TALLER  D’ANTIBIOTICOTERÀPIA A    L’ATENCIÓ PRIMÀRIA     Document de consulta: GUIA ANTIBIOTICOTERÀPIAEXTRAHOSPITALÀRIA SS...
PER QUÈ una Política Antibiòtica?• Resistències.• Elevat impacte clínic.• Són un recurs escàs.• Qualitat de la prescripció...
Política Antibiòtica: ESTRATÈGIES• Formació                                     EDUCATIVES:                               ...
Resistència bacteriana• Ús excessiu i mal ús dels ATB en el tractament de les malaltieshumanes, ramaderia, piscifactories ...
Resistència bacteriana•   Espanya ha estat una de les zones geogràfiques amb una    major sobreutilització d’ATB i aquest ...
b) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a cefalosporines,macròlids (en algun estudi en pneumònia greu, s’associa aincrem...
• Principis 1980s   4 antimicrobians/any. Actualment <1.Recursescàs    •Entre 1935-1968       14 classes d’antimicrobians....
Qualitat de la prescripcióMillorar l’ús d’ATB i corregir els problemes méscomuns associats als ATB:• Hiperprescripció:    ...
El ttment ATB de les infeccions a nivell ambulatori és,en la majoria dels casos, empíric.La selecció de l‘ATB es realitza ...
Perfil d’utilització dels principis actius:% d’us de penicil—lines:   •62% a Espanya al 2009   •60% a Catalunya al 2010 (c...
18 de novembre  “Uso de antibióticos en  España y marco regulador  para su desarrollo clínico en  la Unión Europea”,http:/...
Recomanacions generals per l’ús d’ATB−   Evitar la sobreutilització d’ATB (monitorització DHD).- Utilitzar l’ATB amb activ...
CAS 1Francisco, 82 anys•Dx de MPOC estadi II (moderada)FEV1 70%•Clínica compatible amb hiperplàsiaprostàtica (obstructiva)...
Francisco, 82 anys• Presenta empitjorament de simptomatologia  basal amb augment de dispnea, tos i  volum/porulència d’esp...
Francisco, 82 anys• Té criteris de gravetat i d’ingrés ?• Iniciem antibiòtic ?• Quins gèrmens habituals hauríem de cobrir ...
Classificació de les reaguditzacions de MPOC                              segons situació clínica                         ...
REAGUDITZACIÓ MPOC: antibiòtics?                                                         a favor                          ...
Perfil de resistències de Pneumococ                                                       SSIBE (% sensibilitat)  Amoxi/cl...
Perfil de resistències de Haemophilus                                                       SSIBE (% sensibilitat)  Levofl...
MPOC reaguditzat: selecció antibiòtica            Utilitzar ATB en cas de:            *reagudització greu (qualsevol estad...
ALGORITME REAGUDITZACIONS                                       GRAVETAT                          NO                      ...
Desescalonament terapèutic   Estratègia dirigida a reduir   l’emergència de resistències   bacterianes optimitzant el trac...
1. Proporcionar la màxima cobertura         Pacients amb   antibiòtica de forma empírica,   basada en las característiques...
Tractament2. Disminució de l’espectre            d’ampli espectre   antimicrobià en el moment en el                       ...
CAS 2                                     Maria, 25 anys                                     •No antecedents d’interés    ...
BRONQUITIS AGUDA• Vírica (95%), rarament Mycoplasma, Clamydia• Autolimitada• Presència de febre o purulència esput → mala ...
TRACTAMENT DE LA BRONQUITIS AGUDAPacient sa                                tractament simptomàticSi clínica persistent ≥10...
CAS 3Miquel, 85 anys•HTA•DM2•Cardiopatia isquèmicacrònica i insuficiènciacardíaca•Dolor generalitzat•Transtorn de l’ànim p...
CAS 3Miquel, 85 anysQuadre de 1 setmana amb tos,expectoració mucosa ambsensació febril i calfreds.Confusió mental i agreuj...
CAS 3                             Miquel, 85 anys                             1.   HRF: Hb:14.4; VCM: 103.0; Plaq: 198000 ...
Avaluació de la gravetat a          l’ATENCIÓ PRIMARIA        •CURB 65   confusió                   urea: > 7 mmol/l o BUN...
PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT         etiologia a Europa                            Ambulatoria              Hospital...
PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT             etiologia segons condicions del pacient> 65 anys                           ...
En front a la recent aparició de la nova normativa SEPAR      sobre el tractament de la pneumònia adquirida a la comunitat...
• El factor més important per a la generació de resistències és el consum    d’antibiótics i la presa d’un antibiótic, tan...
Estudis recents mostren una                                               dràstica reducció de les                        ...
Grup de Malalties InfecciosessemFYC• Aquestes evidències suporten les nostres recomanacions d’utilitzar els  betalactàmics...
