES DE:CARBOHIDRATOS:______ PROTEINAS:_______ GRASAS:_______ AZUCARES:______ EXAMEN FISICOPESO:__________ TALLA:___________ TEMPERATURA:___________ TENSION ARTERIAL:_______________FRECUENCIA CARDIACA:____________ FRECUENCIA RESPIRATORIA:_____________RELACION PESO-EDAD:PERCENTIL_______ RELACION TALLA-EDAD: PERCENTIL________RELACION PESO-TALLA: PERCENTIL______ INDICE DE MASA CORPORAL:________INICIO DE MENARQUIA:______________________________________________________________________ CONDICION GENERAL PIEL CABEZA CARA CUELLO TRONCO EXTRE. SUPERIORES EXTRE. INFERIORES GANGLIOS
  7. 7. EXAMEN ORALTEJIDOS BLANDOS CONDICION GENERAL LABIO CARILLO LENGUA ENCIA PISO DE BOCA FRENILLOS PALADAR DURO PALADAR BLANDO FARINGETIPO DE DENTICION: TEMPORAL:______ MIXTA:______ PERMANENTE:______ODONTODIAGRAMA 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  8. 8. EXAMEN RADIOGRAFICO 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO 1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal 10 Espacio del ligamento periodontal (alteraciones) 2 Perdida de sustancia calcificada interproximal 11 Lamina Dura (alteraciones) 3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones) 4 Imagen radiolucida perirradicular 13 Dientes incluidos 5 Furca comprometida 14 Supernumerario 6 Reabsorcion externa 15 Ausencia congenita 7 Reabsorcion interna 16 Riesgo radicular 8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS 9 ObturacionesOBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OTRAS RADIOGRAFIAS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  9. 9. OCLUSIONANALISIS FACIALCOMPETENCIAL LABIAL:_________________________ TIPO DE PERFIL:______________________________LINEA MEDIA:___________ RELACION CANINA:____________ OVERJET:__________ OVERBITE:__________DENTICION PRIMARIA: BORDE A BORDE:_______ DISTO-OCLUSION:_______ MESIO-OCLUSION:_______DENTICION MIXTA O PERMANENTE: CLASE I:___________ CLASE II:____________ CLASE III:____________ TIPO DE MORDIDA ANOMALIAS DE OBSERVACIONES NORMAL POSICION MORDIDA ABIERTA APINAMIENTO MORDIDA CUBIERTA DIATEMAS BORDE A BORDE TRANSPOSICION MOR. CRUZADA GRESION ANTERIOR VERSION MORDIDA CRUZADA ROTACION UNILATERAL DERECHA OTRO MORDIDA CRUZADA UNILATERAL IZQUIERDA MORDIDA CRUZADA BILATERAL ENGANCHE CANINO EXAMENES COMPLEMENTARIOSLABORATORIO:__________________________ DESCRIPCION:_____________________________________TIPO:_____________________ANEXAR COPIA DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
  10. 10. I.H.O.S C.P.E.O.I.H.O.S.16 11 26 16 11 26 46 31 36 46 31 36IMA______ IC_______ I.H.O.S._____C.P.E.O.C P E O CPE_______ c e o ceo________ __ __ __ __ __ __ ANALISIS CONDUCTUALCOMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENCION, ES COOPERADOR?:________________________________COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDIATRICA:_____________________________________________COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA: COOPERADOR:_______ CON CAPACIDAD POTENCIAL PARA COOPERAR:__________ INCAPAZ DE COOPERAR:________TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO:______ AGRESIVO:______ MIMADO:_______ MIEDOSO:________ DESAFIANTE:________ LLOROSO:_________TIPO DE PADRE: COOPERADOR:_________ DESPREOCUPADO:__________ SOBREPROTECTOR:___________ REGANOSO:_________ DEBIL:_________OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  11. 11. CONCLUSION DIAGNOSTICACONDUCTUAL:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD GENERAL:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ESTADO DE SALUD- ENFERMEDAD ACTUAL:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRONOSTICO: FAVORABLE:_________ DESFAVORABLE: __________ RESERVADO:____________
  12. 12. PLAN DE TRATAMIENTOCONDUCTUAL: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CONSIDERACIONES MEDICAS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO PREVENTIVO SES PROFILAXIS TARTRECTOMIA APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES 18 28 17 27 16 2615 (55) 25 (65)14 (54) 24 (64)13 (53) 23 (63)12 (52) 22 (62)11 (51) 21 (61) U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES 48 38 47 37 46 3645 (85) 35 (75)44 (84) 34 (74)43 (83) 33 (73)42 (82) 32 (72)41 (31) 31 (71)
