• Save
Profilaktyka przeciwzakrzepowa - odstawianie leków p.krzepliwych.
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
6,862
On Slideshare
6,862
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe aplanowe i doraźne zabiegiSpecjalnie dla Medycyny Praktycznej - Chirurgii. prof. dr hab. med. Anetta Undas Zakład Kardiochirurgii, Anestezjologii i Kardiologii Doświadczalnej Instytutu Kardiologii UJ CM w KrakowieSkróty: ACCP - American College of Chest Physicians; ASA - kwas acetylosalicylowy; HDCz -heparyna drobnocząsteczkowa; INR - międzynarodowy wskaźnik normalizacyjny; VKA -antagoniści witaminy KU chorego leczonego lekami przeciwzakrzepowymi i kwalifikowanego do zabiegu inwazyjnegonależy ocenić i porównać ryzyko poważnego krwawienia i zgonu z tego powodu z ryzykiemzakrzepowo-zatorowym, to jest ryzykiem: udaru niedokrwiennego u osób z migotaniemprzedsionków, zakrzepicy na zastawce i obwodowej zatorowości u osób z mechanicznązastawką serca, zawału serca u chorych po zawale leczonych i nieleczonych za pomocąangioplastyki, zatoru tętnicy płucnej u chorych po incydencie zatorowości płucnej lub zakrzepicyżył głębokich i wielu innych.Eksperci są zgodni, że wiele interwencji można wykonać, nie odstawiając lekuprzeciwzakrzepowego, aby niewielki udany zabieg inwazyjny nie został "opłacony" trwałymkalectwem (np. wskutek udaru) lub zgonem (tab. 1). Jakiekolwiek manipulacje dawkowaniemleków przeciwzakrzepowych, a zwłaszcza ich odstawianie na kilka dni, są dopuszczalne jedyniewtedy, gdy zabieg jest bezwzględnie konieczny. Zabieg należy wykonać jak najpóźniej odincydentu zakrzepowo-zatorowego, będącego wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego,z tym że ostateczna decyzja o czasie operacji pozostaje w gestii chirurga.Tabela 1. Ryzyko krwawienia (na podstawie De Caterina R. i wsp. Eur. Heart J., 2007; 28:880-913) Ryzyko małe Ryzyko duże zabiegi w jamie ustnej duże zabiegi naczyniowe (usunięcie zęba) duże zabiegi ortopedyczne artrocenteza zabiegi w obrębie jamy brzusznej drobne zabiegi w zakresie zabiegi w obrębie klatki piersiowej skóry zabiegi neurochirurgiczne operacja przepukliny zabiegi kardiochirurgiczne chirurgia moszny prostatektomia
  • 2. chirurgia pęcherza moczowego koronarografia wszczepienie rozrusznika/kardiowertera-defibrylatora endoskopia diagnostyczna biopsja tkanki niepoddającej się uciskowi (np. wątroby, operacja zaćmy stercza, oskrzela, szpiku) nakłucie niepoddającej się uciskowi tętnicyAntagoniści witaminy KPochodne kumaryny (acenokumarol: okres półtrwania 8-11 h; warfaryna: okres półtrwania36-44 h) są antagonistami witaminy K (vitamin K antagonists - VKA), hamującymiγ-karboksylację czynników II, VII, IX, X, białka C i białka S, a w konsekwencji ich aktywność wprocesie powstawania trombiny, kluczowego enzymu kaskady krzepnięcia. Początek działaniaprzeciwkrzepliwego oraz normalizacja układu krzepnięcia następują stopniowo w ciągu 4-5 dni zpowodu długiego czasu półtrwania protrombiny (60 h), od której aktywności z kolei zależy wnajwiększym stopniu laboratoryjny marker działania VKA, czyli międzynarodowy wskaźniknormalizacyjny (international ratio - INR).Zasady odstawiania antagonistów witaminy przedstawiono na rycinie. Chory kwalifikowany dozabiegu operacyjnego obarczonego dużym ryzykiem krwawienia wymaga odstawieniawarfaryny na 5 dni, a acenokumarolu - na 2-3 dni przed operacją. Pomiaru INR dokonuje się na24 h przed zabiegiem; jeśli wartość INR przekracza 1,5, należy odczekać dodatkowy dzień lubpodać, najlepiej doustnie, małą