Grup de Malalties Infeccioses            semFYCAvui en dia els antibiótics betalactàmics hande ser considerats com a tract...
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra      cte_respiratori_adult.htm
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra      cte_respiratori_adult.htm
CAS 4                Anna, 30 anys                No antecedents d’interés                •Malaltia actual:               ...
SINUSITIS AGUDA• Etiologia: al—lèrgica, irritativa o infecciosa  (S pneumoniae 20-35%, H influenzae 6-25%, anaerobis fins ...
SINUSITIS AGUDAIniciem ATB ? Quin ?   Antibiòtics ?      Baixa penetració en el lloc diana      Etiologia: sinusitis viral...
CAS 5                                 Manel, 44 anys                                 • Refereix faringoamigdalitis        ...
AMIGDALITITIS AGUDA • Tractament:    – Simptomàtic: paracetamol, ibuprofè, AAS (70-80% faringoamigdalitis          produid...
CAS 6                             Sara, 28 anys                             •No antecedents d’interés                     ...
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)                         Freqüència de                         gèrmens (%)Cultiu negatiu (virus)  ...
OTITIS MITJANA AGUDA                          ATB inicial     No millora en                                          48-72...
OTITIS EXTERNA                       elecció              alternativaDifusa                 Ac acètic 2%         Genta-dex...
CAS 7                                Maria, 25 anys                                •No antecedents d’interés              ...
Etiologia de les ITU  Solen ser d’etiología monomicrobiana, sobretot les nocomplicades, i originades per un espectre redui...
Com E. coli és el microorganisme de major prevalença i les ITU solen                        ser monomicrobianes   l’inici ...
Perfil de resistències de E. coli                                                    SSIBE (% sensibilitat)Ampicilina     ...
Tractament específic de les ITU   a l’hora de seleccionar un ATB entre variesopcions a las quals el microorganisme causal ...
ITU NO COMPLICADA DE VIES BAIXES                  (CISTITIS EN DONES NO GESTANTS)No es necessari urinocultiu diagnòstic → ...
ITU COMPLICADA DE VIES BAIXES    Homes, infecció prèvia <1 mes, diabetes, patologia urològica,...Baixa la prevalença de E....
ITU EN DONES EMBARASSADESTractar tant las bacteriúries assimptomàtiques com las ITU de viesbaixes → iniciar amb teràpia em...
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADAIniciar teràpia empírica i continuar segons resultats del’antibiograma durant 10-14 diesG...
PROSTATITIS BACTERIANA •Prostatitis bacteriana agudaGèrmen més habitual: E coli (80%). Altres: Pseudomona, Klebsiella, Pro...
BACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICA•Tractar la bacteriúria assimptomàtica en l’embaràs, entransplantats i en pacients pendents de c...
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria

540 views
457 views

Published on

Taller de Antibioticoterapia en Atencion Primaria, Servicio de Farmacia, Hospital de Palamós.

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
540
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Taller de antibioticoterapia en la atencion primaria

  1. 1. TALLER D’ANTIBIOTICOTERÀPIA A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA Document de consulta: GUIA ANTIBIOTICOTERÀPIAEXTRAHOSPITALÀRIA SSIBE 2009 a Gestor Documental Intranet Montse Cols Farmacèutica Atenció Primària
  2. 2. PER QUÈ una Política Antibiòtica?• Resistències.• Elevat impacte clínic.• Són un recurs escàs.• Qualitat de la prescripció.• Minimitzar el cost sanitari.
  3. 3. Política Antibiòtica: ESTRATÈGIES• Formació EDUCATIVES: Millorar la formació dels prescriptors• Guies clíniques• Formularis de justificació.• Ordres de parada automàtica RESTRICTIVES:• Aprobació per un infectòleg Reduir prescripció d’antimicrobians• “Desescalada”• Teràpia seqüencial• Rotació cíclica “OPTIMITZADORES”:• Combinació Màxim benefici, mínim risc• Optimització de la dosificació• Tractaments de curta durada
  4. 4. Resistència bacteriana• Ús excessiu i mal ús dels ATB en el tractament de les malaltieshumanes, ramaderia, piscifactories i agricultura.• Resistència als antimicrobians• Ritme d’aparició d’antimicrobians nous•La resistència als ATB no és només un problema de salutindividual del pacient afectat, tb és un problema de salut pública.L’increment de resistències a nivell comunitari pot perllongar les epidèmies i incrementar el risc ques’infectin altres individus, produint també un increment del cost.