  13. 13. ACTIVIDADES REALIZADASFECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD ALUMNO DOCENTE SUCESIVA RESPONSALE RESPONSABLE
  14. 14. INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CARABOBODATOS PERSONALESApellidos y Nombres: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente.Edad: Anotar en números en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida quecorresponda (años, meses, días).Sexo: anotar en letras el sexo del paciente (femenino o masculino) no utilizar símbolos.Fecha y lugar de nacimiento: Anotar en números con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) de lafecha de nacimiento del paciente y con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio y estado).Como te gusta que te llamen: preguntarle al paciente directamente y anotarlo.Religión: Preguntarle y anotar al representante la religión de la familia.Hobbies: Anotar todos los hobbies, deportes, pasatiempo y actividades extracurriculares que realiza elpaciente.Dirección de residencia: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde vive el paciente.Teléfono de residencia: Anotar en números en la respectiva casilla, si no tienes teléfono fijo en la casa solicitarel de un vecino o familiar cercano.Teléfono celular y correo electrónico: Anotar en número y letras en su respectiva casilla los datos delrepresentante.Nombre del representante y parentesco: Anotar en forma clara los nombres del representante del paciente yespecificar su parentesco.Nombre del instituto donde estudia, ubicación y nivel o grado: Anotar en forma clara los datos sobre el colegioo institución donde estudia el paciente.Referido por: Anotar en forma clara el nombre completo de la persona que lo refirió.Motivo de consulta: Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontológico referida por elpaciente, colocando las palabras que éste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar detallesdescriptivos, antecedentes o diagnósticos.ANTECEDENTES PERSONALESRealizar una minuciosa anamnesis al paciente solicitando la información al represéntate legal del mismo.Recuerda que todos estos datos son necesarios para realizar un completo y correcto diagnostico.
  15. 15. ObstétricosDuración: anotar en números las semanas que duro el embarazo del paciente.Edad de la madre: Anotar la edad que tenia la madre al momento de salir embarazada.Numero de embarazo: anotar en número cual embarazo fue el paciente.Embarazo controlado: anotar si fue un embarazo controlado o no, si es posible anotar donde lo realizaba.Tratamientos médicos de la madre: anotar si la mama del paciente recibió tratamiento médico durante suembarazo, especificando los medicamentos.Antecedentes médicos de la madre: Anotar de manera clara los antecedentes generales de la madre delpaciente.Antecedentes durante el embarazo: Anotar de manera clara los antecedentes de la madre durante el periododel embarazo del paciente.Perinatales y Neonatales:Interrogar al representante y anotar todos los datos correspondientes a la etapa perinatal (periodocomprendido entre la semana 28 de gestación y los primeros 7 días de nacido) y neonatal ( periodocomprendido entre el nacimiento y los primeros 30 días de nacido).Graffar:Es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el estudio de lascaracterísticas sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingresofamiliar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita.En Venezuela se utiliza una versión modificada por el Dr. Hernán Méndez Castellano (1959) de la UCV, dondese consideran 4 variables: 1. Procedencia del ingreso 2. Profesión del Jefe de Hogar 3. Nivel de instrucción de la madre 4. Condiciones de alojamientoSe utiliza una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo) con cada variables y se sumael puntaje obtenido en cada una y se obtiene un total, que puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobrezacrítica), de acuerdo a la siguientes escala: * Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos) * Estrato II: clase media alta (7 a 9 puntos) * Estrato III: clase media media (10 a 12 puntos) * Estrato IV: pobreza relativa (13 a 16 puntos) * Estrato V: pobreza crítica (17 a 20 puntos)Tratamiento médico actual:Anotar de manera clara todos los medicamentos que toma actualmente el paciente y su razón.
