Zastosowanie ECMO w leczeniu
ostrej i przewlekłej zaostrzonej
niewydolności oddechowej
Nowe możliwości
Dr med. Wiesław Kró...
Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT
 Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF,
SCUF)
 Techniki wątrobowozastępcze (...
Specyfika ECC we wspomaganiu
oddychania i krążenia
 Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)
 Czas trwania procedury...
Wymiana gazowa w ECMO
 Eliminacja CO2 – przepływ gazu w
oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10-
15 ml/kg/min
 Oksyg...
 1975-1978 Badanie wieloośrodkowe
zlecone przez National Institutes of Health
(NIH) USA porównujące leczenie ECMO i
konwe...
 1982-1984 Uniwersity of Michigan
 1986-1988 Boston Children Hospital
 1992-1995 UK Collaborative Trial of
Neonatal ECM...
CESAR
 Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane
oxygenation fo...
Badanie CESAR
 Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano
n= 90 lecz leczono n=68 !
 Do leczenia konwencjonalnego - zakw...
Badanie ANZECMO
 68 chorych (bez randomizacji, najcięższe
przypadki)
 Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)
 Przeżywalnoś...
ECMO - Kraków
 Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011
 12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX
OAiIT Szpitala Uniwersyte...
Techniki pozaustrojowego
wspomagania oddychania
 1- VV- ECMO - Żylno-żylne
 2 -VA- ECMO - Żylno-tętnicze
 3 - ECLA – tę...
Techniki pozaustrojowego wspomagania
oddychania - porównanie
ECLA iLA activve
Mini Lung
ECMO VV ECMO VA
Napęd nie tak tak ...
Wskazania do ECMO
 1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności
 oddechowej i/lub krążenia
 2 - Brak poprawy stanu klin...
Wskazania do ECMO
nowe trendy
1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku
chorego.
2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i...
Rola ECMO w przewlekłej
zaostrzonej niewydolności
oddechowej
1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych
chorych z zaos...
Przeciwwskazania do ECMO
 1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny
 ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.
 ...
Przyczyny ciężkiej niewydolności
oddechowej leczonej ECMO
 1- Ciężkie zapalenie płuc - ARDS
 2 - Inne przyczyny ostrych ...
Kryteria włączenia ECMO –
Skala Murray’a
• Obraz RTG płuc
• PEEP w czasie wentylacji
• Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/
• ...
Inne kryteria i parametry
 Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy
PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co
najmniej 2 godziny, po...
Postęp techniczny
 Nowe generacje pomp
 Nowa konstrukcja oksygenatorów
polimetylpentenowych (PMP)
 Biozgodność powierzc...
Dostępne systemy napędów
 Rotaflow (Maquet)
 CentriMag (Levitronix)
 Medos
 Sorin
 Biomedicus (Medtronic)
iLAActivve®...
Levitronix – wirnik lewituje w polu
magnetycznym
Głowice projektu Mendlera
iLA Activve – mała pompa
wirowa
ECLA - pumpless ECMO
Idealne połączenie?
Brodie D. et al. N Engl J Med 2011;365:1905-14
Zespół ECMO:
Anestezjolog,
Chirurg,
Internista.
Pielęgniarka,
Perfuzjonista
Specjalista
ECMO ?
ECMO Transportowe
ECMO Transportowe
ECMO - SIRS – MOF
Homeostaza !
 Niewydolność krążenia – wstrząs
 Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje
wegetatywne
...
ECMO i CRRT
 Stabilizacja krążenia - zapewnienie perfuzji tkanek
– ciągłe monitorowanie hemodynamiczne.
 Stabilizacja od...
ECMO i CRRT
CRRT w Obwodzie ECMO
CRRT w obwodzie ECMO
 Post-oxygenator blood is drained into the
CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The
oxygenator ...
Postęp techniczny a nadzór nad
pacjentem w erze ECMO II
„Now ICU nurses with additional
training in ECMO technology and
ma...