  5. 5. Resistència bacteriana• Espanya ha estat una de les zones geogràfiques amb una major sobreutilització d’ATB i aquest fet ha condicionat un increment de les resistències bacterianes superior a Alemanya, Suïssa i Holanda.• Resistències descrites en el nostre entorn. Destacar:a) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a penicil—lina: - majoritàriament dosi-depenent - de baixa incidència si es consideren les noves recomanacions de MIC > o = 4mcg/ml No s’ha enregistrat un increment de mortalitat secundari a aquests processos infecciosos.
  6. 6. b) Resistència d’Streptococcus pneumoniae a cefalosporines,macròlids (en algun estudi en pneumònia greu, s’associa aincrement de mortalitat) i a quinolones sistèmiques.c) Resistència d’Haemophilus influenzae a aminopenicil—lines(ampi i amoxi).Dades d’utilització d’ATB a Espanya:- tendència a la millora- durant 2009 l’utilització en DHD (dosis/1000 habitant/dia):20,15.Darrerament s’observa una recuperació de sensibilitat apenicil—lines (80%).
  7. 7. • Principis 1980s 4 antimicrobians/any. Actualment <1.Recursescàs •Entre 1935-1968 14 classes d’antimicrobians. Des de llavors fins l’actualitat només 5. •Reducció dràstica d’antimicrobians des del 1980 75% quinolones i beta-lactàmics.
  8. 8. Qualitat de la prescripcióMillorar l’ús d’ATB i corregir els problemes méscomuns associats als ATB:• Hiperprescripció: selecció d’ATB en situacions no indicades ex. patologia vírica.• Utilització d’ATB d’ampli espectre per indicacionsque no constitueixen de 1ª elecció (reservar pelttment de patologia més greu, hospitalitzats ogèrmens resistents). Mes del 90 % de les prescripcions d’ATB es realitzen a l’AP (1/3 part inadequació).La majoria de processos infecciosos a l’AP són d’origen víric (no tributaris dettment ATB). Els processos infecciosos d’origen bacterià que afecten apacients sense comorbiditat solen ser molt localitzats, autolimitats i es podencurar espontàniament sense tractament antibiòtic.
  9. 9. El ttment ATB de les infeccions a nivell ambulatori és,en la majoria dels casos, empíric.La selecció de l‘ATB es realitza en funció del gèrmenmés freqüentment implicat i de les resistències locals. El coneixement dels resultats obtinguts amb les proves de sensibilitat té gran utilitat pel maneig adequat dels processos infecciosos (Resum Microbiologia 2009 SSIBE)Una política racional d’ATB es basa en:• seleccionar l’espectre d’ATB + específic possible pels patògens+ probables,• experiència acumulada,• cost i• reservar els nous ATB per condicions en les que no existeixinaltres opcions amb menor impacte ecològic.
  10. 10. Perfil d’utilització dels principis actius:% d’us de penicil—lines: •62% a Espanya al 2009 •60% a Catalunya al 2010 (certa davallada en l’ús de macròlids i cefalosporines). • SSIBE =53,3% a 2010• Increment d’ús de penicil—lines (amoxi i amoxi/clav): no haestat conseqüència d’un augment del nº de ttments sinó dela prescripció d’EF amb major quantitat de ppi actiu.• Descens en l’ús d’amoxi vs increment de l’amoxi/clav(s’hauria de reservar pel ttment d’infeccions per microorg. on sesospita una producció de betalactamasses; a més presenta pitjortolerància i perfil d’efectes indesitjats (risc hepatotoxicitat).• Dades d’Espanya: 36,6% d’amoxi front el 63,4%d’amoxi/clav. SSIBE= 11,4% vs 40,6%
  11. 11. 18 de novembre “Uso de antibióticos en España y marco regulador para su desarrollo clínico en la Unión Europea”,http://www.hemosleido.es/antibioticos
  12. 12. Recomanacions generals per l’ús d’ATB− Evitar la sobreutilització d’ATB (monitorització DHD).- Utilitzar l’ATB amb activitat i espectre antibacterià suficient per a lainfecció que es vol tractar. Seleccionar l’ATB d’espectre antibacterià mésreduït possible i reservar els d’ampli espectre per patologies més greus,casos hospitalaris o gèrmens resistents.-- Evitar les dosis infraterapèutiques i les durades insuficients, fets que afavoreixen el fracàs terapèutic i l’aparició de resistències.-- Evitar els ttments parenterals (+ incòmodes i traumàtics).-- Evitar les combinacions (excepte determinades associacions). No incrementen l’eficàcia i poden afavorir la infradosificació i l’aparició d’efectes indesitjables.
