Sedacja i analgezja

2,308 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,308
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sedacja i analgezja

  1. 1. SALA OPERACYJNA Znieczulenie ogólne Znieczulenie przewodowe Monitorowany nadzór anestezjologiczny MNA POZA SALĄ OPERACYJNĄ
  2. 2. Sedacja <ul><li>jest postępowaniem zapewniającym choremu odprężenie i poprawę samopoczucia </li></ul><ul><li>nie musi pozbawiać chorego świadomości </li></ul><ul><li>najczęściej stosowanymi lekami są benzodiazepiny i opioidy </li></ul><ul><li>opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami </li></ul><ul><li>benzodiazepiny nie działają p/bólowo i nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego, zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą stan lękowy. </li></ul>
  3. 3. Głębokość sedacji <ul><li>Płytka sedacja </li></ul><ul><li>Utrzymywany kontakt słowny z otoczeniem </li></ul><ul><li>„ conscious sedation” </li></ul><ul><li>„ Conscious sedation” jest techniką, w której stosowany lek lub leki powodują depresję CUN, podczas której zachowany jest kontakt słowny pacjenta </li></ul><ul><li>2. Głęboka sedacja </li></ul><ul><li>Pacjent zasypia, ale zachowane są odruchy obronne (połykanie, kaszel) </li></ul><ul><li>3. Dalsze pogłębianie sedacji  anestezja </li></ul><ul><li>Przestają funkcjonować odruchy obronne </li></ul>
  4. 4. Zagrożenia związane z sedacją <ul><li>Zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych </li></ul><ul><li>Zamknięcie górnych dróg oddechowych </li></ul><ul><li>Upośledzenie oddychania </li></ul><ul><li>Zatrzymanie krążenia </li></ul>
  5. 5. Wskazania do sedacji ze strony pacjenta <ul><li>duży lęk </li></ul><ul><li>dyskomfort </li></ul><ul><li>klaustrofobia </li></ul><ul><li>przedłużające się procedury </li></ul>
  6. 6. Wskazania do sedacji ze strony operatora <ul><li>dzieci </li></ul><ul><li>osoby nie współpracujące </li></ul><ul><li>zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne związane z bólem </li></ul>
  7. 7. Cele płytkiej sedacji <ul><li>Pacjent rozluźniony, reagujący na bodźce </li></ul><ul><li>Niepamięć następcza ( pacjent nie pamięta zabiegu lub bolesnego badania) </li></ul><ul><li>DZIECI </li></ul><ul><li>Sedację płytką może wykonywać każdy lekarz pediatra </li></ul><ul><li>Znajomość resucytacji krążeniowo-oddechowej </li></ul><ul><li>Sedacja głęboka wymaga działania anestezjologa </li></ul>
  8. 8. Zasady prowadzenia płytkiej sedacji <ul><li>Źródło tlenu </li></ul><ul><li>Ssak </li></ul><ul><li>Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustno-gardłowe </li></ul><ul><li>Kaniule dożylne, cewniki do odsysania) </li></ul><ul><li>Worek samorozprężalny </li></ul><ul><li>Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji </li></ul>
  9. 9. Przygotowanie dziecka do płytkiej sedacji oraz ocena ryzyka <ul><li>4-6godz. na czczo (czyste płyny w małej objętości do 2 godz. przed sedacją) </li></ul><ul><li>Ryzyko zwiększają: </li></ul><ul><li>wiek < 1 r.ż. </li></ul><ul><li>współistniejące choroby </li></ul><ul><li>Przy podwyższonym ryzyku sedację płytką powinien wykonać anestezjolog </li></ul>
  10. 10. MNA – anestezjolog sprawuje specjalistyczny nadzór nad chorymi poddawanymi planowym zabiegom Czujność anestezjologa podczas MNA powinna być taka sama, lub nawet większa niż w innych rodzajach znieczulenia.