Dziękuję za uwagę
ecmokrakow.pl
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Wiesław królikowski   era ecmo ii
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Wiesław królikowski era ecmo ii

987

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
987
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Wiesław królikowski era ecmo ii

  1. 1. Zastosowanie ECMO w leczeniu ostrej i przewlekłej zaostrzonej niewydolności oddechowej Nowe możliwości Dr med. Wiesław Królikowski Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
  2. 2. Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT  Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF, SCUF)  Techniki wątrobowozastępcze (MARS, Prometheus, SPAD)  Techniki aferezy (PE)  Wspomaganie wymiany gazowej  Wspomaganie krążenia
  3. 3. Specyfika ECC we wspomaganiu oddychania i krążenia  Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)  Czas trwania procedury - brak możliwości przerwania – pełna zależność od ECC.  Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych  Powierzchnia tworzywa sztucznego  Trombogenność i immunogenność układu  Powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwotoczne  Powikłania chirurgiczne  Powikłania poprzetoczeniowe (TRALI!)  Utrudniona obsługa chorego  Utrudnione monitorowanie hemodynamiczne
  4. 4. Wymiana gazowa w ECMO  Eliminacja CO2 – przepływ gazu w oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10- 15 ml/kg/min  Oksygenacja – przepływ krwi 50-100 ml/kg/min
  5. 5.  1975-1978 Badanie wieloośrodkowe zlecone przez National Institutes of Health (NIH) USA porównujące leczenie ECMO i konwencjonalne w grupie dorosłych ze skrajną niewydolnością oddechową.  Wyniki niepomyślne dla ECMO - z powodu złej kwalifikacji w badanej grupie chorych.  EFEKT ! - zawieszenie stosowania metody ECMO na 5 lat.
  6. 6.  1982-1984 Uniwersity of Michigan  1986-1988 Boston Children Hospital  1992-1995 UK Collaborative Trial of Neonatal ECMO Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały ECMO jako metodę z wyboru leczenia skrajnej niewydolności oddechowej u noworodków niepoddającej się leczeniu konwencjonalnemu. 1989 - Powstanie Extracorporeal Life Support Organization ELSO
  7. 7. CESAR  Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek MD, Prof Miranda Mugford DPhil, Ravindranath Tiruvoipati FRCSEd,Prof Andrew Wilson MD,Elizabeth Allen PhD,Mariamma M Thalanany MSc,Clare L Hibbert PhD,Ann Truesdale BSc,Felicity Clemens MSc,Nicola Cooper PhD,Richard K Firmin MBBS,Prof Diana Elbourne PhD,for the CESAR trial collaboration The Lancet 17 October 2009 (Vol. 374, Issue 9698, Pages 1351 - 1363)
  8. 8. Badanie CESAR  Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano n= 90 lecz leczono n=68 !  Do leczenia konwencjonalnego - zakwalifikowano i leczono n= 90.  W grupie zakwalifikowanych do ECMO 63% przeżyło 6 miesięcy bez niesprawności w porównaniu do 47% chorych leczonych konwencjonalnie  (RR 0,69; 95% CI 0,05–0,97, p=0,03). RR – ryzyko względne (Relative Risk) CI – przedział ufności (Confidence Interval)
  9. 9. Badanie ANZECMO  68 chorych (bez randomizacji, najcięższe przypadki)  Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)  Przeżywalność około 80%  Ale: młoda populacja (średnio około 35 lat), szybko odwracalna patologia płucna, brak randomizacji uniemożliwia porównanie z leczeniem standardowym
  10. 10. ECMO - Kraków  Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011  12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego – w tym troje chorych z sukcesem leczonych ECMO.  1 zgon w grupie bez ECMO.  2012 - dwoje chorych leczonych ECMO  2013 - dwoje chorych leczonych ECMO  Wszyscy chorzy leczeni ECMO przeżyli i powrócili do normalnego życia !
  11. 11. Techniki pozaustrojowego wspomagania oddychania  1- VV- ECMO - Żylno-żylne  2 -VA- ECMO - Żylno-tętnicze  3 - ECLA – tętniczo-żylne /pumples  ECMO/  4 - iLA – ECLA wspomagana małą pompą  wirową  5 - ECLS
  12. 12. Techniki pozaustrojowego wspomagania oddychania - porównanie ECLA iLA activve Mini Lung ECMO VV ECMO VA Napęd nie tak tak tak Kaniulacja A-V 2 kaniule V-V 1-2 kaniule V-V 1-2 kaniule V-A 2 kaniule Przepływ [l/min] 0,8-2,5 0,8-2,5 1,0-7,0 1,0-7,0 Oksygenacja + ++ +++ +++ Usuwanie CO2 +++ +++ +++ +++ Wpływ na krążenie -- 0 0 ++ Inne nazwy PECLA, ECCO2R, pumpless- ECMO, iLA mini-ECMO ECMO oddechowe ECLS, ECMO krążeniowe
  13. 13. Wskazania do ECMO  1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności  oddechowej i/lub krążenia  2 - Brak poprawy stanu klinicznego po  leczeniu konwencjonalnym  3 - Spełnienie kryteriów kwalifikacji do  ECMO  4 - Brak przeciwwskazań do ECMO
  14. 14. Wskazania do ECMO nowe trendy 1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku chorego. 2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i skutecznie leczoną chorobą nowotworową. 3 – Możliwe leczenie chorych z ciężką sepsą niestabilnych hemodynamicznie.