  13. 13. CAS 1Francisco, 82 anys•Dx de MPOC estadi II (moderada)FEV1 70%•Clínica compatible amb hiperplàsiaprostàtica (obstructiva)•I. cardiaca, secundària acardiopatia isquèmica crònica.•Deteriorment cognitiu
  14. 14. Francisco, 82 anys• Presenta empitjorament de simptomatologia basal amb augment de dispnea, tos i volum/porulència d’esput.• Conscient, no cianòtic.• Una reagudització en l’últim any (no va requerir ingrés).• Pulsioximetria: % sat O2 90%
  15. 15. Francisco, 82 anys• Té criteris de gravetat i d’ingrés ?• Iniciem antibiòtic ?• Quins gèrmens habituals hauríem de cobrir ?• Quin ATB ?• I en cas d’al—lèrgia a penicil—lina ?_____________________ Si hospitalitzacions prèvies, bronquiectàsies amb tractament previ....• Quin ATB ?
  16. 16. Classificació de les reaguditzacions de MPOC segons situació clínica GRUP ETIOLOGiA CULTIU ESPUT I MPOC lleu H. influenzae No <65 anys S. pneumoniae sense comorbiditat M. catarrhalis IIa MPOC lleu en >65 o comorbiditat idem Sí MPOC moderada-greu + sense risc de Pseudomona Enterobacteris IIb MPOC moderada-greu amb risc idem IIa Sí de Pseudomona * + Ps. aeruginosa* FEV1 <30%, patologia estructural pulmonar (bronquiectasies, etc), corticoides sistèmics o >4 ciclesantibiòtics en l’últim any.
  17. 17. REAGUDITZACIÓ MPOC: antibiòtics? a favor • reagudització → increment nº Aspectes controvertits bacteris• 25% no infeccioses • metaanalisi → benefici (broncoespasme, IC, TEP) • Criteris Anthonisen → predictor de• 75% víriques o bacterianes patologia bacteriana, al menys 2 de:• 25% pacients MPOC colonitzats en condicions - ↑ dispnea basals - ↑ volum esput - canvi color/purulència• impacte resistències REDUIR CÀRREGA BACTERIANA(no necessari erradicar. No insistir en escollir un ATB d’ampli espectre amb objectiu erradicador)
  18. 18. Perfil de resistències de Pneumococ SSIBE (% sensibilitat) Amoxi/clav 100 Cefotaxima/Ceftriaxona 100 Cefuroxima 100 Levofloxacino 99 Ampicilina 97,9 Penicilina 96,9 Ciprofloxacino 87,5 Claritromicina 84,4 Dades del servei de Microbiologia 2009. “Cultius ambulatoris + hospitalaris”
  19. 19. Perfil de resistències de Haemophilus SSIBE (% sensibilitat) Levofloxacino 98 Ciprofloxacino 96 Doxiciclina 89,4 Claritromicina 84 Cefotaxima/Ceftriaxona 78 Amoxi/clav 76 Cefuroxima 76 Ampicilina 24 Penicilina 24 “Cultius ambulatoris + hospitalaris” Dades del servei de Microbiologia 2009
  20. 20. MPOC reaguditzat: selecció antibiòtica Utilitzar ATB en cas de: *reagudització greu (qualsevol estadi de MPOC) *MPOC greu (qualsevol gravetat de reagudització) *MPOC lleu-moderada i reagudització no greu amb ≥2: - ↑ volum esput - canvis purulència - ↑ dispnea elecció (*) alternatives I ó IIa si al—lèrgia o intolerància: Amoxi-clavulànic 875 mg/8h, 5-7 d Cefuroxima 500-1000mg/8-12h, 7d Levofloxacino 500mg/24h, 7d Moxifloxacino 400mg/24h, 5d IIb Ciprofloxacino (dosi alta) si no tolera quinolones: 750 mg/12h, oral, 7-10 dies Levofloxacino 500mg/24h, 7d derivar a l’hospital per tractament Moxifloxacino 400mg/24h, 7d parenteral(*) en IIa o IIb: reavaluar segons antibiograma en 48h
  21. 21. ALGORITME REAGUDITZACIONS GRAVETAT NO SÍ DOMICILI HOSPITAL MPOC lleu MPOC moderada MPOC greu ↑ dosis BD + CORT vo β2 + AC AB (criteris) + AB (si Líquids, evitar CORT vo sedants criteris) AB REVISIÓ EN 48 H No millora No millora millora No millora millora Valorar Seguir o AB Seguir o AB o CORT reduir (si no pren) reduirhttp://www.elcomprimido.com/
  22. 22. Desescalonament terapèutic Estratègia dirigida a reduir l’emergència de resistències bacterianes optimitzant el tractament ATB empíric administrat.
  23. 23. 1. Proporcionar la màxima cobertura Pacients amb antibiòtica de forma empírica, basada en las característiques del infeccions pacient i en els bacteris greus predominants en aquella situació i els seus perfils de sensibilitat antibiòtica, per una cobertura dels patògens més freqüentment relacionats amb la infecció a tractar, Mortalitat ?? inclosos els multirresistents.