dawkę witaminy K (1-2 mg); większe dawki witaminy K podanedożylnie wywołują kilkudniową oporność na VKA, co ujawnia się po ich ponownym włączeniu pozabiegu. Po zakończeniu operacji VKA podaje się pod warunkiem zadawalającej hemostazymiejscowej, zwykle po upływie 24-48 h (najwcześniej po 12 h od zabiegu). Pragmatycznepodejście popularne w USA i Kanadzie polega na podaniu pierwszej dawki warfaryny, gdypacjent może przyjmować płyny doustnie.Jeśli odstawienie VKA na kilka dni jest zbyt ryzykowne, w okresie okołozabiegowym stosuje siętzw. terapię pomostową (bridging therapy) za pomocą heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz)podawanej podskórnie lub heparyny niefrakcjonowanej podawanej dożylnie (ryc.). Podawanieheparyny rozpoczyna się na 3-4 dni przed zabiegiem, zwykle po 24 h od ostatniej dawkiwarfaryny (w przypadku acenokumarolu, o krótkim czasie półtrwania, wystarczą 2-3 dni przedzabiegiem). Zalecane dawki HDCz przedstawia tabela 2. (kliknij, by powiększyć)
  • 3. Ryc. Leczenie pomostowe w okresie okołozabiegowym u chorych obciążonych ryzykiemzakrzepowo-zatorowym leczonych VKA (na podstawie wytycznych ACCP 2008)Tabela 2. Dawkowanie heparyn w leczeniu pomostowymHeparyna Dawka lecznicza Dawka profilaktyczna 100 IU/kga co 12 h s.c.dalteparyna 5000 IU co 24 h s.c. 200 IU/kga co 24 h s.c. 1 mg/kgb co 12 h s.c. 40 mg co 24 h s.c. (dopuszczaenoksaparyna 1,5 mg/kgb co 24 h s.c. się 40 mg co 12 h) 85 IU/kg co 12 h s.c.nadroparyna 3800 IU co 24 h s.c. 170 IU/kg co 24 h s.c. utrzymująca APTT w przedzialeniefrakcjonowana 5000 IU co 12 h s.c. terapeutycznym, s.c. co 12 h lub i.v.a maksymalna pojedyncza dawka 18 000 IUb maksymalna pojedyncza dawka 180 mgWedług wytycznych American College of Chest Physicians (ACCP), opartych w tym zakresiegłównie na opinii ekspertów (wytyczne klasy 1C lub 2C) wielkość ryzyka związanego zodstawieniem VKA zależy od wielkości ryzyka zakrzepowo-zatorowego, czyli odcharakterystyki pacjenta. Nie ma jednak uznawanych przez większość ośrodków kryteriówstratyfikacji pacjentów poddawanych zabiegom inwazyjnym pod względem takiego ryzyka.Większość ekspertów zgadza się, że duże ryzyko wiążące się z koniecznością terapiipomostowej za pomocą dawek terapeutycznych heparyny dotyczy pacjentów: z wszczepioną sztuczną zastawką mitralną; z wszczepioną zastawką aortalną starego typu; z reumatyczną wadą zastawkową serca
  • 4. po przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy poprzedzających zabieg incydencieniedokrwienia mózgu lub zatoru tętnicy płucnej.W większości przypadków terapię pomostową stosuje się ambulatoryjnie. WytyczneACCP zalecają terapię pomostową dawkami terapeutycznymi lub profilaktycznymiheparyny, najczęściej HDCz (tab. 2), aby zmniejszyć ryzyko klinicznie istotnychincydentów zakrzepowo-zatorowych, wychodząc z założenia, że jest ono większe niżryzyko incydentów krwotocznych wśród chorych obciążonych dużym lub średnimryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Ocenia się, że około 1-2% takich pacjentówpoddawanych zabiegom doświadczy w czasie subterapeutycznej (niewystarczającej)antykoagulacji takich powikłań jak zakrzepica na sztucznej zastawce (ryzyko zgonu conajmniej 15-30%) lub udar wywołany zatorem materiałem pochodzącym z serca (około70% ryzyko zgonu lub trwałego inwalidztwa). Niewątpliwie im skuteczniejszaantykoagulacja w okresie okołooperacyjnym, tym większe ryzyko krwawienia, a wprzypadku poważnego krwawienia (średnio u 2-3% operowanych) ryzyko zgonu wynosi8%. Najnowsze dane pokazują, że stosowanie terapeutycznej dawki heparyny w ramachterapii pomostowej z powodu zabiegu operacyjnego wiąże się z 4-krotnie większymryzykiem krwawienia w porównaniu z niepodawaniem takiego leczenia w okresieokołooperacyjnym. Niemniej jednak terapia pomostowa heparynami nie zwiększa ryzykazgonu. