Historia clinica
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  • Saludos, si fuera posible obtener sus datos, apellidos, pues usamos este trabajo en la introduccion de un trabajo investigativo y necesitamos ponerlo en la bibliografia en formato APA.
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    Historia clinica Historia clinica Presentation Transcript

    •  
    • LA HISTORIA CLINICA O EXPEDIENTE CLINICO
      • HISTORIA:  
      • La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico
      • Desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad.
      • Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que
      • Sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum.
      •  
      • DEFINICION:
      • Es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida.
      •  
      • FUNCIONES:
      • Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.
      • Epidemiología
      • Mejora continua de calidad : La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad.
      • Gestión y administración : La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
      • Médico-legal
      • Soporte físico
      • La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:
      • Papel escrito : Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. Videos
      • Fotografías
      • Estudios radiológicos
      • Soporte informático (HCI): En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica.
    • Origen
      • La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico.
      • La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son:
      • La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
      • Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente.
      • Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios)
      • Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física
      • Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico.
      • Tratamiento instaurado
      • Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
      • Datos subjetivos proporcionados por el paciente
      • Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
      • Diagnóstico
      • Pronóstico
      • Tratamiento
      • CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
      • 1.- Confidencialidad
      • El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia.
      • 2.- Seguridad
      • Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
      • 3.- Disponibilidad
      • Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible.
      • 4.- Única
      • La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
      • 5.- Legible
      • Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.
      • REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
      • 1.- Veracidad
      • La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario.
      • 2.- Exacta
      • 3.- Rigor técnico de los registros
      • Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.
      • 4.- Coeternidad de registros
      • La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
      • 5.- Completa
      • Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial.
      • 6.- Identificación del profesional
      • Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible.
    • OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras 2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservación   RESOLUCION 1995 – 1999 Julio 08 “Por lo cual se establecen Normas para el manejo de la Historia Clínica” RESOLUCION 1715 – 2005 “Se modifica la resolución 1995-1999”    
      • ASPECTOS ETICOS Y LEGALES 
      • ¿ Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia?
      • ¿Quién es el propietario de la historia?
      • ¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica?
      • ¿Cómo debe diligenciarse?
      • ¿Es necesario guardar los anexos?
      • ¿Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia?
      • ¿Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida?
      • ¿Las compañías de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia?
      • Por cuánto tiempo se debe mantener una historia?
      • ¿Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias?
      • ¿Existe alguna directriz con relación a la apertura de la historia?
      • ¿Qué son los comités de historias clínicas?
      • ¿Qué sucede si la institución prestadora de salud se termina?
    • DIOS LES BENDIGA