  24. 24. Tractament2. Disminució de l’espectre d’ampli espectre antimicrobià en el moment en el de molt curta que es reben els resultats de l’estudi microbiològic (a ser durada possible, a les 72h, com a màxim, des de la instauració del tractament antibiòtic inicial). Selecció soques resistents??
  25. 25. CAS 2 Maria, 25 anys •No antecedents d’interés •Fumadora •Presenta tos amb mucositat fa 15 dies que empitjora a la•Iniciem ATB ? nit, dificultat respiratòria i•Quins gèrmens hauríem de sibilànciescobrir?•Quin ATB ? •MEG•Si clínica persistent >10 dies ? •Febre lleugera•Si comorbiditat ?
  26. 26. BRONQUITIS AGUDA• Vírica (95%), rarament Mycoplasma, Clamydia• Autolimitada• Presència de febre o purulència esput → mala correlació etiologia en persones sanes• ATB en Bronquitis Aguda → gran impacte en resistencies• Ttment: paracetamol, hidratació, no fumar• Si sibilancies → beta2-agonistes o ipratropi• Si episodis freqüents → descartar asma• Si persisteix → descartar pneumonia (Rx)
  27. 27. TRACTAMENT DE LA BRONQUITIS AGUDAPacient sa tractament simptomàticSi clínica persistent ≥10 d Claritromicina 250 mg/12h, 5-7 dComorbiditat Amoxi-clavulànic 500/125mg/8h(cardiaca, 5-7 dimmunodepressió, ancians,diabetis)1,2 -si al—lèrgia: levofloxacino 500 mg/24h, 5-7 dReagudització bronquitis tractar com reagudització del MPOCcrònica (pacient no MPOC) lleu1- necessitat de cobrir H. influenzae.2- valorar possibles resistències (residències d’ancians, hospitalitzacions o tractamentsantibiòtics recents).
  28. 28. CAS 3Miquel, 85 anys•HTA•DM2•Cardiopatia isquèmicacrònica i insuficiènciacardíaca•Dolor generalitzat•Transtorn de l’ànim perdepressió
  29. 29. CAS 3Miquel, 85 anysQuadre de 1 setmana amb tos,expectoració mucosa ambsensació febril i calfreds.Confusió mental i agreujament depatologia de baseEXPLORACIÓ FÍSICA. TA: 146 /80mmHg. Fr. Card.: 98 x Fr. Resp.: 24 xTª. Axil.: 37 .6º, Pulsioximetría 90%,Conscient, orientat, ben hidratat,normocolorejat, eupneic i febril.
  30. 30. CAS 3 Miquel, 85 anys 1. HRF: Hb:14.4; VCM: 103.0; Plaq: 198000 Leucos: 18500 ( 81%N). VSG:50. PCR:23.4. 2. BQ: Glu: 153; Urea; Creat; GOT/GPT/GGT/FA; Ca ;Amilasa, na y K: Normal. Trop I(- ).Colesterol T: 188; LDL: 103; HDL: 49.3;•Té criteris d’ingrés ? Proteinograma: Normal.•Quins gèrmens hauríem 3. IP: 70%.de cobrir ? 4. ORINA: Normal. Atg Legionella (-). Atg•Inciem ATB ? Quin ? Neumococo (+).•Si al—lèrgia o sospita de 5. GAB(v): Ph: 7.44 Po2:54; Poc2: 34; COH: 22.7.resistència a beta- 6. HEMOS:lactàmics ? EKG: RS 100x QRS: +30. No alt agudas de la repolarización. 7. Rx Torax: Aumento de densidad en LID.
  31. 31. Avaluació de la gravetat a l’ATENCIÓ PRIMARIA •CURB 65 confusió urea: > 7 mmol/l o BUN > 19 FR >25 resp/min PAs<90, PAd ≤60 edat >65 anyspunts mortalitat actitud0-1 0,7%-3,2% Baix risc. Ttment ambulatori 2 13% Risc intermig. Hospitalització o ttment ambulatori amb supervisió estricta3-4 17%-41,5% Neumonia greu. Derivar Hospital. 5 57% Neumonia molt greu. UCI
  32. 32. PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT etiologia a Europa Ambulatoria Hospitalitzada UCI (%) (%) (%)Atípics* 22 18 3S. pneumoniae 19 26 22H. influenzae 3 4 5Legionella spp 2 4 8S. aureus 0,2 1 8Enterobacteris 0,4 3 7virus 12 11 5no identificats 60 44 42* Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae, C burnetti, C psitacci
  33. 33. PNEUMONIA ADQUIRIDA A LA COMUNITAT etiologia segons condicions del pacient> 65 anys S. pneumoniae 49% H. influenzae 14% L. pneumophila 8%residencia d’ancians intermedia entre NAC i nosocomial“pneumonia associada a cuidados" > incidència S. aureusMPOC (lleu-moderada) S. pneumoniae, H. influenzaeMPOC (FEV1<50% o bronquiectàsies o >4 Ps. aeruginosa cicles ATB)fumadors risc pneumococia invasivaaspiració anaerobisVIH pneumococ, altres no habitualsCorticoids (risc augmentat dosi diària >10mg Aspergillus, S. aureus prednisona)
  34. 34. En front a la recent aparició de la nova normativa SEPAR sobre el tractament de la pneumònia adquirida a la comunitat (NAC), pensem que aquestes recomanacions es mereixen alguns comentaris adreçats al foment de l’ús racional dels antimicrobians. La principal conclusió del Grup després d’analitzar el document de la SEPAR és que les pautes d’antibioteràpia recomanades podrien promoure un ús indegut dels antibiótics, especialment en relació amb les noves quinolones (levofloxací, moxifloxací) i les cefalosporines.Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de lespneumònies comunitàries.