  11. 11. Monitorowanie przebiegu sedacji <ul><li>Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów, kolor skóry i śluzówek ) </li></ul><ul><li>Pomiar ciśnienia systemowego </li></ul><ul><li>Pulsoksymetria </li></ul><ul><li>Ciągły zapis EKG </li></ul><ul><li>Stała obecność wyszkolonego personelu ! </li></ul>
  12. 12. Pulsoksymetria – zasada działania <ul><li>Spektrofotometr absorpcyjny spełniający równocześnie rolę pletyzmografu i oksymetru </li></ul><ul><li>Założenie: w warunkach fizjologicznych Hb występuje jako utlenowana i zredukowana. </li></ul><ul><li>Diody emitują światło o dwóch różnych długościach fal (660nm i 940 nm) </li></ul><ul><li>Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła w zakresie czerwonym (660nm) a więcej w podczerwonym (940nm) niż Hb zredukowana. </li></ul><ul><li>Zależność między absorpcją w czerwonym i podczerwonym zakresie określa Sa 2 (pomiar uwzględnia metHb i COHb). </li></ul>
  13. 13. Pulsoksymetria – zalety <ul><li>Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru </li></ul><ul><li>Rejestruje światło przechodzące jedynie przez pulsujące naczynia </li></ul><ul><li>Nie wymaga kalibracji </li></ul><ul><li>Nie nagrzewa skóry </li></ul><ul><li>Niewielki błąd pomiaru </li></ul><ul><li>Czujnik może w jednym miejscu pozostawać długo </li></ul>
  14. 14. Pulsoksymetria – ograniczenie <ul><li>Brak dostatecznej pulsacji </li></ul><ul><li>Zbyt mała ilość hemoglobiny </li></ul><ul><li>Podwyższone stężenia karboksy- i methemoglobiny </li></ul>
  15. 15. Monitorowanie głębokości sedacji <ul><li>Nie ma obiektywnej miary natężenia lęku ani stopnia sedacji, można zastosować : BIS i entropię ( nowy parametr monitorowania głębokości znieczulenia) </li></ul><ul><li>Skale subiektywnej oceny głębokości sedacji (ocenia obserwator) np. skala Ramsay’a </li></ul><ul><li>Faza eksperymentalna i kliniczna </li></ul><ul><li>Komputerowa analiza zapisu eeg </li></ul><ul><li>Słuchowe potencjały wywołane </li></ul>
  16. 16. Skala Ramsay’a 1. Niespokojny lub pobudzony 2. Współpracujący, zorientowany i spokojny 3. Senny, spełniający polecenia 4. Śpiący, leniwie reagujący na bodźce fizyczne 5. Głęboko śpiący, bez reakcji na bodźce
  17. 17. BIS – indeks bispektralny <ul><li>Przedstawia srednią wartość subparametrów aktywności bioelektrycznej mózgu </li></ul><ul><li>Obejmuje dane analizy bispektralnej i konwencjonalnej ( częstotliwość/moc analizy EEG) </li></ul><ul><li>Jest bezwzględną liczbą w skali 0-100 </li></ul>
  18. 18. BIS zanik czynności bioelektrycznej kory mózgowej 0 śpiączka < 40 znieczulenie ogólne 40-65 sedacja 65-80 stan czuwania zachowana pamięć 100 Stan kliniczny skala
  19. 19. Kiedy zastosować nadzór z użyciem monitorowania oraz sedacji i analgezji <ul><li>Zabiegi wymagajace sedacji w połączeniu ze znieczuleniem przewodowym </li></ul><ul><li>SEDACJA + ZNIESIENIE BÓLU = SEDOANALGEZJA </li></ul><ul><li>B. Zabiegi wymagajace sedacji bez znieczulenia przewodowego ( diagnostyka obrazowa) </li></ul>
  20. 20. Sedacja + znieczulenie powierzchniowe <ul><li>Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego </li></ul><ul><li>Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego </li></ul><ul><li>Fiberobronchoskopia </li></ul><ul><li>Litotrypsja </li></ul><ul><li>Zabiegi związane z zapładnianiem „in vitro” </li></ul><ul><li>Radiodiagnostyka (szczególnie dzieci) </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul>