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia po operacji, mimo istotnegoryzyka zakrzepowo-zatorowego, terapia pomostowa heparyną powinna być stosowanaprzed zabiegiem, ale nie po nim. Najlepszym przykładem takiej sytuacji klinicznej jestchory operowany z powodu nowotworu wewnątrzczaszkowego, u którego niewielkaobjętość wynaczynionej krwi i mały krwiak może spowodować groźne powikłania.Jeśli przyczyną stosowania VKA była żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, to dużyzabieg operacyjny uważa się za szczególnie silny nabyty czynnik ryzyka zakrzepicy.Jeżeli od incydentu zakrzepowo-zatorowego minęło mniej niż 12 miesięcy, ryzykonawrotu zakrzepicy żylnej lub zatoru tętnicy płucnej w okresie okołooperacyjnym uważasię za istotnie większe niż ryzyko ponownego incydentu zakrzepowo-zatorowego uwiększości chorych z migotaniem przedsionków lub po wszczepieniu protezyzastawkowej serca. U takich chorych terapia pomostowa jest uważana za konieczną,najlepiej dawkami terapeutycznymi HDCz. W USA i w krajach Europy Zachodniej,podobnie jak w Polsce, nie przyjęto jednej strategii postępowania u osób leczonych zapomocą VKA i wymagających zabiegu operacyjnego. Odsetki pacjentów długotrwalestosujących warfarynę, poddawanych planowej operacji i terapii pomostowej heparyną wdawkach terapeutycznych znacznie różnią się w zależności od ośrodka. Okazuje siętakże, że charakterystyka pacjentów kwalifikowanych do operacji ma mniejszy wpływ nasposób postępowania u chorego przyjmującego VKA przed operacją niż preferencjelekarza prowadzącego i pośrednio ośrodka, w którym przeprowadzany jest zabieg.W sytuacji gdy chory wymaga doraźnego zabiegu inwazyjnego, konieczna jest szybkanormalizacja aktywności układu krzepnięcia. Jeśli INR jest zwiększony przy przyjęciu doszpitala, wytyczne ACCP roku sankcjonują postępowanie znane od lat i polegające naprzetoczeniu świeżo mrożonego osocza (zalecana dawka 15 ml/kg masy ciała, średnio4-5 jednostek, co naraża chorego na duże objętości przetaczanego płynu - średnio 1 litr)lub koncentratu czynników zespołu protrombiny (normalizacja INR nastąpi w ciągu kilkugodzin), równocześnie z witaminą K w dawce 2,5-5 mg p.o. lub i.v. [2C], przy czym nagłeodwrócenie działania VKA nie jest możliwe poprzez podanie samej witaminy K (przy INR<4 dawka 5 mg witaminy K podana i.v. powinna u 95% chorych obniżyć INR <1,3 w ciągu48 h).Zamiast koncentratu czynników zespołu protrombiny można podać rekombinowany
  • 5. czynnik VIIa (NovoSeven) [2C], zwłaszcza w przypadku jednoczesnego krwawienia. Tastrategia jest jednak kosztowna i może sprzyjać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,zatem jest dobrą opcją przy uporczywych krwawieniach niepoddających się innej terapii.NovoSeven nie powinien być stosowany do odwracania efektu przeciwkrzepliwego VKA.Zaleca się kontrolę INR nie rzadziej niż co 6-12 godzin dopóty, dopóki INR się nieznormalizuje.Leki przeciwpłytkoweZaleca się odstawienie leków przeciwpłytkowych przed zabiegiem inwazyjnymobciążonym dużym ryzykiem krwawienia: kwasu acetylosalicylowego (ASA) (bez względuna dawkę) - na 7-10 dni przed terminem zabiegu, klopidogrelu - na 5 dni przed terminemzabiegu. Obecnie odradza się odstawianie ASA przed zabiegiem