  35. 35. • El factor més important per a la generació de resistències és el consum d’antibiótics i la presa d’un antibiótic, tant a nivell comunitari com a nivell individual, s’associa a una major tendència a patir infeccions per gèrmens resistents, especialment amb l’ús d’antibiótics d’ampli espectre Conclusions: Individuals prescribed an antibiotic in primary care for a respiratory or urinary infection develop bacterial resistance to that antibiotic. The effect is greatest in the month immediately after treatment but may persist for up to 12 months. This effect not only increases the population carriage of organisms resistant to first line antibiotics, but also creates the conditions for increased use of second line antibiotics in the community.Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de lespneumònies comunitàries.
  36. 36. Estudis recents mostren una dràstica reducció de les resistències, especialment del pneumococ a les penicil·lines i resta de betalactàmics (menys de l’1% dels pneumococs són resistents actualment a la penicilina parenteral/oral). Estudio SAUCE-4; Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54:2953–9Comentaris del GEI de semFYC a les noves recomanacions de la SEPAR sobre el tractament empíric de lespneumònies comunitàries.
  37. 37. Grup de Malalties InfecciosessemFYC• Aquestes evidències suporten les nostres recomanacions d’utilitzar els betalactàmics com a tractament de primera linea en NAC no greu que no calgui hospitalització: – Amoxicil·lina 1 gr/8h.• En pacients més grans de 65 anys, vells institucionalitzats, EPOC i altra comorbilitat important, davant la sospita d’infecció per H. Influenzae – Amoxicil·lina/àcid clavulànic, amb dosis elevades d’amoxicil·lina.• Les noves quinolones es consideren de 2ª opció i estarien indicades en pacients amb risc i al·lèrgics a penicil·lines. S’haurien de plantejar al mateix nivell que betalactàmics davant la sospita de pneumònia que calgui ingressar i tinguin factors de risc per pneumococ altament resistent o presència de GRAM (-).
  38. 38. Grup de Malalties Infeccioses semFYCAvui en dia els antibiótics betalactàmics hande ser considerats com a tractament únic i d’elecció en el maneig empíric de la NAC, enpacients que no requereixin ingrés a l’hospital
  39. 39. http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra cte_respiratori_adult.htm
  40. 40. http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/tracte_respiratori_adult/tra cte_respiratori_adult.htm
  41. 41. CAS 4 Anna, 30 anys No antecedents d’interés •Malaltia actual: – Congestió nasal, rinorrea purulenta, dolor i inflamació facial, +/- febre, dolor dentari maxil—lar,•Iniciem ATB? Cándido – Cefalea, hipòsmia, tos...•Quin?
  42. 42. SINUSITIS AGUDA• Etiologia: al—lèrgica, irritativa o infecciosa (S pneumoniae 20-35%, H influenzae 6-25%, anaerobis fins 10%, S aureus fins 8%, S pyogenes 3%, M catarrhalis 0-3%, virus fins 15%, Aspergillus <1%)• La presència de dolor o hipersensibilitat facial generalitzada, rinorrea posterior, cefalea i tos no permeten distinguir entre sinusitis bacteriana i vírica• Sinusitis aguda dura menys de 4 setmanes i els símptomes es resolen completament
  43. 43. SINUSITIS AGUDAIniciem ATB ? Quin ? Antibiòtics ? Baixa penetració en el lloc diana Etiologia: sinusitis viral 200 vegades més freqüent que bacteriana • La majoria de sinusitis es resolen SENSE tractament • No existeix evidència que el ttx ATB disminueixi la freqüència de complicacions • Reservar en pacients amb símptomes greus o que empitjorin en el temps (persistència > 7-10 d) inicial no resposta 48-72helecció Amoxicil—lina 500mg/8h, 7 d Amoxicil—lina -clavsi al—lèrgia Claritromicina 500mg/12h, Levofloxacino 7d 500mg/24h, 7 d
  44. 44. CAS 5 Manel, 44 anys • Refereix faringoamigdalitis recurrents. • Fuma 2c/dia, no OH • Acut per persisitir odinofàgia i•Iniciem ATB? Quin ? febre. Amb ibuprofé de fa 2•Quins gèrmes hauríem de dies.cobrir? • Tª 36,5ºC.•Si al—lèrgia a penicil—lina ? • Amigdala dreta hiperèmica amb un parell de punts d’exsudat purulent. • Adenopatia cervical ipsilateral molt inflamada.