  15. 15. Rola ECMO w przewlekłej zaostrzonej niewydolności oddechowej 1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych chorych z zaostrzeniem niewydolności oddechowej np. w przebiegu POChP. 2 – Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi zaburzeniami wentylacji w stanie astmatycznym. 3 – ECMO u przytomnych chorych z ciężką niewydolnością oddechową oczekujących na przeszczep płuc.
  16. 16. Przeciwwskazania do ECMO  1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny  ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.  2- Przeciwwskazania do antykoagulacji.  3- Mechaniczna wentylacja /przy wysokich  wartościach PIP, PEEP i FIO2/ prowadzona  dłużej niż 7 dni  4- Brak zgody chorego
  17. 17. Przyczyny ciężkiej niewydolności oddechowej leczonej ECMO  1- Ciężkie zapalenie płuc - ARDS  2 - Inne przyczyny ostrych zaburzeń dyfuzji  gazów prowadzące do ARDS  3- Stan astmatyczny powikłany ostrą niewy-  dolnością oddechową.  4- MAS - meconium aspiration syndrome  5- CDH – congenital diaphragmatic hernia
  18. 18. Kryteria włączenia ECMO – Skala Murray’a • Obraz RTG płuc • PEEP w czasie wentylacji • Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/ • Podatność płuc w czasie wentylacji Za każdy z powyższych parametrów - 0-4 pkt Wynik ostateczny = średnia algebraiczna powyższych parametrów. Lung Injury Score >3 pkt – rozważyć ECMO
  19. 19. Inne kryteria i parametry  Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej terapii oddechowej.  pH < 7,2, PaCO2 > 80 mmHg  PIP>40cm H2O, przy TV≤6 ml/kg  Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20
  20. 20. Postęp techniczny  Nowe generacje pomp  Nowa konstrukcja oksygenatorów polimetylpentenowych (PMP)  Biozgodność powierzchni  Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut !  Możliwość kaniulacji metodą Seldingera  Kaniule dwuświatłowe - AVALON
  21. 21. Dostępne systemy napędów  Rotaflow (Maquet)  CentriMag (Levitronix)  Medos  Sorin  Biomedicus (Medtronic) iLAActivve® (Novalung)
  22. 22. Levitronix – wirnik lewituje w polu magnetycznym
  23. 23. Głowice projektu Mendlera
  24. 24. iLA Activve – mała pompa wirowa
  25. 25. ECLA - pumpless ECMO
  26. 26. Idealne połączenie?
  27. 27. Brodie D. et al. N Engl J Med 2011;365:1905-14
  28. 28. Zespół ECMO: Anestezjolog, Chirurg, Internista. Pielęgniarka, Perfuzjonista Specjalista ECMO ? ECMO Transportowe
  29. 29. ECMO Transportowe
  30. 30. ECMO - SIRS – MOF Homeostaza !  Niewydolność krążenia – wstrząs  Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje wegetatywne  Nasilony katabolizm – hipoproteinemia  Niewydolność nerek, wątroby – zaburzenia metaboliczne  Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej - przewodnienie chorego !  Zaburzenia krzepnięcia – krwawienie, anemia  Konieczność oceny funkcji CSN.
  31. 31. ECMO i CRRT  Stabilizacja krążenia - zapewnienie perfuzji tkanek – ciągłe monitorowanie hemodynamiczne.  Stabilizacja oddychania – „suche płuca”  Leczenie MOF i hamowanie SIRS  Utrzymanie równowagi metabolicznej, wodno- elektrolitowej i kwasowo-zasadowej  Hamowanie katabolizmu – żywienie !  Normotermia, bądź kontrolowana niewielka hipotermia, jeżeli jest to konieczne.  Monitorowanie i stabilizacja krzepnięcia.
  32. 32. ECMO i CRRT
  33. 33. CRRT w Obwodzie ECMO
  34. 34. CRRT w obwodzie ECMO  Post-oxygenator blood is drained into the CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The oxygenator functions as an effective bubble trap so the risk of air or clot embolization is minimized.  MacLaren G, Combes A, Bartlett RH. Contemporary extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure: life support in the new era. Intensive Care Med. 2012;38(2):210-20.
  35. 35. Postęp techniczny a nadzór nad pacjentem w erze ECMO II „Now ICU nurses with additional training in ECMO technology and management can care for both circuit and patient.” R. Bartlett
  36. 36. Dziękuję za uwagę ecmokrakow.pl
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×