pomostowanianaczyń wieńcowych (coronary artery bypass graft). Nie należy wykonywać operacjimózgu i kręgosłupa u osób leczonych klopidogrelem lub ASA; mały krwiak może w takiejlokalizacji spowodować trwałe kalectwo lub zgon.Rozważając odstawienie tych leków u chorych poddawanych innym operacjom, należypamiętać, że przerwanie leczenia przeciwpłytkowego w przebiegu choroby wieńcowejwiąże się z 3-krotnym wzrostem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Około 90%przypadków odstawienia leków przeciwpłytkowych następuje z inicjatywy lekarza, aletylko w 20% jest związane z operacją obciążoną dużym ryzykiem krwawienia.Nie ma leczenia alternatywnego dla terapii przeciwpłytkowej. Podejmuje się próbystosowania innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych zamiast ASA - np.flurbiprofenu (lek jest zarejestrowany dla tego wskazania we Francji); HDCz nie zastępujądziałania leków przeciwpłytkowych, mimo że z obserwacji praktyki lekarskiej wynika, iż w50% przypadków lekarze podają małe dawki heparyny jako substytut lekówprzeciwpłytkowych. Z oczywistych względów inny mechanizm działania heparyn(nasilający działanie przeciwzakrzepowe antytrombiny) upośledza krzepnięcie, ale niechroni pacjenta przed zawałem serca lub udarem, ponieważ w incydentach zakrzepicytętniczej kluczową rolę odgrywa aktywacja płytek, na który to proces heparyny nieoddziałują w sposób przewidywalny.Klopidogrel generuje istotne ryzyko powikłań krwotocznych w trakcie zabiegówoperacyjnych. Jeśli chodzi o operacje kardiochirurgiczne, dysponujemy spójnymi danymipokazującymi, że leczenie klopidogrelem wiąże się z większym zapotrzebowaniem naprzetoczenie preparatów krwi i ryzykiem reoperacji, a w rezultacie - zgonu w okresieokołooperacyjnym, co zależy przede wszystkim od charakterystyki pacjenta, a niesamego zabiegu. Coraz więcej danych wskazuje jednak na niezwiększone ryzyko zgonupo operacji pomostowania aortalno-wieńcowego u pacjentów leczonych kropidogrelem.Ocena laboratoryjna czynności płytek albo efektu działania klopidogrelu bądź ASA nie jestobecnie zalecana w rutynowej praktyce klinicznej, wymaga bowiem specjalistycznegobadania agregacji płytek krwi. W praktyce coraz częściej wykonuje się takie oznaczenia(zazwyczaj za pomocą metod półautomatycznych, np. z użyciem aparatu VerifyNow lubtrudniejszej agregometrii impedancyjnej), zwłaszcza u chorych poddawanych zabiegomoperacyjnym w trybie pilnym, którzy przyjmowali w ostatnich dniach leki przeciwpłytkowe.Nie zaleca się zdecydowanie podawania koncentratu krwinek płytkowych przed operacją.Natomiast jeśli po zabiegu wystąpi istotne krwawienie, należy przetoczyć taki koncentrat,jako - zdaniem ekspertów - najskuteczniejszy sposób na zmniejszenie utraty krwi.Tienopirydyny nieodwracalnie blokują receptor purynergiczny dla ADP, P2Y12, a ASAblokuje cyklooksygenazę 1, hamując produkcję tromboksanu A2, jednego z agonistówpłytkowych. Dopiero po kilku dniach (zwykle po upływie 3-7 dni), gdy pojawi się pula
  • 6. nowych płytek (10% krążących płytek na dzień), które nie zetknęły się z żadnym z tychleków, powraca w pełni zdolność płytek do hamowania krwawienia z uszkodzonychnaczyń. Dotąd nie opublikowano wyników dużego badania prowadzonego metodąpodwójnie ślepej próby potwierdzającego skuteczność i bezpieczeństwo przetaczaniakoncentratów płytek. Nie należy operować pacjenta leczonego klopidogrelem do 5 dniprzed zabiegiem bez zabezpieczenia koncentratu krwinek płytkowych. Szacuje się, że donormalizacji czynności płytek poddanych działaniu ASA trzeba