  45. 45. AMIGDALITITIS AGUDA • Tractament: – Simptomàtic: paracetamol, ibuprofè, AAS (70-80% faringoamigdalitis produides per virus) – Cortocoids – Antibiòtics: – Totes les soques de S pyogenes (Streptococ A) són molt sensibles a penicil—lina. No hi ha justificació per desplaçar als betalactàmics, excepte en casos d’al—lèrgia.Elecció Penicil—lina V (fenoxipenicil—lina) 500mg/12h*(objectiu ttment ATB: prevenció en dejú, 7-10 dcomplicacions postestreptocòciques) O Amoxicil—lina 750mg/24h* 7-10dSi dubtes de compliment, brots en Penicil—lina G benzatina 1,2 MU, dosi únicainstitucions tancades o IMfaringoamigdalitis de repetició (>3mesos)Si al—lèrgia penicil—lina Josamicina 1g/12h, 7d (resistencia a macrolids de 14 i 15C i sensible als de 17C) Clindamicina 300mg/12h, 7d
  46. 46. CAS 6 Sara, 28 anys •No antecedents d’interés •Motiu de consulta: Otàlgia, hipoacusia, sense febre•Dx diferencial OMA o OE ? EF: “timpà esquerre abombat i•Iniciem ATB ? envermellit”•Quins gèrmens volemcobrir?•Quin ATB ?
  47. 47. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Freqüència de gèrmens (%)Cultiu negatiu (virus) 15-25S pneumoniae 30-45H influenzae 20-25Enterobacteris 5S pyogenes 5S aureus 2,5Anaerobis 0-2,5M catarralis 0-3
  48. 48. OTITIS MITJANA AGUDA ATB inicial No millora en 48-72hOMA lleu-moderada, Simptomàtic Amoxi-clav * 500-sense febre elevada i 875/125mg/8h, 7dsense patologia òticani antecedents d’otitisde repetició ni ttmentsATB recents Si al—lèrgia: Amoxicil—lina ClaritromicinaSi clínica important 500mg/8h, 7d 500mg/12h, 7dSospita de pneumococ Amoxi-clav Si al—lèrgia, intolerànciaresistent o manca de resposta 875/125mg/8h,(antecedents 7d o Levofloxacino **patologia òtica, OMA Cefuroxima- 500mg/24h, 7drecent, o ttment previ axetilATB) 250mg/12h, 5- 7d
  49. 49. OTITIS EXTERNA elecció alternativaDifusa Ac acètic 2% Genta-dexa tòpicaPseudomona(20-60%) 2-4gotes/8h, 7-10dS aureus (10-70%)Enterobateris (2-3%)Amb cel—lulitis Cotrimoxazol 160-S aureus 800mg/12h, 7-10 d Cloxacilina 500mg/6-8h, 7-10dMaligna Hospitalització i Si tto ambulatori:Pseudomona antipsudomonics Ciprofloxacino 500mg/12h, 15d
  50. 50. CAS 7 Maria, 25 anys •No antecedents d’interés •Motiu de consulta: “Refiere que des de ayer tiene sensacion de peso hipogástrico i disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo.•Ttment ATB ? No fiebre no otros sintomas asociados.•Quin ? Combur test: Leucos +++, hematuria•Si estés embarassada ? ++, nitritos +.”•Si infecció prèvia < 1 mes ?
  51. 51. Etiologia de les ITU Solen ser d’etiología monomicrobiana, sobretot les nocomplicades, i originades per un espectre reduit de bacteris on predomina E. coli MICROORGANISME SERVEI DE MICROBIOLOGIA prevalença de uropatògens (%) SSIBE Escherichia coli 58,47 Klebsiella pneumoniae 5,03 Proteus mirabilis 3,77 Pseudomonas aeruginosa 2,48 Streptococcus grup D 1,61 Enterococcus fecalis 1,56 Dades del Servei de Microbiologia de SSIBE 2009.
