• Save
Trudna intubacja
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
12,169
On Slideshare
10,837
From Embeds
1,332
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
1

Embeds 1,332

http://www.intubacja.pl 1,303
http://www.slideshare.net 29

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Zdzisław Kruszyński
    Trudna intubacja
  • 2. Śmiertelność okołooperacyjna związana ze znieczuleniem
    Okres obserwacji Zgony
    Lunn i Mushin (1982) 6 dni 1:10 000
    Holland (1987) 24 godz. 1:26 000
    Forrest et al. (1990) 7 dni 1:10 000
    Harrison (1990) 24 godz. 1:14 000
  • 3. Przyczyny pozwów sądowych w USA(2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia OUN)Chenney FW et al. Can.Anaesth.Soc.J. 1986,33:336
    Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046
    Oddechowe 762 37
    Zła wentylacja / oksygenacja 237 12
    Trudna intubacja 130 6
    Intubacja przełyku 113 6
    Aspiracja 56 3
    Niedrożność dróg oddechowych 56 3
    Skurcz oskrzeli 40 2
    Inne 130 6
    Awaria sprzętu 191 9
    Krążeniowe 123 6
    Pomyłki leku i dawki 84 4
  • 4. Przyczyny zgonów okołoporodowych matek1453 zgonów w latach 87 - 90 (USA)Berg C. et al. Obstetr.Gynecol. 1998,88:161998,88:161-7
    Krwotok: ciąża ektopowa 148 417 28,7%
    krwotok z macicy 70
    DIC 41
    pęknięcie macicy 30
    p.oddziel. łożyska 31
    placenta previa 19
    Zator płucny: tromboembolia 158 286 19,7%
    wodami płod. 111
    powietrzem 12
    PIH 256 17,6%
    Zakażenie 191 5,6%
    Anestezja: trudna intubacja 21 36 2,5%
    Inne 185 12,7%
  • 5. Śmiertelność matek Anestezjologiczneprzyczyny 129 zgonów (1979-90 USA)
    79 - 81 82 - 84 85 - 87 88 - 90 Razem
    Ogólne 19 16 17 15 67
    Przewodowe 13 12 5 3 33
    IM/IV sedacja 4 - - - 4
    Nieznane 10 10 4 1 25
    Przyczyny zgonów (cięcie cesarskie-118, poród-11)
    Ogólne: Przewodowe:
    aspiracja 33% reakcja toksyczna 50%
    trudna intubacja 22% zbyt wysokie zniecz. 25%
    zła wentylacja 18%
    Hawkins J.L.et al. Anesthesiology 1997,86:277-84.
  • 6. Przewidywanie trudnej intubacji
    1. Wywiady
    2. Karty wypisowe i archiwalne historie
    chorób
    3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:
    - struktury anatomiczne j.ustnej i gardła
    - kształt i ruchomość żuchwy
    - budowę i ruchomość szyi
    - otyłość
  • 7. Zwiększone ryzyko trudnej intubacji
    1. Wrodzone i nabyte wady anatomiczne
    2. Nowotwory
    3. Urazy (w tym oparzenia)
  • 8. Wrodzone wady anatomiczne
    1. Zespół Downa (duży język)
    2. Zespół Pierre - Robin (mała żuchwa)
    3. Achondroplazja (duży język)
    4. Zespół Marfana (gotyckie podniebienie)
    5. Rozszczep podniebienia
    6. Rozszczep wargi
  • 9. Obiektywne wskaźniki trudnej intubacji
    1. Skala Mallampati
    2. Odległość tarczowo-bródkowa
    3. Skala Cormack - Lehane
  • 10. Skala Mallampati
  • 11. Skala Cormack - Lehane
  • 12. Odległość tarczowo - bródkowa
  • 13. Alternatywne techniki intubacji
    1. Prowadnica sprężysta „bougie”
    2. Specjalne łopatki laryngoskopu
    3. Bronchofiberoskopia
    4. Intubacja z utrzymanym oddechem
    - ustno - tchawicza
    - nosowo tchawicza
    5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM)
    6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
    7. Rurka COPA
    8. Combitube
    9. Intubacja wsteczna
    10. Cricothyrotomia
  • 14. Bronchofiberoskopia
    1. Złoty standard
    2. Niedostępna w nagłych sytuacjach
    3. Wymaga specjalnego szkolenia
    Sprawdza się wyłącznie w doświadczonych rękach!
  • 15. Intubacja ustno - tchawicza z utrzymanym oddechem
    1. U chorych przytomnych po znieczuleniu
    powierzchniowym nasady języka, gardła,
    krtani i tchawicy
    Technika trudna z powodu utrzymania napięcia mięśniowego oraz odruchów obronnych !
    2. Po indukcji wziewnej (sevofluran)
    Technika prostsza, ale ryzykowna u chorych z pełnym żołądkiem!
  • 16. Intubacja nosowo - tchawicza z utrzymanym oddechem
    1. U chorych przytomnych w znieczuleniu
    powierzchniowym, albo po indukcji
    wziewnej
    2. Wykonywana „na ślepo”, albo z pomocą
    laryngoskopu i kleszczyków Magilla
    Procedura bezpieczna, ale pracochłonna i wyma-gająca doświadczenia
    Nie jest polecana u ciężarnych i chorych z zabu-rzeniami krzepnięcia
  • 17. Maska krtaniowa