przetoczyć 5 jednostekkoncentratu (20% puli płytek), a w przypadku leczenia klopidogrelem - 10-15 jednostek(50-60% puli płytek). Poprawę hemostazy miejscowej obserwuje się już przy podaniunawet połowy dawki powodującej normalizację czynności płytek.Zaleca się rozważenie dodatkowo w przypadku krwawienia leków antyfibrynolitycznych(np. Exacylu) lub 1-deamino-8-D-aminowazopresyny (desmopresyny), która stymulujeuwalnianie czynnika von Willebranda z płytek krwi i ze śródbłonka. Użycie tej ostatniejmoże jednak zwiększać ryzyka zawału serca.Największe ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w naczyniu tętniczym obserwuje się uosób, u których niedawno wszczepiono stent do tętnicy wieńcowej, zwłaszcza leczonychangioplastyką wieńcową z powodu ostrego zespołu wieńcowego.Eksperci zalecają:Przesunięcie terminu zabiegu planowego tak, aby od implantacji stentu minęło co najmniej6 miesięcy w przypadku stentu uwalniającego lek i 6 tygodni w przypadku stentówmetalowych.Przesunięcie terminu zabiegu planowego tak, aby od ostrego zespołu wieńcowego minęło12 miesięcy leczenia przeciwpłytkowego.Jeśli jest to niemożliwe, trzeba na 5 dni przed operacją przerwać podawanie ASA iklopidogrelu, a gdy ryzyko krwawienia jest pośrednie - tylko klopidogrelu. W wybranychprzypadkach operacje kardiochirurgiczne wykonuje się w czasie podwójnej terapiiprzeciwpłytkowej.Po operacji należy ponownie rozpocząć podawanie leków przeciwpłytkowych, gdy tylkohemostaza miejscowa jest zadowalająca, czyli najwcześniej po 12-24 h. Jeśli obserwujesię krwawienie, np. krwiomocz po operacji stercza, należy poczekać z ponownymwłączeniem ASA lub klopidogrelu do czasu normalizacji hemostazy. Taka decyzja powinnabyć podejmowana indywidualnie, przy uwzględnieniu ryzyka zakrzepicy, zwłaszcza wstencie wszczepionym do tętnicy wieńcowej - wystąpienie takiego powikłania wiąże się z40% ryzykiem zgonu; im szybsze ponowne rozpoczęcie leczenia przeciwpłytkowego, tymmniejsze zagrożenie owym groźnym powikłaniem.Na koniec warto przypomnieć, że nie każde krwawienie po operacji u osoby stosującejwcześniej leki przeciwzakrzepowe należy wiązać z terapią pomostową lub "zbyt szybkim"ponownym włączeniem leków o takim działaniu. Trzeba pamiętać, że po operacji możedojść do krwawienia wynikającego z wcześniej występujących nieprawidłowości, którebyły skąpo- lub wręcz bezobjawowe, takich jak choroba von Willebranda (typ 1 występujeu 1-2% osób), hipo- lub dysfibrynogenemia, niedobór czynnika XIII, małopłytkowośćpoheparynowa, pojawienie się nabytych inhibitorów czynników krzepnięcia, zwłaszczaczynnika VIII. Zawsze należy pamiętać o kontroli liczby płytek krwi, czasuprotrombinowego, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, stężenia fibrynogenu.Niestety, podejrzenie choroby von Willebranda czy niedoboru czynnika XIII wymagaspecjalistycznych oznaczeń, zwykle dostępnych w klinicznych ośrodkachhematologicznych.Krwawienie może być równie groźnym powikłaniem co incydent zakrzepowo-zatorowy. Uosób poddanych zabiegom inwazyjnym, w tym operacji, warto zawsze rozważyć, czy
  • 7. działanie operatora i anestezjologa minimalizujące ryzyko krwawienia nie przyniesiewiększego ryzyka udaru niedokrwiennego, zawału serca lub zgonu w okresiepooperacyjnym, aby nie spełniło się powiedzenie: "Zabieg się udał, ale pacjent zmarł". Wwiększości planowych zabiegów u chorych uprzednio długotrwale leczonychprzeciwzakrzepowo ryzyko zgonu z powodu zakrzepu/zatoru jest jednak większe niżryzyko zgonu z powodu krwotoku. Warto o tym pamiętać.