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Historia clinica

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  • Saludos, si fuera posible obtener sus datos, apellidos, pues usamos este trabajo en la introduccion de un trabajo investigativo y necesitamos ponerlo en la bibliografia en formato APA.
    Gracias
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  • me gusta esta buenazo
    esto nos enseña mas
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  • 1.  
  • 2. LA HISTORIA CLINICA O EXPEDIENTE CLINICO <ul><li>HISTORIA:   </li></ul><ul><li>La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico </li></ul><ul><li>Desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500a.n.e.) o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que </li></ul><ul><li>Sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  • 3. <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico. Es un documento, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>FUNCIONES: </li></ul><ul><li>Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías. </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Mejora continua de calidad : La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. </li></ul><ul><li>Gestión y administración : La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. </li></ul><ul><li>Médico-legal </li></ul><ul><li>Soporte físico </li></ul>
  • 4. <ul><li>La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son: </li></ul><ul><li>Papel escrito : Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en mayor parte, por papel escrito, sobre todo manuscrito. Videos </li></ul><ul><li>Fotografías </li></ul><ul><li>Estudios radiológicos </li></ul><ul><li>Soporte informático (HCI): En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la historia clínica. </li></ul>
  • 5. Origen <ul><li>La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. </li></ul><ul><li>La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, por diferentes vías que son: </li></ul><ul><li>La anamnesis : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. </li></ul><ul><li>Exploración física o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. </li></ul><ul><li>Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) </li></ul><ul><li>Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física </li></ul><ul><li>Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico. </li></ul><ul><li>Tratamiento instaurado </li></ul>
  • 6. <ul><li>Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: </li></ul><ul><li>Datos subjetivos proporcionados por el paciente </li></ul><ul><li>Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Pronóstico </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  • 7. <ul><li>CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>1.- Confidencialidad </li></ul><ul><li>El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. </li></ul><ul><li>2.- Seguridad </li></ul><ul><li>Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. </li></ul><ul><li>3.- Disponibilidad </li></ul><ul><li>Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible. </li></ul><ul><li>4.- Única </li></ul><ul><li>La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. </li></ul><ul><li>5.- Legible </li></ul><ul><li>Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. </li></ul>
  • 8. <ul><li>REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA </li></ul><ul><li>1.- Veracidad </li></ul><ul><li>La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. </li></ul><ul><li>2.- Exacta </li></ul><ul><li>3.- Rigor técnico de los registros </li></ul><ul><li>Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución. </li></ul><ul><li>4.- Coeternidad de registros </li></ul><ul><li>La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. </li></ul><ul><li>5.- Completa </li></ul><ul><li>Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. </li></ul><ul><li>6.- Identificación del profesional </li></ul><ul><li>Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible. </li></ul>
  • 9. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras 2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservación   RESOLUCION 1995 – 1999 Julio 08 “Por lo cual se establecen Normas para el manejo de la Historia Clínica” RESOLUCION 1715 – 2005 “Se modifica la resolución 1995-1999”    
  • 10. <ul><li>ASPECTOS ETICOS Y LEGALES  </li></ul><ul><li>¿ Puede un paciente, usuario o cliente, pedir copias de su historia? </li></ul><ul><li>¿Quién es el propietario de la historia? </li></ul><ul><li>¿Quiénes pueden tener acceso a la historia clínica? </li></ul><ul><li>¿Cómo debe diligenciarse? </li></ul><ul><li>¿Es necesario guardar los anexos? </li></ul><ul><li>¿Qué entidades están autorizadas para pedir copia de la historia? </li></ul><ul><li>¿Pueden tener acceso a la historia los familiares de una persona fallecida? </li></ul><ul><li>¿Las compañías de seguros pueden exigir a los familiares de alguien fallecido, que obtenga copia de la historia? </li></ul><ul><li>Por cuánto tiempo se debe mantener una historia? </li></ul><ul><li>¿Hay que tener en cuenta alguna directriz para archivar todas las historias? </li></ul><ul><li>¿Existe alguna directriz con relación a la apertura de la historia? </li></ul><ul><li>¿Qué son los comités de historias clínicas? </li></ul><ul><li>¿Qué sucede si la institución prestadora de salud se termina? </li></ul>
  • 11. DIOS LES BENDIGA

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