  16. 16. ANTECEDENTES MEDICOSMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente si el paciente presenta alguno de los antecedentesenumerados, si el representante NO SABE, si no se recuerda o no hay certeza colocarlo en la en la casilla deobservación correspondiente a por parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno. Anotar el nombrey número telefónico del médico tratante.ANTECEDENTES FAMILIARESMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de los antecedentes enumerados y especificar en lacasilla de Observación el parentesco del familiar.DESARROLLO PSICOMOTORRealiza el cuestionario sobre el desarrollo psicomotor al representante del paciente y anotarlo en la casillacorrespondiente según cada interrogante en números especificando meses y/o anos.ESQUEMA DE INMUNIZACIONMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de cada vacuna y anexar a la Historia Clínica una copiadel último control.HABITOSMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente a cada habito y colocar en la casilla de Observación:desde cuando tiene el habito, cuando ocurre, como ocurre, etc.HABITOS DE HIGUIENE BUCALRealiza el cuestionario sobre hábitos de higiene bucal al representante del paciente y anotarlo en la casillacorrespondiente según cada interrogante.ALIMENTACION 1ER ANORealiza el cuestionario sobre la alimentación del 1er año al representante del paciente y anotarlo en la casillacorrespondiente según cada interroganteALIMENTACION ACTUALRealizar junto con el representante del paciente el cuadro sobre la dieta de una semana del paciente (ANEXO1), especificando todo lo que comió (desayuno, almuerzo, cena y meriendas) cada día y sacar el porcentaje
  17. 17. primero diario y después semanal de los carbohidratos, proteínas, grasas y azúcar que consumió. Anotar ennúmeros los porcentajes correspondiente en la casilla indicada para tal fin en la Historia Clínica.EXAMEN FISICORealizar en examen físico correspondiente (talla, peso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca yfrecuencia respiratoria) al paciente y anotar en números en la casilla correspondiente.Tabla de peso, talla, circunferencia cefálica y circunferencia del brazo según FUNDACREDESA
  18. 18. Índice de Masa CorporalIMC= peso en kilogramos / tamaño en metros ²
  19. 19. Examen corporalEvaluar con detenimiento (piel, cabeza, cara, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades inferioresy ganglios) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos.EXAMEN ORALTejidos blandosEvaluar con detenimiento (Labio, carrillo, lengua, encía, piso de boca, frenillos, paladar duro, paladar blando yfaringe) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos.OdontodiagramaRealizar detalladamente el examen clínico bucal y anotar los hallazgos en el odontodiagrama en color rojo y/oazul según sea el caso.HALLAZGO CLINICO NOMENCLATURA EJEMPLOMANCHA BLANCA ROJO (SE ESPECIFICA EN LAS OBSERVACIONES)DIENTE SANO S MAYUSCULA EN AZULSELLANTE SE COLOCA SOLAMENTE EN EL PLAN DEINDICADO TRATAMIENTOPARA EXODONCIA X ROJAMOVILIDAD POR S MAYUSCULA EN AZUL EN EL DIENTEEXFOLIACION TEMPORALDIENTE AUSENTE X AZULPOR EXTRACCIONSELLANTE LINEA AZUL HORIZONTAL EN OCLUSALCOLACADOOBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPEPRESENTEOBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE YDEFECTUOSA ROJO POR TODO EL BORDEDIENTE AUSENTE SE DEJA EN BLANCONO ERUPCIONADO
  20. 20. DIENTE EN CIRCULO AZUL CUANDO ES MENOS DE 2/3 DEERUPCION ERUPCIONEXAMEN RADIOGRAFICORealizar detalladamente la evaluación de las radiografías y anotar el numero del hallazgo radiográfico según laguía de la historia clínica en la casilla correspondiente al diente. NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO 1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal 10 Espacio del ligamento periodontal (alteraciones) 2 Perdida de sustancia calcificada interproximal 11 Lamina Dura (alteraciones) 3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones) 4 Imagen radiolucida perirradicular 13 Dientes incluidos 5 Furca comprometida 14 Supernumerario 6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita 7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular 8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS 9 ObturacionesAnotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en la guía.Otras radiografíasAnotar tipo de radiografía y fecha en que se realizo y los hallazgos radiográficos de la misma.OCLUSIONEvaluar con detenimiento la oclusión, realizar el análisis facial del paciente y anotarlo en las casillascorrespondiente.Tipo de mordidaMarcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla correspondiente.Anomalías de posiciónSi el paciente presenta una o más anomalías de posición anotarlas en la casilla de Observacióncorrespondiente.EXAMENES COMPLEMENTARIOSSi fuera necesario indicar exámenes complementarios anotarlo en la casilla correspondiente y anexar unacopia de los mismos.