  21. 21. Sedacja + zn. nasiękowe lub odcinkowe blokady <ul><li>Implantacje stymulatora serca </li></ul><ul><li>Implantacje cewników naczyniowych i filtrów </li></ul><ul><li>Angiografia </li></ul><ul><li>Zabiegi stomatologiczne </li></ul><ul><li>Zabiegi okulistyczne (zaćma) </li></ul><ul><li>Zabiegi laryngologiczne (polipectomia) </li></ul><ul><li>Artroskopia, małe zabiegi ortopedyczne </li></ul><ul><li>Zabiegi chirurgii plastycznej (lifting) </li></ul><ul><li>Zabiegi urologiczne (obrzezanie,wazektomia, orchidopeksja) </li></ul><ul><li>Małe zabiegi ginekologiczne </li></ul>
  22. 22. Sedacja + blokada centralna znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe <ul><li>Cystoskopia, resekcja przezcewkowa </li></ul><ul><li>Artroskopia dużych stawów, ortopedia </li></ul><ul><li>Większe zabiegi ginekologiczne </li></ul><ul><li>Przepuklina, żylaki odbytu </li></ul>
  23. 23. Leki stosowane podczas sedacji <ul><li>Uspokajające i nasenne </li></ul><ul><li>Anestetyczne </li></ul><ul><li>Analgetyczne </li></ul><ul><li>Leki stymulujące receptor  2 </li></ul>
  24. 24. Leki stosowane podczas sedacji <ul><li>Uspokajające i nasenne </li></ul>5-10 mg Diazepam 1-2  g/kg mc./min. 2,5-7,5 mg Midazolam 25-75  g/kg mc./min. 25-100 mg Propofol 20-60  g/kg mc./min. 10-20 mg Metoheksital 50-150 mg Tiopental wlew dawka ( pojedyncza) nazwa leku
  25. 25. Leki stosowane podczas sedacji B. Anestetyczne 5-15  g/kg mc./min. 20-40 mg Ketamina wlew dawka ( pojedyncza) nazwa leku
  26. 26. Leki stosowane podczas sedacji C. Analgetyczne 15-30 mg Ketorolak 5-15 mg Nalbufina 0,025-0,15  g/kg mc./min. 12,5-25  g Remifentanyl 0,5-1  g/kg mc./min. 0,25-0,75 mg Alfentanyl 25-50  g Fentanyl wlew dawka ( pojedyncza) nazwa leku
  27. 27. Leki stosowane podczas sedacji Leki stymulujące receptor  2 <ul><li>Klonidyna - działanie uspokajajace, zmniejszajace </li></ul><ul><li>tachykardię, obniżajace ciśnienie tętnicze – doustnie </li></ul><ul><li>300mg w premedykacji </li></ul><ul><li>Deksmedetomidyna (precedex) - działanie sedatywne i </li></ul><ul><li>analgetyczne, często bradykardia </li></ul>
  28. 28. Połączenie leków <ul><li>Ketamina, midazolam (ewentualnie alfentanyl) </li></ul><ul><li>Midazolam, propofol (ewentualnie fentanyl lub alfentanyl) </li></ul><ul><li>Midazolam, remifentanyl </li></ul><ul><li>Midazolam, propofol, remifentanyl </li></ul>Leki antagonistyczne: 1. Flumazenil (anexate)- odwraca działanie bezodwuazepin (0,5-1mg) 2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie opioidów (0,1 –0,4 mg)
  29. 29. Monitorowanie bólu <ul><li>Skale intensywności bólu stosowane są do oceny skuteczności dawkowania analgetyków </li></ul><ul><li>Najczęściej stosowana jest skala VAS </li></ul><ul><li>Nie ma dowodów potwierdzających przewagę którejkolwiek ze skal </li></ul>
  30. 30. Skala przymiotnikowa ( ARS) Adjective Rating Scale bez bólu łagodny ból umiarkowanyból silny ból bardzo silny ból ból nie do wytrzymania
  31. 31. Skala liczbowa ( NRS) Numerical Rating Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  32. 32. Wzrokowa skala analogowa ( VAS) Visual Analog Scale bez bólu Ból nie do wytrzymania
  33. 33. Sedacja kontrolowana przez pacjenta (PCS) Leki: midazolam, propofol, alfentanyl lub ich kombinacje Korzyści: pozytywny efekt psychologiczny wywołany udziałem pacjenta w procesie sedacji

×