  • 18. Maska krtaniowa
    1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
    z utrzymanym oddechem własnym
    2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale
    nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano
    nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)
    3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji
    i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)
    4. Łatwa i bezpieczna nauka
    W przypadku oporów w drogach oddechowych
    i niebezpieczeństwa aspiracji:
    1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”
    2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”
  • 19. Intubacja do operacji żuchwy
  • 20. Intubacja - etap I
    Znieczulenie:
    fentanyl 25 mcg
    midazolam 2 mg
    ketamina 25 mg
    (masa ciała 40 kg)
    halotan 2% przez rurkę n.-gardłową
    n - c.nosowy 10 FG
    o - c.tchawiczy 12 FG
    LMA nr 3
  • 21. Intubacja - etap II
    Cewnik tchawiczy po
    spięciu z nosowym
    zostaje wyciągnięty
    przez nozdrze
  • 22. Intubacja - etap III
    Używając cewnika
    dotchawiczego jako
    prowadnicy zsunięto
    rurkę nosowo-tchawiczą
    6,5 mm.
  • 23. Rurka krtaniowa - budowa
  • 24. Rurka krtaniowa - zakładanie
  • 25. Rurka krtaniowa
    1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
    z utrzymanym oddechem własnym
    2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O
    3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych
    4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)
    W przypadku silnych wymiotów niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
  • 26. Rurka COPA
    Cuffed
    Oropharyngeal
    Airway
  • 27. Rurka COPA
    1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
    z utrzymanym oddechem własnym
    2. Jednorazowego użytku
    3. Mniej inwazyjna, niż LM
    4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM
    W przypadku wymiotów i ulania duże niebezpieczeństwo aspiracji!!
  • 28. Combitube
    1. Trudniejsza w manipulacji od maski
    krtaniowej
    2. Zapewnia szczelność dróg oddecho-
    wych (małe ryzyko aspiracji
    3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła
    Nie jest polecana u ciężarnych oraz u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!
  • 29. Combitube - konstrukcja
    1 - rurka „przełykowa”
    2 - rurka „tchawicza”
    3 - perforacje rurki „przeły-
    kowej”
    4 - zaślepiony koniec rurki
    „przełykowej”
    5 - otwór rurki „tchawiczej”
    6- mankiet przełykowy
    (10-15 ml)
    7 - mankiet gardłowy
    (100 ml)
    8 - marker
  • 30. Combitube - założenie
  • 31. Intubacja wsteczna
    1. Wykonywana u chorych przytomnych
    po znieczuleniu powierzchniowym
    gardła, krtani i tchawicy
    2. Technika nie jest polecana u chorych z
    pełnym żołądkiem
    3. Najłatwiej wykonać zestawem zewnątrz-
    oponowym z igłą Tuohy nr 17
    Pomimo (pozornej) prostoty częste i groźne powikłania!
  • 32. Intubacja wsteczna
  • 33. Cricothyrotomia
    1. Wykonywana w stanach zagrożenia życia
    Nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ resuscytacja z cricothyrotomią rzadko skuteczna!
    2. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)
    pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co
    umożliwia IPPV
    3. Nakłucie igłą Venflon:
    - oksygenacja „apneiczna”
    - wentylacja dyszowa (HFJV)
  • 34. Cricothyrotomia igłowa
  • 35. Schemat postępowania w trudnej intubacji
    Trudności
    Zastosuj prowadnicę „bougie”
    Manewruj uciskiem na chrząstke pierścieniowatą
    Weź cieńszą rurkę
    Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji
    Nie podawaj drugiej dawki scoliny
    Utrzymuj wentylację i oksygenacje
    Intubacja nieudana
    Wezwij osobę bardziej doświadczoną
    Utrzymuj pozycję Trendelenburga
    Delikatnie wentyluj na maskę z użyciem 100% tlenu
    Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową
    Wraca wentylacja samoistna
    Czas decyzji
    Trudności z wentylacją
    Rozważ cricothyrotomię
    Operację można odłożyć
    Ułóż chorego na boku i wybudź
    Spróbuj intubacji przez nos
    Rozważ znieczulenie przewodowe
    Operacja musi być wykonana
    Znieczulenie ogólne na maskę twarzową
    Zastosuj maskę krtaniową, albo rurkę COPA