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LA HISTORIA CLINICA O EXPEDIENTE CLINICO <ul><li>HISTORIA:   </li></ul><ul><li>La información clínica es tan antigua como ...
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Origen <ul><li>La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende...
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OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente pr...
<ul><li>ASPECTOS ETICOS Y LEGALES  </li></ul><ul><li>¿ Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? ...
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Historia clinica

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  1. 2. LA HISTORIA CLINICA O EXPEDIENTE CLINICO <ul><li>HISTORIA:   </li></ul><ul><li>La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico </li></ul><ul><li>Desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C.   </li></ul>
  2. 3. <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>FUNCIONES: </li></ul><ul><li>Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías. </li></ul>
  3. 4. <ul><li>La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son: </li></ul><ul><li>Papel escrito : Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. Videos </li></ul><ul><li>Fotografías </li></ul><ul><li>Estudios radiológicos </li></ul><ul><li>Soporte informático (HCI): En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. </li></ul>
  4. 5. Origen <ul><li>La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. </li></ul><ul><li>La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son: </li></ul><ul><li>La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: </li></ul><ul><li>Datos subjetivos proporcionados por el paciente </li></ul><ul><li>Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Pronóstico </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  6. 7. <ul><li>CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>1.- Confidencialidad </li></ul><ul><li>El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. </li></ul><ul><li>2.- Seguridad </li></ul><ul><li>Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. </li></ul><ul><li>3.- Disponibilidad </li></ul><ul><li>Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>1.- Veracidad </li></ul><ul><li>La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. </li></ul><ul><li>2.- Exacta </li></ul><ul><li>3.- Rigor técnico de los registros </li></ul><ul><li>Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución. </li></ul><ul><li>4.- Coeternidad de registros </li></ul><ul><li>La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. </li></ul>
  8. 9. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras 2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservación   RESOLUCION 1995 – 1999 Julio 08 “Por lo cual se establecen Normas para el manejo de la Historia Clínica” RESOLUCION 1715 – 2005 “Se modifica la resolución 1995-1999”    
  9. 10. <ul><li>ASPECTOS ETICOS Y LEGALES  </li></ul><ul><li>¿ Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? </li></ul><ul><li>¿Quién es el propietario de la historia? </li></ul><ul><li>¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica? </li></ul><ul><li>¿Cómo debe diligenciarse? </li></ul><ul><li>¿Es necesario guardar los anexos? </li></ul><ul><li>¿Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia? </li></ul><ul><li>¿Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida? </li></ul><ul><li>¿Las compañías de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia? </li></ul><ul><li>Por cuánto tiempo se debe mantener una historia? </li></ul>
  10. 11. DIOS LES BENDIGA
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