  21. 21. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.)Se evalúan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2 aspectos el Índice deMateria Alba (IMA) y el Índice de Calculo (IC).En dentición mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y 31 y las caras lingualesde 36 y 46.En dentición decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras linguales de 75 y 85.Criterios de evaluacionCalculoIHOS = IMA + ICIMA = No. De 1/3 sombreados . Buena higiene oral 0,0 a 1,2 6 (No.De dientes examinados) Regular higiene oral 1,3 a 3,0 Mala higiene oral 3,1 a 6,0IC = No. De 1/3 sombreados . 6 (No. De dientes examinados)C.P.O.D.Es el resultado de la sumatoria de los dientes Permanentes Cariados, perdidos y obturados.Consideraciones especiales: - Diente con dos diagnósticos se toma el más severo. (obturado y caries, se toma CARIES) - Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción - 3er. molar se considera ausente después de los 25 años - La restauración por medio de corona se considera diente obturado - La presencia de raíz se considera como pieza cariada. - La presencia de selladores no se cuantifica.
  22. 22. ceodSumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados.Consideraciones espeaciales: - No se consideran en este índice los dientes ausentes - La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento - La restauración por medio de una corona se considera diente obturado. - Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave. - La presencia de selladores no se cuantificaANALISIS CONDUCTUALRealizar detalladamente el cuestionario al representante del paciente y anotar las respuestas en la casillacorrespondiente.CONCLUSIONES DIAGNOSTICASConductualRealizar resumen del diagnostico conductual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos através de la historia clínica.Estado de salud-enfermedad general:Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad general realizado al paciente apoyándoseen los datos obtenidos a través de la historia clínicaEstado de salud-enfermedad actual:Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad actual realizado al paciente apoyándose enlos datos obtenidos a través de la historia clínicaPLAN DE TRATAMIENTOConductualEspecificar el plan de tratamiento conductual a seguir (adaptación a la consulta).Consideraciones médicasAnotar si existe alguna consideración medica importante para la realización del tratamiento odontológico delpaciente.Secuencia de tratamiento.En el primer recuadro colocar en la casilla de sesión en cual número de consulta o sesión se va a realizar lostratamientos preventivos.
  23. 23. En los siguientes cuadros, especificar en la casilla de TRATAMIENTO A REALIZAR de cada unidad dentariael tratamiento que se realizara y en la casilla de SESION el numero se la sesión donde se planifica realizar elrespectivo tratamiento.ACTIVIDADES REALIZADASEn la primera casilla del lado izquierdo colocar la fecha de cada consulta realizada, en la siguiente casillaespecificar todo el tratamiento que se realizo en la misma. En la casilla de Actividad sucesiva anotar eltratamiento planificado para la siguiente consulta, en las siguientes casillas debe estar la firma del alumnotratante y la firma del docente responsable de dicha actividad.

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