  52. 52. Com E. coli és el microorganisme de major prevalença i les ITU solen ser monomicrobianes l’inici del ttment es pot realitzar de forma empírica La selecció del fàrmac més apropiat es realitza en funció dels patrons de resistencies de E. coli local, que poden ser coneguts per una àrea geogràfica determinada a partir de les dades dels urinocultius del lab de Microbiologia
  53. 53. Perfil de resistències de E. coli SSIBE (% sensibilitat)Ampicilina 37,6Amoxicil—lina 47,6Amoxi/clav 85,8Cefuroxima 96,6Cefotaxima/ceftriaxona 99,0Cefixima 97,8Norfloxacino 76,2Ciprofloxacino 76,8Levofloxacino 76,3Fosfomicina 96,9Cotrimoxazol 68,8Gentamicina 92,3 Dades del servei de Microbiologia 2009
  54. 54. Tractament específic de les ITU a l’hora de seleccionar un ATB entre variesopcions a las quals el microorganisme causal hagi demostrat ser sensible en el corresponent antibiograma,s’han de considerar criteris d’ús racional d’ATB, amés de las circumstàncies particulars del pacient (contraindicacions, existència d’al—lèrgies,…)
  55. 55. ITU NO COMPLICADA DE VIES BAIXES (CISTITIS EN DONES NO GESTANTS)No es necessari urinocultiu diagnòstic → teràpia empírica Tractament en pauta curta Amoxicil—lina/clav: 500/125 mg via oral c/8h, 5d Cefuroxima axetilo: 250 mg via oral c/12h, 5d Tractament amb una sola dosi d’ATB Fosfomicina trometamol: dosi única oral de 3 g •En cas de ITU recurrent tractament segons antibiograma, amb iguals pautes antimicrobianes.
  56. 56. ITU COMPLICADA DE VIES BAIXES Homes, infecció prèvia <1 mes, diabetes, patologia urològica,...Baixa la prevalença de E. coli com agent causal i hi ha majortaxa de resistències microbianes → iniciar amb teràpia empíricaperò continuar segons resultats de l’antibiograma durant7-10 diesAltres gèrmens: Proteus, Klebsiella, Pseudomones i enterococ Amoxicilina/clav: 500/125 mg vía oral c/8h, 7d Cefuroxima axetil: 250 mg vía oral c/12h, 7d Norfloxacino 400 mg via oral c/12h, 7d Ciprofloxacino 500mg via oral c/12h, 7d
  57. 57. ITU EN DONES EMBARASSADESTractar tant las bacteriúries assimptomàtiques com las ITU de viesbaixes → iniciar amb teràpia empírica i continuar segons resultatsde l’antibiograma durant 7 dies Amoxicilina/clav: 500/125 mg c/8h, via oral Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, via oral En cas al—lèrgia a betalactàmics: Fosfomicina 500 mg c/8h o fosfomicina trometamol 3g dues dosis separades 3 dies.Utilitzar fàrmacs “segurs” en l’embaràs: amoxicil—lina, cefadroxil,cefalexina, cefixima. Contraindicades quinolones.Realitzar urinocultiu de control a les 2 setmanes.
  58. 58. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADAIniciar teràpia empírica i continuar segons resultats del’antibiograma durant 10-14 diesGèrmens més habituals: E coli, Klebsiella spp, Proteus spp,Staphilococcus saprophicusAltres: P aeuroginosa, Enterococcus spp, S aureus, Streptococcus grup B Amoxicilina/clav: 500-1000mg c/8h, via oral Cefuroxima-axetil: 500 mg c/12h, via oral Cefixima 400mg/24h, via oral Ciprofloxacino 500-750mg/12h, via oral Possibilitat d’utilizar la via IM a nivell ambulatori: ceftriaxona, cefonicid, gentamicina o tobramicina
  59. 59. PROSTATITIS BACTERIANA •Prostatitis bacteriana agudaGèrmen més habitual: E coli (80%). Altres: Pseudomona, Klebsiella, Proteus,Serratia i Enterococs. Rarament: S aureus.Iniciar teràpia empírica i continuar segons l’antibiograma durant 10-14 dies (28 dies)De preferència utilitzar fluorquinolones per la seva bona penetracióen teixit prostàtic i activitat front a Pseudomonas aeruginosa -Ciprofloxacino 750mg/12h -Levofloxacino 500mg/24h •Prostatitis bacteriana crònicaNo iniciar ttment empíric i sol—licitar valoració per uròleg.
  60. 60. BACTERIURIA ASSIMPTOMÀTICA•Tractar la bacteriúria assimptomàtica en l’embaràs, entransplantats i en pacients pendents de cirurgia o procedimenturològic. -Amoxi-clav 500mg/8h, 7d -Fosfomicina trometanol 3g dosi única (alternativa)•NO tractar la bacteriúria assimptomàtica de l’ancià o delpacient amb sondatge < 2 setmanes.Si sondatge > 2 setmanes o permanent: Si canvi sonda, malaltia base, edat avnçada o risc endocarditis: pauta curta de amoxi-clav 500mg/8h 3 dies o fosfomicina-trometamol 3g dosi única.

×